心力衰竭，是心臟終末期的表現(xiàn)，需要優(yōu)化藥物治療，優(yōu)化藥物治療的意思，不是僅僅把目前的四種口服藥物全部加上就可以了，于此同時要監(jiān)測體重、血壓、心率，根據(jù)這三個指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。除了藥物治療外，還有植入式設(shè)備治療，若心臟衰竭到植入式設(shè)備也無效時，則需要左室輔助裝備及心臟移植治療。心臟植入式設(shè)備包含：心臟再同步化治療、希蒲系統(tǒng)起搏及心臟收縮期CCM.每種再同步化的方式適合不同的患者，要具體情況具體分析。

今天對62歲的陸伯伯來說是個值得紀(jì)念的日子，他順利出院了！此時他的胸腔內(nèi)有一顆人工心臟正有力地跳動著。如今身姿矯健的老伯，不久前還是一名終末期心衰患者，數(shù)度在鬼門關(guān)前游走。絕望之際，我院為他施行了全磁懸浮式“人工心臟”植入術(shù)，讓他重獲“心”生，可以像正常人那樣自在地生活。此例手術(shù)的成功，也標(biāo)志著滬上首例國產(chǎn)完全自主知識產(chǎn)權(quán)的全磁懸浮左心室輔助裝置在我院正式進(jìn)入臨床。陸伯伯是一名參加過對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)的老兵，曾為祖國奉獻(xiàn)過青春熱血。然而十多年來，他一直被糖尿病、高血壓、冠心病等多種疾病困擾，心肌梗塞、腦梗塞，心臟支架都裝了好幾枚……近1年來，他的病情不斷加重，總是胸悶氣促，整天只能半躺在床上，夜間不能平臥，飽受病痛折磨讓老伯很是絕望。來我院就診時，醫(yī)生們診斷他為缺血性心肌病、房顫、且病情已發(fā)展到心臟衰竭的終末期階段，左心室射血分?jǐn)?shù)僅為21%，心臟功能只有正常人的1/3。也就是說，老伯心臟搏動三次，可能才勉強達(dá)到普通人搏動一次的泵血量。做心臟移植？患者合并多種基礎(chǔ)疾病，心臟供體又極其匱乏，這條路并不可行。就在陸伯伯一家一籌莫展之際，醫(yī)院提出了植入“人工心臟”的治療方案，讓患者看到了希望的曙光。左心室輔助是一種應(yīng)用機械力驅(qū)動血液，完成心臟泵血功能、維持人體血液循環(huán)的技術(shù)，為終末期心衰患者提供短期和長期的心功能支持。左心室輔助裝置很長一段時間一直被國外公司所壟斷，經(jīng)過不懈地技術(shù)攻關(guān)，由我國自主研發(fā)具有完全知識產(chǎn)權(quán)的第一款全磁懸浮心室輔助裝置獲批上市。它的全磁懸浮技術(shù)具有更好的血流動力學(xué)特性，能大大降低術(shù)后血栓發(fā)生率，提升安全性和患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。在院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門的關(guān)心協(xié)調(diào)，以及華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科董念國教授團(tuán)隊的支持下，心外科朱丹主任團(tuán)隊不懈努力，麻醉科、超聲科、體外循環(huán)、護(hù)理部等部門默契協(xié)作，醫(yī)生們僅用4小時就順利完成左心輔助裝置植入術(shù)。手術(shù)很成功，這顆植入的“人工心臟”將和陸伯伯自己的心臟一起“跳動”，幫助他維持人體正常的血液循環(huán)。術(shù)后第一天，患者就拔管，第二天轉(zhuǎn)入了普通病房，第四天就能下床活動了。隨著中國老齡化進(jìn)程的加劇，終末期心臟病患者的比例逐年升高。面對大量等待心臟移植的患者，心臟供體顯得杯水車薪。左心室輔助裝置成為越來越重要的治療選擇。此次我院成功完成上海首例完全自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)全磁懸浮左心室輔助裝置植入手術(shù)，預(yù)示著將開啟國產(chǎn)“人工心臟”的新時代，為中國更多終末期心臟疾病患者帶來重獲新生的希望。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片主要用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭成人患者，可降低這類患者心血管死亡，和心力衰竭住院的風(fēng)險。沙庫巴曲纈沙坦鈉片，還能代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，來與其他治療心力衰竭的藥物合用，包括β受體阻斷劑、利尿劑、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑等。用藥前，須注意以下禁忌人群：1、對沙庫巴曲纈沙坦鈉片中任何成分過敏的患者禁用本品，過敏體質(zhì)者慎用，要警惕過敏的發(fā)生。2、正在服ACEI的人群禁用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，必須在停止ACEI治療36小時后再開始服本品。3、曾經(jīng)有ACEI或ARB治療引起血管性水腫病史的患者，禁用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，用本品也很可能發(fā)生嚴(yán)重的水腫，遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者也禁用。4、正在服用阿利吉侖的2型糖尿病患者，禁止服用本品。5、重度肝功能損害、膽汁性肝硬化、膽汁淤積患者禁用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，本品可能導(dǎo)致這些原有疾病進(jìn)一步加重。6、孕婦慎用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，本品可能造成胎兒損害，增加胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率，如果服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕，也要立即就醫(yī)，考慮更換藥物。

1.諾欣妥的通用名稱為沙庫巴曲纈沙坦鈉片，在臨床中，主要用于預(yù)防心衰進(jìn)展，但目前不作為主流用藥，建議患者口服沙坦或普利類藥物預(yù)防心衰進(jìn)展，如果效果欠佳，可啟動沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行替代性治療，但在替換時如果正在服用培哚普利或福辛普利類藥物，要停服36小時后，再換服用沙庫巴曲纈沙坦。2.沙庫巴曲纈沙坦鈉片，可以降低心血管死亡的發(fā)生幾率，減輕心力衰竭的相關(guān)癥狀，可用于NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤40%的成年慢性心衰患者，用藥后可出現(xiàn)低血壓、高鉀血癥、血管性水腫、腎功能損害等不良反應(yīng)。3.因可能出現(xiàn)高鉀血癥，故用藥時需定期監(jiān)測血鉀水平，并適時進(jìn)行治療，與ACE抑制劑(ACEI)合用時，會增加血管性水腫的發(fā)生風(fēng)險，因此必須在停止ACEI治療36小時后才能服用該藥物。

在治療學(xué)中常用一個詞——”魔彈“。它的效果好；適用性強，適用于各種情況；副作用少。對于心力衰竭來說，越來越多的隨機臨床試驗顯示SGLT2抑制劑可能就是一顆“魔彈”。從急性心力衰竭到慢性心力衰竭，從射血分?jǐn)?shù)減低的心衰到射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，從伴有糖尿病到不伴有糖尿病，從合并慢性腎病到不合并慢性腎病，隨機對照臨床試驗一致表明它可以顯著降低替代終點和臨床終點。而且安全性和耐受性好，禁忌癥少，所以所有心衰患者都應(yīng)該考慮應(yīng)用。對于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，一直缺乏有效的治療手段。直至2021年10月14日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了EMPEROR-Preserved臨床試驗結(jié)果。該研究納入5988例患者，心功能II-IV級，EF大于40%，比較恩格列凈10mgQD及安慰劑。主要終點是心血管死亡或心衰住院。中位隨訪26.2個月，主要終點時間恩格列凈組13.5%，安慰劑組17.1%，P<0.001。效果主要是減少了心衰入院（恩格列凈組407例，安慰劑組541例，P<0.001）。伴或不伴有糖尿病患者效果一致。恩格列凈組生殖器和尿路感染以及低血壓發(fā)生率高于安慰機組?，F(xiàn)在，《美國心臟病學(xué)會雜志》在線發(fā)表了DELIVER研究的結(jié)果（正式期刊卷、頁碼尚未確定）。該研究入選心衰且LVEF>40%的患者，隨機應(yīng)用達(dá)格列凈或安慰劑。隨機化是在心衰住院期間一旦臨床穩(wěn)定不需要靜脈抗心衰治療后或者出院早期。主要終點是心衰惡化事件或心血管死亡。DELIVER研究納入6263例患者，654例（10.4%）是在心衰住院中或出院30天內(nèi)隨機化。對于近期住院患者，達(dá)格列凈降低主要終點22%；沒有近期住院的患者降低18%。對于近期住院的患者，達(dá)格列凈和安慰劑相比，不良事件發(fā)生率（包括容量缺失、糖尿病酮癥酸中毒或腎臟事件）類似。結(jié)論：無論是否有近期心衰住院，達(dá)格列凈安全降低心衰惡化和心血管死亡的作用類似。對于射血分?jǐn)?shù)輕度減低的心衰或者射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，在心衰住院過程中或出院后近期開始應(yīng)用達(dá)格列凈看起來安全有效。?大量證據(jù)支持SGLT2抑制劑作為射血分?jǐn)?shù)減低心衰的基本治療。然而機制不明，與降糖作用無關(guān)?？赡艿臋C制包括降低血漿容量、減少間質(zhì)液體、減輕炎癥、降低體重、糾正內(nèi)皮功能異常、降低血糖、降低血壓、減少氧化應(yīng)激、降低纖維化、改善貧血、減輕腎小球內(nèi)高壓以及減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等。抑制SGLT2可以使機體能量利用從糖代謝向脂肪酸和酮體利用轉(zhuǎn)變。在DEFINE-HF試驗中，達(dá)格列凈改善了心衰相關(guān)的健康狀況以及NT-proBNP水平。DEFINE-HF的研究者們進(jìn)行了一項以代謝組學(xué)為靶向的研究，以明確：1）達(dá)格列凈與安慰劑相比代謝物變化；2）代謝物基線水平和代謝物變化是否與心衰相關(guān)健康狀況及NT-proBNP的變化相關(guān)。研究對象：確診心衰至少16周，左心室射血分?jǐn)?shù)不超過40%，NYHA分級II-III級，利鈉肽水平升高（竇性心律患者NT-proBNP≥400pg/mL或BNP≥100pg/mL，房顫患者更高），eGFR≥30mL/min/1.73m^2?；颊唠S機應(yīng)用達(dá)格列凈或安慰劑12周。研究在美國的26個中心進(jìn)行。主要終點是NT-proBNP和健康狀況（癥狀、功能和生活質(zhì)量），后者應(yīng)用堪薩斯市心肌病量表（KCCQ）評估?？傆?3種代謝物，15種氨基酸，45種?；鈮A和3種傳統(tǒng)代謝物。3種傳統(tǒng)代謝物包括非酯化脂肪酸、總酮體和beta羥基丁酸。結(jié)果顯示SGLT2抑制劑對代謝產(chǎn)生了多種影響。1）達(dá)格列凈增加了短/中鏈?；鈮A和酮體相關(guān)代謝物，提示SGLT2抑制劑改變了HFrEF患者的酮體和脂肪酸生物學(xué)。酮體水平的增加非常輕微，僅幾個患者出現(xiàn)酮癥（beta羥基丁酸>500uM）。僅觀察到生理水平的酮癥，beta羥基丁酸水平最高1009uM，在生酮飲食的水平。2）長鏈?；鈮A、長鏈二羧基肉堿和芳香族氨基酸增加與生活質(zhì)量差和NT-proBNP升高獨立相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)支持SGLT2抑制劑對于線粒體功能的作用，高度提示SGLT2抑制劑的潛在機制可能是通過代謝重整。酮體可能是HFrEF患者應(yīng)用SGLT2抑制劑獲益的媒介，這被稱為“低物節(jié)儉假說”（thriftysubstratehypothesis）。SGLT2抑制劑增強酮體氧化可能改善了線粒體內(nèi)的氧利用。衰竭的心臟酮體氧化增加3倍，貢獻(xiàn)了16%的ATP，這種代謝變化已被證實是代償性改變。SGLT2抑制劑通過多種途徑增加酮體水平，包括刺激脂肪分解、增加肝臟和肝外器官生成酮體以及減少尿酮體清除。這項研究發(fā)表在《循環(huán)》雜志上，研究結(jié)論：研究者觀察到達(dá)格列凈對于關(guān)鍵代謝通路的作用，支持對于HFrEF患者SGLT2抑制劑改變酮體和脂肪酸生物學(xué)的作用。僅觀察到生理水平的酮癥。另外，研究者發(fā)現(xiàn)與HFrEF不良預(yù)后相關(guān)的幾種代謝生物標(biāo)志物。?參考文獻(xiàn)：EmpaglifozininHeartFailurewithaPreservedEjectionFraction.NEnglJMed2021;385:1451-1461.DapaglifozininPatientsRecentlyHospitalizedWithHeartFailureandMildlyReducedorPreservedEjectionFraction.JAmCollCardiolSGLT2InhibitorsinHeartFailure:TargetedMetabolomicsandEnergeticMetabolism.Circulation2022;146:819-821.