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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心力衰竭一般很難治愈，其治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥、體力活動受限和體液潴留。心力衰竭患者多伴有心肌受損，繼而出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變，而這些變化很難通過治療逆轉(zhuǎn)。因此，心力衰竭很難完全治愈。通過生活方式的管理、病因治療、相關(guān)藥物的治療、電生理治療等綜合治療措施，可緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，可達到長期生存。嚴(yán)重心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)（EF值）小于等于35%，心臟擴大的患者容易猝死，必要時可以安裝植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。心臟移植是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法，但因其供體來源及排斥反應(yīng)而難以廣泛開展。2022年02月04日
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黃克力主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 心臟外科中心 四川省人民醫(yī)院重癥心衰綠色就診通道：為加快心衰患者診治，方便更多心衰患者。對于具有以下情況的心衰患者，需要進一步進行心衰治療的患者，可通過以下二維碼或門診進行咨詢，心衰團隊將盡快安排就醫(yī)：1、一年內(nèi)因心衰住院超過一次2、射血分?jǐn)?shù)EF%＜30%3、多次室性心律失?；騃CD放電4、收縮壓＜90mmHg5、腎臟或肝功能衰竭6、長期持續(xù)水腫或需要增加利尿劑7、NYHA心功能分級III-IV級心力衰竭（簡稱心衰）是21世紀(jì)心血管病最大的挑戰(zhàn)，心衰的預(yù)后差，而重癥心衰的預(yù)后更差。然而，目前關(guān)于重癥心衰尚無非常明確的定義，一般指急性心衰、難治性心衰、心源性休克及心衰合并其他臟器功能損害（如肝臟及腎臟損害等）。數(shù)據(jù)顯示，中國目前有70萬例重癥心衰患者，重癥心衰（心源性休克）患者3個月的死亡率高達41%；急性心梗導(dǎo)致心源性休克患者，即便經(jīng)過規(guī)范的內(nèi)科治療，30天的全因死亡率達48%重癥心衰會導(dǎo)致臟器功能不全和臟器功能衰竭，比如呼吸衰竭、腎衰、肝衰竭等。心衰患者會出現(xiàn)呼吸困難、乏力、腿腳水腫等癥狀，飽受睡不好、動不了等困擾，其中70歲以上老年人因冠心病、高血壓、瓣膜病、糖尿病等疾病，后期均可引起心衰甚至危及生命。來源：TheTRIUMPHRandomizedControlledTrialTRIUMPHInvestigators,etal.JAMA.2007Apr18;297(15):1657-66.心衰的治療包括一般治療、藥物治療和非藥物治療。數(shù)據(jù)顯示，我國心衰患者的藥物治療現(xiàn)狀并不樂觀，指南推薦藥物應(yīng)用率總體在50%左右。研究顯示，我國急性失代償性心衰患者院前指南推薦藥物的使用率顯著低于發(fā)達國家，整體用藥規(guī)范性有待進一步提高。另一方面，藥物治療的效果有限，雖然近年藥物治療領(lǐng)域獲得長足進展，然而藥物治療終末期心衰患者效果仍然有限，終末期心衰患者5年生存率僅為20%。非藥物治療進展較快，臨床應(yīng)用越來越廣泛，對終末期心衰，最有效的治療手段是心臟移植和人工心臟。心臟移植指的是將供者的健康心臟移植到胸腔或其他部位，部分或完全代替受者的心臟功能的手術(shù)。對于終末期心衰，心臟移植雖然是較好的治療辦法，但是受供體和技術(shù)限制，全球心臟移植例數(shù)增長緩慢，每年全球心臟移植手術(shù)量約為5000臺，中國心臟移植手術(shù)量約為500-600臺，因為供心有限，大量心臟病人在等待心臟移植中死亡。此外，心臟移植術(shù)也伴隨著一系列潛在并發(fā)癥，如感染、敗血癥、供心衰竭、出血、冠狀動脈粥樣硬化、免疫排斥反應(yīng)等，都為患者的健康帶來了威脅。同時，部分高齡、有肺動脈高壓、免疫等問題的患者不適合進行心臟移植。因此，無論是新型人工心臟的應(yīng)用，還是動物心臟移植的嘗試，都在緩解目前資源緊張的局勢，給予更多終末期心臟病患者更多新的希望。人工心臟可克服移植供體不足的問題，根據(jù)部分或全部替代自然心臟的功能和作用，分為全人工心臟和心室輔助裝置，后者成為心衰救治的主戰(zhàn)場，目前我國使用的人工心臟產(chǎn)品，主要指的是左心室輔助裝置（LVAD）。研究顯示，最新左心室輔助裝置3年生存率為80%，接近心臟移植效果，在歐美發(fā)達國家已廣泛使用。簡單地說，心室輔助裝置就是一個人造血泵，與心臟并聯(lián)，模擬心室射血的功能，將心室的血液泵入動脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟功能的作用，因此又經(jīng)常被人們稱為“人工心臟”。人工心臟可分為左心室輔助裝置（LVAD）與右心室輔助裝置（RVAD）、雙心室輔助裝置（BiVAD）和全人工心臟（TAH），左心室是心臟的重要排血心室，絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，所以目前臨床運用較廣的是左室輔助裝置（LVAD）。左心室輔助裝置通過將左心房及左心室的血流引入輔助泵中，再將血流泵入主動脈，從而完全替代發(fā)揮左心系統(tǒng)作為心臟“泵“的功能。通過左心室輔助裝置的”幫助“，左室的室內(nèi)張力降低80%，心肌需氧量降低40%，是治療頑固性心力衰竭的理想手段，或在等待心臟移植過程中發(fā)揮臨時替代心臟的功效。據(jù)統(tǒng)計，在全球范圍內(nèi)有超過185個國家的2萬名心衰患者進行了人工心臟植入術(shù)，使用最新款左心室輔助裝置的患者術(shù)后2年的生存率84%，略高于心臟移植。3年生存率80%,和心臟移植持平。接受手術(shù)的人群中有部分生存期超過8年，人工心臟大大改善了心衰患者的生存期和生活質(zhì)量。和心臟移植相比，左心室輔助裝置具有一些優(yōu)勢，比如：無需服用抗排異藥物；部分無法接受心臟移植患者，也可以進行心室輔助手術(shù)手術(shù)成功率高于心臟移植部分患者心功能恢復(fù)后可以摘除裝置無需等待，隨時可以進行植入手術(shù)如果要判斷是否能接受LVAD治療，患者需要接受醫(yī)院心臟團隊的詳細評估并負(fù)責(zé)LVAD術(shù)后的常規(guī)隨訪工作。術(shù)前檢查包括一些輔助檢查以及心臟團隊的全面評估。一般來說，LVAD植入術(shù)的術(shù)前檢查包括：心電圖、X射線、實驗室血液檢測、超聲心動圖、心肺運動實驗、心臟導(dǎo)管檢查。一般來說，紐約心功能分級3-4級，射血分?jǐn)?shù)低的患者可以進行左心室輔助裝置的植入。該手術(shù)同樣具有禁忌癥，比如嚴(yán)重的多器官功能衰竭；有活躍的感染灶；有腦神經(jīng)功能缺陷，認(rèn)知功能障礙，無法進行設(shè)備管理；有嚴(yán)重的肺部疾病，F(xiàn)EV1＜30%。植入LVAD需要開放性的心臟手術(shù)。手術(shù)是在全身麻醉狀態(tài)下進行的。手術(shù)時間持續(xù)約4-6小時。外科醫(yī)生會在患者的胸部做一切口并打開胸骨，暴露心臟后再連接LVAD。有時醫(yī)生會根據(jù)具體情況，選擇胸部左側(cè)作為手術(shù)入路進入胸腔。在手術(shù)過程中，體外循環(huán)和呼吸機會暫時接替心臟和肺臟的功能，將富含氧氣的血液輸送至全身。手術(shù)切口將在LVAD安置后關(guān)閉，手術(shù)操作需要多學(xué)科團隊配合進行。1.目前的左心室輔助裝置要靠隨身攜帶的體外電池供電，8-10個小時要充一次電。2.連接人工心臟的管道從患者腹腔穿出，約3米長，由穩(wěn)定的防水材質(zhì)制成，連接著控制器，要妥善進行裝置管理（尤其是電源管理）和泵纜口護理。3.植入后，需要規(guī)范服用抗凝藥物減少血栓。服用華法林的患者應(yīng)謹(jǐn)慎食用富含維生素K的食物。4.不能進行盆浴、游泳，但可以淋浴。5.規(guī)律、合理飲食，控制體重。一般要求低鹽飲食，禁酒、禁煙。對于重癥心衰患者，人工心臟是一個非常有前景的選擇：部分患者在心臟輔助系統(tǒng)的幫助下可以恢復(fù)功能，進而撤除該裝置，部分患者可以作為心臟移植的橋接過渡，另外一部分患者可以長久攜帶，作為最終治療方法，目前國際上已經(jīng)有很多患者使用人工心臟后存活10年以上，人工心臟植入為廣大心衰患者帶來新的重生希望。四川省人民醫(yī)院心衰診療多科室團隊由心臟外科、心內(nèi)科、ICU及護理等多學(xué)科組成。與美國UTAH大學(xué)附屬醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院建立了長期的合作關(guān)系，UTAH大學(xué)附屬醫(yī)院在心力衰竭治療領(lǐng)域享有盛譽，1982年世界首例永久性植入的心室輔助裝置在該醫(yī)院完成。2018年1月，我中心獲國家衛(wèi)計委批準(zhǔn)，成為具備心臟移植資質(zhì)單位。2019年成功開展首例心臟移植手術(shù)，開展心臟移植以來，從手術(shù)主刀到術(shù)后管理，都是由我院自己團隊獨立完成。2020年11月10日，心衰診療團隊成功完成全國首例正式上市“植入式左心室輔助系統(tǒng)”手術(shù)。同時也是四川省目前完成最多人工心臟手術(shù)的團隊。專家團隊成員包括黃克力、王文艷、于濤、王藝萍等多學(xué)科帶頭人。外科主任黃克力，四川省人民醫(yī)院心臟外科中心主任，已完成各類心臟外科手術(shù)近萬例。1998年開始從事心臟移植、心肺移植工作，現(xiàn)已獨立完成心臟移植、人工心臟植入多例。黃克力主任于2006年在世界著名的德國柏林（Berlin）心臟中心系統(tǒng)地學(xué)習(xí)心力衰竭外科治療，在心臟移植及心肺聯(lián)合移植手術(shù)及術(shù)后管理方面有豐富經(jīng)驗。于濤主任、王文艷主任及心衰治療團隊在UTAH大學(xué)附屬醫(yī)院心血管中心專門學(xué)習(xí)心力衰竭的綜合治療，包括主動脈球囊反搏（IABP）、ECMO、心室輔助、心臟移植及心肺聯(lián)合移植，為我院的心室輔助、心臟移植及心肺聯(lián)合移植的開展打下了堅實的基礎(chǔ)。2022年01月27日3670
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張春芳主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 心內(nèi)科 心力衰竭仍然是全球醫(yī)療系統(tǒng)面臨的重大挑戰(zhàn)。2021年，心力衰竭和心肌病領(lǐng)域取得了很多的進展，涉及診療流程、藥物治療、器械治療等方方面面。近日，Eur Heart J?刊文對2021年度心力衰竭和心肌病領(lǐng)域的研究進展及指南更新進行了詳細的回顧和梳理。 提要： ??心力衰竭通用定義和分類發(fā)布，將心衰定義為一種臨床綜合征，其癥狀和/或體征由心臟異常引起，并存在利鈉肽水平升高或心源性充血的客觀證據(jù)。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）以及射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）的定義和分類與2021 ESC急慢性心衰指南基本一致。 ???ESC新頒布的指南推薦SGLT2抑制劑達格列凈和恩格列凈用于HFrEF的治療（I類）。作為HFpEF的首個循證療法，在EMPEROR-Preserved試驗中，恩格列凈降低了心血管死亡和心衰住院復(fù)合終點發(fā)生率。 ???2021年的幾份報告對心衰器械和藥物治療進行了新穎而詳細的分析，特別是關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦、SGLT2抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、羧基麥芽糖鐵、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑和心肌肌球蛋白激活劑等。 心衰的定義和分類 全面的心力衰竭的通用定義被提出：心力衰竭是一種臨床綜合征，其癥狀和/或體征由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起，并由利鈉肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客觀證據(jù)所證實。共識還對心衰分期進行了修訂更新，心衰風(fēng)險期（A期）、心衰前期（B期）、心衰期（C期）和晚期心力衰竭（D期）。 ?心衰分為HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF 41%-49%）、HFpEF（LVEF ≥ 50%）以及HFimpEF。HFimpEF是指心衰基線LVEF≤40%，第二次測量時LVEF較基線增加≥10個百分點，且＞40%。 ?通用定義強調(diào)了心衰的軌跡：對于有持續(xù)癥狀/體征的患者使用“持續(xù)性心衰”而不是“穩(wěn)定的心衰”進行描述，對于癥狀和體征緩解或既往結(jié)構(gòu)性/功能性心臟病的改善的患者使用“緩解的心衰”而不是“恢復(fù)的心衰”進行描述。 ?延伸閱讀： ?心力衰竭通用定義和分類發(fā)布：心衰分四類，BNP寫入定義 ?張健：心衰的新通用定義和分類 ?黎勵文：心衰通用定義發(fā)布，對臨床治療帶來哪些啟示？ ?心衰的診斷和風(fēng)險分層 ?對于HFrEF，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是LVEF≤40%。然而，HFmrEF和HFpEF的診斷仍存在很多爭議。2019年，Pieske等代表ESC制定了新的診斷流程，包括超聲參數(shù)、利鈉肽，如果仍無法做出明確診斷，可通過負(fù)荷試驗和/或有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查進一步評估。 ?傳統(tǒng)的診斷方法在復(fù)雜的多因素疾病中存在不足，目前已經(jīng)有一些研究將機器學(xué)習(xí)（ML）和人工智能（AI）應(yīng)用到心衰診斷、分型和風(fēng)險評估。心衰診療需要個體化，未來AI/ML模型還會發(fā)掘出更多潛在的效用。 ?在心衰診斷中，影像學(xué)檢查主要是超聲心動圖和心臟磁共振，利鈉肽和高敏肌鈣蛋白是首選的生物標(biāo)志物。非心臟組織（如脂肪）的成像也可能與心衰表型分析相關(guān)。此外，下一代遺傳分析已被證明對心衰預(yù)后和診斷有影響。 ?延伸閱讀： ?ESC提出射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）診斷的 4 步流程 ?利鈉肽和心臟超聲，診斷心衰的一對好搭檔 ?心衰的藥物治療 ?2021 ESC指南更新了HFrEF藥物治療流程，I類推薦包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及SGLT2抑制劑（達格列凈、恩格列凈）。指南建議在短時間內(nèi)啟動這四類緩解疾病的藥物。此外，指南建議未使用ACEI的患者啟動沙庫巴曲纈沙坦治療（IIb）。 ?McMurray和Packer提出了一種新的藥物啟動順序，即先啟動β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑。盡管從病理生理學(xué)角度來看這種順序很有吸引力，但仍有待證據(jù)支持。ESC-HFA新發(fā)布的共識文件確定了HFrEF的9種患者特征，建議根據(jù)心率、房顫、癥狀性低血壓、eGFR及高鉀血癥等情況為患者制定個體化的治療方案。 ?延伸閱讀： ?2021ESC急慢性心衰診治指南發(fā)布，先睹為快！ ?著名心衰專家提出新的心衰藥物治療流程 ?心衰藥物治療不應(yīng)“一刀切”，ESC共識提出9種用藥方案 ?1. ACEI ?ACEI是預(yù)防和治療心衰的標(biāo)準(zhǔn)。法國的一項大型注冊研究表明，無左心功能障礙的Duchenne肌營養(yǎng)不良癥患者使用ACEI能夠預(yù)防心衰發(fā)生，并提高生存率。 ?2. ARNI ?PARADIGM-HF試驗中，啟動沙庫巴曲纈沙坦，即使滴定至目標(biāo)劑量，也不會更多地導(dǎo)致其他指南推薦藥物的停用或減量，并且與更少的MRA停藥相關(guān)。在真實世界的HFrEF患者中，沙庫巴曲纈沙坦療效、安全性和耐受性良好。 ?PARAGON-HF試驗發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦可以治療HFpEF患者的頑固性高血壓。PROVE-HF試驗結(jié)果顯示，在HFrEF患者開始沙庫巴曲纈沙坦治療后，6個月時32%的患者EF值提高至35%以上，12個月時62%的患者EF值提高至35%以上。 ?PARALLAX試驗將探討沙庫巴曲纈沙坦能否改善EF＞40%心衰患者的NT-proBNP水平、運動能力、生活質(zhì)量和癥狀負(fù)擔(dān)。 ?3. SGLT2抑制劑 ?SGLT2抑制劑正在迅速成為治療心臟代謝和腎臟疾病的“靈丹妙藥”。SGLT2抑制劑在HFrEF患者中的獲益得到了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等試驗的驗證。2021年發(fā)表了一些大型試驗的亞組分析。除了對硬終點的顯著影響外，SGLT2抑制劑改善了患者的功能狀態(tài)和癥狀。此外，一系列亞組分析顯示SGLT2抑制劑與常用的心衰藥物（如MRA）沒有相互作用，與沙庫巴曲纈沙坦也沒有相互作用。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，達格列凈與新發(fā)糖尿病風(fēng)險降低相關(guān)。 ?在HFpEF治療方面，恩格列凈開了個好頭。EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列凈降低了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要復(fù)合終點發(fā)生率。中位隨訪26個月，恩格列凈和安慰劑組分別有13.8%和17.1%的患者發(fā)生主要終點事件（HR：0.79；95%CI：0.69-0.90；P ＜ 0.001）。達格列凈治療HFpEF的DELIVER試驗正在進行中。 ?延伸閱讀： ?突破！HFpEF里程碑研究結(jié)果揭曉，恩格列凈降低主要終點風(fēng)險21% ?在急性心衰或急性失代償心衰方面，SOLOIST試驗納入1244名2型糖尿病合并近期惡化心衰患者，在出院前或出院后早期啟動SGLT 1/2抑制劑索格列凈顯著減少了心血管死亡、心衰住院以及因心衰緊急就診事件總數(shù)。正在進行的EMPULSE試驗將在急性心衰領(lǐng)域提供更多數(shù)據(jù)。 ?SCORED試驗證明，在2型糖尿病合并慢性腎臟病患者中，索格列凈與安慰劑相比降低心血管死亡和心衰事件復(fù)合終點風(fēng)險37%（HR：0.74；95% CI：0.63-0.88；P ＜ 0.001）。 ?延伸閱讀： ?全射血分?jǐn)?shù)心衰陽性藥物來了，SOLOIST和SCORED試驗匯總分析結(jié)果公布｜ACC 2021? ?4. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ?鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑是HFrEF的一線療法，也可用于HFmrEF。新型非甾體類MRA（如非奈利酮）在組織分布、MR結(jié)合、輔助因子的募集和下游基因表達方面與甾體類MRA不同。 ?FIDELIO-DKD試驗表明，無論患者是否患有心衰，非奈利酮均能改善慢性腎臟病合并2型糖尿病患者的心血管和腎臟結(jié)局。FIGARO-DKD試驗顯示，非奈利酮降低了心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的主要復(fù)合終點發(fā)生率。 ?延伸閱讀： ?從“心”出發(fā)｜馬長生教授詳談T2D合并CKD治療現(xiàn)狀，明星藥物Finerenone有望成為治療新利器 ?FIGARO-DKD研究重磅發(fā)布！Finerenone顯著改善2型糖尿病合并慢性腎臟病患者心血管結(jié)局丨2021ESC速遞 ?5. 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑 ?基于VICTORIA試驗結(jié)果，2021 ESC指南首次納入維立西呱用于HFrEF治療。VICTORIA試驗亞組分析顯示，患者是否存在房顫并不影響維立西呱對主要復(fù)合終點（至心血管死亡或首次心衰住院的時間）及其組成部分的有益作用。同樣，維立西呱的有益作用在整個腎功能范圍內(nèi)都是一致的。 ?延伸閱讀： ?2021 ESC熱點速遞｜張健教授獨家解讀，ESC指南首次納入維立西呱用于HFrEF治療 ?6. 心肌肌球蛋白激活劑 ?GALACTIC-HF亞組分析表明，射血分?jǐn)?shù)較低（EF≤22%）的患者心衰住院和心血管死亡獲益更大。 ?延伸閱讀： ?射血分?jǐn)?shù)越低，Omecamtiv mecarbil效果越好?。麬CC 2021 ?7. 其他藥物 ?CDR132L是一種靶向miR-132的反義寡核苷酸藥物。在一項小型臨床試驗中，CDR132L耐受性良好，似乎與心衰患者心功能改善有關(guān)。 ?心衰器械、介入治療及心室輔助裝置 ?1. 心臟再同步治療 ?在心衰合并房顫、窄QRS波患者中，與單獨藥物治療相比，房室交界處消融和心臟再同步治療（CRT）降低了死亡率和心衰住院率。這種有益效果在LVEF≤35%和＞35%的患者中相似。 ?關(guān)于在CRT基礎(chǔ)上使用ICD能否帶來額外的死亡率獲益的爭論仍在繼續(xù)，尤其是在非缺血性心衰患者中。 ?2. 經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù) ?對于繼發(fā)性（功能性）二尖瓣反流且符合COAPT標(biāo)準(zhǔn)的患者，美國和ESC瓣膜性心臟病指南均將經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TEER）提升為IIa類推薦。COAPT試驗3年結(jié)果證明了TEER的持續(xù)獲益。 ?3. 心室輔助裝置 ?HeartMate III的卒中發(fā)生率低于Heartware心室輔助裝置。令人失望的是，左心室輔助裝置（LVAD）的使用并沒有減少心肌纖維化；好消息是，老年患者使用LVAD可以提高生活質(zhì)量和運動能力。 ?心衰和心肌病患者管理 1. 急性心力衰竭 ?在急性心衰方面，2021ESC指南未進行大范圍更新，阿片類藥物使用降級為III類推薦。此外，越來越多的證據(jù)支持使用尿鈉評估急性心衰患者的預(yù)后。 ?延伸閱讀： ?急性心力衰竭的診斷和管理流程：圖說指南 ?急性心力衰竭管理，7類藥物如何用？圖說指南 ?2. 心源性休克 ?評估心源性休克治療的隨機試驗仍然較少。一項單中心隨機試驗評估了米力農(nóng)和多巴酚丁胺治療心源性休克的效果，結(jié)果顯示任何主要或次要終點均無差異。IMPRESS試驗5年隨訪結(jié)果顯示，主動脈內(nèi)球囊泵與Impella在死亡率方面無顯著差異。納入4種生物標(biāo)志物（胱抑素C、乳酸、白細胞介素6和NT-proBNP）的風(fēng)險評分較其他心源性休克風(fēng)險評分更優(yōu)。 ?延伸閱讀： ?治療心源性休克，米力農(nóng)比多巴酚丁胺更好嗎？ ?3. 肥厚型心肌病 ?在EXPLORER-HCM的健康狀況分析中，與安慰劑相比，mavacamten顯著改善了癥狀性梗阻性肥厚型心肌?。℉CM）患者的健康狀況。 ?延伸閱讀： ?梗阻性肥厚型心肌病，Mavacamten療效得到進一步證實｜ACC 2021? ?4. 康復(fù) ?REHAB-HF試驗證明在老年急性失代償性心衰住院患者中，住院期間和出院后早期開始漸進式的康復(fù)治療是安全有效的，無論患者LVEF如何。2022年01月12日509
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳磊磊醫(yī)生，我今天的病人啊，總算看完了，老王要回來了。我說老王，你不是一早就已經(jīng)看好病配好藥了嗎？老王說，陳實啊，我其實都已經(jīng)回家了，走到半路吧，我想想還是覺得心里害怕，所以又反過來想問問你，不瞞你說，我實在是怕吃了藥之后吧，血壓又跌到地板上。我就安慰他說，老王啊，確實呢，心力衰竭的病人所服用的藥物很多都會影響到血壓和心率，低血壓發(fā)作的時候真的是很難受。不過呢，這次藥物調(diào)整啊，我已經(jīng)盡量選用了又能夠提升心功能，又盡量不太降低你的血壓的藥物。對于心力衰竭的病人呢，提升心功能固然很重要，但是保持他們的血壓和心率穩(wěn)定也是非常重要的，一定要相信醫(yī)生的專業(yè)能力，我們會根據(jù)你的具體情況，綜合來判斷，綜合來選擇，綜合來制定你的治療方案，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事給你聽。2021年12月17日623
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李若谷主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 1、什么是心力衰竭？心力衰竭的癥狀有哪些？ 心力衰竭簡稱心衰，是指各種原因?qū)е碌男呐K擴大，心臟功能功能減退，不能像正常心臟一樣泵出足夠的血液供給身體各器官使用，進而產(chǎn)生包括乏力、胃口不好、氣急、雙下肢水腫、不能平臥等癥狀。 各種引起心肌損傷的因素（心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓等），導(dǎo)致心室舒縮功能與心臟泵血能力受損后，都可引起心力衰竭，心力衰竭是眾多心臟疾病的終末階段。 2、心力衰竭可怕嗎，危險嗎？ 心力衰竭現(xiàn)已成為全球性的健康負(fù)擔(dān)。2013年的分析結(jié)果顯示我國心力衰竭的患病率為1.3%，其五年生存率與惡性腫瘤相仿。 當(dāng)有乏力、胃口不好、氣急、雙下肢水腫、不能平臥、躺下后咳嗽等癥狀，特別如果有各種心臟疾病的病史時，需要及時心內(nèi)科就診。根據(jù)抽血檢驗（包括BNP或NT-proBNP等）、心電圖、心臟超聲等檢查來判斷是否為心力衰竭，并明確進一步的診斷及治療方案。如果呼吸困難非常嚴(yán)重，伴咳嗽，可咳出粉紅色泡沫痰，或有臉色蒼白、大汗淋漓、心跳過速等時，需立即撥打急救電話，送急診科進行搶救處理。 心力衰竭雖是嚴(yán)重的臨床綜合征，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步發(fā)展，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，心力衰竭的癥狀可以有效緩解，生活質(zhì)量可以極大提高，甚至不少患者可以通過及時有效的治療恢復(fù)正常生活。 3、心力衰竭有哪些治療方法？ 心力衰竭的主要治療手段包括藥物治療、心臟再同步治療（CRT）等。 藥物治療方面：包括利尿劑、RAAS抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥物等。非要重要的是，遵循醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，定期門診復(fù)診，調(diào)整藥物用量；自行監(jiān)測體重、尿量、血壓、心率等；做好自我管理。 心臟再同步治療（CRT）：心臟再同步治療（CRT）目前已成為治療慢性心力衰竭療效最為顯著的非藥物方法。心力衰竭患者存在左心室與右心室之間收縮的不同步、左心室內(nèi)收縮的不同步、心房與心室的不同步。那么通過在心房、右心室與左心室各植入一根起搏電極，獲得同步起搏獲得心臟再同步，進而增加心臟的泵血量，輔助治療心衰。此外希浦系統(tǒng)起搏改善心臟同步性是目前最新的再同步治療方式。通過心臟再同步化治療（CRT）可以迅速改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的自我感覺，增加患者的運動耐量，有效減低住院率和死亡率。部分患者通過CRT治療，心臟逐漸縮小至正常大小，左室收縮功能恢復(fù)正常，回歸正常生活。2021年12月08日2201
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 近半個多世紀(jì)以來，射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的治療理念不斷改變，新型藥物的出現(xiàn)為心衰的治療帶來新的希望。 在第 32 屆長城心臟病學(xué)大會上，來自北京醫(yī)院的楊杰孚教授從循證醫(yī)學(xué)的角度向大家梳理了 HFrEF 的藥物治療進展。 心衰的流行病學(xué)情況 隨著人口老齡化、心血管疾病患病率的增長，我國心衰的衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與日俱增。 近期我國一項研究根據(jù) 6 省 25 歲以上人群醫(yī)保數(shù)據(jù)分析估算年新發(fā)心衰 297 萬人，患病心衰患者共 1205 萬，心衰患者住院年人均費用 29745.9 元，門診年人均費用 6023 元。 綜上可知，目前我國心衰患病人數(shù)多，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。 心衰藥物治療發(fā)展史 01. 強心、利尿、擴血管時代 最先，洋地黃的應(yīng)用開創(chuàng)了心衰強心治療的先河。此后，利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物的應(yīng)用趨于普遍。這些治療雖然可改善患者癥狀，卻不能有效改善預(yù)后。 02. 神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑時代 研究發(fā)現(xiàn)心衰的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌激活有關(guān)，提出應(yīng)用 ACEI/ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮治療，這被稱為心衰治療「金三角」。 相關(guān)研究及其結(jié)果如下圖： 03. 新格局時代 2014 年血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、2019 年鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2 抑制劑（SGLT2i）被權(quán)威證據(jù)證實可改善心衰預(yù)后，打開了心衰治療的新格局。 ? 2014 年 PARADIGM-HF 研究是沙庫巴曲纈沙坦治療心衰的里程碑式研究。該研究結(jié)果顯示與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦進一步降低心衰患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險。 基于此研究，2016 ESC、2017 年 AHA/ACC/HFSA 及 2018 年我國心衰指南均對 ARNI 類藥物在 HFrEF 中的應(yīng)用作 I 類推薦。 ? 2019 年 DAPA-HF 研究是首個在 HFrEF 患者中評估 SGLT2i 藥物 —— 達格列凈，對心衰患者預(yù)后影響的研究，該研究發(fā)現(xiàn)達格列凈相比于心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可進一步降低 HFrEF 患者心血管死亡/心衰惡化風(fēng)險。 EMPEROR-Reduced 研究是繼 DAPA-HF 研究之后，SGLT2i 藥物在 HFrEF 患者中的第二項大型臨床研究。該研究發(fā)現(xiàn)接受恩格列凈治療的患者心血管死亡或心力衰竭住院的風(fēng)險比心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的患者低 25%。 基于以上結(jié)果，2021 ESC 心衰指南、2021 ACC 心衰專家共識中均提出在新三聯(lián)治療基礎(chǔ)上，加用 SGLT2i 藥物。 3 改善 HFrEF 預(yù)后新四聯(lián)藥物 — 如何實現(xiàn) GDMT 治療？ 2021 ACC 心衰專家共識中提出，對于新診斷為 C 期的 HFrEF 患者，建議起始予以 ARNI（首選）/ACEI/ARB + β 受體阻滯劑 → 如符合血鉀、eGFR 標(biāo)準(zhǔn)且 NYHA II～IV 級，加用 MRA；如符合 eGFR 標(biāo)準(zhǔn)且 NYHA II～IV 級，加用 SGLT2i。 楊教授指出此 ACC 共識正式把 ARNI 放在 HFrEF 患者首選治療的地位上，此外強調(diào)在治療方案中添加 SGLT2i。 SGLT2i 藥物具體適應(yīng)證及應(yīng)用注意事項如下： 楊教授指出在加用 SGLT2i 藥物后需密切監(jiān)測患者容量狀態(tài)，若血容量降低可能需要減少利尿劑劑量。 小結(jié) 最后，楊教授總結(jié)了 HFrEF 患者的藥物治療策略。強調(diào) ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受體阻滯劑、醛固酮 4 大類藥物早期聯(lián)合應(yīng)用，以期最大化改善患者預(yù)后。 本文由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 葛怡蘭整理自長城會上發(fā)言2021年11月07日1960
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王本臻主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 心臟中心 引用自《中華實用兒科臨床雜志》，作者：李自普、韓玲、王本臻 心力衰竭（簡稱心衰）是兒科臨床最常見的危急重癥之一，規(guī)范的診治可顯著改善心衰患兒的預(yù)后。目前國內(nèi)外針對小兒心衰的診療指南較少，且更新速度慢，很大程度上是由于缺乏小兒心衰診治相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文簡要總結(jié)近年來基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的小兒慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰（簡稱慢性心衰）的治療進展，以供兒科臨床醫(yī)生參考。 1 兒童心衰的定義及流行病學(xué)特點 心衰是一種由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復(fù)雜臨床綜合征，心室的收縮和/或舒張功能受損，心輸出量絕對或相對不能滿足機體需求而引起一系列癥狀。心衰可發(fā)生于胎兒期或出生后兒童的任何年齡段，其發(fā)病率目前尚不確切。Shaddy的一項系統(tǒng)回顧顯示全球范圍內(nèi)兒童心衰的發(fā)病率差異明顯，為0.87/10萬～7.4/10萬；其中心肌病為主要病因，約占36.1%～79%，先天性心臟病占第二位，約占8%～82.2%；病因的地域分布差異非常明顯，高收入國家主要是心肌病和先天性心臟病，而低收入國家則以嚴(yán)重貧血和下呼吸道感染為主。我國兒童慢性心衰主要以心肌病為主，國內(nèi)一項多中心調(diào)查顯示心肌病患兒占同期兒科住院患兒的0.1%，其中擴張型心肌病最常見，約占所有心肌病的33.6%。 2 兒童慢性心衰的病因治療 兒童慢性心衰的病因具有高度異質(zhì)性，各年齡組的病因也存在較大差異，常見病因包括心肌病、先天性心臟病、心律失常、遺傳代謝病、心內(nèi)膜炎、高血壓、甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）等。先天性心臟病、高血壓等引發(fā)的心衰均可在適當(dāng)手術(shù)或控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上得到有效改善甚至緩解。繼發(fā)于甲亢的心衰具有可逆性，臨床表現(xiàn)及心臟功能可隨甲亢的控制而逆轉(zhuǎn)，但需注意存在持續(xù)心肌損傷及心功能減低的可能。代謝性心肌病近年來逐步引起大家重視，其在全部兒童心肌病中的比例約為5%，包括糖原、脂肪酸、氨基酸等代謝異常及線粒體病等；其治療主要是針對疾病所造成的代謝異常進行調(diào)整，部分患者通過早期正確干預(yù)、針對其病因糾正代謝紊亂后可獲得較好的治療效果，如糖原貯積癥Ⅱ型（Pompe?。┗純涸缙谝?guī)范應(yīng)用重組人酸性α葡萄糖苷酶可顯著改善心肌肥厚及心功能不全；原發(fā)性肉堿缺乏癥患兒經(jīng)足量、規(guī)范補充左旋肉堿，大多預(yù)后良好。因此，在心衰治療手段、抗心衰藥物不斷發(fā)展的今天，病因治療仍應(yīng)作為兒童心衰治療的根本。由于兒童心衰病因的多樣性，尋找病因具有極大的難度，但隨著基因組學(xué)、代謝組學(xué)和蛋白組學(xué)等檢測分析技術(shù)的不斷提高以及兒童心衰診斷流程的逐步規(guī)范，兒童心衰的病因診斷率將逐步提高；同時在后續(xù)的病因治療階段，多學(xué)科合作及新型治療藥物的應(yīng)用也將提高復(fù)雜病因所致心衰患兒的預(yù)后及生活質(zhì)量。 3 兒童慢性心衰的藥物治療 藥物治療是近年來成人慢性心衰治療研究的重點與難點，高質(zhì)量的隨機對照研究對成人心衰指南的更新及新藥的臨床應(yīng)用推廣產(chǎn)生了巨大影響；相比之下，針對小兒慢性心衰藥物治療的研究仍處于相對緩慢甚至停滯的狀態(tài)。目前兒童慢性心衰的藥物治療主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（Angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）、β腎上腺素能受體（β-adrenergic receptor，β-AR）阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑等。 3.1 利尿劑 利尿劑是慢性心衰治療策略中極其重要的一部分,其促進水鈉排出、減輕肺淤血和外周水腫以及改善心功能的作用已非常明確。與急性心衰應(yīng)用利尿劑是減輕肺水腫、改善循環(huán)的目的不同，慢性心衰利尿劑的應(yīng)用目的主要是減輕心臟容量負(fù)荷、預(yù)防液體再次潴留。已有的研究及相關(guān)心衰指南證實利尿劑可改善成人慢性心衰的臨床表現(xiàn)及預(yù)后，但關(guān)于利尿劑在兒童心衰中有效性及安全性的研究相對較少。國際心肺移植協(xié)會推薦有液體潴留證據(jù)、心室收縮功能下降的慢性心衰患兒均應(yīng)給予利尿劑（I 類推薦，C級證據(jù)），遵循“以最小有效劑量長期維持、預(yù)防再次液體潴留”的原則選用利尿劑，以患兒每日體重的變化作為劑量個體化調(diào)整的可靠依據(jù)。 袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米及布美他尼）已被證明可增加鈉排泄并減輕循環(huán)充血。1964年Reimold最先將呋塞米應(yīng)用于新生兒與兒童的心衰治療并取得良好效果，1971年Richardson等應(yīng)用呋塞米治療嬰兒心衰，同樣取得了良好的短期及長期結(jié)果。到目前為止，雖無大樣本對照研究，但呋塞米作為兒童慢性心衰的常用利尿藥物已廣泛應(yīng)用于臨床且療效肯定。2014年Senzaki等報道了一項托拉塞米治療兒童心衰的前瞻性研究，共納入102例心衰患兒，其中62例自心衰診斷后即應(yīng)用托拉塞米治療，40例為呋塞米應(yīng)用至少3個月，停用呋塞米后換用托拉塞米治療，結(jié)果顯示托拉塞米同樣可有效改善患兒臨床表現(xiàn)、顯著降低血腦利鈉肽水平。當(dāng)出現(xiàn)袢利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗時，可聯(lián)合噻嗪類利尿劑。托伐普坦（tolvaptan）通過阻止血管加壓素與集合管 V2 受體的結(jié)合可抑制尿液濃縮，具有排水不利鈉的作用。一項成人研究顯示對托伐普坦有反應(yīng)的急性心衰患者可能比沒有接受托伐普坦治療的患者有更好的預(yù)后，且通過托伐普坦治療可減少呋塞米的劑量，有可能改善患者的預(yù)后。2013年一項納入了28例心衰患兒的研究顯示托伐普坦可安全有效地用于兒童，但需要注意血鈉水平的變化。但基于目前少量的研究及應(yīng)用經(jīng)驗，托伐普坦常規(guī)用于慢性心衰患兒尚缺乏充足的循證學(xué)證據(jù)。利尿劑應(yīng)用期間需嚴(yán)密監(jiān)測尿量、血壓、電解質(zhì)水平及腎功能。 3.2 ACEI與ARB ACEI的抗心衰作用在成人群體中已得到充分研究和證實。目前ACEI也作為常規(guī)藥物在兒童心衰治療中發(fā)揮重要作用。1989年，F(xiàn)renneaux等率先開展了ACEI對于小樣本心衰患兒的治療研究，取得了良好效果；之后針對不同種類ACEI制劑在兒童心衰治療作用的研究得到廣泛開展，并充分證明了其有效性，特別是長期隨訪的良好結(jié)果。2013年加拿大心血管協(xié)會推薦ACEI用于原發(fā)心肌疾病所致左室收縮功能障礙的治療（強烈推薦），2014年國際心肺移植協(xié)會推薦對于左心室收縮功能障礙的患兒在無明確禁忌的情況，無論有心衰癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）或無心衰癥狀（Ⅱａ類推薦，B級證據(jù)）均應(yīng)常規(guī)使用ACEI[2]。近期的一項杜氏肌營養(yǎng)不良合并心衰患兒應(yīng)用ACEI的隨機對照研究顯示ACEI可延遲該類患兒心衰以及心肌病的進展。上述證據(jù)強烈證實了ACEI在兒童心衰應(yīng)用中的有效性及普適性。 兒童心衰患兒ACEI的制劑種類的選擇、應(yīng)用時機、劑量滴定方法等處于借鑒成人經(jīng)驗和/或經(jīng)驗性應(yīng)用的階段，尚缺乏高級別的臨床研究證據(jù)。Roche等的一項回顧性研究中，46例心衰合并重癥心血管疾病患兒接受卡托普利治療，其中25例ACEI劑量快速滴定，在出院前達到較高的ACEI應(yīng)用劑量，與21例劑量緩慢滴定者相比未見明顯包括腎功能異常、血鉀異常等在內(nèi)的不良反應(yīng)，提示ACEI劑量的快速調(diào)整是相對安全可靠的。但由于該研究樣本量的限制，仍需慎重對待該研究結(jié)論；重癥心衰患兒ACEI劑量的調(diào)整過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、腎功能和血鉀等指標(biāo)的變化，個體化調(diào)整ACEI劑量。2015年歐洲范圍內(nèi)一項基于網(wǎng)絡(luò)的ACEI應(yīng)用調(diào)查顯示ACEI是兒童心衰的主要治療藥物，但大部分心血管病醫(yī)生仍無明確的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)或流程；ACEI在單心室循環(huán)心衰兒童中取得了一定效果；不同年齡組ACEI種類的選擇具有明顯的差異，其中小嬰兒心衰以卡托普利為主，較大年齡兒童以依那普利為主。上述調(diào)查結(jié)論基本與相關(guān)兒童心衰指南一致，即卡托普利作為嬰兒心衰治療ACEI類藥物的首選，而依那普利應(yīng)用于大于2歲的心衰患兒。培哚普利治療心衰已有多年歷史，但目前尚無較大樣本研究探索該藥對于兒童心衰的治療作用；培哚普利預(yù)防成人杜氏肌營養(yǎng)不良所致心衰已取得了較好效果，有研究指出該藥可明顯改善心衰癥狀、提高活動耐力及減少心衰住院次數(shù)。因此，較大年齡心衰患兒必要時可嘗試應(yīng)用該藥，該類長效ACEI制劑的使用也被認(rèn)為可提高大齡兒童的用藥依從性。 ARB常用于不能耐受或因其他原因而不能使用或接受ACEI的左室收縮功能障礙的慢性心衰患兒（IIa類推薦，C類證據(jù)）。但目前尚無ARB治療兒童心衰的相關(guān)研究，需要進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其應(yīng)用。 3.3 β-AR阻滯劑 在兒童慢性心衰中應(yīng)用最常見的是美托洛爾和卡維地洛。多項指南推薦卡維地洛應(yīng)用于兒童無癥狀性左心室收縮功能障礙，可有效改善預(yù)后、降低遠期不良結(jié)局的發(fā)生率。普萘洛爾是用于治療小兒心衰的第一代β-AR阻滯劑，在先天性心臟病兒童的前瞻性試驗中對神經(jīng)體液異常激活和心衰評分有改善作用。美托洛爾作為第二代β-AR阻滯劑，在單中心研究以及回顧性多中心兒童擴張型心肌病研究中均證明其可改善心臟功能?？ňS地洛作為第三代β-AR阻滯劑近年來在成人及兒童心衰中都得到推廣使用。部分回顧性研究顯示卡維地洛可改善心衰患兒的射血分?jǐn)?shù)和臨床表現(xiàn)。這些結(jié)果在擴張型心肌病和先天性心臟病患兒的多中心前瞻性研究中得到了證實，在患有嚴(yán)重心衰和擴張型心肌病的兒童中的前瞻性雙盲安慰劑對照研究中也得到了證實。但2007年的一項前瞻性隨機空白對照研究提出了不同的觀點，該研究納入了來自26個中心161例心衰患兒，顯示卡維地洛無法有效改善心衰患兒的心功能。也應(yīng)該注意的是，該研究具有明顯的局限性，如患兒病因的異質(zhì)性明顯，入組標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格等，但也提示可能需要進一步研究評估卡維地洛在兒童心衰治療的有效性?；谏鲜雠R床研究結(jié)果，推薦β-AR阻滯劑用于兒童心衰治療是合理的。需要注意的是，與成人不同，β2受體在心衰患兒心肌細胞中的表達是下降的，而成人心衰患者該受體表達無明顯下降，因此選擇性β1受體阻滯劑可能更適合應(yīng)用于兒童心衰，如美托洛爾與比索洛爾可能更優(yōu)于卡維地洛?？ňS地洛在兒童的清除率較成人明顯增加，因此可能需要相對于體重更高的劑量或增加給藥頻次方能達到與成人相當(dāng)?shù)谋┞端?。目前推薦β-AR阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸達到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量并長期使用，且劑量滴定速度需個體化。 3.4 醛固酮受體拮抗劑 目前醛固酮受體拮抗劑在兒童心衰的應(yīng)用大多基于成人的成功經(jīng)驗，尚未有該類藥物治療小兒心衰的大樣本隨機對照試驗。2013年加拿大心血管協(xié)會指出腎功能正?；蜉p度損傷的心衰患兒應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑是合理的，2014年國際心肺移植協(xié)會推薦心衰患兒應(yīng)常規(guī)使用醛固酮受體拮抗劑（I類推薦，C級證據(jù)）。螺內(nèi)酯是應(yīng)用最普遍的醛固酮受體拮抗劑，RALES試驗是一項納入了1663例心衰患者的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，證明加用螺內(nèi)酯可降低重度心衰患者的死亡率和住院率，該試驗也成為螺內(nèi)酯治療心衰的有力佐證。依普利酮是在螺內(nèi)酯基礎(chǔ)上研發(fā)的一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，對醛固酮受體有高度選擇性。成人EMPHASIS-HF試驗顯示依普利酮可降低輕度心衰患者的死亡率及住院率。2010年一項納入304例兒童高血壓的隨機、雙盲、劑量反應(yīng)性研究顯示了依普利酮在兒童的良好耐受性，也為研究該藥用于兒童心衰提供了很好的鋪墊。 3.5 洋地黃類藥物 洋地黃類藥物在小兒心衰中應(yīng)用十分廣泛，而地高辛是癥狀性心衰患兒最主要的口服藥物。在成人慢性充血性心衰的研究中，地高辛降低了住院率，提高了生活質(zhì)量，但并未提高生存率。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國外的兒童心衰診療指南均未推薦洋地黃類藥物作為慢性心衰患兒的一線治療藥物，加拿大兒童心衰指南甚至因缺乏證據(jù)而未進行任何相關(guān)推薦及評價。毋庸置疑，雖無高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大量的臨床實踐經(jīng)驗表明洋地黃類藥物仍是目前兒童心衰可用的少數(shù)強心藥物之一，特別是地高辛更是兒童可用的唯一一種口服強心藥物，不應(yīng)因當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏而否定該藥物的臨床使用價值。相信隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，大樣本、高質(zhì)量的兒童心衰研究將為這個歷史悠久的藥物提供繼續(xù)廣泛應(yīng)用的理由。 3.6 免疫調(diào)節(jié)劑 日益增多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)免疫功能的紊亂在慢性心衰的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色，其中包括免疫細胞的失衡、多種細胞因子的炎性損傷、自身抗體的免疫損傷等；此為慢性心衰的免疫治療提供了充足的依據(jù)，目前代表性的免疫調(diào)節(jié)劑包括丙種球蛋白、干擾素和干細胞制劑等。 丙種球蛋白治療慢性心衰的可能機制主要包括阻斷補體受體、中和自身抗體、調(diào)節(jié)細胞因子的活性、激活補體的抑制性受體等。早期的隨機對照研究提示丙種球蛋白可明顯改善心臟功能，但也有研究得出與之相悖的結(jié)果，需注意不同研究間入組標(biāo)準(zhǔn)的差異。近年來，雖丙種球蛋白治療慢性心衰的研究較少，但其在炎癥性擴張型心肌病等免疫損傷機制存在的心衰患兒的應(yīng)用是具有理論依據(jù)的。糖皮質(zhì)激素作為常見的一種免疫抑制劑，在心肌炎和具有炎癥證據(jù)的心肌病等心臟疾病中的應(yīng)用較為廣泛，但存在一定爭議。2004年Gagliardi等針對小兒心肌炎及擴張型心肌病的研究顯示應(yīng)用潑尼松的免疫抑制劑組心臟功能明顯改善；2009年TIMIC研究顯示潑尼松與硫唑嘌呤的聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善炎癥性心肌病患者的左室射血分?jǐn)?shù)。但部分早期研究顯示潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)孢素對擴張型心肌病及心肌炎無明顯積極作用甚至可能存在一定副作用。目前對于免疫損傷機制在心衰發(fā)病中所起到的作用仍在不斷研究中，需要更多臨床研究證實糖皮質(zhì)激素在心衰治療中的積極作用，同時，在基礎(chǔ)研究方面需進一步探索其可能的作用機制。 近年來，干細胞治療在心血管疾病的應(yīng)用得到很大發(fā)展，多項成人隨機對照研究結(jié)果證實干細胞治療可改善成人慢性心衰患者的臨床表現(xiàn)及心臟功能，包括缺血性心肌病與非缺血性心肌病合并的心衰[56, 57]。應(yīng)用的干細胞包括骨髓單個核細胞、間充質(zhì)細胞、脂肪源性干細胞等。越來越多的研究也證明干細胞治療在兒童慢性心衰的治療中存在積極的作用[58-60]。本中心近年來應(yīng)用臍帶間充質(zhì)干細胞治療心肌病心衰患兒也取得了良好的效果[61]，但仍需要大樣本、高質(zhì)量的兒童心衰臨床研究證實其有效性和安全性。 3.7 其他藥物 以沙庫巴曲/纈沙坦為代表的血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑近年來在成人心衰藥物治療領(lǐng)域取得了顯著的成就，特別是2020年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的納入9069例心衰患者的ARIADNE前瞻性注冊研究，首次在真實世界條件下證實了沙庫巴曲/纈沙坦相較ACEI能為射血分?jǐn)?shù)降低心衰帶來更多獲益，一舉奠定了該藥在成人心衰治療中的地位。令人欣慰的是該藥也在應(yīng)用早期就開展了對小兒心衰的前瞻對照研究，2017年P(guān)ANORAMA-HF研究提示沙庫巴曲/纈沙坦在兒童中的應(yīng)用是安全有效的,該藥能夠改善兒童心衰患者的心血管結(jié)局。2019年FDA批準(zhǔn)其可用于≥1歲兒童伴左心室收縮功能障礙的癥狀性心衰的治療。預(yù)計該藥在小兒慢性心衰的治療中具有廣闊前景，但目前仍未被推薦為兒童心衰的一線用藥，仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以證實其對兒童心衰患兒的有效性和安全性。 伊伐布雷定可選擇性抑制慢性心衰患兒竇房結(jié)的鈉-鉀通道，具有減慢心律、改善左室收縮功能和生活質(zhì)量的作用?；诔扇藨?yīng)用的良好效果，近年來也逐步嘗試將該藥應(yīng)用于兒童群體。2017年一項納入116例癥狀性慢性心衰和擴張型心肌病患兒的隨機、雙盲、對照研究顯示伊伐布雷定可降低慢性心衰患兒的靜息心率、改善左心室收縮功能、提高心功能分級。部分研究也提示該藥可安全有效的控制兒童頑固快速性心律失常，顯著改善血流動力學(xué)。但該藥目前仍無兒童群體適用癥，僅推薦用于β-AR阻滯劑禁忌或不耐受的慢性心衰患兒，且應(yīng)用時應(yīng)注意個體化差異。 4 兒童慢性心衰的非藥物治療 4.1 心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）與植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD) CRT已成為成人慢性心衰器械治療的重要手段之一，可通過減少心室收縮不同步，提高心室收縮效率，改善心輸出量。成人的大型隨機研究表明CRT可明顯改善心衰患者的心功能并提高其生存率；有關(guān)兒童CRT的研究很少，現(xiàn)有研究雖也證明了CRT在兒童心衰治療中的有效性，但缺乏高質(zhì)量的隨機臨床試驗證據(jù)，因此其臨床應(yīng)用需嚴(yán)把適應(yīng)癥。目前推薦完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴顯著左室收縮功能下降者、高度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心室收縮功能下降者、單心室合并完全性束支傳導(dǎo)阻滯及心臟收縮功能減低者可考慮CRT。 慢性心衰所致室性心律失常引起的猝死是心衰患者主要死亡原因之一，預(yù)防心臟性猝死至關(guān)重要，而ICD可顯著降低猝死幾率。德國一項納入了58例植入ICD患兒的長期隨訪研究顯示ICD可有效預(yù)防心臟性猝死，無明顯遠期并發(fā)癥，但誤放電情況稍多，但該研究中患兒基礎(chǔ)病因復(fù)雜，包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、遺傳性心律失常等。法國一項回顧性研究納入380例等待心臟移植的終末期心衰患者，最小年齡13歲，其中122例患者在移植前植入ICD，顯示ICD植入可稍改善該部分人群的生存率。兒童心衰ICD植入指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其植入指征的把握一方面可借鑒成人經(jīng)驗，另一方面也應(yīng)綜合考慮兒童的年齡及生長發(fā)育特點等因素。 CRT和ICD植入后需有豐富電生理經(jīng)驗的兒科心血管醫(yī)生進行系統(tǒng)隨訪并動態(tài)調(diào)整參數(shù)，這在目前我國兒童心衰的診療現(xiàn)狀下存在一定困難，這在一定程度上限制了該類技術(shù)在兒童心衰的合理應(yīng)用。 4.2 心室輔助裝置 主要包括主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）。ECMO仍然是兒科患者最主要的機械循環(huán)支持方式，但其短期支持方式的目的僅是為心肌功能的恢復(fù)或過渡為長期輔助提供時間，不適用于慢性心衰患者的替代治療。長期VAD一般應(yīng)用于常規(guī)治療難以救治的嚴(yán)重的終末期慢性心衰患兒或慢性心衰心臟移植等待患兒，以輔助循環(huán)和減少心室負(fù)荷為目的。Bilume等完成的一項為期10年，納入了99例患兒的多中心研究，結(jié)果顯示77%的患兒存活至心臟移植，另有5%的患兒心功能得到恢復(fù)。一項納入48例心臟移植前心衰患兒的前瞻性研究顯示，使用VAD的生存率顯著高于使用ECMO的患兒，但大多數(shù)患兒還是發(fā)生了嚴(yán)重的不良事件，包括感染、腦卒中或出血等。對于晚期心衰患者，特別是在無卒中、無更換或移除故障設(shè)備生存率方面，全磁懸浮人工心臟使用的全磁懸浮離心泵優(yōu)于機械軸承軸流泵?；谛呐K供體極度缺乏的現(xiàn)狀，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，相信VAD將成為終末期慢性心衰切實有效的解決方法之一。 4.3 射頻消融 長時間快速性心律失常、頻發(fā)室性期前收縮等均可導(dǎo)致心律失常性心肌病而導(dǎo)致慢性心衰，藥物治療往往作為首選治療；但對于藥物治療失敗或存在如預(yù)激綜合征等明確傳導(dǎo)異常的心衰患兒，建議在抗心衰基礎(chǔ)上行射頻消融。國內(nèi)已有多家兒童醫(yī)學(xué)中心順利開展兒童射頻消融手術(shù)且整體水平不斷提高，目前的經(jīng)驗總結(jié)也顯示射頻消融是安全有效的。 4.4 外科手術(shù) 針對心衰的心臟手術(shù)主要應(yīng)用于擴張型心肌病，心臟移植為終末期心衰的明確治療方案，適用于所有病因所致的終末期心衰以及經(jīng)積極治療不能控制癥狀或病情持續(xù)惡化的心衰。截至2019年，國際心臟與肺移植協(xié)會統(tǒng)計大約有14000名兒童接受了心臟移植，且移植人數(shù)逐年增長，移植后排斥反應(yīng)、感染、腎功能不全和移植后淋巴增生性疾病是影響移植后患兒長期存活的主要因素，值得注意的是有接近25%的患兒于移植后出現(xiàn)情感調(diào)節(jié)障礙，而這將會顯著影響患兒的生活質(zhì)量。移植前過渡時期的手術(shù)主要包括心臟減容術(shù)、動力性心肌成形術(shù)、肺動脈環(huán)縮術(shù)等。關(guān)于上述手術(shù)的報道尚少，且術(shù)后效果無大樣本對照研究支持，暫不支持作為心臟移植前的常規(guī)準(zhǔn)備手段。 總之，兒童慢性心衰的治療尚有諸多問題亟需解決，且面臨巨大挑戰(zhàn)，不僅需要提高對該病的認(rèn)識水平，同時還要解決兒童抗心衰藥物及技術(shù)的可及性，明確適應(yīng)證與操作規(guī)程，以期形成指南性文件。另外，需結(jié)合兒童的疾病的特點，注重心衰兒童接受治療的安全性，減少藥物或技術(shù)可能帶來的不良反應(yīng)。相信未來關(guān)于小兒心衰的大樣本、高質(zhì)量的研究可為兒童心衰的治療帶來更多的空間與希望。2021年10月12日1274
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2021年10月07日729
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幺天保副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 患者是位老年男性，十多年前因心跳慢裝了心臟起搏器，術(shù)后癥狀明顯改善，但近兩年又出現(xiàn)心臟擴大、心衰，稍微走走路就氣急，再后來因氣急晚上睡覺要墊兩個枕頭，無法平臥，嚴(yán)重影響日常生活，吃藥治療效果也不好。心電圖顯示起搏器工作良好，但QRS非常寬（圖一）。心彩超顯示心臟顯著擴大，左室舒張末內(nèi)徑達66mm，左室射血分?jǐn)?shù)僅36%（圖二）。冠脈造影：冠狀動脈未見狹窄。為改善患者心衰，我們?yōu)榛颊咦隽诵呐K起搏器升級，升級為三腔起搏器。手術(shù)很成功，心電圖QRS縮窄（圖三），患者術(shù)后心臟開始縮小，心臟功能明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后三月左心室射血分?jǐn)?shù)從術(shù)前36%升高到49%接近正常（圖四），患者恢復(fù)正常生活。圖一 升級前起搏心電圖圖二 升級前心彩超顯示心臟擴大，射血分?jǐn)?shù)降低圖三 升級三腔起搏器后心電圖顯示QRS縮窄圖四 升級三腔起搏器后心臟縮小，射血分?jǐn)?shù)升高2021年10月06日1210
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在過去的三十年里，陸續(xù)出現(xiàn)了幾種射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的有效療法，但射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的治療進展卻不容樂觀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體2（SGLT2）抑制劑是治療糖尿病的藥物之一，現(xiàn)已成為HFrEF基礎(chǔ)治療方案的新組分。DAPA-HF（達格列凈）和EMPEROR-Reduced（恩格列凈）試驗中積累的證據(jù)已經(jīng)證明，SGLT2抑制劑可使伴或不伴糖尿病的HFrEF患者獲益。2021年8月27日，ESC 2021大會正式公布了EMPEROR-Preserved研究結(jié)果，恩格列凈顯著降低了HFpEF患者的心血管死亡或心力衰竭住院復(fù)合重點風(fēng)險達21%。在近日召開的美國心力衰竭學(xué)會科學(xué)年會上公布的PRESERVED-HF試驗結(jié)果顯示，達格列凈可改善HFpEF患者的癥狀和體力活動限制，并且無論患者是否伴有糖尿病，射血分?jǐn)?shù)如何，該獲益均一致。目前HFpEF的病理生理學(xué)模型、SGLT2抑制劑的藥效動力學(xué)特征、對既往試驗的二次分析、PRESERVED-HF和EMPEROR-Preserved試驗結(jié)果都提示SGLT2抑制劑可使HFpEF患者獲益。HFpEF的病理生理學(xué)機制HFpEF病因多樣，受多種因素影響，具有復(fù)雜的病理生理學(xué)機制。盡管HFpEF的確切病理生理機制仍不確定，目前流行的理論以四個器官系統(tǒng)異常為中心，這些系統(tǒng)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)相互重疊，在HFpEF的進展中起關(guān)鍵作用。1.心臟異常HFpEF患者常見多種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。巨細胞骨架蛋白titin低磷酸化使心肌細胞僵硬度增加，是HFpEF的發(fā)病機制之一。左心室（LV）舒張功能受損，導(dǎo)致左心室充盈壓升高，使HFpEF患者出現(xiàn)呼吸困難和運動耐力下降。潛在的心肌炎癥也誘發(fā)了左心室肥厚和舒張功能障礙。雖然HFpEF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，但其心肌收縮力和左心室收縮功能受損與HFpEF的預(yù)后差有關(guān)，心臟變時功能受損可能進一步加重運動受限。2.血管功能紊亂一些HFpEF患者的主動脈擴張性降低，心室和主動脈僵硬度同時增加，導(dǎo)致后負(fù)荷或前負(fù)荷的改變帶來更顯著的血壓變化，進而損害舒張功能，加重左心室重塑和纖維化，使運動耐力進一步受損。此外，一氧化氮信號受損、氧化應(yīng)激和炎癥可能導(dǎo)致冠脈微血管功能障礙，從而導(dǎo)致靜息狀態(tài)下的心肌損傷和心臟儲備進一步減少。3.腎臟異常HFpEF的靜脈充血可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，從而促進氧化應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)，以及脂肪組織炎性因子的釋放，導(dǎo)致水鈉潴留。水鈉潴留可使容量過載狀態(tài)長期存在，從而導(dǎo)致心臟充盈壓的增加。此外，研究者還認(rèn)為白蛋白尿與心臟力學(xué)異常有關(guān)，是HFpEF的一個重要危險因素?？傊I臟在HFpEF中的具體機制尚不明確。4.肥胖肥胖是一種與胰島素抵抗有關(guān)的獨特而常見的HFpEF表型。肥胖的HFpEF患者存在心臟充盈壓升高、心肌能量受損、左心室向心性肥厚，導(dǎo)致舒張功能障礙。由于脂聯(lián)素和瘦素調(diào)節(jié)的改變，心外膜脂肪組織沉積在周圍的心肌和血管中，這與HFpEF相關(guān)的心室功能障礙和冠狀動脈鈣化有關(guān)。心外膜脂肪的增加進一步引發(fā)促炎細胞因子、細胞信號分子和酶的釋放，如醛固酮、腎上腺素和瘦素，從而導(dǎo)致心臟重塑。此外，內(nèi)臟脂肪與全身炎癥狀態(tài)有關(guān)，可導(dǎo)致細胞因子介導(dǎo)的心肌、內(nèi)皮和腎實質(zhì)的損傷。心肌細胞的能量代謝異常也可能因黃嘌呤氧化酶活性的增加所致，表現(xiàn)為體內(nèi)尿酸的增加。酮體氧化代謝（可以為心肌細胞提供額外的能量來源）合并沉積在心肌周圍的心外膜脂肪組織的脂肪分解減少，可能進一步促進心臟代謝引起的炎癥和HFpEF的發(fā)展。SGLT2抑制劑對HFpEF病理生理的影響既往試驗的累積證據(jù)是研究者對SGLT2抑制劑的潛在治療效果持積極態(tài)度的關(guān)鍵因素。SGLT2抑制劑同時作用于多種途徑，對涉及HFpEF發(fā)病機制的多個器官系統(tǒng)產(chǎn)生有利影響。SGLT2抑制劑可以干擾驅(qū)動HFpEF潛在病因的主要病理生理機制，如全身性炎癥、氧化應(yīng)激和神經(jīng)激素激活，從而減少不良心血管事件的發(fā)生率。研究證實，SGLT2抑制劑可減少心臟肥大和心肌炎。據(jù)推測，SGLT2抑制劑可以減少心肌周圍的心外膜脂肪組織，可能改善心肌擴張性。同時，SGLT2抑制劑具有直接多效作用，可減少過度的舒張期張力、減少左心室質(zhì)量，從而減輕心臟前負(fù)荷。據(jù)推測，SGLT2抑制劑還能減輕微循環(huán)功能障礙，從而降低血管僵硬度和全身血壓。在使用SGLT2抑制劑治療的患者中觀察到，內(nèi)皮功能改善常伴隨著腎功能改善。SGLT2抑制劑促進利尿，可能導(dǎo)致血漿和間質(zhì)容積減少，紅細胞質(zhì)量和血細胞比容增加，可能逆轉(zhuǎn)腎臟重塑并減輕氧化應(yīng)激。此外，SGLT2抑制劑可以改善HFpEF的癥狀，部分原因是由于對代謝途徑的干擾。SGLT2抑制劑誘導(dǎo)生酮代謝，從而利用高能效的酮體而不是低能效的脂肪酸和葡萄糖氧化來產(chǎn)生心肌能量，從而提高心肌和腎臟的效率和功能。患者使用SGLT2抑制劑治療后，胰高血糖素與胰島素比例升高，促進了脂質(zhì)動員，從而使體重減輕。此外，SGLT2抑制劑可能通過增加腎臟尿酸鹽排泄來降低血清尿酸濃度，還可減少腎周脂肪。SGLT2抑制劑治療HFpEF的證據(jù)概覽對HFpEF試驗的薈萃分析表明，SGLT2抑制劑改善了患者的心力衰竭住院和心血管死亡的復(fù)合結(jié)局。表1. SGLT2抑制劑治療HFpEF臨床試驗的結(jié)果注：VERTIS-CV和DECLARE TIMI-58將射血分?jǐn)?shù)<45%的HF歸類為HFrEF；SOLOIST-WHF將射血分?jǐn)?shù)<50%的HF歸類為HFrEF。在EMPEROR-Preserved試驗中，與安慰劑組相比，恩格列凈（10mg qd）顯著降低主要復(fù)合終點事件（因心血管原因死亡和因心力衰竭住院）風(fēng)險達21%（HR 0.79, 95% CI 0.69-0.90, p<0.0001）；顯著降低全因死亡和因心力衰竭住院復(fù)合終點的風(fēng)險達15%（HR 0.85, 95% CI 0.76-0.95, p=0.005）。恩格列凈的作用在伴或不伴糖尿病的患者中是一致的，并且在由LVEF和性別定義的亞組中也是一致的。這項里程碑式的研究，讓恩格列凈成為首個HFpEF治療藥物，也是首個全階段心衰治療藥物。在PRESERVED-HF試驗中，與安慰劑組相比，在12周時，達格列凈組患者的平均KCCO臨床總評分較高（效應(yīng)量5.8分；P=0.001）；KCCQ總體癥狀評分（效應(yīng)量5.8分，P=0.003）和體力活動限制評分（效應(yīng)量5.3分，P=0.026）均更高；6 min步行試驗結(jié)果更優(yōu)（效應(yīng)量20.1m，P=0.007）；研究結(jié)果在不同年齡、性別、糖尿病史、LVEF（60% vs. > 60%）或其他預(yù)設(shè)參數(shù)（相互作用P均＞0.05）中無差異。EMPEROR-Preserved試驗和PRESERVED-HF試驗，共同支持將SGLT2抑制劑作為HFpEF治療的一種新選擇?？偨Y(jié)SGLT2抑制劑可同時作用于HFpEF的多種病理生理環(huán)節(jié)，改善患者的臨床結(jié)局，這一假設(shè)得到了既往臨床數(shù)據(jù)及近期發(fā)表的PRESERVED-HF、EMPEROR-Preserved試驗的支持。正在進行的DELIVER試驗，將提供更多關(guān)于SGLT2抑制劑對HFpEF患者的潛在優(yōu)勢的重要結(jié)果，讓我們拭目以待。參考文獻：1.Anker SD, Khan MS, Shahid I, et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejectionfraction: reasons for optimism. Eur J Heart Fail. 2021 Aug; 23(8): 1250-1255. doi:10.1002/ejhf.2279. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34173305.2.Kosiborod M. Effects of dapagliflozin on symptoms, function, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: main results from the PRESERVED-HF trial. Presented at: HFSA 2021. September 12, 2021. Denver, CO.3.Packer M, Butler J, Zannad F, Anker SD; EMPEROR-Preserved Trial Study Group. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2021 Aug 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824. Epub ahead of print. PMID: 34459213.原創(chuàng)醫(yī)脈通2021年10月02日1307
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