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何水生主任醫(yī)師 遂川縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 1心衰時BNP為什么會升高？發(fā)生心力衰竭時，心室容量急劇增大，心室舒張末期壓力升高，心室壁張力變大，可極大的激活利鈉肽系統(tǒng)，刺激心室肌細胞分泌鈉尿肽，導致BNP/NT-proBNP水平升高。2BNP升高多少可以診斷心衰？1）BNP>400ng/L或NT-proBNP大于各年齡層界值可考慮急性心衰診斷。?50歲以下>450ng/L；?50歲以上>900ng/L；?75歲以上>1800ng/L；?腎功能不全（腎小球濾過率<60mL/min）>1200ng/L。2）BNP>35ng/L、NT-proBNP>125ng/L即可考慮慢性心衰診斷。36min步行試驗如何評估心衰？6min步行距離<150m為重度心衰，150～450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。4無癥狀性左心室收縮功能障礙是否需要治療？多見于心肌梗死后，包括LVEF降低和/或局部室壁活動異常，推薦應用ACEI和β受體阻滯劑治療。ACEI不耐受者可用ARB治療。5慢性心衰如何分類？慢性心衰主要依據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）分類，以往指南將LVEF≤40%稱為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、LVEF40%～50%稱為射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）、LVEF≥50%稱為射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。但因?HFmrEF患者在治療獲益方面與HFrEF相似，因此2021ESC新版指南將HFmrEF重新定義為「heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction」即射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）。6慢性心衰GDMT用藥有哪些？「新四聯(lián)」包括腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）及SGLT2i。??????????????????7慢性心衰?GDMT?用藥順序是什么？2021ESC新版指南不再強調用藥順序，而是建議盡早應用「新四聯(lián)」，然后再逐個滴定劑量。在過程中應關注腎功變化。8急性心衰如何分型及治療？既往急性心衰患者常根據(jù)「干」、「濕」、「冷」、「暖」分為4種類型，即「濕暖」、「濕冷」、「干暖」、「干冷」，不同類型心衰治療側重點如下：??????????????????丁香公開課課程截圖而2021ESC新版指南將急性心衰根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性失代償性心衰、急性肺水腫、孤立右心室衰竭和心原性休克四大類型，其中：?急性失代償性心衰治療上以襻利尿劑為主（I），外周灌注不足時根據(jù)需要依次使用正性肌力藥物（IIb）、血管收縮劑（IIb）。?急性肺水腫以氧療（SpO2<90%或?PaO2<60mmHg，I）、襻利尿劑（I）以及血管擴張劑（血壓>110mmHg，IIb）治療為主。?對于孤立右心衰竭治療基本同急性失代償性心衰，而心原性休克則強調穩(wěn)定血流動力學、使用正性肌力藥物和血管收縮劑，短期使用機械循環(huán)支持或腎臟替代治療。策劃：ly投稿：wangliya1@dxy.cn題圖來源：站酷海洛本文已獲得版權方丁香園授權使用，該內(nèi)容經(jīng)由阿斯利康投資(中國)有限公司進行二次編輯發(fā)布。2023年02月25日155
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崔勇主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 省人民醫(yī)院宣布成功開展國內(nèi)首例微創(chuàng)人工心臟植入術?；颊哧愊壬衲?1歲，被診斷為再發(fā)心衰。在傳統(tǒng)治療難以起色時，省人民醫(yī)院為他實施了微創(chuàng)人工心臟植入術。我們不用再開胸骨了，左邊開一個，在肋間開個小口子，右邊開個小口，兩個小口子呢，就可以把這個機器給它裝進去了，創(chuàng)傷更小呃，切口更小，出血更少，恢復更快。據(jù)醫(yī)療團隊介紹，傳統(tǒng)人工心臟植入手術需要鋸開胸骨，風險較高，而微創(chuàng)人工心臟植入術是目前國際上領先的一種手術方式。為確保手術成功，院方組織專家對患者臨床資料進行充分探討和術前評估，還多次進行術前模擬。手術成功后的第五天，陳先生已能下床活動。經(jīng)過幾個月修養(yǎng)，目前他已恢復日常生活。我是第二次。 致命，以前我已經(jīng)完全沒信心，后來裝了這個東西之后啊，確實好，早上起來買菜便便身，洗洗覺，睡好習慣又到四點鐘回來，晚飯吃好又下，正常的會越過黑暗，打破一切恐懼，我能找到答案。2023年02月25日240
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李海玲副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 李奶奶最近做什么事都容易疲勞乏力，睡覺時躺下來就感覺憋氣，腿也腫起來了，好久都不能跳廣場舞了。于是她找到了醫(yī)生，通過心電圖和心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，李奶奶患上了心力衰竭，簡稱心衰。什么是心衰？通俗的講，心臟健康的時候，心房心室按順序收縮舒張，左右兩個心室“齊步走”把身體所需的血液泵出，滿足人體所需，能力杠杠的。但有一部分心衰的患者，由于心臟的擴大或其他的病因導致左心室和右心室不再“齊步走”，節(jié)奏不一致，心臟內(nèi)的血液不能有效地泵出，導致心臟變得越來越大，如果不及時治療，就可能導致心源性衰竭和惡性心律失常。專業(yè)的說，各種心臟疾病如冠心病、心肌梗死、心律失常、擴張型心肌病等，導致心臟泵功能下降，就是心力衰竭。慢性心力衰竭是各種心臟病的嚴重階段，導致患者生活質量下降且預后差、病死率高。其中冠心病是慢性心力衰竭的常見病因，約2/3心力衰竭合并左心室收縮功能減退是由冠狀動脈病變所致。心力衰竭準確的說是一種狀態(tài)，是各種心臟疾病到一定時期的必經(jīng)階段。當心功能不全出現(xiàn)以后，我們需要怎樣治療呢？有沒有特效方法可以使得心衰逆轉？心衰的治療需要從以下幾個方面入手：首先，病因治療?？梢砸鹦乃サ脑颍瑤缀跄依怂械男呐K疾患和可以引起心臟功能受損的一些相關疾病，在心衰治療的時候，必須針對心衰的病因治療，才能有效地阻止心衰的進一步發(fā)展。其次，藥物治療。藥物治療是所有心衰治療的基礎，其目標是改善癥狀和改善預后。強心、利尿、擴血管以及其他一些常用措施可以有效地改善患者的生活質量；而ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ARNI、竇房結功能抑制劑等用于減緩疾病進展，改善預后和延長壽命。此外，介入治療。對于絕大多數(shù)冠心病致慢性心力衰竭患者來說，目前采取的主要治療措施是藥物治療。而在藥物治療效果不佳的嚴重心力衰竭患者中，需要采取非藥物治療，包括心室同步化、心臟輔助裝置、心臟移植等。下面我們重點介紹一下植入式再同步治療起搏器(CRT)以及植入式再同步治療心律轉復治療除顫器(CRT-D)。CRT也是起搏療法的一種，通過植入電極刺激左右心室同步起搏，使得心臟左右心室盡量“齊步走”，就好像喊口令一樣，心臟回到“齊步走”就可以顯著增加心輸出量，改善心功能，心臟大小也可以縮小甚至逐漸恢復。另一方面，心衰患者心臟動力不足，射血分數(shù)（EF值）會降低，如果EF值小于35%，發(fā)生心室顫動及心臟性猝死的風險將大大增加。心衰患者如何避免心臟性猝死呢？這種情況患者可以選擇植入CRT-D，它是CRT和除顫功能的結合，它不僅能改善心臟收縮同步性，同時還具有心臟除顫功能，有效避免心臟性猝死的發(fā)生。用略顯專業(yè)的用語，CRT主要適用于完全束支傳導阻滯、EF值小于35%以下、左室舒張期內(nèi)徑大于55，以及藥物治療效果欠佳的心衰患者。CRT可以減少左室和右室內(nèi)非同步收縮，改善左心室的整體功能，增加左心室充盈時間,減少室矛盾運動及二尖瓣返流，最終改善心功能。心衰是一種慢性進展性疾病，很難治愈，但可以治療，在遵醫(yī)囑的藥物優(yōu)化治療下，如果心功能仍然沒有改善，而且發(fā)展成左右心室不再“齊步走”的患者，應該根據(jù)醫(yī)生的建議接受CRT治療。通過藥物治療和CRT治療，李奶奶的心功能得到很大的改善，胸悶乏力緩解，生活質量得到很大的提高，又能和退休的朋友們愉快的跳廣場舞了。?2023年02月24日122
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.具有抑制心肌收縮力、減慢心率作用的“洛爾”類β受體阻滯劑被用于心力衰竭的治療幾十年下來，效果還很好，可以改善心衰患者的心功能和生活質量，減少住院和死亡。因此無論是早先治療心衰的“金三角”、還是現(xiàn)在的“新四聯(lián)”藥物，美托洛爾這類“洛爾”藥物，都占有一席之地。2.但也不是所有的“洛爾”類藥物都適合用于慢性心衰的，有研究證據(jù)的藥物有琥鉑酸美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾和卡維地洛。3.使用β阻滯劑用也要注意：一是急性心衰時不能用，慢性心衰已經(jīng)用著的一般可以繼續(xù)用；二是水腫嚴重時要先利尿，利到水分比較少時再用，否則水腫會加重；三是心衰的病人要從小劑量開始，逐漸地增加劑量。增加到多少量合適呢？一般是靜息心率控制在每分鐘60次左右合適。2023年02月11日238
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 85歲、瘦（80多斤）、干凈整潔，是我對姜奶奶的第一印象。我科接診過許多“各式各樣”的房顫病人，但此次對姜奶奶的“新”治療手段，或許對這樣一大類患者都有借鑒意義。幕后黑手是房顫2019年春節(jié)前后，姜奶奶覺得心臟不舒服，尤其一動就心慌、胸悶、氣短，醫(yī)院診斷為冠心病合并心房顫動。2個月后，癥狀愈發(fā)嚴重，夜間睡覺時常常發(fā)作，一犯病就要趕緊坐起來，大約5-10分鐘才能緩解，而且雙腿水腫。我們詢問病史、仔細查體，同時回顧病例、全科討論。出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐后可緩解，是醫(yī)生眼中典型的心衰表現(xiàn)，而心衰的罪魁禍首應該就是姜奶奶5個月前新發(fā)的房顫。剛聽到“心衰”兩字時，老人家非常不解，我們做了非常形象的解釋：心臟就好比一間有四居室的大房子，心房顫動就是心臟的一個屋子-“心房”發(fā)生雜亂無章的跳動，取代了正常發(fā)號心跳指令的竇房結，錯誤的心跳指令會經(jīng)過一個中轉站（房室結-希浦氏）傳到心室，從而引發(fā)整個心臟一系列無規(guī)律的亂跳，心臟泵血量下降，供血不足出現(xiàn)上述心衰癥狀。2先吃藥試試診斷明確了，接下來要制定治療策略。第一步，先糾正心衰，改善目前癥狀，通過利尿劑可以暫時緩解。但根本原因房顫不除，心衰可能會卷土重來。第二步，針對房顫治療。房顫治療有“三大原則”：轉復成竇性心律，即讓心臟恢復成正常跳動的節(jié)律，這是首選；控制快速心室率，對于不能恢復竇性心律的病人，可以應用藥物或其他方法減慢較快的心室率；應用抗凝藥物預防血栓形成和腦卒中的發(fā)生，這是退而求其次的辦法。針對每項治療原則，都有藥物和手術方式可以選擇。姜奶奶認為，自己才發(fā)現(xiàn)房顫這個病，想先藥物保守治療一段時間。雖然推薦老人家接受手術，但我們還是尊重了她的選擇。接下來通過一周精細的藥物調整，姜奶奶癥狀完全緩解后順利出院。但是，沒有如愿以償，一個月后姜奶奶再次出現(xiàn)心悸、憋氣、夜間端坐呼吸等癥狀再進醫(yī)院，這次，老人家的情況更重了。3哪種手術最適合劉興鵬教授接診了姜奶奶。老人家曾是一名醫(yī)院的檢驗員，她后來意識到想更長久解決痛苦，或許手術才是她的選擇。但年齡越大，手術風險必然越大。要效果好、解決問題，還要最合適自己情況，姜奶奶有一肚子的疑惑和顧慮，足足和劉興鵬教授聊了一個小時。對應房顫治療三大原則，目前適合她的微創(chuàng)手術方式也有3種：1.單純房顫導管消融，臨床最常用的方式，術者各方面都經(jīng)驗豐富，但老人家心房明顯增大，未來房顫復發(fā)率較高。2.一種新的治療策略—希浦氏起搏+房室結消融。3.左心耳封堵，用以控制房顫最大的危害—血栓，但無法解決當前的心衰癥狀。經(jīng)過與家屬充分溝通，認為第二種術式最適合姜奶奶這種情況：高齡、房顫消融預期效果差，心室率難以控制、反復心衰發(fā)作……劉興鵬教授介紹，手術時會先進行希浦氏系統(tǒng)起搏操作，這種接近生理狀態(tài)的(自身的)起搏方式，能夠明顯改善心功能，同時消融人體心臟傳導系統(tǒng)-房室結。這樣一來，房顫發(fā)作時，無論心房怎樣亂跳，錯誤的電信號到達房室結后就停了。這時，希浦氏起搏會帶動人體原本正常整齊劃一的頻率，下傳到左右心室，心臟的泵血能力可以得到明顯改善，心衰也能夠得到明顯糾正。4專家手術接力4月8日，劉興鵬教授精誠合作，為姜奶奶進行手術。左束支起搏手術由譚主任完成，她操作的關鍵是“精準”，需要仔細調整電極位置，尋找心臟內(nèi)希浦氏區(qū)域，不同的人，所在位置都不同，譚主任尋找并定位后，成功置入起搏器。由于姜奶奶是近期支架術后，還在規(guī)律服用兩種的抗血小板藥物，譚主任在手術過程中需要非常謹慎穿刺、制作起搏器囊袋等，最大限度降低出血風險。希氏束電極接下來，由劉興鵬教授進行房室結消融治療，在零射線下通過三維標測系統(tǒng)，成功定位房室結并消融成功，整個過程非常順利。手術完成后，老人家心率恢復了規(guī)律整齊，自我感覺像擺脫了包袱一般非常舒服，心情也變舒暢了。術后1周復查心臟超聲，左房竟有明顯縮小，不要小看幾個毫米的變化，這背后意味著姜奶奶的受益是巨大的……俗話說“七十不留宿，八十不留餐，九十不留坐”，是指人年齡越大，不可預測的可能性就越大。而如果病人是高齡，作為醫(yī)生就要在方寸之間評估風險和獲益。你若性命相托，我必全力以赴！2023年02月11日593
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 對于射血分數(shù)降低的心衰治療方案，近年已經(jīng)由傳統(tǒng)的“金三角”，進展為現(xiàn)在的“新四聯(lián)”。我們原來的“金三角”主要指的是三類藥物。第1類藥物是腎素-血管緊張素系統(tǒng)的阻滯劑。這一大類藥物當中，既包括血管緊張素轉換酶抑制劑也就是普利類藥物，也包括血管緊張素二受體拮抗劑，也就是沙坦類藥物，還包括血管緊張素二受體拮抗劑與腦啡肽抑制劑也就是arni，主要指的是沙庫巴曲纈沙坦。第2類藥物是貝塔腎上腺素能受體的阻滯劑，主要指的是洛爾類藥物。第3類是鹽皮質激素的拮抗劑，主要指的是螺內(nèi)酯和依普利酮。這是我們治療慢性心力衰竭的三類主要武器，所以我們傳統(tǒng)上稱它們?yōu)椤敖鹑恰薄＝陙?，由于越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)的發(fā)表，幾個國際性學會的指南都在上述“金三角”的基礎上又加上了新的一大類藥物，這類藥物叫做鈉葡萄糖共轉運蛋白二抑制劑，簡稱SGLT-2i這類藥物。這類藥物名字的末尾都有列凈，所以又稱為列凈類藥物。這樣從三大類藥物升級為四大類藥物，又稱為“新四聯(lián)”。同時，幾個大的國際性的學會，在增加了一大類治療心衰的藥物之外，還對腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑內(nèi)部幾個小類方面也有一些進展。主要指的是在心功能二級和三級的患者，我們優(yōu)先推薦使用arni這類藥物，也就是沙庫巴曲纈沙坦。而在心功能一級和心功能四級的患者當中，我們使用普利類、沙坦類，以及沙庫巴曲纈沙坦這三大類藥物，作用都是相似的，或者是相近的。這也是近年來我們在心衰治療方面的重大進展。2023年01月22日2424
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2022年5月，我國藥監(jiān)局批準維利西呱片上市。維利西呱批準用于近期心力衰竭失代償經(jīng)靜脈治療后病情穩(wěn)定的射血分數(shù)降低（射血分數(shù)＜45%）的癥狀性慢性心力衰竭成人患者，以降低發(fā)生心力衰竭住院或需要急診靜脈利尿劑治療的風險。所以維利西呱的上市為癥狀性慢性心力衰竭成人患者提供了新的治療選擇。?近30年來，心衰藥物治療領域不斷取得進展，生存率呈上升趨勢，但心衰患者死亡率和再住院率的殘余風險仍很高。即使在現(xiàn)有的心衰治療中增加了ARNI、SGLT2抑制劑等指南推薦的心衰治療新藥，仍有14.3%～21.8%的心衰患者發(fā)生心血管死亡或因心衰加重住院。?1.維利西呱作用機制????維利西呱是一種口服的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動劑，它能夠在一氧化氮（NO）相對或絕對不足時，以不依賴NO的方式，直接刺激sGC，增加細胞內(nèi)cGMP的水平，減輕左心室重構、血管、和心室僵硬、纖維化和肥大，進而改善心肌和血管功能。其獨特的作用機制或是突破心衰治療瓶頸的關鍵，將進一步改善心衰患者的預后。?2.降低心衰患者的住院率和心血管死亡率????早在2021ESC心衰指南首次納入維立西呱用于射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF）的治療，建議將維立西呱用于NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，在應用ACEI（或ARNI）、β受體阻滯劑和MRA基礎上，仍有心衰惡化患者的聯(lián)合治療，以降低心血管死亡或心衰住院風險。2022AHA/ACC心衰指南也將維立西呱納入心衰治療，在選定的高風險HFrEF和已經(jīng)接受GDMT治療但近期加重的患者中（NYHAⅡ～Ⅳ級，LVEF≤45%，近期因心衰加重住院，使用靜脈利尿劑，NT-proBNP升高），可考慮口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑（維利西呱）以降低心衰患者的住院率和心血管死亡率。?3.維立西呱相關處方信息?4.?維立西呱服用注意事項維立西呱是個處方藥有嚴格的適應癥，對收縮功能不全的心衰，并且射血分數(shù)低于45%的是比較合適的，使用時對血壓可能有很輕度的影響，因有的心衰患者本身血壓就不高甚至偏低，所以尤其需要注意。盡量不要與硝酸酯類的藥物合在一起使用，以防止血壓降的過低，并且還要仔細觀察血壓是否能耐受，如果收縮壓在100毫米汞柱，或者平均血壓在80毫米汞柱左右是要仔細觀察血壓，從小劑量每天2.5毫克甚至1.25毫克開始使用，應該由開具處方的醫(yī)生掌握。心衰患者不能自行購藥服用！????2023年01月16日7438
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，日常小小感冒也能誘發(fā)心衰，更別說是新冠病毒，從近期門急診涌入大量呼吸急危重癥患者看，這個病毒確實不容小覷，年老體弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并發(fā)肺部細菌感染，甚至出現(xiàn)“白肺”，即使沒有侵犯到肺部，但新冠病毒感染導致發(fā)熱，機體產(chǎn)生應激，交感神經(jīng)興奮容易誘發(fā)和加重心衰，所以任何類型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保護和關注對象，面對來勢洶洶的新冠病毒，如何安全平穩(wěn)的闖過這一關，是患者本人及家屬最擔心的問題，可建議采取策略如下： 一、未雨綢繆，防患未然，主動識別受新冠病毒影響的高危人群。 合并心血管基礎疾病高危人群具有以下特征的：各種原因（急性心肌梗死、擴張性心肌病、嚴重瓣膜性心臟病、先天性心臟病未及時救治）導致慢性心力衰竭患者，如心臟明顯增大，射血分數(shù)明顯降低的明確心衰患者。而那些只是單純有高血壓或者冠心病已經(jīng)成功做了支架或已經(jīng)搭過橋手術或者心臟瓣膜病已經(jīng)成功手術的患者，這部分患者雖然也算合并心血管基礎疾病，但這部分人群受新冠影響和健康群體差別不大，做到心中有數(shù)，不必擔心過度，絕大多數(shù)沒有必要去醫(yī)院就診，不要輕易打120，把寶貴的醫(yī)療資源留給急危重癥患者，避免醫(yī)療擠兌。2023年01月02日2004
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