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王安寧主治醫(yī)師 寧縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 妊娠是婦女的一個特別階段，也是人體生理、病理變化的一個特殊時期。孕產(chǎn)婦的死亡不只是宮外妊娠、子宮、胎盤變化引起的失血性休克、感染、高血壓毒血癥等病理因素和病理變化所致。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和危害也占很大的比例。怎樣保證妊娠安全和和促進心血管疾病轉(zhuǎn)歸呢？一.妊娠期間心血管系統(tǒng)變化妊娠后，孕婦的心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)以及生物代謝過程發(fā)生一系列變化而以適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育。㈠.心臟從妊娠第五周開始，孕婦的血容量逐漸增加，至妊娠晚期增加可達50%；二次妊娠及數(shù)次妊娠血容量增加更多。妊娠期間，由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左、向上及向前移位，同時沿縱軸逆時針旋轉(zhuǎn)；其變化的幅度還受子宮的大小和位置、腹肌的韌性以及胸腹部外形輪廓等因素的影響。也可出現(xiàn)心肌肥厚、心臟容量增加。還有不同程度的心包積液滲出，使心濁音界擴大，心尖搏動向左移位。妊娠期間，第一心音分裂加重，容易聞及第三心音；二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)；心率也增快。為維持胎兒的生長發(fā)育，妊娠期循環(huán)系統(tǒng)最重要的生理改變是心輸出量增加。心輸出量不但受心血管生理功能狀態(tài)控制，還受母體體重、基礎(chǔ)代謝率等影響。妊娠期間，外周血管阻力下降，也可使心輸出量增多。心輸出量自妊娠第8～10周開始逐漸增加至妊娠晚期達高峰，直至分娩后。㈡.血壓心輸出量、血容量、外周血管阻力、血管壁彈性等多種因素都能影響血壓的變化。妊娠早期及中期由于動靜脈短路的形成、血液的稀釋以及血管的擴張等，而使血壓偏低；直至妊娠中期動脈壓降至最低點。以后逐漸升高，妊娠晚期則會出現(xiàn)血壓輕度升高，脈壓增大。血壓還受到孕婦體位的影響，妊娠晚期仰臥位時，增大的子宮相對固定，使得下腔靜脈受壓，回心血量減少；心排出量減少，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓下降；出現(xiàn)妊娠仰臥位低血壓綜合征。妊娠期心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)改變，即與孕產(chǎn)婦生理變化有關(guān)，也與孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀態(tài)、生活運動、分娩協(xié)助操作有關(guān)，胎兒娩出后，腔靜脈壓迫解除，靜脈回流增加；此外，血液從收縮的子宮回流至體循環(huán)，從而使心室充盈壓、心排出量增加，產(chǎn)后3～4周才能完全恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。妊娠期和圍生期心血管系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，可能會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化。二．妊娠期間的心臟評估及相關(guān)檢查㈠.心電圖妊娠使心臟移位，正常孕婦在心電圖中可顯示心電軸平均左偏15o，在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度改變，提示心腔肥大，也可發(fā)生心電壓改變，有時也可出現(xiàn)QRS低電壓、早搏、竇性心律不齊等心律失?，F(xiàn)象，隨著生產(chǎn)后可消失。㈡.超聲心動圖超聲心動圖全面應(yīng)用于孕婦的心臟結(jié)構(gòu)及功能的檢查和評估，能提供妊娠導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變和心血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變。正常的妊娠可以導(dǎo)致三尖瓣返流、左心房擴大以及左心室流出道橫斷面增加。㈢.其它某些情況下可以進行右心導(dǎo)管、左心導(dǎo)管檢查及冠脈影影像學(xué)等檢查,應(yīng)注意使用鉛圍裙保護受檢查者。三.心臟病患者的妊娠和妊娠期間心臟疾患心臟病患者在圍生期階段的征象和變化，包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、原發(fā)性高血壓，糖尿病、甲狀腺功能紊亂、CKD（慢性腎臟疾?。┑燃不家鸬男难軗p害和病理狀態(tài)以及圍生期易患發(fā)的圍生期心肌病、心律失常等。㈠.病情變化和病理機制妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。由于心血管診療技術(shù)的提高，先心病婦女懷孕、生產(chǎn)不斷增多，位居妊娠期心臟病第一位。糖尿病、甲狀腺疾患及CKD伴發(fā)的高血壓等心臟病妊娠婦女也不斷增多，有些妊娠易患疾病心臟損害，對妊娠安全也有一定的影響。妊娠增加了心臟病患者的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，妊娠后期達高峰。分娩期心臟負(fù)擔(dān)增加更為明顯，第一產(chǎn)程，每次宮縮時都增加周圍血循環(huán)阻力和回心血量，使心輸出量增加，平均動脈壓增高；而使左心負(fù)荷進一步加重。第二產(chǎn)程中，除宮縮外，腹肌和骨骼肌也收縮，周圍循環(huán)阻力增大；心臟負(fù)擔(dān)不斷加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后子宮縮小，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮內(nèi)的大量血液突然進入血循環(huán)中，是回心血量急劇增加，容易導(dǎo)致心力衰竭。另一方面，由于腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液滯留于內(nèi)臟血管床內(nèi)，回心血量嚴(yán)重減少，加之生產(chǎn)時失血；易造成周圍循環(huán)衰竭。產(chǎn)后的2～3天內(nèi)因子宮收縮復(fù)原，大量血液進入體循環(huán)，孕期滯留于組織間的水分也回流到血循環(huán)，而使體循環(huán)血量再度短暫的增加；所以，也容易誘發(fā)產(chǎn)褥期的心力衰竭。心臟病患者本身心功能減退，由于承受上述血流動力學(xué)沖擊，是心功能進一步減退；更易發(fā)生心力衰竭而威脅母嬰生命。故而臨產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)后2～3天內(nèi)是孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭以及死亡的的危險期。病情較輕、孕婦心功能代償良好者，對胎兒影響不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能惡化，發(fā)生心力衰竭；可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限或胎兒窘迫、新生兒窒息等。㈡.常見心臟疾病臨床特征及妊娠評估1. 先天性心臟病⑴左向右分流型先天性心臟病，以房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉合并妊娠多見。這類患者能否妊娠和正常分娩，取決于肺動力壓力。如果無肺動脈高壓，可以妊娠和分娩。肺動脈壓力中度以上升高，分娩時危險性增加。①房間隔缺損：缺損面積≤1cm2多無癥狀。缺損面積較大，由于妊娠、分娩可使肺循環(huán)阻力增加，而體循環(huán)阻力降低，易發(fā)生心衰。②室間隔缺損：缺損面積≤1cm2，患者無其它并發(fā)癥；可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺動脈高壓；出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。③動脈導(dǎo)管未閉：存在較大分流的動脈導(dǎo)管未閉，大量動脈血流向肺動脈，而使肺動脈高壓；從而出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。⑵右向左分流型先天性心臟病包括法洛氏四聯(lián)征、法洛氏三聯(lián)征等先天性心血管畸形、肺動脈高壓形成而發(fā)生的右向左分流型先天性心臟病，即艾森曼格綜合征。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學(xué)改變的耐受性很差，妊娠期母嬰死亡率高達30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶無分流型先天性心臟病①肺動脈口狹窄，即右室流出道狹窄。輕度狹窄可以妊娠，重度狹窄（出口面積在40%以下）容易發(fā)生右心衰；宜手術(shù)解除狹窄后再妊娠。②主動脈狹窄，包括主動脈口狹窄和主動脈縮窄，預(yù)后較差；輕度狹窄，嚴(yán)密觀察下妊娠。重度狹窄，病情較重；不宜妊娠。③馬方綜合征，為主要累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳性疾病。通常合并夾層動脈瘤，心臟損害常出現(xiàn)二尖瓣脫垂、主動脈根部和主動脈瓣環(huán)擴張，導(dǎo)致二尖瓣和主動瓣關(guān)閉不全。合并妊娠死亡率較高，多因血管破裂引起。遺傳率較高，應(yīng)避免妊娠。已懷孕若超聲心動圖檢查主動脈根部直徑超越40mm時，應(yīng)終止妊娠。2. 風(fēng)濕性心臟?、?二尖瓣狹窄:風(fēng)濕心臟病，以單純二尖瓣狹窄合并妊娠最多見；部分二尖瓣狹窄患者合并二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄是典型的妊娠過程中耐受性最差的瓣膜病變。妊娠期間，血容量增加，心輸出量增大，心率增快；使左室充盈時間縮短，左房壓力不斷增高；從而導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，急性左心衰。若并發(fā)房撲或房顫，以及分娩時子宮收縮，屏氣用力，胸腔的壓力增加，而易誘發(fā)心力衰竭。⑵.二尖瓣關(guān)閉不全:妊娠時外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而減少，多能耐受妊娠和分娩。較少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。⑶.主動瓣關(guān)閉不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜關(guān)閉不全程度相應(yīng)減輕，反流減少。一般可忍受妊娠。⑷.主動脈瓣狹窄：單純輕度主動脈瓣狹窄，可以妊娠。主動脈瓣狹窄多為聯(lián)合瓣膜損害，重度患者易發(fā)生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血壓⑴育齡期婦女,原發(fā)性高血壓比較少。一般癥狀較輕，無靶器官損害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠負(fù)擔(dān)，血管痙攣、周圍動脈阻力增加、水鈉潴留以及血液瘀滯，可加重心臟功能損害，誘發(fā)心力衰竭。治療不徹底的甲亢婦女，面臨妊娠病情常常出現(xiàn)反復(fù)；其心血管表現(xiàn)為收縮期高血壓，易發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?、急性心肌梗死，對妊娠和胎兒均可造成不良影響。此類患者更易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，也可影響胎兒宮內(nèi)生長遲緩、死胎、新生兒甲亢等；因此，必須十分重視。未手術(shù)治療的嗜鉻細胞瘤，陣發(fā)性高血壓反復(fù)發(fā)作也可引起孕產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)損害和胎兒安全，謹(jǐn)慎懷孕。⑵妊娠期高血壓和子癇：它是發(fā)生于妊娠中晚期一種特有的臨床疾患。病因尚未完全闡明，臨床有嚴(yán)重的高血壓及心、腎功能障礙，子癇發(fā)作多系統(tǒng)多臟器功能損害，對妊娠安全造成很大的威脅。必須住院觀察治療。 4.圍生期心肌?。?見于妊娠晚期和分娩后半年之內(nèi)的孕產(chǎn)婦。其發(fā)生與妊娠、分娩密切相關(guān)。臨床出現(xiàn)心臟收縮性功能不全，主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、肝脾腫大和水腫等心力衰竭癥狀。也可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)，心電圖示左心室肥大、ST-T異常，心臟超聲檢查顯示左心室或全心擴大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低。妊娠晚期發(fā)病病情嚴(yán)重、難以控制的心衰，及時給予剖宮產(chǎn)，結(jié)束妊娠。 5.心肌炎可發(fā)生于妊娠期的任何階段，是心肌局灶性或彌漫性炎癥改變?？赡芘c病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；多表現(xiàn)乏力、心悸呼吸困難以及心前區(qū)不適，可有各種心律失常、心肌損害現(xiàn)象，心電圖ST-TA改變；病原學(xué)檢查和心肌酶譜可幫助診斷。心功能受損嚴(yán)重可出現(xiàn)心衰，危險性較大。根據(jù)病情以及用藥等對胎兒的影響，適時給予終止妊娠。四.妊娠合并心臟病的主要并發(fā)癥1.心力衰竭：心臟病患者已有心功能受損或可代償，但因妊娠可進一步加重其損害、代償不全，而發(fā)生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主動脈瓣病、動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損所致的左向右分流等，多以左心衰為首發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。右心衰竭一般繼發(fā)于左心衰竭。但在肺動脈高壓及肺動脈口狹窄情況下，以右心衰竭為首發(fā)。臨床表現(xiàn)為體循環(huán)障礙：肝脾腫大和水腫等。2.感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期間感染和靜脈治療的機會增加，先心病和風(fēng)濕性心臟病均可因菌血癥而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。如不及時治療，可誘發(fā)心力衰竭。3.栓塞：妊娠期間，血夜處于高凝狀態(tài)。心臟病患者靜脈壓升高和血液粘滯、流動緩慢，來自盆腔的血栓以及有關(guān)手術(shù)診療操作等易于并發(fā)腦栓塞、肺栓塞。若為左右心腔相通的先心病，則血栓可通過缺損而造成周圍動脈栓塞。五．臨床診斷及檢查方法的選擇心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)。根據(jù)患者一般體力，妊娠前已知的心臟疾患，妊娠可加劇，診斷也容易；一般不做特殊檢查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改變，可導(dǎo)致一些列心血管系統(tǒng)的功能改變；出現(xiàn)一些心血管疾患癥狀，心悸、氣短、乏力、浮腫、心動過速等，也可出現(xiàn)心臟輕度擴大、心臟雜音等征象和X線、心電圖的改變，從而增加了明確診斷的難度。以下臨床征象可作為診斷依據(jù)：①妊娠前有器質(zhì)性心臟病史，勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶疲乏等。②體查常有心界明顯擴大、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、肝脾腫大和浮腫；心前區(qū)可聞及舒張期雜音或粗燥的III級以上收縮期雜音，也可有心包摩擦音、舒張期奔馬律等。③心電圖檢查顯示嚴(yán)重的心律失常，房顫、房撲、III度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常改變。④超聲心動圖表可有心房、心室、瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變。心力衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。因而，對于心力衰竭的早期診斷和處理極為重要。當(dāng)出現(xiàn)輕微活動就有心悸、氣短、胸悶，兩肺底有濕羅音，咳嗽后不消失；夜間有陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮早期心力衰竭。較為嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰口唇及顏面發(fā)紺、下肢浮腫和肝臟腫大、腹水等。由于妊娠的特殊性，盡量選擇對胎兒影響小的診療方法。特別是心血管介入治療，因為它需要X線放射參與；必要時需要對孕婦腹部進行防護。妊娠期間不宜進行心臟手術(shù)治療，若有必要應(yīng)避免在妊娠前三個月進行。當(dāng)胎兒已足月或接近足月時，可在剖宮產(chǎn)后同時行心臟手術(shù)。六.心臟病患者妊娠的危險分層和決策對心臟疾患育齡婦女在妊娠前應(yīng)進行詳細的病史詢問、體檢和心電圖、超聲心動圖的檢查與分析，綜合考慮孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)、心功能狀態(tài)、同時合并的危險因素、母親的預(yù)計生命等情況。㈠.高?；颊?.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能III、IV級。2.重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主動脈狹窄、主動脈瓣口面積＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰壓＞30mmHg。4.馬方氏綜合征主動脈根部內(nèi)徑＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史。㈡.中?；颊?.未手術(shù)或姑息性術(shù)后的紫紺性心臟病。2.大量左向右分流心臟病患者。3.未修復(fù)的主動脈縮窄。4.人工機械心臟瓣膜。5.圍生期心肌病史而無殘留心室功能障礙。6.嚴(yán)重的右室流出道狹窄。7.中度肺動脈高壓（平均肺動脈壓在36 mmHg～45mm之間）。8.馬方氏綜合征主動脈根部內(nèi)徑＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺動脈壓正?；蜉p度升高。2.單純二尖瓣脫垂無明顯反流。3.無狹窄的主動脈瓣二葉畸形。4.輕、中度肺動脈狹窄。5.瓣膜反流伴心室收縮功能正常。6.手術(shù)修復(fù)不伴殘留心臟功能異常。高危和中危心臟病患者，不宜妊娠。低危心臟病患者無血流動力學(xué)障礙或無威脅生命的心律失常，可以妊娠。七.臨床評估和處理原則妊娠前應(yīng)對患者的心血管功能進行評估并與患者充分討論權(quán)衡妊娠的可能性。對于高危和中危患者，建議治療后再考慮妊娠，對某些患者，妊娠前進行矯正性或姑息性手術(shù)以改善血流動力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠。如果無法進行治療，不建議妊娠。㈠.低?；颊咝墓δ軤顟B(tài)良好，一般不需要特殊處理，可以妊娠。㈡.中?；颊撸喝绻呀?jīng)妊娠，需向患者及家屬講明繼續(xù)妊娠的風(fēng)險；如果仍然堅持妊娠 ，處理與高?；颊呦嗤?。人工瓣膜置換的婦女，如具備能夠很好的耐受和調(diào)整抗凝情況后妊娠和分娩時的血流動力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠；但需要對抗凝劑進行調(diào)整和監(jiān)測。㈢.高?；颊撸簩τ谝褢言械母呶；颊?，建議早期終止妊娠。如果患者拒絕終止妊娠，應(yīng)該在20周左右入院進行嚴(yán)密監(jiān)護并討論確定分娩方式和時間。 ㈣.對復(fù)雜性發(fā)紺性心臟病、先天性心臟病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。㈤.臨床處理原則1.對不宜妊娠的心臟病患者，應(yīng)在妊娠早期進行人工流產(chǎn)。若妊娠超過三個月，一般不考慮終止妊娠，因為此時終止妊娠對心臟病孕婦帶來的危險性不亞于繼續(xù)妊娠?？稍诜e極治療和嚴(yán)密觀察下，繼續(xù)妊娠。但若已發(fā)生心力衰竭，則應(yīng)在控制心衰后，仍以適時終止妊娠為宜。2.定期產(chǎn)前檢查，觀察有無早期心衰的征象，及時發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。加強營養(yǎng)、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食，防治貧血、防治心律失常、避免感染，超聲心動圖進行心臟結(jié)構(gòu)、室壁運動、射血分?jǐn)?shù)、心臟排血指數(shù)等檢查。3.積極治療心衰，其一般原則和用藥同未孕者，先救治心衰后處理產(chǎn)科情況，必要時邊治療心衰,邊急診剖宮產(chǎn)。4.分娩時機的確定：先心病孕婦有一定的患者其胎兒會發(fā)生心臟和其他系統(tǒng)的異常，一些特殊疾病時先心病檢出率高達80%；若有必要，可在妊娠24周前進行終止妊娠。當(dāng)孕婦心功能III～IV級，嚴(yán)重主動脈狹窄、艾森曼格綜合征等情況時，應(yīng)盡早考慮終止妊娠。32周后早產(chǎn)兒的存活率高達95%，此時可以考慮分娩。28周前的早產(chǎn)兒存活率＜75%而腦損傷發(fā)生率高達10%～14%；因此，應(yīng)盡量通過手術(shù)或介入治療孕婦的心血管疾病以延長妊娠時間。妊娠28周后的處理根據(jù)臨床具體情況決定。5.分娩方式的選擇：高?；颊邞?yīng)該考慮選擇性剖宮產(chǎn)以保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。大多數(shù)中低?；颊呖刹捎糜材ね饴樽硐伦匀环置?。分娩過程中監(jiān)測血流動力學(xué)變化和血氣分析。⑴.剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，以避免長時間的子宮收縮所引起的血流動力學(xué)變化和減輕痛苦等引起的心臟負(fù)荷加重。若存在其它異常條件不允許短時間內(nèi)分娩，如胎位異常、胎兒較大、產(chǎn)道異常，心功能III～IV級等情況，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)者、麻醉技術(shù)的提高，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測治療條件及方法的完善和提高，盡量快速、放寬標(biāo)準(zhǔn)行施剖宮產(chǎn)。⑵.陰道分娩：對心功能I～II級者、胎位正常、胎兒發(fā)育正常、宮頸條件良好，可考慮陰道自然分娩。⑶.產(chǎn)程中應(yīng)注意的事項：患者宜取半臥位，給予吸氧、定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；避免增加腹壓，可行會陰側(cè)切、抬頭吸引器產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短斷產(chǎn)程。如出現(xiàn)心衰征兆，應(yīng)積極處理。6.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24小時是心力衰竭發(fā)生的危險期，必須加強觀察和監(jiān)護，用廣譜抗菌素預(yù)防和控制感染。心功能III級以上的產(chǎn)婦不宜哺乳，不宜再次妊娠者，產(chǎn)后一周左右行輸卵管結(jié)扎，杜絕妊娠。7.內(nèi)科醫(yī)生要求對孕婦有下列危險情況進行積極處理：①先兆子癇引起的高血壓急癥。②致命的二尖瓣狹窄和肺水腫。③頑固性心律失常。④急性肺動脈高壓。⑤圍生期心肌病導(dǎo)致的心衰。八．妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病包括①妊娠高血壓：指由妊娠誘發(fā)的高血壓（血壓≥140/90mmHg）出現(xiàn)在妊娠20周后并在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。②先兆子癇和子癇：先兆子癇：其發(fā)生在妊娠中晚期20周后高血壓伴蛋白尿（≥300mg/24h）或無蛋白尿，但有以下之一表現(xiàn)：血小板減少、腎功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高2倍、肺水腫、視力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。子癇：先兆子癇患者伴抽搐者。③慢性高血壓并發(fā)子癇：高血壓孕婦于妊娠20周后新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血小板減少或出現(xiàn)臟器功能不全。④慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。㈠妊娠高血壓治療原則1.低?；颊撸旱臀；颊咧秆獕涸?40～160mmHg/90～110mmHg，體檢、心電圖、心臟超聲檢查正常無蛋白尿者。一般認(rèn)為，降血壓治療可以有效地預(yù)防妊娠期間高血壓的惡化，但不能有效地預(yù)防先兆子癇，也不能降低新生兒死亡率。鑒于妊娠期間有血壓下降的趨勢和藥物安全性，可以考慮在慢性高血壓患者妊娠后停止降血壓治療，但須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測；因為患者有可能突然病情加重出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或先兆子癇。如果血壓持續(xù)大于140～160mmHg/90～100mmHg或出現(xiàn)靶器官損害時考慮恢復(fù)使用降血壓藥物。若出現(xiàn)先兆子癇等情況，需住院觀察或分娩。2.高?；颊撸褐秆獕骸?70mmHg/110mmHg的患者，此類患者通常合并靶器官和有關(guān)臟器功能損害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕產(chǎn)婦、胎兒死亡率都較高，主要死于先兆子癇毒血癥。這類患者應(yīng)入院觀察治療，抗高血壓藥物治療對患者有益，同時延長孕期也對胎兒有好處。無靶器官損害時血壓控制在140～150mmHg/90～100mmHg范圍，而有靶器官損害要將血壓降在140/90mmHg以下。㈡.降血壓藥物治療1.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，雖然肝臟毒性等毒副作用多，但是公認(rèn)的一線妊娠期高血壓首選藥物；對孕婦和胎兒都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超過4.Og/d；靜脈應(yīng)用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分鐘靜脈滴注。6小時后可重復(fù)。2.拉貝洛爾：也是一線安全藥物，100～200mg，2～4次/d.口服；靜脈應(yīng)用20mg.靜注，根據(jù)血壓水平10分鐘后可增加劑量，最大不超2.4g/d；靜滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改為口服。3.硝苯地平：常用長效制劑口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或靜脈應(yīng)用，快速明顯的血壓下降可會導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。4.β受體阻滯劑：可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，但無致畸形；不建議妊娠早期使用。美托洛爾在妊娠晚期無不良影響，可以應(yīng)用。5.可樂定：用于妊娠末期3個月無任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐漸加量至1.2mg/d，不可突然停藥；靜脈注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜注用于重度高血壓。6.肼屈嗪：用于控制嚴(yán)重的先兆子癇，降血壓治療用于妊娠晚期無明顯副作用。當(dāng)血壓≥170/110mmHg可考慮靜脈應(yīng)用：初始劑量5mg靜注,20分鐘后可再給予5～10mg；靜脈滴注可由5mg/h開始，逐漸增加劑量，可到15mg/h；最大劑量一般不超過30mg。㈢.先兆子癇和子癇的治療子癇的預(yù)防，尚無明確療法。早期識別和診斷便于進行密切監(jiān)測和制定分娩時間，先兆子癇唯一有效的治療是分娩。分娩對孕婦有益，關(guān)鍵問題是提前分娩是否對胎兒有益。穩(wěn)定、輕度的先兆子癇可以足月分娩，嚴(yán)重先兆子癇患者如果妊娠已達34周，應(yīng)盡快分娩。妊娠23周～34周患者，應(yīng)臥床觀察、控制血壓、給予硫酸鎂靜注預(yù)防驚厥以及氫化可的松（不建議使用地塞米松）促進胎肺成熟。如無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重現(xiàn)象、HELLP綜合征，應(yīng)盡快分娩。1.一般處理：子癇發(fā)作時保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿管、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血液凝固狀態(tài)和水電解質(zhì)酸堿平衡，避免聲、光刺激，血壓控制在160/110mmHg以下。適時（抽搐控制2小時后）選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束、終止妊娠。2.硫酸鎂：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜注（15～20分鐘）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速靜滴；繼而1.0～2.0/h，靜滴維持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它藥物的應(yīng)用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加強睡眠、緩解患者的緊張情緒。10～20mg.靜注或肌注，也可用于控制子癇和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐發(fā)作。⑶一般不主張應(yīng)用利尿劑，但當(dāng)水腫嚴(yán)重，肺水腫、腦水腫、急性心衰、腎功能不全時，可適當(dāng)口服噻嗪類利尿劑，速尿靜注或肌注快速利尿用于治療肺水腫。甘露醇主要應(yīng)用于腦水腫。九．妊娠期常用心腦血管藥物的安全性1.鈣拮抗劑：硝苯地平在急性高血壓和先兆子癇中應(yīng)用是有效的，應(yīng)用4～6周未出現(xiàn)副作用。妊娠晚期用于突發(fā)先兆子癇和嚴(yán)重高血壓效果不佳時，應(yīng)考慮其應(yīng)用的安全性。注意鈣離子拮抗劑與硫酸鎂合用可抑制心肌收縮力，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。地爾硫和維拉帕米禁用于孕婦。2．β受體阻滯劑：妊娠中晚期至分娩前前應(yīng)用β受體阻滯劑是相對安全的，但可能引起早產(chǎn),阿替洛爾可能與新生兒低體重有關(guān)，美托絡(luò)爾與阿替洛爾可以在乳汁中積聚。β受體阻滯劑是二尖瓣狹窄藥物治療的基石，尤其用于預(yù)防二尖瓣狹窄的孕婦發(fā)生肺水腫；且能降低房顫患者的心率，加用利尿劑用于治療肺水腫。對于孕期各類快速性心律失常也是比較安全有效的，但在生產(chǎn)過程中盡量避免使用，因偶可造成新生兒呼吸窘迫。3.利尿劑：孕期高血壓和先兆子癇總是伴隨著血容量的減少，故不建議使用利尿劑，先兆子癇往往因為未能有效的擴張血容量而產(chǎn)生致命性后果。噻嗪類極少情況下，還可引起導(dǎo)致血小板減少癥。速尿有可能引起胎兒發(fā)育異常，一般限于妊娠晚期治療肺水腫。4.地高辛：未見對孕婦和胎兒有不良影響，但對心衰治療價值不大，只對左室收縮功能減低的患者有微弱作用；除非心臟彩超檢測患者有左室收縮功能減低，此類藥品不推薦使用。5.吲達帕胺片：未見孕婦毒副作用發(fā)生。6.腺苷：作為房室結(jié)折返性心動過速選擇用藥，其對胎兒心率無明顯影響，可安全使用。7. ACEI：ACEI類制劑在孕期是禁忌的，因?qū)μ汉托律鷥貉獕嚎刂坪湍I功能具有嚴(yán)重副作用，可導(dǎo)致顱骨缺損和羊水過多。8.胺碘酮：可能造成新生兒甲狀腺腫和孕婦甲狀腺功能改變，不提倡使用。9.華法令：有透過胎盤引起新生兒出血的風(fēng)險及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英鈉：懷孕早期可造成新生兒智力下降、顱骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治療孕產(chǎn)婦心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生兒呼吸抑制和心動過緩現(xiàn)象。推薦用于致命性室性心動過速。12.阿司匹林：可通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)，干擾血小板功能，也可引起瑞氏綜合征。哺乳期禁用。13.他汀類安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑等抗栓藥研究不多。但其可引起血液凝固性等改變，還是不宜使用。2019年05月17日2569
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余航主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 什么是心肌炎？ 心肌炎，顧名思義就是心肌炎癥，感染、物理和化學(xué)因素等多種因素都可引起心肌炎。心肌炎輕重程度差別很大，輕者可以毫無任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者經(jīng)治療可獲得痊愈，有些患者在急性期之后發(fā)展為擴張型心肌病改變，可反復(fù)發(fā)生心力衰竭。 為什么心肌炎會和感冒產(chǎn)生聯(lián)系呢？ 我們知道，病毒無處不在，人體免疫力下降后，病毒就會乘虛而入，侵入呼吸系統(tǒng)，那就是感冒。當(dāng)病毒從血液流經(jīng)心臟，如果攻擊心肌細胞，造成心肌局限或彌漫性的急性或慢性病變，這就是心肌炎。 病毒感染是心肌炎最主要的致病原因，患者在心肌炎發(fā)病前的1到4周左右常常有“感冒”病史最常見的，包括腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒和柯薩奇B病毒等，所以雖然得“感冒”發(fā)生心肌炎的幾率并不高，但是感冒時或感冒后出現(xiàn)有些癥狀可不能太“大條”。 感冒時、感冒后出現(xiàn)哪些癥狀需重視？ 感冒時出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、咳嗽、倦怠等癥狀很常見，大家也沒必要一有感冒癥狀就生怕自己得心肌炎，畢竟感冒后得心肌炎是小概率事件。但是，感冒時和感冒后出現(xiàn)以下癥狀需要引起重視。 1、心慌、心悸癥狀：心肌炎時常常會有房性早搏、室性早搏、房速甚至室速等心律失常，患者一般會感覺到心慌、心悸癥狀，有時也會有胸痛。 2、胸悶、胸痛癥狀：由于心肌炎癥浸潤，常常會有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，甚至不斷加重。 3、活動后氣急、呼吸困難、乏力、下肢浮腫等癥狀：如果是重癥心肌炎，短時間心肌收縮力明顯下降，會出現(xiàn)活動后氣急、呼吸困難、下肢浮腫、乏力、頭暈，嚴(yán)重時不活動也有胸悶、氣短甚至端坐呼吸。 4、頭暈、黑矇、昏倒：部分心肌炎可引起竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致頭昏、黑矇甚至昏倒。一些重癥心肌炎由于心肌收縮力顯著下降，引起血壓下降甚至心源性休克，也會出現(xiàn)頭暈、黑矇、昏倒癥狀。 這些是心肌炎常見的癥狀，如果您感冒時和感冒后出現(xiàn)這些癥狀，建議您及時就醫(yī)檢查。雖然感冒不需要過度緊張，但也不能太不把感冒當(dāng)回事兒，特別是平時體健、沒有基礎(chǔ)疾病的青壯年，在長時間熬夜疲勞等情況下出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、呼吸困難等普通感冒以外癥狀時，尤其應(yīng)該引起重視，及時就醫(yī)檢查。 為什么“兇險的”心肌炎特別喜歡“盯”上年輕人？ 為什么兇險的、爆發(fā)性的心肌炎特別喜歡“盯”上年輕人，而且很多還是平時非常健壯的年輕人呢？主要的原因有兩條： 1、年輕人工作壓力大、負(fù)荷重，而平時身體比較“健康”，為了工作上的事往往比較“拼”，超負(fù)荷工作，不注意休息，這種情況下常常會抵抗力下降。 2、那些得心肌炎的年輕人很大部分是由于身體對于病毒感染的“過度反應(yīng)”，即稱為“超敏”的免疫反應(yīng)。身體啟動正常的免疫反應(yīng)是身體抵御外界不良物入侵的保護機制，但是啟動過強、過猛的身體免疫反應(yīng)卻是有害的，反而會損壞我們的身體，所以我們見到一些爆發(fā)性急性重癥心肌炎往往不僅心臟有損傷，而且肝臟，甚至腎臟也有損傷。身強力壯的年輕人往往病毒來的時候，免疫系統(tǒng)軍隊容易“過度反應(yīng)”，在殺滅病毒的時候，把好的心肌細胞也給誤傷了。 我們最近救治的一位年輕人，發(fā)病時心肌炎合并了肝臟損害，不僅心肌壞死指標(biāo)比正常高限超過200多倍，肝功能指標(biāo)也超過正常6倍，還并發(fā)了心力衰竭、呼吸衰竭，治療非常困難，所幸經(jīng)過積極搶救效果不錯，目前恢復(fù)得很好。 心肌炎應(yīng)該怎么治療？ 1、休息！休息！休息！重要的事情說三遍！ 得了心肌炎，首先應(yīng)該休息。目前《指南》也建議心肌炎患者在癥狀消失后需要休息至少6個月才能恢復(fù)正常的工作和生活。 心肌炎這個病和許多其它心血管疾病有些差別，其它的一些心血管病如高血壓、高血脂、穩(wěn)定性冠心病等都需要保持適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，但心肌炎不一樣，休息是非常重要的一種療愈方式，這一點在急性期尤為重要。 我們會要求住院治療的重癥心肌炎患者臥床休息，遠離各種電子產(chǎn)品，平心靜氣地休息，出院后仍然需要繼續(xù)休養(yǎng)。 重癥心肌炎患者在出院后仍需要至少在家休息3-4周，以臥床休息為主，慢慢地再恢復(fù)一些輕體力活動。 嚴(yán)重的患者，如有心臟增大及心力衰竭的，至少在家休息6個月，以臥床休息為主，緩慢地根據(jù)自身體力情況逐漸恢復(fù)一些輕體力活動，因人而異，循序漸進。 記住切不可好勝逞強，因為這往往會導(dǎo)致不必要的不良后果。我們門診2年前遇到過一個心肌炎慢性穩(wěn)定期已4年的年輕病人，由于自己感覺不錯，參加城市馬拉松的半馬比賽，結(jié)果當(dāng)天心臟就不舒服，一查心肌標(biāo)志物，指標(biāo)高出正常值上限100多倍，休養(yǎng)了很長時間才得以恢復(fù)。 2、飲食營養(yǎng) 輕癥者清淡飲食即可，保持平時飲食攝入。在重癥心肌炎急性期，我們一般會和醫(yī)院營養(yǎng)科醫(yī)生一起制定飲食方案，原則是容易消化吸收并保持充足的熱量供給。 3、心肌營養(yǎng)治療 在心肌炎急性期可以用維生素C、輔酶Q10、磷酸肌酸等藥物改善心肌代謝，增進心肌營養(yǎng)。輔酶Q10治療時間可以適當(dāng)延長或維持使用。 4、抗病毒治療 目前《指南》認(rèn)為，在病毒感染的急性期，可以給予抗病毒治療。但是，從目前的研究數(shù)據(jù)來看，抗病毒治療對于病毒性心肌炎的療效并不確切，只是一個可供選擇的選項。 5、激素治療 近年來的研究資料顯示，對重癥心肌炎患者，如果合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速）或心肌活檢證實為慢性自身免疫性心肌炎性反應(yīng)者，應(yīng)該給予早期、足量糖皮質(zhì)激素治療。但由于糖皮質(zhì)激素有較多的不良反應(yīng)，應(yīng)該短療程應(yīng)用，而對于輕癥病例，則不應(yīng)該使用激素。 6、高劑量免疫球蛋白 雖然沒有大規(guī)模多中心隨機試驗的數(shù)據(jù)，各國的指南也沒有作一致性推薦。但是，基于目前一些相對小規(guī)模的研究資料和我們醫(yī)生平時觀察經(jīng)驗，重癥心肌炎患者可以考慮靜脈短期使用高劑量免疫球蛋白。 7、相關(guān)并發(fā)癥的積極處理 積極處理心律失常、心衰、休克等并發(fā)癥，對于重癥心肌炎的年輕患者需要盡可能的努力救治，爭取危重心肌炎患者度過急性不穩(wěn)定期。 總而言之，休息是心肌炎的治療中非常重要的一環(huán)，輕癥的患者，通過休息和一些心臟方面營養(yǎng)心肌等治療即可慢慢恢復(fù)。對于重癥心肌炎的急性不穩(wěn)定期，需要采取一切有效手段，幫助患者度過危險期。2019年05月01日7289
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劉躍梅主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 這些天兒科門診病人不斷的增多，有很多的孩子都因為是發(fā)熱，咳嗽，全身酸痛，頭痛而就診，今天有一個8歲男孩癥狀比較典型，因為發(fā)熱4天，體溫達到40度，而且煩躁不安，全身乏力。在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)治療三天，病情沒有好轉(zhuǎn)，今天感到有胸痛，胸悶，乏力，并且有呼吸比較急促，家長急忙帶到醫(yī)院去，經(jīng)過醫(yī)院檢查診斷為流感病毒感染并發(fā)心肌炎。 其實流感是流行性感冒，主要是通過呼吸道的傳播，表現(xiàn)為打噴嚏，發(fā)燒，流鼻涕，咳嗽，但是流感的傳染性比較強，傳播速度也很快，因此我們要注意，有的有可能癥狀比較重的，甚至可以危及生命。流感病人主要表現(xiàn)有以下特點。 1。發(fā)熱體溫可以達到39度到40度出現(xiàn)頭疼肢體發(fā)冷，煩躁不安。2。流眼淚，眼睛充血，怕光的感覺。3。流鼻涕，打噴嚏，鼻癢，哭鬧呼吸不暢，張口呼吸打呼嚕。4。咽喉不適有異物感，喉嚨很不舒服。5?？人?，咳痰，嚴(yán)重的出現(xiàn)陣發(fā)性的咳嗽，痰比較多，不容易咳出來。嚴(yán)重的病人會出現(xiàn)全身肌肉酸疼，關(guān)節(jié)疼乏力對兒童因為孩子不能自己表達自己的痛苦，所以我們作為家長應(yīng)該多觀察孩子的病情變化，當(dāng)孩子出現(xiàn)有新的病情變化的時候，應(yīng)該及時的上醫(yī)院得到治療，流感經(jīng)過積極治療，二周左右病情會控制。但最可怕的是它的并發(fā)癥，如急性喉炎，中耳炎，支氣管炎和肺炎，嚴(yán)重的病人，導(dǎo)致心肌炎和腦炎，可以危及生命，所以我們一定要對流感引起重視，特別是對老年人和兒童，因為他們的免疫功能更差，所以容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥危及生命。2019年01月21日2974
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