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麥憬霆副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 1.57歲，擴(kuò)心病，心功能EF21%（只有正常3分1），LVDD61mm(心臟顯著擴(kuò)大),IVSd7mm（室間隔比正常薄，手術(shù)難度高）2.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（心臟收縮明顯不同步，是加重心衰的重要原因），QRS178ms（明顯延長(zhǎng)）3.冠狀竇造影沒有合適的靶靜脈4.改左束支區(qū)域起搏，低電壓起搏呈典型完右圖形（v1為rsR，v56見s波增寬，提示奪獲左束支），QRS寬度154ms。達(dá)峰高電壓94ms，低電壓96ms5.優(yōu)化AV，鼓勵(lì)自身右束支下傳后，QRS最終縮窄為122ms（術(shù)后傳導(dǎo)基本恢復(fù)正常）6.植入后X線2022年07月03日
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楊傳華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 中醫(yī)可以顯著改善心功能楊傳華我國(guó)有1300多萬(wàn)的心衰患者，提高心臟病患者心功能狀態(tài)、改善生活質(zhì)量、減少病死率是治療心衰的主要目的。盡管心衰治療《指南》一遍一遍的刷新，但是單純的西藥治療，在提高心功能、消除水腫、改善癥狀和減少病死率方面，療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)遜色于中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)研究同行們普遍的臨床實(shí)踐證明，在西醫(yī)西藥綜合治療的基礎(chǔ)上，互補(bǔ)性的疊加采用中醫(yī)中藥，可以顯著提高心功能EF的指標(biāo)、減輕難治性水腫（服用大量利尿藥效果差）、提高運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)、延長(zhǎng)壽命、減少病死率。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)這部分心衰患者，主要的中醫(yī)治療大法是益氣溫陽(yáng)。輕度的心衰患者益氣為主，中重度的則溫陽(yáng)益氣并重，在此基礎(chǔ)上，再配以利水消腫、活血化瘀，能夠起到良好的治療效果。需要注意的是，中西醫(yī)結(jié)合配伍治療，一定要關(guān)注到中藥和西藥的疊加藥理，根據(jù)豐富成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行充分的細(xì)致思量，尤其是已經(jīng)明確的雙方藥理毒理方面的共同性。同時(shí)，還要及時(shí)盯著患者的后天之本脾胃之氣，治療心血管系統(tǒng)“雙抗”“活血化瘀”等藥物，敗胃?jìng)傅母弊饔么?，如果不慎?huì)發(fā)生相反的作用，花了錢送了命，雙抗引起的出血嚴(yán)重并發(fā)癥屢見不鮮。需要注意的第二點(diǎn)是，心衰治療是個(gè)長(zhǎng)期過程，無(wú)論是醫(yī)生的治療方案、治療規(guī)劃，還是患者配合治療的依從意識(shí)，都需要有始有終有效統(tǒng)籌。從治療角度來(lái)講，急則治其標(biāo)、緩則治其本，一旦經(jīng)過積極復(fù)脈溫陽(yáng)利水的治療，患者水腫、喘粗等“急性指標(biāo)”得到有效的改善以后，要循序漸進(jìn)辯證轉(zhuǎn)移到以治本為主輔以抑標(biāo)的扶脾補(bǔ)腎養(yǎng)心、益氣活血順絡(luò)等以輔助正氣回復(fù)為主的治療軌道上來(lái)，從而能夠鞏固療效、改善心室重構(gòu)，引領(lǐng)心臟功能狀態(tài)進(jìn)入一個(gè)慢性康復(fù)的過程中。中醫(yī)治療心衰病的顯著療效，值得西醫(yī)大咖的重視和借鑒。作者山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊傳華2022年07月01日516
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 呃，這個(gè)朋友問，他說(shuō)心衰能不能裝起搏器，我剛才也講過了，心衰呢，一部分心衰病人能裝起搏器，而且非常值得裝起搏器，就是我說(shuō)的心衰。 合并有左樞直腸導(dǎo)組織的時(shí)候，我非常建議讓病人抓起搏器啊，效果還是非常好的。 另外呢，如果心衰合并有那種低攝血分?jǐn)?shù)啊，具體而言呢，我們通常會(huì)采納一個(gè)限值，一個(gè)一個(gè)一個(gè)一個(gè)縣大概35%以下的時(shí)候呢。 這樣的病人，呃，容易有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，所以呢，這種情況下，你需要裝那個(gè)帶icd功能的起搏器，或者說(shuō)那種高級(jí)起搏器啊。 好，我們?cè)倏匆幌隆?/a>2022年06月30日231
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劉健副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心外科 呃，這個(gè)有一個(gè)患者問的這個(gè)問題，四年前心心肌梗死，心衰沒有支架，現(xiàn)在還能支架這個(gè)，呃，或者四年前如果說(shuō)你是明確的有急性心肌梗死，那你四年前就應(yīng)該做冠狀動(dòng)脈造影去明確，當(dāng)時(shí)就應(yīng)該明確，嗯，目前來(lái)說(shuō)，如果是你現(xiàn)在現(xiàn)在已經(jīng)有心衰了，說(shuō)明你這個(gè)冠狀動(dòng)脈血管肯定還是一直有進(jìn)展，一直一直有進(jìn)展的，我建議呢，現(xiàn)在還是盡早去做冠狀動(dòng)脈造影，做冠狀動(dòng)脈造影，嗯，先做造影明確看看你的血管病變到底在哪里。 呃，適合裝支架還是需要裝支架，因?yàn)檫@個(gè)你這個(gè)血管，嗯，這個(gè)冠動(dòng)脈這個(gè)血管有狹，呃，血管有狹窄，一直有心缺血的話，你的心臟功能肯定是受，受很大的影響，受很大影響的，我建議還是就盡早去做冠狀動(dòng)脈造影，該裝支架就裝支架，如果不能裝支架，那就要采取外科手術(shù)的方式啊，早點(diǎn)還是早點(diǎn)治療。2022年06月17日314
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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 【摘要】心力衰竭（heartfailure）是透析（dialysis）患者的第二大心血管疾病。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率顯著下降。盡管國(guó)內(nèi)外已頒布了多部普通人群心力衰竭相關(guān)的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但由于透析患者腎功能極差甚至沒有殘余腎功能、慢性并發(fā)癥多，加上血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritonealdialysis，PD）治療本身的特殊性、可變性及局限性，使透析患者與普通人群在心力衰竭診斷、治療及管理等方面均存在很大的不同。故而現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)并不完全適用于透析人群，迫切需要透析患者心力衰竭管理的指導(dǎo)性文件，以指導(dǎo)、規(guī)范心力衰竭的診療。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)和中關(guān)村腎病血液凈化創(chuàng)新聯(lián)盟組織專家組制定了這部《中國(guó)透析患者慢性心力衰竭管理指南》。該指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，就心力衰竭診斷、危險(xiǎn)因素管理、HD管理、PD管理、藥物管理及其他管理等問題做了系統(tǒng)的介紹，反映了當(dāng)今透析患者心力衰竭診療的新觀點(diǎn)及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，有利于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)透析患者心力衰竭的認(rèn)識(shí)、規(guī)范透析患者心力衰竭的臨床管理流程，對(duì)改善透析患者預(yù)后具有重要價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】?透析；心力衰竭；疾病管理；指南DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210812-00068本文引用：中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),中關(guān)村腎病血液凈化創(chuàng)新聯(lián)盟.?中國(guó)透析患者慢性心力衰竭管理指南[J].中華腎臟病雜志,2022,38(5):465-496.?DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210812-00068.ChineseSocietyofNephrology,ZhongguancunNephrology&BloodPurificationInnovationAlliance.GuidelinesforthemanagementofchronicheartfailureindialysispatientsinChina[J].ChineseJournalofNephrology,?2022,38(5):?465-496.?DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210812-00068.概述流行病學(xué)研究顯示，2017年全球慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者達(dá)6.975億例，全球患病率為9.1%，終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）患病率為0.07%[1]。從1990年到2017年，CKD全球全年齡段死亡率增加了41.5%，其中心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是此類患者的首要死亡原因[1]。2017年因CKD或腎功受損引起的CVD，占全球CVD死亡人數(shù)的7.6%[1]；我國(guó)調(diào)查顯示超過50%的透析患者死于CVD[2]。心力衰竭是我國(guó)透析患者第二常見的CVD，占所有CVD的10.2%[3]。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率明顯下降。心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能改變，從而引起心室收縮和/或舒張功能障礙的一組臨床綜合征。美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（UnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）報(bào)告顯示，隨著腎功能的惡化，心力衰竭患病率不斷增高，在透析患者中心力衰竭患病率約為40%[4-5]；我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，2005—2010年間中國(guó)透析患者的心力衰竭總體患病率為44%[6]。此外，不同透析模式下，心力衰竭患病率亦有所不同。在美國(guó)，血液透析（hemodialysis，HD）患者的心力衰竭患病率明顯高于腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者（40.3%比23.3%）[5]，而中國(guó)PD患者的心力衰竭患病率略高于HD患者（47.3%比42.9%）[6]。心力衰竭與ESRD常?；ハ嘤绊?、互相促進(jìn)，導(dǎo)致患者預(yù)后進(jìn)一步惡化。USRDS數(shù)據(jù)顯示，未伴有心力衰竭的透析患者2年死亡率約16.5%，而伴有心力衰竭的患者2年死亡率高達(dá)33.3%[5]。另外，伴有心力衰竭的透析患者住院風(fēng)險(xiǎn)[7]和治療費(fèi)用?[8]均顯著增加。盡管我國(guó)心血管領(lǐng)域的專家制定了《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]，但透析患者腎功能極差甚至沒有殘余腎功能，且慢性并發(fā)癥多，加之HD和PD本身的特殊性、可變性及局限性，使得透析患者的心力衰竭與普通人群的心力衰竭在診斷、治療及心力衰竭危險(xiǎn)因素的管理方面存在很大的不同，目前國(guó)際上也缺乏透析患者慢性心力衰竭管理的指南或共識(shí)，因此，迫切需要制定透析患者心力衰竭管理指南，以規(guī)范心力衰竭的診療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)和中關(guān)村腎病血液凈化創(chuàng)新聯(lián)盟組織專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)制定了本部透析患者慢性心力衰竭管理指南。指南編寫工作組通過對(duì)相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢索、數(shù)據(jù)分析及專業(yè)討論，就心力衰竭診斷、危險(xiǎn)因素管理、HD管理、PD管理、藥物管理及其他管理等問題進(jìn)行了系統(tǒng)性的闡述。該指南的制定有利于規(guī)范透析患者心力衰竭的臨床管理流程，改善患者預(yù)后。參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)CVD臨床實(shí)踐指南等國(guó)際指南，在本指南編寫過程中，推薦程度分級(jí)嚴(yán)格遵循以下原則：Ⅰ：已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有效，專家組有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；Ⅱa：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的，專家組意見基本一致；Ⅱb：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用或有效，但可以考慮使用，專家組有一定爭(zhēng)議；Ⅲ：已證實(shí)和/或公認(rèn)無(wú)用或無(wú)效，不推薦使用。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)采用以下原則：A：數(shù)據(jù)來(lái)源于多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）、Meta分析或大型注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)；B：數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)RCT或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)研究；C：數(shù)據(jù)僅來(lái)源于專家共識(shí)或病例報(bào)告。透析患者心力衰竭的診斷一、心力衰竭的分類心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等，分類方式見表1[10]?？紤]到以左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）水平為依據(jù)的分類方式在臨床中的便捷性和可及性，在本指南的后續(xù)內(nèi)容中我們主要基于此種分類方式進(jìn)行闡述。二、心力衰竭的分級(jí)目前心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkheartassociation，NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以誘發(fā)心力衰竭癥狀的運(yùn)動(dòng)量為主要依據(jù)?[11]，見表2。然而，鑒于透析患者受透析治療因素的影響，透析間期呼吸困難不能僅歸因于心力衰竭，且其嚴(yán)重程度隨容量的減少而改變，因此將NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于此類患者存在一定局限性。為了彌補(bǔ)這一問題，急性透析質(zhì)量倡議（AcuteDialysisQualityInitiative，ADQI）工作組[12]提出了針對(duì)透析患者的心力衰竭分級(jí)，考慮了透析患者心力衰竭癥狀的評(píng)估時(shí)間和透析周期性，見表3。三、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)和功能檢查。臨床上首先通過病史及體格檢查識(shí)別可疑心力衰竭患者，繼而檢測(cè)利尿鈉肽和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心力衰竭（診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4）[9]，再進(jìn)一步確定心力衰竭的病因和誘因，最后還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。值得注意的是，在透析患者中，輔助影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（例如心電圖、胸部X線片）表現(xiàn)往往缺乏特異性；傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物，如N末端B型利尿鈉肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）和高敏肌鈣蛋白T（high-sensitivitytroponinT，hs-TnT），其血液濃度受腎臟排泄量降低的影響，故其標(biāo)準(zhǔn)可能異于一般人群[13]，但目前在透析人群尚無(wú)公認(rèn)的臨界值，其應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。因此，專家組建議，心力衰竭的診斷仍是基于有特征性癥狀和體征以及心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的證據(jù)。（一）癥狀和體征心力衰竭是一種基于特征病史和體格檢查的臨床診斷，是以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血、器官和組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及液體潴留；特征性體征包括：濕啰音、外周水腫、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、心尖搏動(dòng)位置改變、第三心音奔馬律以及心臟雜音等。然而，這些癥狀和體征也可在透析患者中見到，臨床上很難將心力衰竭與全身容量超負(fù)荷區(qū)分開來(lái)。因此，透析患者的早期心力衰竭癥狀常常被遺漏。推薦意見????1.對(duì)透析患者加強(qiáng)心力衰竭相關(guān)癥狀與體征的監(jiān)測(cè)，尤其注意將其與全身容量超負(fù)荷相鑒別。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）（二）常規(guī)檢查1.心電圖：大部分心力衰竭患者存在心電圖異常，因此所有心力衰竭以及懷疑心力衰竭患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、QRS寬度等。心電圖檢查不僅有助于心力衰竭的診斷，而且有利于確定心力衰竭病因以及制定治療計(jì)劃[14]。然而，約10%～15%的慢性心力衰竭患者在休息時(shí)心電圖是正常的，因此行心電圖檢查評(píng)價(jià)心力衰竭存在局限性[15]。對(duì)于懷疑存在心律失常但無(wú)癥狀性心肌缺血的患者，應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖。推薦意見2.對(duì)于疑似心力衰竭或新診斷心力衰竭的透析患者，推薦行心電圖檢查，以評(píng)估心律、心率、QRS波形態(tài)與時(shí)限，并明確是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潛在疾病。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）2.胸部X線片：為識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，應(yīng)行胸部X線檢查，但胸部X線片正常并不能除外心力衰竭。推薦意見3.對(duì)于疑似心力衰竭或新診斷心力衰竭的透析患者，推薦行胸部X線檢查，以發(fā)現(xiàn)肺淤血/水腫及心臟增大的跡象，并識(shí)別可能導(dǎo)致患者癥狀的其他心臟或非心臟原因。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）3.生物標(biāo)志物：（1）利尿鈉肽（BNP或NT-proBNP）：在一般人群中，利尿鈉肽尤其是BNP已應(yīng)用于心力衰竭的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。一系列高質(zhì)量研究支持了利尿鈉肽在診斷心力衰竭方面的價(jià)值[16-20]，現(xiàn)有證據(jù)表明，利尿鈉肽非常適合用于排除心力衰竭的診斷，但不能獨(dú)立于體征、癥狀和其他診斷信息使用[21]。在一般人群中，BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時(shí)通?？膳懦孕牧λソ遊9]。然而，在透析患者中，利尿鈉肽的水平可能受以下因素影響：首先，隨著腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）降低，其清除率下降[22]；其次，BNP會(huì)隨著心肌壁舒張的增加而分泌，其測(cè)量值取決于容量狀態(tài)；第三，透析可部分清除利尿鈉肽，其清除水平與透析膜材料及透析時(shí)間相關(guān)[23]。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為，在透析患者中，BNP水平升高仍可反映心力衰竭的存在及嚴(yán)重程度并提供預(yù)后信息，但需根據(jù)腎功能調(diào)整診斷臨界值。Jafri等[24]在探討腎功能不全患者BNP與NT-proBNP診斷HFrEF臨界值的橫斷面研究中認(rèn)為，腎功能不全時(shí)BNP、NT-proBNP升高，腎功能不全程度加劇時(shí)應(yīng)使用更高的臨界值，且NT-proBNP比BNP更能預(yù)測(cè)心力衰竭；此外，亦考慮到NT-proBNP半衰期（60～90min）長(zhǎng)于BNP（20min），且前者在血漿中的濃度也高于后者，更便于臨床檢測(cè)[25]。因此，我們建議以NT-proBNP作為評(píng)估透析患者心力衰竭的指標(biāo)?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]中對(duì)腎功能不全（GFR＜60ml/min）患者心力衰竭診斷中建議將NT-proBNP＞1200ng/L作為診斷界值，但是具體并未進(jìn)一步闡明。Jafri等[24]進(jìn)行的橫斷面研究顯示，ESRD患者NT-proBNP的最佳臨界值為11215.2ng/L（受試者工作特性曲線下面積1，敏感度94.7%，特異性100.0%），這一結(jié)果可為診斷ESRD患者心力衰竭的NT-proBNP臨界值提供參考，但由于這一研究樣本量較少且主要納入的患者為HFrEF患者，故這一標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性和有效性（尤其是在HFpEF和HFmrEF患者中）需在獨(dú)立的前瞻性研究中和臨床實(shí)踐中加以證實(shí)。推薦意見4.建議對(duì)疑似心力衰竭或新診斷心力衰竭的透析患者進(jìn)行利尿鈉肽檢測(cè)，用于心力衰竭的早期診斷或排除。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）5.建議以達(dá)到干體重時(shí)的NT-proBNP作為透析患者心力衰竭診斷的主要生物標(biāo)志物。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）（2）心臟肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）：外周血cTn升高可反映心肌損傷，雖一般不用于心力衰竭的初步診斷，但無(wú)論在一般人群還是透析人群中，都對(duì)心力衰竭的病因診斷、危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)估有重要意義[26-28]。在cTn中，肌鈣蛋白T（TnT）較肌鈣蛋白I（TnI）對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，且由于hs-TnT敏感性高于TnT，故應(yīng)用更為廣泛[29]。hs-TnT隨腎功能不全進(jìn)展而有輕度升高，需根據(jù)腎功能調(diào)整預(yù)后評(píng)估臨界值。一項(xiàng)納入了10項(xiàng)研究的Meta分析[30]顯示，CKD4～5期患者中hs-TnT預(yù)測(cè)全因死亡率的最佳臨界值為40ng/L（受試者工作特性曲線下面積0.66，敏感度59%，特異性65%）。推薦意見6.建議對(duì)疑似心力衰竭或新診斷心力衰竭的透析患者進(jìn)行hs-TnT檢測(cè)，以協(xié)助心力衰竭的病因診斷、危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)估。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）（3）反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：①可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（solublegrowthstimulationexpressedgene2，sST2）：sST2是反映心肌細(xì)胞功能障礙和組織纖維化程度的生物標(biāo)志物，其水平不受GFR的影響[31]，且HD前后濃度變化不大（低通量HD后+2%，高通量HD后+3%）[32]。因此，血清sST2在透析心力衰竭患者中仍具有很強(qiáng)的診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值，且不需要調(diào)整臨界值[32]，是目前透析人群中最有潛力的生物標(biāo)志物，其與BNP聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性更高[33]。值得注意的是，sST2在炎癥、癌癥、糖尿病中水平升高，故在臨床應(yīng)用時(shí)必須考慮這些混雜因素。②半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）：Gal-3是反映組織炎癥及纖維化的指標(biāo)，其外周血水平隨著GFR降低而升高。血清Gal-3對(duì)包括ESRD患者在內(nèi)的CKD患者的心力衰竭預(yù)后評(píng)估有重要意義[34-35]，但其在診斷和指導(dǎo)治療中的作用尚未得到證實(shí)。此外，聯(lián)合使用多種生物標(biāo)志物有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估心力衰竭，也是未來(lái)的發(fā)展方向。同時(shí)，亦有多項(xiàng)研究探索新型標(biāo)志物在腎臟疾病中的預(yù)測(cè)價(jià)值，未來(lái)可能有助于透析患者心力衰竭的診斷[36-38]。推薦意見7.對(duì)于透析心力衰竭患者，可考慮進(jìn)行心臟損傷或纖維化生物標(biāo)志物檢測(cè)，以協(xié)助心力衰竭的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）（4）超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是診斷心力衰竭的重要檢查，也是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選檢查，可提供房室容積、室壁厚度、左右心室收縮和舒張功能、心內(nèi)充盈壓力、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、肺動(dòng)脈壓和心包疾病等信息，不僅有助于提高心力衰竭診斷的準(zhǔn)確性，還能輔助進(jìn)行分型以指導(dǎo)管理。在透析患者中，應(yīng)著重關(guān)注的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括：左心室尺寸和壁厚（用以評(píng)估是否存在左心室肥大及幾何結(jié)構(gòu)）、LVEF、左心室舒張功能、瓣膜外觀及功能、左心房壓力和肺動(dòng)脈收縮壓。2014年ADQI工作組[12]提出了針對(duì)透析人群的心力衰竭超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，共包含8項(xiàng)指標(biāo)（見表5），如患者滿足至少1項(xiàng)指標(biāo)且排除了肺部疾病引起的呼吸困難，則可被診斷為心力衰竭。推薦意見8.推薦對(duì)所有疑似或新診斷心力衰竭的透析患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，提高診斷準(zhǔn)確性并協(xié)助分型，從而指導(dǎo)管理。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）然而，在透析人群中，約有75%存在左心室肥大（leftventricularhypertrophy，LVH）[39]且因左心室僵硬度增加而對(duì)容量變化的反應(yīng)存在夸大的血流動(dòng)力學(xué)變化?[40]，在臨床實(shí)踐中很難將舒張功能障礙與繼發(fā)于透析患者的單純性容量超負(fù)荷區(qū)分開來(lái)，因此這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性受到了質(zhì)疑。梅奧診所針對(duì)HD開始前1個(gè)月及HD后3個(gè)月患者的回顧性研究顯示，符合ADQI標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)及以上的患者占87%，符合3項(xiàng)及以上的患者占54%，但這些異常表現(xiàn)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[41]。對(duì)此，專家組認(rèn)為，可考慮使用ADQI心力衰竭的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意其可能引起的過度診斷問題。另外，考慮到容量因素對(duì)透析患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果的影響，專家組建議在患者達(dá)到干體重時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。由于透析人群罹患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，2005年美國(guó)腎臟基金會(huì)/腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組關(guān)于透析患者CVD的臨床實(shí)踐指南?[42]建議，一旦患者達(dá)到干體重，理想情況是在開始透析的1～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，此后每3年評(píng)估一次，或者患者的臨床狀況發(fā)生變化時(shí)評(píng)估。對(duì)已經(jīng)診斷為心力衰竭的患者，采用超聲心動(dòng)圖定期隨訪有助于降低與心力衰竭相關(guān)的病死率、發(fā)病率和住院率。但目前關(guān)于透析患者心力衰竭隨訪的最佳頻率暫缺乏大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)，故暫不做建議。對(duì)于那些存在心力衰竭癥狀或體征惡化的患者，應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪評(píng)估。推薦意見9.建議在透析患者達(dá)到干體重時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查以排除容量因素對(duì)檢查結(jié)果的影響。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）10.?在透析患者中，可考慮使用ADQI工作組心力衰竭的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意其可能引起的過度診斷問題。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）11.?對(duì)存在心力衰竭癥狀或體征惡化的透析患者，應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪評(píng)估，以降低與心力衰竭相關(guān)的病死率、發(fā)病率和住院率。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血清鈉、鉀、葡萄糖、尿素氮、肌酐、估算GFR（eGFR）、鈣、磷、肝酶、膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺素、甲狀旁腺素為心力衰竭患者的初始常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容。（三）特殊檢查心力衰竭的特殊檢查適用于需要進(jìn)一步明確病因和病情評(píng)估的患者。1.心臟磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）：CMR是測(cè)量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能做出診斷時(shí)，CMR可用于評(píng)估LVEF和左心室容積。此外，釓增強(qiáng)CMR可幫助明確病因，區(qū)分缺血性和非缺血性心臟病引起的心力衰竭；對(duì)于缺血性心肌病，延遲釓增強(qiáng)CMR可能通過透壁測(cè)量評(píng)估心肌存活能力從而判斷血運(yùn)重建的適應(yīng)證，有助于改善心力衰竭患者的預(yù)后和癥狀[43-44]。但由于釓可能造成腎源性全身性纖維化，故而釓增強(qiáng)在透析人群的使用受到限制。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[45]建議，避免在透析人群中使用釓增強(qiáng)劑，除非必須依靠其提供診斷信息。專家組基于臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，透析患者如需CMR增強(qiáng)掃描，可考慮采用非釓成像；對(duì)于必須使用釓增強(qiáng)的HD患者，在下一次HD前進(jìn)行并在24h后追加一次HD以最大限度清除釓；由于大部分含釓造影劑分子量大于500道爾頓，高通量HD可能更有利于釓造影劑的清除；對(duì)于PD患者，由于PD對(duì)釓的清除率較低，建議檢查后給予HD治療；對(duì)于即將進(jìn)入透析的ESRD患者，將釓增強(qiáng)檢查放在血管通路建立之后可能更為合理[46]。目前在透析患者中基于非釓的CMR的驗(yàn)證為心力衰竭診斷提供了新的可能性[47-48]。推薦意見12.在初步的臨床評(píng)估（包括心電圖和超聲心動(dòng)圖）后仍無(wú)法明確心力衰竭診斷，或是需進(jìn)一步明確病因（如低中度冠心病風(fēng)險(xiǎn)需區(qū)分缺血性或非缺血性心室功能障礙、明確是否有心肌炎等），或是需判斷冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適應(yīng)證的透析患者可考慮行CMR，如需增強(qiáng)掃描可考慮采用非釓成像。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）13.?如使用釓增強(qiáng)的CMR，建議檢查后盡快行高通量HD治療并于24h后增加一次高通量HD以最大限度清除釓，減輕腎源性全身纖維化風(fēng)險(xiǎn)。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）2.心臟CT：心臟CT可以準(zhǔn)確評(píng)估心臟（包括冠狀動(dòng)脈）的結(jié)構(gòu)和功能，與超聲心動(dòng)圖相比，CT更能反映心肌特征；CT血管造影（CTangiography，CTA）在發(fā)現(xiàn)及排除冠狀動(dòng)脈狹窄方面具有良好的敏感性和特異性，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值適中、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高（＞98%）[49]。透析人群中CT/CTA應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)納入70例HD患者的研究顯示，CTA在診斷和預(yù)后評(píng)估方面具有較高價(jià)值，為其在透析患者中的應(yīng)用提供了支持[50]。但需重視的是，心臟CT/CTA在透析患者中的應(yīng)用可能存在以下限制：（1）透析患者高發(fā)的血管鈣化可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，因?yàn)楹茈y區(qū)分高密度的鈣化影和管腔中的造影劑影；（2）CT無(wú)法區(qū)分中膜與內(nèi)膜鈣化；（3）含碘造影劑可能損傷患者的殘余腎功能并可能引起容量超負(fù)荷及高鉀，因此需加強(qiáng)容量狀態(tài)評(píng)估及血鉀監(jiān)測(cè)。推薦意見14.?對(duì)于低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的透析心力衰竭患者，可行心臟CT/CTA以排除冠狀動(dòng)脈狹窄，但應(yīng)注意鈣化對(duì)其準(zhǔn)確性的影響，以及含碘造影劑對(duì)患者殘余腎功能、容量負(fù)荷及血鉀的影響。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）3.冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影是發(fā)現(xiàn)或排除缺血性心臟病的“金指標(biāo)”，有利于明確心力衰竭病因。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，包括ESRD在內(nèi)的CKD人群接受冠狀動(dòng)脈造影的指征與一般人群類似。因此，專家組建議，對(duì)于有冠心病危險(xiǎn)因素（包括糖尿病、既往CVD、透析齡＞1年、左心室肥厚、年齡＞60歲、吸煙、高血壓、血脂異常）、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的透析心力衰竭患者，可考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，但要注意造影劑對(duì)殘余腎功能、容量負(fù)荷及血鉀的影響[46]。推薦意見15.?對(duì)于有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的透析心力衰竭患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，但要注意含碘造影劑對(duì)殘余腎功能、容量負(fù)荷及血鉀的影響。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）4.生活質(zhì)量評(píng)估：生活質(zhì)量評(píng)估指運(yùn)用心理學(xué)量表對(duì)心理健康、軀體健康和社會(huì)功能等進(jìn)行多維度量化評(píng)估。生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡(jiǎn)明健康問卷（SF-36）及簡(jiǎn)版SF-12、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5、歐洲5維健康指數(shù)。心力衰竭特異性生活質(zhì)量評(píng)估工具中較常使用的有明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ），其中，KCCQ已在一些研究中被證明比其他生活質(zhì)量評(píng)估工具更能有效反映心力衰竭患者的臨床變化[51]。CRIC研究顯示，在3093例未被臨床診斷為心力衰竭的CKD患者中，有25%被修訂后的KCCQ評(píng)分證實(shí)存在明確的心力衰竭癥狀[52]。這一結(jié)果表明，KCCQ可能會(huì)在CKD人群中發(fā)現(xiàn)亞臨床性心力衰竭，有望用于心力衰竭篩查。但這一研究并未納入透析患者，故而KCCQ在透析人群中的效力仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。因此，專家組建議，對(duì)于透析心力衰竭高?；颊?，可考慮應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)估以幫助篩查亞臨床性心力衰竭。推薦意見16.生活質(zhì)量評(píng)估有助于亞臨床性心力衰竭的篩查，可考慮應(yīng)用于透析心力衰竭高?；颊摺＃ㄍ扑]程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）5.其他：（1）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。對(duì)存在勞力性呼吸困難、LVEF正常但靜息舒張功能參數(shù)未能做出診斷的患者，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有一定輔助作用。（2）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能明確診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF。（3）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：在慢性心力衰竭患者中右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于：考慮心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心力衰竭患者的術(shù)前評(píng)估；超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及其可逆性；對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢查。（4）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和6min步行試驗(yàn)：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芰炕\(yùn)動(dòng)能力；6min步行試驗(yàn)用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。（5）心肌活檢：對(duì)特殊病因的心力衰竭，可以進(jìn)行心肌活檢，但不推薦用于心力衰竭的常規(guī)評(píng)估。（四）HFpEF與透析患者在透析患者中，最常見的心力衰竭類型是HFpEF，約有20%的HD患者和10%～20%的PD患者伴有HFpEF[53]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，在伴有心力衰竭的HD患者中，81%為HFpEF[54]。來(lái)自中國(guó)香港的一項(xiàng)前瞻性研究也顯示，在伴有心力衰竭的PD患者中，HFpEF約占55%[55]。推薦意見17.HFpEF是透析患者最常見的心力衰竭類型，故而對(duì)EF≥50%的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心室舒張功能的評(píng)估。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）HFpEF主要表現(xiàn)為左心室舒張功能障礙。在臨床癥狀和體征提示可疑心力衰竭后，超聲心動(dòng)圖是明確左心室舒張功能的首選檢查。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)對(duì)評(píng)估左心室舒張功能的新建議，有5個(gè)變量可識(shí)別左心室舒張期功能障礙（如圖1所示），如果超過一半的可用參數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可認(rèn)為存在左心室舒張期功能障礙[56]。2020年《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識(shí)》推薦，對(duì)左心室舒張功能異常的患者進(jìn)一步評(píng)估二尖瓣E/A比值，以進(jìn)行左心室舒張功能分級(jí)[57]。但是，必須注意的是，舒張期功能障礙的超聲心動(dòng)圖評(píng)估取決于二尖瓣瓣口血流、環(huán)形組織多普勒、左心房容積和肺靜脈血流量，而這些均依賴于容積變量[58]。由于透析患者存在容量超負(fù)荷的情況，超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性可能受到影響。因此，建議在患者達(dá)到干體重時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并對(duì)結(jié)果仔細(xì)判讀。除超聲心動(dòng)圖參數(shù)外，舒張期功能障礙的客觀證據(jù)還應(yīng)包括心電圖（左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、房顫等）、胸部X線片（心臟增大及肺淤血/水腫）以及心臟生物標(biāo)志物如利尿鈉肽[59]。升高的利尿鈉肽水平已被多部共識(shí)/指南推薦作為HFpEF的附加診斷標(biāo)準(zhǔn)[60-62]，但其水平可能低于HFrEF中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[62]。目前HFpEF透析患者中利尿鈉肽的合理臨界值尚缺乏研究。此外，右心導(dǎo)管檢查也是診斷HFpEF的重要依據(jù)，其標(biāo)準(zhǔn)為肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）＞15mmHg（靜息）和PCWP＞25mmHg（運(yùn)動(dòng)）[57]。透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危險(xiǎn)因素及管理許多因素可導(dǎo)致透析患者心臟結(jié)構(gòu)異常，如LVH或心臟舒縮功能異常，并進(jìn)一步促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展。這些因素包括與普通人群相似的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及與ESRD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別這些危險(xiǎn)因素對(duì)于透析心力衰竭患者具有重要意義。（一）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及管理1.高血壓及管理：高血壓導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，促進(jìn)LVH的發(fā)生，進(jìn)而引起心臟舒張功能障礙，導(dǎo)致左心室充盈壓力升高及舒張性心力衰竭；隨著疾病進(jìn)展，部分患者將最終發(fā)展為收縮期心臟功能障礙[63]。透析患者中高血壓患病率高達(dá)90%[64-65]。一項(xiàng)針對(duì)透析患者的觀察性研究顯示，平均動(dòng)脈血壓與向心性LVH、左心室擴(kuò)張、左心室容積、左心室質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)顯著相關(guān)，是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[66]。成人高血壓患者初步降壓目標(biāo)為140/90mmHg，對(duì)于能夠耐受和部分高?；颊哌M(jìn)一步降至130/80mmHg或更低?[67]，對(duì)CVD高危人群，強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)值＜120mmHg）者主要心血管事件發(fā)生率和全因死亡率更低[68]。腎功能不全患者的降壓目標(biāo)仍存在爭(zhēng)議，收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)（SystolicBloodPressureInterventionTrial，SPRINT）研究CKD亞組[eGFR20～59ml·min-1·(1.73m2)-1]分析結(jié)果顯示，與收縮壓＜140mmHg相比，收縮壓＜120mmHg的患者心血管事件發(fā)生率及全因死亡率更低[69]，腎臟疾病的飲食調(diào)整（ModificationofDietinRenalDisease，MDRD）及非裔美國(guó)人腎臟疾病研究（AfricanAmericanStudyonKidneyDisease，AASK）的聯(lián)合隊(duì)列分析亦證實(shí)了這一觀點(diǎn)[70]。目前仍缺乏針對(duì)透析患者降壓目標(biāo)的研究。2005年KDOQI指南[42]建議HD患者透析前血壓控制在140/90mmHg以下，透析后控制在130/80mmHg以下，但由于證據(jù)級(jí)別有限，2012年KDIGO的CKD血壓管理指南及ACC/AHA指南并未沿用這一建議。2015年《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況提出HD患者透析前收縮壓＜160mmHg[71]，《中國(guó)腎性高血壓管理指南2016（簡(jiǎn)版）》[72]亦建議以此作為維持性HD患者的血壓控制目標(biāo)值。《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[73]則指出，透析前或診室測(cè)量的血壓并不能很好地反映透析患者的平均血壓，推薦患者家庭測(cè)量血壓，透析患者血壓變異不宜過大，透析后SBP的理想靶目標(biāo)為120～140mmHg。參照2015年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（InternationalSocietyforPeritonealDialysis，ISPD）成人PD患者心血管及新陳代謝指南[74]，建議PD患者血壓控制在140/90mmHg以下。現(xiàn)有研究缺乏對(duì)透析心力衰竭患者血壓控制靶目標(biāo)的建議。專家組建議，HD患者透析前血壓控制在140/90mmHg以下，透析后控制在130/80mmHg以下，PD患者血壓控制在140/90mmHg以下。推薦意見18.建議HD患者透析前血壓控制在140/90mmHg以下，透析后控制在130/80mmHg以下。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）19.建議PD患者血壓控制在140/90mmHg以下。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑都是透析患者可選的降壓藥物，可根據(jù)患者具體情況如殘余腎功能、血鉀水平、容量負(fù)荷、心功能等個(gè)體化選擇，常需聯(lián)合用藥，使用ACEI/ARB時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平?[75]。近來(lái)，越來(lái)越多的研究顯示，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）可有效改善一般人群的血壓控制?[76-78]，并于2021年6月在中國(guó)獲批適用于高血壓，近來(lái)這一藥物在透析人群中的降壓效果在一項(xiàng)單中心、前瞻性、前后對(duì)照試驗(yàn)中得以證實(shí)?[79]，而其對(duì)心臟、腎臟等靶器官的多重保護(hù)作用可能使其成為透析患者未來(lái)血壓控制的新選擇。2.便秘及管理：活動(dòng)量減少、脫水治療、腸道菌群改變、藥物等因素會(huì)導(dǎo)致便秘，而排便困難會(huì)引起血壓升高，誘發(fā)心力衰竭[80-81]。便秘是透析患者最常見的胃腸道癥狀之一，1.6%～71.7%的HD患者、14.2%～90.3%的PD患者有便秘表現(xiàn)[82]。早期識(shí)別便秘的病因、病理生理過程和/或引起便秘的癥狀因素是管理便秘的關(guān)鍵[83]，便秘的非藥物干預(yù)措施包括適當(dāng)增加體力活動(dòng)、適當(dāng)增加膳食纖維[81]。包括透析患者在內(nèi)的CKD患者適當(dāng)增加植物性的、富含纖維的食物可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[84]，但透析患者需警惕含鉀食物攝入增加引起高鉀血癥[82]。添加益生元、益生菌亦可能有助于治療CKD患者便秘[81]。對(duì)于非藥物干預(yù)后效果欠佳者，可應(yīng)用排便藥物，可參考慢性特發(fā)性便秘用藥[85]，目前缺乏CKD患者便秘管理指南。乳果糖[86]、利那洛肽[87]、魯比前列酮[88]因其保護(hù)腎臟、減少尿毒癥毒素蓄積、改善腸道菌群及微環(huán)境的特性，值得特別關(guān)注[81]。此外，腸道菌群移植也是未來(lái)的研究熱點(diǎn)。推薦意見20.?推薦在透析患者膳食中適當(dāng)增加富含纖維的食物。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量A）3.其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及管理：高齡、吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂[89-91]等是發(fā)生心力衰竭等心血管事件的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，其中部分因素在透析患者中的患病率更高[92]。戒酒、控制體重[93-94]可能有助于預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生。對(duì)血脂異常的管理，應(yīng)與生活方式干預(yù)相結(jié)合，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)需要接受他汀類藥物治療的患者給予中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療[95-96]。依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[97]，對(duì)于血糖的管理，應(yīng)重視糖尿病的教育，生活方式的干預(yù)是基礎(chǔ)治療措施。透析患者宜優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。（二）ESRD相關(guān)危險(xiǎn)因素及管理1.容量超負(fù)荷：尿量減少、干體重計(jì)算不當(dāng)、水鹽攝入過多等因素引起透析患者水鈉潴留、慢性容量超負(fù)荷，致心臟前負(fù)荷增加，亦是透析患者心力衰竭發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[98]。容量負(fù)荷過重，心室舒張末容積增加，心室肌纖維被拉伸，早期可通過Frank-Starling機(jī)制代償，但慢性高容量負(fù)荷將發(fā)生心肌失代償，最終將轉(zhuǎn)變?yōu)樾牧λソ?，其可能機(jī)制包括心肌細(xì)胞凋亡增加、肌聯(lián)蛋白低磷酸化作用導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低等?[99]。研究顯示，HD患者增加超濾、限制鹽的攝入可改善左心室容積及LVH[100-101]。推薦按照透析管理相關(guān)章節(jié)進(jìn)行容量管理。2.尿毒癥毒素：蓄積在透析患者體內(nèi)的多種尿毒癥毒素可通過影響白細(xì)胞[102]、內(nèi)皮細(xì)胞[103-104]、平滑肌細(xì)胞[105-106]等多種細(xì)胞功能，影響心肌細(xì)胞功能、誘發(fā)血管病變，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[102]、炎癥發(fā)展[107]或血栓形成[105-106]，導(dǎo)致透析患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。多種腸道菌群來(lái)源的尿毒癥毒素與心力衰竭關(guān)系密切：血漿硫酸吲哚酚（indoxylsulfate，IS）水平與HD患者首次心力衰竭事件風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[108]；心力衰竭患者血漿IS及氧化三甲胺（trimethylamineN-oxide，TMAO）顯著高于正常對(duì)照[109]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其機(jī)制可能為TMAO可促進(jìn)左心室擴(kuò)大、心肌纖維化、心室重塑、心肌肥厚[110]。但上述尿毒癥毒素在透析患者中的觀察研究尚缺少。推薦按照透析管理相關(guān)章節(jié)進(jìn)行毒素清除。3.殘余腎功能的下降：在CKD早期即已發(fā)生左心室結(jié)構(gòu)、功能異常及心肌纖維化，促使CKD相關(guān)心肌病的發(fā)生[111]。隨著eGFR下降，LVH的發(fā)生率逐漸升高，在eGFR＜30ml/min患者中僅16%～31%，而在透析患者中則超過90%[112]。在透析患者尤其是PD患者中，殘余腎功能對(duì)于維持良好的液體平衡是重要的，殘余腎功能下降將導(dǎo)致容量超負(fù)荷及心力衰竭的發(fā)生[113]。研究認(rèn)為，應(yīng)避免過度利尿、腹膜炎、低血壓等對(duì)殘余腎功能的影響[114]；ACEI/ARB治療可延緩PD患者殘余腎功能的下降，并可減少心力衰竭事件的發(fā)生[115]。推薦按照PD管理相關(guān)章節(jié)保護(hù)殘余腎功能。推薦意見21.推薦PD患者應(yīng)用ACEI/ARB延緩殘余腎功能的下降。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）4.微炎癥與氧化應(yīng)激：炎癥被認(rèn)為是腎功能不全導(dǎo)致心力衰竭的主要機(jī)制?[94]。一些研究證實(shí)炎性因子如C-反應(yīng)蛋白及促炎因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素6等與透析患者及心力衰竭患者的死亡密切相關(guān)[116]。首先，尿毒癥可促進(jìn)活性氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）生成、加重氧化應(yīng)激，進(jìn)一步可刺激炎性反應(yīng)[117]、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能不良、血管舒縮障礙、血管內(nèi)膜增厚，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[118]；其次，容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的心力衰竭常伴隨ROS水平增加[99]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，線粒體呼吸受損導(dǎo)致ROS增加是容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心室功能不良的重要機(jī)制[119]；此外，β腎上腺能受體激活加劇心肌重塑及心力衰竭的發(fā)展進(jìn)程，而最新研究發(fā)現(xiàn)，炎癥與氧化應(yīng)激途徑為其中重要的非經(jīng)典途徑[120]；同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)綜合征可促進(jìn)透析患者發(fā)生粥樣硬化性血管疾病[116]，后者是心力衰竭強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。建議通過充分透析、避免感染等途徑減輕透析患者的炎癥及氧化應(yīng)激水平。5.CKD-礦物質(zhì)與骨異常（CKD-mineralandbonedisorder，CKD-MBD）：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CKD-MBD常常是通過異位鈣化，尤其是冠狀動(dòng)脈等血管鈣化、心臟瓣膜鈣化，直接或間接介導(dǎo)脈壓和脈搏波傳導(dǎo)速度增加、冠狀動(dòng)脈舒張期灌注減少、心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌缺血、LVH的發(fā)生及CVD風(fēng)險(xiǎn)的增加。近期研究證實(shí)，CKD-MBD亦可通過以下非鈣化機(jī)制導(dǎo)致LVH的發(fā)生和發(fā)展。（1）成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（fibroblastgrowthfactor-23，F(xiàn)GF-23）升高：合并CKD-MBD透析患者LVH的發(fā)生伴隨著FGF-23水平升高?[121-123]，F(xiàn)GF-23可通過非Klotho依賴的途徑直接激活心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體4（FGFR4）、上調(diào)磷脂酶Cγ/鈣調(diào)磷酸酶-活化的T細(xì)胞核因子（calcineurin-nuclearfactorofactivatedTcells，鈣調(diào)磷酸酶-NFAT）信號(hào)通路導(dǎo)致LVH[121]。此外，F(xiàn)GF-23亦可通過上調(diào)腎臟Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子、促進(jìn)鈉離子吸收等導(dǎo)致容量負(fù)荷增加、高血壓和LVH[124]，已有研究證實(shí)，F(xiàn)GF-23與心力衰竭患者住院率及死亡率相關(guān)?[125]。（2）維生素D缺乏：維生素D可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）、抗炎、抗氧化[126]、抑制鈣調(diào)磷酸酶-NFAT信號(hào)通路進(jìn)而抑制LVH[127]等多種效應(yīng)發(fā)揮心血管保護(hù)作用，故透析患者維生素D缺乏或?qū)⒋龠M(jìn)LVH發(fā)生，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。（3）甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH）升高：PTH可過度激活心肌成纖維細(xì)胞，進(jìn)而誘導(dǎo)心肌間質(zhì)纖維化[126]；臨床研究也證實(shí)了PTH與LVH之間的關(guān)系，應(yīng)用擬鈣劑降低PTH可改善心功能及LVH[128]。綜上，CKD-MBD可通過鈣化及非鈣化機(jī)制導(dǎo)致LVH，增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。推薦根據(jù)KDIGO2017年CKD-MBD臨床實(shí)踐指南[129]及2019版《中國(guó)CKD礦物質(zhì)和骨異常診治指南》[130]對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及管理，臨床強(qiáng)調(diào)血鈣、磷、PTH綜合聯(lián)動(dòng)管理，以使透析患者獲益最大。推薦意見22.推薦按照KDIGO2017年CKD-MBD臨床實(shí)踐指南及2019版《中國(guó)CKD礦物質(zhì)與骨異常診治指南》監(jiān)測(cè)及管理透析患者的CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）6.貧血：貧血可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，與透析患者的心力衰竭顯著相關(guān)?[66]；即使在校正了年齡、糖尿病和缺血性心臟病后，貧血仍是透析患者心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[131]。應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulatingagents，ESA）或靜脈鐵劑糾正貧血后，LVH、心功能及生活質(zhì)量得到相應(yīng)提升[132]；而紅細(xì)胞生成素本身也能夠通過減少心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、增加內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)心肌血管生成等非貧血依賴機(jī)制，改善心功能?[133]。對(duì)于貧血的管理，以血紅蛋白≥110g/L為目標(biāo)值，但不推薦＞130g/L，主要治療藥物包括口服或靜脈鐵劑、紅細(xì)胞生成素及低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（hypoxicinduciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor，HIF-PHI）[134-137]。推薦意見23.推薦應(yīng)用鐵劑、ESA或HIF-PHI糾正透析患者的貧血。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）（三）透析相關(guān)因素1.HD血管通路：建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistulas，AVF）后，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，部分血流不經(jīng)過毛細(xì)血管床而直接通過AVF通路進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致有效心輸出量不足及“內(nèi)瘺相關(guān)竊血”誘發(fā)心力衰竭?[138]。Reddy等[139]通過回顧性分析也發(fā)現(xiàn)AVF手術(shù)與顯著的右心室擴(kuò)張和右心室功能惡化有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)AVF及人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）可引起心臟前負(fù)荷增加，發(fā)生左心室肥厚、擴(kuò)張，進(jìn)而出現(xiàn)左心室收縮和/或舒張功能減退?[140]。此外，高流量AVF也是導(dǎo)致ESRD患者高輸出量型心力衰竭的危險(xiǎn)因素之一?[141]，當(dāng)心肌收縮功能受損與高流量AVF同時(shí)存在時(shí)會(huì)出現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)，如胸悶、呼吸困難等左心衰竭癥狀?[142]，或惡心、嘔吐等右心衰竭癥狀?[143]。對(duì)AVF/AVG的管理詳見HD管理章節(jié)。2.HD治療：Foley等[144]研究證實(shí)，啟動(dòng)HD治療18個(gè)月后，62%的患者左心室質(zhì)量指數(shù)增加，其中49%的患者發(fā)生明顯的左心衰竭，提示HD本身可能促進(jìn)LVH的發(fā)生。相比于PD而言，HD患者尤其在透析后第1年，新發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高?[145]。這可能與以下因素有關(guān)：首先，HD可反復(fù)誘發(fā)心肌缺血和心肌頓抑，最終進(jìn)展為心臟收縮功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為TnT升高、透析中低血壓、致死性心律失?；蛐脑葱遭?[146-148]。其次，HD患者，尤其是治療過程中反復(fù)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的患者，更易發(fā)生再灌注損傷?[149]。此外，HD患者尿毒癥毒素的蓄積、微炎癥狀態(tài)的持續(xù)存在以及HD對(duì)氧化應(yīng)激的加劇作用，都是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的重要原因。HD管理詳見HD管理章節(jié)。3.PD相關(guān)并發(fā)癥：研究顯示，頻發(fā)或嚴(yán)重的PD相關(guān)性腹膜炎可損害腹膜基本結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腹膜纖維化及超濾衰竭?[150]，進(jìn)一步將可能影響PD患者容量平衡及透析充分性，而慢性容量超負(fù)荷、炎癥等多種機(jī)制會(huì)增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。此外，PD相關(guān)機(jī)械性并發(fā)癥如腹透液滲漏、PD管堵塞、PD管移位等亦可影響PD超濾量，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。建議積極預(yù)防PD相關(guān)感染性及機(jī)械性并發(fā)癥。二、HD管理（一）維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者心力衰竭的預(yù)防1.優(yōu)化容量狀態(tài)：優(yōu)化容量狀態(tài)是MHD患者心力衰竭管理的重要目標(biāo)。容量狀態(tài)的優(yōu)化措施包括：準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)、調(diào)定最佳干體重、控制透析間期體重增長(zhǎng)等。推薦意見24.優(yōu)化容量狀態(tài)是MHD患者心力衰竭管理的重要目標(biāo)。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）（1）容量狀態(tài)評(píng)估：①臨床評(píng)估：臨床評(píng)估包括病史回顧及體格檢查兩部分。病史回顧應(yīng)仔細(xì)詢問患者透析中與直立性低血壓相關(guān)的癥狀（如頭暈）和肌肉痙攣等傳統(tǒng)低血容量癥狀，以及透析間期血壓控制以及高血容量相關(guān)的癥狀（如水腫、呼吸困難）。體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注外周水腫、頸靜脈充盈、第三心音及肺部濕啰音等特征性表現(xiàn)。推薦意見25.對(duì)于MHD患者，容量狀態(tài)評(píng)估應(yīng)首先基于臨床評(píng)估（病史回顧及體格檢查）。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）②無(wú)創(chuàng)檢查方法：無(wú)創(chuàng)檢查法主要包括超聲檢查、生物電阻抗分析及相對(duì)血容量（relativebloodvolume，RBV）監(jiān)測(cè)，目前尚無(wú)充足證據(jù)證實(shí)何種方法最佳，故我們建議因地制宜選擇檢查方法，在有條件的情況下綜合應(yīng)用上述方法評(píng)估患者容量狀態(tài)。A.超聲：利用超聲心動(dòng)圖測(cè)量下腔靜脈直徑和塌陷度，對(duì)HD患者血容量超負(fù)荷較為敏感，是臨床較為常用的無(wú)創(chuàng)性檢查方法[151]。肺部超聲是近年來(lái)新興的另一項(xiàng)超聲技術(shù)，可被用于評(píng)估肺間質(zhì)血管外水腫。研究顯示，通過肺部超聲中B線（又稱為“彗星尾線”）的簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)，即可評(píng)估肺部多余的水分，快速判斷透析患者臨床或亞臨床淤血?[152-153]，具有可行性強(qiáng)、重復(fù)性強(qiáng)、簡(jiǎn)單快捷等特點(diǎn)。但這一方法僅能用于容量超負(fù)荷的患者，對(duì)容量負(fù)荷正?；蜻^低的患者作用有限。B.生物電阻抗分析：生物電阻抗分析是利用身體的電阻、電抗和電流評(píng)估機(jī)體總液量、細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液的方法。Machek等[154]研究顯示，應(yīng)用生物電阻抗分析可以優(yōu)化血壓控制、避免透析患者低血壓事件；另有一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述認(rèn)為，生物電阻抗是目前臨床上指導(dǎo)透析患者液體管理最精確及可靠的工具[155]。然而，一項(xiàng)聯(lián)合生物阻抗和肺部超聲指導(dǎo)HD患者容量管理的前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究并未發(fā)現(xiàn)上述方法對(duì)患者全因死亡及首次心血管事件具有改善作用?[156]。C.RBV：RBV監(jiān)測(cè)是基于質(zhì)量守恒原則的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，即透析患者血液成分中血細(xì)胞總數(shù)、白蛋白等物質(zhì)保持恒定，通過檢測(cè)某一成分濃度的變化即可了解容量的變化情況。RBV計(jì)算公式如下：RBV（%）=（[1-C0/Ct]）×100%，C0和Ct分別表示HD開始時(shí)和HD期間血液成分濃度。大多數(shù)儀器以血紅蛋白、血細(xì)胞比容或血漿蛋白作為標(biāo)志物。一般認(rèn)為，RBV大于85%為血容量變化的安全閾值。RBV已被證明有助于設(shè)定易發(fā)生透析中休克性低血壓個(gè)體的臨界血容量[157]，故可應(yīng)用于伴有透析中嚴(yán)重低血壓的心力衰竭患者。推薦意見26.對(duì)MHD患者，可考慮采用超聲、生物電阻抗及RBV等無(wú)創(chuàng)檢查方法輔助進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）（2）干體重的調(diào)定：干體重的設(shè)定應(yīng)基于容量評(píng)估結(jié)果。一旦容量評(píng)估完成即開始干體重調(diào)定。干體重調(diào)定應(yīng)逐步進(jìn)行，建議通過數(shù)天到數(shù)周的時(shí)間來(lái)達(dá)到目標(biāo)干體重[158-159]。對(duì)于能良好耐受的患者，我們建議每次透析將體重調(diào)低0.5kg；對(duì)于不能耐受的患者，建議每次調(diào)低0.2～0.3kg。推薦意見27.對(duì)于完成容量評(píng)估的MHD患者，建議通過數(shù)天或數(shù)周逐步達(dá)到目標(biāo)干體重。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）（3）控制透析間期體重增長(zhǎng)：根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[71]，我國(guó)患者透析間期體重增長(zhǎng)應(yīng)控制在干體重的5%以下?？刂仆肝鲩g期體重增長(zhǎng)的主要策略是限制水鹽攝入，建議此類患者每日食鹽攝入量＜5g[160]；對(duì)于血清Na+＜135mmol/L的患者，嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入[71]。推薦意見28.對(duì)于MHD患者，透析間期體重增長(zhǎng)應(yīng)控制在干體重的5%以下。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）2.實(shí)現(xiàn)充分透析：充分透析是MHD患者治療的根本。根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[71]，MHD患者應(yīng)達(dá)到每周3次、每次4.0～4.5h的治療；在此基礎(chǔ)上，以單室尿素清除率（spKt/V）≥1.2、尿素下降率（UUR）≥65%、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）下降率≥30%為溶質(zhì)清除充分性標(biāo)準(zhǔn)；每3個(gè)月進(jìn)行一次充分性評(píng)估，對(duì)不能達(dá)標(biāo)的患者，及時(shí)調(diào)整透析方案并處理可能的血管通路異常。運(yùn)用高通量透析有助于尿毒癥毒素清除。HEMO研究[161]顯示，相較低通量透析，高通量透析可減輕患者CVD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)及CVD相關(guān)死亡或住院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)一步亞組分析提示，接受高通量透析＞3.7年的患者在總體生存率和CVD相關(guān)生存率方面都有顯著獲益。一項(xiàng)納入10項(xiàng)研究、2915例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，高通量透析可顯著降低CVD相關(guān)死亡率?[162]。因此，推薦MHD患者選擇高通量透析。血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）將高通量透析和大量超濾相結(jié)合，可以提高對(duì)流傳輸?shù)牧考?jí)，從而顯著增加中分子尿毒癥毒素的清除，有助于更好地控制貧血、更有效地清除血磷、改善脂質(zhì)、減少炎癥和氧化應(yīng)激[163]，故而對(duì)于預(yù)防透析患者心力衰竭發(fā)生具有積極意義。研究顯示，與常規(guī)透析相比，HDF可以顯著改善左心室質(zhì)量、防止主動(dòng)脈僵硬和左心室舒張能力的顯著惡化[164]；來(lái)自土耳其在線HDF研究的結(jié)果顯示，當(dāng)置換液劑量＞17.4L/次時(shí)，HDF可較高通量透析進(jìn)一步降低患者死亡率和CVD相關(guān)死亡率[165]。然而，治療費(fèi)用昂貴限制了這一治療方式的廣泛應(yīng)用，其成本-效益比仍需進(jìn)一步研究。因此，對(duì)于有條件的MHD患者，我們建議進(jìn)行在線HDF治療，置換液劑量＞17.4L/次。膜的生物相容性可能會(huì)影響患者的β2-MG蓄積、營(yíng)養(yǎng)狀況、易感染性、全身微炎癥狀態(tài)和殘余腎功能，而這些均可能對(duì)心力衰竭發(fā)生及患者預(yù)后產(chǎn)生影響[166]。合成的非纖維素膜比纖維素膜具有更好的生物相容性，臨床常見的可用合成膜包括聚丙烯腈、聚砜、聚碳酸酯、聚酰胺和聚甲基丙烯酸甲酯膜。對(duì)于MHD患者，我們推薦采用生物相容性更好的膜材料進(jìn)行透析治療。推薦意見29.為預(yù)防心力衰竭，MHD患者應(yīng)實(shí)現(xiàn)充分透析，其主要策略為：嚴(yán)格進(jìn)行透析充分性管理、采用高通量透析、進(jìn)行在線HDF及選用生物相容性好的膜材料。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）3.預(yù)防血管通路相關(guān)心力衰竭：推薦對(duì)所有擬建立血管通路的患者進(jìn)行術(shù)前心力衰竭評(píng)估，并對(duì)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)高（AVF明顯擴(kuò)張、可疑的高流量或高位AVF/AVG）的AVF/AVG患者進(jìn)行定期隨訪[139,167]。其中，高流量AVF/AVG的定義為內(nèi)瘺血流量（Q）＞1.5L/min，或內(nèi)瘺血流量與心輸出量比值＞20%[167-168]。對(duì)于術(shù)前評(píng)估EF＜30%的透析患者，不建議建立AVF/AVG[169]。為預(yù)防血管通路相關(guān)心力衰竭，對(duì)于心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)高的患者或已存在心力衰竭的患者，應(yīng)避免高位AVF/AVG，盡量選擇建立前臂AVF/AVG；在吻合時(shí)采用端-側(cè)吻合可能有利于避免側(cè)-側(cè)吻合帶來(lái)的高血流量。推薦意見30.?推薦對(duì)所有擬建立血管通路的患者進(jìn)行術(shù)前心力衰竭評(píng)估，并對(duì)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)高（AVF明顯擴(kuò)張、可疑的高流量或高位AVF/AVG）的AVF/AVG患者進(jìn)行定期隨訪（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）；對(duì)于術(shù)前評(píng)估EF＜30%的患者，不建議建立AVF/AVG（推薦程度Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量C）。31.?對(duì)于心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)高的患者或已存在心力衰竭的患者，建議避免可能帶來(lái)高血流量的內(nèi)瘺吻合方式。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）（二）MHD患者心力衰竭的治療1.強(qiáng)化透析：近年來(lái)，有研究證實(shí)強(qiáng)化透析有助于改善透析患者LVH及心力衰竭癥狀，是MHD患者心力衰竭的一種治療選擇[170]。強(qiáng)化透析的定義是更頻繁和/或更長(zhǎng)時(shí)間的透析，一般來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化透析是指每次透析的持續(xù)時(shí)間超過5.5h及/或每周透析3～7次[171]，其優(yōu)勢(shì)在于改善血壓控制、減少左心室質(zhì)量、減少透析中低血壓以及提高血磷及中分子尿毒癥毒素（如β2-MG）的清除[172-174]。一項(xiàng)RCT顯示，與常規(guī)HD（每周3次）相比，高頻HD（每周6次）降低了死亡率及左心室質(zhì)量[175]。相比較而言，長(zhǎng)時(shí)夜間HD未能在改善死亡率及左心室質(zhì)量方面得到一致性的結(jié)果?[176]。推薦意見32.對(duì)于MHD心力衰竭患者，推薦采取增加透析頻率的強(qiáng)化透析方案。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）2.連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：CRRT在緩慢精確清除液體、持續(xù)清除溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)、更好地維持酸堿平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性等方面較間歇式血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。因而，對(duì)于MHD心力衰竭患者，尤其是因反復(fù)發(fā)生透析中低血壓等原因不能耐受IHD的患者，CRRT更有利于維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、精確液體管理、避免心肌缺血；對(duì)于嚴(yán)重失代償?shù)男牧λソ呋颊?，盡早行CRRT可能有助于預(yù)防進(jìn)一步的器官損傷，防止多器官功能障礙的進(jìn)展[177]。一項(xiàng)RCT研究[178]顯示，與緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）相比，CRRT可更顯著地改善合并心力衰竭患者的生存時(shí)長(zhǎng)，且這種優(yōu)勢(shì)主要存在于尿量＜10ml/h的患者中，這可能主要與CRRT對(duì)IL-6、TNF-α等炎性因子的清除及其對(duì)殘腎功能的影響有關(guān)。由于透析患者長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)，CRRT治療也可能使此類患者得到類似獲益。推薦意見33.對(duì)于MHD心力衰竭患者，尤其當(dāng)其不能耐受IHD時(shí)，推薦采用CRRT治療。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）3.治療血管通路相關(guān)心力衰竭：對(duì)于已建立AVF/AVG的患者，如出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)或原有心力衰竭表現(xiàn)加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行AVF/AVG血流監(jiān)測(cè)及超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于并發(fā)血管通路相關(guān)心力衰竭的患者，當(dāng)心指數(shù)≥3.9L·min-1·m-2時(shí)，可選擇內(nèi)瘺減流手術(shù)[179]。常見的減少內(nèi)瘺流量的方法包括環(huán)阻法縮窄內(nèi)瘺流出道和建立旁路減流[142]。然而，對(duì)環(huán)阻法而言，內(nèi)瘺縮窄程度較難把握，縮窄過多或過少將分別導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加及減流無(wú)效，目前尚無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎實(shí)施[143，180-182]。對(duì)于血管通路相關(guān)心力衰竭患者，如為難治性心力衰竭，建議關(guān)閉AVF/AVG，選擇建立帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管、對(duì)側(cè)肢體重新建立遠(yuǎn)端肢體內(nèi)瘺或改行PD治療。一項(xiàng)納入64例患者的RCT研究顯示，關(guān)閉內(nèi)瘺使得左右心室容積、心輸出量、左心房容積和NT-proBNP水平降低，基線內(nèi)瘺流量較高的患者左心室質(zhì)量減小程度更為明顯?[183]。推薦意見34.對(duì)于已建立AVF/AVG的患者，如出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)或原有心力衰竭表現(xiàn)加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行AVF/AVG血流監(jiān)測(cè)及超聲心動(dòng)圖檢查。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）35.對(duì)于血管通路相關(guān)心力衰竭患者，當(dāng)心指數(shù)≥3.9?L·min-1·m-2時(shí)，建議選擇內(nèi)瘺減流手術(shù)。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）36.?對(duì)于血管通路相關(guān)心力衰竭患者，如為難治性心力衰竭，建議關(guān)閉AVF/AVG。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）4.其他：對(duì)于部分反復(fù)出現(xiàn)透析中低血壓的心力衰竭患者，可應(yīng)用低溫透析液（＜35℃）增加全身血管阻力、提高心臟收縮力、減少左心室質(zhì)量，減輕相關(guān)癥狀[184-185]；也可通過個(gè)體化設(shè)定透析液鈉濃度，從而減輕相關(guān)癥狀，具體方法為：測(cè)定3次透析前鈉濃度，計(jì)算透析前平均血鈉濃度，以其乘以95%即為個(gè)體化透析液鈉濃度[186]。推薦意見37.對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)透析中低血壓的MHD心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用低溫透析液（＜35℃）或個(gè)性化設(shè)定透析液鈉濃度。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量B）三、PD管理PD是一種基于家庭的治療方式，可以持續(xù)清除鈉和水以保持良好的容量狀態(tài)，并且避免了與血管通路相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，因此被認(rèn)為是透析心力衰竭患者，尤其是頑固性心力衰竭患者的適宜治療方式。已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，PD可以改善心臟功能狀態(tài)（包括LVEF和心功能分級(jí)）、減少心力衰竭患者再入院率[187]。值得注意的是，PD對(duì)容量的控制及心力衰竭的防治必須在專業(yè)PD隨訪團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，持續(xù)優(yōu)化治療方案，才能獲得最大的獲益[188]。推薦意見38.PD有利于改善透析心力衰竭患者心臟功能狀態(tài)、減少心力衰竭再入院率，是此類患者適宜的治療方式。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）（一）PD患者心力衰竭的預(yù)防1.優(yōu)化非藥物治療：（1）限制水鹽攝入：與HD患者類似，嚴(yán)格限制水鹽攝入是PD患者管理的重要方法。限制水分?jǐn)z入的總原則是量出為入，保持平衡。理想的攝入量為前一日尿量+超濾量+500ml[160]。限鹽比限水更重要，尤其是使用自動(dòng)化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）機(jī)的患者由于鈉篩作用易導(dǎo)致鈉潴留，進(jìn)而影響血壓控制及心力衰竭防控[189]。因此，建議在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下對(duì)PD患者進(jìn)行科學(xué)合理的限鹽[190]。一般情況下，無(wú)高血壓者食鹽攝入量＜6g/d，合并高血壓者＜3g/d[191]。應(yīng)關(guān)注患者因水鹽限制導(dǎo)致日常行為模式轉(zhuǎn)變，而對(duì)情緒及心理的影響，避免導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。醫(yī)務(wù)人員除了告知水鹽限制的必要性、方法和技巧以外，仍需給予制定可行的循序漸進(jìn)的方案，通過鼓勵(lì)、理解、肯定效果并提出不足及解決方案，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、增強(qiáng)自信及實(shí)現(xiàn)主觀能動(dòng)性[192]。推薦意見39.為預(yù)防心力衰竭，PD患者應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）（2）加強(qiáng)體重監(jiān)測(cè)：在PD治療中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者體重的監(jiān)測(cè)，建議患者每日稱體重時(shí)盡量只穿貼身的衣服，更換一袋透析液后立即稱量，減去透析液重量后記錄體重。此外，PD中心應(yīng)定期結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果（方法參考HD患者管理部分）進(jìn)行個(gè)體化容量評(píng)估，幫助患者設(shè)定最佳干體重。推薦意見40.為預(yù)防心力衰竭，PD患者應(yīng)加強(qiáng)體重監(jiān)測(cè)，推薦每日測(cè)量并記錄體重。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）2.優(yōu)化PD處方：（1）采用優(yōu)化的PD模式：對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)功能較高、夜間超濾量較少的患者，應(yīng)根據(jù)殘腎功能不同情況，優(yōu)化PD治療模式，避免容量擴(kuò)增，預(yù)防心力衰竭發(fā)生。若殘腎功能較好，可采用日間不臥床腹膜透析（dayambulatoryperitonealdialysis，DAPD），或夜間間歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）模式，但需注意，此種模式易因鈉篩作用致鈉潴留，故應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈉，限制水鹽攝入，或聯(lián)合利尿劑，保證尿鈉清除。PD模式調(diào)整的示例方法已列入表6。推薦意見41.為預(yù)防心力衰竭，PD患者建議采用優(yōu)化的PD模式。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）（2）PD聯(lián)合HD治療：聯(lián)合PD和HD（PD+HD）治療是長(zhǎng)程維持性PD患者超濾不足或容量不易控制時(shí)的有效措施[198]。由于聯(lián)合治療時(shí)容量更易控制，心肌缺血發(fā)生率也低于直接轉(zhuǎn)為HD的患者，因此這種方式比較適用于合并冠心病或有CVD高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。推薦方案為每周5～6dPD，每周1次HD，HD當(dāng)天不做PD。研究顯示，這一方案不僅可解決此類患者容量負(fù)荷的問題，還可改善貧血、減輕左心室肥厚、延緩殘腎功能下降[199-200]。此外，由于該方案可減少高滲透析液的使用，降低了腹膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也使得腹膜超濾功能衰竭的患者仍有繼續(xù)長(zhǎng)期PD的可能。推薦意見42.為預(yù)防心力衰竭，PD患者如存在超濾不足或容量不易控制，可選擇PD聯(lián)合HD治療。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）（3）保證腹透通路通暢：對(duì)于容量超負(fù)荷的患者，應(yīng)排除機(jī)械性因素導(dǎo)致的引流不暢。引流不暢表現(xiàn)為突然超濾量減少伴引流速度減慢，對(duì)于此種情況應(yīng)及時(shí)行腹部立位片明確腹透管位置，及時(shí)糾正機(jī)械性因素。此外，如腹透液中可見纖維蛋白，應(yīng)查腹透液常規(guī)排除腹腔感染可能；如確實(shí)存在感染，應(yīng)積極治療（見圖2）。（二）PD患者心力衰竭的治療不同于HD，PD可持續(xù)、緩慢清除機(jī)體多余的液體和鈉，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小、患者耐受程度更高。此外，在右心衰竭的情況下，腹透管作為引流腹水的通路，有利于腹內(nèi)壓的下降，在改善心力衰竭的同時(shí)保護(hù)殘腎功能[194]。因此，通過PD處方的精細(xì)化調(diào)整與優(yōu)化，可有效地防治心力衰竭。對(duì)于明確為容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭，可以通過增加PD超濾量來(lái)減輕容量負(fù)荷。歐洲PD臨床指南將每日總液體出量（超濾量與尿量的總和）至少保持在750～1000ml作為額外的充分性評(píng)估指標(biāo)[201]。因此，科學(xué)強(qiáng)化超濾對(duì)于改善透析患者心力衰竭具有重要意義。鑒于超濾量取決于許多參數(shù)，包括用于每次交換的葡萄糖溶液的濃度、留腹的時(shí)間和單個(gè)患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性等，故強(qiáng)化超濾具體措施包括以下幾個(gè)方面：1.增加透析液葡萄糖濃度：國(guó)內(nèi)目前主要使用的葡萄糖透析液共有1.5%、2.5%及4.25%三種濃度，隨葡萄糖濃度增加，滲透壓升高，超濾能力增強(qiáng)。每將一袋1.5%葡萄糖透析液改為2.5%葡萄糖透析液，平均可增加超濾量200ml。但對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)功能較高，或透析處方已全部使用2.5%透析液者，可每日增加1袋2.5%透析液，和/或?qū)?.5%透析液改為4.25%透析液，以增加超濾量。但由于4.25%葡萄糖透析液更易導(dǎo)致腹膜損傷，因此，應(yīng)盡可能避免長(zhǎng)期使用。2.縮短透析液存腹時(shí)間：超濾脫水是因?yàn)橥肝鲆号c腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血漿存在滲透壓梯度。隨著時(shí)間的推移，滲透壓梯度逐漸下降，最后達(dá)到平衡，在這個(gè)過程中，超濾逐漸下降，甚至在多種因素作用下形成負(fù)超濾。更換下一袋透析液，再次形成滲透壓梯度，產(chǎn)生超濾。大多數(shù)患者每次灌入量2000ml、存腹2.5～3.0h時(shí)即達(dá)最大超濾，尤其對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)功能較高的患者，存腹很短時(shí)間血與腹透液滲透壓便達(dá)到平衡，因此，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間存腹而引起負(fù)超濾。3.增加透析劑量：對(duì)于殘余腎功能較差、透析不充分的患者，增加透析液總劑量、縮短每袋存腹時(shí)間，可以實(shí)現(xiàn)更多的水和溶質(zhì)清除，并可減少高滲透析液的使用，避免腹膜損傷。推薦意見43.對(duì)于PD心力衰竭患者，增加透析液葡萄糖濃度、縮短透析液存腹時(shí)間、增加透析劑量，有利于改善容量，糾正心力衰竭。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量C）4.使用艾考糊精透析液：艾考糊精是一種高分子量的葡萄糖聚合物，通過膠體滲透產(chǎn)生超濾。它不跨越毛細(xì)血管壁，增加膠體滲透而不激活腹膜水通道蛋白，使所有超濾發(fā)生在細(xì)胞間孔隙，從而消除水通道蛋白的鈉篩作用，在清除水分的同時(shí)能夠清除更多的鈉。因此，艾考糊精透析液適用于需要強(qiáng)化超濾的患者。一些RCT研究表明，艾考糊精在改善超濾方面優(yōu)于高滲葡萄糖溶液，特別是在腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者中更為顯著，但同時(shí)也適用于腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者[202-203]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，夜間使用艾考糊精交換可以成功管理容量超負(fù)荷的難治性心力衰竭患者[204-205]。需要注意的是，艾考糊精透析液的成本較高，長(zhǎng)期使用仍需要進(jìn)行成本效益分析研究。對(duì)于心力衰竭患者，建議在充分評(píng)估容量、心功能、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能等因素的基礎(chǔ)上，綜合考量后決定是否需要長(zhǎng)期全部使用艾考糊精透析液或是與葡萄糖透析液搭配的透析處方，以達(dá)到最優(yōu)化的成本效益治療。推薦意見44.對(duì)于PD心力衰竭患者，推薦使用艾考糊精透析液增加超濾。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）5.調(diào)整PD治療模式：對(duì)于PD心力衰竭患者，尤其是對(duì)利尿劑抵抗、轉(zhuǎn)運(yùn)功能較高、夜間超濾少的患者，若殘腎功能好，可短期采用間竭性PD的模式，有利于快速增加水分清除，改善容量。但這種模式由于交換頻繁，需要患者臥床，活動(dòng)受限，透析液在腹腔存留時(shí)間較短，長(zhǎng)期使用有可能導(dǎo)致鈉潴留（鈉篩作用）。NIPD治療可能因超濾過快、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而影響腎灌注，導(dǎo)致殘腎功能下降。而對(duì)于殘腎功能較差的患者，可采用持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD），保證溶質(zhì)和容量清除，避免鈉篩作用，但費(fèi)用會(huì)增加。推薦意見45.對(duì)于PD心力衰竭患者，可通過調(diào)整PD模式改善超濾。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）四、藥物管理藥物治療的主要目的是改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、減少再住院以及降低死亡率。值得一提的是，盡管大部分心力衰竭治療藥物在非透析人群中已積累了大量的高質(zhì)量證據(jù)，但ESRD尤其是透析因素的存在使透析患者的藥物治療更加復(fù)雜。事實(shí)上，基于對(duì)藥物潛在不良反應(yīng)的擔(dān)憂，大多數(shù)RCT排除了透析患者，導(dǎo)致這些藥物在透析患者中的證據(jù)不足[206]。在這里，專家組就現(xiàn)有的有限臨床證據(jù)形成了藥物治療的初步意見，但這些意見仍需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)完善。（一）HFrEF的藥物治療1.利尿劑：利尿劑治療有助于增加水鈉排泄，減少透析時(shí)容量清除的需求，改善運(yùn)動(dòng)耐量。由于袢利尿劑更有利于改善水鈉潴留且不易影響殘余腎功能[207-208]，因此在大多數(shù)情況下建議作為首選。對(duì)于PD患者，呋塞米的每日劑量可達(dá)250～500mg[209]。目前袢利尿劑在HD患者中的安全使用劑量還缺乏證據(jù)，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，每日不超過120mg的呋塞米是安全的?？紤]到藥物潛在的不良反應(yīng)，建議使用期間監(jiān)測(cè)聽力和皮膚改變。此外，一旦尿量減少到可忽略不計(jì)，應(yīng)停止利尿劑的使用。推薦意見46.對(duì)于仍保有尿量且存在液體潴留的透析伴HFrEF患者，建議使用利尿劑治療，首選袢利尿劑。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）2.β受體阻滯劑：在透析患者中，去甲腎上腺素高水平與較高的不良心血管事件和死亡率相關(guān)，這為透析患者使用β受體阻滯劑提供了一定的依據(jù)[210]。在一項(xiàng)納入了114例伴有HFrEF的透析患者的RCT研究中，受試者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受卡維地洛或安慰劑治療，結(jié)果顯示，卡維地洛可明顯改善LVEF和NYHA分級(jí)、延緩病理性心肌重構(gòu)，顯著降低全因死亡率、CVD相關(guān)死亡以及全因住院風(fēng)險(xiǎn)[211]。另一項(xiàng)回顧性研究比較了1700例接受β受體阻滯劑（卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾控釋/緩釋制劑）治療的HD心力衰竭患者與1700例傾向性匹配患者的5年死亡率，與對(duì)照組相比，β受體阻滯劑組死亡率顯著降低[212]。另一方面，有學(xué)者認(rèn)為，HD對(duì)不同β受體阻滯劑的清除能力不同可能導(dǎo)致預(yù)后差異。一項(xiàng)納入6588例HD患者的回顧性研究顯示，與容易被透析清除的β受體阻滯劑（如美托洛爾）相比，不易被清除的藥物（如比索洛爾或卡維地洛）具有更顯著的生存優(yōu)勢(shì)[213]。近期一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步對(duì)比了卡維地洛和比索洛爾對(duì)HD患者（比索洛爾組9305例、卡維地洛組11171例）死亡和主要心臟不良事件的影響，結(jié)果顯示，與卡維地洛相比，比索洛爾盡管透析清除率更高，卻使全因死亡率降低了34%、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低17%[214]。上述研究提示，在β受體阻滯劑的選擇方面，應(yīng)兼顧藥物的透析清除率與藥物的心臟選擇性。此外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，在使用時(shí)，β受體阻滯劑需以較低的劑量起始以降低血流動(dòng)力學(xué)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在既往有透析期間低血壓或持續(xù)性低血壓的患者中。推薦意見47.對(duì)于透析伴HFrEF患者，推薦給予β受體阻滯劑治療。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）：已有多項(xiàng)RCT證實(shí)ACEI可為不伴有或伴有輕度CKD的HFrEF患者帶來(lái)獲益[215]，主要是由于ACEI可以改善心室重構(gòu)和對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)的影響[216]。鑒于目前尚缺乏ACEI在透析伴心力衰竭患者中使用獲益的直接證據(jù)，因此這一推薦主要基于在不伴有或伴有輕度CKD的HFrEF患者中獲益的間接證據(jù)。在FOSIDIAL試驗(yàn)中，福辛普利被用于左心室肥厚HD患者的治療，結(jié)果心血管事件較安慰劑組呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[217]。在多個(gè)回顧性研究中，ACEI也顯示出了降低透析患者死亡率等方面的優(yōu)勢(shì)[218-219]。盡管現(xiàn)有證據(jù)大部分來(lái)源于觀察性研究或注冊(cè)數(shù)據(jù)分析，對(duì)在此類患者中應(yīng)用ACEI的安全性和有效性的支持作用有限，但ACEI對(duì)神經(jīng)激素激活、血流動(dòng)力學(xué)、心室重構(gòu)和左心室肥厚的改善作用可使伴有左心室功能障礙和心力衰竭的透析患者的心血管事件減少[220-221]。在PD患者中，ACEI還被證實(shí)可有效延緩殘腎功能下降[222]，并對(duì)腹膜功能有潛在保護(hù)作用[223]。值得注意的是，ACEI在給藥時(shí)應(yīng)考慮其半衰期和透析的清除作用。此外，鑒于ACEI可能導(dǎo)致透析患者高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此需要密切監(jiān)測(cè)血清鉀濃度[224]，必要時(shí)配合使用降鉀藥物。4.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）：ARB也是透析伴HFrEF患者治療的合理選擇。意大利進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究顯示，相比安慰劑，替米沙坦治療顯著降低了伴心力衰竭透析患者的全因死亡、心力衰竭住院和CVD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[225]。另一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了ARB或ACEI用于HD患者的療效，亞組分析顯示，與其他降壓藥或安慰劑相比，ARB治療與更低的心血管事件和心力衰竭事件相關(guān)[115]。此外，ARB也被證實(shí)可延緩PD患者的殘腎功能下降速度[226]，并對(duì)腹膜功能有潛在保護(hù)作用[223，226]。對(duì)于ARB聯(lián)合ACEI用于伴有HFrEF的透析患者尚有爭(zhēng)議。對(duì)于使用最佳劑量β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI治療后仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀的透析患者，應(yīng)評(píng)估添加ARB的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益。由于可能存在高鉀血癥和透析中低血壓，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)慎用于HD患者。國(guó)外一項(xiàng)研究支持在透析患者中聯(lián)用ACEI和ARB，在這項(xiàng)多中心試驗(yàn)中，對(duì)332例伴有HFrEF的HD患者隨機(jī)分組，在ACEI標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用ARB或安慰劑，隨訪3年的結(jié)果顯示，ACEI聯(lián)合ARB治療較單用ACEI顯著降低了41%全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、58%CVD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)和62%心力衰竭住院治療風(fēng)險(xiǎn)[225]。推薦意見48.對(duì)于透析伴HFrEF患者，建議在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用ACEI/ARB治療。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）：對(duì)于伴HFrEF的透析患者，我們建議使用ARNI控制心力衰竭癥狀、改善心肌重構(gòu)。ARNI可同時(shí)作用于RAAS系統(tǒng)和腦啡肽酶，一方面阻斷AT1受體與血管緊張素Ⅱ結(jié)合，抑制RAAS的不利作用；另一方面抑制腦啡肽酶，抑制利尿鈉肽降解，使內(nèi)源性利尿鈉肽水平升高，增強(qiáng)利尿鈉肽系統(tǒng)的保護(hù)作用，逆轉(zhuǎn)或減少左心室重構(gòu)[227]。ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉。在大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)PARADIGM-HF中，壓倒性的證據(jù)表明，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點(diǎn)（CVD相關(guān)死亡和心力衰竭住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20%，全因死亡減少16%，且eGFR和尿白蛋白/肌酐比值均不影響沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)心力衰竭住院及CVD相關(guān)死亡的改善作用[228]，顯示了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)CKD患者的安全性和有效性。一項(xiàng)納入了932例患者、來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的真實(shí)世界研究證明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以使伴有HFrEF的CKD4～5期患者的主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低28%[229]。另一項(xiàng)納入了23例透析合并心力衰竭患者的回顧性研究證實(shí)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以改善患者的LVEF和心肌標(biāo)志物水平[230]。在2019年KDIGO會(huì)議共識(shí)中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦已被列為治療HFrEF合并CKD的基石藥物，并被認(rèn)為可用于合并HFrEF的透析患者[231]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦的一大優(yōu)勢(shì)在于其與血漿蛋白結(jié)合率高，不易被HD清除[232]。另一方面，越來(lái)越多的RCT及Meta分析顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可顯著延緩腎功能惡化[233]，因此可能為保留殘余腎功能的透析患者帶來(lái)額外獲益。推薦意見49.對(duì)于能夠耐受ARB/ACEI治療的透析伴HFrEF患者，建議使用ARNI替代ARB/ACEI進(jìn)一步控制心力衰竭癥狀、改善心肌重構(gòu)。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）應(yīng)避免ARNI與ACEI聯(lián)用，因其均可引起血管性水腫，主要機(jī)制可能與二者對(duì)緩激肽的分解作用有關(guān)[234-235]。一種腦啡肽酶抑制劑與ACEI的合成制劑曾因嚴(yán)重的血管性水腫及明顯增加的死亡率而被叫停[236]。建議在ACEI停藥36h后再使用ARN[237]。推薦意見50.應(yīng)避免ARNI與ACEI聯(lián)用（推薦程度Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量B）；建議在ACEI停藥36h后再使用ARNI（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）。51.對(duì)于透析伴HFrEF患者，起始治療可考慮使用ARNI，以減少短期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)并簡(jiǎn)化管理流程（避免了從ACEI到ARNI的轉(zhuǎn)化流程）。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）6.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）：多項(xiàng)研究證實(shí)，即使RAAS系統(tǒng)被阻斷，醛固酮突破仍可導(dǎo)致腎臟和心臟疾病的進(jìn)展，這為在CKD患者中使用MRA提供了理論基礎(chǔ)[238-240]。在非透析人群中，MRA被證實(shí)可以顯著降低嚴(yán)重心力衰竭患者的死亡率[241]。在伴有HFrEF的透析患者中，MRA的使用尚存爭(zhēng)議，這主要源于對(duì)MRA引起高鉀血癥的擔(dān)憂。早期一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)試驗(yàn)表明，盡管存在高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，MRA治療仍可降低全因死亡率[242]。2019年兩項(xiàng)RCT研究證實(shí)，MRA可使透析患者在心血管方面獲益[243-244]；另一項(xiàng)針對(duì)10項(xiàng)RCT研究的薈萃分析顯示，HD人群使用MRA可顯著降低58%的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)和54%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可降低左心室質(zhì)量指數(shù)、改善LVEF，但同時(shí)也導(dǎo)致高血鉀風(fēng)險(xiǎn)增加了70%[245]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，HD患者使用小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）治療可能是安全的，但高血鉀風(fēng)險(xiǎn)可能隨劑量增加而增高[243，246]。另一方面，由于PD容易合并低鉀血癥[247]，使用25～75mg/d螺內(nèi)酯治療2～3個(gè)月即可有效升高血鉀水平，減少口服鉀[248]，并可降低收縮壓、抑制細(xì)菌性腹膜炎引起的腹膜損傷[249]，故而對(duì)于PD患者而言，使用螺內(nèi)酯治療可能是適宜的。第三代MRA非奈利酮是非甾體類高選擇性MRA，該藥物可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成特定的受體-配體復(fù)合物以抑制炎性反應(yīng)及纖維化，在CKD患者中可能同時(shí)發(fā)揮保護(hù)心臟及腎臟結(jié)構(gòu)/功能的作用[250]。相比于甾體類MRA（螺內(nèi)酯或依普利酮），非奈利酮選擇性更高，避免了性激素不良事件的發(fā)生[251]；在HFrEF合并CKD患者中，其引起的血鉀升高幅度及高鉀血癥發(fā)生率均低于螺內(nèi)酯[251]。然而，該藥物在透析患者中使用的數(shù)據(jù)尚缺乏，仍需通過臨床研究證實(shí)其在透析患者中的安全性及有效性。推薦意見52.?對(duì)于已經(jīng)使用最佳劑量的β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI/ARB/ARNI治療但心力衰竭癥狀仍存在的透析伴HFrEF患者，經(jīng)嚴(yán)格篩選并在密切監(jiān)測(cè)下，可考慮使用MRA治療。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量B）7.地高辛：由于地高辛主要經(jīng)腎臟排泄，用于透析患者時(shí)發(fā)生中毒的可能性高于腎功能正常的患者，因此地高辛在透析患者中的應(yīng)用存在挑戰(zhàn)。在一項(xiàng)納入了120864例HD患者的回顧性研究中，地高辛的使用被證實(shí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這一關(guān)系在較低的血清鉀水平及較高的地高辛濃度時(shí)更為密切：若透析前血清鉀水平低于4.3mmol/L，地高辛水平≥1.0μg/L，則死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[252]。因此，對(duì)于大部分伴有HFrEF的透析患者，不建議常規(guī)使用地高辛，僅用于接受最佳劑量β受體阻滯劑治療后房顫仍未得到控制的患者，且需要根據(jù)殘余腎功能及腎臟替代治療模式調(diào)整劑量，并密切監(jiān)測(cè)地高辛濃度，確保濃度＜1.0μg/L。推薦意見53.對(duì)于大部分透析伴HFrEF患者，不建議常規(guī)使用地高辛治療。（推薦程度Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量B）8.其他藥物：（1）伊伐布雷定：伊伐布雷定是一種離子電流抑制劑，在eGFR＜15ml·min-1·(1.73m2)-1患者中使用的證據(jù)有限。在CARVIVA-HF試驗(yàn)中，伊伐布雷定7.5mgbid被用于伴有心力衰竭HD患者的治療，結(jié)果顯示伊伐布雷定與卡維地洛聯(lián)合比單用卡維地洛的患者表現(xiàn)出更好的運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量[253-254]。但該研究樣本量小，缺乏以心力衰竭死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)為終點(diǎn)的結(jié)果，因此暫不推薦在透析患者中使用伊伐布雷定。（2）血管擴(kuò)張劑：對(duì)于ACEI/ARB耐受的伴有NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)癥狀的HFrEF患者，可考慮使用肼屈嗪聯(lián)合硝酸鹽。肼屈嗪和硝酸異山梨酯由于易于滴定，不引起高鉀血癥，常用于降低透析患者的后負(fù)荷和血壓。非裔美國(guó)人心力衰竭試驗(yàn)研究證實(shí)了肼屈嗪聯(lián)合硝酸異山梨酯可降低非洲裔美國(guó)HFrEF患者的死亡率，還觀察到這二者聯(lián)用與心力衰竭患者首次住院率下降和生活質(zhì)量改善相關(guān)，而該研究中納入的腎功能不全患者約占16.2%[255]。這一研究為血管擴(kuò)張劑在CKD患者的使用提供了間接證據(jù)，但由于研究者未對(duì)腎功能進(jìn)行詳細(xì)分期，故這一方案在透析患者中的安全性及有效性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。（3）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylylcyclase，sGC）刺激劑：sGC刺激劑可通過刺激sGC、增加環(huán)磷酸鳥苷（cyclicguanosinemonophosphate，cGMP），使心肌細(xì)胞張力降低、血管壁僵硬度下降、腎血流量增加，從而發(fā)揮抗心室重構(gòu)、改善心力衰竭癥狀的作用，目前代表性藥物為維立西呱（vericiguat）。VICTORIA研究[256]顯示，維立西呱可使HFrEF患者CVD相關(guān)死亡或首次心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低10%；該研究納入的5050例患者中包括507例eGFR≤30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者，亞組分析顯示，維立西呱帶來(lái)的心臟獲益不受基線eGFR影響，在腎功能惡化時(shí)可能不必下調(diào)或停用該藥物[257]。（二）HFmrEF的藥物治療與HFrEF的治療相似，建議使用β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI/ARB/ARNI治療伴有HFmrEF的透析患者。但這種方法基于有限的一般人群的HFmrEF治療數(shù)據(jù)，因?yàn)橥肝龌颊叩腍FmrEF治療數(shù)據(jù)尚缺乏。推薦意見54.對(duì)于透析伴HFmrEF患者，建議采取β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI/ARB/ARNI治療。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量C）（三）HFpEF的藥物治療現(xiàn)有證據(jù)證實(shí)，對(duì)于透析伴HFpEF患者，治療以控制容量超負(fù)荷、改善高血壓和心肌缺血等相關(guān)因素為主[237]。目前幾乎沒有證據(jù)表明β受體阻滯劑、ACEI或ARB對(duì)伴有HFpEF的透析患者有利，但這些藥物常用于其他合并癥的管理，如高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病。近期發(fā)表的證據(jù)顯示，ARNI可改善一般人群HFpEF的心力衰竭癥狀及生存率，有利于顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降≥50%、ESRD及腎因性死亡）風(fēng)險(xiǎn)[258]，而另一項(xiàng)在PD患者中開展的回顧性研究則為ARNI在透析伴HFpEF患者中應(yīng)用的安全性和有效性提供了直接證據(jù)?[259]。此外，有間接證據(jù)表明MRA用于伴有HFpEF的腎功能保留[eGFR＞30ml·min-1·(1.73m2)-1]患者可能有利[260]，但MRA用于伴有HFpEF的透析患者尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于可被嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的伴有HFpEF的透析患者，可在充分評(píng)估治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，選擇MRA治療。推薦意見55.對(duì)于透析伴HFpEF患者，治療以控制容量超負(fù)荷、改善高血壓和心肌缺血等相關(guān)因素為主。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）56.對(duì)于透析伴HFpEF患者，可考慮采用β受體阻滯劑聯(lián)合ARNI/ACEI/ARB治療。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）57.對(duì)于透析伴HFpEF患者，在充分評(píng)估治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，可考慮使用MRA治療。（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）五、其他管理（一）心臟植入式電子設(shè)備（cardiacimplantable?electronicdevices，CIEDs）CIEDs包括永久性起搏器、植入式心臟除顫儀（implantablecardiacdefibrillators，ICD）和左心室輔助裝置（leftventricularassistdevices，LVAD），這些設(shè)備已廣泛應(yīng)用于一般人群中的心力衰竭患者。多項(xiàng)RCT顯示，CIEDs改善了大部分非CKD人群的生存率[261]。但是，目前尚缺乏基于CKD及透析人群的相關(guān)RCT。最近的兩項(xiàng)觀察性研究表明，CIEDs的獲益可能不會(huì)延伸到CKD和透析人群：一項(xiàng)對(duì)比了透析患者及非透析患者植入LVAD死亡率的研究顯示，96%的非透析患者接受LVAD治療后存活至出院，中位生存時(shí)間接近6年，但透析患者僅有不到一半存活至出院，中位生存時(shí)間僅16d[262]；另一項(xiàng)納入了5877例CKD（含ESRD）心力衰竭患者的隊(duì)列研究分析了使用ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防與患者死亡及住院風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，在校正了人口學(xué)特征及CVD危險(xiǎn)因素后，ICD組與非ICD組在全因死亡率方面并無(wú)差異，然而ICD組心力衰竭相關(guān)住院率及全因住院率均高于非ICD組[263]。上述證據(jù)提示，CIEDs可能難以為CKD及透析人群帶來(lái)生存獲益。推薦意見58.對(duì)于透析心力衰竭患者，不推薦常規(guī)使用心臟植入式電子設(shè)備。（推薦程度Ⅲ，證據(jù)質(zhì)量A）（二）運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)于透析心力衰竭患者，在充分評(píng)估心功能的前提下制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，可增強(qiáng)患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量以及生存率?[264-266]，同時(shí)也可促進(jìn)汗液蒸發(fā)、分散注意力、調(diào)節(jié)情緒并改善食欲[267]。HF-ACTION研究[268]顯示，在心力衰竭患者中，CKD患者（包括接受透析的患者）進(jìn)行有氧鍛煉具有與無(wú)CKD患者相同的獲益。多項(xiàng)Meta分析[269-270]顯示，有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)或二者聯(lián)合的綜合運(yùn)動(dòng)都可應(yīng)用于透析患者?？紤]到運(yùn)動(dòng)可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，建議PD患者選擇干腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，注意避免對(duì)橫膈加壓，以免引起不適或置管處漏液。對(duì)于剛開始PD治療的患者，應(yīng)避免盤腿、下蹲動(dòng)作，以免腹透管移位。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做隧道口護(hù)理，避免出汗導(dǎo)致隧道口感染。推薦意見59.對(duì)于透析心力衰竭患者，推薦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、提高生存率。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）利益沖突?所有作者均聲明無(wú)利益沖突編寫專家組顧問：余學(xué)清（廣東省人民醫(yī)院/中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）組長(zhǎng)：陳江華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、左力（北京大學(xué)人民醫(yī)院）專家組成員（按姓名漢語(yǔ)拼音排序）：蔡廣研（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、陳江華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、陳蕾（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳孟華（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、陳崴（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳文（海南省腫瘤醫(yī)院）、陳曉農(nóng)（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、黨宗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、丁小強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、傅君舟（廣州市第一人民醫(yī)院）、付平（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、郭志勇（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）、韓飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、郝傳明（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、何婭妮（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心）、胡偉新（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、胡文博（青海省人民醫(yī)院）、胡昭（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、賈強(qiáng)（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、姜埃利（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、蔣更如（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、蔣紅利（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、焦軍東（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、李德天（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、李貴森（四川省人民醫(yī)院）、李冀軍（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心）、李榮山（山西省人民醫(yī)院）、李文歌（中日友好醫(yī)院）、李雪梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李赟（江西省人民醫(yī)院）、梁敏（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、梁馨苓（廣東省人民醫(yī)院）、廖蘊(yùn)華（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、林洪麗（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、林珊（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、劉必成（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、劉虹（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、劉加明（石河子市人民醫(yī)院）、劉章鎖（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陸晨（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、倫立德（中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心）、羅惠民（云南省第一人民醫(yī)院）、毛永輝（北京醫(yī)院）、倪兆慧（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、史振偉（北京應(yīng)急總醫(yī)院）、孫脊峰（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、孫晶（山東省立醫(yī)院）、孫林（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、童俊容（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、萬(wàn)建新（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王彩麗（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、王儉勤（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）、王晉文（昆明市延安醫(yī)院）、王沛（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、汪年松（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、吳廣禮（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院）、吳永貴（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、邢昌贏（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、熊飛（武漢市第一醫(yī)院）、徐鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、許鐘鎬（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、閆鐵昆（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、楊莉（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、楊向東（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、姚麗（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、余學(xué)清（廣東省人民醫(yī)院/中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、查艷（貴州大學(xué)人民醫(yī)院）、張春（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、張東亮（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院）、張景紅（海軍第九〇五醫(yī)院）、張克勤（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、張萍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張?zhí)K華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、趙明輝（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周巧玲（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、周曉玲（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、莊永澤（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院）、鄒洪斌（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）執(zhí)筆者：蔣紅利（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、姚麗（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳蕾（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）為牽頭執(zhí)筆人參考文獻(xiàn)[1]Global,regional,andnationalburdenofchronickidneydisease,1990-2017:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2017[J].Lancet,2020,395(10225):709-733.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30045-3.[2]呂文律,丁小強(qiáng),滕杰,等.血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析及比較[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(1):36-41.DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2010.01.007.[3]WangF,YangC,LongJ,etal.Executivesummaryforthe2015AnnualDataReportoftheChinaKidneyDiseaseNetwork(CK-NET)[J].KidneyInt,2019,95(3):501-505.DOI:10.1016/j.kint.2018.11.011.[4]Romero-GonzálezG,RavassaS,GonzálezO,etal.Burdenandchallengesofheartfailureinpatientswithchronickidneydisease.Acalltoaction[J].Nefrologia(EnglEd),2020,40(3):223-236.DOI:10.1016/j.nefro.2019.10.005.[5]USRDS.Chapter8:CardiovasculardiseaseinpatientswithESRD[J].AmJKidneyDis,2018,71(3Suppl1):S417-S432.https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2018.01.021.[6]HouF,JiangJ,ChenJ,etal.Chinacollaborativestudyondialysis:amulti-centerscohortstudyoncardiovasculardiseasesinpatientsonmaintenancedialysis[J].BMCNephrol,2012,13:94.DOI:10.1186/1471-2369-13-94.[7]HarelZ,WaldR,McArthurE,etal.Rehospitalizationsandemergencydepartmentvisitsafterhospitaldischargeinpatientsreceivingmaintenancehemodialysis[J].JAmSocNephrol,2015,26(12):3141-3150.DOI:10.1681/ASN.2014060614.[8]NicholsGA,UstyugovaA,Déruaz-LuyetA,etal.HealthcarecostsbytypeofexpenditureacrosseGFRstagesamongpatients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高立建主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 心衰治療有什么好的方法，那么心衰的話呢，我們一般要看你是什么原因來(lái)的。 呃，是缺血性心肌病所導(dǎo)致的，高血壓所導(dǎo)致的，還是因?yàn)閿U(kuò)張性心肌病，限制性心肌病，還是肥會(huì)心肌病，以及呢，還有一些我們化療。 呃，腫瘤化療所導(dǎo)致的心肌病，每種都不一樣啊，所以說(shuō)好的治療方法。 那么如果這個(gè)原因可以去掉的話呢，它的效果就比較好。 那么這些藥物的話呢，包括我們北特瘦的組織劑，ACI類的藥物。 呃，包括現(xiàn)在的沙布八曲斜沙坦這一個(gè)新藥，包括sglt two這個(gè)萬(wàn)，呃，T這個(gè)藥的話呢，也都是新藥。 那么現(xiàn)在呢，尤其這兩年呢，我們有一些比較多的這個(gè)新的治療方法，那還得結(jié)合您的情況，心跳啊，血壓的情況啊，瓣膜反流的情況啊，啊，以及用藥了之后，你的血壓有沒有降低啊。 啊，這些綜合起來(lái)呢，去調(diào)整藥物。 那么對(duì)于心衰的藥物來(lái)說(shuō)的話呢，一般兩到四周呢，醫(yī)生會(huì)給你進(jìn)行調(diào)整。 啊，那要看。 嗯，你的這個(gè)綜合的情況呢，我們?cè)偃ミM(jìn)行一個(gè)整治。2022年05月19日276
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2022年03月23日776
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心衰吃點(diǎn)什么藥啊，心衰現(xiàn)在很時(shí)髦的那幾年藥物里面，你看諾辛妥是一類，然后呢，這個(gè)醛固酮抑制劑是一類啊，然后利尿劑，然后呢，這個(gè)這個(gè)叫做我們說(shuō)啊，現(xiàn)在這個(gè)。 叫做什么什么，呃，列凈類藥物啊，就是排糖排鈉的啊，葡萄糖腎小管的那個(gè)，嗯，糖糖這個(gè)鈣蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)酶給他抑制住了受體給他抑制住了那個(gè)排糖的那個(gè)什么卡格列凈，達(dá)格列凈之類的藥物，這些藥物可以吃啊，這是我們心衰的，包括現(xiàn)在這個(gè)，呃，國(guó)外已經(jīng)有了，在國(guó)內(nèi)還沒引進(jìn)的梅利西瓜啊，這個(gè)藥未來(lái)呢，也會(huì)產(chǎn)生巨大的作用，所以呢，興衰呢，跟原來(lái)不一樣了，原來(lái)強(qiáng)調(diào)的是這個(gè)這個(gè)貝塔阻滯劑。 然后呢，這個(gè)這個(gè)利尿劑，全固酮抑制劑，再加上AC之類的藥物，那個(gè)那個(gè)那個(gè)那個(gè)治療現(xiàn)在就多了諾心妥多了這個(gè)這個(gè)叫做這個(gè)列金類藥物啊，未來(lái)還有維利西瓜等等藥物，所以呢，心衰的藥物治療現(xiàn)在來(lái)講呢，還是有蠻大的進(jìn)展的啊，包括像呃，如果是，呃，有一些心衰，如果是能解決問題的，比方說(shuō)心動(dòng)過速，心肌病，我們給他做射頻消融。 比方說(shuō)病人有左數(shù)支主治，我們給他做這個(gè)CRT等等啊，用這個(gè)吸普式系統(tǒng)起搏啊，比方說(shuō)瓣膜的問題，我們給他做瓣膜的介入治療等等，這些都對(duì)心衰有幫助啊，所以整體來(lái)2022年02月28日440
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李若谷主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 心衰是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公眾健康問題，是大部分心血管疾病發(fā)展的最終階段。發(fā)病率高，危害性大，預(yù)后不良。目前全世界有超過2600萬(wàn)人患有心衰，在中國(guó)，心衰的患病率為0.9%，估計(jì)有400-500萬(wàn)心衰患者。隨著年齡的增高，心衰的患病率顯著上升。有研究顯示，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率增加一倍。其中有相當(dāng)一部分中、重度心衰患者心室間收縮不同步，降低了心臟泵血功能。為糾正心臟收縮不同步，醫(yī)生可能建議您植入一種特殊的治療“神器”——心臟再同步化治療（CRT）又稱三腔起搏器，以改善心衰癥狀。什么是心臟再同步治療(CRT)?分別在右心房、右心室及左心室內(nèi)植入起搏電極導(dǎo)線，通過起搏的方法使得心房，左、右心室順序收縮，實(shí)現(xiàn)心臟房室運(yùn)動(dòng)的同步性。CRT有助于改善心衰患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩病程、改善預(yù)后及降低死亡率。?哪些患者需要心臟再同步治療???有心功能不全癥狀，超聲和磁共振提示低下;心電圖中QRS波時(shí)限增寬。保命的CRT-D?猝死是心衰患者最常見死因，心臟再同步除顫器(CRT-D)，俗稱三腔除顫器，不但具有改善心臟收縮同步性的功能，而且具有除顫功能。CRT-D能及時(shí)識(shí)別危及生命的惡性室性心律失常，并發(fā)放相應(yīng)治療，避免發(fā)生猝死。其中合并有頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速、暈厥或暈厥前兆病史的患者更應(yīng)積極考慮植入。哪些患者需要心臟再同步治療???有心功能不全癥狀，超聲和磁共振提示低下;心電圖中QRS波時(shí)限增寬。保命的CRT-D?猝死是心衰患者最常見死因，心臟再同步除顫器(CRT-D)，俗稱三腔除顫器，不但具有改善心臟收縮同步性的功能，而且具有除顫功能。CRT-D能及時(shí)識(shí)別危及生命的惡性室性心律失常，并發(fā)放相應(yīng)治療，避免發(fā)生猝死。其中合并有頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速、暈厥或暈厥前兆病史的患者更應(yīng)積極考慮植入。手術(shù)過程?1.局部麻醉后，在前胸切開一個(gè)小口，做一個(gè)囊袋。2.靜脈穿刺，將電極導(dǎo)線通過靜脈血管送入需要放置的心腔合適位置，測(cè)試電極導(dǎo)線。3.如果各項(xiàng)參數(shù)符合要求，將電極導(dǎo)線連接到起搏器上，然后一并放入囊袋中，縫合囊袋切口。4.必要時(shí)對(duì)起搏器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。2022年02月23日1872
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳琳林醫(yī)生啊，今天呢，我的老病人老王來(lái)隨訪，他55歲以前三次心肌梗死，后來(lái)發(fā)生了心力衰竭，他今早診室馬上就把門關(guān)上了，而且反鎖了，然后又走到了我的這個(gè)診室窗邊上，把窗給關(guān)上，把窗簾也給拉起來(lái)了，然后他看了一眼我，又看了一眼我的助手，啪的一下把衣服全部拉起來(lái)，然后露出了他的胸膛，帶著哭腔說(shuō)，陳醫(yī)生，你看我的咪咪，我還是個(gè)男人嗎？緊接著他真的好像要哭出來(lái)了，說(shuō)，陳醫(yī)生，我這以后還怎么做人呀？那我就仔細(xì)的看著他的咪咪，說(shuō)，老王，你先不用擔(dān)心，我保證你，你以后還可以繼續(xù)做人，并且還可以繼續(xù)做男人。那么究竟發(fā)生了什么呢？原來(lái)是老王的抗心律失常的藥物當(dāng)中啊，含有利尿劑，而這種利尿劑呢，它在提升心功能同時(shí)，有可能會(huì)引起男性乳房發(fā)育，我說(shuō)我現(xiàn)在就給你調(diào)整啊，抗心衰的。 的治療方案啊，我們不吃這種藥了，呃，大概過一個(gè)月以后呢，你再觀察一下你增大的咪密有沒有縮小下去，大部分人停藥之后啊，可以恢復(fù)如常，如果不幸你屬于那個(gè)非常少的那個(gè)小部分，也可以到內(nèi)分泌科就診，還是有辦法糾正的，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太懂，講個(gè)故事給你聽。2022年02月18日407
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心衰相關(guān)科普號(hào)
楊秀濱醫(yī)生的科普號(hào)
楊秀濱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心
1.3萬(wàn)粉絲76.3萬(wàn)閱讀
牛新萍醫(yī)生的科普號(hào)
牛新萍 副主任醫(yī)師
大連市第二人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
85粉絲1.7萬(wàn)閱讀
杜晶醫(yī)生的科普號(hào)
杜晶 醫(yī)師
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院
心血管病科
19粉絲1706閱讀