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張宏主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 藥物治療是幾乎所有心力衰竭患者的基本治療措施。針對(duì)部分心力衰竭患者，還可進(jìn)行非藥物治療，以下措施主要是針對(duì)引起力衰竭的病因的治療?！ね饪剖中g(shù)更換或修補(bǔ)瓣膜：對(duì)于由心臟瓣膜病導(dǎo)致的心力衰竭，必須對(duì)瓣膜本身進(jìn)行處理，包括更換新的瓣膜或修補(bǔ)自身的瓣膜。這早已在國內(nèi)很多大的醫(yī)療中心開展，且已作為常規(guī)手術(shù)?！ぱ\(yùn)重建手術(shù)：對(duì)冠心病心肌缺血導(dǎo)致的心力衰竭，對(duì)阻塞的心臟血管進(jìn)行再通手術(shù)（即血運(yùn)重建）十分必要，包括心臟內(nèi)科醫(yī)生完成的支架手術(shù)以及心臟外科醫(yī)生完成的搭橋手術(shù)?！ば呐K移植：對(duì)重度心力衰竭患者進(jìn)行心臟移植是一個(gè)積極的治療方法。在國內(nèi)開展較少，主要的瓶頸是缺乏心臟供體。另外，心臟移植手術(shù)本身的復(fù)雜性、術(shù)后排異的處理和高昂的費(fèi)用等也是面臨的重要問題。·植入心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD):重度心力衰竭（EF≤35%)患者容易發(fā)生心臟性猝死。ICD能預(yù)防心力衰竭患者心臟性猝死已證據(jù)確鑿，也是唯一有效的方法，只是因其不能改善心力衰竭癥狀、醫(yī)保報(bào)銷比例低及醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)不足等，ICD在國內(nèi)的應(yīng)用存在巨大的不足。心臟再同步治療（雙室同步起搏，CRT):對(duì)伴有心臟收縮活動(dòng)不同步的部分心力衰竭患者，CRT是一個(gè)里程碑式的新治療方法。它能改善心力衰竭癥狀，減少心力衰竭住院率，并能降低心力衰竭患者的死亡率，近年來得到了廣泛應(yīng)用，為符合適應(yīng)證的心力衰竭患者帶來了福音，開創(chuàng)了心力衰竭治療的新紀(jì)元。2020年11月12日
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 在臨床當(dāng)中那么針對(duì)心衰的這些患者來講，然后常規(guī)的我們除了那種黃金的幾大五大藥物之外，那么那么中藥方面的話有沒有對(duì)他也有一個(gè)好的這樣的一個(gè)藥物呢，那么答案的話也是有的，那么以作為那個(gè)我們中國比較好的這樣的一個(gè)藥物啊，芪藶強(qiáng)心膠囊，他也做了相關(guān)的這樣的一些研究，然后有證明的話，對(duì)于那種心衰患者那么補(bǔ)氣方面，它也是有效果的，那么這也是給大家多了一個(gè)選擇啊，那么芪藶強(qiáng)心膠囊的話它主要是由黃芪啊，像現(xiàn)在還有人參補(bǔ)氣的，有丹參活血的還有，嗯，澤瀉、玉竹、桂枝、紅花，還有陳皮，還有香加皮這樣的一些一些成分在里面，它主要的話呢，對(duì)于這種比如說這種心衰的尤其是冠心病或高血壓所致的這樣的一個(gè)心衰患者，那么它的效果還是不錯(cuò)。2020年11月12日2524
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張麟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 心血管內(nèi)科 一、高血壓心力衰竭的定義高血壓性心力衰竭（心衰）是指由于高血壓引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，最終導(dǎo)致心衰。因此，不能有效控制的高血壓患者，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)是有效控制高血壓的2-3倍。由于心室充盈和/或心臟射血能力受損,引發(fā)心室收縮功能下降,心排量不能滿足機(jī)體代謝的需要,導(dǎo)致人體組織和器官血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。二、高血壓發(fā)生心衰的三大機(jī)制： 高血壓導(dǎo)致心衰的機(jī)制比較復(fù)雜，但關(guān)鍵的病理變化是心肌重構(gòu)。主要包括三個(gè)機(jī)制： 1.長期慢性壓力負(fù)荷，開啟心肌重構(gòu)的過程，首先使心肌張力持續(xù)升高，引起心肌細(xì)胞肥大和心肌肥厚，最終導(dǎo)致心肌間質(zhì)細(xì)胞增生，發(fā)生心臟舒張功能障礙； 2.心肌重構(gòu)直接導(dǎo)致心肌功能障礙，激發(fā)并伴隨兒茶酚胺和交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)血管的異常收縮，水鈉進(jìn)一步的潴留，心肌細(xì)胞進(jìn)一步的肥大和間質(zhì)增生→引發(fā)心肌重構(gòu)，上述諸多因素周而復(fù)始形成惡性循環(huán)，心肌重構(gòu)先由左心室肥厚→逐漸發(fā)展為左心室擴(kuò)大→心室壁變薄→導(dǎo)致左心室腔擴(kuò)大→左心功能下降； 3.左心功能下降→進(jìn)而導(dǎo)致左心房擴(kuò)大→肺淤血→引發(fā)右室重構(gòu)→右室擴(kuò)張→右室功能下降→右房重構(gòu)→右房功能下降→出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)淤血→組織器官功能下降→最終導(dǎo)致全心擴(kuò)大→全心功能下降。當(dāng)患者出現(xiàn)心衰時(shí)，發(fā)生猝死及心律失常的危險(xiǎn)性明顯增加。三、高血壓心衰的主要臨床表現(xiàn)及常規(guī)診斷依據(jù)1.有明確高血壓病史；2.主訴有不同程度的心慌、氣短、夜間有陣發(fā)性呼吸困難甚至不能平臥睡眠等癥狀；3.查體有心臟擴(kuò)大，心律失常、肺底啰音、靜脈系統(tǒng)淤血征象等相應(yīng)明確的左室擴(kuò)大或者全心擴(kuò)大等指征；4.輔助診斷方法：最重要的是超聲心動(dòng)圖，可明確提示心臟大小和射血分?jǐn)?shù)；5.胸片可提示心臟大小及肺淤血或肺水腫的嚴(yán)重程度；6.心電圖可提示是否有心律失常及心臟缺血等。上述三種輔助診斷技術(shù)，目前在基層醫(yī)院都可滿足。四、高血壓心衰的臨床分型及特點(diǎn)1.按發(fā)作的時(shí)間分型：主要分急性心衰和慢性心衰兩種，我們今天主要交流急性心衰。2.其特點(diǎn): 多由于高血壓危象、惡性心律失?；蚵孕乃ゼ毙园l(fā)作，未能及時(shí)糾正而誘發(fā)急性心衰發(fā)生，也是急癥中的急癥，如果處理不及時(shí)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。五、高血壓急性心衰的六大治療原則1.一般緊急對(duì)癥措施：吸氧、視情況可予嗎啡 3-5mg靜脈注射或者5-10mg 皮下注射，老年或呼吸抑制者禁用或慎用；速尿 40-80mg靜脈注射，半小時(shí)后可重復(fù)加倍使用，因?yàn)樗倌驍U(kuò)張肺血管的作用要早于利尿作用；2.硝普鈉:30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分，5-10分鐘測(cè)血壓，以10-15ug/分逐漸遞增，直到肺水腫緩解或血壓降至理想水平,最大劑量一般不超過300ug/min;3.或者新活素(腦利鈉肽):相似于硝普鈉.但擴(kuò)張入球小動(dòng)脈,收縮出球小動(dòng)脈,流體靜力學(xué)壓力增加.2ug/公斤沖擊,0.01ug/分/公斤，5-10分鐘測(cè)血壓，通常15-30分鐘癥狀減輕；4.或者硝酸甘油:10-50ug/分靜脈滴注，特別適合高血壓同時(shí)合并有冠心病的患者；5.西地蘭: 0.2-0.4mg + 5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，高度注意嚴(yán)重二尖瓣狹窄或急性心肌梗塞6小時(shí)之內(nèi)禁用或慎用；6.其它：如機(jī)械輔助治療:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博(IABP)和臨時(shí)心肺輔助裝置。又如機(jī)械通氣治療：無創(chuàng)通氣和氣管插管機(jī)械通氣治療等緊急措施?？傊?，急癥就是對(duì)危險(xiǎn)生命指標(biāo)的緊急對(duì)癥治療。六、病例分析（9）門診患者：男，47歲，在北京打工的四川籍廚師。主因：心慌、氣短一周，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難兩天就診。高血壓病史5年，未規(guī)范降壓治療。無明確糖尿病及腎病史。查體：急性病容，呼吸急促，血壓180/120mmHg，雙肺野可聞及大量濕性啰音及喘鳴。心率120次/分，奔馬律，心律齊。腹部及四肢未見明顯異常。 門診輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T非特異性改變；胸片：心影增大，雙肺野出現(xiàn)大片實(shí)變和毛玻璃影，尤以右側(cè)為重；超聲心動(dòng)圖：全新擴(kuò)大, 左室舒張末徑66.5mm，收縮末經(jīng)51.1 mm，射血分?jǐn)?shù)35.6%；血生化：血脂:LDL4.67mmol/L,血糖正常高限。臨床診斷：急性高血壓性心力衰竭 心臟擴(kuò)大 心功能III級(jí) 高脂血癥。 重點(diǎn)治療：1.堅(jiān)決要求患者住院治療，但因經(jīng)濟(jì)原因，患者斷然拒絕；要求患者絕對(duì)臥床休息并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，一定做到每天負(fù)平衡500-1000ml；3.戒煙、戒酒，否則不予門診治療及隨訪；4.卡托普利片 25mg Q8h，速尿及螺內(nèi)酯各20mg Q12h，消心痛10mg Q6h，地高辛0.125mg/日；5.有情況隨時(shí)電話知會(huì)，必要時(shí)即時(shí)隨訪。上述藥治療第一天晚上，癥狀有所緩解，連續(xù)三天后癥狀明顯緩解，門診查體：血壓130/86mmHg,心率80次/分，律齊，每天尿量大于入量約1000-15000ml,一周后，利尿劑減半，加服倍他樂克12.5mg/日，隨訪半個(gè)月，癥狀全部消失。堅(jiān)持每月一次門診，一年后超聲復(fù)查左室射血分?jǐn)?shù)55%。 點(diǎn)評(píng)：這個(gè)患者最大的特點(diǎn)是和醫(yī)生配合的非常密切，給予我極大的信任，同時(shí)對(duì)藥物治療的敏感性也非常好，三天內(nèi)保持尿量大于入量1000ml以上，三天后保持出量大于入量300-500ml/日，病情漸趨穩(wěn)定。高血壓急性心衰患者治療的重點(diǎn)就是尿量大于入量，理想血壓維持在110-130/70-80mmHg之間，心率60-70次/分最佳。2020年10月31日2479
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張獻(xiàn)玲副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在心肌梗死（急性心梗/陳舊性心梗）的合并癥中，心肌梗死后心力衰竭較為多見?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸悶、氣促/氣急，呼吸困難，活動(dòng)后乏力、下肢浮腫等心衰的癥狀，應(yīng)懷疑是否合并了心功能衰竭。心?；颊卟l(fā)心力衰竭的比例約為25%，尤其多見于急性前壁心肌梗死、多支病變患者、慢性閉塞病變(CTO)患者、合并瓣膜病的患者等。 隨著心梗微創(chuàng)介入治療的技術(shù)進(jìn)展，心肌梗死患者即使已經(jīng)做了冠狀動(dòng)脈支架，心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率依然很高，而且該類患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后不容樂觀。因此，心肌梗死后的患者，單單放完支架還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要心血管內(nèi)科門診定期隨訪。 隨訪內(nèi)容包括：心電圖、心臟彩超、血液化驗(yàn)BNP/NT-ProBNP(腦利鈉肽前體)、動(dòng)態(tài)心電圖及心臟磁共振等檢查。若血清BNP或NT-proBNP 濃度高或呈持續(xù)增高趨勢(shì)，則提示患者心臟發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡早重視與干預(yù)。 目前，心血管專家共識(shí)中推薦用于心肌梗死后心衰患者的藥物共有5大類。 第一類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利類）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類） 所有急性心肌梗死患者，均應(yīng)盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）以降低心臟重塑而引起的心力衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)部分患者服用普利類藥物可能會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽等表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。對(duì)不能耐受ACEI導(dǎo)致咳嗽的患者，推薦血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。并按指南要求將ACEI/ARB滴定加量到靶劑量或最大耐受劑量。 第二類：血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦，商品名：諾欣妥簡(jiǎn)稱ARNI) 沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥）是全球首個(gè)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物。有研究證實(shí)，在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低心衰患者中，不僅可抑制心肌細(xì)胞肥大、抑制心肌纖維化、提高左室射血分?jǐn)?shù)，而且在改善心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面均顯著優(yōu)于ACEI/ARB，并且應(yīng)按專家指南要求將諾欣妥逐步加量，滴定到靶劑量或患者可耐受的最大劑量。 另有研究證實(shí)，諾欣妥能通過降低HFrEF患者非持續(xù)性室性心動(dòng)過速與室性期前收縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而緩解心臟電重構(gòu)，改善心律失常。 第三類：β受體阻滯劑（美托洛爾/比索洛爾等） 所有急性心肌梗死患者均應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑以預(yù)防或延緩心力衰竭的進(jìn)程，以降低心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并能降低無癥狀的心梗后心衰患者發(fā)生惡性心律失常、心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。并按照專家指南要求，將β受體阻滯劑（美托洛爾/比索洛爾等）逐步滴定增加到靶劑量或患者可耐受的最大劑量，將安靜狀態(tài)時(shí)的心率控制在60次/分鐘左右。 第四類：醛固酮受體抑制劑（螺內(nèi)酯） 急性心肌梗死后，患者有胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，或合并糖尿病的患者，盡早使用醛固酮受體拮抗劑，聯(lián)合上述的ACEI/ARB、β受體阻滯劑，可使射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心力衰竭住院率。 第五類：他汀類藥物（阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等） 參考目前心力衰竭管理指南，推薦所有急性心肌梗死的患者，應(yīng)當(dāng)早期使用他汀類藥物，以降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 如果各位患者朋友對(duì)上述問題有疑問，可以在每周三下午的心血管專家門診來找我復(fù)診2020年10月19日3051
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 美托洛爾（倍他樂克）屬于β受體阻滯劑（“洛爾”類降壓藥（受體阻滯劑），既降血壓又減心率的降壓藥！），在降壓、抗心絞痛、抗心律失常、防治心衰、預(yù)防心肌梗死猝死中都有重要作用（這個(gè)抗心絞痛藥，得過諾貝爾獎(jiǎng)）。 美托洛爾有兩種劑型，一種是酒石酸美托洛爾片，另一種叫做“琥珀酸美托洛爾緩釋片”。這兩種藥的區(qū)別不僅僅是酸根（酒石酸，琥鉑酸）不同，制作工藝也很不同。前一種是普通的片劑，醫(yī)學(xué)上稱為“平片”；另一種就是特殊工藝做成的緩釋制劑——緩釋片。 平片的藥物，有時(shí)因?yàn)樗幬锉旧淼陌胨テ冢ㄋ幬镌隗w內(nèi)消除一半的量、或者說藥物濃度減少50%所需要的時(shí)間）短，藥物的作用時(shí)間就短。為了保證藥物作用，就需要一天內(nèi)數(shù)次服用。像美托洛爾片，就需要每日服用2次甚至3次，才能保證藥物的作用連續(xù)持久。而某些情況下，人們?yōu)榱耸顾幬锬軌蛟隗w內(nèi)穩(wěn)定持續(xù)地發(fā)揮作用，就通過改變藥物的制作工藝，把它們制作成能夠在體內(nèi)緩慢釋放的劑型，這樣來保持身體里一定的藥物濃度。美托洛爾緩釋片就是這么一種制劑。 美托洛爾緩釋片是把藥物做成一個(gè)個(gè)緩釋微粒，然后包在藥片中。藥片到了胃腸道崩解后，小微粒們就躲在腸道的皺褶中緩慢釋放吸收，發(fā)揮長效作用。這樣，美托洛爾緩釋片從美托洛爾平片變成一個(gè)長效藥物，在體內(nèi)穩(wěn)定地發(fā)揮作用。 與美托洛爾平片不同的是，美托洛爾緩釋片的峰效應(yīng)，也就是藥物最高作用的效應(yīng)減低了，只是平片的1/4，但是作用時(shí)間延長了，可以保持24小時(shí)。結(jié)果是，作用比較平緩，每天服用1次就可以了。 美托洛爾緩釋片的劑量是每片47.5mg，相當(dāng)于美托洛爾片50mg。半片23.75mg，相當(dāng)于美托洛爾平片25mg，所以兩種藥互換時(shí)可以參考這個(gè)劑量。 需要注意的是，美托洛爾緩釋片是不能隨便分割的。藥片上有刻痕，只能分成兩半，再分割，微粒就跑出來了。吃起來嘴里就像好多沙子，也沒法到腸子里再緩釋了。 因此，平片的好處是，起效快，藥物代謝排出（作用消除）也快，便于掌控；也可以分割，適合不同劑量用藥。緩釋片的好處是，作用平緩，穩(wěn)定、持續(xù)，方便服用，容易堅(jiān)持。當(dāng)然還有價(jià)格的不同，平片便宜，緩釋片會(huì)貴一些。 臨床應(yīng)用時(shí)，常常利用普通平片和緩釋片的藥物不同特點(diǎn)。比如，β受體阻滯劑一般需要小劑量起始，尤其有些心跳不快、血壓不高、心功能不好的患者，或者有慢性喘息性支氣管炎的患者，心臟有一度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，得先用小劑量摸摸底、探探路。這時(shí)候，用平片分割成小劑量起始就比較好。等到摸好底，劑量慢慢增加到一定時(shí)，就可以換成緩釋片每天服一次了。需要減量、停藥時(shí)也是一樣，可以把緩釋片換成平片，便于分割減少劑量，待減到小劑量后再停用，以防止癥狀（病情）反跳（反復(fù)），甚至發(fā)生嚴(yán)重的撤藥綜合征。2020年10月07日13036
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張宏主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 有些患者因?yàn)槠渌膊〉叫呐K科就診，當(dāng)醫(yī)生做過檢查后告知患老需要植入心臟起搏器，但患者平素從來沒有感覺到心跳慢，這在臨床上并不少見。為什么患者未感覺到心跳慢醫(yī)生還要建議其植入心臟起搏器呢？通常有以下幾個(gè)原因?！せ颊咂綍r(shí)心跳不慢，但通過24小時(shí)心電圖跟蹤（Holter檢查）發(fā)現(xiàn)間歇性（如夜間）出現(xiàn)心臟停搏很長時(shí)間（如數(shù)秒）。因往往在夜間發(fā)生，所以患者無癥狀，但這正是引發(fā)心臟性猝死的常見原因之一。后者往往由心臟長時(shí)間停搏后誘發(fā)的快速室性心律失常所致，而并非一定緣于心臟停搏、心跳慢本身。醫(yī)生顧及患者安全而建議其植入心臟起搏器?！ご嬖陂g歇性出現(xiàn)左或右束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)三分支傳導(dǎo)阻滯（右束支傳導(dǎo)阻滯＋左前分支傳導(dǎo)阻滯＋房室傳導(dǎo)阻滯）。此時(shí)，如果竇房結(jié)功能正常，激動(dòng)會(huì)通過尚未發(fā)生阻滯的傳導(dǎo)通路下傳，因此患者平素的心跳并不慢。然而如若在某個(gè)時(shí)間段這些傳導(dǎo)系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生阻滯的話，患者的心臟就會(huì)發(fā)生停搏并導(dǎo)致暈厥，而何時(shí)會(huì)發(fā)生同時(shí)阻滯則不可預(yù)測(cè)?！ご嬖诳焖傩允倚孕穆墒С?，或因?yàn)樽笫疑溲謹(jǐn)?shù)太低（≤35%)而有發(fā)生猝死的危險(xiǎn)，醫(yī)生建議安裝植入式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD).·存在心力衰竭，醫(yī)生建議安裝三腔起搏器（心臟再同步化治療、CRT),用起搏的方法改善心力衰竭。此時(shí)患者的心跳并不慢，相反，由于心力衰竭的原因，患者自身的心率往往是偏快的。2020年09月21日2320
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申鷹副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 韓雅蕾著 王蕾校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部 2型糖尿病是一種由生活方式或遺傳因素導(dǎo)致的世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生疾病，約占糖尿病患病人群90%以上。它也是誘發(fā)心力衰竭的關(guān)鍵因素。心力衰竭是眾多心臟疾病的終末狀態(tài)。這兩種情況日益加重的負(fù)擔(dān)及其對(duì)個(gè)人健康和社會(huì)的影響應(yīng)引起醫(yī)療專業(yè)人員和患者的強(qiáng)烈關(guān)注。 01、2型糖尿病和心力衰竭同時(shí)存在竟然1+1>2？ 研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者心力衰竭(HF) 發(fā)生率比非 2型糖尿病(DM)男性高4倍，女性高8倍。另有研究結(jié)果顯示，糖尿病患者中心力衰竭的發(fā)病率比心肌梗死還要高（14.9% VS 10%），甚至是腦卒中（腦梗死）發(fā)病率（7.6%）的2倍左右。糖尿病可進(jìn)一步惡化心衰的預(yù)后，顯著增加心衰患者的住院率及死亡率。二者并存，預(yù)后極差，也就是說發(fā)生因心腦血管病住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)極高。 02、2型糖尿病患者為什么更容易發(fā)生心力衰竭？ 糖尿病不僅與高血壓有相同的致病因素——肥胖以及胰島血糖素、胰島素生長因子分泌異常等，而且是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。所以，糖尿病患者較非糖尿病患者更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱 冠心?。?，因此有學(xué)者稱其為冠心病的“等危癥”，即同等危險(xiǎn)的疾病。而高血壓、冠心病是心力衰竭最常見的病因。另外除上述原因外，糖尿病還可能通過以下因素增加心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 血糖代謝異常導(dǎo)致心肌細(xì)胞自身能量利用障礙，發(fā)生糖尿病性心肌病； 糖尿病更易出現(xiàn)微血管病變，導(dǎo)致心臟及發(fā)生微循環(huán)障礙； 糖尿病性自主神經(jīng)病變，出現(xiàn)心臟神經(jīng)原性調(diào)節(jié)障礙； 出現(xiàn)心肌生物電活動(dòng)障礙，發(fā)生心律失?；蜮?。 03、2型糖尿病患者合并心力衰竭時(shí)應(yīng)該怎么辦？ 一、積極控制血糖及糖化血紅蛋白。 嚴(yán)格血糖控制可抑制糖基化終產(chǎn)物（AGEs）的生成，對(duì)防治糖尿病性心肌損害和微血管病變極為重要。但許多大型臨床研究顯示，即使經(jīng)過強(qiáng)化的血糖治療，心力衰竭也沒有顯示出改善，而最佳的血糖控制或許對(duì)患者是有益的。什么樣的血糖水平是最佳呢？先行治療原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖治療方案和血糖目標(biāo)。一些研究表明，糖化血紅蛋白值超過8%、9%和10%可能會(huì)潛在增加心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖化血紅蛋白成為有效的監(jiān)測(cè)目標(biāo)。一般說來，所有糖尿病管理指南都建議將糖化血紅蛋白嚴(yán)格控制在接近正常的血糖水平。然而，實(shí)際工作中，還要考慮患者自身特點(diǎn)，如年齡、糖尿病病程和并發(fā)癥(包括低血糖和合并癥)的風(fēng)險(xiǎn)，便于在選擇治療藥物時(shí)避免不良反應(yīng)。 二、藥物治療方面優(yōu)先選擇對(duì)心血管保護(hù)有充分證據(jù)的藥物。 二甲雙胍作為經(jīng)典的降糖藥物，在心血管保護(hù)方面也證據(jù)充分，且安全性及一般耐受性良好。因此血糖治療一般應(yīng)從二甲雙胍開始，除非有腎損害或其他禁忌癥的證據(jù)。估計(jì)腎小球?yàn)V過率(EGFR)2020年09月16日1434
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 惡性腫瘤，本身就是一種嚴(yán)重的疾病。蒽環(huán)類藥物使用之后，如果導(dǎo)致了左心功能不全。確實(shí)也是一種厲害的疾病。 蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心功能不全，經(jīng)過咱們的常規(guī)治療效果不太好，而且預(yù)后比較差。 早期的研究發(fā)現(xiàn)，我們主要使用利尿劑和地高辛治療之后，患者的兩年死亡率達(dá)到60%。 近年來，一些大型的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和貝塔受體阻滯劑可以明顯的提高患者的左心室射血分?jǐn)?shù)。部分病人可以使他們的射血分?jǐn)?shù)完全恢復(fù)正常。不過。這兩類藥物能否提高生存率延長患者的壽命，現(xiàn)在。還不能明確。 使用血管緊張素轉(zhuǎn)換為抑制劑，以及貝塔受體阻滯治療，一早不宜晚。如果能早開始治療會(huì)使心功能的恢復(fù)機(jī)會(huì)大大的增加。如果在蒽環(huán)類藥物使用結(jié)束之后的兩個(gè)月之內(nèi)，接受轉(zhuǎn)換為抑制劑和貝塔受體阻滯劑的話心功能恢復(fù)的可能性最高，如果在化療結(jié)束六個(gè)月之后開始治療。心功能幾乎沒有辦法完全恢復(fù)。 轉(zhuǎn)換酶抑制劑和貝塔受體阻滯劑都可以治療蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心功能不全，都具有一定的療效。兩者聯(lián)合對(duì)心功能的改善，更為明顯。2020年08月20日1112
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