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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構性心臟病二病區(qū) Q：修復二尖瓣和換掉二尖瓣，對壽命有很大影響修復二尖瓣還是換掉二尖瓣，對患者的壽命有相當大的影響。如果能夠成功修復二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術15年后，置換主動脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預期壽命，但是還不能達到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對比了修復二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進行二尖瓣修復的患者預期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應該盡量修復二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術概率相當高；即便使用機械瓣，再手術概率也在10%左右。對于年輕的、預期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術。相反，二尖瓣修復后的再次手術率并不高。即便需要再次手術，兩次手術之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應該積極地修復二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復？二尖瓣能否成功修復主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復起來更困難。對于最常見的風濕性心臟病導致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關閉不全，約有一半患者有修復的可能。但是風濕性二尖瓣病變修復后，患者可能因為風濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術，即便如此，修復二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術方式叫做二尖瓣閉式擴張術，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術。在不能直接看見的情況下，手術就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復二尖瓣，效果肯定會比閉式擴張更好、持續(xù)時間更長、再手術率也更低。Q：修復瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎？一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。二尖瓣修復手術中可能出現(xiàn)這種情況，術中上了一個成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個型號的成形環(huán)，這時取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復手術用掉兩個成形環(huán)，那么這臺手術的費用與二尖瓣機械瓣置換術相比就沒有價格優(yōu)勢了。另外，二尖瓣修復需要使用經(jīng)食道超聲。對于手術醫(yī)生來說，二尖瓣修復需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗，比換瓣手術要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風心病手術要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣，還要修復三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術，對我的心臟會不會有影響呢？手術效果的好壞，及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術，而是由心臟病變得到修復的完善程度決定。若能完全修復病變的瓣膜，手術效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，風心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因為周圍結(jié)構的改變造成功能異常，所以只需要修復三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術后可能會出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術進行三尖瓣修復甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流，對于合并房顫、心臟大、術前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應同期修復三尖瓣，以免術后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術之后還會復發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術后復發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術后身體其它部位發(fā)生感染，細菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導致再次手術。第二，瓣膜修復后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復手術的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術修復。由于風濕性病變是會一直進展的，所以風濕性心臟病患者復發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術修復了二尖瓣，由于風濕仍在繼續(xù)活動，因此病變?nèi)詴M展，今后可能需要再次手術。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術了。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構性心臟病二病區(qū) 對于心瓣膜病患者應該選擇微創(chuàng)手術還是開胸手術，以及開胸手術會不會影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術開胸時，醫(yī)生會縱向鋸開胸骨，手術后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強的，所以術后兩到三個月，鋸開的胸骨就會完全痊愈，它的強度和正常的骨頭不會有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術會影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術的疤痕，而是心臟功能。妊娠會增加心臟負荷，但是假如患者手術后心功能恢復正常，那么開胸手術本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術如果進行胸骨正中開胸，不會涉及任何乳房組織，對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進行了側(cè)切口的心臟手術，對于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因為孩子較小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術有兩種方法，一種是小切口直視手術（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術（包括更先進的機器人手術，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術方法而言，微創(chuàng)更為先進。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢。醫(yī)生治愈疾病的同時當然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進行微創(chuàng)手術不僅要考慮患者的意愿，同時還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術和開胸手術的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更??；而開胸手術能直觀地看著心臟進行手術操作。因此，目前國際上更多采用小切口直視下手術，既能實現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國，小切口直視下的二尖瓣手術通常只需要在胸壁上打三個孔，跟小切口胸腔鏡手術在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術。但是微創(chuàng)手術對手術器械、體外循環(huán)技術的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術。早在2002年，美國紐約大學醫(yī)學中心的絕大多數(shù)瓣膜手術都已是微創(chuàng)手術，所使用的特殊手術器械非常多，費用也非常高昂。在手術過程中，手術者的經(jīng)驗、技術、所使用的材料和方法對手術結(jié)果的影響非常大。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設備和器械。在沒有先進的技術和設備保障的情況下，要做出跟國外一樣好的手術結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術跟開胸手術相比，哪個效果更好？對于患者而言，其實體外循環(huán)時間的長短和心臟病變修復的滿意程度比手術切口的大小更重要。微創(chuàng)手術的前提是不能夠犧牲手術效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個能夠被修復的二尖瓣病變，因為微創(chuàng)導致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術的瓣膜病患者，我關心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術當中，切口越小，手術時間和體外循環(huán)時間可能越長。體外循環(huán)時間延長對身體的損傷作用，絲毫不亞于手術切口，有時甚至更大。一項新技術的開展必然存在學習的過程。在我國，心外科微創(chuàng)手術剛剛起步，還處于學習的初期。在學習初期，新手術與傳統(tǒng)手術相比，可能會有一些問題，比如效果差一些，手術并發(fā)癥多一些，手術時間長一些。但是經(jīng)過學習之后，手術效果就會改善。目前，我國很多開展胸腔鏡心臟手術的醫(yī)院仍處在學習階段，沒有達到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術會失敗嗎？手術當中會臨時變成開胸手術嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術都存在術中無法控制的情況，此時就可能改為開胸手術。微創(chuàng)手術中轉(zhuǎn)為開胸手術，過去發(fā)生過，今后也一定會再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術者的經(jīng)驗和設備的完善程度有所不同。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日119162
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構性心臟病二病區(qū) Q：二尖瓣病變能否不手術？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構發(fā)生了改變，導致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴格地說，吃藥能夠降低心臟負荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復瓣膜結(jié)構改變帶來的損害。很多患者因為多年的風濕性心瓣膜病（下稱“風心病”）導致的二尖瓣病變長期吃藥，但是風心病并沒有治好。所以患者朋友們應該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術？心臟瓣膜就像一個單向閥門，讓血液只能向一個方向流動。血液前進時門要打開，血液想回流的時候門一定要關死，所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關得上”。當這個閥門（心臟瓣膜）打不開或關不上時，就需要手術治療了。專業(yè)指南中通過一些指標來判斷二尖瓣病變是否需要手術，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應考慮手術治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日37549
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范志軍主治醫(yī)師 青島心血管病醫(yī)院 心外科 正常情況下，血液在心臟血管里能夠順暢、快速的循環(huán)流動，不形成血栓。但如果心臟或者血管內(nèi)皮有破損或者異物（例如心臟人工瓣膜或者成形環(huán)）時，血液里的一些成分就會黏附和聚集，形成血栓。因此，手術后嚴格的抗凝治療非常重要。為了預防血栓形成，我們需要服用華法林抗凝治療。瓣膜置換術后第一天開始口服華法林抗凝，每天選擇相對固定的時間服用，在醫(yī)院內(nèi)一般是下午3點左右。出院后您也可以自己選擇時間（一般選擇下午，抽血化驗結(jié)果出來以后）并規(guī)律服用。抗凝期間需要抽血化驗監(jiān)測指標：凝血酶原時間（PT）和其國際標準化比值（INR）。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院推薦值：機械瓣、生物瓣置換和人工瓣環(huán)植入術后，INR控制在1.8-2.2。需要抗凝的時間：機械瓣華法林終生抗凝；人工瓣環(huán)植入華法林抗凝3-6個月；生物瓣華法林抗凝3-6個月。出院后抗凝調(diào)整方法：若INR值低于范圍最小值（1.8），需要增加華法林用量；若INR值高于范圍的最大值（2.2），需要減少華法林用量；若INR值大于3.0，發(fā)生出血的幾率增加，需要當天停用華法林，第二天抽血化驗，根據(jù)INR重新調(diào)整。每次需要增加或者減少華發(fā)林的量為0.5-1毫克，即1/5-2/5片,或者1/4-1/2片。出院后隔1-2日抽血查1次抗凝，連續(xù)3-4次后，若INR值穩(wěn)定，可延長化驗間隔時間，改為每周查2次。若INR值仍較穩(wěn)定，可繼續(xù)延長化驗間隔時間，改為每周查1次、每2周查1次，直到最后每月查1次。注意：至少每月要復查一次。上述的“穩(wěn)定”是指連續(xù)3-4次化驗，INR結(jié)果均在理想范圍，不需要增減華法林的劑量，然后方可延長查血時間間隔。如果今天的華法林忘記吃了，只要在第二天把漏服的華法林和當天的常規(guī)劑量一起服用即可。當然如果忘記了好幾天，那么就必須按重新開始服藥處理，除了適當加大前幾天的華法林劑量外，最重要的是立即復查INR，并在其后的幾天內(nèi)每天復查，直至INR達到適當范圍。本文系范志軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載2016年03月13日3538
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范志軍主治醫(yī)師 青島心血管病醫(yī)院 心外科 在華法林抗凝治療時，如果病人需要接受外科手術，是一個相對麻煩一些的問題，因為抗凝治療可能導致手術部位出血增多。解決辦法是在手術前停用華法林數(shù)日，同時用肝素替代治療。因為肝素的半衰期很短，手術前停用肝素后，病人凝血功能即可恢復，降低手術出血的風險。但是，這樣做的風險在于會使病人有一個沒有華法林抗凝治療的時期，而肝素的抗凝效果不能完全代替等效于華法林。因此，手術前一定要仔細評估，是手術后出血給病人帶來的危險大，還是無華法林抗凝給病人帶來的危險大。各個部位的手術，對術后出血的容許程度是不一樣的。同時，手術止血的難易程度也不盡相同。例如拔牙、皮膚脂肪瘤切除這種手術創(chuàng)面小，手術部位顯露好的小手術，可以進行有效的壓迫止血，即使術后出血稍微多些，也不會有太大的問題。而顱內(nèi)手術就不同了。腦組織血管豐富，手術野顯露差，止血相對困難，如果手術后手術部位仍有出血，會導致顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織。因此，對于拔牙、皮膚、手指等部位的小手術（特別是門診手術），根本無需進行肝素替代治療，而對顱腦、脊柱等關鍵部位的手術就必須慎重。如果進行肝素替代治療，第一重要的是從停用華法林開始一直到手術后服用華法林使抗凝強度達到要求這一段時間內(nèi)，每天檢查INR。一般在手術前4-5天停用華法林，這段時間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位，12小時一次，手術前12小時停用。手術后傷口出血停止后，立即開始應用低分子肝素，劑量及方法同前，同時開始服用華法林，至INR達到規(guī)定的抗凝強度（一般3-5天）后停用肝素。如果是急診手術，可以在手術前盡早靜脈注射維生素K1，INR值可以在12-24小時內(nèi)達到正常范圍。合適的維生素K1的劑量是可以迅速降低INR值至正常范圍，同時又不會對術后的華法林抗凝造成抵抗（如果病人體內(nèi)有過多的維生素K，服用華法林后INR值不會馬上上升）的。要求術者手術中止血應該非常仔細。臨床工作中，我們經(jīng)常有一些病人由于人工機械瓣膜功能障礙接受急診心臟手術，術前沒有停用華法林，手術系二次手術，需要鋸開胸骨，組織粘連嚴重，創(chuàng)面大。但是，只要止血徹底，術后出血并不比一般常規(guī)第一次手術嚴重。本文系范志軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載2016年03月13日4311
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鄭奇軍主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 心臟大血管外科 植入組織或機械瓣膜通常根據(jù)患者的年齡，但對于選擇生物瓣膜好還是機械瓣膜好，目前對明確的年齡界限尚無一致意見。首先要了解機械瓣膜和生物瓣膜各自的優(yōu)缺點。機械瓣膜的優(yōu)點是壽命長，理論上永久可用。機械瓣膜的缺點是①需要終生抗凝治療，并且行凝血功能的監(jiān)測；②一旦發(fā)生機械故障，后果極為嚴重；③瓣膜的噪聲可能會干擾病人；④需要對飲食和活動進行適當?shù)南拗?。生物瓣膜的?yōu)點：①血流動力學效果好，無噪音；②大多數(shù)不需要進行長時間的抗凝血治療，減少用藥和抽血化驗檢查；③形成凝血塊的風險較小。生物瓣膜的缺點是時間長后會形成鈣化，有再次手術更換瓣膜的潛在風險。機械瓣膜目前主要采用新型的雙葉瓣，兩個瓣葉可以同時開放和關閉。人工生物瓣膜主要是異種組織生物瓣膜，如豬瓣膜和牛心包瓣膜。評價生物瓣膜最重要的兩個指標：良好的耐久性和優(yōu)異的血流動力學表現(xiàn)。牛心包瓣膜與豬瓣膜的比較：①牛心包組織規(guī)則、致密，膠原含量是豬瓣膜的2倍，是非常適合的瓣葉加工材料，耐用時間更長，不易撕裂；②通過優(yōu)化的生物工程學設計，牛心包瓣膜有效開口面積更優(yōu)于同型號的豬瓣膜。目前一般認為生物瓣膜的適用人群：①老年人，年齡60歲以上；②因生活方式原因，無法耐受因植入機械瓣而需要終生抗凝治療的病人；③孕期或有懷孕計劃的育齡期婦女；④對生活質(zhì)量較高，不愿在飲食、服藥和運動方面受到限制的病人?？傊昴ぶ脫Q術選擇人工瓣膜時，一定要給予個體的評估，根據(jù)瓣膜的優(yōu)缺點、生活方式、患者年齡及個體基本情況來做最后的決定。2016年01月30日5598
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周保國副主任醫(yī)師 青島心血管病醫(yī)院 心外科 瓣膜置換手術，就是俗稱的“換瓣”，是切除自身原有病變的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜來代替自身瓣膜的功能，從而避免了心臟功能的進一步損害的一種手術。如果把心臟比作房子，把瓣膜比作房門，那么換瓣手術就好比一個房子的門壞了，關不嚴也打不開，我們就把門上的合頁拆下來，這樣舊門就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的門，這個門是帶著門框一體的，把老門框和新門框固定在一起新門就安裝好了，也就是換瓣手術完成了。換瓣手術是目前治療風濕性心臟病的最主要的手術方式。瓣膜成形手術，就是保留自身瓣膜，對壞的自身瓣膜進行修復，恢復自身瓣膜的原有功能。就好比一個房間的門壞了，關不嚴，我們就把舊門修修補補，讓它能夠關嚴實了。由于風濕性心臟病的病變瓣膜一般損害較為嚴重，能夠有條件修復的比較少.本文系周保國醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月16日4661
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胡曉鵬主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管外科中心 心臟瓣膜好似房間的大門，當“門”開不開或是關不攏時，就需要維修了。通常，藥物治療只能臨時緩解癥狀，不能解決根本問題。嚴重的瓣膜病變還是需要手術治療。手術治療主要有以下兩種形式。瓣膜修復修復就是把壞的“門”修理一下再用，“門”還是自己的“門”。應該說，瓣膜修復是最理想的治療手段。因為修復保留了自己的瓣膜，在二尖瓣和三尖瓣位，還保留了瓣膜的附屬結(jié)構，這對保存損害的心臟功能非常有益，尤其是那些心臟功能嚴重受損的病人。而瓣膜修復的最大好處在于，修復的瓣膜不用終生抗凝，不用定期監(jiān)測凝血，比起瓣膜替換，有更好的生活質(zhì)量。瓣膜置換所謂替換，就是把原來的“門”卸掉，重新?lián)Q一個人造的“門”。雖然瓣膜修復最為理想，但總有一些瓣膜不適合修復。那么，這些不適合修復的瓣膜最終需要替換。瓣膜替換術所用的瓣膜主要有兩種，一種是機械瓣，一種是生物瓣。﹒機械瓣可以認為用幾十年不會壞，但是機械瓣有局部長血栓的風險，所以換了機械瓣得終生服用抗凝藥，抗凝藥用的少了不管用，用得多了就會造成出血。﹒生物瓣膜術后抗凝3－6個月就夠了，但是，生物瓣存在術后毀損情況，一般認為，生物瓣膜用10－15年就要壞了，需要再次手術。所以，一般是老年人選擇生物瓣膜。當然，隨著技術的進步，生物瓣膜的使用年限也在提高，但其耐受性仍比不過機械瓣膜。醫(yī)生提示適合自己的才是最好的治療方式。每位病人都是一個個體，醫(yī)生會根據(jù)患者自身的條件決定最佳的治療手段。本文系胡曉鵬醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月05日11109
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于泓主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 心血管內(nèi)科 一、問：什么是人工瓣膜？答：人工瓣膜是用來代替已損壞的心臟瓣膜的瓣膜（圖1）。人工瓣膜通常用于治療嚴重的心臟疾病，包括：瓣膜狹窄——指瓣膜不能完全打開，例如主動脈瓣狹窄（圖2）和二尖瓣狹窄。瓣膜反流——指瓣膜關閉不全，血液往錯誤的方向流動，例如主動脈瓣反流和二尖瓣反流。圖1圖2人工瓣膜主要有兩種類型：機械瓣——由人工材料合成，可以維持20-30年，甚至更久。生物瓣——由豬、?；蝰R的瓣膜組織制作而來，也有來自于人的心臟瓣膜。這類瓣膜的使用壽命根據(jù)患者年齡不同而不同，依次為：老年患者>中年人（通常可以使用10-15年）>年輕患者。人工瓣膜可以治療心臟疾病，但其本身也會引起一些問題。二、問：植入人工瓣膜會發(fā)生什么問題嗎？答：這取決于植入的瓣膜類型以及植入的部位。人工瓣膜可能會引起下列問題：瓣膜上形成血栓。血栓會從瓣膜上脫落，沿著血管到達身體其他部位，堵塞小血管并阻斷血流。這會引起組織器官的損害，產(chǎn)生一系列癥狀。有時，血栓也會堵塞瓣膜，這種情況更多見于機械瓣，所以植入機械瓣的患者通常需要服用“抗凝藥”（有時稱為血液稀釋劑）來預防血栓事件。治療本身的副作用，例如，服用抗凝藥的人更容易出血。瓣膜感染，醫(yī)學術語為“心內(nèi)膜炎”，此時人工瓣膜上會形成小的贅生物，它們可能會脫落，并隨著血流到達身體其他部位的小血管，最后造成堵塞。瓣膜可能會關閉不全或被疤痕組織堵塞，如果這類情況十分嚴重，可能需要替換瓣膜。血液流經(jīng)心臟時，人工瓣膜可能會損傷紅細胞從而導致貧血。三、問：怎么管理人工瓣膜？答：如何制定人工瓣膜的長期管理取決于瓣膜的類型、植入的部位及個體化情況。大部分植入人工瓣膜的患者需要服用某些藥物來避免形成血栓。植入機械瓣者通常會服用一種抗凝藥，叫做華法林（商品名：香豆素）。部分植入生物瓣的患者可能也需要服用此類藥，但大部分患者僅需每天服用阿司匹林。華法林的服用方法需要嚴格遵照醫(yī)囑。如果漏服一次，請打電話給你的醫(yī)生咨詢該如何處理。因為華法林的藥效還會隨著時間發(fā)生變化，所以需要定期驗血。如果有特殊情況時，例如服用抗生素或改變飲食，則很可能需要做額外的血液檢查。不正確的華法林使用劑量，可能會不起效或?qū)е聡乐氐某鲅Ｒ韵率侨斯ぐ昴ばg后其他的注意事項：身體任何部位出現(xiàn)感染（例如皮膚感染）時請立即就診。有時，如果感染得不到及時治療，就會導致感染擴散，引起瓣膜感染。如果你有發(fā)熱、發(fā)抖、乏力或氣短癥狀，請立即聯(lián)系醫(yī)生，因為它們可能是由瓣膜感染引起的。完成每次的隨訪和檢查。在隨訪時，醫(yī)生會詢問你的情況并做體格檢查，有時會要求你做超聲心動圖（或心超）。這項檢查是利用聲波來描繪出心臟跳動時的圖像，它能夠顯示心腔大小、心臟是否正常搏動及心臟瓣膜是否工作良好（圖3）。在做某些牙科或其他的手術前服用抗生素，以此來預防瓣膜感染。服用抗凝藥時，避免參加那些可能會使你受傷的活動或體育項目。圖3四、問：如果我有人工瓣膜并準備懷孕時需要做什么？答：請在懷孕之前與你的醫(yī)生溝通，如果你正在服用抗凝藥物，則需要在懷孕前或懷孕期間做藥物調(diào)整?？鼓幱胁煌姆N類，其中某些藥很有可能會損傷到胎兒。這需要心臟醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和你一起討論制定服藥方案。來自美國的UPTODATE翻譯：陳惠卿 修改：于泓于泓醫(yī)生簡介：心臟內(nèi)科醫(yī)生，山東青島市人，博士畢業(yè)于北京大學醫(yī)學部，留學德國2年。專業(yè)特長:冠心病、心律失常、心血管介入診治（冠脈介入、心臟起搏器、射頻消融術、腎動脈及外周動脈支架術）、高血壓、心力衰竭、心臟性猝死的防治、肺栓塞。于泓醫(yī)生的出診：上海德濟醫(yī)院地址：普陀區(qū)古浪路378號(祁安路口)郵編：200331專家門診：周二全天特需門診：周一下午來診請預約：021-56628752（周一至周五08:00～17:00）或152-2166-2113（周一至周五，17:00～21:00）如果您有特殊情況，也可聯(lián)系醫(yī)療助理何莉旻協(xié)助安排其他時間就診：15121133031（除周二以外）于泓醫(yī)生的好大夫網(wǎng)站：http://yuhongtj.haodf.com/新浪微博：于泓醫(yī)生免責聲明：本文內(nèi)容僅作參考，具體情況需遵照醫(yī)師意見，亦不作為法律依據(jù)，特此說明。本文系于泓醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月30日2634
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趙海格主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 華法林（Warfarin）是心臟外科瓣膜術后經(jīng)常應用的一種非常重要的藥物。華法林是一種香豆素的衍生物，能夠與維生素K競爭，干擾后者在肝臟合成凝血因子過程中發(fā)揮抗凝作用。心臟瓣膜手術后，外來的人工瓣膜直接接觸血液，受到創(chuàng)傷、失去血管內(nèi)皮細胞覆蓋的組織暴露于血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)，這些都會導致心臟內(nèi)和人工瓣膜上血栓形成。因此瓣膜術后都需要一定強度的抗凝治療。但是華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成；用得不好，比如藥量不足，血栓依然形成；藥量過了，可以引發(fā)致命性的出血。因此它的治療窗口是非常窄的，需要密切監(jiān)測華法林的抗凝強度，這個指標被稱為凝血酶原時間（Prothrombin Time, 簡稱PT）。實驗室報告PT有3種方式：凝血酶原時間，單位為秒；凝血酶原活動度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 簡稱PTA)，單位為百分比；國際標準化比率 (International Normalized Ratio, 簡稱INR)。在心臟外科手術后預防血栓發(fā)生的抗凝治療中，現(xiàn)在都參考INR，它可以消除不同批次檢驗試劑在活性上的的差異。這個化驗不復雜，是醫(yī)院的基本臨床檢驗之一，基本上一般的綜合性醫(yī)院，都應該可以進行這個化驗。此外，這個化驗抽血前不用空腹，進食對檢驗結(jié)果沒有影響。國人的抗凝值應該在多少就合適？抗凝治療的標準只有一個，即在保證不發(fā)生血栓形成的前提下，盡量減小出血的風險。不同的病人，血栓形成的可能性是不一樣的。使用機械人工心臟瓣膜的病人，其發(fā)生血栓的可能性大于無瓣膜疾病的單純房顫病人；二尖瓣位機械瓣血栓發(fā)生率較主動脈瓣位高。不同的病人，其發(fā)生血栓和出血時的抗凝程度也可能是不同的。相對于白人和黑人，亞洲人種在抗凝程度較低時不易發(fā)生血栓，在抗凝程度稍高時卻容易發(fā)生出血。因此，相對于國外的指南，國人的抗凝目標值應適當調(diào)低。如果為單純主動脈瓣置換術后，INR應該保持在1.5-2.3；如果是單純二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣，INR應該保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工機械瓣，INR應該保持在2.0-2.5；使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術后3月內(nèi)必須進行華法林抗凝治療，INR應該保持在1.5-2.0。當然，如果病人的INR在目標窗口內(nèi)，還是發(fā)生結(jié)膜、牙齦等出血，或是月經(jīng)量過多，可以適當調(diào)低，如果在目標窗口內(nèi)栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以適當調(diào)高。具體情況建議咨詢手術醫(yī)生或有經(jīng)驗的臨床藥師。病人應該如何自己進行抗凝治療？ 需要接受華法林抗凝治療的病人，在手術后拔除氣管插管可以飲水后就開始口服華法林，由醫(yī)生根據(jù)每天的檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量，以求盡早達到預期的抗凝強度，并在病人出院前使其華法林劑量達到一個相對穩(wěn)定的水平。 服藥時間：建議病人每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個好處。一是去醫(yī)院檢查INR都是在上午，拿到結(jié)果可能就到中午了，有問題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時間服藥，長此以往，養(yǎng)成習慣，不會漏服。一般情況下，華法林的增減在1/4片，需要每天增減半片或一片的情況很少。如果華法林波動不是太大的話，我們的經(jīng)驗往往是3天作為一個周期來調(diào)整華法林劑量。出院的初始階段，一般需要3天到1周化驗一次，如果經(jīng)過一個月，INR值穩(wěn)定，就可以每兩星期化驗一次。如果延長化驗間隔時間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗一次。我們鄭重建議此后病人每月化驗一次，對那些半年甚至一年才化驗一次的病人持強烈的批評態(tài)度。那樣做是對自己生命的不負責任。目前國內(nèi)市售商品華法林主要有兩種。使用最廣泛的是國產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5mg。它的優(yōu)點是來源穩(wěn)定，價格低廉，缺點是準確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。這個品牌有多種劑量的片劑，中國市場上目前銷售的是藍色的3mg片劑。此藥的優(yōu)點是容易被準確分割，藥物的均一性好，缺點是來源不穩(wěn)定，國內(nèi)很多城市無法買到，價格略高。如果病人服用某一種華法林，最好不要輕易更換。換藥可能導致抗凝強度出現(xiàn)大的變化，臨床上由于換藥導致的抗凝并發(fā)癥并不罕見。如果必須更換，在換藥后的一至兩周內(nèi)要每日化驗INR，直至化驗值達到治療范圍。華法林漏服了怎么辦？不要緊。只要在第二天繼續(xù)當天的常規(guī)劑量即可，不需要加服。華法林過量怎么辦？華法林過量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應該立即就醫(yī)。哪些因素會改變?nèi)A法林的抗凝效果？有些食物可以對華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。但是我們建議只要保持食物種類的恒定，正常飲食，不需要注意這方面的問題。一些中成藥和所謂的中藥補品也容易對華法林產(chǎn)生較大的影響，而且沒有循證醫(yī)學證明這些藥物的療效，因此不建議服用。影響華法林抗凝效果的藥物有不少，其機理比較復雜。為了簡單起見，我們把這些藥物分成兩類。一類是可以增強華法林抗凝作用的藥物，其中最常見的是對乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀的藥物，很多感冒藥中都含有此類成分。所以，服用華法林的病人，在感冒應時慎用這些藥物或含有此類成分的復方制劑。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強華法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用與華法林的抗凝作用疊加，二是它在血液中與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合，提高了華法林的游離度，間接增大了華法林的劑量）。如果阿司匹林與華法林同時服用，建議病人恒定阿司匹林的劑量，在同服開始時注意檢測INR，直至其穩(wěn)定。廣譜抗生素可以增強華法林的抗凝作用。除了影響華法林的代謝等因素外，抗生素可以抑制腸道菌群，減少腸道細菌產(chǎn)生的維生素K，減少人體維生素K的來源。常用的心血管藥物中，地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達龍）和他汀類降脂藥會增加華法林的抗凝效果?？姑咕幬锓颠颍ù蠓隹担┮部梢栽鰪娙A法林的抗凝作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪?？傊闷渌幬锴皯撟屑氶喿x其說明書，如有需要，就應在用藥過程中加強檢測INR頻率。華法林抗凝治療中，身體其他部位需要手術時怎么辦？對于一些門診小手術，無創(chuàng)性檢查（如普通胃鏡、腸鏡，不進行活檢），可以不用停服華法林。對于一些出血機會較多的小手術，如拔牙、皮膚、手指等部位的小手術，含活檢或治療的胃鏡、腸鏡，可以停服華法林3-4天，無需進行肝素替代治療。對于一些大手術，則需要在手術前3-4天停用華法林，這段時間經(jīng)皮下注射低分子肝素5,000單位，12小時一次，手術前24小時停用肝素。手術后第二天，如果引流量不多，立即開始應用低分子肝素，劑量及方法同前，同時開始服用華法林，至INR達到規(guī)定的抗凝強度后停用肝素。如果是急診手術，可以在手術前靜脈注射維生素K1 ，或是輸注新鮮冰凍血漿。致謝：這篇科普知識部分改編自阜外醫(yī)院董超主任的抗凝文章，結(jié)合最新的歐美瓣膜手術抗凝指南，部分源自個人和單位的經(jīng)驗。在此感謝董超主任。2015年12月06日14519
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