當(dāng)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）或射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并房顫時，該如何處理？最新的觀點(diǎn)如下。??十大要點(diǎn)??1.50%以上的HFpEF/HFrEF患者會發(fā)生房顫，具有重要的預(yù)后和功能意義。?2.盡管房顫和心衰常常合并存在，但關(guān)于HFpEF/HFrEF合并房顫的許多基本問題，現(xiàn)有的病理生理學(xué)知識和臨床試驗(yàn)證據(jù)仍無法解答。在HFrEF患者中，房顫通常發(fā)生在以下兩種情況下：心動過速介導(dǎo)的心肌病或心肌病引起的繼發(fā)性房顫。3.如果心動過速性心肌病患者進(jìn)行了藥物治療和心率控制后，仍存在心衰癥狀，則應(yīng)使用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟趤砜刂菩穆?。?dǎo)管消融仍然是維持竇性心律最有效的措施。4.對于合并HFrEF的繼發(fā)性房顫患者，如果進(jìn)行藥物治療后，仍有持續(xù)癥狀，則導(dǎo)管消融與改善功能結(jié)局相關(guān)，有關(guān)死亡率降低的數(shù)據(jù)相互矛盾。5.在合并陣發(fā)性房顫的HFrEF患者中，β受體阻滯劑仍有效。在合并永久性房顫的HFrEF患者中β受體阻滯劑或可降低心率控制的療效。6.所有合并房顫的心衰患者均應(yīng)使用直接口服抗凝劑（DOACs）而非抗血小板藥物進(jìn)行抗栓治療。7.對于合并房顫的HFrEF患者，如果心率控制非常難，且并未選擇肺靜脈隔離，則應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融和心臟再同步化治療（CRT）。對于進(jìn)行CRT治療的寬QRS波心動過速患者，房室結(jié)消融或有助于優(yōu)化CRT治療。8.房顫可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。對于新近發(fā)作的房顫，心律控制或有助于減少反流。9.HFpEF與心房順應(yīng)性降低、心房心肌病和進(jìn)行性房顫高風(fēng)險相關(guān)。許多癥狀性房顫患者和射血分?jǐn)?shù)保留患者有隱匿性HFpEF，這種情況經(jīng)常不被識別，是除房顫外其他癥狀的獨(dú)立預(yù)測因素。10.?目前尚無證據(jù)證實(shí)，導(dǎo)管消融在HFpEF合并房顫患者中的療效如何，尚需專門的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。房顫血流動力學(xué)和左房功能與心衰的關(guān)系房顫經(jīng)常與不良左心房重構(gòu)相關(guān)，或反映潛在的左心房心肌病過程（在心衰對左心室的病理學(xué)影響以外）。左房功能障礙和房顫與心衰相關(guān)的血流動力學(xué)機(jī)制。HFrEF合并房顫的治療1.一般治療HFrEF患者的新發(fā)房顫與心衰住院和死亡風(fēng)險相關(guān)，甚至?xí)哂谝阎喜⒂谰眯苑款澋腍FrEF患者。這提示新發(fā)房顫或與心衰和容量狀態(tài)惡化相關(guān)。利尿劑可改善充血患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，改善患者的心房功能。動態(tài)的容量管理可降低心衰住院風(fēng)險，但對房顫的影響尚未明確。在HFrEF合并房顫的患者中，減重或有助于降低房顫復(fù)發(fā)，但尚缺乏專門的隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證。通常來講，運(yùn)動減少和久坐與房顫風(fēng)險增加相關(guān)。HF-ACTION試驗(yàn)提示，HFrEF患者進(jìn)行運(yùn)動可改善生活質(zhì)量、運(yùn)動耐受性和功能狀態(tài)，但對之后的房顫風(fēng)險無影響。觀察性研究顯示，睡眠呼吸暫停與房顫相關(guān)。睡眠呼吸暫停通常還與HFrEF患者的血流動力學(xué)紊亂程度相關(guān)。然而，目前尚無支持治療睡眠呼吸暫停以預(yù)防或治療HFrEF合并房顫的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。酒精可導(dǎo)致一種特殊類型的擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生；因此無論患者的房顫狀態(tài)如何，均建議戒酒。2.?HFrEF合并繼發(fā)性房顫的藥物治療（1）β受體阻滯劑盡管β受體阻滯劑可使HFrEF患者的死亡率降低約35%，但在合并房顫的HFrEF患者中似乎無顯著獲益。薈萃分析（18254例，3066例房顫患者）顯示，β受體阻滯劑僅降低了竇性心律患者的死亡率和心衰住院率，但房顫患者沒有獲益。然而，隨機(jī)對照試驗(yàn)并未納入快速性房顫患者，因此將β受體阻滯劑作為合并快速性房顫的HFrEF患者心室率控制的一線用藥是合理的?；谝恍┦潞蠓治鼋Y(jié)果，有理由認(rèn)為，低劑量或高劑量β受體阻滯劑在合并永久性房顫的HFrEF患者的心率控制中同樣有效。女性患者或可在降低劑量的藥物中獲得相似的療效。??（2）地高辛對于不能耐受β受體阻滯劑起始治療或向上滴定的快速性陣發(fā)性房顫和永久性房顫患者，或可應(yīng)用地高辛進(jìn)行治療，其可減緩房室結(jié)傳導(dǎo)速度，且無負(fù)性肌力作用。地高辛可降低HFrEF患者因心衰住院的風(fēng)險，且對死亡率無影響。在進(jìn)行心率控制時，為避免死亡率增加，應(yīng)避免應(yīng)用地高辛的最小有效劑量（≥1.2ng/ml）。（3）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在HFrEF患者中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低房顫發(fā)生率。與ACEI/ARB相比，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的療效或更佳，是合并房顫的癥狀性HFrEF的首選治療方案。無論HFrEF患者的房顫狀態(tài)如何，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）均可降低患者的死亡率，也可降低HFrEF患者發(fā)生房顫的風(fēng)險。（4）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑無論房顫狀態(tài)如何，SGLT2抑制劑均可使HFrEF患者獲益（改善癥狀、心衰住院和死亡風(fēng)險）。一項薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑或可降低房顫發(fā)生率。但尚需進(jìn)一步研究來探究SGLT2抑制劑對房顫合并HFrEF患者的影響。3.抗凝治療在合并房顫的HFrEF患者中，血栓栓塞風(fēng)險更高，更需要進(jìn)行抗凝治療，但在這種情況下CHADS?-VASC評分的鑒別價值有限。與華法林相比，DOACs的出血風(fēng)險低、使用方便，可更顯著地降低患者的卒中及全因死亡風(fēng)險，可作為優(yōu)選的藥物治療方案。4.藥物復(fù)律藥物復(fù)律不是合并繼發(fā)性房顫的HFrEF患者的一線治療策略。薈萃分析表明，與心率控制相比，應(yīng)用藥物進(jìn)行節(jié)律控制不能改善心衰住院率或死亡率。如果HFrEF患者進(jìn)行藥物復(fù)律，則以胺碘酮為主，其在很大程度上對生存率沒有影響。然而，SCD-HeFT試驗(yàn)顯示，在NYHAIII級的HFrEF亞組患者中，胺碘酮或可增加死亡率?？傮w而言，藥物復(fù)律或可減弱HFrEF患者耐受指南導(dǎo)向藥物治療的能力。?多非利特是一種可用于HFrEF患者的抗心律失常藥物。在HFrEF患者中，其比胺碘酮在血流動力學(xué)上的耐受性更好，但發(fā)生多形性室性心動過速的風(fēng)險更大，應(yīng)密切監(jiān)測。索他洛爾及Ⅰa類和Ⅰc類抗心律失常藥具有負(fù)性變力作用，不應(yīng)用于HFrEF。5.導(dǎo)管消融在維持竇性心律方面，導(dǎo)管消融較藥物復(fù)律更有效。ESC最新指南指出，如果首選節(jié)律控制，且患者愿意進(jìn)行導(dǎo)管消融，則導(dǎo)管消融適用于HFrEF合并房顫患者（首次復(fù)律Ⅰ類推薦；應(yīng)用抗心律失常藥物失敗后ⅡA類推薦）。6.房室結(jié)消融和雙心室起搏對于合并房顫的HFrEF患者，如果心率控制較難，且不能選擇肺靜脈隔離，則應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融和CRT。對于進(jìn)行CRT治療的寬QRS波心動過速患者，房室結(jié)消融或有助于優(yōu)化CRT治療。7.心動過速性心肌病的心律控制在心動過速性心肌病患者中，尚沒有與節(jié)律控制相關(guān)的大型隨機(jī)對照研究來指導(dǎo)治療，許多患者可通過控制心率和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療得以改善。研究提示，房顫消融或?yàn)樾膭舆^速性心肌病治療最為有效的措施，且或?qū)π穆士刂凭哂性隽揩@益，但仍需研究證實(shí)其是否可作為一線治療策略。對于不希望進(jìn)行侵入性治療的患者，可考慮胺碘酮診斷/治療性試驗(yàn)，患者對胺碘酮的反應(yīng)或有助于指導(dǎo)后續(xù)治療策略。對于維持竇律可能性較低或節(jié)律控制失敗/療效下降的患者，房室結(jié)消融術(shù)可作為二線治療選擇。對于同時具有房室結(jié)消融術(shù)或房顫消融適應(yīng)證的患者，導(dǎo)管消融的療效或更佳。8.心房二尖瓣反流及對房顫的影響對于合并藥物難治性重度二尖瓣反流的HFrEF患者，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修補(bǔ)術(shù)可改善生存率、癥狀及心衰住院風(fēng)險。HFpEF合并房顫的治療1.生活方式改善及一般治療HFpEF患者的非藥物治療通常與HFrEF患者相似，包括戒酒、減重等。值的注意的是，對于超重的HFpEF伴房顫患者，減重尤為重要，其可降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險和心房的反向重構(gòu)。此外，持續(xù)氣道正壓通氣在緩解房顫或改善HFpEF結(jié)局方面的作用也尚未被證實(shí)。2.HFpEF合并房顫的藥物治療目前已證實(shí)，SGLT2抑制劑可降低HFpEF患者的因心衰住院率，改善生活質(zhì)量，增加6min步行距離（與房顫狀態(tài)無關(guān)）。DECLARETIMI58試驗(yàn)提示，SGLT2抑制劑或可延緩房顫進(jìn)展，但具體機(jī)制尚未明確。除SGLT2抑制劑外，在HFpEF中并未證實(shí)大多數(shù)HFrEF治療藥物的有效性（如ARB、ACEI及β受體阻滯劑等）。MRA相關(guān)的TOPCAT試驗(yàn)也未證實(shí)螺內(nèi)酯在心衰住院、心源性死亡和心臟驟停主要終點(diǎn)事件方面有獲益。3.HFpEF的節(jié)律控制策略早期節(jié)律控制或有助于改善HFpEF患者的心血管死亡和卒中風(fēng)險，尤其是在HFpEF早期。觀察性研究表明，導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性節(jié)律患者的血流動力學(xué)或可改善。但目前尚無證據(jù)證實(shí)，導(dǎo)管消融在HFpEF合并房顫患者中的療效如何，尚需專門的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。4.心房二尖瓣反流和三尖瓣反流房顫可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。對于新近發(fā)作的房顫，心律控制或有助于減少反流。?導(dǎo)管消融或經(jīng)導(dǎo)管/外科二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)不適用于合并心房二尖瓣反流的HFpEF患者?？傊?，房顫合并心力衰竭不同于單純性房顫，其心腦血管的并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其它心臟疾患，需要高度重視，嚴(yán)格按照指南規(guī)范治療，改善患者生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)。

1.腎功能不全藥物的調(diào)整原則“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)eGFR下降至<30ml/（min·1.73m2），建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB）劑量減半。同時應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/（min·1.73m2），則停用ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i。一旦eGFR恢復(fù)至≥30ml/（min·1.73m2），則建議重新啟動ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30ml/（min·1.73m2）則重新啟動MRA。2.高鉀血癥時調(diào)整原則血鉀?5.1~5.5?mmol/L，不宜啟動和加量?MRA和?ARNI/ACEI/ARB；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。血鉀?5.6~6.5mmol/L，應(yīng)減量?MRA和ARNI/ACEI/ARB。啟動降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。血鉀＞?6.5mmol/L，停用MRA和?ARNI/ACEI/ARB，立即開始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0mmol/L，重新啟動或加量?MRA?和ARNI/ACEI/ARB時，均須密切監(jiān)測血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。該共識針對臨床實(shí)踐中不同病情患者制定了個體化臨床路徑。3.慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF?患者的藥物治療臨床決策路徑HFrEF患者收縮壓≥100?mmHg時，建議同時啟動ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β阻滯劑。在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動ARNI治療。對正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36?h后，方可換用ARNI治療。應(yīng)及早啟動SGLT2i的治療。HFrEF患者收縮壓<90?mmHg時，在對因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時加強(qiáng)利尿。經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100?mmHg的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物。已使用“新四聯(lián)?”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90?mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物，應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)?”治療，必要時可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

盡早、安全、小劑量聯(lián)合、分步和個體化是心衰治療新四聯(lián)療法的基本原則。心衰治療已跨入“新四聯(lián)”治療時代。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白?2?抑制劑（SGLT2i）、β?阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）為基礎(chǔ)的“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預(yù)后。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中國心衰中心聯(lián)盟組織國內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組制定了“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識。1.盡早：無禁忌證，就應(yīng)啟動。本共識特別強(qiáng)調(diào)，對所有?HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動“新四聯(lián)?”治療ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β阻滯劑+MRA。2.安全：≥100mmHg為啟動條件。由于“新四聯(lián)?”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動的模式。本共識提出收縮壓≥100mmHg為安全啟動“新四聯(lián)?”的條件。3.小劑量聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量。為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動可能存在的低血壓風(fēng)險，強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動。同時也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時遞增藥物劑量，尤其是?ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。4.分步：可先啟動1~2類藥物。即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)?”藥物同時啟動，則可以先啟動?1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在?2~4?周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)?”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。5.個體化合并?2?型糖尿病的患者：建議優(yōu)先啟動?SGLT2i；合并心肌梗死的患者：建議優(yōu)先啟動?ARNI/ACEI/ARB?和β阻滯劑；對合并蛋白尿或慢性腎病患者：長期服用?ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i?和?MRA?類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問題。6.知曉起始劑量和目標(biāo)劑量？使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同，尤其是?ARNI/ACEI/ARB和β阻滯劑。對于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時做相應(yīng)的調(diào)整。

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，不僅影響生活質(zhì)量，而且發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一，也是世界性公共衛(wèi)生難題。心衰患者5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，死亡率甚至高于某些惡性腫瘤。流行病學(xué)研究顯示心衰發(fā)病率可伴隨年齡的增長而增加，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)2.9億，心衰患者450萬，≥80歲人群的新發(fā)生心衰的發(fā)病率可達(dá)20%以上。1.什么是心臟收縮力調(diào)節(jié)器CCM？心臟收縮力調(diào)節(jié)器，英文全稱Cardiaccontractilitymodulation，簡稱CCM，是一種類似起搏器的植入裝置，通過微創(chuàng)手術(shù)將其植入心臟，可以達(dá)到增強(qiáng)心臟收縮力，改善心衰患者心臟功能、生活質(zhì)量和臨床癥狀、減少心衰再住院率的功效。2.CCM植入手術(shù)過程CCM植入手術(shù)全過程與通常起搏器的植入并無差別，操作安全簡單。通常CCM的脈沖發(fā)生器植入到患者右側(cè)鎖骨下方，心室植入2根電極。3.CCM是怎么起作用的？CCM工作原理是在心肌的絕對不應(yīng)期（離QRS波起始30ms）發(fā)送電刺激（持續(xù)22ms）增加局部收縮力，通過局部刺激改善鈣離子調(diào)節(jié)蛋白、自主神經(jīng)平衡調(diào)節(jié)心衰狀態(tài)下過度激活的交感活性，從而逆轉(zhuǎn)心臟病理重構(gòu)，改善心臟功能。CCM植入數(shù)秒鐘后，CCM電信號就可以直接傳遞到心肌上一片橢圓形區(qū)域（初始受刺激區(qū)域），該區(qū)域大約為4×7cm，在這個區(qū)域內(nèi)，關(guān)鍵鈣離子調(diào)節(jié)蛋白的活性在數(shù)秒鐘內(nèi)就被正常化，不久就可以觀察到心肌的收縮力得到改善；CCM植入數(shù)小時內(nèi)，心衰患者的病理性胎兒基因程序就會被中斷，并恢復(fù)為正常的成人基因程序。心肌細(xì)胞之間的電滲偶合有關(guān)的基因表達(dá)也得到改善，從而增加電導(dǎo)率，進(jìn)一步導(dǎo)致在初始刺激區(qū)域以外的心肌收縮力增強(qiáng)；CCM植入數(shù)月內(nèi)心肌受到的機(jī)械應(yīng)力和神經(jīng)激素壓力逐漸降低從而可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)改善心衰。4.哪些患者可以植入CCM？同時符合以下條件的患者，可以考慮植入CCM：（1）?????QRS<130ms；（2）?????25%≤LVEF≤45%；（3）?????傳統(tǒng)手段治療療效欠佳；（4）?????NYHA分級III級左右；（5）?????室間隔心肌纖維化面積<70%；（6）?????心尖部沒有纖維化；（7）?????3月內(nèi)無心梗病史；（8）?????1月內(nèi)無心絞痛發(fā)作病史。5.哪些患者可以植入CCM？若有以下任一情況，均不能植入CCM：（1）?????曾經(jīng)接受過機(jī)械瓣膜三尖瓣置換術(shù)的患者；（2）?????不能從鎖骨下靜脈、腋靜脈或頭靜脈植入導(dǎo)線的患者。6.CCM也要像起搏器一樣到期更換么？CCM可重復(fù)充電，無線充電、快速充電（每周不到1小時）、終身使用（目前最高使用將近20年）。7.CCM是新產(chǎn)品么？CCM研發(fā)已有20余年的歷史。最新一代的CCM2016年在歐洲批準(zhǔn)，2019年在美國批準(zhǔn)，2021年中國批準(zhǔn)。目前歐洲獲已經(jīng)植入4000多例，美國近1500例，全球近6000例。