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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 瓣膜病患者在換瓣膜手術(shù)之前，選擇機(jī)械瓣膜還是生物瓣膜是個(gè)永久的話(huà)題。生物瓣膜的主要劣勢(shì)是它的逐漸衰壞和使用期限的限制。生物瓣膜摔壞的快慢和使用期限，與生物瓣膜的品種和材質(zhì)有關(guān)。目前，我們的生物瓣膜主要來(lái)自于人工的豬瓣膜和小牛心包瓣膜。這兩種瓣膜在主動(dòng)脈瓣位置和二尖瓣位置衰壞的快慢，也是有所不同的。一般來(lái)講，人工的豬瓣膜在在二尖瓣位置衰壞的時(shí)間大約在植入后5年開(kāi)始；而在主動(dòng)脈瓣位置，大約在植入后8年左右開(kāi)始。小牛心包的瓣膜，持久性好一些。無(wú)論是在主動(dòng)脈瓣位置還是二尖瓣的位置，大約植入后12年開(kāi)始衰壞。有一組回顧性的分析發(fā)現(xiàn)，在年齡小于65歲的患者當(dāng)中，主動(dòng)脈瓣位置小牛心包生物瓣膜植入之后，12年時(shí)的衰壞百分比是11%，20年時(shí)衰壞的百分比是61%；二尖瓣位置的小牛心包生物瓣膜，在植入17年時(shí)衰壞的百分比是25%，20年時(shí)衰壞的百分比是73%。正是由于小牛心包材質(zhì)的生物瓣膜持久性更好，衰壞更慢，所以使置換生物瓣膜的患者，有可能到術(shù)后12年到15年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，才需要二次手術(shù)置換瓣膜。瓣膜的持久性和使用時(shí)間，除了與生物瓣膜的材料選擇是豬瓣膜還是小牛心包瓣膜有關(guān)，與植入于主動(dòng)脈瓣位置還是二尖瓣位置有關(guān)以外，還與生物瓣膜植入的患者年齡有關(guān)系。一般來(lái)講，年輕人當(dāng)中的生物瓣膜摔壞速度比老年人快。有一組研究發(fā)現(xiàn)，在小于40歲的這組患者當(dāng)中，生物瓣膜后再次手術(shù)置換的中位年限是7.7年，而在40歲到60歲這組患者，中位年限是12.9年。所以年齡越輕，生物瓣膜衰壞越快。此處注意，中位年限是個(gè)中位數(shù)，不是平均數(shù)。也就是這一組患者當(dāng)中，從再次置換瓣膜的最早患者年限到置換的最晚的從短到長(zhǎng)按年限排列，排在中間的那一個(gè)人或那兩個(gè)人的瓣膜再次置換的年限為中位年限。因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)并不是呈現(xiàn)正態(tài)分布，所以一般不能用平均數(shù)來(lái)表示，平均數(shù)不能表示這組數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)。另外生物瓣膜的持久性以及衰壞的快慢，還與患者術(shù)后抗凝有關(guān)。一般來(lái)講，術(shù)后抗凝越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，生物瓣膜的持久性越好，衰壞得越慢。2019年08月10日
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 今天，我跟大家分享一個(gè)比較有代表性的病例，通過(guò)這個(gè)病例我希望廣大患者朋友明白：不是所有的心臟瓣膜疾病都需要手術(shù)，相當(dāng)一部分瓣膜問(wèn)題是不需要手術(shù)的，并且這些瓣膜問(wèn)題不會(huì)對(duì)人的心臟產(chǎn)生明顯的損害，患者及家長(zhǎng)完全可以正常生活和工作，他們需要做的是定期隨訪(fǎng)、復(fù)查心臟彩超。下文中我將簡(jiǎn)單的介紹一下這個(gè)患者的情況。 患者為一個(gè)7歲的女孩，家屬自訴患者活動(dòng)耐力下降、近期咳喘易合并氣道感染，入院前一個(gè)月的心臟彩超提示患者二尖瓣輕一中度反流、二尖瓣瓣環(huán)有擴(kuò)張、瓣膜結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常、左房稍擴(kuò)大；與家屬溝通后發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)認(rèn)為患者近期的感染是由心臟瓣膜反流所致，因此積極的要求行二尖瓣成形術(shù)，同時(shí)對(duì)手術(shù)效果期待很高。 在仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、判斷患者病情以及再次復(fù)查心臟彩超后，考慮到如下幾種因素筆者建議患者暫不手術(shù)，門(mén)診繼續(xù)隨訪(fǎng)。 考慮因素如下：（1）患者二尖瓣反流并不重，左房無(wú)明顯下降，活動(dòng)耐力正常，心功能亦正常，筆者認(rèn)為患者近期的咳喘應(yīng)不是心臟疾病所致，因此患者并無(wú)很明顯的手術(shù)指征。（2）患者二尖瓣病變并不嚴(yán)重，僅二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，手術(shù)中外科醫(yī)生除了行二尖瓣環(huán)縮外能做的處理并不多，因此手術(shù)效果可能會(huì)比較有限。（3）患者為學(xué)齡期兒童，身體發(fā)育比較快，心臟瓣膜病變?nèi)绾伟l(fā)展仍是未知，有進(jìn)一步加重的可能性，也有緩解或進(jìn)展十分緩慢的可能性，過(guò)早干預(yù)未必對(duì)患者有益。 通過(guò)這個(gè)病例，我希望廣大患者朋友能夠明白：（1）心臟瓣膜病變是否手術(shù)主要取決于患者的臨床表現(xiàn)：癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果，這個(gè)需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)做決定。（2）對(duì)于心臟瓣膜疾病，廣大患者朋友不必“談瓣色變”，對(duì)于中度以下的反流完全可以在門(mén)診定期隨訪(fǎng)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果由醫(yī)生來(lái)決定是隨訪(fǎng)還是手術(shù)。（3）還是建議廣大患者朋友到大的心臟中心找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生就診。 典型病例分享2019年06月07日1094
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽(yáng)市人民醫(yī)院 心臟外科 本文從專(zhuān)業(yè)的角度介紹了心臟手術(shù)何為微創(chuàng)手術(shù)的過(guò)程及優(yōu)缺點(diǎn)。 對(duì)于手術(shù)，雖然從治療效果的角度來(lái)說(shuō)，切口的選擇應(yīng)該首先要便于進(jìn)行治療性的操作進(jìn)行，但一般大眾對(duì)于切口常給予了相當(dāng)?shù)年P(guān)注，因?yàn)檫@是最直觀可以看到的手術(shù)內(nèi)容，甚至把切口的大小等同于手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的大小，但有些所謂的“微創(chuàng)”或“美容”切口方案實(shí)際上是為了追求更好的美觀性而增加了創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，或者改變了創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容。 對(duì)于心臟手術(shù)，目前最通行的手術(shù)切口方案仍是前胸正中切口?！靶卣星锌冢ㄟ^(guò)切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸骨即可暴露心包。 主要優(yōu)點(diǎn)…… 微創(chuàng)心臟手術(shù)的切口怎么做……2019年06月06日7836
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許建屏主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 許聲科普系列:華法林怎么吃？三步全知曉佟明匯 劉若凡(許主任外科團(tuán)隊(duì)) 許建屏華法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝藥物,在人工瓣膜置換術(shù)后(機(jī)械瓣終身抗凝、生物瓣以及成形環(huán) 3-6 月抗凝)以及具備抗凝指征的持續(xù)性房顫患者人群,保證抗凝指標(biāo)穩(wěn)定是患者治療的重中之重。既往也有很多科普教學(xué)文章探討如何控制抗凝指標(biāo),我們總結(jié)患者常見(jiàn)知識(shí)誤區(qū),結(jié)合簡(jiǎn)單例子,希望大家能夠比較簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)抗凝概念,在抗凝期間做好華法林藥物劑量管理。1. 怎么吃?華法林并不存在所謂的推薦用量,具體劑量是根據(jù) INR 指標(biāo)去制定的。INR 值抗凝目標(biāo):二尖瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:1.8-2.5主動(dòng)脈瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:1.5-2.0三尖瓣人工瓣置換術(shù)后維持在 INR:2.0-3.0聯(lián)合兩個(gè)或者多個(gè)瓣膜置換的患者應(yīng)該選擇較高的 INR 目標(biāo),比如二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換,目標(biāo)應(yīng)為維持在 INR:1.8-2.5;二尖瓣+三尖瓣置換,維持在 INR:2.0-3.0。瓣膜成形環(huán)術(shù)后維持在 INR:1.5-2.0機(jī)械瓣患者需要終身抗凝;建議生物瓣以及瓣膜成形環(huán)置入患者術(shù)后維持抗凝治療 3-6 月。在醫(yī)院,我們一般習(xí)慣下午 3-4 點(diǎn)吃藥,每天清晨空腹檢測(cè)INR。這種習(xí)慣有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn),第一:早上的 INR 值出來(lái)以后,允許您充分時(shí)間咨詢(xún)考慮吃藥劑量;第二:下午吃藥以后到晚間入睡前還有 6-8 小時(shí),允許我們觀察,提防出血以及栓塞事件。舉個(gè)例子:家里孩子學(xué)習(xí)考試,并不是每天學(xué)夠多少個(gè)小時(shí)就能通過(guò)的,而是需要考試及格,因此,并不是每天讓孩子學(xué)習(xí),考試就一定及格,得定期考試才能知道。同理,華法林也不是吃了就可以,關(guān)鍵是必須要達(dá)到相應(yīng)的 INR 抗凝目標(biāo)。2. 怎么調(diào)?調(diào)整華法林劑量有兩個(gè)要點(diǎn),第一是控制 INR 值,需要大家定期測(cè)量 INR。理論上,INR 低于目標(biāo),應(yīng)該加量華法林,INR 高于目標(biāo),應(yīng)該減量華法林。其次,根據(jù)與 INR 目標(biāo)差距以及 INR 的趨勢(shì),來(lái)判斷藥物調(diào)整幅度,從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看1/4 片(0.75mg)以及 1/2 片(1.5mg)是可分割的合理藥物劑量,已經(jīng)足夠絕大部分患者用于調(diào)整 INR。我們不建議您使用所謂的分藥器去“精細(xì)”分割藥物。舉個(gè)例子:我們?cè)诟咚俾飞祥_(kāi)車(chē),速度需要控制,開(kāi)得太快,容易撞車(chē)(出血),因此需要?jiǎng)x車(chē)(減藥);開(kāi)得太慢。后面的車(chē)容易追尾(血栓),因此需要給油門(mén)(加藥)。關(guān)注 INR-藥物趨勢(shì)是另一個(gè)關(guān)鍵,我們建議大家列表記錄 INR-藥物情況。再舉個(gè)例子:我是二尖瓣機(jī)械瓣患者,昨天的 INR 是 2.5,華法林吃 了1 片(3mg),今天測(cè) INR是 1.8,應(yīng)該怎么吃?A. 及格,繼續(xù)吃1片 B. 吃不夠,加量C. 吃多了,減量我們知道 INR 需要控制在 1.8-2.5,昨天值在目標(biāo)高限,今天值是目標(biāo)低限,首先,如果繼續(xù)吃 1 片,根據(jù)邏輯后天值會(huì)繼續(xù)下降到目標(biāo)以下,因此不可能是A;同樣,更不可能是 C。正確做法是應(yīng)該稍微加量華法林 ,目的是維持 INR 控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。至于加多少,則需要從之前整體趨勢(shì)判斷,一般來(lái)說(shuō)加 1/2 或 1/4 片(4.5mg 或者 3.75mg)都是比較合理的做法。對(duì)于 INR>3.5,我們建議停藥一次,INR>4.0 應(yīng)急診靜脈泵入維生素 K;對(duì)于 INR 持續(xù)低于目標(biāo),而華法林劑量>2 片(6mg),應(yīng)考慮同時(shí)加用皮下注射低分子肝素。如果有皮膚瘀斑、胃出血、黑便或者偏癱、嘴角歪斜等腦血管意外等相關(guān)癥狀,應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。3. 怎么監(jiān)測(cè)?一般而言,患者在住院期間是每天 1 測(cè),出院后華法林監(jiān)測(cè)可以從 2-3 天一次開(kāi)始,如果連續(xù) 2-3 次都是在目標(biāo)范圍內(nèi)(及格),則可以過(guò)渡到 1 周一次,同理再過(guò)渡到 2 周一次。對(duì)于調(diào)整華法林劑量以后,我們推薦第二天再?gòu)?fù)查 INR。舉個(gè)例子:孩子上學(xué),剛一開(kāi)始老師為了鼓勵(lì)孩子學(xué)習(xí),每天組織測(cè)驗(yàn),但是咱家孩子每次都考得很好(INR 達(dá)標(biāo)),老師很忙就不要求天天考了,反之,每次都考不及格,老師就會(huì)要求繼續(xù)測(cè)驗(yàn)。隨著自身心功能恢復(fù),營(yíng)養(yǎng)吸收功能等也會(huì)好轉(zhuǎn),華法林劑量-INR 均可能會(huì)有波動(dòng),這和飲食、睡眠、身體狀況等都有關(guān)系,如果長(zhǎng)期吃了一個(gè)穩(wěn)定劑量,少量的 INR 波動(dòng)可以先不調(diào)量,擇日復(fù)查一下再判斷。2019年04月09日14302
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 1、患者進(jìn)行機(jī)械瓣膜替換術(shù)后需要終身口服華法林抗凝藥；維持inr（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0） 2、使用成型環(huán)瓣膜成形或者生物瓣置換術(shù)后患者通常需要口服3~6個(gè)月華法林抗凝藥；以后不需要繼續(xù)服用抗凝藥；維持inr在2.0左右 3、出院后常規(guī)開(kāi)具的強(qiáng)心（地高辛，每天一片0.25mg或者半片0.125mg）、利尿（呋塞米和螺內(nèi)酯，服用：每天兩次，每次一片或每天一次，每次一片）以及補(bǔ)鉀藥物（補(bǔ)達(dá)秀，每天一次，每次兩片或每天兩次，每次兩片=1000mg）服用完后通常不需要繼續(xù)服用；如果仍有喘憋、腿腫或者其他不適需要和醫(yī)生溝通后決定是否繼續(xù)服用； 4、PPI類(lèi)藥物（波利特腸溶片或者達(dá)克普?。┩ǔ７靡粋€(gè)月，如有消化道出血病史需要繼續(xù)服用和醫(yī)生溝通后決定； 5、復(fù)查：出院后定期監(jiān)測(cè)凝血；可半年復(fù)查一次超聲心動(dòng)和胸部正側(cè)位片；如果喘憋明顯，可以復(fù)查胸部ct平掃以及超聲心動(dòng)；可半年復(fù)查B型腦鈉肽（bnp）；長(zhǎng)期服用利尿劑和補(bǔ)鉀片需要定期復(fù)查電解質(zhì)，兩周一次或至少每月一次；具體復(fù)查頻次可咨詢(xún)醫(yī)生2019年03月04日2695
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陳澤銳副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。 由于華法林個(gè)體差異較大，影響因素多，很容易出現(xiàn)抗凝不足及抗凝過(guò)度的情況。想在臨床中用好華法林，你需要知道下面這些事兒。 1 華法林的作用機(jī)制 華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，通過(guò)干擾肝臟合成依賴(lài)于維生素 K 的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 和 Ⅹ，從而達(dá)到抑制血液凝固，預(yù)防血栓形成的目的。華法林是一種間接抗凝藥，體外無(wú)抗凝作用，僅在體內(nèi)起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分別約 6、24、40、60 小時(shí), 因此服用藥物后需 2～3 天開(kāi)始發(fā)揮抗凝作用, 停藥后 3～5 天這些凝血因子濃度恢復(fù)正常, 藥物的抗凝作用才消失。 2 華法林的適應(yīng)證 對(duì)于血栓高危疾病如人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病，需要行長(zhǎng)期抗凝治療，預(yù)防血栓形成。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終生服用華法林抗凝，生物瓣膜和或單獨(dú)的成形環(huán)置入術(shù)后需要進(jìn)行 6 個(gè)月的抗凝治療。 深靜脈血栓和肺栓塞的患者口服華法林可以抑制新的血栓形成，急性期過(guò)后仍需維持應(yīng)用一段時(shí)間，以減少血栓的復(fù)發(fā)。房顫患者 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≧ 2 分，需要長(zhǎng)期口服華法林，降低房顫患者腦卒中發(fā)生率。 3 服用方法2019年02月10日2715
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許建屏主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 許聲科普系列選機(jī)械瓣還是生物瓣?佟明匯(許主任外科團(tuán)隊(duì)) 許建屏對(duì)成形效果欠佳的瓣膜病患者而言,選擇合適自己的人工瓣膜是重中之重,那么術(shù)前需要考慮哪些因素?我們?yōu)槟鹨环治?1.年齡：在外科醫(yī)生角度避免患者因?yàn)橥话昴げ∽兌枰俅问中g(shù)，是至關(guān)重要的。因此對(duì)于年輕患者而言，瓣膜的使用壽命是第一考慮因素，即便是最新的三代生物瓣膜，在10年內(nèi)仍有一定幾率出現(xiàn)損毀，因此建議60歲以下患者而不合并特殊抗凝風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首選機(jī)械瓣膜；2.抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)：部分患者既往有腦出血、消化道出血、腎透析等高危出血風(fēng)險(xiǎn)，使用華法林抗凝出現(xiàn)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)要比一般人群高。此外，對(duì)于既往有多種基礎(chǔ)疾病、預(yù)計(jì)未來(lái)需要進(jìn)行有創(chuàng)傷治療（比如外科手術(shù)、口腔科操作）以及需要接受有創(chuàng)檢查（血管造影等）的患者而言，選擇生物瓣膜是比較穩(wěn)妥的選擇；3.其他需要抗凝因素：對(duì)于合并持續(xù)性房顫、或者既往已經(jīng)植入過(guò)機(jī)械瓣膜等患者而言，即便選用生物瓣膜，術(shù)后仍需要持續(xù)抗凝，建議選用機(jī)械瓣膜；4.患者依從性：對(duì)于大部分患者而言，經(jīng)過(guò)充分學(xué)習(xí)可以良好地掌握抗凝治療的要點(diǎn)以及怎樣規(guī)范服用華林。但是對(duì)于部分居住偏遠(yuǎn)、高齡、行動(dòng)不便、缺乏身邊家人照顧以及家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的患者而言，定期檢測(cè)抗凝指標(biāo)（INR值），是比較困難的，可考慮選用生物瓣；5.婦女生育要求：對(duì)于育齡而有懷孕計(jì)劃的婦女患者而言，由于華法林存在致畸性以及增大妊娠期間出血時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)，盡管可以通過(guò)替代藥物過(guò)渡等方法去降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，仍建議謹(jǐn)慎選用機(jī)械瓣；6.對(duì)于介入瓣膜（TAVI）：雖然目前國(guó)外個(gè)別中心允許比較年輕的患者進(jìn)行TAVI治療（生物瓣膜），當(dāng)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)瓣膜衰敗時(shí)，可考慮再次置入介入瓣膜（瓣中瓣）。但是從目前主流觀點(diǎn)看，介入瓣膜整體血流動(dòng)力學(xué)以及使用壽命均遠(yuǎn)遜于外科瓣膜，我們僅建議不能耐受外科手術(shù)的極高危患者考慮TAVI，也提醒相對(duì)年輕的患者不應(yīng)該因?yàn)椤鞍曛邪辍奔夹g(shù)而忽視再次手術(shù)的質(zhì)量與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；7.部分特殊患者：對(duì)于部分患者而言，他們的主動(dòng)脈瓣環(huán)口徑偏小，對(duì)于生物瓣的尺寸有較大限制，勉強(qiáng)使用可能引起人工瓣-患者不匹配（小馬拉大車(chē)）。此外，部分特定耗材（帶瓣管道）預(yù)置裝載的是機(jī)械瓣膜，對(duì)于需要同期處理升主動(dòng)脈的患者帶來(lái)一定影響。2019年01月05日5220
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董超 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
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