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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 曲妥珠單抗導(dǎo)致的心功能不全，多數(shù)是左心功能不全。這種藥物導(dǎo)致的心功能不全，在預(yù)后和治療方面尚有許多未知領(lǐng)域。目前已知的情況如下： 第一，曲妥珠單抗心臟毒性比蒽環(huán)類藥物要小。導(dǎo)致的心臟受損和心功能不全，比蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心功能不全預(yù)后要好。 第二，停用后心功能可以改善。 第三，接受最佳的抗心衰治療后，許多患者的射血分?jǐn)?shù)仍然低于患者的基線水平。三分之二的患者在新功能完全恢復(fù)以后。仍然可以繼續(xù)接受心臟的藥物治療。 第四，在蒽環(huán)類藥物治療之后，接受曲妥珠單抗的患者心功能一般不能恢復(fù)。 第五，在治療上目前有限的證據(jù)支持，轉(zhuǎn)換酶抑制劑和貝塔受體阻滯劑兩者聯(lián)用效果更高。 第六，心功能是否能夠恢復(fù)，肌鈣蛋白升高是一個(gè)不利的因素，是一個(gè)負(fù)性的預(yù)測因子。2020年08月20日
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 慢性心力衰竭的治療經(jīng)歷了強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抑制腎素血管緊張素激活的時(shí)代，在沉悶了將近25年后，隨著沙庫巴曲纈沙坦的問世，近期的心衰研究都顯示了該藥良好的前景，似乎有取代腎素血管緊張素受體抑制劑，與β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成“新三角”的趨勢。心腎機(jī)制、心臟-周圍循環(huán)機(jī)制、神經(jīng)-體液機(jī)制詮釋了心衰發(fā)生的機(jī)制，即心衰時(shí)不僅有血液動力學(xué)紊亂，而且存在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，首先交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，血中兒茶酚胺類物質(zhì)增多，可使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管阻力增加，從而代償性的使心輸出量增加，導(dǎo)致血壓升高，心臟阻力增加，但是心率增快和心肌收縮力增加使心肌耗氧量增加，長時(shí)間的血管收縮影響組織器官的血液灌注，加重缺血、缺氧；過度代償使的心肌細(xì)胞膜上β受體密度和數(shù)量減少，使心肌對兒茶酚胺的敏感性下降，還有兒茶酚胺過多本身造成心肌損害，所以適量的代償有益于心臟，但是長期過度代償產(chǎn)生的副反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過有利的作用，加重心功能不全。根據(jù)這一機(jī)理，人們開始應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰，β受體阻滯劑降低心率，拮抗兒茶酚胺的毒性作用，使心肌細(xì)胞β受體上調(diào)，減少心肌耗氧量，改善心室舒張功能，從而改善冠狀動脈灌注與供給，開創(chuàng)了心衰治療的新紀(jì)元。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活：該機(jī)制認(rèn)為心衰時(shí)RAAS被激活，使血管緊張素增高，血管收縮，血液容量自我調(diào)控降低，出現(xiàn)水鈉潴留，RAAS激活增加心肌耗氧量，減少了組織器官的灌注，同時(shí)腎素的活性增強(qiáng)還可導(dǎo)致心肌肥厚、心律失常、血管緊張素Ⅱ生成增多，導(dǎo)致血管收縮痙攣，針對這一機(jī)制，人們應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），抑制該系統(tǒng)的激活，減輕了心肌的重構(gòu)，使得心肌肥厚逆轉(zhuǎn)成為現(xiàn)實(shí)。 腦鈉肽系統(tǒng)（BNP）：BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量較多。主要作用有舒張血管，BNP 直接作用于血管內(nèi)游離鈣離子，使其濃度減少，BNP 舒張血管的作用不依賴內(nèi)皮細(xì)胞的，與受體密度有關(guān)，且BNP 舒張血管的作用具有選擇性，對不同部位的動脈作用強(qiáng)度不同。BNP 利鈉利尿作用與腎灌流壓和腎小球?yàn)V過率增加，腎小管對鈉和水的重吸收減少有關(guān)；抑制血管緊張素和醛固醇；BNP 可抑制腎上腺分泌醛固酮，使醛固酮分泌減少，抑制腎素的分泌，使血管緊張素Ⅱ的形成減少，從而使鈉和水的排出增多；直接舒張血管，降低血壓； 抑制交感神經(jīng)的傳出沖動，參與壓力感受性調(diào)節(jié)，抑制動物飲水和攝鹽，發(fā)揮中樞性利鈉利尿作用。沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，能夠在抑制腦啡肽酶，增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的同時(shí)，抑制RAAS系統(tǒng)，且可有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，在降低心血管病死亡，減少再住院風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于依那普利，可降低醛固酮受體拮抗劑所導(dǎo)致的高鉀血癥，改善肝功能，提高生活質(zhì)量，多個(gè)證據(jù)表明該藥可取代ACEI/ARB治療心衰。慢性心衰是一種需要長期管理，終身治療的疾病，合理用藥控制復(fù)發(fā)至關(guān)重要。由于心衰是心血管疾病發(fā)展的最嚴(yán)重階段，是多種病因共同作用的結(jié)果，所以聯(lián)合用藥、長期規(guī)范化的治療是防止復(fù)發(fā)的根本措施。ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同和相加的有益作用，可以使死亡率進(jìn)一步降低，在上述ACEI和β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可進(jìn)一步降低心衰復(fù)發(fā)，進(jìn)一步降低心衰病死率，三藥合用是曾經(jīng)的“金三角”，隨著沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）的橫空出世，針對血管緊張素受體-腦啡肽酶系統(tǒng)，利尿降壓、擴(kuò)張血管、抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、抑制內(nèi)啡肽酶，生物學(xué)效應(yīng)更加明顯，進(jìn)來多項(xiàng)研究表明，該藥改善心衰癥狀、提高射血分?jǐn)?shù)，在降低心血管病死亡，減少再住院風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于依那普利，可降低醛固酮受體拮抗劑所導(dǎo)致的高鉀血癥，改善肝功能，提高生活質(zhì)量，多個(gè)證據(jù)表明該藥可取代ACEI/ARB治療心衰。沙庫巴曲纈沙坦與β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成治療慢性心衰的“新三角”，是理想的“黃金搭檔”，有合適的適應(yīng)癥應(yīng)盡早合用，從小劑量開始，定期評估病情，逐步、交替遞增劑量，分別達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，已逐漸成為大家的共識，譜寫了心衰治療的新篇章。2020年08月05日5538
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黃茵副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 而有一些就是心衰的病人已經(jīng)比較嚴(yán)重了，到了周末期，或者是已經(jīng)到了一個(gè)，呃，難治性頑固性心肌衰竭的這么一個(gè)階段，就是對一些常用的抗心衰藥物治療已經(jīng)基本沒有效果的，這種狀況的時(shí)候，就要考慮進(jìn)行一些器械治療，例如左心室輔助裝置的使用，或者說植入啊，CRTCRTD或者植植入這些就是心臟同步化這個(gè)治療，起搏器治療，或者要考慮行血液超濾，就是透析，來把體內(nèi)過多的這個(gè)水鈉潴留排排出去，這樣的話呢，就是可以彌補(bǔ)藥物治療的局限性，最大程度的還有更快的改善病人的癥狀，挽救病人的生命，防止病人進(jìn)入到臨床死亡這么一個(gè)狀態(tài)，但是總體來說愈后都是比較差的。2020年07月31日1207
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黃茵副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 但是大部分心力衰竭的病人，尤其是慢性心衰病人，長期終身服用利尿劑的過程中，容易出現(xiàn)利尿劑抵抗的情況，什么叫利尿劑抵抗呢？就是在嘗試在常規(guī)的這個(gè)利尿治療藥物的用藥基礎(chǔ)上，還是出現(xiàn)尿量減少，沒辦法正常的排排水排尿，以及甚至出現(xiàn)一些浮腫的情況，這個(gè)時(shí)候就必須進(jìn)行一些藥物的調(diào)整，這個(gè)可以考慮停用原來一直用的一些常規(guī)的利尿劑，例如塑尿啊，呃，更換為一些比較相對比較少用的利尿劑，例如脫發(fā)普炭或者托拉塞米，或者不敏他尼，呃，而安體疏通的話，只要患者沒有腎功能不全或者高鉀血癥的話，都是可以長期使用的，呃，所以呢，現(xiàn)在就是很多病，而我們這些藥物的話的口服制劑，其實(shí)并就是在我們醫(yī)院都是有的。2020年07月31日1023
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黃茵副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 而一旦確診心力衰竭的話，治療的常用藥物是比較多的，臨床上最常用并且最有利于改善病人的癥狀，就是改善他一些胸悶，氣促，水腫啊，腹脹，納差，尿量少，這些藥物里面最重要的就是利尿劑，利尿劑的話又分為好幾種，包括排甲的利尿劑，還有保鉀的利尿劑，前者的話，它會導(dǎo)致病人出現(xiàn)一個(gè)低鉀血癥的情況，而后者的話呢，它是不會，就是在排鈉排水的同時(shí)，不會導(dǎo)致血鉀的丟失，不會導(dǎo)致鉀離子的丟失，可以彌補(bǔ)這個(gè)排鉀利尿劑引起的這個(gè)低鉀血癥的發(fā)生，而所前者的話就是以塑料啊。 氫氯塞嗪為代表，后者的話就是以這個(gè)托拉塞，后者的話就是以，呃，全固酮安體疏通為代表，兩者一般都是要共同使用，只有共同使用才能夠防止患者出現(xiàn)低鉀血癥，電解質(zhì)紋。2020年07月31日789
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沈正副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 呃，觀眾朋友大家好啊，那么很高興呢，再次見面，那么上上一節(jié)呢，我們講了這個(gè)慢性性功能不全，呃的分類等等對吧？那么我們今天呢，著重講一下我們心功能不全的這個(gè)治療，那么在兩千一零年以前呢，那么對于我們的這個(gè)心衰呢，它呢實(shí)治療方案呢，其實(shí)是這個(gè)是延續(xù)了早先年所制定的這個(gè)治療方案。那么我們在治療方案里邊呢，我們先講一下我們的這個(gè)這個(gè)心衰的分類啊，那么我們從這個(gè)心衰的這個(gè)臨床表現(xiàn)和病理生理的基礎(chǔ)呢，那么我們把心衰呢，分為EF值降低的，EF值保留的，以及EF值處于中間狀態(tài)的心功能不全。 那么這個(gè)e值是什么意思呢？就是我們的心臟啊的收縮的功能的評價(jià)一個(gè)重要的指標(biāo)，那么比如說我的這個(gè)心臟的舒張末期的容積百，比如說是100毫升，那么我的耶值呢，比如說是60%，就是說我在心臟的收收縮期呢，那么有60升的這個(gè)血液呢？啊，60毫升的血液呢，進(jìn)入了我們的主動脈啊，那么如果葉值減低的，比如說我今天做了一個(gè)冠脈造影的啊，做了PC的患者，他的葉腹值只有20%，那什么意思呢？就是在收縮期的時(shí)候，心臟里邊只有20%的血液可以進(jìn)入到我們的外周的動脈系統(tǒng)。 那這就非常非常低了，這個(gè)病人呢，他的這個(gè)血液供應(yīng)呢，就不足，2020年07月31日1377
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武寶林主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 嗯，好呃，今天跟大家談一談心衰的這種表現(xiàn)自我的這種管理和心衰的有關(guān)的一些治療的情況，呃，目前呢，就是說呢，我國的心力衰竭就是發(fā)生地第一位原因可能就是。 冠心病啊，冠心病的情況呃，再有就是說高血壓啊，還有一些心臟的瓣膜病，還有擴(kuò)張性心肌病，還有心肌炎，還有心肌及心臟病這些呢，等等，這些都是發(fā)生心力衰竭的一個(gè)主要的一個(gè)病因，呃，在臨床表現(xiàn)上他們表現(xiàn)地也都是各有各的不同啊，他就是說呢，有的人表現(xiàn)得輕，有的人表現(xiàn)得中啊，主要表現(xiàn)呼吸困難吶乏力啊啊活動比較受限呢，還有就是說有一些水腫的情況就是液體儲留的情況，液體儲留一個(gè)是肺淤血的情況可以出現(xiàn)一些呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難，呃，外周水腫的情況呢，就是說出現(xiàn)雙下肢的浮腫啊，這個(gè)腹脹啊，肝臟的血，這些出現(xiàn)這些情況，我們現(xiàn)在呢，就是說在治療上呢，心衰的治療我們。 現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)一個(gè)金三角的治療啊，一個(gè)就是說貝特受體組織T啊，再一個(gè)就是說你有ACI或者是ARB，還有就是說，呃全部從受體拮抗體啊，這些我們強(qiáng)調(diào)這三種藥去治療，但現(xiàn)在啊，我們治療呢，現(xiàn)在又有就是說呢啊，像有一些新的藥物，新的藥物呢，像我們有一些像諾欣妥啦啊，伊伐布雷定了啊等等。 所以說呢2020年07月28日1082
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 心室電風(fēng)暴也稱室速/室顫風(fēng)暴，是一種真正需要多種有效方法進(jìn)行處理的急癥。藥物治療、ICD和導(dǎo)管消融的綜合使用在電風(fēng)暴的治療和預(yù)防中不可缺少。心室電風(fēng)暴有哪些處理要點(diǎn)，又有哪些進(jìn)展，一起來看一下吧! 電風(fēng)暴的定義、病因和發(fā)生機(jī)制 目前，電風(fēng)暴的定義要點(diǎn)趨于統(tǒng)一。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識將其定義為：24h內(nèi)發(fā)作≥3次的室速或室顫，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需要立即電復(fù)律或電除顫、抗心動過速起搏(ICD)等治療的臨床癥候群。 電風(fēng)暴的常見病因包括：(1)器質(zhì)性心臟病，包括心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病、心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病、ICD電風(fēng)暴;(2)非器質(zhì)性心臟病;(3)醫(yī)源性電風(fēng)暴。其中器質(zhì)性心臟病是電風(fēng)暴最常見的病因，急性心肌缺血的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，ACS患者中惡性心律失常(室顫、持續(xù)性室速)的發(fā)生率為6.9%。表1 電風(fēng)暴的常見病因——器質(zhì)性心臟病 電風(fēng)暴的誘因：心肌缺血占14%，心力衰竭占9%～19%，電解質(zhì)紊亂占4%～10%;其他因素包括藥物應(yīng)用不當(dāng)(心臟科或非心臟科)、心肌損害、低氧血癥、慢性腎功能不全、起搏器或CRT不適當(dāng)起搏、ICD治療等。 電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：(1)交感神經(jīng)過度激活：電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺水平在短時(shí)間內(nèi)上升數(shù)十倍、甚至上千倍，導(dǎo)致Na+、Ca2+大量內(nèi)流，K+離子外流，引發(fā)室性心動過速和室顫;(2)β受體反應(yīng)增高;(3)希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常;(4)其他機(jī)制：血電解質(zhì)異常、酸中毒、使用洋地黃等藥物，使心肌細(xì)胞電活動紊亂而誘發(fā)惡性心律失常。 電風(fēng)暴發(fā)作期的處理措施 主要包括：(1)電復(fù)律;(2)糾正可逆的因素，如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、慢性心衰失代償、藥物的致心律失常作用;(3)靜脈注射β受體阻滯劑：目前治療心室電風(fēng)暴最為有效的方法;(4)各類抗心律失常藥物治療：如胺碘酮、利多卡因、尼非卡蘭等;(5)鎮(zhèn)靜，或在機(jī)械通氣下深度鎮(zhèn)靜;(6)器械輔助血流動力學(xué)支持，包括IABP、ECMO等;(7)神經(jīng)調(diào)節(jié)、脊髓刺激等;(8)ICD患者重新進(jìn)行程序設(shè)置;(9)導(dǎo)管消融。表2 不同病因電風(fēng)暴的治療藥物表3 不同類型電風(fēng)暴的藥物選擇表4 常用抗心律失常藥物的優(yōu)缺點(diǎn) 電風(fēng)暴藥物治療進(jìn)展 目前，抗室性心律失常的藥物進(jìn)展比較緩慢，非藥物治療發(fā)展迅速。心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病不主張使用I類抗心律失常藥物(AAD)，可選擇的藥物有限，強(qiáng)調(diào)抗心律失常藥物的個(gè)體化治療。 新一類AAD以鉀通道阻滯劑為主，非抗心律失常藥物的抗心律失常作用引起了研究者的重視。 1.阿齊利特 該藥為III類抗心律失常藥物，能夠阻斷IKr和IKs通道，延長APD及有效不應(yīng)期。SHIELD試驗(yàn)顯示：(1)125mg阿齊利特可使電風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)降低55%，而75mg阿齊利特只能減少53%的因ICD放電引起的電風(fēng)暴;(2)兩個(gè)劑量的阿齊利特均不能降低首次電風(fēng)暴的發(fā)生時(shí)間;(3)125mg組出現(xiàn)2例TdP(4%)。 2.雷諾嗪 研究發(fā)現(xiàn)，雷諾嗪不僅可以通過抑制活性氧產(chǎn)生、CaMKII激活和INa，從而抑制EAD，也可以減少RyR2單通道的開放概率。此外，雷諾嗪能夠抑制T波電交替(TWA)并降低其幅度。 3.尼非卡蘭 該藥是一種新型的III類抗心律失常藥物，為單純的鉀通道阻滯劑，對各種折返性心律失常效果明顯。研究顯示，尼非卡蘭可有效終止和預(yù)防室速或室顫發(fā)作。 2017年發(fā)布的《注射用鹽酸尼非卡蘭臨床應(yīng)用中國專家共識》中提到，對于發(fā)生室速/室顫電風(fēng)暴，可靜脈注射尼非卡蘭(負(fù)荷劑量+維持劑量)進(jìn)行治療。2015歐洲心肺復(fù)蘇指南指出，對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速，在征求專家意見后，可考慮使用尼非卡蘭作為胺碘酮的替代藥物。2015心肺復(fù)蘇與心血管急救國際共識認(rèn)為，對于成人難治性室顫/無脈性室速，利多卡因或者尼非卡蘭可作為胺碘酮的替代。2020年07月24日2452
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陳瑛醫(yī)師 焦作市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 嗯，大家好，今天我給大家呃，探討一下就是什么是心力衰竭，心力衰竭，他就是心血管兒疾病，呃，到最后的一個(gè)晚期表現(xiàn)，就是說不管是冠心病風(fēng)心病還是瓣膜病，還有心肌病，他們到晚期的話都會出現(xiàn)一個(gè)心力衰竭。 好多病號，然后都會問心力衰竭究竟是什么，心力衰竭的話，它就打個(gè)不恰當(dāng)，比方就心臟好比如一個(gè)水泵似的，但是通過各種各樣的病因，導(dǎo)致泵的收縮功能減弱，導(dǎo)致了一個(gè)機(jī)體的供血供氧受到影響，從而引起的一些臨床癥狀，然后我們統(tǒng)稱為心力衰竭，它的常見癥狀，包括有呼吸困難，然后有些病人是活動后加重，包括出現(xiàn)咳嗽，咳痰，雙下肢腫額出現(xiàn)腹脹，不想吃飯。 包括還有晚上睡覺不能平躺，需要把枕頭墊高，這都是心衰的一些表現(xiàn)。 目前來說，針對心衰的話，它的主要治療上來說就是針對病因就是冠心病的話，我們要糾正血管病變，呃，對于瓣膜病的話，我們要糾正瓣膜的一些病變，包括心肌啊，還有心律失常，我們要針對病因治療。 除了病因治療以外，我們還需要進(jìn)行一個(gè)藥物治療，呃，包括一些利尿劑倍，他素組織G，還有一些改善預(yù)后的像現(xiàn)在有一些新藥叫沙庫巴曲纈沙坦這些藥物呃，如果真正到晚期了心臟功能很差的情況下的話還可以考慮做心臟移2020年07月22日1104
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心衰相關(guān)科普號
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崔勇 主任醫(yī)師
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心臟大血管外科
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心內(nèi)科
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