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徐娜娜副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 問：出現(xiàn)什么癥狀提示出現(xiàn)了心力衰竭？ 答：顧名思義，心力衰竭就是心臟衰竭了、沒勁兒了，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。 首先是胸悶或者呼吸困難，這是肺內(nèi)淤血所致。一活動就胸悶氣短，這個(gè)叫做勞力性呼吸困難。有的人表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，就是在睡覺的時(shí)候，突然被憋醒，必須坐起來才能喘過氣來，有些人必須把枕頭墊高，才能入睡。比較嚴(yán)重的心衰根本躺不下，只能坐著呼吸，這叫做端坐呼吸。 然后是水腫。比如體重短期明顯增加、下肢水腫、食欲差等。 另外還有因?yàn)槿砉┭蛔愕谋憩F(xiàn)，比如疲乏無力。2020年06月19日
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 王女士近日感覺身體沉重，無意間發(fā)現(xiàn)自己的腳踝部皮膚按下去有凹陷，心想：這是“腫”了嗎？是水喝多了嗎？她心中忐忑不安，懷疑自己生了什么毛病，猶豫著要不要去醫(yī)院。那么，有哪些原因會導(dǎo)致水腫呢？ 水喝多了會“腫”嗎？ 水喝多了，健康人是不會水腫的，會導(dǎo)致尿液增多，就是你喝的水越多，排出的水也越多，只有身體有疾病的人才會產(chǎn)生水腫。 水腫——是人體組織間隙有過多的液體積聚導(dǎo)致組織腫脹。按部位分類，水腫可分為全身性和局部性。 全身性水腫的原因有哪些？ （1）腎源性水腫： 常見于各種急慢性原發(fā)性腎小球疾病，或者繼發(fā)性腎損害引起的腎功能衰竭。腎性水腫的特點(diǎn)：眼瞼、顏面、足踝部開始，從上而下，晨起明顯，凹陷性水腫，隨著病情加重，可出現(xiàn)全身水腫、胸水、腹水。常伴有高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能異常等表現(xiàn)。 （2）心源性水腫： 各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全時(shí)出現(xiàn)的全身性水腫。心性水腫的特點(diǎn)：從下肢開始，低垂部位明顯，凹陷性水腫，下午明顯或加重，嚴(yán)重者全身出現(xiàn)水腫。常伴有胸悶氣急、活動后加重，甚至端坐呼吸、不能平臥，心臟雜音、心臟增大、肝淤血等表現(xiàn)。 （3）肝源性水腫： 各種嚴(yán)重肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病導(dǎo)致的水腫。肝功能異常，血中白蛋白合成障礙，導(dǎo)致低蛋白血癥。肝性水腫特點(diǎn)：開始以腹水為主，腹大如鼓。后期可出現(xiàn)足踝部、下肢浮腫、全身凹陷性水腫，常伴有皮膚和鞏膜黃疸、肝脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)。 （4）營養(yǎng)不良性水腫： 常見于各種慢性消耗性疾病、消化道疾病、腫瘤、蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多等造成低蛋白血癥，出現(xiàn)全身凹陷性水腫。水腫前常有消瘦、肌肉松弛、貧血、胃口極差等癥狀。 （5）內(nèi)分泌性水腫： 常見于內(nèi)分泌疾病或功能失調(diào)引起的水腫。如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉機(jī)能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥等。 甲狀腺功能減退引起的水腫，又稱為黏液性水腫。其水腫特點(diǎn)：非凹陷性水腫，部位常在眼瞼、顏面、四肢。 垂體前葉機(jī)能減退引起的水腫，常伴有消瘦、脫發(fā)、閉經(jīng)、乏力、怕冷等癥狀。水腫特點(diǎn)也是黏液性水腫。 皮質(zhì)醇增多癥引起的水腫，常伴有肥胖、滿月臉、皮膚紫紋等。水腫特點(diǎn)為凹陷性水腫。 （6）藥物性水腫： 長期服用某些藥物而導(dǎo)致的水腫，如腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素、某些降壓藥等。 （7）局部水腫： 常見局部靜脈、淋巴回流不暢或毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的局部水腫。如血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張、絲蟲病、局部炎癥等。 （8）特發(fā)性水腫： 通過檢查無明顯確切發(fā)病原因的水腫，稱為“特發(fā)性水腫”。此病多偏愛女性，發(fā)病女姓多處于育齡期，年齡20～50歲。水腫多為輕中度，往往呈周期性，水腫有一定的自限性，待水腫發(fā)展至一定程度后，機(jī)體可將較多的水排出體外，從而使水腫恢復(fù)。經(jīng)休息、平臥后水腫可減輕。 王女士：“原來水腫有這么多原因，那我趕快去醫(yī)院檢查看看到底是什么問題吧。我掛哪個(gè)科室呢？” 答：根據(jù)您的情況，年輕女性，既往無心臟病、肝病等病史，出現(xiàn)足踝部凹陷性水腫，應(yīng)首先排除腎源性水腫，可以到腎病科門診就診，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況開具檢查，明確診斷。2020年06月19日1615
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熊瑛主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 眼皮浮腫有多種原因，既有生理性的，也有病理性的。生理性的原因在現(xiàn)代人主要是長期的低頭玩手機(jī)，導(dǎo)致眼皮處于低垂的位置，靜脈血液循環(huán)不良引起組織水腫，從而導(dǎo)致早上起來眼皮出現(xiàn)腫脹的情況。 而病理性的因素，主要是見于以下幾個(gè)方面的原因： 第一、眼皮部位的炎癥，例如眼部的麥粒腫、霰粒腫，或者是眼瞼的蜂窩組織炎，除了水腫還表現(xiàn)為眼部的皮膚紅腫、疼痛，但是主要是單眼的水腫不會出現(xiàn)雙眼的水腫，如果是雙眼的水腫，一般是考慮心源性或者是腎源性的原因。 第二、心源性的原因主要是由于右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)靜脈淤血，血漿成分滲透在眼皮的組織下引起的水腫。 第三、腎源性的水腫的主要是表現(xiàn)為雙眼水腫，主要是因?yàn)槟I功能不全，水鈉潴留，液體積聚在疏松的眼皮組織下，引起的水腫，表現(xiàn)為早上水腫。2020年06月16日2820
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張勇主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家好。 心衰患者，我們在臨床工作中是如何分級的呢啊，我們可以根據(jù)紐約分級啊，把病人。 啊的日常生活中啊，出現(xiàn)一些表現(xiàn)或者一些臨床癥狀啊活動耐量情況，我們可以分為四級啊，一級就是日常生活啊，不受限制啊，一般活動也不會引起心肌啊，胸悶啊，呼吸困難心絞痛，這些癥狀呃進(jìn)攻的二級呢啊，那就日常生活輕度受限了。 啊，一般活動啊呃呃，一般活動都是經(jīng)過休息以后啊，也可以緩解。 那第三集那就活動日常生活上活動就明顯受限了啊。 一般活動啊啊，就會引起一些癥狀，心悸胸悶啊，呼吸困難，心絞痛的這些癥狀。 啊，那么到了第四集就是病人在休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)這些呃，臨床表現(xiàn)也出現(xiàn)這些不適癥狀。 啊，我們可以根據(jù)這個(gè)情況分為四級啊，當(dāng)然也可以，我們也可以根據(jù)呃六分鐘步行實(shí)驗(yàn)?zāi)鞘潜仨毜迷蹅冞溃泄ぷ髡叩膸椭掳?，可以做一個(gè)六分鐘步行運(yùn)動實(shí)驗(yàn)也可以評估。 心衰病人的運(yùn)動耐量啊，根據(jù)病人的心衰程度，我們采取有針對性的診治方法啊，甚至康復(fù)指導(dǎo)啊，讓病人得到合理的診治方法啊，提高他的運(yùn)動能量。2020年06月09日1751
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崔波主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家好，我是湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科的崔波醫(yī)生，今天我們講講心衰的問題，那么什么是心衰呢，就是我們的心臟，當(dāng)他不能代償?shù)臅r(shí)候表現(xiàn)出來的癥狀，有的人是左心衰，比如說活動以后的幾簇，有的人是右心衰，比如說摔下肢的浮腫，這個(gè)也有人是以全心衰而表現(xiàn)的就。 就診，那么如果這些心衰的病人來就診以后出院后應(yīng)該注意些什么樣的事情呢，比如說你要自己檢測血壓心率，然后最好是自己稱一下體重，如果連續(xù)的體重增加有可能病人會誘發(fā)心衰，因?yàn)橐话阈乃サ牟∪?，他的心功能很差，他排水的功能也不行，所以也會要注意一下不能多喝太多的水，那么他的飲食方面，一般來說心衰是有原因的，比如說高血壓，心臟病，冠心病或者心肌病引起的，那么他的飲食就是相應(yīng)的注意事項(xiàng)，如果有糖尿病，有糖尿病飲食，如果有高血壓要低鹽低脂飲食。 那么對于運(yùn)動來說，我們就可以先從散步開始呃，先不要做劇烈的運(yùn)動，我們可以循序漸進(jìn)逐漸增加散步是可以的啊，散步是可以的，有些病人心衰控制的很好，以后還可以跑步，那么見人沿河縣水呢，嗯，對水的要求和嚴(yán)的要求都是要求是DN或者水盡量的不喝太多以體重來衡量自己的這個(gè)是最好的，那如何識別心衰的這種就診的信號呢，比如說你有活2020年06月08日938
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羅俊副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心衰的主要的表現(xiàn)主要就是第一個(gè)。 吃醋一般是在活動之后，比如說爬樓梯，或者是在搬重物，或者是在劇烈的運(yùn)動之后，感覺到喘氣喘不過來的一個(gè)情況，所以說這是第一個(gè)首要的表現(xiàn)，第二個(gè)表現(xiàn)可能就是水腫，包括我們的腳，我們的臉，我們的肚子脹。 吃不進(jìn)東西不消化，這些都是心衰的一些表現(xiàn)，所以說如果出現(xiàn)這樣的情況的話，一般就說明可能出現(xiàn)了心衰。 如果出現(xiàn)了心衰或者是已經(jīng)明確了有心力衰竭的病友，我們建議首先在家里的話，第一個(gè)就是控制水的攝入，因?yàn)槲覀兂赃M(jìn)去的水，如果沒有及時(shí)排出來的話就會在身體里面堆積時(shí)間長了之后就會感覺到心就心臟的負(fù)擔(dān)就會加重就會感覺到喘氣喘不過來，所以建議的話，我們的病友能夠在家里買一個(gè)體重秤，這樣的話每天。 早上或者固定的某一個(gè)時(shí)間穿同樣的。2020年05月28日1424
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 晚上睡覺躺不平啊，尤其是呢，呃，后半夜被憋醒，要做起來，那么這種情況呢，呃，其實(shí)是心臟給提了報(bào)警了啊，大家一定要重視像心臟不好的病人出現(xiàn)了心功能不全夜間呢，常常出現(xiàn)呢，呃，我們叫夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，也就是說呢，夜夜間被憋醒，要坐著睡，還有心衰呢，你就根本就躺不下啊，他呢，這個(gè)就就不能躺平躺，要把枕頭墊高或者是把上身墊高了才能睡，所以出現(xiàn)這種情況呢，一定要去看病哈檢查心臟是不是出現(xiàn)了心衰或者是有心臟缺血，或者心臟問題了，這是心臟的一個(gè)呃報(bào)警。2020年05月24日1399
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梁國欽副主任醫(yī)師 湛江中心人民醫(yī)院 心內(nèi)科 啊，大家好哦我們看看啊，心衰主要有七大啊，興衰一個(gè)七大信號，首先第一個(gè)啊，假如你優(yōu)酷的力氣都沒有了，這提示可能存在一個(gè)心衰啊，主要是表現(xiàn)一個(gè)氣短和體力差啊，這主要是因?yàn)橛捎谛呐K的功能降低啊，導(dǎo)致一個(gè)啊，肌肉組織的血液減少投資第二個(gè)癥狀就是啊，假如你發(fā)現(xiàn)你的鞋啊，不合腳了啊，出現(xiàn)一個(gè)腳和腳踝腫脹，這也是一個(gè)心衰常見的癥狀主要是由于心衰和腎功能衰竭啊，導(dǎo)致一個(gè)體液機(jī)制引起來的啊，這種情況的話，你就需要去呃，及時(shí)就醫(yī)了，還有第三個(gè)癥狀啊，假如你覺得啊，這個(gè)情緒低落的話啊，可能也是一個(gè)心衰的表現(xiàn)，因?yàn)樾乃セ颊叩囊钟舭Y，它的發(fā)病率是正常的兩到三倍是很高的啊，主要是有一些啊，其他什么經(jīng)濟(jì)問題啊，其他問題啊，導(dǎo)致患者這個(gè)。 抑郁癥就出來了啊，第四個(gè)癥狀呢。 啊，你的睡眠怎么樣，是不是覺得啊比較難以入睡啊，研究發(fā)現(xiàn)的話啊50%的心衰患者經(jīng)翅出現(xiàn)一個(gè)中樞性的睡眠呼吸暫停，這是一種睡眠障礙，這種疾病的話，可以使那個(gè)患者從深度睡眠中喚醒啊，突然間驚醒啊，這個(gè)感覺的話，可能就需要我們做起來幾分鐘之后才可以消失，這也是可能是一個(gè)心衰的一個(gè)信號。 啊，第五個(gè)信號的話啊。 啊，這個(gè)啊。 這個(gè)平常2020年05月22日1213
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 充血性心力衰竭，指心臟不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)，往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心輸出量減少，不足以滿足機(jī)體需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、高血壓、糖尿病或其他慢性肺病等均可導(dǎo)致心力衰竭。這里從病因、危險(xiǎn)因素、診斷、生活方式管理與預(yù)防、治療等角度介紹充血性心衰的基礎(chǔ)知識。 1、病因 心力衰竭有多種形式、多種原因，主要由損害心肌的疾病引起，包括很多類疾病。 冠心?。汗跔顒用}為心肌提供血液，如果冠脈阻塞或血流量減少，心臟將無法獲得所需的血供。 心肌梗死：突發(fā)的冠脈阻塞，之后會導(dǎo)致心肌瘢痕，降低心臟泵功能的效率。 心肌?。撼齽用}或血流問題外，其他損害心肌的疾病。 其他累及心臟的疾?。喝绨昴げ ⒏哐獕?、糖尿病、腎臟疾病或先天性心臟病。 充血性心力衰竭的危險(xiǎn)因素有很多，下面是一些常見因素。 糖尿?。河绕涫?型糖尿病。 肥胖：肥胖合并2型糖尿病，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。 吸煙。 貧血。 甲狀腺功能亢進(jìn)/甲狀腺功能低下。 心肌炎：通常由病毒引起，常導(dǎo)致左心衰。 心律失常：心跳加快會增加心臟負(fù)荷，最終導(dǎo)致心衰。如果心跳太慢，則可能無法向身體各組織泵出足夠的血液，導(dǎo)致心衰。 房顫：房顫患者因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)更高。 肺氣腫。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 血色素沉著癥。 淀粉樣變性。 2、臨床表現(xiàn) 以下是充血性心力衰竭患者常見的臨床表現(xiàn)。 肺淤血：即使在休息時(shí)，尤其是躺下時(shí)，肺部淤血可導(dǎo)致呼吸急促，還可能引起干咳。 體液潴留：由于到達(dá)腎臟的血液較少，可導(dǎo)致水潴留，表現(xiàn)為下肢或腹部水腫，還可能導(dǎo)致體重增加、排尿增多。 疲勞和頭昏眼花。 心律失常、心跳加快。 心衰與其他疾病有很多類似的表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀并不一定提示患有心衰。但如果出現(xiàn)一種以上上述癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。確診心衰的患者，應(yīng)仔細(xì)觀察癥狀的變化情況，及時(shí)告知醫(yī)生。 3、分類 心力衰竭有多種分類方法，以下是臨床常用的幾種類型。 左心衰：左心衰是充血性心衰最常見的類型。左心室負(fù)責(zé)將血液泵送到全身部位。由于血液不能有效地從心臟泵出，導(dǎo)致肺淤血，出現(xiàn)呼吸急促等癥狀。 右心衰：右心室負(fù)責(zé)將血液泵送到肺部，在肺部進(jìn)行氧合。右心衰竭主要見于慢性肺源性心臟病和某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 收縮性心衰：由于各種心臟基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致心臟功能，尤其是左心室收縮功能減低造成的心衰。 舒張性心衰：在心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下，心室肌松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。 4、診斷 患者出現(xiàn)癥狀后應(yīng)及時(shí)就診，醫(yī)生如果懷疑心衰，建議作進(jìn)一步檢查。 血檢、尿檢：檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及肝、腎和甲狀腺功能?？赡苓€需要檢查血液中是否有特定的生化標(biāo)志物。 胸片：胸部X光片將顯示心臟是否增大，以及肺中是否有積液。 心電圖：記錄心臟電活動和心律，還可能顯示心肌梗死對心臟造成的損害。心肌梗死是心衰的常見原因。 超聲心動圖：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能，測量射血分?jǐn)?shù)，后者是判斷心衰類型的重要指征之一。 其他檢查項(xiàng)目如下。 心臟負(fù)荷試驗(yàn)：分為心電圖、超聲心動圖及核素負(fù)荷試驗(yàn)，可以采用平板或踏車等運(yùn)動負(fù)荷，也可以采用多巴酚丁胺、腺苷等藥物負(fù)荷方式。 心臟磁共振成像（MRI）或CT掃描：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能，判斷是否患有心臟病。 腦鈉肽（BNP）：主要作為診斷心力衰竭、病情評估、治療效果及判斷危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。若BNP明顯升高，常提示有心功能衰竭。 冠脈造影：幫助檢查冠狀動脈的情況以及判斷是否存在冠心病，是確診冠心病的重要檢查之一。而冠心病是導(dǎo)致心衰的重要原因。 5、預(yù)防與生活方式管理 改變生活方式可降低心衰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減慢其發(fā)展速度。 戒煙：緩解心衰或減慢其進(jìn)展的必要措施。 健康飲食：每日攝入大量水果和蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、全谷類，攝入適量熱量。 規(guī)律運(yùn)動：在醫(yī)生的建議下保持適當(dāng)體力活動。 控制血壓。 保持健康體重。 戒酒或盡量少喝。 每晚至少睡足7小時(shí)。 減壓：精神壓力可能對心臟有害。尋找減輕精神壓力的方法。 接種疫苗：每年注射一次流感疫苗。 6、治療 心衰治療著力于應(yīng)對可能導(dǎo)致或加重心衰的任何情況，減輕心臟負(fù)擔(dān)。目前心衰的治療方法可以控制病情并緩解癥狀，極大改善患者的生活質(zhì)量。醫(yī)生與患者討論治療方案，根據(jù)具體情況給出最佳選擇。 藥物治療 ACEI/ARB：此類藥物通?？筛纳菩呐K功能，并改善患者生活質(zhì)量。有些患者應(yīng)用ACEI可能出現(xiàn)一些副作用，如咳嗽。 β受體阻滯劑：所有心衰患者均可從β受體阻滯劑中獲益。 利尿劑：利尿劑有助于緩解下肢水腫，緩解心衰引起的呼吸困難。利尿劑主要有三種類型：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。 地高辛：用于快速心律失常的藥物，可減慢心率。 抗血小板藥：某些患者可考慮使用。服用小劑量阿司匹林的患者可能需要終生服用。 抗凝劑：這類藥物有助于預(yù)防腦卒中，最常用的是華法林，須在醫(yī)生監(jiān)測下用藥。 手術(shù) 并非所有心衰患者經(jīng)藥物治療都有效，藥物治療效果不佳的患者可以選擇手術(shù)治療。 冠脈旁路移植術(shù)：治療由冠心病引起充血性心力衰竭的最常見手術(shù)方法。 瓣膜修復(fù)或置換術(shù)：用于心臟瓣膜病變患者。 左心室輔助裝置（LVAD）：用于其他治療方法無效的患者，通常用于等待心臟移植者。 心臟移植：如果沒有其他治療方法，心臟移植是最終選擇。2020年05月09日1494
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 心力衰竭的治療經(jīng)歷了從洋地黃到神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的重大變遷，從旨在改善短期血液動力學(xué)狀態(tài)(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》與國際接軌，很好地反映了我國當(dāng)前心衰診療的現(xiàn)狀。 在神經(jīng)內(nèi)分泌抑制方面，具體包括RAS抑制、交感神經(jīng)抑制以及利鈉肽系統(tǒng)的抑制。周京敏教授指出，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中，神經(jīng)內(nèi)分泌激活發(fā)揮著重要的作用，但這僅僅是針對慢性心衰;對于慢性心衰急性加重住院者以及急性心衰患者就不適用了，這時(shí)需要其他針對性治療。 采用新的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 新版指南根據(jù)射血分?jǐn)?shù)將心衰分為三類：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)。HFpEF大概占心衰患者40%-50%，但臨床中經(jīng)常被漏診。HFmrEF被單獨(dú)提出，此亞組的臨床特征、治療方式和預(yù)后尚不清楚，單獨(dú)列出有助于促進(jìn)對這部分患者特點(diǎn)、病理生理機(jī)制和治療的研究。表1 心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)注：利鈉肽升高為B型利鈉肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L 新版指南提供了新的心衰診斷流程圖(圖1)，有利于早期診斷心衰。流程中強(qiáng)調(diào)了胸片、體格檢查等手段的重要性，應(yīng)關(guān)注心胸比。圖1 慢性心力衰竭的診斷流程 在特殊檢查方面，6 min步行試驗(yàn)有助于判斷心衰的嚴(yán)重程度，心臟磁共振等輔助檢查可幫助進(jìn)行病因診斷(圖2)。圖2 特殊檢查 在篩查方面，強(qiáng)調(diào)利鈉肽的應(yīng)用(IIa，B)。對于心衰高危人群(心衰A期)進(jìn)行篩查、控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式，有助于降低左心室功能障礙或新發(fā)心衰的風(fēng)險(xiǎn)。表2 心力衰竭4個(gè)階段與NYHA心功能分級的比較 慢性心衰的治療流程和要點(diǎn) 1.治療流程 新版指南中的心衰治療流程圖非常接近目前對心衰的認(rèn)識，明確了治療的先后順序： (1)對所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑(除非有禁忌證或不能耐受)，有淤血癥狀和/或體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。 (2)患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療： ①若仍有癥狀，eGFR≥30 mlmin-11.73 m-2、血鉀<5.0 mmol/L，推薦加用醛固酮受體拮抗劑;②若仍有癥狀，血壓能耐受，建議用ARNI代替ACEI/ARB;③若β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考慮加用伊伐布雷定;④若符合心臟再同步化治療(CRT)/植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)的適應(yīng)證，應(yīng)予推薦。以上治療方法可聯(lián)合使用，不分先后。 (3)若患者仍持續(xù)有癥狀?？煽紤]加用地高辛。 (4)經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、左心室輔助裝置的治療。圖3 慢性心衰的治療流程 2.ARNI的適應(yīng)證及應(yīng)用 適應(yīng)證：對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(Ⅰ，B)。 使用方法：患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h。小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。中度肝損傷(Child-Pugh分級B級)、≥75歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。在未使用ACEI或ARB的有癥狀HFrEF患者中，如血壓能夠耐受，雖然首選ARNI也有效，但需審慎。 3.醛固酮受體拮抗劑的使用 強(qiáng)調(diào)了適應(yīng)證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(Ⅰ，A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ，B)。 4.伊伐布雷定的使用 適應(yīng)證：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B);(2)心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。 使用方法：起始劑量2.5 mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，最大劑量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期，因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素，特別是長QT綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑(如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)合用。 5.洋地黃類藥物的使用 歐美指南對于洋地黃類藥物均為IIb類推薦。考慮到我國現(xiàn)狀，新版指南仍將地高辛維持為IIa類推薦。應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者，可考慮使用洋地黃類藥物(Ⅱa，B)。臨床中還是少用為好。 應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L。表3 慢性HFrEF患者的藥物治療推薦 此外，在非藥物治療方面強(qiáng)調(diào)在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療3月之后再考慮CRT及ICD，對于HFpEF的治療主要是針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)。 急性心衰的分型 根據(jù)是否存在淤血(分為"濕"和"干")和外周組織低灌注情況(分為"暖"和"冷")的臨床表現(xiàn)，將急性心衰患者分為4型，其中"濕暖"型最常見。圖4 急性心衰的分型及治療圖5 急性左心衰竭治療流程圖 心衰的綜合管理 新版指南特別強(qiáng)調(diào)心衰的綜合管理，以患者為中心，強(qiáng)調(diào)出院后治療和患者隨訪，具體包括： 以指南為導(dǎo)向：藥物、非藥物治療，合并癥干預(yù)，運(yùn)動康復(fù); 優(yōu)化管理：穩(wěn)定期、失代償期、終末期，住院前、中、后，隨訪頻率及內(nèi)容流程化; 患者教育：提高患者自我管理能力和藥物依從性，改善生活方式; 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：心臟?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師。2020年04月29日2476
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