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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 全文詳見丁香園兒科時(shí)間.3歲兒童發(fā)熱半天院前死亡，家長(zhǎng)該如何做好居家病情觀察？◎?單位?|?復(fù)旦大學(xué)附屬青浦醫(yī)院◎作者?|?徐靈敏主任醫(yī)師近日，夏日的高溫增加了孩子們的健康風(fēng)險(xiǎn)。我回想起某年暑假接診的一位?3歲女孩，因發(fā)熱不到12小時(shí)就離世了，這一事件令人難以忘懷，促使我們深思如何更好地保護(hù)孩子們。?為了減少類似悲劇的發(fā)生，我們正在推廣「讓兒科分級(jí)診療從社區(qū)家庭開始」的科研科普項(xiàng)目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」兒童居家病情觀察六步法是我們向家長(zhǎng)科普宣教的關(guān)鍵內(nèi)容。?如果家長(zhǎng)能夠?qū)W會(huì)這套觀察法，就能更早地發(fā)現(xiàn)孩子病情的嚴(yán)重性，及時(shí)帶孩子就醫(yī)，從而提高救治成功率，減少悲劇的發(fā)生。?診療經(jīng)過某個(gè)三伏天的下午5點(diǎn)多，120急救車伴隨著急促的喇叭聲和閃爍的紅燈，急速駛?cè)脶t(yī)院急診室。孩子被父親緊緊抱在懷中，緊隨120醫(yī)生進(jìn)入急診室，而母親、祖父母和哥哥則哭泣著跟在他們身后。?兒科醫(yī)生和護(hù)士迅速評(píng)估患兒情況，發(fā)現(xiàn)其口唇呈青紫色，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，無對(duì)光反射。醫(yī)生和護(hù)士立即開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸以及電擊除顫等急救措施，并嘗試進(jìn)行靜脈穿刺補(bǔ)液和腎上腺素注射。?即便如此，小女孩也只是靜靜地躺著，對(duì)家長(zhǎng)的哭喊和醫(yī)護(hù)人員的救治都毫無反應(yīng)。家長(zhǎng)難以接受這一現(xiàn)實(shí)，而兒科醫(yī)生和護(hù)士也在扼腕嘆息中反復(fù)詢問病史、思考病因、討論可能的救治措施。?以下為家屬和120急救醫(yī)生表述：???孩子在上午8點(diǎn)父親離家上班時(shí)還一切正常，早餐也正常進(jìn)食。??然而，上午10點(diǎn)多，母親發(fā)現(xiàn)孩子突發(fā)高燒39度，隨即與父親溝通后，給孩子服用了清熱退熱的中藥和西藥。??到了中午12點(diǎn)，孩子午餐時(shí)食欲下降，有嘔吐現(xiàn)象，隨后選擇休息。???15?點(diǎn)多，孩子再次出現(xiàn)高燒，精神不佳，但繼續(xù)服用了退熱藥物。???16?點(diǎn)，父親通過視頻通話看到孩子雖然精神不振但還能交流。??不幸的是，半小時(shí)后（16:30），孩子突然失去意識(shí)，全身松軟，口唇青紫，家人立即撥打了120急救電話。奶奶自責(zé)中午建議孩子休息而沒有及時(shí)送醫(yī)，可能錯(cuò)過了救治的最佳時(shí)機(jī)。???下午16:30，120急救團(tuán)隊(duì)接到電話，于16:48到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)患兒口唇青紫，無呼吸心跳，瞳孔散大且無對(duì)光反應(yīng)。立即進(jìn)行CPR，并發(fā)現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰。盡管給予吸氧和三次肌注腎上腺素（每次0.5mg），患兒心跳和頸動(dòng)脈搏動(dòng)始終未恢復(fù)。16:50離開現(xiàn)場(chǎng)，17:10到達(dá)醫(yī)院急診搶救室，途中持續(xù)進(jìn)行搶救措施。?兒科急診室搶救過程如下：?接診患兒時(shí)，體格檢查顯示全身皮膚蒼灰冰涼，體溫?zé)o法測(cè)得，無生命體征，口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體?；純簾o外傷、皮疹、出血點(diǎn)或瘀斑，四肢松軟，心電圖呈直線。家長(zhǎng)被告知患兒院前已死亡，但仍強(qiáng)烈要求繼續(xù)救治。?追問病史，患兒無嚴(yán)重疾病史，無慢性病和遺傳代謝性疾病史，生長(zhǎng)發(fā)育良好，預(yù)防接種規(guī)范。?17:10開始實(shí)施心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸、靜脈補(bǔ)液、腎上腺素注射和電擊除顫等急救措施，但外周血液無法抽出，患兒無生理病理反應(yīng)。搶救持續(xù)至18:45，患兒心跳呼吸未恢復(fù)，臨床死亡。家屬同意終止搶救，拔除氣管插管及靜脈針管。?建議尸體解剖以查明死因，但家屬拒絕。?死亡診斷：?1.院前死亡；2.心力衰竭；3.發(fā)熱，感染性發(fā)熱可能性大。?死亡討論：?患兒突發(fā)高熱至39度，不足12小時(shí)內(nèi)院前死亡。生前未表現(xiàn)出典型的呼吸道感染癥狀，如咳嗽或氣喘，也未有嘔吐或腹瀉等消化道感染跡象。死亡時(shí)觀察到口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體，全身皮膚黏膜未見外傷、皮疹或出血點(diǎn)?；純核闹绍洠碾妶D呈直線，無生命體征。綜合分析，患兒感染后暴發(fā)性心肌炎致死可能性大。?病例解惑1.什么是院前死亡？?院前死亡，即到院前死亡，是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，泛指病患在送達(dá)醫(yī)院的急診室前已出現(xiàn)死亡的癥狀，例如心肺功能停止。?當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院門急診時(shí)，首診醫(yī)生接診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)、無脈搏、無呼吸、無心跳，雙側(cè)瞳孔散大固定無對(duì)光發(fā)射，無生命體征，就可以診斷為院前死亡。?當(dāng)一個(gè)院前死亡的病患被送達(dá)醫(yī)院時(shí)，接診醫(yī)生護(hù)士通常都會(huì)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），希望仍有機(jī)會(huì)挽回病患的生命。?2.家長(zhǎng)怎么做可能會(huì)更好？?醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)都是在不斷的回顧和總結(jié)中獲得提升的，死亡討論的目的是為了提高未來診療水平，而不是指責(zé)。?這個(gè)病例中患兒奶奶的自責(zé)可能反映了一個(gè)普遍的想法，即如果孩子在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即送醫(yī)，可能會(huì)有不同的結(jié)果。然而，即使孩子在中午12點(diǎn)就到醫(yī)院就診，也可能因?yàn)椴∏榈膹?fù)雜性和不典型癥狀而被誤診。如果家長(zhǎng)掌握了「兒童居家病情觀察六步法」，可能會(huì)更早發(fā)現(xiàn)孩子的病情嚴(yán)重性，并及時(shí)采取行動(dòng)。?3.什么是兒童居家病情觀察六步法？?兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、身心健康、意外傷害和疾病防治均與社會(huì)自然和人文環(huán)境密切相關(guān)，依賴社會(huì)、家庭和公共衛(wèi)生支持，因此，兒科醫(yī)生短缺、兒童看病難備受關(guān)注。家長(zhǎng)是兒童全天候的守護(hù)神，應(yīng)該成為兒童最好的醫(yī)生，兒科的分級(jí)診療應(yīng)該從社區(qū)家庭開始。為了幫助家長(zhǎng)做最好的醫(yī)生，我以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，創(chuàng)作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」?兒童居家病情觀察六步法。?當(dāng)您家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等任何不適癥狀時(shí)，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」這六步流程來居家觀察評(píng)估兒童病情變化。?一笑：發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹、難受等任何病癥時(shí)，先別恐慌，更不能在孩子面前驚慌失措，應(yīng)該先微笑面對(duì)孩子，和孩子溝通交流，詢問觀察孩子是否很痛苦。?二看：注意觀察孩子的全身狀況和吃喝拉撒睡玩等日常活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)呼吸困難等異常，立即就醫(yī)。首先看孩子的外在表現(xiàn)，如表情、皮膚黏膜顏色、是否有頸強(qiáng)直、行為動(dòng)作神態(tài)是否異常，其次看體溫、心跳、呼吸等生命體征有無，最后還要特別關(guān)注孩子的吃喝拉撒睡玩等日?；顒?dòng)情況。如果孩子吃得香、拉得好、睡得穩(wěn)，大多數(shù)情況下沒有嚴(yán)重問題；如果孩子嘔吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便顏色異常、帶血，要考慮病情嚴(yán)重，需盡快送醫(yī)。對(duì)于發(fā)熱的患兒，發(fā)熱7天內(nèi)的急性期，中低熱患兒4個(gè)小時(shí)測(cè)體溫一次體溫；大于39～40.4℃的高熱患兒，1～2小時(shí)測(cè)一次體溫。發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難、蒼白發(fā)紺、松軟無力、體溫持續(xù)高熱不退等任何一種情況時(shí)，都需及時(shí)到兒科門急診就醫(yī)。?三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，營(yíng)造愉快氛圍，使兒童放松心情，利于觀察評(píng)估病情變化。適量進(jìn)食，不過饑或過飽，食物需適合年齡，食用此前喝過的糖鹽水補(bǔ)充水分和能量，防脫水、促新陳代謝。如果患兒拒絕飲食喝水，需盡快就醫(yī)。?六就醫(yī)：①發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等癥狀超過3天不好轉(zhuǎn)；②「一笑二看三逗四玩五吃」過程中發(fā)現(xiàn)任何異常；③2個(gè)月以內(nèi)小嬰兒出現(xiàn)明顯的發(fā)熱等癥狀。?就醫(yī)建議：①就近就醫(yī)，便于復(fù)診和隨訪；②遵照醫(yī)囑；③轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院要把初診病歷和檢查化驗(yàn)資料帶好，便于再診醫(yī)生了解病情變化，盡快明確診斷和治療。?4.什么是暴發(fā)性心肌炎？?兒童暴發(fā)性心肌炎，可以說是兒童家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生護(hù)士的噩夢(mèng)，主要是由常見的病毒感染引起，如柯薩奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、進(jìn)展快，很快就可能會(huì)出現(xiàn)心律失?；蛐脑葱孕菘?，危及患兒生命而沒有搶救時(shí)間。?因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等疑病史癥時(shí)，發(fā)現(xiàn)情況不好要及時(shí)就醫(yī)診治。如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，兒童暴發(fā)性心肌炎大多數(shù)恢復(fù)較好，后遺癥也并不多。?兒童暴發(fā)性心肌炎的常見癥狀如下：?①?發(fā)熱、腹痛、嘔吐等消化道疾病。暴發(fā)性心肌炎容易被誤診為急性胃腸炎、輕微感冒、癲癇等。?②?發(fā)熱、呼吸道癥狀，如以咳嗽癥狀起病時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)誤認(rèn)為是感冒，而掩蓋病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的輕微咳嗽、低燒不匹配，甚至部分兒童會(huì)因心率慢，引起腦缺血發(fā)作而導(dǎo)致抽搐時(shí)，就要立即就醫(yī)排除暴發(fā)性心肌炎。?③?如果患兒出現(xiàn)抽搐，除了考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還要考慮心臟病如暴發(fā)性心肌炎。在這種情況下，一定要注意觀察，而且出現(xiàn)這種情況時(shí)，一定要及時(shí)將兒童送到醫(yī)院進(jìn)行急診處理，讓兒童能早期診斷、及時(shí)治療。【做兒科醫(yī)生30多年了，時(shí)時(shí)被家長(zhǎng)朋友對(duì)孩子的愛心感動(dòng)著，為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我也成了科普作家，撰寫出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普?qǐng)D書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲上?？破战逃齽?chuàng)新獎(jiǎng)大眾科學(xué)獎(jiǎng)提名獎(jiǎng)、優(yōu)秀科普作家獎(jiǎng)和優(yōu)秀科普?qǐng)D書獎(jiǎng)等多項(xiàng)科普獎(jiǎng)。2本書您均可在各大購(gòu)書網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)買，可選擇最便宜的買。關(guān)注我的好大夫徐靈敏醫(yī)生網(wǎng)站，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的400多篇兒童健康科普?！?/a>2024年09月01日
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心肌炎的話好，一般都是自己好啊，但是呢，就是藥物，藥物也好，器械也好，這些輔助作用的好處就在于可以。 在一定的范圍之內(nèi)，保證這些心肌炎病人的安全啊，因?yàn)橛行┬募⊙椎牟∪朔浅Ｖ?，重癥心肌炎死亡率很高，心肌廣泛的炎癥，基本上心臟就不跳了，這個(gè)時(shí)候人很危險(xiǎn)啊，因?yàn)樾呐K一不跳，血液不流動(dòng)，這個(gè)這個(gè)身身體其他地方就出現(xiàn)問題，所以呢，有現(xiàn)代的醫(yī)療可以把這個(gè)心肌把這個(gè)把這個(gè)心臟外接一個(gè)，我們叫做A啊，就是人工心臟，人工心肺帶著心臟在那跳，帶著肺進(jìn)行氧合，這種情況下的話呢，能夠讓心肌得到休息，然后呢，心肌呢，自己慢慢的在恢復(fù)啊，啊只有通過這種方法呢，才能爭(zhēng)取到時(shí)間。 好嘞，回答完了問題。2024年02月13日20
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郝麗軍主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 天呀，為什么兇險(xiǎn)的心肌炎喜歡盯上年輕人呢？年輕人工作壓力大，負(fù)荷重，為了工作上的事往往會(huì)比較拼，這種情況下常常會(huì)抵抗力下降。身強(qiáng)力壯的年輕人，往往病毒來的時(shí)候，免疫系統(tǒng)軍隊(duì)容易過度反應(yīng)，在殺滅病毒時(shí)，把好的心肌細(xì)胞也會(huì)給誤傷。導(dǎo)致爆發(fā)性心肌炎的誘因中，病毒感染占90%以上，其次就是極度疲勞。極度疲勞就是處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致免疫紊亂，容易感染病毒。一旦受到病毒感染并侵犯心肌細(xì)胞，就可能會(huì)發(fā)生爆發(fā)性心肌炎。2023年08月13日109
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劉燕榮主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 #DrYanrongLiu##心力衰竭#Dr.YanrongLiu,MD,PhD.TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUnivers.這是15年寫的一篇舊文了，特別再發(fā)。感冒對(duì)大多數(shù)人來說是尋常小事。身體強(qiáng)壯的人感冒的次數(shù)少些，免疫系統(tǒng)較弱的人次數(shù)多些。普通的感冒，即便是沒有經(jīng)過任何治療，通常也會(huì)在一周左右自愈。然而，對(duì)于心臟病專家來說，當(dāng)我們的患者感冒時(shí)，尤其是那些有心衰的患者，我們會(huì)感到擔(dān)憂。我們擔(dān)心感冒會(huì)導(dǎo)致肺部感染或加重心衰，這可能無法康復(fù)。即使我們通過很多努力成功挽救了他們，對(duì)于心衰患者來說，每次加重都會(huì)導(dǎo)致心臟功能的下降。同時(shí)，我們也擔(dān)心感冒后的心肌炎，特別是“重癥心肌炎”或者“暴發(fā)性心肌炎”，可能會(huì)導(dǎo)致死亡。曾有個(gè)被媒體廣泛報(bào)道過的病例：15歲小患者。他在被送進(jìn)醫(yī)院前約有一周的時(shí)間有輕微的感冒癥狀，如鼻塞和咳嗽。大約一周后，他突然出現(xiàn)頭痛、39.5攝氏度的發(fā)熱以及胸悶和心悸等癥狀。他的心電圖顯示三度房室傳導(dǎo)阻滯，血液指標(biāo)顯示心肌壞死，重癥病毒性心肌炎，暴發(fā)性心肌炎，急性心力衰竭，嚴(yán)重的心律失常和反復(fù)心臟停搏。如果沒有醫(yī)生們的日夜守護(hù)以及使用機(jī)械支持，如體外膜肺氧合(ECMO)，提供有效的呼吸和循環(huán)支持，讓心臟和肺部得到充分的休息，并為恢復(fù)心臟功能爭(zhēng)取時(shí)間，患者的死亡率將接近100％。幸運(yùn)的是，患者的情況逐漸得到了控制?！安《拘孕募⊙住笔怯刹《靖腥疽鸬男募⊙装Y。其臨床表現(xiàn)各異，從沒有癥狀的局部心肌炎癥到由彌漫性心肌炎癥引起的嚴(yán)重心肌炎癥，可能導(dǎo)致急性嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停和心源性休克。出現(xiàn)以下癥狀，可能是心肌炎：1-2周前出現(xiàn)感冒癥狀，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽和類似流感的癥狀；發(fā)熱，尤其是在感冒癥狀改善后再次出現(xiàn)的發(fā)熱；胸痛或類似心絞痛的癥狀；心動(dòng)過速；心律失常，尤其是頻繁的心悸、脈搏暫停等；心力衰竭癥狀，如胸悶、氣短，尤其是運(yùn)動(dòng)后癥狀加重、夜間呼吸困難加重、頻繁咳嗽，甚至粉紅色泡沫痰；猝死，青少年猝死病因中心肌炎的比例高達(dá)12%。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)該警惕心肌炎的可能性，并及時(shí)尋求醫(yī)療幫助。應(yīng)該接受心電圖檢查，檢查血心肌酶和血清肌鈣蛋白T，如果必要，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估心臟大小、結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)。一般來說，病毒性心肌炎的癥狀出現(xiàn)在感冒后1-2周；而爆發(fā)性心肌炎癥狀在感冒后2-3天內(nèi)出現(xiàn)，通常發(fā)生在抵抗力強(qiáng)的青壯年身上。此外，心肌炎可以呈現(xiàn)出許多形式，即使你去醫(yī)院治療，也可能導(dǎo)致漏診、延誤診斷或誤診。我在舊文中曾經(jīng)寫過一個(gè)病例：中年男性，發(fā)燒1天，血液檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，靜脈輸液治療1天，但仍然發(fā)燒。隨著常規(guī)的抗感染治療又過了一天，病人的妻子在第二天來找我，說病人還是感覺不好，感到頭暈乏力，仍然發(fā)燒。我說，“讓他把輸液完成然后來找我?！辈∪溯斠汉笞哌^來，看起來精神狀態(tài)不錯(cuò)，但是病人的一句話讓我意識(shí)到了問題的嚴(yán)重性。他說：“今天我開車的時(shí)候，眼前好像黑了一下?！蔽伊⒓礈y(cè)量了他的血壓，在左側(cè)為80/60mmHg。我不相信，于是再次測(cè)量，仍為80/60mmHg。我換到右側(cè)，仍然是80/60mmHg。一個(gè)中年人的血壓如此之低，一定有問題。此時(shí)，我立即讓病人平躺下來，迅速進(jìn)行了心電圖檢查，結(jié)果顯示廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上抬高。病人被緊急安排住院治療，入院第二天，病人突發(fā)心肺驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇挽救了病人的生命。如果這位病人沒有如此細(xì)心的妻子，也沒有遇到一位在急診工作過的心內(nèi)科醫(yī)生，他在接受靜脈輸液回家后突然死亡，那么又會(huì)多了一個(gè)因輸液而死亡的案例。而事實(shí)上，這是一種罕見的暴發(fā)性心肌炎，其死亡率非常高，而且這位病人感冒后進(jìn)行了劇烈的運(yùn)動(dòng)。公眾普遍存在一個(gè)誤解，即感冒后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和出汗可以有助于恢復(fù)，但我們認(rèn)為，感冒后必須好好休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。暴發(fā)性心肌炎如果在急性期得到成功治療，約90%的病人可以完全恢復(fù)心臟功能。另一方面，非爆發(fā)性心肌炎雖然在急性期不那么致命，但有10-20%的機(jī)會(huì)發(fā)展成為遷延性心肌炎，最終導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病，心臟擴(kuò)大并逐漸功能惡化，導(dǎo)致長(zhǎng)期預(yù)后不良。因此，一旦出現(xiàn)心肌炎癥狀，就要去尋求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，以降低死亡率和慢性殘疾率。2023年02月25日397
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2023年1月以來，隨著大批新冠感染患者“陽康”，我們發(fā)現(xiàn)不少患者依然存在一些與心臟緊密相關(guān)的后續(xù)癥狀。尤其是一些青年人，他們中大多數(shù)都為同一種疾病感到擔(dān)憂，那就是新冠相關(guān)的心肌炎。?一、什么是心肌炎？心肌炎是指心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，根據(jù)已確定的達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)，心肌內(nèi)浸潤(rùn)的組織學(xué)證據(jù)為心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞變性和壞死。根據(jù)心肌活檢的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，可以將心肌炎分為暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。?二、什么是新冠相關(guān)心肌炎？新型冠狀病毒感染后，病毒在體內(nèi)大量的繁殖，可能會(huì)通過血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入心臟。理論上，病毒會(huì)造成心肌的直接損害或間接損害——目前的證據(jù)多傾向于后者，即感染新冠病毒后，并非病毒本身直接攻擊心肌細(xì)胞，而是由于感染產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子等免疫物質(zhì)在攻擊病毒的過程中，間接造成心肌細(xì)胞損傷。此類心肌損傷即被稱為新冠相關(guān)心肌炎或COVID-19相關(guān)心肌炎。國(guó)內(nèi)外的臨床研究均發(fā)現(xiàn)，部分新冠感染者會(huì)出現(xiàn)心肌損傷的癥狀。目前的研究認(rèn)為，這些心肌損傷可能不是新冠病毒直接感染心肌細(xì)胞導(dǎo)致，而是由于微缺血等其他機(jī)制間接造成，增加了心肌炎風(fēng)險(xiǎn)。因此，新冠感染導(dǎo)致「心肌炎」的數(shù)據(jù)來自臨床診斷，其中可能也包含了其他類型的心肌損傷。美國(guó)疾控中心統(tǒng)計(jì)了2020年3月至2021年1月來醫(yī)院就醫(yī)的患者，發(fā)現(xiàn)：未感染新冠的人，患心肌炎的比率約為十萬分之9；感染新冠的人，心肌炎發(fā)病率為十萬分之146，略高于千分之一。新冠病毒感染確實(shí)提升了患上心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)值并不高。其中，年齡上，16歲以下和75歲以上，風(fēng)險(xiǎn)升高得更多；性別上，男性比女性的風(fēng)險(xiǎn)更高一些。?三、怎么診斷新冠相關(guān)心肌炎？目前，國(guó)內(nèi)外尚沒有新冠相關(guān)心肌炎的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：1.癥狀感染新冠病毒以后，一些人會(huì)出現(xiàn)乏力、胸悶胸痛、氣短、心悸等癥狀。極少數(shù)嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、暈厥或者猝死等爆發(fā)性心肌炎表現(xiàn)。當(dāng)然，這些癥狀并不是心肌炎特有得，因此還需要進(jìn)行進(jìn)一步鑒別。2.實(shí)驗(yàn)室檢查1)肌鈣蛋白是最為敏感和特異的心肌損傷標(biāo)志物，如果檢查顯示這項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)性增高，說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，必需引起重視。2)其它如BNP或NT-proBNP指標(biāo)升高，代表心功能不全，這種心功能損傷可能是由于心肌受損造成的，因此也可以起到間接的提示作用。3.心電圖心電圖檢查中的一些情況可能提示心臟出了問題，常見的表現(xiàn)包括竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房性早搏或室性早搏、廣泛性T波倒置、ST段抬高且無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、QRS波時(shí)限延長(zhǎng)、新出現(xiàn)的束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)（特別是胸前導(dǎo)聯(lián)）低電壓等。4.心臟彩超心臟超聲檢查中出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（非節(jié)段性）、室壁順應(yīng)性異常、室間隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水腫所致），也可能提示心臟病變，病變累及心包時(shí)可出現(xiàn)心包積液。多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者伴心腔擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低和心臟收縮功能異常。5.心臟磁共振（CMR）CMR可以提供心肌水腫、充血、壞死及纖維化等多種病理圖像信息，是相對(duì)比較精準(zhǔn)的檢查，尤其可提供心肌炎與阻塞性缺血造成的心肌損害的鑒別。6.心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢是診斷新冠性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于這是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，臨床上實(shí)際運(yùn)用程度并不高。?四、常見的營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物總體原理：心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用。能量代謝治療是藥物在不改變心率、血壓及冠狀動(dòng)脈血流的前提下，通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝過程，使心肌細(xì)胞獲得更多的能量物質(zhì)的一種治療方法。常用藥物有以下幾種：1.曲美他嗪?曲美他嗪屬于抗缺血性藥物，可提高心衰患者的能量代謝效率，改善心肌細(xì)胞的能量代謝。對(duì)缺血性心衰患者，曲美他嗪可通過恢復(fù)血管內(nèi)皮依賴性舒張功能、下調(diào)血漿炎性反應(yīng)及心肌肌鈣蛋白水平以減輕心肌損傷。用法用量：20mg，每日3次，三餐時(shí)服用，緩釋制劑35mg，每日2次。不良反應(yīng):頭暈、食欲不振、皮疹等。禁忌:對(duì)藥物組分過敏、帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不寧腿綜合征、相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<30mL/min)。注意事項(xiàng)：曲美他嗪不作為心絞痛發(fā)作時(shí)的對(duì)癥治療用藥，也不適用于對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死的初始治療。不應(yīng)用于入院前或入院后最初幾天的治療。哺乳期通常不推薦使用。?2.磷酸肌酸鈉?磷酸肌酸是參與細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，在氧化代謝減慢時(shí)為能量供給不足的心肌細(xì)胞提供ATP再合成的底物，穩(wěn)定心肌細(xì)胞磷脂膜抵抗氧自由基的損害，保護(hù)心肌細(xì)胞。用法用量:一次1g，30~45min內(nèi)靜脈滴注，一日1~2次。注意事項(xiàng):快速靜脈注射1g以上磷酸肌酸可引起血壓下降。?3.輔酶Q10’輔酶Q10直接參與氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。用法用量:輔酶Q10≥20mg，3次/d。注意事項(xiàng)：《冠心病合理用藥指南(第2版)》明確指出不推薦使用輔酶Q10降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。?4.左卡尼汀?左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，屬維生素類生理活性物質(zhì)，是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)。左卡尼汀早期在臨床上較廣泛地用于治療血液透析后肉堿缺乏癥，可使心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝失衡趨于恢復(fù)，提高ATP的水平，從而改善心肌缺血，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。用法用量:每日1~3g，分2~3次于用餐時(shí)服用。主要不良反應(yīng):口干、胃腸道不適。注意事項(xiàng):接受胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，給予左卡尼汀后可造成低血糖癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)其血糖濃度。除上述藥物之外，雷諾嗪結(jié)構(gòu)與曲美他嗪類似，可改變心肌能量供應(yīng)，改善心功能。可用于冠心病心絞痛及心律失常的治療。?五、專家建議：預(yù)防新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌炎，“陽過”后需要注意：1.不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)、避免勞累，改善不良的生活習(xí)慣，如熬夜、吸煙酗酒，暴飲暴食等；2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（多食蛋白質(zhì)和維生素類食物）；3.注意身體基本狀況的監(jiān)測(cè)，如心率、血壓、血糖、血氧等，并控制好基礎(chǔ)疾??；4.充分利用中醫(yī)中藥在病毒性心肌炎防治中的重要作用，部分患者可選擇中藥進(jìn)行預(yù)防，用藥應(yīng)補(bǔ)益心氣，滌痰祛瘀，溫通心脈，也可以通過中醫(yī)非藥物療法進(jìn)行預(yù)防治療如艾灸療法、拔罐療法、刮痧療法等；5.如出現(xiàn)心悸、胸悶胸痛、氣促等癥狀明顯加重者，及時(shí)到醫(yī)院就診。?目前一項(xiàng)納入五萬余名新冠住院患者的研究顯示，患者中大約只有2‰-5‰比例的患者被診斷為急性心肌炎?？傮w來看，在感染新冠病毒之后出現(xiàn)心肌炎的概率其實(shí)非常低，所以即使在“陽康”之后感到胸悶、心慌等不必過于焦慮，更不要擅自服藥，及時(shí)到醫(yī)院就診是最好的應(yīng)對(duì)方法。2023年01月16日1835
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2023年01月04日2553
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 那么這個(gè)朋友問他說我的心肌標(biāo)志物呢，其余都不高啊，那么肌酸激酶高，哎，有沒有問題，這是這樣啊，大家知道這個(gè)很多，我們我們找的這個(gè)牙了以后，大家都說肌肉痛。 對(duì)吧，肌肉肌肉肌肉痛，全身痛啊，所以很多人呢，會(huì)查的時(shí)候會(huì)查到這個(gè)肌酸激酶啊，就CK會(huì)升高啊，很常見非常非常見，但是呢，這個(gè)這并不代表有心肌炎啊啊，它可能是代表你外周的肌肉沒準(zhǔn)有點(diǎn)炎癥，有點(diǎn)有點(diǎn)損傷，它不代表心肌炎，那么心肌炎的這個(gè)。 反映我們這個(gè)心肌炎的這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)就是我剛才談那幾個(gè)。 C肌酸激酶的那個(gè)叫還叫CPMD的那個(gè)那個(gè)組，那是反映心肌的，心臟肌鈣蛋白，哎，這是反映性的心肌的啊，甚至肌紅蛋白，就這幾樣，它是反映心肌損傷之后的那個(gè)那個(gè)。 呃，叫做就是你那里談到心肌標(biāo)志物，它是反映心臟啊，單純的CT高，我覺得你不用太擔(dān)心，一般來講呢，可能你的過之后啊，渾身不疼了，隔幾天之后呢，可能也就好了。2022年12月29日208
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1、心肌炎是比較少見的病。2、新冠住院病人心肌損傷比較常見，但心肌損傷不等于心肌炎，前者還包括缺氧、藥物等其他因素所致。3、新冠病毒不是已知的嗜心病毒，目前還沒有活檢或病理證實(shí)的新冠病毒導(dǎo)致心肌炎病例。4、有研究顯示奧秘克戎之前的新冠感染住院及門診患者中，心肌損害風(fēng)險(xiǎn)比非新冠感染患者高16倍，但整體發(fā)病率仍比較低。5、非住院的新冠感染者，以及奧秘克戎感染的心肌炎、心肌損傷情況仍不清楚，需要進(jìn)一步研究，但預(yù)估低于奧秘克戎之前的新冠感染者。其實(shí)新冠感染有輕有重，給心臟帶來的影響也可能很多，不僅僅有心肌損傷、心肌炎這些，還是有心率失常、心力衰竭等問題，但整體也都是小概率事件。那經(jīng)歷新冠感染，我們的運(yùn)動(dòng)怎么辦呢？美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)今年有發(fā)布過指南，感染后心肌炎、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)他們也都有考慮，他們建議：無癥狀感染者：檢測(cè)陽性后禁止運(yùn)動(dòng)3天無心肺癥狀的輕中癥感染者：癥狀消失即可繼續(xù)。有心肺癥狀感染者：5天的自我隔離結(jié)束后，先做評(píng)估再根據(jù)結(jié)果來定。2022年12月27日855
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 講講心肌炎啊，心肌炎其實(shí)是這樣，心肌炎其實(shí)一直都有的，我們大家一定會(huì)聽到說啊，這個(gè)小朋友他得了病毒性心肌炎，就病毒它無處不在，我們每個(gè)人的身體，然后里面，身體的外面表皮，每天接觸的東西上，它一定會(huì)有一個(gè)病毒，但有些病毒它進(jìn)入人體之后啊，比如說我們常見的感冒的病毒，上感的病毒，有的呢，比如說腹瀉的病毒，進(jìn)入腸道之后，它有可能進(jìn)入到血液循環(huán)，進(jìn)入到血液循環(huán)之后呢，它就可能會(huì)作用于，呃，心肌，然后呢，會(huì)有些人會(huì)表現(xiàn)出呃心肌，心肌炎的表現(xiàn)他是多種多樣，最常見的可能是一個(gè)角搏，一個(gè)人表現(xiàn)一個(gè)防式很的骨質(zhì)，孩子會(huì)屬于出現(xiàn)心包結(jié)炎等等等等，他大部分情況下都是比較輕微的，但是，也有少部分，我們每年都會(huì)有急性重癥，爆發(fā)性的心結(jié)，這個(gè)是非常非常兇險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，太難懂，講個(gè)故事給你。2022年11月28日59
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 爆發(fā)性心肌炎，是一種病毒感染引發(fā)的極其兇險(xiǎn)的心血管危重癥，也是心肌炎中最危重的類型，有報(bào)道死亡率高達(dá)90%。起病隱匿，早期表現(xiàn)可以跟感冒相似，不易引起重視，病情進(jìn)展呈爆發(fā)性，如治療不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可致死。即便早期治療，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和軟件都有較高的要求，也仍有很高的死亡率。隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)心臟受損的表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭暈和極度乏力等。兒科又稱“啞科”，這是因?yàn)閮和捎诒磉_(dá)能力有限，常常不能準(zhǔn)確描述不適，這也給診治造成很大困難。爆發(fā)性心肌炎，常有心肌受損，表現(xiàn)為心電圖酷似心梗，有ST改變；心肌酶常有升高，包括CKMB、肌鈣蛋白等，其中肌鈣蛋白特異性較高。2022年07月03日1207
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