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孫曉寧主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 1 人總是要死去的，要么死于心臟，要么死于腦。目前人死亡的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)主要還是心死亡，心臟停止跳動(dòng)，心電圖直線了，才能宣布一個(gè)人真的死了。國(guó)家也在推行腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不如心臟的標(biāo)準(zhǔn)好判斷，需要專業(yè)人士來(lái)判定，即使一般科室的醫(yī)生，非神經(jīng)科專家，也很難下腦死亡的判定。 2 所有心臟疾病最后的結(jié)局就是心力衰竭。 3 心臟衰竭之后，目前有以下幾種方法可以多活幾年 （1）藥物 利尿劑，諾欣妥等可以改善心力衰竭的癥狀，但是不能從根本上改變疾病的結(jié)果； （2） 心臟移植，心臟移植的效果一般是可靠的，多數(shù)能達(dá)到多活幾年的目的，但是，心臟移植的供體并不是那么多，心臟衰竭的供體也并不是每一個(gè)心臟都很好，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物，每月的費(fèi)用需要萬(wàn)元，也有相對(duì)多的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥。 （3）人工心臟VAD VAD是心室輔助裝置的英文縮寫，它是一個(gè)可以幫助你虛弱的心臟將血從心臟運(yùn)往全身各處的一個(gè)裝置，但它不會(huì)代替你的心臟，VAD的植入會(huì)使你得到更多的體力。VAD通過和你的心臟相連，從而設(shè)置心臟的血流量。VAD可用于在合適供體心臟出現(xiàn)前的短暫治療，也可以永久使用。VAD有充電和電池兩種運(yùn)行模式，你白天活動(dòng)的時(shí)候你可以用電池，在你晚上睡覺的時(shí)候，你再充電。 為什么我需要VAD？ 如果你現(xiàn)在已經(jīng)是紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)的3-4級(jí)患者，那么就意味著你的體力活動(dòng)已經(jīng)明顯受限甚至你已無(wú)法進(jìn)行任何體力活動(dòng)，并且你的醫(yī)生認(rèn)為持續(xù)2-3個(gè)月的藥物治療恐怕也不會(huì)讓你的情況變得更好，此時(shí)你就需要VAD的幫助以改善你心衰的癥狀。 要得到VAD治療資格需要進(jìn)行哪些的工作？ 首先必須要確認(rèn)VAD是對(duì)于你而言最好的心臟治療，我們將通過觀察你生理和心理的狀態(tài)，以及你因?yàn)樗幬镏委煻a(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥會(huì)不會(huì)影響到VAD植入后的正常工作，同時(shí)我們還將考察你的護(hù)理人員是否能給予你合格的照顧。之后，我們會(huì)綜合這些觀察結(jié)果來(lái)決定你是否有植入VAD的資格。 VAD能持續(xù)使用多久？ 在一個(gè)大型研究中，有90%的VAD可以在1年時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，83%可在2年內(nèi)保持穩(wěn)定。你需要與你的治療組保持密切的聯(lián)系，長(zhǎng)期使用裝置可能會(huì)需要進(jìn)行更換。 VAD植入手術(shù)是怎樣的？ 這是一個(gè)開胸手術(shù)，你將會(huì)被全身麻醉，也就是說整個(gè)手術(shù)過程你都在睡覺。手術(shù)大概會(huì)持續(xù)4-6個(gè)小時(shí)，你將會(huì)使用到體外循環(huán)機(jī)，它會(huì)將你的血液進(jìn)行血氧交換后再重新輸入你的體內(nèi)，以代替手術(shù)時(shí)的心肺進(jìn)行工作。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后你會(huì)被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察，你可能會(huì)在重癥監(jiān)護(hù)室呆上1周，期間會(huì)慢慢拔掉你身上的一些插管，隨著你病情的恢復(fù)，就會(huì)轉(zhuǎn)入到下一級(jí)病房，直至你康復(fù)回家。2021年02月10日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 關(guān)于針對(duì)心力衰竭的患者，我們什么時(shí)候使用伊伐布雷定的問題，我們2018年中國(guó)的心力衰竭診斷和治療指南當(dāng)中有明確的推薦。 對(duì)于心力衰竭患者，心功能在2級(jí)到4級(jí)，左心室的射血分?jǐn)?shù)小于等于35%的患者，而且是竇性心律，不是房顫等等的，合并下面的情況之一就應(yīng)該考慮使用伊伐布雷定。 第1種情況，是已經(jīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑普利類藥物，血管緊張素受體拮抗劑沙坦類藥物或者是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑諾欣妥。這三種藥之一，再加上beta受體阻滯劑洛爾類藥物，醛固酮受體拮抗劑例如螺內(nèi)酯等等。在這種情況下，貝塔受體阻滯劑也就是洛爾類的藥物，已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)劑量或者是最大的耐受劑量，而竇性心律的心率快慢仍然大于等于每分鐘70次，這種情況下應(yīng)該考慮在上述用藥的基礎(chǔ)之上，加用伊伐布雷定。 第2種情況。仍然是使用了上述的這些藥物。但是貝塔受體阻滯劑洛爾類藥物屬于完全禁忌使用，或者根本一點(diǎn)都不能耐受，而心率大于等于70次每分鐘也應(yīng)該使用，也應(yīng)該考慮使用伊伐布雷定。 上面是我們中國(guó)針對(duì)心力衰竭患者的指南上對(duì)伊伐布雷定使用的一些指征具體的描述。根據(jù)我們中國(guó)的專家的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合上我們的指南，具體將伊伐布雷定使用的指征再做一下比較清楚的介紹。 第1種情況，針對(duì)收縮功能降低的心力衰竭患者，我們剛開始使用普類、沙坦類、以及諾欣妥，洛爾類藥物和螺內(nèi)酯的時(shí)候，如果心衰患者的靜息狀態(tài)下的心率明顯增快，比如說大于等于80次，而這種情況下患者的具體血壓、心功能等等的情況又不允許增加洛爾類藥物的劑量，這種情況下我們可以把當(dāng)時(shí)的這種情況的狀況作為洛爾類藥物的最大耐受劑量，伊伐布雷定可以早期進(jìn)行聯(lián)合使用，用來(lái)控制心率，改善心臟的功能。這種早期聯(lián)用的方法，有利于以后上調(diào)洛爾類藥物的劑量。 第2種情況，對(duì)于心力衰竭易損期的患者。什么是心衰的易損期？心衰住院之后出院2~3個(gè)月之內(nèi)。因?yàn)檫@一段時(shí)間再次發(fā)生心衰的可能性較大，所以叫做心衰的易損器。在這段時(shí)間之內(nèi)，心衰患者的死亡率可以高達(dá)15%，因?yàn)樾乃ピ俅巫≡旱目赡苄愿哌_(dá)30%。這段時(shí)間我們使用貝塔數(shù)據(jù)組織即洛爾類的藥物，它的劑量不能夠過快速度的上調(diào)劑量，這種時(shí)候聯(lián)合使用伊伐布雷定可以使心衰患者盡快達(dá)到目標(biāo)心率水平，有助于患者較早進(jìn)入心功能的代償狀態(tài)和癥狀的穩(wěn)定狀態(tài)。這種情況下也是可以聯(lián)合使用伊伐布雷定的。 第3種情況，急性心力衰竭的患者。在出現(xiàn)端坐呼吸已經(jīng)緩解，血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)穩(wěn)定，并且停用靜脈利尿藥和血管活性藥物之后，在進(jìn)入出院前的準(zhǔn)備階段。這種時(shí)候患者的血壓癥狀比較穩(wěn)定，靜脈藥里面也沒有利尿藥和對(duì)血管擴(kuò)張等等的一些藥物了。普利沙坦洛爾以及螺內(nèi)酯已經(jīng)開始使用或使用之前。這種時(shí)候許多患者同樣存在竇性心率比較快，而洛爾類藥物不能過快地加量，這種時(shí)候聯(lián)合使用伊伐布雷定也有利于心率的控制，可以進(jìn)一步改善心臟功能。 第4種情況，對(duì)于心力衰竭患者根本就不能耐受一點(diǎn)洛爾類藥物，或者是不能夠增加洛爾類藥物的劑量。比如說合并慢性阻塞性肺病的心衰患者，伴有嚴(yán)重的外周動(dòng)脈血管閉塞性病變的心力衰竭患者?？梢愿挠靡练ゲ祭锥ɑ蛘呤沁B合使用伊伐布雷定來(lái)控制竇性心率的快慢，改善癥狀，改善預(yù)后。2021年01月08日2615
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心力衰竭的治療已經(jīng)從過去的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，進(jìn)展到目前的“金三角”或稱“三駕馬車”治療。在這些標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)之上，心衰患者的預(yù)后仍然是心血管病當(dāng)中比較差的。近年來(lái)，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，加上臨床醫(yī)學(xué)家們的共同努力，心衰的治療當(dāng)中出現(xiàn)了多個(gè)新星。這些新星對(duì)心衰患者的預(yù)后有相當(dāng)?shù)母纳疲蟠蟮慕档土瞬∷缆?。那么，這些新星有哪一些呢？有哪一些能稱得上是心衰的克星呢？我們今天簡(jiǎn)單談一談這些新星之一、克星之一：伊伐布雷定。 伊伐布雷定這個(gè)藥物是第1個(gè)選擇性的、特異性的竇房結(jié)lf通道的阻滯劑。 If是竇房結(jié)細(xì)胞的一個(gè)離子通道，細(xì)胞膜上的一個(gè)離子通道。它對(duì)竇房結(jié)的起搏頻率的快慢起著關(guān)鍵性的作用。這種藥物的主要特點(diǎn)是減慢竇性心率的同時(shí)，不影響心肌的收縮力，不影響心臟的傳導(dǎo)。也就是只減慢心率，不減低不降低心肌的收縮力，不減緩心臟的傳導(dǎo)。這種藥物是通過減慢心率，改善心衰患者的癥狀和預(yù)后的。 我們知道，對(duì)于收縮功能減低的心衰患者，藥物治療的基本理念是阻斷心衰患者不恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)內(nèi)分泌激活。治療的主要靶點(diǎn)就是阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活。 貝塔受體阻滯劑改善心衰患者的預(yù)后，在相當(dāng)程度上得益于他們能減慢心率的作用，然而貝塔受體阻滯劑在它們能夠減慢心率的同時(shí)，還抑制心肌的收縮力，減緩心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，出現(xiàn)了掣肘，在一定程度上限制了這類藥物的使用以及這類藥物劑量的上調(diào)。而心率增快是心衰患者的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，貫穿于心衰的發(fā)生、發(fā)展的全過程，已經(jīng)成為心衰治療的一個(gè)重要的靶點(diǎn)?？刂菩乃セ颊叩母]性心率，也成為治療心衰的一個(gè)重要的途徑和著手點(diǎn)。 所以在心率控制方面，由于貝塔受體阻滯劑本身特性的特點(diǎn)特性的局限性，造成了貝塔受體阻滯劑在部分患者不能使用或者使用的時(shí)候劑量上調(diào)受限。這種情況下，伊伐布雷定正好可以補(bǔ)充貝塔阻滯劑不能使用，不能有效上調(diào)劑量造成的缺口。由于伊伐布雷定沒有負(fù)性肌力作用，不減弱心肌的收縮力，不減緩心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，可以彌補(bǔ)貝塔受體阻滯劑本身的不足。 從理論上來(lái)說，伊伐布雷定可以補(bǔ)充貝塔受體組織力的不足，作為一個(gè)替補(bǔ)的或者是助力的隊(duì)員。那么，在臨床使用過程當(dāng)中效果又有如何呢？有什么樣的證據(jù)呢？ 伊伐布雷定減慢心率，改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后作用，已經(jīng)被臨床研究所證實(shí)。有一個(gè)著名的SHIFT研究，研究了6500多例心功能二級(jí)到心功能4級(jí)的慢性心衰患者。這些患者的射血分?jǐn)?shù)都低于35%，靜息狀態(tài)下的心率大于70%。在這些患者當(dāng)中，每一個(gè)患者都在使用了貝塔受體阻滯劑等等這些標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)之上，再隨機(jī)的給患者伊伐布雷定或者安慰劑治療。在隨訪大約兩年以后，伊伐布雷定這一組心率平均降低了每分鐘8.1次。這些患者使用伊伐布雷定的患者心血管原因的死亡，和因?yàn)樾乃夯俅巫≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)加在一起降低了18%。從這個(gè)研究上，可以看到伊伐布雷定可以在慢性心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰加重的事件。 那么，伊伐布雷定能不能降低患者的死亡率呢，能不能降低死亡率這種硬終點(diǎn)呢？會(huì)不會(huì)像少數(shù)藥物一樣，這邊有好處，另外一邊有壞處，好處壞處相抵消，還不知道最后是好處大還是壞處大呢？到底吃這么一個(gè)藥物最后得到的是什么樣的結(jié)果呢？會(huì)不會(huì)白忙活呢？ 我們看一下SHIFT研究的亞組分析，剛才我們已經(jīng)談到了6000多例患者當(dāng)中，在治療之前心率都是大于70次。我們依據(jù)心率的快慢對(duì)患者進(jìn)行分組，也就是心率大于等于75次的患者，在這個(gè)亞組當(dāng)中有4000多例患者。在這4000多例患者當(dāng)中使用伊伐布雷定能夠使全因死亡率顯著的降低，降低了17%。也就是所有原因造成的死亡，不管是心血管原因的死亡還是非心血管原因的死亡都算上，可以降低17%。使心衰患者的住院率降低了30%。表明在基礎(chǔ)心率大于等于75次的這組患者當(dāng)中，伊伐布雷定能降低死亡，其他方面的獲益預(yù)后的改善更好。 從上面的研究上可以看到，伊伐布雷定可以顯著的改善心衰患者的預(yù)后，包括因?yàn)樾乃ピ俅巫≡阂舶ㄗ钣驳慕K點(diǎn)，全因死亡率。表明這個(gè)藥物是在原來(lái)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)之上，能夠進(jìn)一步改善患者預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力的藥物?？梢哉f它是慢性心衰的一個(gè)克星，克星之一。 那么，有的朋友提出來(lái)了，這個(gè)藥物對(duì)心衰患者這么好，它副作用大不大？用上去之后，會(huì)不會(huì)使患者出現(xiàn)各種各樣的副作用，而使生活質(zhì)量沒有改善或者減低呢？ 我們還有更多的研究或者SHIFT研究的一些其他的結(jié)果，還沒有來(lái)得及進(jìn)一步的交待。 伊伐布雷定這個(gè)藥物在SHIFT研究當(dāng)中除了發(fā)現(xiàn)可以減少各種不良心血管事件之外，還顯著的改善了生活質(zhì)量。因?yàn)檫@個(gè)生活質(zhì)量是心衰治療和心衰治療研究當(dāng)中常常被忽視的一個(gè)方面。除這一個(gè)大型的SHIFT的研究之外，還有幾個(gè)研究也證實(shí)了伊伐布雷定可以提高心衰患者的生活質(zhì)量，包括INTENSIFY 研究，live研究，life研究和relif-chf研究都證實(shí)了這一點(diǎn)。 另外，心衰患者常常伴有糖尿病，伴有慢性的腎臟疾病，慢性阻塞性的肺病等等的合并癥。同時(shí)低血壓也是常常伴隨于心衰患者的一個(gè)不容忽視的一個(gè)常見問題。伊伐布雷定對(duì)血壓，對(duì)糖代謝對(duì)脂代謝，對(duì)支氣管的平滑肌等等方面沒有不利的影響。對(duì)高齡患者的安全性也是不錯(cuò)的。 上面的這些研究呢，大部分是來(lái)源于國(guó)外的研究，來(lái)源于非中國(guó)非漢民族的一些研究。那么，在咱們中國(guó)的人群當(dāng)中，伊伐布雷定效果又如何呢？ 我們有一SHIFT的研究的中國(guó)亞組分析。這組研究當(dāng)中有我們222例的中國(guó)患者，我們平均隨訪了16個(gè)月，一年半不到。與安慰劑相比，伊伐布雷定組心率降低了每分鐘12次，比他們的次數(shù)還要多一些，可能中國(guó)人更為敏感一些。最后顯示主要的復(fù)合終點(diǎn)主要是心血管死亡和因?yàn)樾乃プ≡猴@著的降低，比他們降低的更高，降低了44%。這個(gè)試驗(yàn)表明，在中國(guó)的慢性心力衰竭的人群當(dāng)中，伊伐布雷定降低心率更大。這種心率的降低作用，最終轉(zhuǎn)化為心血管的死亡和因?yàn)樾乃プ≡猴@著的減少。這個(gè)亞組分析也肯定了，心率控制是我們中國(guó)慢性心力衰竭患者可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素。降低中國(guó)心衰患者的竇性心率，是心衰患者不可或缺的治療手段。 有的朋友問了，你這個(gè)新的藥會(huì)不會(huì)非常貴？咱們能不能吃得起？咱們每天吃這么多的藥的話，最后減少的心衰住院減少的，等等，值不值得？會(huì)不會(huì)投入比產(chǎn)出還要多？ 2019年發(fā)表在我們中國(guó)藥房的一篇文章報(bào)道，他們通過對(duì)醫(yī)保資金的影響方面的一個(gè)測(cè)算，經(jīng)過一系列的一些復(fù)雜的計(jì)算，發(fā)現(xiàn)使用伊伐布雷定這個(gè)藥，成本效用還是比較合算的。他們發(fā)現(xiàn)采用伊伐布雷定治療慢性心衰，患者節(jié)約下來(lái)的住院成本，不僅僅足以抵消伊伐布雷定本身的醫(yī)藥費(fèi)，還有溢價(jià)的效果。意思就是節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。表明，這個(gè)藥物在我們國(guó)家治療心力衰竭方面具有一定的經(jīng)濟(jì)性。從性價(jià)比角度上來(lái)看使用伊伐布雷定治療，心衰是合理的。有助于改善我國(guó)醫(yī)療資源的使用效率。當(dāng)然這個(gè)研究發(fā)表的時(shí)候是2019年，隨著伊伐布雷定這個(gè)藥物進(jìn)一步的降價(jià)，我們從經(jīng)濟(jì)上，從投入的效益比上來(lái)看，應(yīng)該越來(lái)越趨向于更為經(jīng)濟(jì)合算。 所以，我們認(rèn)為伊伐布雷定是心衰的克星之一。隨著我們對(duì)這種藥物，這種治療手段的進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累和進(jìn)一步的研究探索，我們相信伊伐布雷定會(huì)給中國(guó)的心衰患者帶來(lái)更多的獲益。 這篇文章主要參考了《伊伐布雷定臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，來(lái)源于2020年6月中華心力衰竭和心肌病雜志第2期第84頁(yè)。2021年01月08日11600
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李雯娜副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 心力衰竭是一種進(jìn)行性發(fā)展和逐漸惡化的疾病，美國(guó)Braunwald教授將慢性心力衰竭稱為“人類心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)”。在過去的二十年，對(duì)心力衰竭基本機(jī)制的了解和對(duì)這種綜合征的治療已經(jīng)有了巨大的進(jìn)步，這些進(jìn)步使心力衰竭患者的臨床癥狀得到了改善，但心力衰竭的發(fā)病率和死亡率仍然高的難以接受，而且，人群中心力衰竭的廣泛流行并沒有減弱的跡象，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每1000人中就有9名心衰患者，約60%的患者在確診5年內(nèi)死亡，正如美國(guó)加利福尼亞大學(xué)圣迭戈醫(yī)學(xué)中心Greenberg教授所言：“一直以來(lái),失代償心衰的相關(guān)治療進(jìn)展蹣跚前行，成效不盡如人意……”，心力衰竭所表現(xiàn)出發(fā)病率和患病率高、致死率和致殘率高、醫(yī)療花費(fèi)高的特點(diǎn)，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的重大社會(huì)問題。 芪藶強(qiáng)心膠囊是首次運(yùn)用脈絡(luò)理論指導(dǎo)研發(fā)的、中國(guó)第一個(gè)具有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)治療慢性收縮性心力衰竭的專利藥物（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040141，專利號(hào)ZL0216573.8）。具備治療心力衰竭強(qiáng)心藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑四類西藥的聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)，是標(biāo)本兼治慢性心衰的首選用藥。一、理論創(chuàng)新中醫(yī)和西醫(yī)從不同的角度描述心力衰竭，所指臨床癥狀基本一致，如西醫(yī)中心慌氣短、動(dòng)則加重，中醫(yī)中描述為“夫心脹者，煩心短氣”、“身重而少氣”。中醫(yī)對(duì)心力衰竭原發(fā)疾病也有一定認(rèn)識(shí)，如冠心病引發(fā)的心衰，稱之為胸痹，風(fēng)心病引發(fā)的心衰，稱之為心痹，肺心病引發(fā)的心衰，稱之為支飲，并有相應(yīng)治療策略。中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，心氣虛乏、運(yùn)血無(wú)力是慢性心力衰竭發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)根本，絡(luò)脈瘀阻是其中心環(huán)節(jié)，絡(luò)息成積是其發(fā)展加重的結(jié)果，這與西醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活為心力衰竭發(fā)生的早期表現(xiàn)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與的心肌重構(gòu)是其基本機(jī)制的概念相吻合?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，運(yùn)用中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說治療慢性心力衰竭，既要考慮到導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻這一病理過程的病因根本——心氣虛乏、心陽(yáng)式微、運(yùn)血無(wú)力，又要考慮到絡(luò)脈瘀阻作為病理環(huán)節(jié)尚會(huì)導(dǎo)致津液運(yùn)行不循脈絡(luò)，津滲脈外而為水腫之變，治療上不僅益氣溫陽(yáng)以治心氣虛乏、心陽(yáng)式微之本，更要注重切斷血瘀絡(luò)阻這一慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的病理中心環(huán)節(jié)。因此，在中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，提出慢性心衰“絡(luò)息成積”的病機(jī)新概念，總結(jié)出“氣血水同治分消”遣藥組方規(guī)律，研制出芪藶強(qiáng)心膠囊，以“益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫”立法，以補(bǔ)虛為本，標(biāo)本兼治，切中病機(jī)。開辟了心力衰竭治療的新途徑。二、組方獨(dú)特在脈絡(luò)理論指導(dǎo)下，總結(jié)出"氣血水同治分消"遣藥組方規(guī)律研制而成芪藶強(qiáng)心膠囊。由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮11味中藥組成，以“益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫”立法，以補(bǔ)虛為本，標(biāo)本兼治，切中病機(jī)。全方具有益氣活血利水之功，達(dá)到心氣充、陽(yáng)氣復(fù)、絡(luò)脈通和消腫之治療目的，從而抑制心室重構(gòu)、改善心臟功能，使得心慌氣短、不能平臥、尿少水腫諸癥自行消退，符合復(fù)方中藥標(biāo)本兼治，多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療的綜合優(yōu)勢(shì)。三、療效確切 上市后再評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)與臨床研究，揭示了芪藶強(qiáng)心膠囊獨(dú)特的藥效機(jī)制及臨床特色，證實(shí)了中醫(yī)脈絡(luò)理論及芪藶強(qiáng)心膠囊在慢性心力衰竭防治中的臨床應(yīng)用價(jià)值，開辟了心力衰竭治療的新途徑。目前發(fā)表基礎(chǔ)與臨床研究論文1000余篇，其中SCI文獻(xiàn)20余篇。1.中國(guó)第一個(gè)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)療效確切治療慢性心衰的中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊顯著改善慢性心衰患者心慌氣短、不能平臥、尿少水腫等臨床癥狀，顯著改善心功能，減少再住院率，改善心衰患者預(yù)后。芪藶強(qiáng)心治療慢性心衰循證醫(yī)學(xué)研究采用隨機(jī)雙盲、多中心、安慰劑平行對(duì)照試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)芪藶強(qiáng)心治療慢性心衰療效及安全性，完全遵循GCP原則建立全過程質(zhì)量控制措施，是唯一國(guó)際注冊(cè)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)療效確切治療慢性心衰的中成藥，2013年6月5日芪藶強(qiáng)心膠囊治療“慢性心衰”循證醫(yī)學(xué)研究論文在線發(fā)表在國(guó)際心血管領(lǐng)域頂尖級(jí)雜志《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）， JACC是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)的會(huì)刊，是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)官方雜志，影響因子高達(dá)19.89，在國(guó)際心血管領(lǐng)域排名第一，超過循環(huán)雜志，是心血管內(nèi)科領(lǐng)域最常被引用和影響力最大的一份雜志， JACC編輯部為此發(fā)表評(píng)論 “讓衰竭的心臟更加強(qiáng)勁：中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)給我們的啟示”，文章中指出，現(xiàn)在這項(xiàng)富有前景的研究表明，利用最新科技研究傳統(tǒng)中藥活性成分開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門。這是一個(gè)挑戰(zhàn)，對(duì)此我們應(yīng)該熱烈擁抱這個(gè)挑戰(zhàn)”！國(guó)際上多家心血管雜志、路透社及媒體紛紛在線轉(zhuǎn)載并發(fā)表評(píng)論，在業(yè)界引起非常大的轟動(dòng)，該試驗(yàn)令人振奮的陽(yáng)性結(jié)果，向世界證實(shí)了芪藶強(qiáng)心治療慢性心衰卓越的臨床療效，實(shí)現(xiàn)了中成藥治療慢性心衰的歷史性跨越。2014年2月JACC雜志主編A. N. DeMaria教授撰寫JACC2013年雜志Highlights（亮點(diǎn)/進(jìn)展）發(fā)表在該雜志，回顧了心血管領(lǐng)域的進(jìn)展，對(duì)優(yōu)秀的論文進(jìn)行引用，（1256篇文章選用267篇）在心衰領(lǐng)域的研究中引用芪藶強(qiáng)心治療慢性心衰隨機(jī)、雙盲多中心循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，文章指出：“這些結(jié)果證實(shí)了中藥可靠的療效，與西醫(yī)聯(lián)合治療獲得協(xié)同效應(yīng)，為心力衰竭患者提供顯著的獲益” 給予了很高評(píng)價(jià)！截止到2014年5月份，該研究刊登近一年，全球引用次數(shù)達(dá)2611之多，可見該研究成為國(guó)際心衰研究領(lǐng)域高度關(guān)注的熱點(diǎn)。2.獨(dú)特的藥效學(xué)機(jī)制芪藶強(qiáng)心膠囊抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心肌能量代謝，抑制心肌細(xì)胞凋亡與自噬，促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖與分裂。與西藥強(qiáng)心藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑等一線心衰治療藥物對(duì)照研究，顯示芪藶強(qiáng)心膠囊既具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管作用，改善血流動(dòng)力學(xué)；還能通過抑制RAAS及交感神經(jīng)激活、減輕心肌炎癥反應(yīng)、減輕心肌細(xì)胞凋亡與自噬、促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖分裂、改善心肌能量代謝模式、抑制心肌膠原合成等多途徑干預(yù)心室重構(gòu)，改善慢性心衰發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，體現(xiàn)了西藥治療慢性心衰聯(lián)合用藥的治療特點(diǎn)，顯示出芪藶強(qiáng)心膠囊標(biāo)本兼治慢性心衰的干預(yù)特色。3.良好的安全性芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的安全性及有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表在《臨床心血管病雜志》，納入42項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括4490例慢性心衰患者，結(jié)論：芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰復(fù)發(fā)率較低，中短期療效顯著，安全性好。四、指南與共識(shí)權(quán)威推薦慢性心衰死亡率與惡性腫瘤相仿，五年生存率不到50%，過去20年“疊加與序貫治療”使臨床結(jié)局得到了很大改善，但是死亡率仍然居高不下，與惡性腫瘤相仿。在此背景下，芪藶強(qiáng)心治療慢性心衰大規(guī)模臨床研究證實(shí)了其卓越的臨床療效，國(guó)內(nèi)復(fù)方中藥獨(dú)此一家，無(wú)可替代。因此制定指南的權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦芪藶強(qiáng)心膠囊用于慢性心力衰竭的治療用藥。1．《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2018唯一推薦中成藥——《中華心血管病雜志》2018 年10月第46卷第10期芪藶強(qiáng)心膠囊顯著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級(jí)，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)事件，提高6 min 步行距離，改善明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量。2.《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》2018首次唯一推薦的中成藥——《臨床心血管病雜志》2018,34(05),421-434指南推薦芪藶強(qiáng)心膠囊足量用于擴(kuò)張型心肌病的早期與長(zhǎng)期治療，改善心功能，改善預(yù)后。（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）3.《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》首選中成藥（1）芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療不僅有助于改善慢性心衰患者臨床癥狀，增強(qiáng)活動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，更重要的是還能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后；（2）具有防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用可用于階段B的患者。五、中藥治療現(xiàn)狀目前，藥品說明書中有明確心衰適應(yīng)癥的常用中成藥主要有7種，包括芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸、心寶丸、補(bǔ)益強(qiáng)心片、黃芪注射液、心脈隆注射液和注射用益氣復(fù)脈。此外，一些藥物雖說明書中雖未明確標(biāo)明慢性心衰適應(yīng)癥，但臨床亦常用于慢性心衰的對(duì)癥治療，如生脈注射液、參附注射液、生脈膠囊、生脈飲口服液、五苓膠囊等。上述藥物中，唯有芪藶強(qiáng)心膠囊是通過國(guó)際注冊(cè)的RCT研究的中成藥。六、總結(jié)芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性收縮性心衰，減少再住院率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后，降低病死率，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)；其卓越的臨床療效，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者好評(píng)并得到國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可，在慢性心衰防治中具有重要價(jià)值以及目前其他產(chǎn)品無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。2020年12月06日10468
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幺天保副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 人體心臟有四個(gè)心腔，分別叫做左心房、右心房、左心室、右心室，心房和心室按順序收縮和舒張完成心臟排血，為全身各器官供血。心臟保持正常收縮力和頻率才能維持器官足夠的血液供應(yīng)，一旦心跳過于緩慢或“偷停”或者出現(xiàn)心臟衰竭，心臟排血會(huì)顯著減少，導(dǎo)致大腦及全身組織、器官供血減少，可能出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣急、眼前發(fā)黑甚至?xí)炟实劝Y狀。這時(shí)就可能需要安裝心臟起搏器治療，建議及早咨詢專業(yè)的心臟內(nèi)科醫(yī)師。心臟起搏器有多種不同類型，適用于不同病情。單腔或雙腔起搏器主要用于治療心跳過于緩慢或“偷?！保澠鸩髦饕糜谝徊糠中乃セ颊哜婪乐?，而三腔起搏器則適用于心衰合并左、右心室傳導(dǎo)和舒縮不同步、不協(xié)調(diào)的患者。2020年11月22日2170
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 腸道微生物菌群參與機(jī)體的物質(zhì)代謝，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收合成，并能夠促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，維持人體正常生理活動(dòng)。嬰兒出生前腸道內(nèi)是無(wú)菌的，所處的子宮內(nèi)環(huán)境也相對(duì)無(wú)菌，出生后細(xì)菌迅速?gòu)目诩案亻T進(jìn)入體內(nèi)并完成定植，并且經(jīng)過３個(gè)月的時(shí)間菌群逐漸趨于穩(wěn)定。那么，腸道菌群有哪些菌屬呢？人類腸道菌群種類繁多、至少含有1000種菌群，共計(jì)超過100萬(wàn)億個(gè)細(xì)菌，一般分為三種類型：共生菌群，主要有擬桿菌、梭菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌，多見于飲食類產(chǎn)品中，占腸道菌群的99%以上，可促進(jìn)消化并保護(hù)腸道；條件致病菌群，主要有腸球菌、腸桿菌等，如腸道菌群平衡破壞，可誘發(fā)多種腸道疾?。恢虏【?，主要指沙門氏菌、致病大腸桿菌等，其本不屬于腸道，一旦感染多導(dǎo)致腹瀉、食物中毒等。 新近研究證據(jù)表明，腸道微生物菌群是健康的核心，在飲食、藥物等因素刺激下腸道菌群會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)而引發(fā)肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝等一系列代謝性疾病。本文我們將對(duì)腸道菌群和心血管疾病之間的關(guān)系進(jìn)行概述。 01、腸道菌群與高血壓 高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。有研究表明，高血壓和腸道菌群失調(diào)有關(guān),比如多樣性和豐富度降低，厚壁菌和擬桿菌比率增加，并且產(chǎn)乙酸和丁酸的細(xì)菌數(shù)量減少，在血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓大鼠模型中，觀察到上述同樣的變化。當(dāng)給予抗生素米諾環(huán)素后，可以恢復(fù)腸道菌群，降低厚壁菌和擬桿菌比，高血壓狀態(tài)也得以改善。因此，腸道菌群穩(wěn)態(tài)失調(diào)與高血壓之間具有直接的相互關(guān)聯(lián)性。此外，腸道微生物發(fā)酵代謝產(chǎn)生的終產(chǎn)物短鏈脂肪酸，通過對(duì)嗅覺感受器受體Olfr78和G蛋白偶聯(lián)受體Gpr41的調(diào)控，產(chǎn)生相互拮抗的作用；嗅覺感受器受體Olfr78激活后促進(jìn)血壓顯著上升，而G蛋白偶聯(lián)受體Gpr41激活后可降低血壓，表明腸道菌群有基于遺傳基因?qū)W對(duì)血壓的調(diào)控機(jī)制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，給予益生菌后，宿主的血壓有所降低，其降壓作用主要集中在產(chǎn)生降壓物質(zhì)，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制肽、γ-氨基丁酸（GABA）改善血管的氧化和炎性反應(yīng)，益生菌的代謝產(chǎn)物如短鏈脂肪酸作為遞質(zhì)。在臨床中,可以應(yīng)用益生菌或其發(fā)酵的產(chǎn)品、益生元等,發(fā)揮有益作用,調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能,降低高血壓的危險(xiǎn)因素,或緩解高血壓狀態(tài)，與藥物治療相比，可作為這為補(bǔ)充或替代療法，且無(wú)不良反應(yīng)，為治療和控制高血壓提供了一種新思路。 02、腸道菌群與脂代謝異常 腸道菌群能直接或間接影響脂代謝過程，并對(duì)個(gè)體能量平衡及體重產(chǎn)生影響。腸道菌群對(duì)脂類的消化吸收包括直接作用和其代謝產(chǎn)物間接影響脂蛋白生成。目前已知腸道菌群調(diào)節(jié)血脂水平有以下兩種機(jī)制：其一可能為腸道厭氧菌通過改變膽汁酸代謝的成分和顆粒大小，影響代謝過程，導(dǎo)致血脂水平改變；另一可能與定植于盲腸和近端結(jié)腸的厭氧菌，它們將不可消化的碳水化合物（膳食纖維）發(fā)酵為短鏈脂肪酸，被腸道直接吸收后通過Ｇ蛋白耦聯(lián)受體（GPR）41和43調(diào)節(jié)外周組織的能量代謝和胰島素敏感性。有研究表明，對(duì)高脂誘導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)物模型喂養(yǎng)一種乳酸菌菌株，能降低其血漿中膽固醇水平?？赡茉虬ǘ替溨舅岽碳んw內(nèi)胰高血糖素樣肽-1生成，同時(shí)可能減少了小腸向循環(huán)系統(tǒng)輸送脂蛋白。 03、腸道菌群與動(dòng)脈粥樣硬化 腸道菌群與動(dòng)脈粥樣硬化之間的相互作用及潛在的作用機(jī)制，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：慢性感染和炎性反應(yīng)可能會(huì)通過破壞血管內(nèi)皮功能及引起全身免疫反應(yīng)等機(jī)制加速動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)腸道微生物的代謝產(chǎn)物氧化三甲胺（TMAO）等生物活性代謝產(chǎn)物會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，促進(jìn)心血管事件的發(fā)生。膽汁酸代謝亦會(huì)影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，在胃腸道的各種細(xì)菌和古細(xì)菌中均存在微生物膽汁鹽水解酶，其可能對(duì)影響體內(nèi)膽汁新陳代謝。膽汁酸是一種兩親性分子，它在肝臟內(nèi)由膽固醇合成，通過與膽汁酸受體結(jié)合來(lái)調(diào)節(jié)血脂水平，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。 04、腸道菌群與心力衰竭 心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末期，免疫和炎癥反應(yīng)在心衰發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用。新近的"心衰腸道假說"認(rèn)為心輸出量的減少和全身器官系統(tǒng)的充血會(huì)引起腸道局部缺血和水腫，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位及循環(huán)內(nèi)毒素水平增加，從而誘導(dǎo)炎癥相關(guān)細(xì)胞因子生成。而激活的細(xì)胞因子可以反過來(lái)促進(jìn)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)、誘發(fā)纖維化及微血管和心肌功能障礙，從而加重心衰，因此腸道的結(jié)構(gòu)和功能及腸道內(nèi)物質(zhì)在心衰的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。因此，對(duì)于心衰患者而言，調(diào)節(jié)腸道菌群失衡可能是心衰綜合治療的重要組成部分。 綜上，腸道菌群與健康、疾病關(guān)聯(lián)的研究新興領(lǐng)域正在蓬勃發(fā)展，并有望成為新的治療方法，但目前仍有許多問題值得我們探究，探索特定微生物與疾病的關(guān)系并進(jìn)行早期干預(yù)，作為疾病診斷和治療的新目標(biāo)。2020年11月15日2480
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張宏主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 我們知道，心力衰竭患者都存在心臟擴(kuò)大且收縮無(wú)力的特點(diǎn)，其中15%左右的心力衰竭患者還存在心臟的左、右心室之間及左心室內(nèi)部的收縮不協(xié)調(diào)。這導(dǎo)致已衰竭心臟的工作效率明顯下降，心臟不能協(xié)調(diào)地完成射血?jiǎng)幼鳌Ｒ环矫?，心臟收縮無(wú)力；另一方面，收縮效率又下降，這無(wú)異于雪上加霜，使心臟排血量更少并加劇心臟的擴(kuò)大，加速心力衰竭惡化的進(jìn)程?，F(xiàn)有的所有藥物對(duì)心臟活動(dòng)的不協(xié)調(diào)都無(wú)能為力。所謂心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT),是醫(yī)生將三根起搏導(dǎo)線分別放置在心臟的右心房和左右兩側(cè)心室，然后在皮下埋置一個(gè)脈沖發(fā)生器，后者通過發(fā)放脈沖同時(shí)激動(dòng)左右心室，讓左右心室同時(shí)收縮進(jìn)而使其工作同步化，糾正雙心室收縮的不協(xié)調(diào)，并通過優(yōu)化房室順序激動(dòng)增加心臟每次射血量，從而達(dá)到改善心力衰竭癥狀的目的。如圖32所示。國(guó)內(nèi)外大量研究已表明，該療法可使心臟恢復(fù)同步收縮，改善心臟功能，明顯降低死亡率。目前已取得了令人驚喜的療效。所植入的系統(tǒng)稱為雙心室同步起搏器，也稱為“三腔心臟起搏器”，這是相對(duì)于普通心臟起搏器的單腔和雙腔而言的。目前主要的缺憾是雙室同步起搏器的費(fèi)用高昂，但相對(duì)于多次檢查住院治療費(fèi)用、生活質(zhì)量的提高及生存期的延長(zhǎng)等，其性價(jià)比還是很高的，值得有適應(yīng)證的心力衰竭患者考慮。2020年11月12日9409
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心衰相關(guān)科普號(hào)
林雪醫(yī)生的科普號(hào)
林雪 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
心內(nèi)科
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崔慶宏醫(yī)生的科普號(hào)
崔慶宏 主治醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
急診科
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潘昱醫(yī)生的科普號(hào)
潘昱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
冠心病中心
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