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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 心衰是各種心臟疾病嚴重的臨床表現(xiàn)或疾病發(fā)展的晚期階段，心衰是慢性、不斷進展性疾病，需要長期堅持治療。近年雖然治療心衰的藥物和方法已有很大進展，但其死亡率和再住院率仍然居高不下。尤其是，患者對藥物治療還有很多誤區(qū)，不能持續(xù)、合理地使用能夠改善生存率的藥物。心衰分為左心衰、右心衰和全心衰，左心衰又根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）。不同類型的心衰治療方法截然不同，本文僅對射血分數(shù)減低的心衰最佳治療藥物進行闡述。一、改善生存率的藥物改善生存率的藥物能延長患者壽命，降低死亡率，需要患者長期服用。1、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活能導致心臟重構，促進心衰的發(fā)生和發(fā)展。ARNI/ACEI/ARB能有效抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，逆轉心臟重構和心衰的進展，減少再住院，降低死亡率。對所有新診斷的HFrEF患者應盡早使用ARNI/ACEI/ARB（除非有禁忌證或不能耐受）。有淤血癥狀和／或體征的心衰患者應先使用利尿劑以減輕液體潴留，再與ARNI/ACEI/ARB以及小劑量β受體阻滯劑聯(lián)合使用，并交替、逐步增加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。ARNI為沙庫巴曲纈沙坦；ACEI主要包括卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、賴諾普利、雷米普利；ARB主要包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。 2、β受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。臨床試驗已證實HFrEF患者長期應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。NYHA心功能Ⅳ級患者應在血流動力學穩(wěn)定后盡早使用。因β受體阻滯劑的負性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的效應需持續(xù)用藥2～3個月才逐漸產生，故起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次／分左右的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。使用β受體阻滯劑不能突然停藥，防止病情惡化。3、醛固酮受體拮抗劑在使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。建議LVEF≤35％、使用ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者使用醛固酮受體拮抗劑。國內主要有螺內酯，20 mg 1次／天，2周后可加量至40 mg，1次／天。通常醛固酮受體拮抗劑應與襻利尿劑合用，避免補鉀及食用高鉀食物。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 天和l周應監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測，以后每3個月監(jiān)測1次。4、SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑（達格列凈、恩格列凈、卡格列凈）能顯著降低HFrEF患者（伴或不伴2型糖尿病）心血管死亡和心衰住院風險。達格列凈在中國獲批心衰適應癥是基于DAPA-HF III期臨床試驗結果。該研究表明，在標準治療（ACEI/ARB和β受體阻滯劑）基礎上加用達格列凈，與安慰劑相比，可將心血管死亡或心衰惡化事件（包括心衰住院）復合終點風險降低26％。新近，加拿大心臟學會（CCS）與加拿大心衰學會（CHFS）建議：①對于LVEF≤40％的輕中度心衰且合并2型糖尿病的患者，以及LVEF≤40％不合并糖尿病的輕中度心衰患者，推薦應用SGLT-2抑制劑（如達格列凈）以緩解心衰癥狀、改善生活質量，并降低住院與心血管死亡風險。5、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結起搏電流減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18％，患者左心室功能和生活質量均顯著改善。SHIFT中國亞組分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個月，心血管死亡或心衰住院復合終點的風險降低44％。因此對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，或β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次／分；②心率≥70次／分，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。二、改善臨床癥狀的藥物 改善臨床癥狀的藥物能緩解氣短、呼吸困難、乏力及水腫等心衰引起的癥狀，但不能提高患者生存率。這類藥物可根據(jù)臨床需要維持、減量或停止應用。1、利尿劑利尿劑能消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。因此，在有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應使用利尿劑。恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關鍵和基礎。若利尿劑用量不足，會降低對ARNI/ACEI/ARB的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質紊亂的風險。2、洋地黃類藥物洋地黃類藥物能通過增加細胞內鈣離子濃度，產生正性肌力作用，增強副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量，心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風險。因此，應用利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可以考慮應用洋地黃類藥物。但是，ARISTOTLE研究顯示房顫患者服用地高辛后，死亡風險與地高辛濃度獨立相關，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療導致的死亡風險增加78%，猝死風險增加了4倍。3、硝酸酯類藥物對于美國黑人心衰患者，聯(lián)用硝酸酯類藥物和肼屈嗪能改善癥狀和預后，但是在我國心衰患者中尚缺乏證據(jù)。因此，無法使用ARNI/ACEI/ARB的有癥狀HFrEF患者，可以考慮聯(lián)合使用硝酸酯與肼屈嗪治療，可能有助于改善癥狀。4、改善能量代謝藥物心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等藥物，可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質量，但對遠期預后的影響尚不確定。三、干細胞治療干細胞移植是指把具有自我更新和分化能力的干細胞移植到患者體內，修復或替換受損或壞死的心肌細胞、內皮細胞等，進而增強心功能，提高心衰患者的生存率。干細胞移植已成為當前心血管領域研究的熱點。機制可能是干細胞在體內分化為心肌細胞、新生血管，并能通過旁分泌方式促進心肌細胞的修復和再生，因此，干細胞技術可能會徹底改變心衰的治療方式。目前上海市東方醫(yī)院（同濟大學附屬東方醫(yī)院）和北京安貞醫(yī)院在我國率先開展了干細胞治療心力衰竭的臨床研究，該技術將為終末期心衰患者的治療帶來新的希望。2021年04月13日
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內科 心衰是比較常見的疾病，而我們國家心衰患者患病率0.9%，占心血管疾病大約20%，但死亡率比較高，尤其合并糖尿病患者，其死亡率更高。 心衰的分類主要依據(jù)射血分數(shù)以及射血分數(shù)是否變化分成四類，依據(jù)不同的癥狀，心衰由輕到重分為4級。同時還有收縮性心衰和舒張性心衰之分，左右心衰之分。 那么如何鑒別心衰？需要綜合考慮。需要結合病史，體格檢查，輔助檢查（心電圖，胸片，心超，bnp）等。 如果已經(jīng)確定了心衰，需要進一步明確心衰的病因，誘因和發(fā)病機制，排除冠心病，心律失常，高血壓，瓣膜病，肺栓塞，擴心病，甲心，酒精性心肌病等。同時要進一步評估心衰的嚴重程度和預后。并給予相應的治療。 在心衰藥物方面，目前對心衰有效果的藥物由既往的金三角變成了5朵金花（原來基礎上多了ARNI和伊伐布雷定）可供選擇，地高辛營養(yǎng)心肌等藥物也可以應用，同時必要時行CRT或者ICD，而心臟移植和左室輔助裝置目前因為限制比較多，應用還比較少。除了這個之外，其它方面藥物還需要對容量和心率進行積極的控制，需要達標才行。同時需要結合患者個體情況進行相應的調整。并長期門診家庭進行管理，隨訪。同時進行康復訓練，生活方式干預，社會及心理支持，才可以達到最優(yōu)化。 而針對老年心衰患者而言，變化比較快，并發(fā)癥可能比較多，癥狀不一定典型，因此細微觀察和個體化管理十分關鍵。 在西醫(yī)治療的基礎之上，結合中藥調理有時可以得到更好的效果?？梢試L試。 以上是心衰的簡單介紹，整體而言心衰需要我們引起重視，盡可能控制，才能使健康獲益最大化。讓大家一起努力，把我們身體的發(fā)動機管理好，維護好！2021年03月21日2219
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幺天保副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內科 心臟疾病發(fā)展到后期都可能出現(xiàn)心力衰竭，即“心衰”。心衰如果未被及時發(fā)現(xiàn)和治療，5年的累積死亡率與癌癥相似。隨著技術的進步，目前心衰有了多種治療手段，預后得到改善。其中，一部分患者可以通過心臟起搏器治療獲益，主要有兩大類患者：第一種情況是心衰患者心臟排血量非常低，經(jīng)過藥物治療心功能改善不明顯，經(jīng)醫(yī)生評估屬猝死高危人群，這類患者可以安裝除顫起搏器防止猝死，提高生存率；第二種情況是心衰患者合并嚴重心室傳導阻滯，經(jīng)醫(yī)生評估后可以安裝三腔（或三腔集合除顫功能）的起搏器，輔助治療心衰。在這類患者中，有一部分是由于心室傳導阻滯導致心臟跳動不協(xié)調、不同步，進而出現(xiàn)心衰，此類患者有望通過三腔心臟起搏器治療恢復正常心功能。2021年03月21日2642
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 IABP（主動脈內球囊反搏泵）是一種心臟輔助裝置，是心血管內外科醫(yī)生常用的治療設備。也是心血管疾病治療里程碑式的設備！它可以理解為心臟工作的拐棍兒。其主要工作原理，是在人體的主動脈內置入一個可充放氣的球囊，探測裝置根據(jù)人體的心臟或脈搏搏動，在心臟跳動的舒張期（心臟每次搏動分為收縮期-用來射出血液和舒張期-用來將心腔內血液填滿）進行球囊內充氣。這樣可將主動脈內部分血液，在舒張期加壓供給給心臟的冠狀動脈，增加心臟供血、供氧。通過球囊反搏輔助裝置的工作，可增加心肌的養(yǎng)供并減輕心臟射血的后負荷，從而幫助心臟恢復，給心臟更多的時間和幫助進行恢復。當心臟功能逐步恢復，各項指標達到可以脫離輔助的標準時，醫(yī)生就會將其從體內撤除，不會永久性的留在身體里。安貞醫(yī)院幾乎每天都有患者接受IABP的治療，全球約20萬例/年的患者在其幫助下“起死回生”。因此IABP（主動脈球囊反搏），在冠心病、急性心肌梗塞、部分心衰患者的生命維持中，可起到比傳統(tǒng)藥物更加強悍的作用。是目前心血管內外科必備的設備。但凡事必有其兩面性，如同藥物一樣，主動脈球囊反搏除了作用外，也有副作用。其放置屬于有創(chuàng)性操作，也可以說是個小手術，需要進行動脈穿刺，增加了動脈損傷和穿刺以遠的肢體缺血風險（我經(jīng)歷的患者，即有因為下肢缺血壞死導致截肢的）；同時異物置入并反復的搏動，可能導致動脈斑塊脫落或血栓的形成，造成栓塞的風險，因此應用時必須要用藥物進行血液抗凝，這有增加了出血的風險；再有，長時間的異物置入，也會增加本就危重的患者的感染風險等等。同時主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層和降主動脈縮窄的患者，是嚴格禁忌置入IABP的，一旦應用會給患者帶來致死性風險。血壓偏低時，醫(yī)生所要做的工作是通過各種線索（病史、癥狀、體征、輔助檢查結果），分析患者的病因，根據(jù)病因予以針對性的治療。IABP只是醫(yī)生采用的其中一種治療方法而已，不是所有的患者都適合應用。醫(yī)生要根據(jù)其適應證、禁忌癥為患者選擇使用，并事前征得患者或家屬的同意。最后還要說一句，IABP不是什么神奇設備，在心臟輔助裝置中，它只能算是較弱的輔助設備，不能包治百病，也不是應用后就包好。比如我曾經(jīng)救治過的患者，在應用IABP后，一度病情穩(wěn)定，但由于心肌梗塞過于嚴重，即使經(jīng)過冠狀動脈搭橋手術心臟供血恢復，其心臟功能也無法好轉，長時間的應用IABP其副作用已逐步顯現(xiàn)，最終只能撤除，而患者也遺憾離世。醫(yī)生不是神仙，任何醫(yī)療設備也不是什么神兵利器，但我們一直在努力，醫(yī)學科學在不斷發(fā)展，診療規(guī)范不斷完善，相信未來，會有更多的像IABP這樣的醫(yī)療設備可以為人類帶來更多的福音！2021年03月18日7137
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何水生主任醫(yī)師 遂川縣人民醫(yī)院 心血管內科 疾病的最后戰(zhàn)場，病死率很高。一旦患上就無法治愈，可謂心血管疾病的“鬼見愁”！心衰藥物治療主要靠這七種“武器”:利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）沙庫巴曲纈沙坦[以上三者為腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑]β受體阻滯劑螺內酯伊伐布雷定我們不僅僅要使用這7種藥物，并且使用方案要達到優(yōu)化使用利尿劑要使患者達到“干重”狀態(tài)；RAS抑制劑和β受體阻滯劑應達到目標劑量或耐受劑量；螺內酯國內推薦的最大劑量為每天20 mg（起始劑量從10 mg/d開始）；伊伐布雷定目標劑量為7.5 mg bid（起始劑量從2.5 mg bid開始）。上述七種藥物的應用代表了對慢性射血分數(shù)降低心衰(HFrEF)治療的三種基本策略：一是應用RAS抑制劑和β受體阻滯劑阻斷過度激活的神經(jīng)內分泌系統(tǒng)；二是應用利尿劑消除液體潴留(適當?shù)娜萘控摵晒芾?；三是β受體阻滯劑和伊伐布雷定聯(lián)合使用使心率在靜息狀態(tài)下達到55~65次/分(優(yōu)化的心率管理)。目前抗心衰治療的簡要流程初始階段從利尿劑開始使用，后聯(lián)合使用三種RAS抑制劑中的一種，同時可以加入β受體阻滯劑，這兩種藥物聯(lián)合被稱為“黃金搭檔”。之后，如患者血鉀水平和腎功能正常，可加入螺內酯——形成治療的“金三角”(圖)。圖 慢性心衰治療流程（根據(jù)2018中國心衰指南簡化）如經(jīng)過治療，患者仍然存在臨床癥狀，竇性心律在70次/分以上，可加用伊伐布雷定。如果在前面治療中使用的是ACEI或ARB，而未使用沙庫巴曲纈沙坦，那么在“金三角”之后，可在患者出現(xiàn)癥狀后用沙庫巴曲纈沙坦替換ACEI或ARB。慢性心力衰竭治療在臨床上可分為5個步驟第一步，如患者存在液體潴留，應使用利尿劑，目前80%左右的患者都應使用利尿劑治療；第二步，加入RAS抑制劑及β受體阻滯劑形成治療的“黃金搭檔”；第三步，加入螺內酯形成治療“金三角”；第四步，竇性心律患者心率增快在70次/分以上，可加用伊伐布雷定。仍有癥狀患者也可以加用地高辛；第五步，如在第二步中使用的是ACEI或ARB，此時可以用沙庫巴曲纈沙坦替換ACEI或ARB。需要指出的是，近幾年的一系列研究提示，該藥和ACEI/ARB一樣，也可以用于尚不穩(wěn)定的心衰患者如出院前和出院后的早期患者，即在心衰的全程應用，且由于該藥在許多方面占優(yōu)，故亦可作為RAS抑制劑起始選用的藥物。鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑這是一種治療慢性心衰的新藥，也是一種降糖藥物，在腎小管近段重吸收葡萄糖從而降低血糖，同時增加尿液中的葡萄糖含量，有一定的利尿和降低血壓作用，這些降糖、利尿、輕度降壓的作用對心衰都是有益的。因此，SGLT-2抑制劑不僅是一種降糖藥，在心衰治療中也是有希望的藥物。2019年公布的DAPA-HF研究在有或無糖尿病的心衰患者中，在使用了上述的藥物并達到優(yōu)化治療后，將患者隨機分為安慰劑組和達格列凈組。結果顯示，達格列凈治療可使主要復合終點心血管死亡或心衰惡化風險降低達26%，即每治療21例患者就可減少1例的心血管死亡或心衰惡化，證實了這種藥物的臨床有效性及實際使用價值。在2019年發(fā)布的我國慢性心力衰竭基層診療指南中SGLT-2抑制劑就被推薦為Ⅰ類藥物，B級證據(jù)。證據(jù)就來自DAPA-HF研究。新型藥物維拉西胍（vericiguat）該藥可通過激活心衰患者可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC），改善心肌細胞代謝。在心衰患者中一氧化氮（NO）的利用減少，使下游可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性降低，導致心肌細胞內cGMP減少，導致心功能障礙、心肌重構或心力衰竭。維拉西胍作為直接可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動劑，可增加心肌細胞內cGMP含量，對心功能和心衰的治療是有益的。這也是有史以來第一次被證實在心肌細胞內影響心肌細胞代謝的藥物能有效治療心衰。大約40年前就有專家提出，心衰患者的心肌細胞代謝一定有問題。然而，30~40年間，通過改善心肌內細胞代謝來治療心衰的探索都一直沒有取得臨床治療的成功。維拉西胍是第一個通過改善細胞內代謝使心衰患者治療獲益的藥物。2020年公布的VICTORIA Ⅲ期臨床研究顯示，在優(yōu)化治療基礎上，維拉西胍與安慰劑相比，可顯著降低心血管死亡率和心衰再住院率，證實維拉西胍作為影響細胞內代謝的藥物在未來心衰治療中很有前景。這2種新藥物未來將逐漸進入慢性心衰的臨床治療中。本文來源：中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)本文作者：黃峻2021年03月13日7556
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李雯娜副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心血管內科 近期，中國心衰中心聯(lián)盟發(fā)布了《舒張性心力衰竭早期防治專家建議》，現(xiàn)向大家介紹如下： 一、舒張性心力衰竭常見人群 舒張性心力衰竭常見于老年人（≥65歲）、絕經(jīng)后女性、2型糖尿?。═2D）、肥胖（BMI＞30 kg/m2）、高血壓、高脂血癥、心房顫動、微血管性心肌缺血等危險因素人群。 二、舒張性心力衰竭發(fā)病機制 高血壓、T2D、肥胖和高脂血癥等心血管代謝危險因素進程中表現(xiàn)出心外膜脂肪組織（EAT）聚集，并分泌脂肪炎癥因子，引起冠脈微血管功能障礙、IL-33/ST2通路介導心肌纖維化, 導致心臟代謝重構和舒張性心力衰竭。 三、舒張性心力衰竭早期防治 1、靶向 EAT 與炎癥 （1）SGLT2抑制劑：達格列凈 （2）二甲雙胍 （3）GLP-1受體激動劑：利拉魯肽 （4）他汀類藥物 2、靶向cGMP-PKG 信號通路調節(jié)心功能 （1）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC) 激動劑：維利西呱 （2）沙庫巴曲/纈沙坦 （3）芪藶強心膠囊——具有改善心室舒張功能的中藥2021年03月11日2083
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冷秀玉副主任醫(yī)師 中山一院 心血管內科 中西合璧，心衰藥物治療新趨勢——小議心衰藥物治療進展心力衰竭簡稱心衰，是指心臟的機構及功能收到損害從而影響了心臟的功能，靜脈血不能有效回流，動脈又不夠血，全身重要器官均缺血、水鈉潴留（水腫）的一種綜合征。心衰非常常見，而且發(fā)病率不斷升高。治療方面除了心衰誘因去除如控制感染、控制血壓，治療原發(fā)基礎疾病如開放狹窄的血管、消除心律失常病灶外，藥物治療依然是心衰治療的基礎。心衰藥物治療近些年有長足的進步，本文將就近期心衰治療領域的新藥物、新推薦進行簡介，以期廣大患者能了解最新治療資訊，從最前沿的醫(yī)學進展中獲益。慢性心力衰竭是一種需要長期管理、終身治療的疾病，規(guī)范優(yōu)化用藥對于控制疾病進展、減少急性發(fā)作及改善預后、提高生活治療至關重要。隨著醫(yī)學界對心衰發(fā)病機制及病理生理過程認識的不斷提高及藥物研發(fā)領域的不斷推陳出新，心衰藥物治療格局也在不斷變革、迭代。最早是‘強心、利尿、擴血管’的“三駕馬車”，然后是血管緊張素抑制劑ACEI，β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑MRA的“金三角”。金三角時期持續(xù)了近四分之一個世紀，沙庫巴曲纈沙坦ARNI（諾欣妥）的問世打破了這個格局，與β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑MRA組成“新三角”。ARNI 是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，能夠在抑制腦啡肽酶，增強利鈉肽系統(tǒng)的同時，抑制RAS系統(tǒng)，有效改善心臟重構、降低心血管死亡率，減少再住院風險。多個研究顯示ARNI在心衰治療領域有替代ACEI/ARB的趨勢。之后，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和伊伐布雷定在心衰中的治療獲益也逐漸得到關注。2020年頂級醫(yī)學雜志Lancet有研究比較了三項重要的心衰研究結果EMPHASIS-HF (n=2,737), PARADIGM-HF (n=8,399), 和DAPA-HF (n=4,744)，顯示與傳統(tǒng)治療（ACEI/ARB+β-blocker）相比，SGLT2i、ARNI、β阻滯劑和MRA“新四聯(lián)”治療可降低62%的心血管死亡或心衰再入院組成的主要復合終點事件風險。 分別降低心血管死亡，心衰住院率和全因死亡率50% (HR 0.50; 95% CI 0.37-0.67), 68% (HR 0.32; 95% CI 0.24-0.43), 和47% (HR 0.53; 95% CI 0.40-0.70)。無事件生存時間在80歲亞組延長2.7年，55歲亞組延長8.3年。該研究提示心衰藥物治療正式進入多學科綜合治療模式。 除了理想心衰藥物種類的選擇外，心衰藥物使用的前后順序也是近期研究熱點。傳統(tǒng)治療常遵循這樣一個順序，即ACEI/ARB開始，然后再β阻滯劑，然后是鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），再換血管緊張素受體 / 腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最后使用SGLT2i，并建議每個藥物的劑量最終要達到靶劑量。新近2021年，Circulation雜志一篇評述性文章認為，這個順序有改善的空間。原因如下：首先，“先來先得”并不一定最好。比如，洋地黃已經(jīng)使用200多年，但已經(jīng)不再是治療的基石。其次，認為藥物只有靶劑量才有效也不對，如較低劑量也能降低心衰的發(fā)病率和死亡率。第三，臨床試驗中，大多數(shù)患者沒有達到推薦的靶劑量治療。按照這種用法，可能需要6月以上才能使用上4種推薦藥物。但6個月時間太長了，因為每種藥物在開始治療的30天內就能降低發(fā)病率和死亡率。作者提出了一種新的治療方案，包括3個步驟，30天完成，前提是使用了利尿劑，血容量正常。第1步：同時啟用β阻滯劑和SGLT2i。β阻滯劑可以說是治療心衰最有效的藥物，特別是在減少猝死方面。SGLT2i可顯著降低心衰住院風險，這種益處還可能可降低β阻滯劑使用后可能發(fā)生的短期內心衰惡化風險。第2步：在第1步后的1~2周內添加沙庫巴曲纈沙坦。如果患者的收縮壓<100 mmHg，在加用沙庫巴曲纈沙坦前，首先評估在低血壓情況下藥物的耐受性，可先給予ARB類藥物，之后改用ARNI。低血壓時，藥物可以逐漸加量，或調整利尿劑的劑量。第3步：如果血鉀正常，腎功能未嚴重受損，則在第2步的1~2周內添加MRA。在使用ARNI和SGLT2i的情況下，加用MRA對腎功能改善和血鉀更安全。如果患者血壓低，第2步也可以添加MRA。在停用靜脈利尿劑幾天后，如果患者血容量正常，肺部無啰音和腹水，外周水腫消退，可以開始應用β阻滯劑。在適當?shù)幕颊咧惺褂眠@個方案，在4周內用上所有4種藥物。此后繼續(xù)至目標劑量。新方案理論上可最大化減少死亡和住院風險，同時保證了治療的耐受性。 新方案的提出基于以下5個原則：首先，每一類藥物的治療獲益與其他藥物的益處無關。 第二，低起始劑量的藥物能有效降低發(fā)病率和死亡率。第三，增加一類藥物所帶來的獲益要大于現(xiàn)有藥物的增加。第四，增加藥物的順序可以提高安全性和耐受性。第五，因為基礎治療藥物的益處是在30天內出現(xiàn)，所以最佳的治療方案應該在30天內使用所有4類藥物。該文章建議的用藥順序尚需要進一步的臨床研究及更廣泛的實踐進行論證。在有確鑿證據(jù)之前，個體化治療和密切的病情監(jiān)測尤為重要。雖然西醫(yī)藥治療心衰已取得可喜的進展，但依舊存在許多問題，亟待解決。主要表現(xiàn)在：不能完全改善癥狀，心衰患者除呼吸困難、浮腫等癥狀外，常伴失眠、納差口淡、腹脹、怕冷又或者多汗等不適，單純抗心衰藥物無法很好地解決。同時西藥的毒副作用使得藥物使用受到一定限制，如服用β受體阻滯劑容易疲倦、使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應用利尿劑有導致電解質紊亂的可能。腎功能不全或低血壓時，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。而中醫(yī)藥在心衰治療中有一定的優(yōu)勢。首先中醫(yī)藥著重整體思維，平衡臟腑陰陽。而心衰起始并不是心臟一個器官的病變，而是涉及了心肺、肝、腎、內分泌等多個系統(tǒng)。這時就需要有整體的觀念。全國名老中醫(yī)鄧鐵濤教授“五臟相關”的學術思想認為心衰病位在心，其實“五臟相關”，多臟器互相制約、影響，可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，而心衰亦可導致他臟功能損害。因此中醫(yī)認為心衰治療必須調補五臟之氣血陰陽，不可局限于治心。此外，中醫(yī)在改善癥狀、提高生活質量、增強身體素質，預防心衰反復發(fā)作等方面有積極的改善作用。但中醫(yī)藥的一個困局是療效不能定量驗證，缺少科學嚴謹?shù)呐R床研究結果，因而在更大范圍的使用受到限制。心衰治療領域的“芪藶強心膠囊”成功邁出了這艱難的第一步。芪藶強心膠囊是選用 11 種中草藥 組成的復方中藥，包括黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮和陳皮。黃芪及附子是主要的藥物成分。芪藶強心膠囊的組方原則是“氣血水同治分消”。其中黃芪、附子、人參、桂枝益氣溫陽，主治“氣分”也就是氣陽虛乏，對應西醫(yī)的神經(jīng)體液調節(jié)異常；丹參、紅花活血通絡，主治 “血分”也就是脈絡瘀阻，對應西醫(yī)的血流動力學異常；葶藶子、澤瀉、香加利水消腫，主治“水分”也就是尿少水腫，對應西醫(yī)理論的鈉水潴留。芪藶強心膠囊于 2004 年經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于心力衰竭的治療。 芪藶強心治療慢性心力衰竭循證研究發(fā)表在國際頂尖雜志JACC(美國心臟病學雜志， IF=20.589)，該雜志是美國心臟病學會(ACC)的會刊，是美國心臟病學會官方雜志，國際心血管領域排名第一，是心血管內科領域最常被引用和影響力最大的一份雜志。該項研究為多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，由南京醫(yī)科大學一附院/中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院聯(lián)合全國23家三甲醫(yī)院執(zhí)行。共納入512例慢性心衰患者，所有 CHF 患者除接受心衰標準藥物治療外，同時被隨機分配服用安慰劑或者芪藶強心膠囊。研究結果顯示在慢性心衰標準藥物治療背景下，芪藶強心膠囊進一步降低了CHF患者血漿NT-proBNP水平。此外芪藶強心膠囊治療組在 NYHA 心功能分級、左心室射血分數(shù)、6 分鐘步行距離以及生活質量等方面的改善均優(yōu)于安慰劑組。研究結果表明芪藶強心膠囊可用作于CHF患者的藥物聯(lián)合治療。JACC副主編Barry H. Greenberg 教授評論，“芪藶強心膠囊治療慢性心衰循證研究是迄今為止第一個開展治療慢性心衰循證醫(yī)學研究的中藥，為今后治療提供了新的契機”。中國工程院高潤霖院士也給與芪藶強心臨床研究極高的評價：這項研究的意義在于嚴格踐行循證醫(yī)學方法評價中藥療效，必將成為中藥國際化的典范。芪藶強心膠囊已作為唯一推薦中成藥被納入2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》，2018《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》以及2021年《舒張性心力衰竭早期防治專家建議》。當肆虐的新冠疫情逐漸趨于緩和，以心血管疾病為首的慢性疾病仍然是全人類面臨的巨大難題。而且，基于目前對新型冠狀病毒心血管毒性的了解，后新冠疫情時代的心血管疾病將有增無減，而心衰作為大部分心血管疾病的最終共同通道必將形成更大的醫(yī)療負擔。心衰藥物治療也勢必有更大的應用和發(fā)展空間。衷心希望每一顆衰竭的心臟都有機會再次強壯。 具體病情所對應的用藥種類及順序請遵從主診專科醫(yī)生建議，本文不構成具體用藥建議及更改治療方案依據(jù)，敬請留意！參考文獻：1. 2018年中國心力衰竭診斷和治療指南2. Vaduganathan M, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 May 213. McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation, 2021, 143(9):875-877.4. 高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議. 中國循環(huán)雜志，2020, 35：231-238.5. 2018年中國擴張型心肌病診斷和治療指南6. 2021舒張性心力衰竭早期防治專家建議2021年03月06日4485
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吳昊主管藥師 丹東市中心醫(yī)院婦兒院區(qū) 藥劑科 這是今年以來遇到的第一個心衰的病人，但不幸的是已經(jīng)是中晚期心衰了，57歲的劉女士，端坐在病床上，等待著醫(yī)生和臨床藥師的查房，她幾乎一晚上沒合眼，因為嚴重心衰患者如果躺下，是無法呼吸的，只能坐起來，費力的喘氣，這也叫作端坐呼吸。 劉女士已經(jīng)退休2年，患有基礎?。ǜ哐獕?、高血脂）8年之久，在年前出現(xiàn)了夜間憋喘，勞累后呼吸困難，咳泡沫樣痰等癥狀，并且持續(xù)加重，但是因為過年，就沒來醫(yī)院就診，尋思挺一挺熬一熬，年后再來。 經(jīng)過一番檢查后，診斷為舒張性心力衰竭，這種心力衰竭在2020年才被《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識》采用定義，也指出了新的預防和治療方法。 絕經(jīng)后婦女、2型糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、房顫等，都是比較高發(fā)的人群。 致病機理是高血壓、高血脂等會激發(fā)分泌脂肪炎癥因子，影響冠脈微血管功能，從而導致心肌纖維化、心室肥厚、左心房增大。 預防和治療方法： 1.早期的干預，積極應對脂肪性炎癥，包括使用降脂藥物（他丁類），運動減肥，控制血壓血糖（二甲雙胍）等。 2.發(fā)病早期使用中成藥芪藶強心膠囊，該中成藥適用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證，如心慌氣短，動則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。也是指南唯一指定的，可治療舒張性心衰的中成藥，療效已經(jīng)經(jīng)過了Meta分析驗證，可以明顯改善心功能，讓使用者受益。 3.定期體檢，因為本病有一個潛伏期，當失去代償能力后，癥狀才會表現(xiàn)出來。 本文為筆者今日頭條原創(chuàng)文章，謝絕抄襲2021年03月05日856
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 要研究這個問題，我們必須先了解一下我們的心臟是如何工作的。簡單來說，我們的心臟工作主要分為兩大系統(tǒng)，其主要的工作單位分別建立在左右兩個心室上，其中右心室負責將血液泵到肺里完成氧合，而左心室負責將氧合后的血液泵送至全身。正常情況下，心臟規(guī)律地收縮，也就規(guī)律地維持一定量的血液在人體內循環(huán)，給人體各個組織提供氧氣和養(yǎng)分。而射血分數(shù)（ejection fraction），是利用超聲測量的數(shù)據(jù)，給出的每一次左心室收縮泵出血量所占左心室整體容積的比例，用來描述左心室的泵血功能。一個正常尺寸的心臟如果按照正常的節(jié)律跳動，射血分數(shù)也是正常時，我們可以認為我們的血液在體內以一個正常的速度運轉。而當射血分數(shù)降低時，左心室無法泵出足夠的血量，那么我們就會發(fā)生心力衰竭。 低射血分數(shù)的人并不是不能活下去，但改善射血分數(shù)，能讓人的生活質量明顯得到改善，活得更加精神。 正常的射血分數(shù)值 射血分數(shù)為50-70%：您的心臟工作正常！ 射血分數(shù)為41-49%：您可能有些許不適，但您的心臟基本上還是可以勉強支持您完成日常的生活和工作。 射血分數(shù)為30-40%：您是一個心衰病人了，您的心臟無法泵出您日常生活所需要的血量，因此您的心臟就會增加它的容量以及節(jié)律作為補償，您的心臟在冒煙了。 射血分數(shù)低于30%：您會感到您無力完成任何工作，生活中的一些簡單動作都可以讓您大動干戈，您的心臟隨時存在熄火的可能。 如何改善射血分數(shù) 1. 看心內科醫(yī)生 當您的射血分數(shù)低于正常值時，您應該去看看心血管內科的醫(yī)生，查一查是哪里出了問題，有時，藥物或者是心臟除顫式起搏器的植入可以幫助您改善您的射血分數(shù)。 2. 自我檢查 自我檢查一下是不是存在一些心臟以外的原因可能導致射血分數(shù)降低，最為常見的原因是甲狀腺功能降低，也就是我們通常叫的“甲減”，同樣的，內科醫(yī)生可以幫助您糾正甲狀腺素水平從而穩(wěn)定您的射血分數(shù)。有時，例如控制好血壓和血糖都可以對改善射血分數(shù)有一定的幫助。 3. 適當?shù)倪\動 有氧運動。注意，絕不是劇烈運動。在您的醫(yī)生的允許下，您可以通過一定的鍛煉來提高您的射血分數(shù)。有時，您的心臟功能不足，導致泵出的氧合血量不能滿足身體所需，那么如果您能提高您機體利用氧氣的效率，也能改善全身的供氧狀態(tài)。但是一定要注意，適合心臟的鍛煉一定要和您的醫(yī)生進行充分的討論。 4. 減肥 控制體重能減輕心臟的負擔。當然不能夸張地說減肥能讓您身輕如燕，但對心臟來說，控制體重在一個合理的范圍內一定對它來說是一種格外的愛護。 5. 控制鹽分 鹽分對于心衰的病人來說是萬惡之源，這里涉及到一個惡性循環(huán)： 心臟因為受累不能泵出足夠的血量到腎臟—>腎臟會保護性地少排出鹽和液體以維持體液平衡?鹽分和水聚積在心臟和血管中?病人水腫，水容量過多，加重心臟負擔?多余的液體淤積在肺，下肢，肝和腹部引起水腫，氣短，勞累等癥狀。 因此，對于心衰病人，應該嚴格控制鹽分的攝入量在1500-2000mg每天。 6. 改善生活習慣 對一些可能損害心臟的行為說不。例如酒精，煙草，毒品等等。這些東西是射血分數(shù)的分母，更可能加速您走向墳墓。 7. 減輕壓力 壓力能加速您的心率，升高您的血壓。減輕壓力輕松的不光是您的神經(jīng)，身體，也同樣是您的心臟。 8. 看看外科醫(yī)生 如果以上這些您都做了，但射血分數(shù)仍然不能改善，讓您終日不能輕松，甚至度日如年。那您應該要去看看外科醫(yī)生能為您做點什么了。如果是心臟內的結構例如瓣膜出現(xiàn)了工作異常，又或者是心臟的供血血管冠狀動脈出現(xiàn)了堵塞，還是心肌細胞發(fā)生了性質的改變等影響到了射血分數(shù)低下，心臟泵血功能不足，那只有尋求外科醫(yī)生的幫助以糾正這些心臟器質性的改變，讓您重獲新生。2021年02月25日4648
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.心力衰竭，是指由于心臟的收縮和舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排除心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈血液灌注不足，從而引起的心臟循環(huán)障礙癥候群。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段，其中大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰開始的，表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。 2.心力衰竭患者在臨床上非常的常見，目前我國大約有1500萬心力衰竭的患者，其中2009年進行的較大規(guī)模的調查顯示，我國慢性心力衰竭的患者發(fā)病率達到1.61%。病情比較嚴重的心力衰竭的患者，一年的存活率只有50%，病情比較輕的，其四到五年的存活率，大約在50%。近幾年，心衰的死亡率有所下降，但是5年的死亡風險仍然高達50%，因此，早期預防心力衰竭，意義非常大！ 3.導致心衰的原因非常的多： ①有感染，其中以呼吸道感染和感染性心內膜炎最常見。 ②心律失常，心房顫動是器質性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。 ③治療不當，不恰當?shù)赝Ｓ美蛩幓蚪祲核幍取＂芪鼰?、酗酒、甲亢等都可能導致心衰的發(fā)生。 4.心衰的癥狀比較的明顯： （1）焦慮不安：一般心衰的患者會在情緒穩(wěn)定時仍然會感覺心悸、心慌、坐立不安等。 （2）下肢水腫：心衰患者容易出現(xiàn)腿部或腹部水腫，嚴重時可能會發(fā)生全身性的水腫。 （3）久咳不愈：患者經(jīng)常在夜間睡眠時出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，并伴有胸痛、憋氣等癥狀，甚至在睡覺過程中別憋醒，做起或站立之后才能緩解。 5.盡早啟動四聯(lián)藥物治療心衰 心衰患者從診斷為心衰開始就立即進行四類基礎藥物的治療，四類基礎藥物：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑+血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類抑制劑，如沙庫巴曲/纈沙坦+β受體阻滯劑，如卡維地洛+鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），如螺內酯。 臨床研究證明，這四類基礎藥物的使用可以快速地改善心衰患者的健康情況，左心室的大小和性狀，并且可以顯著地減少因心衰入院，包括首次入院與再次入院，和患者的死亡率。在接受四聯(lián)藥物治療的30天后，使用這些藥物的患者的相對死亡風險較未使用者可下降75%以上。 2020年7月，Muthiah Vaduganathan博士等研究結果表明：與非綜合治療相比，在55歲以上的心衰患者中，及時啟用上述四類藥物可以使患者的年齡平均延長6年的總生存期，并且可以延長患者額外8年的無心血管死亡或因心衰入院的時間。對于80歲以上的患者，與常規(guī)藥物治療相比，四聯(lián)藥物治療可以使患者的總生存期顯著延長3年。 目前臨床試驗已經(jīng)證實，單用四種基礎藥物中的一種對心衰的治療作用非常的有限，目前臨床上多用血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類抑制劑 +β受體阻滯劑+鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）的三聯(lián)療法進行治療。 目前越來越多的證據(jù)證明鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑對心血管的保護作用顯著，是理性的心衰治療藥物，并且目前達格列凈已經(jīng)在國內批準上市用于治療心力衰竭的成年患者，應該在不久的將來四聯(lián)療法會讓越來越多的心衰患者獲益。2021年02月13日9660
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