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劉曉琳主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關節(jié)外科 “大夫，我上了年紀之后膝蓋上下樓梯就痛”，“醫(yī)生，我上周打籃球摔了一跤，膝蓋又腫又痛，走不了路了”。他們都遭遇了膝痛，膝痛是骨科門診最常見的癥狀之一，嚴重影響人們的日常生活和工作?；颊邅淼介T診就診的目的無非兩個，膝痛的原因和如何治療，本文將為大家揭開膝痛的神秘面紗。 膝痛的原因較為復雜，常見病因包括運動損傷、膝關節(jié)骨關節(jié)炎、炎癥、腫瘤等。 運動損傷 隨著人們健康意識的提高，健身和體育鍛煉越來越普及，隨之而來的是一系列運動相關損傷，最常見的是滑膜炎、半月板損傷和膝關節(jié)韌帶損傷，這幾種損傷都可以出現(xiàn)不同程度的膝痛。 膝關節(jié)滑膜炎的常見病因是過度運動或膝關節(jié)扭傷等，滑膜組織充血水腫，繼發(fā)無菌性炎癥從而引起膝痛，常伴隨關節(jié)積液?；ぱ讓е碌南ネ赐粫車乐兀话銜霈F(xiàn)行走不適或膝關節(jié)隱痛。治療主要通過口服非甾體抗炎藥物，膝關節(jié)制動休息，局部熱敷理療等方法，炎癥消退后膝痛往往會自行緩解。 半月板是夾在膝關節(jié)中間的半月形軟骨板，它堅韌富有彈性，主要功能是穩(wěn)定膝關節(jié)、緩沖負荷、吸收震蕩。在進行體育運動如踢球時，膝關節(jié)急速屈伸伴隨旋轉，會造成夾在關節(jié)中間的半月板嵌頓而至撕裂。半月板急性損傷的膝痛表現(xiàn)為受傷后膝關節(jié)劇痛伴腫脹，膝關節(jié)無法伸直彎曲。若延遲治療或治療不當，半月板損傷會轉入慢性期，膝痛可伴隨關節(jié)彈響，有時會突然出現(xiàn)關節(jié)無法伸直，這被稱為“關節(jié)交鎖”。該病若不及時治療，將會嚴重影響患者的運動能力。本病的診斷一般通過體檢和核磁共振明確。對于保守治療效果差，癥狀和體征較重，診斷明確的半月板損傷患者，建議及早通過關節(jié)鏡進行半月板切除或修補。 膝關節(jié)的韌帶較為復雜，主要韌帶分別為前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側副韌帶、外側副韌帶。這些韌帶將關節(jié)各骨牢固的連接在一起，保證膝關節(jié)的穩(wěn)定。前、后交叉韌帶位于膝關節(jié)內(nèi)部，為膝關節(jié)提供前后方向的穩(wěn)定；而內(nèi)外側副韌帶位于膝關節(jié)兩側，它們提供的是側方穩(wěn)定。膝韌帶損傷多見于身體接觸劇烈的體育運動如足球籃球等，當膝關節(jié)受到直接或間接暴力后，韌帶遭受超過其負荷的牽拉，引起撕裂甚至完全斷裂。該病的膝痛往往非常劇烈，伴隨腫脹、關節(jié)不敢活動和損傷處的壓痛。對于韌帶的輕度拉傷和部分撕裂，可嘗試保守治療。韌帶完全斷裂需要通過關節(jié)鏡微創(chuàng)手術進行重建，以恢復膝關節(jié)的正常功能。具體手術方案包括韌帶修補、自體或同種異體韌帶組織移植等。 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 膝關節(jié)骨關節(jié)炎是中老年人常見病，以關節(jié)軟骨退變和軟骨下骨增生為特征。隨著上述病理改變的進展，患者的膝痛逐漸加重，行走和上下樓梯困難，關節(jié)出現(xiàn)不同程度的畸形。對于保守治療效果差、癥狀較重、畸形明顯、關節(jié)破壞嚴重的患者，需行手術治療。手術方案主要包括：脛骨楔形截骨矯形、單髁置換和全膝關節(jié)置換手術。其中關節(jié)置換手術用人工關節(jié)替換退變破壞的膝關節(jié)，可以顯著緩解膝痛癥狀、恢復關節(jié)功能。 3、髕股關節(jié)炎 髕骨和滑車關節(jié)面的骨軟骨病變。病因：過度運動、下肢力線異常、肌力較弱，軟組織勞損和炎癥（韌帶、滑囊、滑膜皺襞等），癥狀：膝前痛（運動、久坐）。癥狀：膝前痛（下跪、下蹲、爬樓梯等加重），關節(jié)僵硬，活動度下降；處理： 急性疼痛口服非甾體抗炎藥物、改變運動方式（游泳、散步）、股四頭肌肌力訓練，癥狀嚴重、持續(xù)時間長的患者選擇手術：關節(jié)鏡（軟骨成形）、髕股關節(jié)置換。 4、炎癥 各種原因導致的關節(jié)炎癥也是膝痛的一大致病因素。常見的有類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎以及感染性關節(jié)炎。 類風濕性關節(jié)炎為自身免疫性疾病，自身免疫系統(tǒng)攻擊關節(jié)正常結構，造成滑膜炎癥和關節(jié)的繼發(fā)破壞，膝痛往往與關節(jié)畸形和活動障礙并存。對于病情嚴重、內(nèi)科治療難以控制的患者，采用包括關節(jié)鏡下滑膜切除術、人工關節(jié)置換術等進行治療。 過量攝入高嘌呤食物如海鮮，可能導致痛風性關節(jié)炎發(fā)作。該病是人體嘌呤代謝異常、血尿酸增高、尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)內(nèi)引起的炎癥性病損，急性發(fā)作時膝痛劇痛，關節(jié)紅腫熱痛，可伴隨發(fā)熱等全身表現(xiàn)，常用治療藥物包括非甾體抗炎藥、促尿酸代謝藥和糖皮質激素等，對于關節(jié)破壞嚴重、關節(jié)畸形明顯、關節(jié)功能明顯受限者，需采取手術治療，根據(jù)關節(jié)病損的嚴重程度制定手術方案，主要手術有切開或關節(jié)鏡微創(chuàng)痛風病灶清理術、關節(jié)病損刮除植骨術、關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術等，手術的目的是控制疾病進展、矯正畸形、改善關節(jié)功能。 感染性關節(jié)炎是細菌、病毒等直接侵入或通過血液傳播至膝關節(jié)腔導致的關節(jié)炎癥，膝痛較為嚴重，伴隨關節(jié)紅腫熱痛，嚴重者可伴有寒戰(zhàn)高熱等全身癥狀，治療上在急性期進行關節(jié)液和血液的細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，全身和局部使用針對性強的抗生素控制感染；對感染癥狀不能控制、全身中毒癥狀嚴重者，可行關節(jié)切開引流術，對關節(jié)進行持續(xù)灌洗；對關節(jié)破壞嚴重者，待感染徹底消除后，需行關節(jié)置換手術，以恢復關節(jié)功能。 5、腫瘤 腫瘤相對少見，但惡性腫瘤如未及時發(fā)現(xiàn)往往會造成嚴重后果。骨肉瘤是惡性腫瘤，主要發(fā)生于青少年，最常累及膝關節(jié)周圍骨質，膝痛多為持續(xù)性的夜間靜息痛，隨病情進展逐漸加重。對于診斷明確的骨肉瘤，通常需要采取化療結合手術的治療方案，具體方案的制定要根據(jù)腫瘤的亞型和進展情況，對于早期未轉移、腫瘤較局限、尚未侵犯重要血管神經(jīng)等組織的骨肉瘤，可采取化療+保肢手術，手術將腫瘤組織完整切除，缺損破壞的膝關節(jié)為腫瘤假體替換。對于晚期腫瘤伴隨遠處轉移、腫瘤較大已侵犯周圍重要血管神經(jīng)者，則可能接受截肢手術。 結語 膝痛原因千奇百怪，出現(xiàn)膝痛不要過度驚慌，及時來醫(yī)院就診，找出膝痛的元兇，采用針對性的治療手段，可以讓我們遠離膝痛困擾。2021年11月22日
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 53歲的袁女士，在10年前就出現(xiàn)了雙膝關節(jié)疼痛的癥狀，近1年來，癥狀加重，為中到重度持續(xù)性疼痛，行走時加重，同時伴有膝關節(jié)屈曲受限。 目前，袁女士的膝關節(jié)重度疼痛，只能在室內(nèi)行走。 為求進一步診治，她來到上海第六人民醫(yī)院骨科。 門診攝片提示：雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。 入院后劉萬軍主任經(jīng)過詳細檢查發(fā)現(xiàn)，雖然都是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，但袁女士的雙膝情況有所不同，采用的手術方式也應有所不同。 袁女士的右膝關節(jié)無明顯畸形，腫脹，有膝關節(jié)壓痛點，位于膝內(nèi)側，內(nèi)側軟骨磨損較為嚴重，膝關節(jié)明顯縮窄，關節(jié)周圍骨質增生，外側間室相對完好，較適合進行膝關節(jié)單髁置換術（UKA）。 左膝關節(jié)為前內(nèi)側骨關節(jié)炎，但未達到軟骨下骨磨損破壞的程度，沒有骨對骨磨損，內(nèi)側間室有局部骨磨損，外側間室相對正常，較適合進行脛骨高位截骨術（HTO）。 在與患者及家屬溝通后，劉主任團隊對袁女士同時進行了右膝關節(jié)單髁置換術（UKA）+ 膝關節(jié)清理術+髕骨成形術+左膝關節(jié)脛骨截骨術（HTO）。 術中，右膝關節(jié)正中切口，行內(nèi)松解后見髕骨、股骨、脛骨骨質增生，關節(jié)軟骨退變。按標準手術行髕骨修整。 股骨脛骨切骨完整后，試裝假體復位，調(diào)節(jié)后用骨水泥安裝固定假體，復位。 左膝屈曲90度，采用外側倒T形切口，關節(jié)水平下1cm順關節(jié)間隙做水平切口至腓骨頭外側。 在脛骨平臺遠側2cm處截骨，要反復檢查下肢對線，在腓骨前方行內(nèi)固定。 手術進行了約3個半小時，非常成功的糾正了袁女士的下肢力線，術后疼痛改善明顯。 術后一年復查也無明顯疼痛，行走自如，患者及家屬都十分敬佩劉萬軍主任醫(yī)生團隊的技術。 術前視頻 術后一周視頻 術后一個月視頻 術后一年視頻 劉萬軍主任指出，HTO及UKA都是骨科常用的治療膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎的保膝治療手段，在掌握合適的適應癥和手術技巧后，手術效果往往較好。 許多先前的研究報告，短期到中期的隨訪結果，認為UKA相較于HTO可能有較好的術后結果。 不過2019年一項長期臨床存活率在HTO和UKA用于相似癥狀與年齡的患者中，則提出相反的研究結果。 在手術后前十年的存活率，HTO具有較好的術后結果。作者認為差異可能是由于亞洲人和西方人的生活方式的不同，亞洲人一個特點是膝蓋深屈曲，在先前研究也描述UKA在高屈曲角度(彎曲120 °至145 °)，股骨假體受到較大的應力，松動的風險較高。 假體松動是UKA早期失敗的常見模式。 在作者研究中，臨床追蹤前10年內(nèi)，股骨假體松動是UKA失敗的最常見原因（50％）。 因此，考慮患者的生活方式也是非常重要的手術方式選擇因素。 拓展閱讀 UKA或HTO的選擇之爭 內(nèi)側單間室骨關節(jié)炎的手術治療最佳選擇仍然存在爭議，UKA和HTO在治療選擇、適應證、手術技巧及功能恢復、并發(fā)癥、生存率及翻修等情況有哪些不同呢？ 1、HTO與UKA適應證相似，但不相同。 2、UKA相比HTO難度大，存在愈合困難、皮膚風險、韌帶張力大等風險。 3、術后并發(fā)癥HTO多于UKA，均可導致骨關節(jié)炎發(fā)展，癥狀復發(fā)加重和外傷骨折。 4、HTO與UKA生存率無顯著差異。 5、翻修手術HTO轉TKA難度較大，存在皮膚及感染風險，取內(nèi)植物和植入關節(jié)假體應分期進行。 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎手術治療方案選擇可參考下圖： 雖然兩種手術都能讓部分患者獲得滿意的療效，但應綜合考慮患者年齡、BMI、OA等級和患者活動水平等，以制定個性化的治療方案。 專家簡介 上海市第六人民醫(yī)院 劉萬軍主任 主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師； 上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院； 骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，臨港院區(qū)關節(jié)外科負責人 現(xiàn)擔任美國骨創(chuàng)傷骨科學會（OTA）國際會員，亞洲創(chuàng)傷骨科學會（AADO）會員，上海關節(jié)外科學組委員，上海市中西醫(yī)結合學會創(chuàng)傷專業(yè)委員會委員，上海市康復醫(yī)學工程研究會理事，上海市骨關節(jié)及運動醫(yī)學臨床康復專業(yè)委員會委員，中國研究型醫(yī)院學會骨科創(chuàng)新與轉化專業(yè)委員會關節(jié)外科學組膝關節(jié)專業(yè)組委員，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會委員，中國中西醫(yī)結合學會骨傷科分會第八屆委員會保膝專家委員會常務委員，《中華創(chuàng)傷骨科雜志》通訊編委。 先后在新加坡中央醫(yī)院、法國南特醫(yī)院和法國圣馬洛醫(yī)院骨科進修學習，2010年7月結束了美國哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院（MGH）近兩年的留學生活回國，在哈佛大學期間主攻各類關節(jié)疾病的診治以及人工關節(jié)置換手術。回國后繼續(xù)從事人工關節(jié)置換手術以及骨關節(jié)疾病的基礎研究工作，主持上海市關于關節(jié)軟骨修復的課題。已在各類骨科專業(yè)學術刊物上發(fā)表論文40余篇，參編醫(yī)學專著4部，副主譯譯著2部。多次應邀參加國際會議。主持省級課題1項，主持并完成市級計劃課題6項，獲省科學技術進步三等獎3項，市科學技術進步二等3項，醫(yī)學院科技進步一等獎1項。 擅長疾?。?1、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）； 2、髖膝關節(jié)翻修術； 3、早期股骨頭壞死的保髖手術； 4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術； 5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折； 6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2021年11月11日961
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 俗話說的好：人老腿先老。隨著年齡的增長，腿部的疾病尤其是膝蓋的疾病就跟著出來了。 膝骨性關節(jié)炎是非常常見的膝關節(jié)的疾病，對于這種疾病，單髁置換術和全膝置換術都是可選的治療方法，那這兩種方法各有什么優(yōu)缺點呢？該如何進行選擇呢？ 一起來看看吧。 為什么要換膝關節(jié)？ 在我們的關節(jié)中，膝關節(jié)是被使用得最多的關節(jié)之一，我們走路、跑步、蹲起等都離不開膝關節(jié)。 但這也導致膝關節(jié)很容易出現(xiàn)磨損，再加上一些其它因素的影響，各種膝關節(jié)的疾病像骨關節(jié)炎、膝關節(jié)畸形、類風濕性膝關節(jié)炎什么的就都出來了。 在這些疾病的早期，我們還能通過一些藥物和常規(guī)的治療手段來控制一下病情，但是隨著膝關節(jié)里面的軟骨磨損得越來越遠嚴重，軟骨又沒有自我修復能力，這時候就只能給膝關節(jié)換上人工的假體來維持其正常的功能了。 而膝關節(jié)置換中最常用的就是下面將要提到的兩種方法：單髁置換術和全膝關節(jié)置換術。 什么是單髁置換術？ 上面是一個膝關節(jié)的解剖圖，可以看到膝關節(jié)可以分為內(nèi)側和外側。 膝關節(jié)的磨損常發(fā)生在內(nèi)側，這是由人體的生理結構決定的。所以，當只有膝關節(jié)的一部分發(fā)生磨損時，我們沒必要將整個膝關節(jié)全換了，只要把磨損發(fā)生的那一側換了就行。 具體說來，就是把患側膝關節(jié)病變的部分去除掉，換成人工打造的假體，讓膝關節(jié)恢復正常的形態(tài)和功能。 什么是全膝關節(jié)置換術？ 如果膝關節(jié)的磨損范圍很大，膝關節(jié)的內(nèi)側和外側都出現(xiàn)了問題，機體已無法自行修復的關節(jié)面，這時候就只能把膝關節(jié)都給換了。 具體做法跟單髁置換術差不多，也是先把膝關節(jié)上下的兩塊骨頭表面破損的地方切掉，再換成人工假體，在它們中間裝上人工的半月板，讓膝關節(jié)重新變得堅挺起來。 近些年來，隨著研究的深入，各種新材料、高性能的人工假體不斷涌現(xiàn)，患者的選擇也越來越多。 單髁置換術和全膝關節(jié)置換術有什么區(qū)別？ 各有哪些優(yōu)缺點？ 首先最大的區(qū)別就是替換的范圍不一樣，單髁置換術只換了一半的膝關節(jié)，而全膝關節(jié)置換術幾乎把整個膝關節(jié)都換成了人工假體。 既然替換范圍不同，那么切除部分的大小也不同，全膝關節(jié)置換需要切除的人體組織比單髁置換術要多，這也使得單髁置換術做完后患者更容易適應，畢竟膝關節(jié)還有一部分是屬于自己的。 另外單髁置換術由于只換了一側的膝關節(jié)，自然創(chuàng)口更小、出血更少、恢復更快，費用也更低。 當然，全膝關節(jié)置換術也不是沒有優(yōu)勢，由于置換得更加徹底，全膝關節(jié)置換術的假體使用時間更長，翻修率更低。 單髁置換術和全膝關節(jié)置換術該怎么選？ 事實上，選擇哪種治療方法并不是由你來決定，而是由病情來決定。 任何疾病都有一個由輕到重的發(fā)展過程，對于不同階段的疾病，處理的方法也是不同的。 年紀較小、病情較輕的患者醫(yī)生一般都會建議選擇單髁置換術，因為這類患者的病變往往只集中在一側的膝關節(jié)，只要換一側就夠了，單髁置換術恢復得快，患者也更容易適應。萬一換上的人工假體也發(fā)生了磨損，還能再做全膝關節(jié)置換術。 而全膝關節(jié)置換術則是非常嚴重的情況下才選擇，可以說是治療膝關節(jié)疾病的“終極大招”了。 專家介紹2021年11月01日803
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劉杰主任醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 常說的膝關節(jié)炎(KOA)，又稱為膝關節(jié)增生性關半月板損傷節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎等，是50歲以上常見的一種膝關節(jié)病。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)悄悄發(fā)展的慢性疼痛，時好時壞，常被認為“老人應該得的疾病”。是老年人致殘的重要疾病。世衛(wèi)組織WHO將每年10月12日定位“世界關節(jié)炎日”，以呼吁重視關節(jié)炎的預防與治療。本期的《新民晚報》就是講講“階梯化治療關節(jié)炎”的話題。 半月板損傷（治療越晚會越嚴重）、膝內(nèi)外翻畸形、外傷、肥胖、過度使用（運動與勞動）、體內(nèi)激素變化等因素，是關節(jié)炎發(fā)生的常見原因。①半月板損傷后對其周圍的股骨與脛骨關節(jié)面軟骨進行慢性磨損，逐步發(fā)展為關節(jié)炎；②關節(jié)內(nèi)/外翻畸形是使下肢力線偏移，負重的力量不均衡，導致一側的關節(jié)面過度負重而勞損、破損，逐步發(fā)展為關節(jié)炎；③膝關節(jié)外傷直接破壞關節(jié)面軟骨、軟骨下骨、韌帶以及改變下肢力線，產(chǎn)生游離體，導致關節(jié)失穩(wěn)，加速關節(jié)退變。 骨刺生長靜悄悄，關節(jié)疼痛熬心焦 青年或中年膝關節(jié)疼痛，并非就是“關節(jié)炎”，可能是半月板損傷、股骨脛骨關節(jié)面軟骨損傷、韌帶損傷等原因。如果不及時治療，可能就會加速退變。 “骨刺”，被標榜為膝關節(jié)炎的“標志”。其實還有軟骨和軟骨下骨的破壞。人們通常把“骨刺”定為關節(jié)炎的“兇手”，其實“骨刺”被冤枉了！“骨刺”的確是退變老化的表現(xiàn)。但是它在初期是有“功勞”的，它是人體的正常代償反應，增加關節(jié)的接觸面積，減少單位面積的壓力，減少疼痛和保持關節(jié)的功能。但是“骨刺”長多了、長錯位置了，就是退化嚴重了，甚至影響伸屈、行走。 膝關節(jié)疼痛是絕大多數(shù)患者門診就診時的第一主訴，初期可表現(xiàn)為輕中度疼痛，休息后可以緩解，久行久站或天氣變化時可誘發(fā)或者加重疼痛。伴隨著疾病的進展，疼痛可以逐漸影響患者上下樓梯、蹲起以及平地行走等日常生活，直至晚期，患者可以表現(xiàn)為持續(xù)性靜息痛，行走小于500米，以至于對日常買菜等生活以及睡眠質量造成嚴重影響。 關節(jié)炎的X光片分為4期：1期關節(jié)內(nèi)很少“骨刺”。2期肯定有“骨刺”，關節(jié)間隙正常。3期 “骨刺”多且關節(jié)間隙狹窄。4期 “骨刺”很多了，關節(jié)間隙更窄，骨面硬化、囊性變。 曾女士的體重略大，平時喜歡跳舞，45歲扭傷半月板，做了關節(jié)鏡手術，逐步降低體重，恢復效果滿意，繼續(xù)跳舞。55歲時，膝關節(jié)扭傷后，內(nèi)側疼痛并逐漸加重，不能跳舞了，也不能買菜了，不得不接受了人工關節(jié)單髁置換手術治療。下圖是人體不同姿態(tài)對膝關節(jié)的壓力程度，當患有關節(jié)炎時，有利于糾正運動方式。 關節(jié)“骨刺”年年多，治療也需上“臺階” 其實曾女士如果平時注意控制體重，適當運動而不是過度使用關節(jié)，半月板就不容易損傷。如果半月板損傷及時手術治療，“保住”半月板，使軟骨不再受到磨損，可以明顯減緩關節(jié)炎的發(fā)展，不至于過早換了人工關節(jié)。我在處理半月板損傷時，堅持“半月板是個寶，能保盡?！?！ 所以，膝關節(jié)疼痛，就要及時借助醫(yī)生干預。如果膝關節(jié)小病沒有及時治療，轉入關節(jié)炎時期。膝關節(jié)炎需要精準診斷，核準分期，根據(jù)輕重緩急，我選擇階梯治療。 一、基礎治療：確診了膝關節(jié)炎，無論處于幾期，都該接受?？漆t(yī)生的科普教育，控制好體重，關節(jié)支持（運動時戴護膝）與適度負重，減少損傷膝關節(jié)損傷的因素。做好膝關節(jié)周圍肌力訓練，穩(wěn)定關節(jié)。 二、物理與藥物治療：適合早中期非手術治療的膝關節(jié)炎。微波、激光、中醫(yī)透藥等，對關節(jié)骨髓水腫等有效。外用、口服一般由于早期關節(jié)炎治療。藥物灌注（玻璃酸鈉、幾丁糖等）是直接將藥物注入病變的關節(jié)內(nèi)，作用快，對全身影響小，副作用小。 三、修復性治療：PRP是將自體的富血小板血漿關節(jié)內(nèi)灌注，激活的生長因子可以促進軟骨的再生與修復，安全可靠。（自體或異體）干細胞是促進軟骨再生的細胞修復性治療。當保守無效或明確半月板或關節(jié)面軟骨損傷的患者，可以關節(jié)鏡手術治療，進行修復半月板、軟骨移植等，對于有膝內(nèi)翻進行糾正力線的A+HTO矯形（保膝）手術（特色技術） 。 四、重建治療：保守治療無效，或失去微創(chuàng)治療的時機，就要考慮切除嚴重病變的關節(jié)面，進行人工關節(jié)單髁UKA或全膝置換TKA手術了。 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎階梯治療是先進的診療理念，不越級治療、不小題大做，做個性化診療方案。2021年10月28日1129
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王健副主任醫(yī)師 西青醫(yī)院 骨科 對于很多中、老年人來說，「膝蓋不好」給他們帶來的痛苦，大大降低了他們的生活質量，影響了內(nèi)心的幸福感。 如今，隨著醫(yī)學科普和各種廣告宣傳，往膝蓋里打「玻璃酸鈉」針，開始被越來越多的骨關節(jié)炎患者所熟知。 不管是門診，還是在網(wǎng)上，經(jīng)常會被很多膝蓋不好的患者或家屬問到下面的問題： 大夫，那個玻璃酸鈉到底有沒有用？我這膝蓋能不能打？ 大夫，往膝蓋里打玻璃酸鈉，有什么副作用么？ 大夫，打玻璃酸鈉的話，一個療程一般打幾次？一年打幾個療程？ ...... 「玻璃酸鈉」，本質上是一種高分子量的多糖。 其廣泛分布于人和動物各個組織器官中，最常見的就是：眼睛的玻璃體，以及關節(jié)里的滑液、滑膜、軟骨等。整形打的那個所謂「玻尿酸」，本質上其實也是「玻璃酸鈉」。 我們身體里的「玻璃酸鈉」主要有兩部分組成，即：內(nèi)源性（即人體自身分泌的）和外源性（即外來補充的）。當內(nèi)源性 「玻璃酸鈉」的產(chǎn)生和代謝異常，導致組織器官的障礙，出現(xiàn)不舒服癥狀時，就可通過補充外源性 「玻璃酸鈉」達到治療效果。 作用： （1）機械潤滑和緩沖作用：玻璃酸鈉不僅能在正常行走時，發(fā)揮潤滑功能，減少組織間的摩擦 ；還能在關節(jié)處于高撞擊頻率或負重時，由黏性轉換為彈性，緩沖應力對關節(jié)的撞擊，從而保護關節(jié)。 （2）可以保護軟骨細胞、軟骨下骨以及半月板。 （3）有抗炎和鎮(zhèn)痛效果。 副作用： 雖然玻璃酸鈉的總體生物安全性很好，但畢竟是藥物，而且還是往關節(jié)里注射，所以少數(shù)可能出現(xiàn)一定的不良反應。常見有三類： （1）注射局部及關節(jié)腔反應 ：發(fā)生率為 1% ～ 15%。一般表現(xiàn)為注射局部輕-中度疼痛、腫脹或關節(jié)內(nèi)少量積液，一般多能耐受，無需特殊治療。 （2）過敏反應：很少見，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、水腫（顏面、眼瞼等）、顏面發(fā)紅等，偶見過敏性休克。如發(fā)現(xiàn)過敏反應，立即停藥，并作相應抗過敏處理。 （3）關節(jié)感染 ：極少見，但較為嚴重。 哪些人能打？哪些人不能打？ 能打的： （1）大關節(jié)（比如膝蓋、大胯、肩膀等）有骨性關節(jié)炎，而且關節(jié)炎不在急性腫脹期：相比之下，輕度和中度的骨性關節(jié)炎患者，注射玻璃酸鈉效果更好。 （2）因為各種原因，無法使用非甾體類抗炎藥等鎮(zhèn)痛藥，或用了也沒效果的患者。 （3）各種原因無法手術換關節(jié)，或者希望往后延緩手術時機的嚴重骨關節(jié)炎患者。 （4）部分關節(jié)炎在關節(jié)鏡清理術后，或關節(jié)鏡半月板修復術后，用于緩解術后關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能。 （5）部分凍結肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖部分損傷等疾病及關節(jié)鏡術后，距骨骨軟骨損傷術后等，可以嘗試使用，以緩解疼痛，改善關節(jié)功能。 不能打的： （1）局部或者全身有活動性感染的人。比如關節(jié)內(nèi)感染，關節(jié)局部皮膚感染等。 （2）凝血功能有異常的。 （3）對禽類和蛋類過敏患者應慎用。 （4）診斷時，沒有辦法排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹和積液的患者。 一個療程打幾針？ 一般情況下，每個關節(jié)每次注射劑量為 1 支單位，每周注射 1 次。根據(jù)藥物不同，3-5 周為 1 個療程，也就是一個療程打 3-5 針，具體藥物不同，注射次數(shù)不同。 一年可以打幾個療程？ 患者接受關節(jié)注射玻璃酸鈉治療，具體必須由醫(yī)生根據(jù)病情進展而定。簡單說，就是必須由主治醫(yī)師根據(jù)具體情況評估后選擇。 一般情況下，如果病情確實需要繼續(xù)注射玻璃酸鈉，一般可在一個療程結束后，間隔 6-12 個月后，重復治療。 關于激素注射？ 之前，有些患者曾經(jīng)在關節(jié)腔注射過激素，這藥能注射嗎？激素就是類固醇藥物，臨床常用的有地塞米松、倍他米松、曲安奈德等，有抗炎、消腫等作用，可以用在無菌性關節(jié)炎中，達到消炎止痛的作用。但是也有其副作用，就是會破壞軟骨的血運，使軟骨發(fā)生壞死。所以，如果單獨使用，對關節(jié)弊大于利。不過，如果和玻璃酸鈉聯(lián)合使用，就會減小這些副作用，所以，臨床上目前通常是聯(lián)合使用的。 關于PRP？ PRP是什么呢？學名是富血小板血漿，是抽取患者自己的新鮮血10-20ml，通過離心等工序采集出來的富含血小板的一部分血漿，同時富含大量的生長因子等，有促進組織生長的作用。是近些年新興的一種治療關節(jié)炎、傷口長期不愈合、促進韌帶愈合的治療方法。配合玻璃酸鈉用于關節(jié)腔注射，有促進關節(jié)軟骨生長，促進半月板損傷愈合的作用，臨床效果不錯。不過價格較高，如果經(jīng)濟條件較好的話，確實是一種未來可期的關節(jié)炎的治療方法。2021年10月27日936
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 骨關節(jié)疼為什么不吃消炎藥??？呃，首先呢，骨關節(jié)炎呢，實際上是一個老年性的蛻變，我們正常的關節(jié)呢，它是表面是光滑的，隨著年齡的增長呢，它會出現(xiàn)不同程度的磨損，越來越重，越來越重，然后長骨刺積液，行走的時候疼痛。我們平常所說的消炎藥呢，實際呢，是抗菌素，它是用于細菌感染性炎癥的，而我們老年性的骨關節(jié)炎呢，它是蛻變性的，而我們這個關節(jié)啊，正常是光滑的，而隨著年齡的增長呢，就像汽車的輪胎一樣，它越磨也破損，我們的軟骨呢，也出現(xiàn)不同程度的磨損，凹凸不平，形成骨刺積液，老人行走的時候就疼痛，而這個呢，它是一種雖然較炎癥，但它呢。 是老化，它并不是細菌感染，所以呢，不應該是消炎藥。2021年10月17日852
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）膝關節(jié)骨關節(jié)病哪一個時期的患者需要做截骨手術的？ 在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的早期，如果病人伴有明顯的膝關節(jié)內(nèi)翻畸形或者外翻畸形的時候，首先一步的治療措施，就要把這個畸形矯正，為什么要矯正畸形？如果你不矯正，膝關節(jié)的力線就是異常的情況。如果它有內(nèi)翻，內(nèi)側的關節(jié)磨損就會明顯加速，就會加重。一段時間以后軟骨就會磨損、剝脫，以至于露出軟骨下骨，形成典型的內(nèi)側間室的骨性關節(jié)炎，這時候可能就得做其他的一些，比如單髁手術，甚至是全膝手術了。 所以為了避免或者延緩關節(jié)置換的可能性，我們就要把他的畸形矯正?；纬C正就是做截骨手術，當膝關節(jié)有內(nèi)翻畸形的時候，我們多半是從下邊骨頭、脛骨來做截骨。 脛骨截骨又分兩種方式，一種方式就是在脛骨的外側，膝關節(jié)的外側做截骨，這時候叫閉合楔，就是截完骨以后，把兩個骨頭，骨頭挨骨頭，這樣就能使內(nèi)翻畸形得到很好的矯正。 還有一種方法，就是通過它的內(nèi)側，做一個開放楔，就是截完骨以后，把兩邊分離開，再通過鋼板牢固的固定上，開放楔也是矯正內(nèi)翻畸形的手術，手術要求固定比較牢固。另外它還有一些具體的手術操作方法和技術要求，這是矯正膝關節(jié)內(nèi)翻畸形。 如果膝關節(jié)有外翻畸形，我們多半是從股骨的部位來做矯正，也分閉合楔和開放楔，這時候也要有鋼板來固定，矯正他的外翻畸形，使膝關節(jié)的力線恢復正常，使內(nèi)外側力量分布均勻，減少單純內(nèi)側或者外側的關節(jié)軟骨磨損。這時候因為內(nèi)外側都能受力了，所以受力面積就會增大，局部壓強就會減輕。局部壓強減輕以后，局部的軟骨磨損速率就會減輕，也能得到一定的修復，這時候能防止膝關節(jié)骨性關節(jié)炎進一步的加重，來達到預防骨性關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的過程，這是截骨，主要是矯正膝關節(jié)的內(nèi)外翻畸形，延緩他骨性關節(jié)炎的進程，甚至終止了他的進程，這是這個時期截骨的治療。 （采訪）也就是當患者出現(xiàn)內(nèi)外翻的時候，我們才會需要做截骨手術，來進行畸形的矯正？ 對，如果他沒有內(nèi)外翻畸形的話，我們就不用做截骨手術。也有個前提，就是內(nèi)側的關節(jié)軟骨磨損的不是特別嚴重，或者外側的軟骨也不是磨損特別嚴重的時候，可以矯正內(nèi)外翻畸形。2021年10月17日695
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）哪一個時期的膝關節(jié)骨關節(jié)病的患者，是需要做單髁置換術的？ 單髁置換術主要是用于膝關節(jié)軟骨有明顯的磨損，膝關節(jié)的間室分為內(nèi)側間室、外側間室和前間室，至少有一個間室，就是內(nèi)側間室或者外側間室有軟骨下的骨外漏，有boneonbone，也就是骨頭挨骨頭的情況。尤其是在負重下，一旦發(fā)生骨頭挨著骨頭，說明軟骨也磨損了，半月板也碎裂了，這個時候就要通過單髁置換，來把它壞的軟骨替換掉，使病人的癥狀消除，使他能夠恢復正常的生活和工作，這時候我們就要給他做單髁置換。 當然了單髁置換針對到一定程度的，一側間室有病變的病人，這個時候病人的年齡也往往到了老年的這么一個情況了，可以做單髁置換。 （采訪）這個單髁置換術是怎么做的？ 單髁置換術，我們就通過這個例子就可以看到。它實際上是把脛骨，壞的軟骨和軟骨下的一部分骨頭去掉，把股骨髁一部分軟骨和軟骨下的骨頭去掉，然后把人工的假體，內(nèi)側的一半假體放上去。用骨水泥或者生物型的不用水泥，讓它跟自己的關節(jié)合為一體，然后中間加個小墊片起著半月板的作用。這樣通過把軟骨去掉，把骨頭之間恢復成正常結構，替代的這么一個結構，在活動的時候不會骨頭磨骨頭，癥狀就會得到很好的改善，能用很多年，能恢復正常的生活和工作。 （采訪）哪些膝關節(jié)骨關節(jié)病的患者，需要做全膝關節(jié)置換術？ 正像這個標本一樣，當它整個的關節(jié)，因為比較嚴重了，出現(xiàn)骨質增生，骨關節(jié)下骨的這一個磨損，關節(jié)下骨兩側都有外露，出現(xiàn)典型的嚴重的骨性關節(jié)炎的時候。單純通過內(nèi)科來做單髁置換，已經(jīng)解決不了整個關節(jié)的問題了，所以我們就要把整個關節(jié)面和關節(jié)面下的骨頭都去掉，然后包上一層人工的骨頭，包括脛骨的假體和股骨的假體，給他用人工假體替代，中間有一個聚乙烯的墊片。在行走負重的時候，骨頭不磨骨頭，這個時候就能消除疼痛癥狀，膝關節(jié)活動度也得到改善，回歸到正常生活和工作里來。 也就是一句話，整個關節(jié)都受累的時候，要用全膝關節(jié)置換。如果一側的關節(jié)受累的時候，可以做單髁置換，這是人工關節(jié)置換的不同的適應證。 （采訪）有沒有哪些患者，關節(jié)已經(jīng)磨損的很嚴重了，是需要做全膝關節(jié)置換術的，但是可能因為一些情況不能做這個手術？ 這種情況也是有可能發(fā)生的，一旦病人出現(xiàn)骨性關節(jié)炎，絕大部分病人還是希望不通過手術來解決，但是這個勢必就造成自己的骨性關節(jié)炎漸漸加重，以至于非常的嚴重了。比如65歲的時候出現(xiàn)了骨性關節(jié)炎的癥狀需要手術，沒做，到75歲甚至80的時候，骨性關節(jié)炎越來越重，但是到80歲以后，很多人的身體狀況就不允許手術了，因此這時候會感覺很痛苦。 但是從臨床上我們?nèi)绻榈剿霈F(xiàn)了手術的禁忌證的時候，我們就不會給他做人工關節(jié)置換了，因為這個時候風險很大。 這時候病人比較痛苦了，因為沒法做，在病這么重的情況下，又在繼續(xù)生活，這會增加他痛苦的感受。這時候我們就會想辦法用一些藥物，控制他的疼痛。但是藥物有一個問題，又不能長期服用，所以就會時輕時重，會比較痛苦的。 因此針對這些情況，我們會建議病人，在出現(xiàn)比較明確的骨性關節(jié)炎的時候，就應該考慮接受手術，這樣使用20-30年以上，痛苦就沒有那么大了，就會得到一個很好的生活，甚至工作的機會。2021年10月15日654
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）膝關節(jié)骨關節(jié)病的患者，有時候兩條腿的膝關節(jié)都會受到磨損，可以兩條腿同時做全膝關節(jié)置換術嗎？膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病人，可以兩條腿發(fā)病，也可以一條腿發(fā)病。如果兩條腿發(fā)病的時候，我們根據(jù)不同的情況，比如他要是最初的發(fā)病需要換單髁，單髁手術是一個微創(chuàng)手術，對病人損傷比較小，病人恢復的也比較快。所以這個時候我們不論是60歲、70歲，甚至有一些80歲的，我們都能同時做雙側的單髁置換，這是沒有問題的。從他身體的承受能力來講，從術后的恢復來講都沒有問題。如果要是做全膝置換，全膝置換手術就相對比較大，所以我們只針對65歲以下的，身體不錯的，我們給他做雙側的同時置換。如果65歲以上，身體特別好，我們會慎重考慮。如果超過70歲以上，我們原則上都是給病人一條腿一條腿換，這樣減少病人冒的風險，能讓他獲得最大的效益。從技術上來講換雙側是沒有問題的，但從整個醫(yī)療實踐里面，我們針對一些體弱的病人或者是年歲大的病人，我們做全膝置換的時候會一腿一條腿做。如果要是單髁置換，病人只要不是歲數(shù)特別大，身體不是特別差，我們可以給同時做雙側的單髁置換。雙側單髁置換的損傷沒有一側全膝關節(jié)置換的損傷大，所以我們可以考慮同時做雙側的。2021年10月11日1187
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