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王春主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心臟外科 瓣膜病主要為風(fēng)濕性和退行性，風(fēng)濕在減少，退行性在增加。瓣膜病的手術(shù)時(shí)機(jī)與癥狀和心臟功能密切相關(guān)，一般來說，中度及以上的病變，合并自主癥狀，就可以考慮手術(shù)了。瓣膜的病變程度目前也是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但可能不準(zhǔn)確，有時(shí)為重度狹窄或返流，患者說一點(diǎn)癥狀都沒有，這就是真實(shí)世界與我們認(rèn)識(shí)的和測量的并不全都是一致的，可能是全部，可能是部分，也可能干脆就不是。無癥狀的重度狹窄或關(guān)閉不全病人，當(dāng)EF值下降、左室（舒末內(nèi)經(jīng)或縮末內(nèi)徑）增大時(shí)，建議手術(shù)治療。如果出現(xiàn)心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓、左心功能降低，就是絕對的手術(shù)指征了。風(fēng)濕性瓣膜病主要為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣少見（多為繼發(fā)的）。瓣的病變?yōu)楠M窄、關(guān)閉不全以及狹窄伴關(guān)閉不全。目前風(fēng)心病主要行置換術(shù)，極少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生如馬來西亞的迪龍醫(yī)生，泰國的他維薩醫(yī)生，中國的孟旭醫(yī)生，在努力推行風(fēng)心病的二尖瓣成形。風(fēng)心病的主動(dòng)脈瓣最好還是換了吧，除了瓣葉狀態(tài)非常適合的。退行性變主要為二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣狹窄，關(guān)閉不全少見，多見于老年人。退行性二尖瓣關(guān)閉不全，75%為后葉病變。后葉病變的成形成功率可達(dá)95%以上，經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可以說100%。如果說后葉病變不能做成形，只能說對二尖瓣成形術(shù)了解的太少了。后葉成形手術(shù)的10年效果是95%的病人不需要再次手術(shù)。前葉病變或前后葉混合病變，屬于復(fù)雜二尖瓣成形，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和中心完成，手術(shù)效果與后葉成形是一家的。退行性主動(dòng)脈瓣狹窄，主要的治療方法就是瓣膜置換手術(shù)。近20年于歐洲興起的經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（歐洲稱TAVI，美國稱TAVR)，是為不能承受體外循環(huán)的高危人群，主要是高齡虛弱病人設(shè)計(jì)的。但隨著技術(shù)的發(fā)展和效果的觀察，TAVI/TAVR已經(jīng)逐漸向中危病人過渡使用。目前國內(nèi)也有相應(yīng)的產(chǎn)品上市，不久臨床上就會(huì)快速推廣。合并心房顫動(dòng)的患者可考慮行心房射頻消融術(shù)，成功率在80%-90%左右。左房超過50mm，房顫病史超過5年，年齡超過75歲的患者，轉(zhuǎn)復(fù)率50%-60%，合并繼發(fā)性三尖瓣返流的，目前是業(yè)內(nèi)的爭議問題之一，目前傾向于對三尖瓣中度及以上的返流采用三尖瓣成形術(shù)為主。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月19日
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曹永科副主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心胸外科 患者服用華法林經(jīng)常問到的一些問題，在此總結(jié)一些（會(huì)不斷補(bǔ)充），希望可以幫到有困惑而又不方便到大醫(yī)院就診的患者。1.不少患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血復(fù)查PT后問“為什么我這里的參考值跟你們醫(yī)院的不一樣？”原因：患者看到的是正常人的參考值，你做了瓣膜置換手術(shù)，服用華法林就是要比正常人高到1.8-2.5倍才能預(yù)防瓣膜血栓形成，你需要看的是國際比值INR的結(jié)果，通常INR要到達(dá)的目標(biāo)值是1.8-2.5。(如果只是主動(dòng)脈瓣置換，INR在1.5至2.0也行，如果行三尖瓣機(jī)械瓣置換INR一般要求2.5到3.0，但門診不少患者只是知道做了瓣膜置換)2.有患者電話問：“醫(yī)生，我今天查的國際比值是2.2（或x），我華法林應(yīng)該吃多少？”回答：如果你只告訴醫(yī)生一個(gè)數(shù)字，醫(yī)生真不知道你應(yīng)該吃多少？但可以告訴你，INR低于1.8，提示你華法林服用的量不夠，應(yīng)該加量；如果INR在1.8到2.5之間，華法林量合適，你不用改量；如果INR大于2.5，華法林量多了，要減量。減多少加多少都是估計(jì)，一般六分之一、四分之一的改，4-5天后再復(fù)查。3.PT、INR需要空腹抽血嗎？答：雖然有影響，但不需要，因?yàn)槿魏螘r(shí)候你的INR值都要達(dá)標(biāo)。4.服用華法林后有哪些食物或藥物不能吃？答：沒有絕對不能吃的食物，生病了該吃的藥還是要吃。但有些食物或藥物對華法林的藥效的確有影響，在生活習(xí)慣有較大變化或服用其他藥物期間，建議復(fù)查INR。常見減低華法林抗凝效果的食物：菠菜、白菜、胡蘿卜、西紅柿、西蘭花、蛋黃、魚肝油、豆類、海藻類、動(dòng)物肝臟、綠茶等。增強(qiáng)華法林抗凝作用的物品：柚子、丹參、銀杏、人參和甘草等。5.為什么經(jīng)期延長或月經(jīng)量過多？答：因?yàn)轶w內(nèi)激素水平的變化，就算你服用相同的華法林劑量，在經(jīng)期期間INR要比平時(shí)升高，如果平時(shí)控制的很好，月經(jīng)期間可適當(dāng)減少華法林六分之一或四分之一。6.華法林抗凝過量了該怎么處理？下圖是我國專家共識(shí)的處理原則。本文系曹永科醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月10日5230
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楊金保副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 線上診療科 【1】人工瓣膜的分類人工瓣膜分為兩類：一類是全部用人造材料制成的稱機(jī)械瓣；另一類是用生物組織制成的稱生物瓣。兩類瓣膜都包括金屬瓣架、阻塞體和縫合環(huán)三部份。金屬瓣架一般用不銹鋼、鈦、鈷鎳合金或其它超硬金屬等制成；縫合環(huán)是將人工瓣膜縫到人體心臟瓣環(huán)的部分，由針織材料縫制而成。生物瓣膜一般是用豬主動(dòng)脈瓣和牛心包瓣為原料。 【2】兩類人工瓣膜的特點(diǎn)在瓣膜的功能方面兩者間沒有大的差異。但是在抗血栓性能上，生物瓣膜有顯著優(yōu)勢；然而生物瓣膜使用10-15年后可發(fā)生破損和鈣化。機(jī)械瓣膜耐久性優(yōu)越，不用擔(dān)心發(fā)生鈣化，可對抗凝要求高，抗凝力度不夠易形成血栓，抗凝過度又有腦出血的危險(xiǎn)。另外機(jī)械瓣膜因構(gòu)造的原因，又有潛在的溶血問題。 【3】兩種瓣膜的選擇目前對于人工瓣膜的選擇，各個(gè)心臟中心沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但總體來說，對于有生育需求的年輕女性和65歲以上老人建議替換生物瓣；而對于65歲以下患者以替換機(jī)械瓣為主。當(dāng)然，因?yàn)閮深惏昴じ饔欣?，最終還是依個(gè)人情況而定。比如有些人做不到定期監(jiān)測凝血，即便年輕也更建議替換生物瓣，避免終身嚴(yán)格抗凝及抗凝并發(fā)癥的發(fā)生。 【4】換瓣后的注意事項(xiàng)首先，要正規(guī)服用各種藥物鞏固治療：包括抗凝藥，強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥，抗心律失常藥等。 其次，久病成醫(yī)；要自己學(xué)會(huì)調(diào)整抗凝藥的劑量。院外定期監(jiān)測凝血，隨時(shí)依據(jù)PT或INR調(diào)整華法林劑量。 最后，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，少量多餐：飯吃八分飽，鍛煉不能少。預(yù)防感冒，更要預(yù)防各種病毒細(xì)菌感染，預(yù)防換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。同時(shí)，對能促進(jìn)抗凝藥作用的食物如菠菜，胡蘿卜，豬肝等不宜過多或長期食用。 本文系楊金保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月07日5353
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田珂主治醫(yī)師 商丘市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)外科 一、怎么吃 總體來說，服藥劑量根據(jù)INR ( 國際化標(biāo)準(zhǔn)比值) 值調(diào)整華法林鈉用量。 華法林鈉的初始劑量( 第一天) 建議2.5一3.75mg( 即1片或1片半) ，第二天以后每天一片、一天一次口服。一般情況下5～7天后INR可達(dá)2.0； 對大于65歲的老年人、近期有腦梗塞或腦出血的高?；颊?，應(yīng)從I.25mg ( 半片) 開始。每天一次。一次半片口服，一般情況下5～7天后INR可達(dá)I.6； 不推薦使用初始沖擊量(即第一天2-3片一次服用后改為以后每天1片的服藥方式) ，因?yàn)榭赡苁箼C(jī)體蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓形成。 二、下次服藥劑量根據(jù)INR值進(jìn)行 INA值低于1.8者。華法林鈉每天增加半片；INR值高于3.0，華法林鈉每天減少半片。 例如1：前二次測得INR為(1.8、2.0)，問下次服藥劑量？ 答案： 可以維持原劑量，繼續(xù)監(jiān)測。 例如2： 前兩次測得INR值為INR(1.8、 1.6)，問下次服藥劑量？ 答案： 在現(xiàn)在服藥劑量的基礎(chǔ)上加量半片；如原來服藥I 片，現(xiàn)改為每天服藥1片半，或者改為1片、1片半 間隔服用。 例如3： 前兩次測得INR值為iNR(2.8、3.2)，問下次服藥劑量？ 答案： 在現(xiàn)在服藥劑量的基礎(chǔ)上減少半片；如原來服藥1片， 現(xiàn)改為每天服藥半片?；蛘吒臑?片、半片間隔服用。 三、如何監(jiān)測INR 1. 開始用藥前常規(guī)測定INR： 2、開始用藥第3天也必須測定INR，凝血酶原其半衰期約為72小時(shí)，口服華法林真正起作用至少需要3天。如果第三天測INR在I . 5以下，應(yīng)增加1 . 25mg( 半片)，如果INR在1.5以上，可以暫時(shí)不增加劑量。 第1周至少查2～3次INR，2-4周改為每周1 -2次。4周后INR達(dá)到( 2.0-3.0 ) 并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次)，每2周查1次INR 。 65歲以上患者對于華法林的敏感性增加。不但體現(xiàn)在出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，還表現(xiàn)在同樣的INR水平，老年人獲得的實(shí)際抗栓水平更高，因此，可以考慮將華法林劑量調(diào)整為 INR 1. 6-2. 50 四、吃多久 對有瓣膜病變、或已行瓣膜置換、房顫患者終生服用華法林鈉。 對明確診斷為下肢深靜脈血栓的患者，維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)的華法林口服6-12個(gè)月。 合并腫瘤的深靜脈血栓的病人。建議長期口服華法林鈉。 對于明確診斷或高度懷疑下肢DVT 的病人，應(yīng)該從抗凝治療( 低分子肝素鈣、依諾肝素等) 的第1天起開始口服華法林鈉，合用至少5天，直到達(dá)到目標(biāo)( INR 達(dá)到2.0-3.0 ) 方可停止肝素的應(yīng)用。停用肝素，維持華法林口服6-12個(gè)月。 對于預(yù)防靜脈血栓而應(yīng)用抗凝治療的病人可以考慮口服華法林鈉3個(gè)月。 五、吃多了怎么樣？ 警惕口服華法林鈉的危險(xiǎn) 對年齡大于65歲，先前發(fā)生過腦出血或胃腸道出血。共存的肝、腎功不全和同時(shí)應(yīng)用抗血小扳藥物的患者尤為提高警惕，此類患者是出血并發(fā)癥的高危人群。 患者在用藥過程中出現(xiàn)牙齪出血、無明顯碰撞出現(xiàn)皮下瘀斑、四肢傷口出血不易停止等輕微癥狀時(shí)應(yīng)引起注意，及時(shí)就醫(yī)查驗(yàn)INR、PT，告知醫(yī)護(hù)人員處理，以免進(jìn)一步造成顱內(nèi)、內(nèi)臟出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 六、漏服藥物怎么辦 如果您因?yàn)楣ぷ鬏^忙。而偶爾忘記按時(shí)服用藥物的話。不要試圖一天就把自己沒吃的藥物一次性全部服用。這樣會(huì)明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)的，您只需當(dāng)天按常規(guī)劑量繼續(xù)服用即可。千萬不可自行加量。 七、吃多了怎么辦 1、INR (3. 0-5.0) 無出血。又不需要快速恢復(fù)INR，那么可只減少劑量或停藥一次后減少劑即可； 2. INR (5.0-9.0) ，沒有明顯出血。有兩種處理方法：A、如果沒有其他引起出血的危險(xiǎn)因素，停華法林1-2次后減少劑量。 B，立即停藥并應(yīng)用vitkl 10-25mg，可在24h內(nèi)使升高的INR迅速下降；INR值降到達(dá)標(biāo)后(INR2. 0-3. 0)減少劑。 3、INR ( ≥10.0) 輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物、靜脈使用vitk1 10-40mg或靜脈推注重組凝血因子VIla；INR值降到達(dá)標(biāo)后(INR2. 0-3. 0)減少劑量； 4、INR值達(dá)標(biāo)后(INR2，0-3. 0)，停華法林后，大約要4天INR才能恢復(fù)至正常水平。 八、哪些因素會(huì)影響華法林 影響因素多：基因、年齡、體質(zhì)，肝功能、飲食。 中草藥如當(dāng)歸根、紅花、甘草、蕓香、枸杞子、紅花、丹參、銀杏葉、靈芝；食物如茴香、芹菜、大蒜、生姜、菠蘿、丁香、洋蔥等可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。 人參、綠茶及低糖高蛋白飲食會(huì)降低華法林的抗凝效果 以上食物、藥物偶爾食用時(shí)可以不用特別擔(dān)心，長期大量食用的話建議您根據(jù)情況增加復(fù)查血液指標(biāo)的次數(shù)，以免您服用的藥物過量或者劑過低而起不到抗凝的作用。 本文系田珂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月25日13915
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日81368
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日65366
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時(shí)間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時(shí)間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國家的抗凝強(qiáng)度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日64109
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機(jī)械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個(gè)更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個(gè)問題能為您提供一點(diǎn)幫助。Q：機(jī)械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機(jī)械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機(jī)械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機(jī)械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機(jī)械瓣。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因?yàn)槁阅I功能不全會(huì)導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會(huì)導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權(quán)威指南和國內(nèi)的研究都證實(shí)，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。國內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個(gè)問題。Q：換生物瓣可以維持多長時(shí)間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時(shí)間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實(shí)，有些葉子長得不結(jié)實(shí)。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個(gè)生物瓣。這種情況在機(jī)械瓣中就不會(huì)發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個(gè)機(jī)械瓣和第10000個(gè)機(jī)械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個(gè)豬心只能制成十幾個(gè)人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機(jī)械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時(shí)沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于初次手術(shù)，但大得不多。我個(gè)人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，比如第一次進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個(gè)生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機(jī)械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機(jī)械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價(jià)格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機(jī)械瓣價(jià)格大約1.5~2萬。因?yàn)樯锇晔羌兪止どa(chǎn)，所以從價(jià)格上講，生物瓣比機(jī)械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時(shí)，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機(jī)械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機(jī)械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？我個(gè)人認(rèn)為，國產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個(gè)進(jìn)口車。國產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實(shí)存在差距，但是效果上的差距沒有價(jià)格上的差距那么大。門診時(shí)間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日45983
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