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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病嚴(yán)重和終末階段的臨床綜合征，是21世紀(jì)心血管醫(yī)生最難攻克的壁壘！ 近年雖然治療心衰的有效藥物不斷涌現(xiàn)，但心衰的患病率、病死率高和再住院率仍然居高不下。研究顯示，心力衰竭病人一年死亡率約為20%～30%，三年死亡率約為30%～40%；五年死亡率約為50%～60%。蘇格蘭一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入PCCIU數(shù)據(jù)庫(kù)中56658名心衰患者，平均隨訪2.04年。結(jié)果顯示，男性5年死亡率為62.3%，女性5年死亡率為68.1%（Mamas MA et al. Eur J Heart Fail. 2017;19:1095–1104）。也就是說，心衰患者5年后男性只有37.7%的機(jī)會(huì)活下來，而女性只有31.9%的可能性活下來。比一般癌癥，如大腸癌、前列腺癌、乳腺癌等都要低。在各種心衰中，以射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（LVEF<40%）死亡率為最高，大約占我國(guó)心衰患者的40.2%。 因此，心衰患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，定期門診復(fù)查，合理康復(fù)訓(xùn)練和定期醫(yī)院隨訪對(duì)降低死亡率至關(guān)重要。只有加強(qiáng)對(duì)心衰患者住院期間及出院后的健康管理，才能有效降低死亡率。2021年05月31日8245
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2021年05月27日1651
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管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 心力衰竭簡(jiǎn)稱“心衰”，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是指當(dāng)心臟負(fù)荷加重或心肌損傷時(shí)，心臟就像一只彈性減退的皮球，收縮和舒張功能減弱，泵血能力降低，以致輸出的血量不能滿足各個(gè)器官及組織細(xì)胞的新陳代謝，同時(shí)器官及組織中的血液也不能順利地流回到心臟。心衰是世界范圍內(nèi)的主要健康負(fù)擔(dān)之一。數(shù)據(jù)顯示，全球有超過6000萬(wàn)的心衰患者。我國(guó)至少有1370萬(wàn)的心衰患者。心衰是65歲以上人群最常見的住院原因，心衰的5年死亡率高達(dá)50%，已超過部分惡性腫瘤。除了疾病負(fù)擔(dān)重，心衰還帶給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此早期識(shí)別心衰的癥狀，及時(shí)就醫(yī)診治，這樣才不容易耽誤病情，也有利于患者盡快康復(fù)，回歸健康。那么心衰有哪些預(yù)警信號(hào)呢？1.胸口重壓感或“下沉感”這是心衰的起初癥狀。但是初次出現(xiàn)這種感覺的時(shí)候，很多患者不知該怎么辦，而且很難描述這種異常感覺。很多患者會(huì)感到胸口有重物壓迫，呼吸困難，類似于“溺水”的感覺，還有些患者在深呼吸的時(shí)候感覺肺部似乎充滿液體，少數(shù)患者感覺胸痛。2.長(zhǎng)時(shí)間的久咳不愈心臟和肺都位于胸腔里，心臟能把一些組織代謝和含氧量比較少的靜脈血液運(yùn)輸?shù)椒蝿?dòng)脈，進(jìn)入肺里面的血管里，經(jīng)過鼻腔吸入肺里面的氧氣進(jìn)入血液中，然后再經(jīng)過肺靜脈進(jìn)入左心房和左心室，并且向大腦和心臟等器官組織提供氧氣和血液。當(dāng)出現(xiàn)心衰時(shí)肺里面的血液會(huì)瘀滯，影響了呼吸，讓人們久咳不愈，咳出來的痰液呈現(xiàn)粉紅色的泡沫狀，或者呈現(xiàn)痰中帶血。當(dāng)肺部發(fā)生感染時(shí)也會(huì)誘發(fā)心衰，尤其對(duì)于心臟功能以及結(jié)構(gòu)異常的人群來說要引起警惕，及時(shí)去醫(yī)院診治。3. 食欲不振心衰患者容易出現(xiàn)胃腸道淤血，消化功能下降。飯后很長(zhǎng)時(shí)間仍然有飽腹感，可能同時(shí)伴有惡心、便秘、感覺胃部不適或腹脹、腹痛。胸腹部有壓迫感，吃東西后感覺不適。疲勞也會(huì)導(dǎo)致心衰患者食欲不振，咀嚼食物都感覺很累。4.倦怠無(wú)力、失眠、煩燥有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，如冠心病或肺心病人出現(xiàn)倦怠無(wú)力，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠或煩燥不安，失眠或嗜睡，睡中常憋醒，是心衰造成組織供血不足出現(xiàn)的癥狀。有些患者表現(xiàn)為頭痛，心衰時(shí)心臟沒有力氣來收縮，泵血功能下降，從而降低了血壓，泵出來的血液不能滿足于大腦所需求的，導(dǎo)致缺氧及缺血狀態(tài)，最終引起頭痛頭暈。5.晚上排尿的次數(shù)增多心衰患者由于心排血量降低，體循環(huán)瘀血，有效循環(huán)血量減少，腎血流灌注不足，而導(dǎo)致24小時(shí)總尿量減少，夜尿相對(duì)增多。這是因?yàn)樵谝归g平臥休息狀態(tài)下，回心血量增加，腎血流相對(duì)好于白天的緣故。與腎臟病不同的是，心源性水腫多從人體下垂部位(足踝、小腿)開始，而腎性水腫常常首先出現(xiàn)在面部。出現(xiàn)以上癥狀的患者應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，而對(duì)于已確診為心衰的患者，除應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范化藥物的終身治療外，日常行為和生活方式需要作一系列的調(diào)整和改變，尤其要注意的是，心衰患者一定一定要戒煙戒酒，保持心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)，以減輕心臟不必要的負(fù)擔(dān)，避免癥狀惡化，同時(shí)要進(jìn)行科學(xué)的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期康復(fù)，更好的擁抱健康生活！2021年05月26日2943
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現(xiàn)為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，原德國(guó)弗萊堡大學(xué)心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士導(dǎo)師，德國(guó)漢諾威醫(yī)科大學(xué)分子醫(yī)學(xué)科研博士，心臟外科學(xué)臨床博士，同時(shí)擁有德國(guó)心臟外科專科醫(yī)師執(zhí)照和德國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學(xué)心血管外科教授、研究生導(dǎo)師，是深圳市“孔雀計(jì)劃”認(rèn)定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才。現(xiàn)學(xué)術(shù)任職主要有中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心臟重癥分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)全國(guó)委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計(jì)源期刊《中國(guó)心血管病研究》雜志編委等。很多老年朋友都有“身體不舒服，扛一扛就過去了”，不到萬(wàn)不得已堅(jiān)決不去醫(yī)院看病的習(xí)慣。事實(shí)上，有些疾病可能能扛過去，但對(duì)于大多數(shù)疾病，扛著只會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)于心衰這種疾病，“扛”就好像“懸崖不勒馬”，后果會(huì)非常嚴(yán)重?！靶乃ァ比Q為心力衰竭，是心功能不全的最嚴(yán)重階段，也是心血管疾病的最后一環(huán)。由于各種原因?qū)е碌男呐K疾病使心臟結(jié)構(gòu)或功能改變，心臟的收縮功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，同時(shí)舒張功能障礙，器官和組織中的血液不能順利回流到心臟。最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)心衰的患病率約為1.3%，心衰患者有約1370萬(wàn)人。在>70歲的人群中，患病率更是超過了10%。也就是說，在70歲以上的老年人中，每10個(gè)人就有一個(gè)人患有心衰。約20%的心衰患者在確診后1年內(nèi)死亡，出院后5年內(nèi)死亡率高達(dá)42%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)每年因心衰死亡人數(shù)約17萬(wàn)，平均每天就有465個(gè)人死于心衰。作為一種慢性疾病，心衰的后果雖然嚴(yán)重，但系統(tǒng)規(guī)范的治療和嚴(yán)格規(guī)律的自我管理能將心衰帶來的影響降到最低，同時(shí)延緩心衰的發(fā)展，“懸崖勒馬”，挽救患者的生命。但很多患者對(duì)心衰的癥狀和危害不了解，身體不舒服喜歡扛著，不能保障心衰治療和管理，造成了非常嚴(yán)重的后果。以下這些癥狀提示心衰的發(fā)生，需要特別注意，一旦發(fā)現(xiàn)類似的癥狀，一定要盡快就醫(yī)，堅(jiān)決不能硬扛。01、氣短和乏力：由于心臟功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，許多心衰患者往往在輕微的活動(dòng)后就會(huì)上氣不接下氣。02、心跳加快、心慌：由于心臟的收縮功能障礙，射血困難，機(jī)體自身調(diào)節(jié)會(huì)使心率加快以便增加心臟射血。03、腳和腳踝腫脹：心衰和腎功能減退導(dǎo)致液體積聚，不僅可以導(dǎo)致下肢腫脹，還可能使體重異常升高，如24h內(nèi)就可能增加1-2kg。04、持續(xù)地咳嗽和氣喘，平躺感覺呼吸困難：這是由于血液回流障礙導(dǎo)致液體在肺內(nèi)積聚?？却募觿⊥ǔＪ切乃ゼ又氐谋憩F(xiàn)，提示患者需要及時(shí)就醫(yī)。05、手腳冰涼、渾身發(fā)冷：心衰患者輸出血量過少，體內(nèi)大多數(shù)可用的血液都流向了大腦等重要器官，末梢血液循環(huán)障礙。06、情緒低落：心衰患者通常會(huì)對(duì)自身健康狀況有一定認(rèn)知，導(dǎo)致了他們的憂慮患者在承受渾身乏力等心衰癥狀的困擾的同時(shí)還總在擔(dān)心拖累家人、朋友。有一些患者在規(guī)律的治療過程中會(huì)出現(xiàn)心衰加重的情況，出現(xiàn)疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐力降低、靜息心率增加≥15-20次/min、活動(dòng)后氣急加重、水腫再現(xiàn)或加重、體重增加等癥狀。這時(shí)患者可以選擇根據(jù)癥狀自行調(diào)整基本治療藥物，如增加利尿劑劑量，根據(jù)心率和血壓調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI或ARB等的劑量等。但如果自行調(diào)整藥物后癥狀沒有緩解，反而有愈發(fā)加重的趨勢(shì)，一定要及時(shí)前往醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)生協(xié)助調(diào)整藥物種類和劑量，千萬(wàn)不要硬扛。心衰患者日常生活中注意哪些事項(xiàng)可以控制疾病的發(fā)展？堅(jiān)持服藥：這是心衰治療最根本的原則。檢測(cè)血壓、心率及體重：血壓、心率和體重是反映心衰患者心臟功能的可靠指標(biāo)，如出現(xiàn)異常波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲水適度：由于心衰疾病的特殊性，患者需要注意控制液體的攝入量。營(yíng)養(yǎng)均衡：心衰患者要保持營(yíng)養(yǎng)均衡，少油少鹽。適量運(yùn)動(dòng)：心衰患者很難承受高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，一定要控制好運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。心情愉快：患者要保持良好的心態(tài)，對(duì)自身健康狀況有正確的認(rèn)識(shí)。2021年05月25日995
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 心血管患者到底能不能打新冠疫苗？大家好，我是阜外醫(yī)院冠心病中心的宋雷醫(yī)生，嗯，現(xiàn)在疫情期間呢，很多患者問能不能打新冠疫苗，尤其是對(duì)于一些冠心病的患者來說，呃，實(shí)際上對(duì)于絕大部分患者，只要是病情處于穩(wěn)定期，都是可以接種新冠疫苗的，除非是我的冠心病啊，不穩(wěn)定，頻繁的發(fā)作啊，或者是急性心肌梗死的急性期，心衰的急性期，血壓控制的不滿意，還非常高或者非常低啊，或者是一些疾病的都不平穩(wěn)的，這種情況下是不適合接種的啊。大部分情況下，我堅(jiān)持吃藥，沒有什么急性的胸疼，或者這個(gè)心衰憋氣的這種發(fā)作，那么新冠疫苗接種都是沒有問題的。 當(dāng)然，我們?cè)诮臃N的前后這段時(shí)間呢，我要注意休息，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，別抽煙喝酒啊，按時(shí)服藥啊，這個(gè)是我們冠心病人始終都需要注意的。2021年05月13日1668
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 心功能不全，顧名思義就是各種原因引起的心臟功能下降，常見的原因包括高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等等。心功能不全，和心力衰竭（心衰）基本可以通用的，只是臨床工作中不同情況下表述的偏好，目前國(guó)內(nèi)外指南和文獻(xiàn)更多地使用心力衰竭（heart failure），而較少使用心功能不全（cardiac insuffiency）。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）心功能不全最常見的癥狀是氣急、活動(dòng)耐力下降和浮腫。最早出現(xiàn)的氣急往往是活動(dòng)和勞力后的氣急，如走得快了或爬樓后出現(xiàn)氣急，迫使病人不得不停下來休息，而之前同樣程度的體力活動(dòng)沒有這種情況。不過，很多時(shí)候由于病情發(fā)展比較隱匿，很多患者只能大致記得從一周或一月前有活動(dòng)后氣急。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者的氣急癥狀會(huì)越來越明顯，輕微活動(dòng)即可引起氣急，常常會(huì)有夜間不能平臥或高枕睡眠，甚至?xí)幸归g陣發(fā)性呼吸困難，常常伴有咳嗽，被迫采取坐位癥狀才有所改善。此外，活動(dòng)耐力下降也很常見，表現(xiàn)為乏力、疲憊、運(yùn)動(dòng)耐力減低和運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，往往也都有氣急癥狀。心功能不全引起的浮腫，最早常為踝部浮腫，慢慢發(fā)展為小腿、尾骶部位等低垂位置水腫，嚴(yán)重可發(fā)生腹水、胸水及全身性浮腫。浮腫為雙側(cè)肢體對(duì)稱性（注意：與體位有關(guān)，側(cè)臥時(shí)可呈現(xiàn)為臥側(cè)浮腫；平臥位時(shí)呈現(xiàn)為臀部和尾骶部浮腫，有時(shí)不易察覺），呈現(xiàn)凹陷性水腫，按壓時(shí)的凹陷長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。其它不典型的癥狀還包括夜間咳嗽、食欲不振、肢體腫脹感、心慌、喘息等等。僅憑不典型癥狀往往很難作出判斷是不是心功能不全相關(guān)的，典型的心功能不全癥狀，可以增加有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生診斷把握性。結(jié)合癥狀、心臟彩超和B 型利鈉肽（BNP）或 N 末端 B 型利鈉肽前體 （NT-proBNP）等檢查才能明確診斷。2021年04月29日1450
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曹建紅副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 什么是心力衰竭？ 我們的心臟相當(dāng)于一個(gè)泵，它的主要職責(zé)是每天推動(dòng)血液源源不斷地向全身各臟器流動(dòng)，輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。如果由于種種原因，心臟不能正常工作了，不能有效地向全身輸送足夠的血液，就會(huì)發(fā)生心衰。隨著我國(guó)人口老齡化加劇,冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病率逐年上升,其患病率及死亡率一直居高不下。心衰是如何發(fā)生的？ 各種心臟病都可以引起心衰，所以心衰被稱為心血管領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場(chǎng)。冠心病心絞痛甚至心肌梗死，心臟的肌肉受到嚴(yán)重?fù)p害，收縮能力下降，通過血管輸送血液的能力減弱甚至消失，就會(huì)發(fā)生心衰。高血壓患者如果不重視血壓控制的問題，心臟的肌肉就會(huì)隨著壓力增加而變厚，運(yùn)動(dòng)能力也會(huì)發(fā)生變化，進(jìn)而影響輸送血液的能力，從而引起心衰。其它還有很多疾病如心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、心律失常等都可以引起心衰。2021年04月26日1061
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現(xiàn)為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，原德國(guó)弗萊堡大學(xué)心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士導(dǎo)師，德國(guó)漢諾威醫(yī)科大學(xué)分子醫(yī)學(xué)科研博士，心臟外科學(xué)臨床博士，同時(shí)擁有德國(guó)心臟外科?？漆t(yī)師執(zhí)照和德國(guó)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學(xué)心血管外科教授、研究生導(dǎo)師，是深圳市“孔雀計(jì)劃”認(rèn)定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才?，F(xiàn)學(xué)術(shù)任職主要有中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)心臟重癥分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)全國(guó)委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計(jì)源期刊《中國(guó)心血管病研究》雜志編委等。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展，以及心血管疾病危險(xiǎn)發(fā)生率增加，心力衰竭給我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療帶來的負(fù)擔(dān)也逐漸增大，成為了一個(gè)不可忽視的問題。研究顯示，2000年我國(guó)心衰患病率為0.9%，并且隨著年齡增高，心衰患病率顯著上升。你了解“心衰”嗎？一些關(guān)于心力衰竭的常識(shí)，是每個(gè)人都需要有所了解的知識(shí)。什么是心衰？心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。需要注意的是，心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心衰發(fā)生的原因有哪些？事實(shí)上，幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。這是因?yàn)樾募」Ｋ?、心肌病、炎癥等均可引起心肌損傷，導(dǎo)致造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后造成心室收縮和（或）舒張功能低下。在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。比如：感染；心臟負(fù)荷加大：妊娠、分娩、過多過快的輸液等；藥物作用：洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S等；過度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)；其他疾病狀態(tài)：肺栓塞、貧血等。心力衰竭有哪些表現(xiàn)？心衰一般分為急性心衰和慢性心衰。急性心力衰竭：早期：疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加。繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等。急性肺水腫：起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰，心率快。心源性休克：收縮壓降至90mmHg以下，持續(xù)30分鐘以上，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺。心動(dòng)過速>110次/分。尿量明顯減少，甚至無(wú)尿。意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。慢性心力衰竭：左心衰：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難。最常見的是運(yùn)動(dòng)耐力下降、乏力。右心衰：腹部或腿部水腫。舒張性心力衰竭：初期表現(xiàn)不明顯，后期逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促、肺水腫。心力衰竭如何治療？心力衰竭的患者需要注意什么？一般患者應(yīng)采取高枕位睡眠，較重者采取半臥位或坐位。限制體力活動(dòng)。心力衰竭較重的患者以臥床休息為主，心功能改善后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，以免下肢血栓形成和肺部感染。一定要戒煙、戒酒。保持心態(tài)平衡。保證充足的睡眠。少量多餐。限水，每天液體攝入小于2L。低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克。按醫(yī)囑服藥。預(yù)防呼吸道感染。育齡婦女要做好避孕。定期檢測(cè)體重、血壓、心率。2021年04月14日1426
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 心衰是各種心臟疾病嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)或疾病發(fā)展的晚期階段，心衰是慢性、不斷進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。近年雖然治療心衰的藥物和方法已有很大進(jìn)展，但其死亡率和再住院率仍然居高不下。尤其是，患者對(duì)藥物治療還有很多誤區(qū)，不能持續(xù)、合理地使用能夠改善生存率的藥物。心衰分為左心衰、右心衰和全心衰，左心衰又根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）。不同類型的心衰治療方法截然不同，本文僅對(duì)射血分?jǐn)?shù)減低的心衰最佳治療藥物進(jìn)行闡述。一、改善生存率的藥物改善生存率的藥物能延長(zhǎng)患者壽命，降低死亡率，需要患者長(zhǎng)期服用。1、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活能導(dǎo)致心臟重構(gòu)，促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展。ARNI/ACEI/ARB能有效抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)和心衰的進(jìn)展，減少再住院，降低死亡率。對(duì)所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ARNI/ACEI/ARB（除非有禁忌證或不能耐受）。有淤血癥狀和／或體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留，再與ARNI/ACEI/ARB以及小劑量β受體阻滯劑聯(lián)合使用，并交替、逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。ARNI為沙庫(kù)巴曲纈沙坦；ACEI主要包括卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、賴諾普利、雷米普利；ARB主要包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。 2、β受體阻滯劑病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的效應(yīng)需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。靜息心率降至60次／分左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。使用β受體阻滯劑不能突然停藥，防止病情惡化。3、醛固酮受體拮抗劑在使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。建議LVEF≤35％、使用ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者使用醛固酮受體拮抗劑。國(guó)內(nèi)主要有螺內(nèi)酯，20 mg 1次／天，2周后可加量至40 mg，1次／天。通常醛固酮受體拮抗劑應(yīng)與襻利尿劑合用，避免補(bǔ)鉀及食用高鉀食物。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 天和l周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)，以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。4、SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）能顯著降低HFrEF患者（伴或不伴2型糖尿?。┬难芩劳龊托乃プ≡猴L(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈在中國(guó)獲批心衰適應(yīng)癥是基于DAPA-HF III期臨床試驗(yàn)結(jié)果。該研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療（ACEI/ARB和β受體阻滯劑）基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈，與安慰劑相比，可將心血管死亡或心衰惡化事件（包括心衰住院）復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26％。新近，加拿大心臟學(xué)會(huì)（CCS）與加拿大心衰學(xué)會(huì)（CHFS）建議：①對(duì)于LVEF≤40％的輕中度心衰且合并2型糖尿病的患者，以及LVEF≤40％不合并糖尿病的輕中度心衰患者，推薦應(yīng)用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）以緩解心衰癥狀、改善生活質(zhì)量，并降低住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。5、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18％，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。SHIFT中國(guó)亞組分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個(gè)月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低44％。因此對(duì)于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，或β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次／分；②心率≥70次／分，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。二、改善臨床癥狀的藥物 改善臨床癥狀的藥物能緩解氣短、呼吸困難、乏力及水腫等心衰引起的癥狀，但不能提高患者生存率。這類藥物可根據(jù)臨床需要維持、減量或停止應(yīng)用。1、利尿劑利尿劑能消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量。因此，在有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。若利尿劑用量不足，會(huì)降低對(duì)ARNI/ACEI/ARB的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。2、洋地黃類藥物洋地黃類藥物能通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，心衰患者長(zhǎng)期使用地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可以考慮應(yīng)用洋地黃類藥物。但是，ARISTOTLE研究顯示房顫患者服用地高辛后，死亡風(fēng)險(xiǎn)與地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，無(wú)論是否伴心衰，啟動(dòng)地高辛治療導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加78%，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。3、硝酸酯類藥物對(duì)于美國(guó)黑人心衰患者，聯(lián)用硝酸酯類藥物和肼屈嗪能改善癥狀和預(yù)后，但是在我國(guó)心衰患者中尚缺乏證據(jù)。因此，無(wú)法使用ARNI/ACEI/ARB的有癥狀HFrEF患者，可以考慮聯(lián)合使用硝酸酯與肼屈嗪治療，可能有助于改善癥狀。4、改善能量代謝藥物心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等藥物，可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不確定。三、干細(xì)胞治療干細(xì)胞移植是指把具有自我更新和分化能力的干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)，修復(fù)或替換受損或壞死的心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，進(jìn)而增強(qiáng)心功能，提高心衰患者的生存率。干細(xì)胞移植已成為當(dāng)前心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。機(jī)制可能是干細(xì)胞在體內(nèi)分化為心肌細(xì)胞、新生血管，并能通過旁分泌方式促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)和再生，因此，干細(xì)胞技術(shù)可能會(huì)徹底改變心衰的治療方式。目前上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）和北京安貞醫(yī)院在我國(guó)率先開展了干細(xì)胞治療心力衰竭的臨床研究，該技術(shù)將為終末期心衰患者的治療帶來新的希望。2021年04月13日12152
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