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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在過去的三十年里，陸續(xù)出現(xiàn)了幾種射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的有效療法，但射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的治療進(jìn)展卻不容樂觀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2（SGLT2）抑制劑是治療糖尿病的藥物之一，現(xiàn)已成為HFrEF基礎(chǔ)治療方案的新組分。DAPA-HF（達(dá)格列凈）和EMPEROR-Reduced（恩格列凈）試驗(yàn)中積累的證據(jù)已經(jīng)證明，SGLT2抑制劑可使伴或不伴糖尿病的HFrEF患者獲益。2021年8月27日，ESC 2021大會正式公布了EMPEROR-Preserved研究結(jié)果，恩格列凈顯著降低了HFpEF患者的心血管死亡或心力衰竭住院復(fù)合重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%。在近日召開的美國心力衰竭學(xué)會科學(xué)年會上公布的PRESERVED-HF試驗(yàn)結(jié)果顯示，達(dá)格列凈可改善HFpEF患者的癥狀和體力活動限制，并且無論患者是否伴有糖尿病，射血分?jǐn)?shù)如何，該獲益均一致。目前HFpEF的病理生理學(xué)模型、SGLT2抑制劑的藥效動力學(xué)特征、對既往試驗(yàn)的二次分析、PRESERVED-HF和EMPEROR-Preserved試驗(yàn)結(jié)果都提示SGLT2抑制劑可使HFpEF患者獲益。HFpEF的病理生理學(xué)機(jī)制HFpEF病因多樣，受多種因素影響，具有復(fù)雜的病理生理學(xué)機(jī)制。盡管HFpEF的確切病理生理機(jī)制仍不確定，目前流行的理論以四個(gè)器官系統(tǒng)異常為中心，這些系統(tǒng)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)相互重疊，在HFpEF的進(jìn)展中起關(guān)鍵作用。1.心臟異常HFpEF患者常見多種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。巨細(xì)胞骨架蛋白titin低磷酸化使心肌細(xì)胞僵硬度增加，是HFpEF的發(fā)病機(jī)制之一。左心室（LV）舒張功能受損，導(dǎo)致左心室充盈壓升高，使HFpEF患者出現(xiàn)呼吸困難和運(yùn)動耐力下降。潛在的心肌炎癥也誘發(fā)了左心室肥厚和舒張功能障礙。雖然HFpEF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，但其心肌收縮力和左心室收縮功能受損與HFpEF的預(yù)后差有關(guān)，心臟變時(shí)功能受損可能進(jìn)一步加重運(yùn)動受限。2.血管功能紊亂一些HFpEF患者的主動脈擴(kuò)張性降低，心室和主動脈僵硬度同時(shí)增加，導(dǎo)致后負(fù)荷或前負(fù)荷的改變帶來更顯著的血壓變化，進(jìn)而損害舒張功能，加重左心室重塑和纖維化，使運(yùn)動耐力進(jìn)一步受損。此外，一氧化氮信號受損、氧化應(yīng)激和炎癥可能導(dǎo)致冠脈微血管功能障礙，從而導(dǎo)致靜息狀態(tài)下的心肌損傷和心臟儲備進(jìn)一步減少。3.腎臟異常HFpEF的靜脈充血可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，從而促進(jìn)氧化應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)，以及脂肪組織炎性因子的釋放，導(dǎo)致水鈉潴留。水鈉潴留可使容量過載狀態(tài)長期存在，從而導(dǎo)致心臟充盈壓的增加。此外，研究者還認(rèn)為白蛋白尿與心臟力學(xué)異常有關(guān)，是HFpEF的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素?？傊?，腎臟在HFpEF中的具體機(jī)制尚不明確。4.肥胖肥胖是一種與胰島素抵抗有關(guān)的獨(dú)特而常見的HFpEF表型。肥胖的HFpEF患者存在心臟充盈壓升高、心肌能量受損、左心室向心性肥厚，導(dǎo)致舒張功能障礙。由于脂聯(lián)素和瘦素調(diào)節(jié)的改變，心外膜脂肪組織沉積在周圍的心肌和血管中，這與HFpEF相關(guān)的心室功能障礙和冠狀動脈鈣化有關(guān)。心外膜脂肪的增加進(jìn)一步引發(fā)促炎細(xì)胞因子、細(xì)胞信號分子和酶的釋放，如醛固酮、腎上腺素和瘦素，從而導(dǎo)致心臟重塑。此外，內(nèi)臟脂肪與全身炎癥狀態(tài)有關(guān)，可導(dǎo)致細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌、內(nèi)皮和腎實(shí)質(zhì)的損傷。心肌細(xì)胞的能量代謝異常也可能因黃嘌呤氧化酶活性的增加所致，表現(xiàn)為體內(nèi)尿酸的增加。酮體氧化代謝（可以為心肌細(xì)胞提供額外的能量來源）合并沉積在心肌周圍的心外膜脂肪組織的脂肪分解減少，可能進(jìn)一步促進(jìn)心臟代謝引起的炎癥和HFpEF的發(fā)展。SGLT2抑制劑對HFpEF病理生理的影響既往試驗(yàn)的累積證據(jù)是研究者對SGLT2抑制劑的潛在治療效果持積極態(tài)度的關(guān)鍵因素。SGLT2抑制劑同時(shí)作用于多種途徑，對涉及HFpEF發(fā)病機(jī)制的多個(gè)器官系統(tǒng)產(chǎn)生有利影響。SGLT2抑制劑可以干擾驅(qū)動HFpEF潛在病因的主要病理生理機(jī)制，如全身性炎癥、氧化應(yīng)激和神經(jīng)激素激活，從而減少不良心血管事件的發(fā)生率。研究證實(shí)，SGLT2抑制劑可減少心臟肥大和心肌炎。據(jù)推測，SGLT2抑制劑可以減少心肌周圍的心外膜脂肪組織，可能改善心肌擴(kuò)張性。同時(shí)，SGLT2抑制劑具有直接多效作用，可減少過度的舒張期張力、減少左心室質(zhì)量，從而減輕心臟前負(fù)荷。據(jù)推測，SGLT2抑制劑還能減輕微循環(huán)功能障礙，從而降低血管僵硬度和全身血壓。在使用SGLT2抑制劑治療的患者中觀察到，內(nèi)皮功能改善常伴隨著腎功能改善。SGLT2抑制劑促進(jìn)利尿，可能導(dǎo)致血漿和間質(zhì)容積減少，紅細(xì)胞質(zhì)量和血細(xì)胞比容增加，可能逆轉(zhuǎn)腎臟重塑并減輕氧化應(yīng)激。此外，SGLT2抑制劑可以改善HFpEF的癥狀，部分原因是由于對代謝途徑的干擾。SGLT2抑制劑誘導(dǎo)生酮代謝，從而利用高能效的酮體而不是低能效的脂肪酸和葡萄糖氧化來產(chǎn)生心肌能量，從而提高心肌和腎臟的效率和功能?；颊呤褂肧GLT2抑制劑治療后，胰高血糖素與胰島素比例升高，促進(jìn)了脂質(zhì)動員，從而使體重減輕。此外，SGLT2抑制劑可能通過增加腎臟尿酸鹽排泄來降低血清尿酸濃度，還可減少腎周脂肪。SGLT2抑制劑治療HFpEF的證據(jù)概覽對HFpEF試驗(yàn)的薈萃分析表明，SGLT2抑制劑改善了患者的心力衰竭住院和心血管死亡的復(fù)合結(jié)局。表1. SGLT2抑制劑治療HFpEF臨床試驗(yàn)的結(jié)果注：VERTIS-CV和DECLARE TIMI-58將射血分?jǐn)?shù)<45%的HF歸類為HFrEF；SOLOIST-WHF將射血分?jǐn)?shù)<50%的HF歸類為HFrEF。在EMPEROR-Preserved試驗(yàn)中，與安慰劑組相比，恩格列凈（10mg qd）顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件（因心血管原因死亡和因心力衰竭住院）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%（HR 0.79, 95% CI 0.69-0.90, p<0.0001）；顯著降低全因死亡和因心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15%（HR 0.85, 95% CI 0.76-0.95, p=0.005）。恩格列凈的作用在伴或不伴糖尿病的患者中是一致的，并且在由LVEF和性別定義的亞組中也是一致的。這項(xiàng)里程碑式的研究，讓恩格列凈成為首個(gè)HFpEF治療藥物，也是首個(gè)全階段心衰治療藥物。在PRESERVED-HF試驗(yàn)中，與安慰劑組相比，在12周時(shí)，達(dá)格列凈組患者的平均KCCO臨床總評分較高（效應(yīng)量5.8分；P=0.001）；KCCQ總體癥狀評分（效應(yīng)量5.8分，P=0.003）和體力活動限制評分（效應(yīng)量5.3分，P=0.026）均更高；6 min步行試驗(yàn)結(jié)果更優(yōu)（效應(yīng)量20.1m，P=0.007）；研究結(jié)果在不同年齡、性別、糖尿病史、LVEF（60% vs. > 60%）或其他預(yù)設(shè)參數(shù)（相互作用P均＞0.05）中無差異。EMPEROR-Preserved試驗(yàn)和PRESERVED-HF試驗(yàn)，共同支持將SGLT2抑制劑作為HFpEF治療的一種新選擇。總結(jié)SGLT2抑制劑可同時(shí)作用于HFpEF的多種病理生理環(huán)節(jié)，改善患者的臨床結(jié)局，這一假設(shè)得到了既往臨床數(shù)據(jù)及近期發(fā)表的PRESERVED-HF、EMPEROR-Preserved試驗(yàn)的支持。正在進(jìn)行的DELIVER試驗(yàn)，將提供更多關(guān)于SGLT2抑制劑對HFpEF患者的潛在優(yōu)勢的重要結(jié)果，讓我們拭目以待。參考文獻(xiàn)：1.Anker SD, Khan MS, Shahid I, et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejectionfraction: reasons for optimism. Eur J Heart Fail. 2021 Aug; 23(8): 1250-1255. doi:10.1002/ejhf.2279. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34173305.2.Kosiborod M. Effects of dapagliflozin on symptoms, function, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: main results from the PRESERVED-HF trial. Presented at: HFSA 2021. September 12, 2021. Denver, CO.3.Packer M, Butler J, Zannad F, Anker SD; EMPEROR-Preserved Trial Study Group. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2021 Aug 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824. Epub ahead of print. PMID: 34459213.原創(chuàng)醫(yī)脈通2021年10月02日
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楊兵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 心血管病患者需要長期用藥，如果遇到酷暑苦寒、暴風(fēng)雨雪等極端天氣，疫情管控政策變化，或者國慶、春節(jié)等長假，一定要提前做好計(jì)劃、做好準(zhǔn)備：心血管慢病患者：如高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、瓣膜病等穩(wěn)定期，極端天氣期間盡可能減少出門，提前備足藥品、食品、飲用水（極端天氣和過節(jié)都會有影響哦）。心血管病急癥：如高血壓大于180/120mmHg、急性發(fā)作的胸痛、急性發(fā)作的心動過速/心動過緩/暈厥黑矇、急性發(fā)作的呼吸困難等，請呼叫120急救中心來院，切勿自行來院。擇期住院患者，需要注意交通安全，有行程變化及時(shí)跟醫(yī)院聯(lián)系，調(diào)整來院時(shí)間。關(guān)注政府部門公布的交通、疫情管控政策和醫(yī)院停診調(diào)休等公告，提前做好預(yù)約工作。如有疾病變化或診療問題，建議通過好大夫在線等網(wǎng)絡(luò)平臺，楊兵教授團(tuán)隊(duì)做好了充分的準(zhǔn)備，會盡快為您解疑答惑。2021年09月13日1626
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王文艷主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 目前我們的心衰患者的治療原則主要是治療病因，去除誘因，如果是一個(gè)高血壓的患者，口服降壓藥物來治療心衰，這個(gè)還是容易理解的。但是有些心衰患者比如心肌病的患者，它本身的血壓就會偏低，有時(shí)候收縮壓才90出頭。但是醫(yī)生仍然會處方以下這些(降壓)藥物：比如說沙坦類，氯沙坦，坎地沙坦沙庫巴曲纈沙坦普利類的藥物，比如說培哚普利，依拉普利還有貝塔受體阻滯劑，比如說美托洛爾，比索洛爾還有醛固酮受體拮抗劑，螺內(nèi)酯恩格列凈，達(dá)格列凈有時(shí)還有利尿劑，呋塞米，氫氯噻嗪。這一長串的藥物。去查閱的說明書，怎么都是一些降壓的藥物呢，患者不禁非常困惑。我是心衰本來血壓就低或者并不高，醫(yī)生怎么還給我處方這些(降壓)藥物呢？#心衰#其實(shí)，雖然這些藥物是可以降低血壓的作用，但是當(dāng)發(fā)生心衰的時(shí)候，它們發(fā)揮的作用并降低血壓，而是去對抗心衰患者身體里面異常興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可以起到逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，保護(hù)心肌，預(yù)防猝死，減少心衰再入院等等心衰病人的保護(hù)作用但是不可否認(rèn)在使用的過程當(dāng)中，它們也可能會影響血壓，所以心衰?？漆t(yī)生經(jīng)常會告誡心衰患者的一句話，就是：你要監(jiān)測血壓，而且也會根據(jù)血壓水平的高低來調(diào)整這些藥物的劑量，甚至減少藥物的種類。所以在家里要經(jīng)常監(jiān)測血壓。?？漆t(yī)生對心衰患者全程把關(guān)，遇到血壓偏低的患者，啟動這些藥物治療的開初，都會從很小的劑量來逐漸地滴定或者是調(diào)整藥物的劑量，使它們對心臟的保護(hù)作用逐漸達(dá)到最大，即使剛開始血壓有輕度的下降，如果能夠耐受建議盡量繼續(xù)堅(jiān)持，讓心臟持續(xù)的得到修復(fù)和保護(hù)，有很多的心衰患者的心功能會改善，血壓反而會逐漸的回升。所以心衰患者在接受這些抗心衰(降壓)藥物治療的過程當(dāng)中，如果發(fā)生了血壓偏低的情況，一定要告知醫(yī)生，由醫(yī)生來對這些藥物進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)，而不要驟然把這些藥物停掉，或者自行停服某一些藥物造成不良后果。良好的醫(yī)患溝通和患者依從性可以幫助心衰患者逐步康復(fù)哦！王文艷醫(yī)生，門診時(shí)間 周一下午，周二上午2021年09月10日1165
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祖凌云主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 心力衰竭（heart failure），簡稱心衰，是指心臟的收縮和或舒張能力下降引發(fā)的心臟循環(huán)障礙癥候群。心衰并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心力衰竭又被稱為心臟病治療的最后大戰(zhàn)場。各種心臟病的終末階段包括高血壓、冠心病、糖尿病等等都會進(jìn)展為心力衰竭。所以，心衰的發(fā)病率越來越高。 很多朋友對心力衰竭的各種表現(xiàn)認(rèn)識不清，往往就診時(shí)會走錯(cuò)科室，比如有些人因呼吸困難去看呼吸科，因腹脹去看消化科，因尿少去看腎內(nèi)科。 下面我們就來看看心力衰竭的典型癥狀： 1） 呼吸困難： 勞力性呼吸困難：起初發(fā)生在重體力活動時(shí)，休息后可自行緩解。呼吸困難的嚴(yán)重程度與心衰程度相關(guān)。比如有些人原來上三層樓喘不上氣來（呼吸困難），隨著心衰進(jìn)展，上兩層樓一層樓就會出現(xiàn)喘息，甚至日常活動也會呼吸困難。 夜間陣發(fā)性呼吸困難：發(fā)生在夜間，平臥位入睡后突然憋醒，感到窒息并迅速坐起，做起后感呼吸困難有緩解。 端坐呼吸：患者由于呼吸困難嚴(yán)重，無法平臥，坐位時(shí)呼吸困難有所改善，只能被迫保持坐位。 咳粉紅色泡沫樣痰：嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，由于肺淤血，可能出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，甚至可能聽到明顯的哮鳴音。 2）體力下降、疲勞感和虛弱感：因?yàn)槭且环N整體感受，所以經(jīng)常被忽略掉，有些人還可出現(xiàn)記憶力下降、焦慮、失眠的伴隨癥狀。 3）水腫：往往先出現(xiàn)在下垂的部位，如足、踝的水腫，隨心衰加重逐漸向上蔓延及全身，發(fā)展緩慢。臥床病人為腰骶部和下肢水腫。早期可以白天出現(xiàn)水腫，夜間休息后消失，晚期出現(xiàn)全身水腫。 4）尿量變化：早期可出現(xiàn)夜間排尿增多，嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)尿量減少、少尿，甚至引起腎功能衰竭。 5）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘上腹痛等癥狀。上述癥狀與長期胃腸道淤血有關(guān)，出現(xiàn)與心衰明顯加重期 醫(yī)生提示： 1.當(dāng)然以上癥狀并不是心衰獨(dú)有的，如出現(xiàn)上述癥狀需及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查進(jìn)行鑒別。 2.心衰病人絕對禁止吸煙，可以少量飲酒，一般人每日至多可飲葡萄酒100毫升，或白酒1兩。如為酒精性心肌病引起的心衰，必須完全戒酒。 3.心衰患者避免過度勞累和體力勞動、情緒激動和精神過度緊張等應(yīng)激狀態(tài)。2021年09月04日659
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 親愛的患者朋友，我們心衰專科最近接連收治二位患者，都是因?yàn)榇悼照{(diào)，引起發(fā)熱、肺感染，一位直接住進(jìn)了ICU，呼吸機(jī)輔助，另一位也病情危重，搶救一周！盛夏提醒大家注意：1、天熱不能直接吹空調(diào)，空調(diào)要盡可能放在另一間屋子里，否則出現(xiàn)感冒，可能直接導(dǎo)致急性左心衰，需要住院搶救；2、避免腹瀉，很多心衰朋友都在服用利尿劑，合并腹瀉時(shí)會出現(xiàn)低鉀和心臟驟停，我們在臨床上見過多例心衰患者，因?yàn)楦篂a引起心臟驟停的病例！大家要引以為戒；3、避免大量出汗，適當(dāng)補(bǔ)充水分。夏天時(shí)溫度高，出汗和蒸發(fā)都增加，鹽隨汗液排出增加，在低鈉和低血容量的情況下，心衰患者非常容易出現(xiàn)低血壓，大家要注意營養(yǎng)均衡和適量補(bǔ)充飲水！2021年07月23日1572
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現(xiàn)為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，原德國弗萊堡大學(xué)心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士導(dǎo)師，德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)分子醫(yī)學(xué)科研博士，心臟外科學(xué)臨床博士，同時(shí)擁有德國心臟外科專科醫(yī)師執(zhí)照和德國重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學(xué)心血管外科教授、研究生導(dǎo)師，是深圳市“孔雀計(jì)劃”認(rèn)定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才?，F(xiàn)學(xué)術(shù)任職主要有中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心臟重癥分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會全國委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計(jì)源期刊《中國心血管病研究》雜志編委等。很多老年朋友都有“身體不舒服，扛一扛就過去了”，不到萬不得已堅(jiān)決不去醫(yī)院看病的習(xí)慣。事實(shí)上，有些疾病可能能扛過去，但對于大多數(shù)疾病，扛著只會延誤治療時(shí)機(jī)。對于心衰這種疾病，“扛”就好像“懸崖不勒馬”，后果會非常嚴(yán)重?！靶乃ァ比Q為心力衰竭，是心功能不全的最嚴(yán)重階段，也是心血管疾病的最后一環(huán)。由于各種原因?qū)е碌男呐K疾病使心臟結(jié)構(gòu)或功能改變，心臟的收縮功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，同時(shí)舒張功能障礙，器官和組織中的血液不能順利回流到心臟。最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國心衰的患病率約為1.3%，心衰患者有約1370萬人。在>70歲的人群中，患病率更是超過了10%。也就是說，在70歲以上的老年人中，每10個(gè)人就有一個(gè)人患有心衰。約20%的心衰患者在確診后1年內(nèi)死亡，出院后5年內(nèi)死亡率高達(dá)42%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院內(nèi)每年因心衰死亡人數(shù)約17萬，平均每天就有465個(gè)人死于心衰。作為一種慢性疾病，心衰的后果雖然嚴(yán)重，但系統(tǒng)規(guī)范的治療和嚴(yán)格規(guī)律的自我管理能將心衰帶來的影響降到最低，同時(shí)延緩心衰的發(fā)展，“懸崖勒馬”，挽救患者的生命。但很多患者對心衰的癥狀和危害不了解，身體不舒服喜歡扛著，不能保障心衰治療和管理，造成了非常嚴(yán)重的后果。以下這些癥狀提示心衰的發(fā)生，需要特別注意，一旦發(fā)現(xiàn)類似的癥狀，一定要盡快就醫(yī)，堅(jiān)決不能硬扛。01、氣短和乏力：由于心臟功能障礙，輸出血量不能夠滿足人體的代謝需要，許多心衰患者往往在輕微的活動后就會上氣不接下氣。02、心跳加快、心慌：由于心臟的收縮功能障礙，射血困難，機(jī)體自身調(diào)節(jié)會使心率加快以便增加心臟射血。03、腳和腳踝腫脹：心衰和腎功能減退導(dǎo)致液體積聚，不僅可以導(dǎo)致下肢腫脹，還可能使體重異常升高，如24h內(nèi)就可能增加1-2kg。04、持續(xù)地咳嗽和氣喘，平躺感覺呼吸困難：這是由于血液回流障礙導(dǎo)致液體在肺內(nèi)積聚?？却募觿⊥ǔＪ切乃ゼ又氐谋憩F(xiàn)，提示患者需要及時(shí)就醫(yī)。05、手腳冰涼、渾身發(fā)冷：心衰患者輸出血量過少，體內(nèi)大多數(shù)可用的血液都流向了大腦等重要器官，末梢血液循環(huán)障礙。06、情緒低落：心衰患者通常會對自身健康狀況有一定認(rèn)知，導(dǎo)致了他們的憂慮患者在承受渾身乏力等心衰癥狀的困擾的同時(shí)還總在擔(dān)心拖累家人、朋友。有一些患者在規(guī)律的治療過程中會出現(xiàn)心衰加重的情況，出現(xiàn)疲乏加重、運(yùn)動耐力降低、靜息心率增加≥15-20次/min、活動后氣急加重、水腫再現(xiàn)或加重、體重增加等癥狀。這時(shí)患者可以選擇根據(jù)癥狀自行調(diào)整基本治療藥物，如增加利尿劑劑量，根據(jù)心率和血壓調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI或ARB等的劑量等。但如果自行調(diào)整藥物后癥狀沒有緩解，反而有愈發(fā)加重的趨勢，一定要及時(shí)前往醫(yī)院，由專業(yè)的醫(yī)生協(xié)助調(diào)整藥物種類和劑量，千萬不要硬扛。心衰患者日常生活中注意哪些事項(xiàng)可以控制疾病的發(fā)展？堅(jiān)持服藥：這是心衰治療最根本的原則。檢測血壓、心率及體重：血壓、心率和體重是反映心衰患者心臟功能的可靠指標(biāo)，如出現(xiàn)異常波動，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲水適度：由于心衰疾病的特殊性，患者需要注意控制液體的攝入量。營養(yǎng)均衡：心衰患者要保持營養(yǎng)均衡，少油少鹽。適量運(yùn)動：心衰患者很難承受高強(qiáng)度的運(yùn)動，一定要控制好運(yùn)動量和時(shí)間。心情愉快：患者要保持良好的心態(tài)，對自身健康狀況有正確的認(rèn)識。2021年05月25日991
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 季節(jié)變化，對于心血管疾病有什么影響，大家好，我是阜外醫(yī)院冠心病中心的宋雷醫(yī)生啊，我的主要專業(yè)呢，是冠心病以及冠心病的介入治療就是現(xiàn)在季節(jié)變化的這些這個(gè)天氣早晚溫差比較大，溫度的刺激呢，可能會對血管有一些影響，有時(shí)候尤其是心臟心腦血管在空氣這個(gè)突然冷突然熱的變化過程中呢，可能會造成痙攣有可能在這個(gè)存在技術(shù)不變的情況下呢，可能會加重這個(gè)問題的存在加重缺水，所以那個(gè)心血管病人呢，一定要注意在季節(jié)變化的時(shí)候呢，注意增減衣服啊，呃，在白天熱的時(shí)候呢，不要這個(gè)拖得太快，然后這個(gè)在早晚溫差大的時(shí)候呢，避免他突然冷的這種刺激啊，這樣能夠這個(gè)減少心血管事件的發(fā)生，而且在比如說過太熱的時(shí)候呢，不要貪涼把空調(diào)不要開得太大，比如說這個(gè)也不要沖太涼的，這種冷水澡都容易引起這種血管的新聞。2021年05月13日702
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管思彬副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 研究表明，近75%的心衰患者存在睡眠障礙和睡眠質(zhì)量差。良好的睡眠質(zhì)量可以促進(jìn)健康，提高生活幸福感。以下是改善睡眠小貼士1.入睡前進(jìn)行放松活動，如瑜伽、拉伸活動，戶外散步也可以改善睡眠。 2.改善睡眠“衛(wèi)生”，保障睡眠潔凈度——睡前避免攝入咖啡因，如咖啡、茶、巧克力，睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)、iPad等電子設(shè)備，遠(yuǎn)離電視干擾。3.存在打呼、陣發(fā)性夜間呼吸困難、睡眠呼吸暫停以及白天嗜睡等可疑睡眠呼吸障礙，請及時(shí)就醫(yī)。~~有些打呼可能存在“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”——OSAHS，打呼的朋友在白天可能會感到疲憊、精力不足，難以集中注意力，甚至可能不知不覺中又睡著了——開車的打呼人要警惕了??！OSAHS可以導(dǎo)致身體缺氧，對健康產(chǎn)生負(fù)面影響，包括：高血壓、高血糖、腦卒中、高血脂等。心衰患者如果合并OSAHS，就相當(dāng)于給原本吃力的心臟又加了一層厚厚的殼~~打呼不僅僅是打呼，需要進(jìn)一步睡眠呼吸監(jiān)測檢查?？茖W(xué)的評估是關(guān)鍵，早評估，早干預(yù)，早恢復(fù)改善心衰，從改善睡眠做起2021年04月18日1192
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李軼江主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 心血管外科 專家介紹：李軼江教授，現(xiàn)為深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，原德國弗萊堡大學(xué)心臟中心心血管外科醫(yī)師，弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士導(dǎo)師，德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)分子醫(yī)學(xué)科研博士，心臟外科學(xué)臨床博士，同時(shí)擁有德國心臟外科?？漆t(yī)師執(zhí)照和德國重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師執(zhí)照。曾任南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科科主任，南方醫(yī)科大學(xué)心血管外科教授、研究生導(dǎo)師，是深圳市“孔雀計(jì)劃”認(rèn)定的B類海外高層次人才和深圳市寶安高層次人才?，F(xiàn)學(xué)術(shù)任職主要有中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心臟重癥分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會全國委員、SCI期刊《The Thoracic and Cardiovascular Surgeon》雜志編委、統(tǒng)計(jì)源期刊《中國心血管病研究》雜志編委等。隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，以及心血管疾病危險(xiǎn)發(fā)生率增加，心力衰竭給我國衛(wèi)生醫(yī)療帶來的負(fù)擔(dān)也逐漸增大，成為了一個(gè)不可忽視的問題。研究顯示，2000年我國心衰患病率為0.9%，并且隨著年齡增高，心衰患病率顯著上升。你了解“心衰”嗎？一些關(guān)于心力衰竭的常識，是每個(gè)人都需要有所了解的知識。什么是心衰？心力衰竭，簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群。需要注意的是，心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。心衰發(fā)生的原因有哪些？事實(shí)上，幾乎所有的心血管疾病最終都會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。這是因?yàn)樾募」Ｋ?、心肌病、炎癥等均可引起心肌損傷，導(dǎo)致造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后造成心室收縮和（或）舒張功能低下。在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。比如：感染；心臟負(fù)荷加大：妊娠、分娩、過多過快的輸液等；藥物作用：洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S等；過度的體力活動和情緒激動；其他疾病狀態(tài)：肺栓塞、貧血等。心力衰竭有哪些表現(xiàn)？心衰一般分為急性心衰和慢性心衰。急性心力衰竭：早期：疲乏、運(yùn)動耐力明顯減低、心率增加。繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等。急性肺水腫：起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰，心率快。心源性休克：收縮壓降至90mmHg以下，持續(xù)30分鐘以上，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺。心動過速>110次/分。尿量明顯減少，甚至無尿。意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。慢性心力衰竭：左心衰：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難。最常見的是運(yùn)動耐力下降、乏力。右心衰：腹部或腿部水腫。舒張性心力衰竭：初期表現(xiàn)不明顯，后期逐漸出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、氣促、肺水腫。心力衰竭如何治療？心力衰竭的患者需要注意什么？一般患者應(yīng)采取高枕位睡眠，較重者采取半臥位或坐位。限制體力活動。心力衰竭較重的患者以臥床休息為主，心功能改善后，應(yīng)適當(dāng)下床活動，以免下肢血栓形成和肺部感染。一定要戒煙、戒酒。保持心態(tài)平衡。保證充足的睡眠。少量多餐。限水，每天液體攝入小于2L。低鹽飲食，每日食鹽不宜超過5克。按醫(yī)囑服藥。預(yù)防呼吸道感染。育齡婦女要做好避孕。定期檢測體重、血壓、心率。2021年04月14日1422
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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰?？?/a> 心衰是各種心臟疾病嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)或疾病發(fā)展的晚期階段，心衰是慢性、不斷進(jìn)展性疾病，需要長期堅(jiān)持治療。近年雖然治療心衰的藥物和方法已有很大進(jìn)展，但其死亡率和再住院率仍然居高不下。尤其是，患者對藥物治療還有很多誤區(qū)，不能持續(xù)、合理地使用能夠改善生存率的藥物。心衰分為左心衰、右心衰和全心衰，左心衰又根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）。不同類型的心衰治療方法截然不同，本文僅對射血分?jǐn)?shù)減低的心衰最佳治療藥物進(jìn)行闡述。一、改善生存率的藥物改善生存率的藥物能延長患者壽命，降低死亡率，需要患者長期服用。1、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活能導(dǎo)致心臟重構(gòu)，促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展。ARNI/ACEI/ARB能有效抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)和心衰的進(jìn)展，減少再住院，降低死亡率。對所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ARNI/ACEI/ARB（除非有禁忌證或不能耐受）。有淤血癥狀和／或體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留，再與ARNI/ACEI/ARB以及小劑量β受體阻滯劑聯(lián)合使用，并交替、逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。ARNI為沙庫巴曲纈沙坦；ACEI主要包括卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、賴諾普利、雷米普利；ARB主要包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。 2、β受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者長期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的效應(yīng)需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2～4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次／分左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。使用β受體阻滯劑不能突然停藥，防止病情惡化。3、醛固酮受體拮抗劑在使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。建議LVEF≤35％、使用ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者使用醛固酮受體拮抗劑。國內(nèi)主要有螺內(nèi)酯，20 mg 1次／天，2周后可加量至40 mg，1次／天。通常醛固酮受體拮抗劑應(yīng)與襻利尿劑合用，避免補(bǔ)鉀及食用高鉀食物。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 天和l周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測，以后每3個(gè)月監(jiān)測1次。4、SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）能顯著降低HFrEF患者（伴或不伴2型糖尿?。┬难芩劳龊托乃プ≡猴L(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈在中國獲批心衰適應(yīng)癥是基于DAPA-HF III期臨床試驗(yàn)結(jié)果。該研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療（ACEI/ARB和β受體阻滯劑）基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈，與安慰劑相比，可將心血管死亡或心衰惡化事件（包括心衰住院）復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26％。新近，加拿大心臟學(xué)會（CCS）與加拿大心衰學(xué)會（CHFS）建議：①對于LVEF≤40％的輕中度心衰且合并2型糖尿病的患者，以及LVEF≤40％不合并糖尿病的輕中度心衰患者，推薦應(yīng)用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）以緩解心衰癥狀、改善生活質(zhì)量，并降低住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。5、伊伐布雷定伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險(xiǎn)降低18％，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。SHIFT中國亞組分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個(gè)月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低44％。因此對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，或β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次／分；②心率≥70次／分，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者。二、改善臨床癥狀的藥物 改善臨床癥狀的藥物能緩解氣短、呼吸困難、乏力及水腫等心衰引起的癥狀，但不能提高患者生存率。這類藥物可根據(jù)臨床需要維持、減量或停止應(yīng)用。1、利尿劑利尿劑能消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動耐量。因此，在有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。若利尿劑用量不足，會降低對ARNI/ACEI/ARB的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。2、洋地黃類藥物洋地黃類藥物能通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量，心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可以考慮應(yīng)用洋地黃類藥物。但是，ARISTOTLE研究顯示房顫患者服用地高辛后，死亡風(fēng)險(xiǎn)與地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加78%，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。3、硝酸酯類藥物對于美國黑人心衰患者，聯(lián)用硝酸酯類藥物和肼屈嗪能改善癥狀和預(yù)后，但是在我國心衰患者中尚缺乏證據(jù)。因此，無法使用ARNI/ACEI/ARB的有癥狀HFrEF患者，可以考慮聯(lián)合使用硝酸酯與肼屈嗪治療，可能有助于改善癥狀。4、改善能量代謝藥物心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等藥物，可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量，但對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不確定。三、干細(xì)胞治療干細(xì)胞移植是指把具有自我更新和分化能力的干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)，修復(fù)或替換受損或壞死的心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，進(jìn)而增強(qiáng)心功能，提高心衰患者的生存率。干細(xì)胞移植已成為當(dāng)前心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。機(jī)制可能是干細(xì)胞在體內(nèi)分化為心肌細(xì)胞、新生血管，并能通過旁分泌方式促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)和再生，因此，干細(xì)胞技術(shù)可能會徹底改變心衰的治療方式。目前上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）和北京安貞醫(yī)院在我國率先開展了干細(xì)胞治療心力衰竭的臨床研究，該技術(shù)將為終末期心衰患者的治療帶來新的希望。2021年04月13日12142
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