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李軍主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 精神癥狀并不等同于老年癡呆癥 有些老年心衰患者可出現(xiàn)頭暈、失眠、煩躁不安、幻覺、健忘、意識不清，甚至昏迷等精神癥狀。這是因為老年人普遍存在著不同程度的腦動脈硬化及腦供血不足，當發(fā)生心衰后，腦缺血進一步加重，從而出現(xiàn)上述精神癥狀。由心衰引起的水、電解質(zhì)紊亂所致的腦代謝異常，也是重要原因。如不注意鑒別，很容易被誤診為老年癡呆癥、腦卒中或腦腫瘤等疾病。因此，有此類癥狀的老年人應(yīng)考慮心衰的可能，并及早就醫(yī)。 咳嗽、氣喘別只怪氣管炎和哮喘 左心衰的老年患者最初可能僅有頻繁干咳或胸悶、氣喘(運動或勞累時尤甚)等呼吸道癥狀。有些患者可在夜間突然被憋醒，呼吸短促，被迫坐起后癥狀才會逐漸緩解。由于很多老年人都患有慢性肺部疾病，如慢性支氣管炎、哮喘等，因而當心衰以呼吸道癥狀為突出表現(xiàn)時，常被誤診為支氣管炎或哮喘發(fā)作。心衰引起的咳嗽和哮喘癥狀與患者的體位關(guān)系密切，患者臥位時癥狀加重，坐(立)位時癥狀減輕，且癥狀常在夜間發(fā)作，其痰液為白色漿液性泡沫狀，痰液咳出后癥狀可緩解。而慢性支氣管炎或哮喘等疾病引起的咳嗽、哮喘癥狀與體位變化無關(guān)。 尿少、浮腫不是腎臟病的專利 心衰患者由于心臟排血量減少，體循環(huán)淤血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流量不足，因而出現(xiàn)尿少。心衰患者還可因為體循環(huán)的靜脈壓力升高而出現(xiàn)多從人體的下垂部位，如足踝、小腿等處出現(xiàn)水腫，而腎性水腫常常首先出現(xiàn)在面部。 腹痛、腹瀉不一定是胃、腸炎 右心衰的老年患者可因體循環(huán)靜脈壓升高，導(dǎo)致胃腸道、肝、膽等內(nèi)臟淤血，出現(xiàn)食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，病情嚴重者還可因胃腸平滑肌缺血性痙攣而出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，很容易被誤診為急、慢性胃腸炎等消化道疾病。當老年人出現(xiàn)上述消化道癥狀時，切不可自認為是胃腸道疾病而擅自用藥，應(yīng)及時就診，并詳細說明是否還有其它癥狀，如下肢浮腫、尿少等，以便醫(yī)師確診。2019年09月06日
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賀茜影醫(yī)師 鄭州頤和醫(yī)院 心內(nèi)科 一、心力衰竭定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)是指心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體代謝的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。 二、心力衰竭類型：按發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰 按發(fā)展速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭 三、引起心衰的原因有哪些？（1）感染：病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因感染除可直接損害心肌外發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負荷； （2）過重的體力勞動或情緒激動； （3）心律失常：尤其是快速性心律失常如陣發(fā)性心動過速心房顫動等均可使心臟負荷增加心排血量減低而導(dǎo)致心力衰竭； （4）妊娠分娩：妊娠期孕婦血容量增加分娩時由于子宮收縮回心血量明顯增多加上分娩時的用力均加重心臟負荷； （5）輸液（或輸血過快或過量）液體或鈉的輸入量過多血容量突然增加心臟負荷過重而誘發(fā)心力衰竭； （6）嚴重貧血或大出血使心肌缺血缺氧心率增快心臟負荷加重。 四、心衰的癥狀有哪些？左心衰竭：肺淤血+心排血量降低 (1)呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸 (2)咳嗽、咳痰、咯血 疲倦乏力，頭暈、心悸 (3)少尿及腎功能損害癥狀 (4)肺部濕羅音 (5)心臟增大、舒張期奔馬律 右心衰竭：體循環(huán)淤血 (1)消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐 (2)呼吸困難 (3)部分患者還表現(xiàn)為下肢踝部水腫 (4)頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性 (5)肝大、肝功能損害、黃疸、腹水 (6)心臟體征：右心室擴大 全心衰竭 (1)同時存在左、右心衰的臨床表現(xiàn) (2)也可單以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕 五，心衰有哪些并發(fā)癥呢？呼吸道感染、血栓形成和栓塞、心原性肝硬化、電解質(zhì)紊亂等。 六、心功能的分級Ⅰ級 體力活動不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難等癥狀。 Ⅱ級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸和呼吸困難。 Ⅲ級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。 Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀，體力活動后加重。 6分鐘步行實驗 病人在平直走廊盡可能快的行走，測定6min的步行距離 少于150m 為重度心功能不全 150-425m 為中度心功能不全 426-550 為輕度心功能不全 本實驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用來評價心衰治療的療效 七、用藥指導(dǎo)(1)心衰患者的常用藥包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃等。 (2)用利尿劑者，注意有無低血鉀或低鈉血癥，若出現(xiàn)乏力、腹脹、心慌、食欲下降、精神差等癥狀及時告訴醫(yī)護人員。 (3)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時要注意出現(xiàn)咳嗽的副作用。 (4)使用β受體阻滯劑、洋地黃等藥物時要學(xué)會自數(shù)脈搏，低于60次/分或者更低時及時告知醫(yī)護人員 心理指導(dǎo)： 八、心理指導(dǎo)：心衰患者要保持并控制好自己的情緒避免焦慮、抑郁、緊張及過度興奮，以免誘發(fā)或加重心衰。 九、飲食指導(dǎo)（1）限量：給予低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，避免面產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物；戒煙酒；多吃蔬菜水果，少時多餐，每日5-6餐，特別要注意晚餐不易過飽，飯后不宜再進食，避免發(fā)生左心功能不全。 （2）限水：適當限制水分，嚴格記錄出入量并講解其目的及意義特別是腿經(jīng)常腫、躺不住的這種病人一定要控制飲水，每天喝水的量不要超過1500毫升 。 （3）限鹽：控制食鹽量，心功能二級食鹽2019年09月03日1911
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張妍副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科 臨床表現(xiàn) 1.急性心力衰竭 （1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。 （2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 （3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（40%～50%），心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運動耐力下降、氣促、肺水腫。 檢查 1.心電圖 常可提示原發(fā)疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動圖 可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調(diào)、左室射血分數(shù)。 4.動脈血氣分析 監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實驗室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。 6.心衰標示物 診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標示物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 診斷 根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。 治療 1.急性心力衰竭 一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。 （1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。 （2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。 （3）病情嚴重、血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后好。 （5）控制和消除各種誘因，及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。 （1）病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 （2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。 （3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。 （4）監(jiān)測藥物反應(yīng) ①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。在利尿劑治療時，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高鉀血癥（>5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓2019年09月02日1781
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李雯娜副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 各位患者朋友大家好，我是來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的李文娜醫(yī)生，今天我給大家介紹一下心功能不全的分級心功能，總共分為四級，我們主要采用紐約心臟病分級一級就是患者的體力活動不受限，沒有呼吸困難的癥狀，這也是心衰患者的最高境界一級，那二級呢，患者在靜息的狀態(tài)下，沒有呼吸困難，能完成一般的體力活動，包括可以自己吃飯，上廁所，刷牙洗臉都可以自己完成那三級呢患者也是近期下沒有癥狀，但是低于一般的體力活動即可出現(xiàn)癥狀患者不能完成刷牙，洗臉，吃飯的這些日常的活動，那么四級呢，是我們最不想看到的就是患者在沒有活動的狀態(tài)下近期的狀態(tài)下仍然出現(xiàn)呼吸困難，患者有端坐呼吸呼吸困難，這就是。2019年08月21日6550
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 三 心衰時低鈉血癥的預(yù)防①對慢性心衰病人不能一概限鹽，應(yīng)根據(jù)病人 全身情況、心功能狀況、血鈉水平綜合決定攝鈉量。對伴水腫、尿少、腎功能衰竭者，應(yīng)適當限制鈉鹽的攝入；對納差、多汗、應(yīng)用利尿劑者，不要嚴格限制鈉鹽的攝入。②對進食少，有合并癥和并發(fā)癥需輸液治療的心衰病人，不要單純用葡萄糖液，應(yīng)適量應(yīng)用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水。③對合并低鈉的頑固性心衰病人，要在加強心衰治療的同時補鈉，應(yīng)根據(jù)具體 病情、血鈉水平制定補鈉措施，酌情配合利尿、脫水等措施，避免心功能惡化。④避免長期大量應(yīng)用排鈉利尿劑。⑤慢性心衰合并低鈉血癥者，臨床癥狀往往不典型，易與各臟器瘀血、水腫、周圍循環(huán)衰竭等出現(xiàn)的癥狀混淆，臨床醫(yī)生應(yīng)分析病人是否有引起低鈉血癥的誘因，注意觀察病情，高度警惕低鈉血癥的發(fā)生。⑥在心衰治療過程中，病人出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、精神癥狀、心衰惡化，或者心衰一度好轉(zhuǎn)，又再度加重者，應(yīng)考慮到發(fā)生低鈉血癥的可能。2019年08月18日1868
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 二 心衰合并低鈉血癥發(fā)生的原因①慢性心衰病人由于其帶病生存期較長， 又大多為老年人，各臟器功能有不同程度的降低，活動量減少，飲食量下降， 本身易存在低鈉狀態(tài)，加上再限制鈉鹽攝入，很容易出現(xiàn)低鈉血癥。②慢性心衰，尤其右心衰為主者，肝臟和胃腸道瘀血，消化能力下降，使鈉的 攝入及吸收減少,患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐。③心衰時，心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，腎血流量及腎小球濾過率降低，使抗利尿激素（ADH）分泌增加，同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)， 造成鈉水潴留，潴水多于潴鈉，血管緊張素Ⅱ升高，刺激口渴中樞，攝水增加，最終造成稀釋性低鈉血癥。④肝細胞長期瘀血，肝功能有不同程度受損，對體內(nèi)產(chǎn)生過多的抗利尿激素、醛固酮滅活功能減退，加重鈉水潴留。⑤心衰病人，反復(fù)應(yīng)用利尿劑，加上心衰時兒茶酚胺分泌增加，出汗較多，使鈉丟失過多。⑥醫(yī)源性因素：給病人大量應(yīng)用利尿劑， 單純輸葡萄糖液，囑病人嚴格低鹽飲食等。2019年08月18日2569
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王廣艷副主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 隨著進入老齡化社會，心力衰竭的發(fā)病率增加。盡管心力衰竭的治療已有改善，但患者的死亡率仍然比較高。 因心力衰竭住院是預(yù)后不良的標志。 癥狀性心力衰竭發(fā)作后的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率較高。需要住院治療是一個預(yù)后不良的重要標。心力衰竭住院治療后的死亡率仍有升高，死亡風(fēng)險在出院后1個月內(nèi)最高，然后隨時間推移而逐漸下降。失代償性心力衰竭的再住院率很高，住院更久或更頻繁的患者的死亡率更高。依從性差是許多患者需要再住院的一個重要促成因素。 心力衰竭患者的生存情況與年齡、性別、病因、季節(jié)、治療方案有關(guān)。心力衰竭患者的死亡率隨年齡增長而增加。女性心力衰竭的預(yù)后一般優(yōu)于男性。圍產(chǎn)期心肌病的生存情況更好。生存情況更差的情況包括：浸潤性心肌病，尤其是淀粉樣變性或血色病，HIV感染，使用多柔比星治療的，缺血性心臟病，或結(jié)締組織病。高血壓、心肌炎、結(jié)節(jié)病、物質(zhì)濫用或其他病因的患者的生存情況相同。雖然猝死大多是由室性快速性心律失常引起，但急性冠脈事件在這些患者中的影響重大。有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭引起的死亡在冬季12月和1月達到了高峰。1月與8月的月死亡人數(shù)分布相差最多可達35%，8月的死亡人數(shù)最少。心力衰竭住院事件也呈現(xiàn)相同的季節(jié)性，以冬春季為主。在冬季超額的住院事件中，大約1/5歸咎于呼吸系統(tǒng)疾病。 某些藥物、裝置和其他治療措施可改善心力衰竭患者的生存率，降低其住院風(fēng)險。 心力衰竭患者的長期死亡率隨時間發(fā)展有改善。 心力衰竭患者的生存情況隨年齡增長而惡化，女性患者的生存情況通常優(yōu)于男性，并且心肌病病因不同，其生存情況也不同。 ACEI類藥物、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯及血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑降低了并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。改善對高血壓和冠心病危險因素的控制也有助于改善結(jié)局。在心力衰竭的住院患者中，盡管心力衰竭的嚴重程度增加，但院內(nèi)死亡率和住院時間已下降。但出院后30日死亡率的下降較少。在2001至2005年12月因心力衰竭住院的美國Medicare醫(yī)療保險參保人，觀察到院內(nèi)死亡率從5.1%降至4.2%，但30日死亡率維持在11%不變。近1/4的患者在首次住院后的30日內(nèi)再住院。 心力衰竭患者的長期死亡率隨著時間有改善。美國梅奧診所的一項分析也發(fā)現(xiàn)心力衰竭的死亡率下降。與1979-1984年相比，在1996-2000年，男性的1年死亡率由30%降至21%，女性由20%降至17%。男性的5年死亡率由65%降至50%，女性由51%降至46%。年輕男性的生存率改善最多，老年女性的生存率改善最少。 心力衰竭患者的兩大死亡原因為猝死(指之前病情穩(wěn)定的患者在發(fā)生心血管衰竭后1小時內(nèi)死亡)和進行性泵衰竭(指之前已有癥狀加重或血流動力學(xué)惡化的心臟性死亡)。研究估計，進行性泵衰竭、猝死和臨床癥狀惡化時猝死大約各占心力衰竭患者死亡事件的1/3。在心力衰竭患者的心臟性死亡中，30%-50%為猝死，伴或不伴前驅(qū)癥狀。通常區(qū)分突然意外死亡與進行性血流動力學(xué)惡化情況下發(fā)生終末期心律失常困難。室性心動過速發(fā)展成為心室顫動是心力衰竭常見的猝死原因。但猝死病例中有5%-33%歸因于緩慢性心律失常或無脈電活動(心電機械分割)，而在晚期心力衰竭患者中該比例可能更高。2019年08月13日2595
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