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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內科 目前，眾多心衰指南推薦的治療藥物非常多，主要包括：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI普利類）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB沙坦類）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉）、β受體阻滯劑（BB）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA螺內酯）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿劑。此外，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i列凈類）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtiv mecarbil，均已被證明能夠降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，這些藥物已被納入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共識。 歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會發(fā)表了一份共識文件，提出了9種更加個性化的用藥方案，可供我們臨床用藥參考。 接上篇 5．房顫、正常血壓的患者 房顫合并心衰患者的最佳靜息心率可能在60–80 bpm。目前沒有明確的證據表明β受體阻滯劑對房顫合并心衰患者有預后獲益。嘗試將β受體阻滯劑滴定至最大耐受劑量可能會產生不利影響，因為心室率70 bpm。 螺內酯和SGLT2抑制劑（列凈類藥物）對血壓影響非常小，沒有必要停藥。房顫合并心衰的患者應進行抗凝治療，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥，除非有禁忌證才選擇華法林。 7．慢性腎臟病患者 只有當肌酐增加>100%或達到>3.5 mg/dL，或eGFR20-25 mL/min/1.73m?患者的心血管和腎臟終點；并且有證據表明eGFR15 mL/min/1.73m?和>20 mL/min/1.73m?的患者。 非甾體類抗炎藥等可能會使腎功能惡化，應盡量避免使用。鉀結合劑（Patiromer和環(huán)硅酸鋯鈉）已顯示出降低心衰合并CKD患者血清鉀的功效，但仍然沒有證據表明它們對預后有積極影響。 8．出院前的患者 30%的心衰住院患者在出院時仍有殘留充血表現，尤其是三尖瓣關閉不全、糖尿病及貧血的患者。如果這些患者未接受β受體阻滯劑治療，或此時未服用β受體阻滯劑，則不應將其作為一線治療，因為充血患者開始β受體阻滯劑治療可能會導致臨床惡化。 已經接受足量ACEI治療的患者，若收縮壓超過90或100 mmHg，應使用ACEI或ARNI；即使在充血或低血壓患者中，啟動MRA和SGLT2抑制劑也是安全的。 恩格列凈在這些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天時心衰惡化、心衰再住院或死亡的復合終點發(fā)生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即開始使用索格列凈降低了心血管死亡、心衰住院和緊急就診的復合終點發(fā)生率。 此外，患者在出院前可使用Omecamtiv mecarbil和維立西呱，因為它們已被證明可以減少事件。這些藥物有助于緩解充血，最終允許更安全地啟動β受體阻滯劑。 9．盡管接受GDMT，但仍有高血壓的患者 對于高血壓患者，重要的是確保沒有服用任何可能會增加血壓的藥物，例如非甾體類抗炎藥、皮質激素或支氣管擴張劑。 如果患者在最佳劑量的GDMT下仍存在高血壓，則應聯合使用硝酸異山梨酯和肼苯噠嗪來控制。 每一個心衰患者的病因不同，心率和血壓，體重和身高不同，生化心衰指標均不同，因此醫(yī)生會給出不一樣的治療方案，同時會在隨訪期給予調整。你的心衰得到妥善控制了嗎？來跟著指南做個優(yōu)化調整吧！ ———————————————— 心衰患者，不要放棄希望！ ———————————————— 邢鈺副主任醫(yī)師 河醫(yī)院區(qū)門診 每周一下午，每周四下午2021年08月02日
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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內科 今天下午門診人不算多，有位心衰老爺子來規(guī)律復查了，他說：“邢大夫，你發(fā)給我的文章啊，我一開始都看不懂，但是我就讓俺孩兒反復念給我聽，俺們一起學習，跟著你走。我相信你。”這是我聽過挺令人感動的話，也正是這些老患者們督促著我學習新技術新本領，更好的為人民服務。 冠心病，高血壓病，瓣膜性心臟病，擴張性心肌病，肥厚型心肌病，先天性心臟病，心律失常，肺動脈高壓，糖尿病，慢性腎臟疾病等等疾病發(fā)展到終末期都會導致心力衰竭，而終末期患者們會因心衰發(fā)作而反復住院，受著一次又一次的煎熬，苦不堪言。 我想，今天就把最新心衰指南轉載給大家，同時把指南推薦的治療藥物方案一個個為大家講解清楚，令每個人都接受和了解適合自己的藥物方案。因為指南指導的藥物治療（GDMT）在臨床中仍未得到充分應用，而用好“抗心衰藥物”，是可以減少心衰患者的住院次數，降低心衰患者死亡率的。 目前眾多心衰指南推薦的治療藥物非常多，主要包括：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI普利類）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB沙坦類）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉）、β受體阻滯劑（BB）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA螺內酯）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿劑。此外，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i列凈類）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtiv mecarbil，均已被證明能夠降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，這些藥物已被納入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共識。 歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會發(fā)表了一份共識文件，提出了9種更加個性化的用藥方案，可供我們臨床用藥參考。 1.低血壓、高心率的患者 在心衰中，低血壓定義尚不明確，一般是指收縮壓120 mmHg。應檢查所有非心衰藥物，盡可能停用硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和其他血管擴張劑。如果患者血容量正常，可嘗試減少或停用利尿劑。只有當患者有癥狀性低血壓時，才需要調整GDMT用藥或其劑量。 β受體阻滯劑是HFrEF治療核心的一部分，應逐漸滴定至目標劑量或最大耐受劑量。對于有癥狀性低血壓的患者，在考慮停用不必要的降壓藥物后，可能需要減少β受體阻滯劑劑量或停藥。這種情況下，伊伐布雷定是降低心率的優(yōu)選，因為它不影響血壓。 MRA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，很少需要停藥。收縮壓2021年08月02日812
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 心衰患者可能比較清楚BNP，因為它是目前臨床上診斷心衰最常用的指標。BNP大于100，表明患者可能出現了急性心衰；BNP大于35，表明患者可能存在慢性的心衰?；谶@樣的認識，很多人覺得BNP是個壞東西，對人體是有害的。其實，恰恰相反，BNP是心臟為了自救而分泌的一種激素。 一、BNP是什么指標？ BNP是B型利鈉肽的英文縮寫，屬于人體利鈉肽家族的主要成員之一。當心室擴大，心肌細胞受到壓力的刺激時，心室肌細胞就會分泌BNP的前體。 比如心衰的患者，心臟的收縮力下降，心臟射血減少，心室內的血液就會變多，這樣心肌細胞就會受到壓力的刺激，從而分泌BNP的前體。 BNP的前體在體內分解為BNP和NT-proBNP。其中BNP是有活性的，也就是BNP是有某些功能的，這個在下面會講到。而NT-proBNP是沒有什么功能的。BNP和NT-proBNP都可以作為心衰的標志物，但是目前臨床上選擇BNP比較多。主要是因為BNP檢查出結果比較快。 二、分泌BNP是心臟的自救行為？ 上面講到BNP在體內是有功能的，那么具體有哪些作用呢？為什么說BNP是心臟的自救呢？總結起來，BNP具有擴張血管、排水、排鈉，抑制RAAS系統(tǒng)和抑制交感神經活性的作用?？梢哉f，BNP的作用基本上都是和導致心衰的原因針鋒相對。 （一）BNP的擴張血管、排水、排鈉 1、心衰導致的后果 心臟是人體的發(fā)動機，心衰患者，因為心臟的收縮功能不行了，心臟射血就減少了，相應的心臟外的血液想要進入心臟就變得很困難。最終的結果，一方面是人體的各個器官缺血，比如，心衰后供應腎臟的血液變少了，因此，尿也變少了。 另一方面，血管里面的血液進入心臟變得困難，血管里面的血液就會淤積，淤積得多了，壓力變大，血液里面的水分從血管里跑出來，在身體內淤積形成水腫。一般心衰患者，雙下肢水腫比較常見，因為雙下肢是身體最低的部位。 2、擴張血管、排水、排鈉作用 首先，BNP可以擴張血管，這樣一來，血管對血液的容納量就變大了，這樣一來就不會一個勁地想要往心臟里面擠，可以緩解心衰的癥狀。 其次，排水、排鈉作用，心衰導致體內液體的潴留，主要就是水和鈉，BNP排水、排鈉自然也能緩解癥狀。BNP的這個作用和利尿劑是一樣的。 （二）BNP抑制交感神經系統(tǒng)和抑制RAAS系統(tǒng)作用 交感神經系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)對于人體來說是不可缺少的，比如RAAS系統(tǒng)具有調節(jié)血壓的作用，比如血壓太低了，RAAS系統(tǒng)激活，使血壓升高。同樣，交感神經系統(tǒng)也很重要，血壓的維持，心跳、呼吸的調節(jié)都離不開交感神經系統(tǒng)。 這兩個系統(tǒng)在心衰的演變過程中，可以說是越幫越忙或者說好心辦壞事。 1、交感神經在心衰過程中扮演的角色 首先，說一下交感神經系統(tǒng)。心衰后，心臟的收縮功能下降，射血量下降，這時候交感神經興奮，分泌兒茶酚胺類激素，這個兒茶酚胺類激素可以使心臟的收縮力增強。這樣一來，心臟表面上看起來好像是恢復正常了。 有一個比喻，心臟就好比古代的奴隸，奴隸干活很累很累已經干不動了，但是奴隸主依然揮著鞭子，拼命地讓奴隸干活，短時間內，奴隸可能會咬咬牙，干的快一點，但是最終的結果是奴隸肯定會累死的。交感神經在心衰的過程中就扮演著累死奴隸主這樣的角色。雖然是好心，但是最后的結果是心衰越來越重。 2、RAAS系統(tǒng)扮演的角色 RAAS系統(tǒng)其實和交感神經扮演的角色差不多。心臟收縮力下降，RAAS系統(tǒng)使心臟收縮增強，并且分泌醛固酮，使體內的水和鈉少排泄。但是RAAS系統(tǒng)會進一步的導致心衰加重。 BNP擴張血管、排水、排鈉作用可以緩解心衰的癥狀，而抑制交感神經和RAAS系統(tǒng)則是想從根本上解決心衰的問題。 三、基于BNP發(fā)展的兩個治療心衰的藥物 盡管BNP的作用看上去很厲害，但是心衰還是不可避免地發(fā)生了，而且越來越嚴重。這只能說明敵人太強大，而心臟自身分泌的BNP作用還不夠。但是人們從BNP的作用中得到啟發(fā)，研制出對心衰作用的藥物。 （一）沙庫巴曲纈沙坦 這個藥物是沙庫巴曲和纈沙坦兩個藥物的組合。其中纈沙坦可以減少醛固酮的分泌，是一類降壓藥。而沙庫巴曲則是腦啡肽酶抑制劑，這個腦啡肽酶是人體內用來降解BNP的。 腦啡肽酶減少BNP，而沙庫巴曲通過抑制腦啡肽酶，從而增加體內的BNP。 沙庫巴曲纈沙坦是近年來新出現的治療心衰的藥物，效果很不錯。研究表明，使用ACEI類藥物可以降低心衰患者死亡風險16%，而沙庫巴曲纈沙坦則可以在ACEI的基礎上，再降低心衰患者死亡風險20%。 （二）新活素 新活素是重組的人腦利鈉肽，是人工合成的藥物。BNP作用強大，但是體內分泌的不夠，那就通過人工合成的方法，增加BNP的劑量。新活素主要用在心衰急性發(fā)作的病人身上，需要靜脈用，不是口服藥。 小結： 心衰的治療是世界性的難題。雖然看起來有很多藥，對治療心衰效果不錯，但是不能從根本上解決問題。心衰的5年生存率只有34%左右。 解決心衰最好的辦法就是不要發(fā)生心衰，預防很重要。2021年07月10日3772
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孫勇副主任醫(yī)師 曲靖市第一人民醫(yī)院 心血管內科 心力衰竭是所有心血管疾病的終末期表現，具有高發(fā)病率，高住院率，高病死率等特點，給家庭和社會帶來嚴重的負擔。是心臟病，最主要的死亡原因之一。 病因多為冠心病，心肌病，心臟瓣膜病，高血壓，先心病，心肌炎等疾病導致的，心臟泵功能降低，導致心輸出量絕對減少或相對不足，以致不能滿足機體組織細胞代謝需要。 臨床表現左心衰竭癥狀：肺循環(huán)瘀血癥狀 1.心排出血量不足的癥狀（乏力，頭昏疲倦，血壓低等） 2.不同程度的呼吸困難(勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫) 3.咳嗽、咳痰、咔粉紅色泡沫痰、咔血 右心衰竭癥狀：體循環(huán)淤血癥狀 1.胃腸道癥狀：長期胃腸道瘀血可引起食欲不振，腹脹，惡心，便秘及上腹疼痛癥狀。 2.腎臟癥狀：腎功能減退，白天尿少，夜尿增多，血尿素氮可升高 3.肝區(qū)疼痛：肝瘀血腫大，肝包膜擴張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛 心臟衰竭體征：肺部濕性羅音、哮鳴音、心臟擴大、舒張期奔馬律，水腫、頸靜脈征、肝腫大、嚴重者可出現心源性肝硬化等診斷慢性心力衰竭的診斷，主要依賴病史、癥狀、體征及輔助檢查結果 治療的目的1.糾正血流動力學異常，緩解癥狀 2.提高運動耐量，改善生活質量 3.防止心肌損害進一步加重 4.降低死亡率，延長壽命 心衰治療藥物是如何發(fā)揮作用的？我們的心臟好比一匹驢心臟，泵血時所承受的前后負荷好比是這匹馬所拉的貨物，而心衰就好比一匹已經患病的馬拉著貨物上山，會出現力不從心，氣喘吁吁的癥狀。 利尿劑可減輕肺瘀血，腹水，外周水腫等。作用，好比卸下一些貨物。 強心藥可增強心肌收縮力作用，好比給驢抽幾鞭子。 ACEI,ARB通過RASs系統(tǒng)改善心肌重構作用，好比讓驢子的心臟更強些。 B—受體阻滯劑可抑制交感神經系統(tǒng)的過度興奮，作用好比讓驢子走慢些 螺內酯利尿作用非常弱，主要通過抑制RASS系統(tǒng)激活，改善心肌重構作用，好比讓驢子心臟更強壯。 ARNI通過抑制血管緊張素受體的阻滯和腦啡肽酶的抑制，發(fā)揮舒張血管，預防和逆轉心血管重構和尿鈉排泄等作用，好比不僅讓驢子心臟更強壯，而且卸下一些貨物。 非藥物治療（CRT）給病態(tài)驢穿滑輪鞋，讓驢走起來更輕松 心臟康復，運動合理化選擇小結1.慢性心力衰竭病因復雜，常有多種因素導致。 2.診斷主要依靠病史癥狀體征及輔助檢查。 3.藥物治療非藥物治療方法。 4.治療目的為緩解癥狀，改善生活質量，降低死亡率，延長壽命。2021年06月21日1139
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邱珺副主任醫(yī)師 東臺市人民醫(yī)院 心血管科 既往指南推薦的心力衰竭標準治療藥物包括β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、和利尿劑等，其中前三類被稱為“金三角”。近年來，隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦、鈉葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2抑制劑）、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維利西呱等新型藥物的涌現，心衰治療方案發(fā)生了重大改變。 近日，加拿大更新了射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）治療指南，在藥物治療方面有重要更新，指南提供了全面的建議和實用技巧，可能對臨床實踐產生深遠影響。指南提出了新的標準治療方案，即將ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑四類主要治療藥物作為大多數HFrEF患者的標準治療。其他關鍵療法包括竇房結抑制劑、sGC刺激劑、肼屈嗪/硝酸鹽、地高辛，可以使重要的亞組獲益。 標準治療 基于最新證據，建議在沒有禁忌證的情況下，將以下四類藥物聯合應用作為大多數HFrEF患者的標準治療方案以降低心血管死亡和心衰住院風險：（1）ARNI（或ACEI/ARB）：ARNI作為一線藥物，或者從ACEI/ARB替換為ARNI；（2）β受體阻滯劑；（3）MRA；（4）SGLT2抑制劑。建議優(yōu)先使用目標劑量，如果無法達到這一劑量，建議給予最大耐受劑量。 1. 根據血液動力學、腎功能、藥物可及性、患者依從性、預期副作用及患者偏好來起始和滴定藥物。 2. 診斷后應盡可能地快速滴定藥物，診斷后3-6個月將所有標準治療藥物滴定至目標劑量或最大耐受劑量。 3. ARNI在HFrEF治療中優(yōu)于ACEI或ARB，因此將其作為一線藥物優(yōu)先使用。 4. 如果出現持續(xù)性癥狀性低血壓，需與其他可能降低血壓的藥物分開使用。 ARNI 對于接受適當劑量ACEI或ARB治療，仍有癥狀的HFrEF患者，建議使用ARNI代替ACEI/ARB。對于急性失代償性HFrEF患者，建議在病情穩(wěn)定后及出院前從ACEI/ARB轉換為ARNI。建議新診斷為HFrEF的住院患者將ARNI作為一線藥物。 1. 對于適合改用ARNI的患者，入院時可停用ACEI，入院后36小時啟用ARNI。 2. 對于入院時接受ARB治療的患者，無需36小時的洗脫期。 3. 對于非臥床的心衰住院患者，如果未接受ACEI或ARB治療，在血壓、腎功能和血鉀水平允許的情況下，應將ARNI作為一線藥物。 4. ARNI可能會減少利尿劑需求，開始ARNI治療時應仔細評估利尿劑劑量。 5. ARNI的藥物耐受性、副作用和實驗室監(jiān)測與ACEI或ARB相似，出院后有必要監(jiān)測腎功能和電解質。 ACEI和ARB 對于急性心肌梗死伴心衰或心肌梗死后LVEF＜40%的患者，建議盡快使用ACEI，若不耐受則使用ARB代替。 1. 對于不能耐受ACEI的患者，ARB是一種合理的選擇，例如出現無法忍受的咳嗽或者血管神經性水腫。但是，發(fā)生血管神經性水腫的患者，服用ARB時仍需謹慎。ACEI和ARB在低血壓、高鉀血癥和腎功能不全方面無顯著差異。 2. ACEI和ARB治療時，在不出現少尿的情況下，血清肌酐增加或eGFR降低達30%并不意外。如果幅度穩(wěn)定在30%，無需立即減少用藥劑量，但可能需要更長時間的監(jiān)測。 3. 啟用ACEI和ARB時，患者血壓可能下降，尤其是使用大劑量或者與利尿劑聯合使用時。需測量仰臥位和站立位血壓，評估是否存在低血壓。如果存在低血壓，需要緩慢滴定劑量。 4. 長效ACEI，如培哚普利或雷米普利，在慢性心衰患者（特別是老年人）中較少引起低血壓。 β受體阻滯劑 建議在心衰診斷后（包括住院期間）盡快開始使用β受體阻滯劑，前提是患者的血液動力學穩(wěn)定。臨床醫(yī)生不應等到出院后才開始對穩(wěn)定的患者給予β受體阻滯劑治療。NYHA IV級的癥狀性心衰患者，待病情穩(wěn)定后給予β受體阻滯劑治療。既往有心肌梗死且LVEF＜40％的患者，均建議開始使用β受體阻滯劑。 1. β受體阻滯劑啟動后6-12個月，心功能的客觀改善可能并不明顯。LVEF未恢復也不能停用此類藥物。 2. β受體阻滯劑應從低劑量開始，緩慢增加劑量，例如每2-4周劑量加倍。啟動β受體阻滯劑或者增加劑量時，可能出現短暫的液體潴留，并且可能需要評估利尿劑的劑量。 3. 伴有反應性氣道疾病，考慮使用β1選擇性更好的藥物，例如比索洛爾。 4. 如果存在房室阻滯，需考慮減少其他阻滯房室結的藥物，例如地高辛或胺碘酮。 MRA 建議急性心肌梗死、LVEF≤40％且有心衰癥狀或糖尿病的患者，給予MRA治療，以降低死亡、心血管死亡以及心血管事件住院風險。 1. 推薦用于HFrEF患者的MRA包括螺內酯和依普利酮。 2. 當eGFR＜30 mL/min/1.73 m?時，通常應避免使用MRA。 3. MRA可引起血鉀水平升高，特別是在急性脫水性疾病中，這種情況下患者腎功能可能惡化。開始使用MRA或者調整劑量1周內，應重復監(jiān)測血清肌酐和血鉀。 4. 當血鉀水平中度（5.6-5.9 mmol/L）或嚴重（＞5.9 mmol/L）升高時，可能需要暫時減少或中斷MRA治療，在血鉀水平恢復到≤5.0 mmol/L并校正其他可調節(jié)因素后，MRA應恢復至最大耐受劑量。 5. MRA用于心衰患者，對血壓影響很小。 SGLT2抑制劑 建議伴或不伴2型糖尿病的HFrEF患者使用SGLT2抑制劑，例如達格列凈或恩格列凈，以改善癥狀和生活質量，降低心衰住院和/或心血管死亡風險。 建議2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者使用SGLT2抑制劑，例如恩格列凈、卡格列凈或達格列凈，以降低心衰住院和死亡風險。 建議50歲以上、伴其他ASCVD危險因素的2型糖尿病患者，使用SGLT2抑制劑，例如達格列凈，以降低心衰住院風險。 建議伴或不伴2型糖尿病的蛋白尿性腎臟疾病患者，使用SGLT2抑制劑，例如卡格列凈或達格列凈，以降低心衰住院和腎臟病進展風險。 1. 對于符合用藥指征的患者，早期開始SGLT2抑制劑治療是合理的，可降低殘留風險。 2. EMPEROR-Reduced試驗排除了eGFR＜20 mL/min/1.73 m?的患者，DAPA-HF試驗排除了eGFR＜30 mL/min/1.73 m?的患者。支持eGFR＜30 mL/min/1.73 m?的HFrEF患者使用SGLT2抑制劑數據非常有限。 3. SGLT2抑制劑目前禁用于1型糖尿病患者。 4. 此類藥物最常見的不良反應是生殖器霉菌感染（GMI），女性、既往有GMI和未割包皮的男性風險最高。通常，GMI可使用抗真菌藥物治療，不需要停用SGLT2抑制劑。 5. 使用SGLT2抑制劑可能導致eGFR暫時降低高達15％，通常在1-3個月內消失。SGLT2抑制劑也與急性腎損傷有關，對于有風險的人群應加強監(jiān)測。 6. 在未同時接受胰島素和/或促泌劑治療的情況下，SGLT2抑制劑很少引起低血糖。可能需要調整背景療法以預防低血糖。 7. SGLT2抑制劑與糖尿病性酮癥酸中毒有關，發(fā)生率0.1％?；颊哐撬娇赡苷；蜉p度升高（＜14 mmol/L）。極少數情況下，SGLT2抑制劑可能與正常陰離子間隙酸中毒有關，最好通過測定血清酮來評估。與糖尿病性酮癥酸中毒相關的非特異性癥狀包括：呼吸急促，惡心，嘔吐，腹痛，精神錯亂，厭食，口渴和嗜睡。 8. 當SGLT2抑制劑、ARNI和袢利尿劑聯合使用時，需要特別注意患者的容積狀態(tài)，因為它們都有利尿的作用。 竇房結抑制劑 對于接受指南推薦的藥物治療后，靜息心率≥70 bpm、竇性心律、有癥狀的HFrEF患者，建議使用伊伐布雷定，以預防心血管死亡和心衰住院 1. 伊伐布雷定對血壓、心肌收縮力或腎功能沒有直接影響。因此，不能啟動或滴定β受體阻滯劑的患者對伊伐布雷定的耐受性良好。 2. 對于穩(wěn)定或失代償的慢性HFrEF患者，竇性心律且靜息心率＞70 bpm時，若不能耐受β受體阻滯劑，可考慮使用伊伐布雷定。 3. 使用β受體阻滯劑治療后，竇性心律靜息心率的降幅通常為10-15 bpm，低劑量和高劑量之間變化不大（＜5 bpm）。這種考慮可能有助于決定使用其他藥物來控制靜息心率。 4. 伊伐布雷定在老年人中耐受良好，可以2.5 mg bid的劑量開始使用。 地高辛 對于HFrEF合并房顫患者，若心室率控制不佳，和/或盡管β受體阻滯劑耐受性最佳但仍有持續(xù)癥狀，或不能耐受β受體阻滯劑，建議考慮使用地高辛，包括慢性心衰、新發(fā)心衰或心衰住院等情況。 對于竇性心律的HFrEF患者，盡管使用了合適劑量的指南指導的藥物治療，仍有中、重度癥狀，建議考慮使用地高辛。 1. 地高辛的血清濃度＜1.2 ng/mL與較少的治療相關并發(fā)癥有關。除了評估地高辛中毒外，不需要常規(guī)檢測地高辛水平。 2. 地高辛可引起房性和室性心律失常，特別是在合并低鉀血癥和/或腎功能惡化的情況下。這種情況下，應進行相應的監(jiān)測。 3. 腎功能減退或波動者、年齡較大的患者、低體重患者以及女性，地高辛中毒風險增加，可能需要更頻繁的監(jiān)測，包括地高辛水平。 sGC刺激劑 對于過去6個月內有惡化癥狀或心衰住院的HFrEF患者，建議在最佳心衰治療基礎上加用維利西呱，以降低心衰住院風險。2021年06月11日778
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，原德國弗萊堡大學心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學醫(yī)學院博士導師，德國漢諾威醫(yī)科大學分子醫(yī)學科研博士，心臟外科學臨床博士，同時擁有德國心臟外科?？漆t(yī)師執(zhí)照和德國重癥醫(yī)學專科醫(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學心血管外科教授、研究生導師，是深圳市“孔雀計劃”認定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才?，F學術任職主要有中國醫(yī)療保健國際交流促進會心臟重癥分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會全國委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計源期刊《中國心血管病研究》雜志編委等。很多老年朋友都有“身體不舒服，扛一扛就過去了”，不到萬不得已堅決不去醫(yī)院看病的習慣。事實上，有些疾病可能能扛過去，但對于大多數疾病，扛著只會延誤治療時機。對于心衰這種疾病，“扛”就好像“懸崖不勒馬”，后果會非常嚴重?！靶乃ァ比Q為心力衰竭，是心功能不全的最嚴重階段，也是心血管疾病的最后一環(huán)。由于各種原因導致的心臟疾病使心臟結構或功能改變，心臟的收縮功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，同時舒張功能障礙，器官和組織中的血液不能順利回流到心臟。最新統(tǒng)計顯示，我國心衰的患病率約為1.3%，心衰患者有約1370萬人。在>70歲的人群中，患病率更是超過了10%。也就是說，在70歲以上的老年人中，每10個人就有一個人患有心衰。約20%的心衰患者在確診后1年內死亡，出院后5年內死亡率高達42%。據統(tǒng)計，我國醫(yī)院內每年因心衰死亡人數約17萬，平均每天就有465個人死于心衰。作為一種慢性疾病，心衰的后果雖然嚴重，但系統(tǒng)規(guī)范的治療和嚴格規(guī)律的自我管理能將心衰帶來的影響降到最低，同時延緩心衰的發(fā)展，“懸崖勒馬”，挽救患者的生命。但很多患者對心衰的癥狀和危害不了解，身體不舒服喜歡扛著，不能保障心衰治療和管理，造成了非常嚴重的后果。以下這些癥狀提示心衰的發(fā)生，需要特別注意，一旦發(fā)現類似的癥狀，一定要盡快就醫(yī)，堅決不能硬扛。01、氣短和乏力：由于心臟功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，許多心衰患者往往在輕微的活動后就會上氣不接下氣。02、心跳加快、心慌：由于心臟的收縮功能障礙，射血困難，機體自身調節(jié)會使心率加快以便增加心臟射血。03、腳和腳踝腫脹：心衰和腎功能減退導致液體積聚，不僅可以導致下肢腫脹，還可能使體重異常升高，如24h內就可能增加1-2kg。04、持續(xù)地咳嗽和氣喘，平躺感覺呼吸困難：這是由于血液回流障礙導致液體在肺內積聚?？却募觿⊥ǔＪ切乃ゼ又氐谋憩F，提示患者需要及時就醫(yī)。05、手腳冰涼、渾身發(fā)冷：心衰患者輸出血量過少，體內大多數可用的血液都流向了大腦等重要器官，末梢血液循環(huán)障礙。06、情緒低落：心衰患者通常會對自身健康狀況有一定認知，導致了他們的憂慮患者在承受渾身乏力等心衰癥狀的困擾的同時還總在擔心拖累家人、朋友。有一些患者在規(guī)律的治療過程中會出現心衰加重的情況，出現疲乏加重、運動耐力降低、靜息心率增加≥15-20次/min、活動后氣急加重、水腫再現或加重、體重增加等癥狀。這時患者可以選擇根據癥狀自行調整基本治療藥物，如增加利尿劑劑量，根據心率和血壓調整β受體阻滯劑、ACEI或ARB等的劑量等。但如果自行調整藥物后癥狀沒有緩解，反而有愈發(fā)加重的趨勢，一定要及時前往醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)生協(xié)助調整藥物種類和劑量，千萬不要硬扛。心衰患者日常生活中注意哪些事項可以控制疾病的發(fā)展？堅持服藥：這是心衰治療最根本的原則。檢測血壓、心率及體重：血壓、心率和體重是反映心衰患者心臟功能的可靠指標，如出現異常波動，應及時就醫(yī)。飲水適度：由于心衰疾病的特殊性，患者需要注意控制液體的攝入量。營養(yǎng)均衡：心衰患者要保持營養(yǎng)均衡，少油少鹽。適量運動：心衰患者很難承受高強度的運動，一定要控制好運動量和時間。心情愉快：患者要保持良好的心態(tài)，對自身健康狀況有正確的認識。2021年05月25日992
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2021年05月15日2448
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 心衰患者在交流的過程中會發(fā)現，雖然大家得的都是心衰，但具體吃的治療藥物都是不一樣的，其中不少的用藥方案中都有“金三角”藥物。 同樣的疾病，不同的用藥方案，這是患者就診的醫(yī)院醫(yī)生不同造成的，還是其他原因呢？心衰病友口中所說的“金三角”藥物是什么呢？ 其實，心衰患者不同的用藥方案根本原因是心衰是一種異質性很強的復雜臨床綜合征，也就是說不同的個體，其導致心衰的原因、心衰的程度等都是不盡相同的。因此，不同的患者在具體的治療過程中，藥物的選擇也會不同。 心衰患者所說的“金三角”藥物指的是：利尿劑+腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑+螺內酯。 （1）利尿劑。 心衰患者要首先使用利尿劑，其中有明顯液體潴留的患者應當首選呋塞米等袢利尿劑，輕度液體潴留合并高血壓且腎功能正常的話，可考慮使用噻嗪類利尿劑。 目的：主要是進行容量負荷管理。使用利尿劑能夠改善水鈉潴留，緩解心衰患者水腫、呼吸困難等癥狀。 （2）RAS抑制劑 主要有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）三類。其中，ACEI類藥物也就是我們經常看到的某某普利，是治療心衰的首選和基石類藥物，能夠扭轉心室重構、改善心臟舒張功能；ARB藥物就是常見纈沙坦、氯沙坦等沙坦類藥物，這類藥物能改善肺動脈高壓，減輕血管阻力，增加心排量。ARNI類藥物以沙庫巴曲纈沙坦鈉片為代表，其中含有纈沙坦部分結構和腦啡肽酶前體抑制劑AHU377部分，這類藥物能夠對抗血管收縮，改善水鈉潴留和心臟重構。 目的：主要是阻斷過度激活的神經內分泌系統(tǒng)。 （3）螺內酯 螺內酯是一種醛固酮抑制劑，目前上市的還有一種叫做依普利酮，但后面這種在國內短缺，因此臨床以螺內酯為主。為什么使用這類藥物呢？這是因為在使用ACEI類藥物3個月以上，患者體內會出現醛固酮水平持續(xù)降低的情況，也就是“醛固酮逃逸現象”，因此需要聯合使用醛固酮抑制劑，來防止心肌纖維化和心室重構，抑制失常發(fā)作，降低心衰病死率等。 當然，除了典型的心衰“金三角”藥物外，結合患者的病情和其他身體指標，往往還需要聯合伊伐布雷定和β受體阻滯劑改善心率，將靜息心率控制在55-65次/分。2021年04月23日3983
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曹森林副主任醫(yī)師 仙桃市中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 有部分人說普利類降壓藥與肺癌可能相關。只是說普利降壓藥可能比沙坦降壓藥致癌風險高；但臨床研究存在一定的局限性，沒有完全考慮經濟條件、飲食和肺癌家族史等等因素的干擾，所以并不能證實普利致癌風險高于沙坦。一、普利類降壓藥不致癌！為了打消更多人對于普利致癌的顧慮，科學家們進行了進一步研究，研究者從全球幾大數據庫搜集1966年至2019年9月1日收錄的相關隨機對照研究。最終得出結論。2021年4月1日，柳葉刀腫瘤學子刊發(fā)表的一項Meta分析則提示，降壓藥物的使用沒有任何癌癥風險。也就是說普利降壓藥、沙坦降壓藥、洛爾降壓藥、利尿劑等等降壓藥均沒有致癌風險。幾大類降壓藥與安慰劑相比，幾大類降壓藥物也未顯示出額外的癌癥風險。二、普利降壓藥適合哪些人群？普利類降壓藥是指南推薦的四大類降壓藥之一，也就是地平、普利、沙坦、利尿劑。對于單純的高血壓，可以單獨首選普利來降壓藥。對于不能耐受普利，普利導致了干咳等等副作用的前提下，可以使用沙坦類降壓藥來替代普利降壓藥。普利類降壓藥不僅僅是一種單純的降壓藥，普利類藥物還能：1.預防動脈粥樣硬化加重，從而預防心腦血管疾??；2.能預防左心室重構，預防心臟擴大，預防和治療心衰，適合于所有類型的心衰；3.對于心肌梗死的患者，如果沒有禁忌，應該在第一時間使用普利類降壓藥，以起到預防心衰的作用；4.普利類降壓藥能消除和降低蛋白尿，適合于高血壓合并慢性輕度腎功能不全，以及所有高血壓合并糖尿病的患者。所以，普利類降壓藥并不是簡單的一種降壓藥，嚴格地說是心血管領域使用廣泛的一種藥物。2021年04月15日1080
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，原德國弗萊堡大學心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學醫(yī)學院博士導師，德國漢諾威醫(yī)科大學分子醫(yī)學科研博士，心臟外科學臨床博士，同時擁有德國心臟外科?？漆t(yī)師執(zhí)照和德國重癥醫(yī)學專科醫(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學心血管外科教授、研究生導師，是深圳市“孔雀計劃”認定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才。現學術任職主要有中國醫(yī)療保健國際交流促進會心臟重癥分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會全國委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計源期刊《中國心血管病研究》雜志編委等。隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，以及心血管疾病危險發(fā)生率增加，心力衰竭給我國衛(wèi)生醫(yī)療帶來的負擔也逐漸增大，成為了一個不可忽視的問題。研究顯示，2000年我國心衰患病率為0.9%，并且隨著年齡增高，心衰患病率顯著上升。你了解“心衰”嗎？一些關于心力衰竭的常識，是每個人都需要有所了解的知識。什么是心衰？心力衰竭，簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。需要注意的是，心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心衰發(fā)生的原因有哪些？事實上，幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生。這是因為心肌梗死、心肌病、炎癥等均可引起心肌損傷，導致造成心肌結構和功能的變化，最后造成心室收縮和（或）舒張功能低下。在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。比如：感染；心臟負荷加大：妊娠、分娩、過多過快的輸液等；藥物作用：洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃等；過度的體力活動和情緒激動；其他疾病狀態(tài)：肺栓塞、貧血等。心力衰竭有哪些表現？心衰一般分為急性心衰和慢性心衰。急性心力衰竭：早期：疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加。繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等。急性肺水腫：起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰，心率快。心源性休克：收縮壓降至90mmHg以下，持續(xù)30分鐘以上，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺。心動過速>110次/分。尿量明顯減少，甚至無尿。意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。慢性心力衰竭：左心衰：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難。最常見的是運動耐力下降、乏力。右心衰：腹部或腿部水腫。舒張性心力衰竭：初期表現不明顯，后期逐漸出現運動耐力下降、氣促、肺水腫。心力衰竭如何治療？心力衰竭的患者需要注意什么？一般患者應采取高枕位睡眠，較重者采取半臥位或坐位。限制體力活動。心力衰竭較重的患者以臥床休息為主，心功能改善后，應適當下床活動，以免下肢血栓形成和肺部感染。一定要戒煙、戒酒。保持心態(tài)平衡。保證充足的睡眠。少量多餐。限水，每天液體攝入小于2L。低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克。按醫(yī)囑服藥。預防呼吸道感染。育齡婦女要做好避孕。定期檢測體重、血壓、心率。2021年04月14日1424
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