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魏來主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展史上的重要里程碑。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，新的手術(shù)設(shè)備和微創(chuàng)器械的不斷發(fā)明和改進，手術(shù)技術(shù)的成熟進步，近年來微創(chuàng)心臟外科手術(shù)尤其是微創(chuàng)瓣膜手術(shù)發(fā)展迅速。復旦大學附屬中山醫(yī)院至今已完成1000余例微創(chuàng)心臟手術(shù)，其中微創(chuàng)瓣膜手術(shù)800余例，居國內(nèi)領(lǐng)先地位。一個完美的微創(chuàng)切口，能夠在不犧牲良好的術(shù)野暴露、不降低心內(nèi)操作質(zhì)量和不增加手術(shù)風險的前提下減小對胸骨和胸壁的破壞、減小對機體的干擾和減小對患者心理的影響。目前已有多種微創(chuàng)手術(shù)徑路應(yīng)用于二尖瓣手術(shù)，其中右胸前外側(cè)切口（4-6cm）完全保留了胸骨完整性，在胸腔鏡或機器人輔助下瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)暴露滿意，切口較隱蔽、美容效果好，因此應(yīng)用最為廣泛。微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)應(yīng)用最廣泛的是胸骨上段切口（7-8cm）和經(jīng)右胸骨旁第三肋間橫切口（4-5cm）。微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的適應(yīng)癥尚無統(tǒng)一標準，取決于微創(chuàng)手術(shù)團隊包括心臟外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗和對微創(chuàng)心臟手術(shù)的掌握與認可程度，對有美容要求的患者最為適合，有骨質(zhì)疏松和嚴重糖尿病的患者也可從中受益。目前我院接診的單純二尖瓣或主動脈瓣病變患者，除以下原因外，可考慮進行微創(chuàng)手術(shù)：（1）有右胸手術(shù)或感染史患者；（2）TEE無法置入患者；（3）嚴重肺動脈高壓患者；（4）嚴重外周動脈粥樣硬化或動靜脈畸形患者；（5）合并未經(jīng)治療的嚴重冠心病患者；（6）術(shù)前心超發(fā)現(xiàn)二尖瓣瓣環(huán)或主動脈瓣瓣環(huán)嚴重鈣化患者；（7）術(shù)前胸部CT發(fā)現(xiàn)升主動脈嚴重鈣化患者；（8）嚴重肥胖等。微創(chuàng)瓣膜手術(shù)患者術(shù)后恢復情況優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。我們的研究結(jié)果提示：微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)術(shù)后ICU時間、術(shù)后住院時間、平均恢復時間等均較胸骨正中切口手術(shù)縮短。我們認為這與微創(chuàng)瓣膜手術(shù)對心臟牽拉切開等損傷較小、對患者呼吸功能影響較小、出血量較少、更好的保留了胸骨完整性和胸壁穩(wěn)定性等因素相關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，采用微創(chuàng)徑路在胸腔鏡輔助或直視下可完成大部分單瓣膜手術(shù)，可實施多種復雜的二尖瓣成形技術(shù)，可同時完成房顫消融手術(shù)，選擇合適病人也可完成雙瓣膜或Wheat手術(shù)，主要適用于有美容要求的患者、有胸骨愈合不良高危因素的患者和部分既往有心臟手術(shù)病史的患者。微創(chuàng)瓣膜手術(shù)安全有效，與傳統(tǒng)手術(shù)相比不增加手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，且能縮短ICU時間和術(shù)后住院時間，減少血制品的使用，加快患者術(shù)后心理和生理康復，值得臨床選擇性應(yīng)用。2014年01月17日
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馮光興主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 心血管外科 心臟瓣膜病主要包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全等，手術(shù)方法包括瓣膜置換術(shù)及瓣膜成形術(shù)。瓣膜置換術(shù)可選擇的人工瓣膜目前有人工機械瓣、人工生物瓣。機械瓣適用于60歲以下較年輕的病人，其優(yōu)勢是使用壽命長，置換后大多數(shù)可以保持終生，不必再次手術(shù)。由于機械瓣有引起血栓形成的潛在危險，要求長期服用抗凝藥物，最長用的藥物是華法林，由于服藥早期需要調(diào)整華法林的最佳口服劑量，需要反復檢查凝血指標（凝血酶原時間及國際標準值），因此，手術(shù)后早期往往需要到醫(yī)院反復檢查許多次。生物瓣是由動物的瓣膜或心包制作而成，手術(shù)后不需要口服抗凝藥，也不需要口服抗排異藥物，但是目前的制作工藝只能使瓣膜在體內(nèi)使用20年，因此適用于60歲以上的老人、避免使用抗凝藥的病人等。由于心臟瓣膜病的病人往往病史較長，心臟變化大，心功能差，手術(shù)后恢復時間要長一些，早期需要注意一些事情。1，利尿藥物及飲水：手術(shù)后，由于心功能較差，減少體內(nèi)水份儲留是一項重要措施，如果體內(nèi)水儲留過多，就會出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，如氣短等。因此，手術(shù)后早期需要口服一些利尿藥物如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等，保持每日尿量，另外喝水要適當減少，使每日的出入量均衡。2，凝血功能檢查：由于機械瓣置換術(shù)后需要口服抗凝藥物華法林，檢測凝血功能是非常重要的，口服藥物劑量不足，達不到治療效果，口服藥物過量，可以引起出血等嚴重并發(fā)癥。檢測項目是凝血酶原時間，其中包括凝血酶原時間、凝血酶原時間對比值和國際標準值，每家醫(yī)院對于數(shù)值的要求略有不同，我院要求國際標準值在2.0-3.0之間，為了達到這一要求，需要反復檢查和調(diào)整口服藥物劑量，直到國際標準值穩(wěn)定在要求范圍為止。3，強心藥物和心率的控制：2013年04月16日7699
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馬潤偉主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 手術(shù)適應(yīng)癥： 1.無明顯癥狀的心功能I級患者不需手術(shù)治療。 2.心功能II、III級患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功能IV級患者應(yīng)行強心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術(shù)。 3.有風濕活動或細菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在風濕活動及心內(nèi)膜炎完全控制后6個月再行手術(shù)。手術(shù)時機： 1、二尖瓣狹窄的患者，在病程發(fā)展早期，由于瓣口狹窄，導致流入左室血液減少，所以對左室有相對的保護作用，晚期時，左心室一旦發(fā)生廢用性萎縮，術(shù)后極易發(fā)生低心排，甚至死亡，所以應(yīng)在病程中期手術(shù)；晚期患者雖也可手術(shù)，但是心功能恢復相對較慢，費用也相對較高。 2、二尖瓣關(guān)閉不全的患者，因瓣膜關(guān)閉不全，造成血流在左心房和左心室之間來回返流，導致左心室和左心房迅速衰敗，且彩超所示的射血分數(shù)高估值，所以應(yīng)在射血分數(shù)下降至45%前手術(shù)。 3、主動脈瓣狹窄的患者，因為心肌肥厚進程快，是導致患者猝死的主要原因，所以一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。 4、主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，因大量返流血液對左心室心肌破壞特別嚴重，會發(fā)生難以糾治的心衰，所以在左心室直徑擴張至50mm后應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方式：瓣膜置換術(shù)是安全有效的治療手段，可根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)及患者年齡選用機械瓣和生物瓣。 1、年齡<65< span="">歲或伴有心房纖顫的病人適用行機械瓣瓣膜置換，換瓣后瓣膜可以終身使用，但同時需終身抗凝。 2、年齡>65歲不伴有心房纖顫的病人適用行生物瓣瓣膜置換，但換瓣后瓣膜使用壽命約10~15年，之后需再次手術(shù)，術(shù)后需抗凝三個月至半年。但是已經(jīng)發(fā)生心房纖顫的患者，由于已經(jīng)需要終身服用華法林抗凝，故此類患者選擇機械瓣膜比較合適，此外如果患者左心室直徑<45mm< span="">，不建議使用生物瓣，因其支撐瓣腳導致左心室損傷甚至破裂的風險較高。2013年03月16日6488
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王浩然主治醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 心臟外科 1、抗凝藥應(yīng)用持續(xù)時間：生物瓣替換術(shù)后抗凝3-6個月，如有房顫，巨大左房可適當延長抗凝時間，機械瓣替換術(shù)后終生抗凝。 2、抗凝標準及監(jiān)測：抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險，抗凝藥物過量，有致出血的危險，正確抗凝非常重要?？鼓蛔慊蜻^量都會威脅您的健康和生命! 正常值：凝血酶原時間(PT)12--14 秒;活動度(PI)在80%以上。 抗凝正確的標準為PT為正常值的 1.5--2倍(21-28秒)?；顒佣仍?5- 50%之間。國際比值(INR)在1.8--2.5。 為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗, 以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般每日或隔日驗血一次，找到規(guī)律后可每周測一次,如反復測定多次都很穩(wěn)定，可2-4周測定一次，最長可3月一次。 3、用藥劑量的調(diào)整: (1)一般首次劑量華法林3-5mg，以后根據(jù)化驗結(jié)果和有無出血征象調(diào)整。 (2)抗凝不足:如凝血酶原時間低于正常值的1.5倍或活動度〉60%,可酌情加服維持量的1/4-1/8,如凝血酶原時間接近正常要查找原因,重新抗凝。 (3)抗凝過量:如凝血酶原時間超過正常的2.5倍或活動度低于25%，可減少用量1/4一1/8，如活動度低于20%，可停用一次，第二天化驗后再調(diào)整，如誤服(或重復服藥)，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即注射維生素K1對抗。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。 (4)注意有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象,即使化驗在適當范圍,也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。 (5)注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、 結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志不清、偏癱等。肢體動脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。 4、抗凝藥維持劑量：一般維持量華法林在3mg/日左右，但由于個體差異，所需劑量不同，臨床觀察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按醫(yī)生吩咐定期化驗PT、PI。 5、影響藥物用量及監(jiān)測結(jié)果的因素: (1)藥物影響: 增強抗凝作用的藥物如下: A.使腸道產(chǎn)生的維生素K減少；廣譜抗菌素。 B.競爭血漿蛋白結(jié)合點，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。 C.使維生素K吸收減少；液體石臘等。 D.抑制降解化法林的酶類：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。 E.競爭相同的代射途徑：苯妥英納、甲苯磺丁脲。 F.在藥物使用部位加強其作用或改變其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。 G.協(xié)同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。 H.影響血小板功能：水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。 降低抗凝作用的藥物如下： A.的腸道與抗凝藥物結(jié)全：消膽胺。 B.促進肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝：催眠藥、利福平、灰黃霉素。 C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕藥。 (2)食物的影響：含維生素K豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡羅卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、馬鈴薯（0.16）、豬肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。長期大量進食上述食品應(yīng)及時化驗調(diào)整法林用量。 (3)疾病的影響 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心衰時肝淤血及肝病均使V-K合成減少，使華法林用量減少。 (4)華法林藥物：注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型)，藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)。 (5)采血時間：服藥后是否達到高峰時間（服藥后）。 (6)化驗誤差：化驗存在誤差，必要時可重復采血化驗?；蛲瑫r抽正常人血對照。 如化驗結(jié)果出現(xiàn)變化時應(yīng)想到上述因素影響，反之在應(yīng)用藥物、改變飲食種類時也應(yīng)想到其對抗凝的影響。及時向醫(yī)生咨詢。 6、出血并發(fā)癥的處理: (1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點 可根據(jù)化驗結(jié)果減少華法林用量1/4-1/ 8。 (2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。 (3)嚴重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。 (4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補充凝血因子。 (5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系。 7、月經(jīng)期間抗凝 多數(shù)人的月經(jīng)量不多，抗凝藥用量不變；如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素K止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物；極少數(shù)大量出血，需做子宮切除。 8、抗凝期間手術(shù)的處理： 以手術(shù)不引起過度失血為目的，可采用以下方法： (1)不停抗凝：出血少或可通過壓迫止血的小手術(shù)可不?？鼓?，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。 (2)維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時可推遲抗凝時間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。 (3)中止抗凝：需作急癥手術(shù)時，立即采血測凝血酶原時間和活動度，同時靜注維生素K120mg，4小時后復查凝血酶原時間正常后即可手術(shù)，如時間緊迫，可不待化驗結(jié)果，靜注維生素K1后開始手術(shù)，術(shù)中仔細止血，出血停止后24-48小時開始抗凝。 (4)暫停抗凝：術(shù)前3-5天停華法林，化驗正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6小時停肝素。 9、妊娠期： 華法林能進入胎盤，的妊娠前三個月服華法林有致胎兒畸形的危險，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個月停華法林，肝素皮下注射。但文獻有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報道。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)，術(shù)前后處理見8。 10、圍產(chǎn)期的抗凝： (1)預(yù)產(chǎn)期前1-2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多用魚精蛋白對抗，胎兒娩出后24-48小時無出血征象，開始口服華法林。 (2)不停用華法林，宮縮開始后靜注維生素K1，胎兒娩出后24-48小時無出血征象開始抗凝。 (3)剖腹產(chǎn)手術(shù)，方法同8（3）。2013年02月16日3374
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黃福華主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 心臟瓣膜患者施行瓣膜替換手術(shù)時，大多會猶豫到底選擇何種瓣膜，是機械瓣好，還是生物瓣好，大傷腦筋，下面提出一些建議供病友參考。 首先需要了解什么是生物瓣？什么是機械瓣？生物瓣是指應(yīng)用其他動物身體上的材料，經(jīng)過加工處理制成的人工心臟瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和豬的主動脈瓣兩種（圖1），兩種瓣膜的使用壽命基本沒有差別。 機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，結(jié)構(gòu)很像我們熟悉的“門”，不過門框是圓形的，其內(nèi)有一扇或兩扇“門”。安裝一扇門的是單葉瓣，兩扇門的是雙葉瓣（圖2）。多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，強度和耐磨性相當于金剛石，因而非常結(jié)實耐用。 生物瓣的特點？ 生物瓣從結(jié)構(gòu)上看都類似人類自身的主動脈瓣和肺動脈瓣結(jié)構(gòu)，植入人體后血流動力學與人體瓣膜也十分近似。生物瓣植入人體后3-6個月左右，瓣葉表面會被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮組織覆蓋，瓣葉材料不再與患者的血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，因此也就不再需要抗凝治療了，這是生物瓣最大的優(yōu)點。不過，由于生物材料都有自身使用壽命，一般認為術(shù)后7-10年，生物瓣開始出現(xiàn)一定壞損，不過功能尚可維持；到術(shù)后15-20年就需要再次替換瓣膜了，這是生物瓣最大的不足。 生物瓣毀損的原因？ 首先與植入部位有關(guān)。由于二尖瓣位置所承受的壓力（收縮壓，就是俗稱的高壓）明顯高于主動脈瓣（舒張壓，俗稱低壓），因此生物瓣在主動脈瓣位置的使用壽命要略長于二尖瓣位置。 其次是年齡。由于兒童處于骨骼生長發(fā)育階段，血鈣代謝活躍，生物瓣植入后容易較早鈣化損壞。慢性腎功能不全也會影響血鈣代謝，可以發(fā)生上述現(xiàn)象，不過過程要相對慢的多。 還有心率過快也會加速瓣膜壞損。 最后生物材料的好壞也對使用壽命有較大影響，不過該因素醫(yī)生和患者不好掌控。 機械瓣的特點 機械瓣最大的優(yōu)點是耐久性好。單純從實驗數(shù)據(jù)上看，現(xiàn)代機械瓣的理論使用壽命均在50年以上，因此使用壽命可以滿足所有年齡段的患者。另外，小號機械瓣（如19或21號）的開口面積顯著大于同型號有支架生物瓣，非常適合植入主動脈瓣環(huán)較小的患者；機械瓣的瓣架結(jié)構(gòu)也顯著低于生物瓣，這是機械瓣的另外兩個優(yōu)點。機械瓣最大的不足是需要終生抗凝治療，就是需要每天服用一定劑量的華法林，并根據(jù)抗凝檢查結(jié)果（INR）調(diào)整藥物劑量。每天服用抗凝藥一方面是比較麻煩，另一方面藥物調(diào)整不到位容易發(fā)生出血（抗凝過度）或血栓形成（抗凝不足）情況。當抗凝治療中的患者發(fā)生內(nèi)臟出血（腦出血）或需要手術(shù)治療時，處理起來也比較麻煩。由于華法林可以通過胎盤導致胎兒畸形，這也是需要嚴重關(guān)切的問題。 單葉瓣和雙葉瓣哪種好？ 對于瓣環(huán)較大的患者（特別是主動脈瓣環(huán)），單葉瓣和雙葉瓣沒有明顯差別，有個別文獻報道單葉瓣血流動力學似乎更符合生理要求。但對于瓣環(huán)較小患者，雙葉瓣的開口面積更大，血流動力學更好。從抗凝治療上講，機械瓣的血栓發(fā)生率和血栓發(fā)生后果，雙葉瓣均要好于單葉瓣。因此，臨床上雙葉瓣的使用率顯著高于單葉瓣，特別是三尖瓣位置建議選擇雙葉瓣。 患者如何選擇適合自己的人工瓣膜？ 我們知道了機械瓣和生物瓣的各自特點，就可以結(jié)合自身情況進行選擇了。 生物瓣推薦在以下患者應(yīng)用：1.年齡大于65歲、心率齊、無房顫的患者，特別是大于70歲的患者推薦生物瓣。對于年齡小于65歲，預(yù)期壽命在15-20年以內(nèi)的患者，也推薦使用生物瓣。2.手術(shù)后希望生育小孩的育齡婦女患者。雖然替換機械瓣后仍可以嘗試應(yīng)用肝素替代華法林進行懷孕，不過仍有發(fā)生畸形和出血、栓塞風險。因此，強烈建議準備懷孕婦女選擇生物瓣。3.有出血傾向患者推薦生物瓣。這包括有出血性素質(zhì)、出血性疾病、以及其它原因而不能接受長期抗凝治療的患者。4.由于地域或條件限制，無法進行抗凝檢查的患者推薦生物瓣。5.三尖瓣替換患者也推薦使用生物瓣。6.對于各方面條件都適合或需要替換生物瓣，但主動脈瓣環(huán)和主動脈發(fā)育較小的患者，可以考慮應(yīng)用無支架瓣膜行主動脈根部替換手術(shù)。 機械瓣推薦在以下患者應(yīng)用：1.65歲以下，無抗凝禁忌的年輕病人，特別是術(shù)前持續(xù)房顫和多瓣膜病變患者。2. 不適合植入生物瓣患者。如主動脈根部細小的患者，或者左室較小，左室流出道不寬，這種情況下二尖瓣位置植入生物瓣常?？梢詫е伦笫伊鞒龅览^發(fā)狹窄，支持使用機械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替換使用機械瓣，推薦選擇雙葉瓣，避免使用單葉瓣。結(jié)束語： 生物瓣和機械瓣的應(yīng)用不是絕對的，可以根據(jù)自身情況，通過與醫(yī)生深入交流確定。在國外一半以上的換瓣患者選擇生物瓣，主要是考慮生活質(zhì)量較高，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，再次手術(shù)沒有經(jīng)濟負擔。而國內(nèi)正好相反，一半以上的患者選擇機械瓣，主要原因是經(jīng)濟問題，另外害怕二次手術(shù)也是原因之一。不過隨著生物瓣技術(shù)的逐步發(fā)展，生物瓣的使用壽命會逐漸延長，另外人們的經(jīng)濟和觀念的轉(zhuǎn)變也會逐步提高生物瓣的使用率。2013年01月31日53481
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 主動脈根部或主動脈竇部擴張，達5公分以上者被稱為主動脈根部瘤。這類病人往往合并主動脈瓣的關(guān)閉不全。傳統(tǒng)治療方法是進行主動脈根部替換術(shù)，即用帶瓣管道將主動脈瓣和升主動脈都換掉。眾所周知，人工瓣膜有很多的缺陷：機械瓣需要長期抗凝，而生物瓣使用年限受限等。有沒有辦法避免瓣膜的置換呢？ 這類患者主動脈瓣本身往往沒有病變，質(zhì)地正常。返流的主要原因在于竇部擴張導致瓣膜交界被拉開，主動脈瓣無法對合。因此如能進行主動脈竇部的重建，改善瓣膜的對合，就可以達到避免其返流的目的，無需進行瓣膜置換。這種手術(shù)由著名加拿大心臟外科醫(yī)生David在1992年首先嘗試，大獲成功。之后的20年中他又不斷改進，并對曾經(jīng)手術(shù)的患者密切隨訪，證實主動脈竇部重建手術(shù)對于主動脈根部瘤合并主動脈瓣膜返流的患者有非常好的治療效果和預(yù)后。 目前，鑒于Dvaid手術(shù)比較復雜，不易掌握，國內(nèi)只有少數(shù)幾家心臟中心對于這類患者進行David手術(shù)，尚未推廣。最近我為一位75歲的男性患者進行了David手術(shù)?；颊呱鲃用}67mm,主動脈竇部53mm，重度主動脈瓣返流，左心室舒張末期內(nèi)徑達79mm。術(shù)中我用30號的人工血管為其進行保留瓣膜的根部替換，術(shù)后他恢復很快，主動脈瓣只有輕微返流。患者術(shù)后可以向正常人一樣繼續(xù)自己的晚年生活。2012年10月07日3939
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 患者很年輕，來就診的時候滿臉憂慮。原因是外院檢查出心臟主動脈瓣有返流，主動脈瓣葉存在先天性的發(fā)育畸形。我聽診發(fā)現(xiàn)其心前區(qū)雜音很響，心臟大小也處于臨界值。勸其趁心臟未擴大之時做主動脈瓣置換手術(shù)。年輕人很好溝通，完全能理解醫(yī)生的話，但非常擔心手術(shù)以及術(shù)后長期的生活質(zhì)量。其實主動脈瓣返流達到重度以后，左心室會肥厚繼而擴大，只有及時手術(shù)才能避免心臟的繼發(fā)性改變?？紤]到這位患者年輕，工作也需要一定體力，今后的恢復對他和他的家庭很重要，我決定用微創(chuàng)的方法為其進行手術(shù)。手術(shù)切口只有常規(guī)切口的一半，胸骨也只部分切開，這樣術(shù)后恢復較快，并且胸骨保持了部分的完整，愈合較好。心臟外科手術(shù)逐漸微創(chuàng)化是目前的趨勢，主動脈瓣的微創(chuàng)或小切口置換手術(shù)既安全，又美觀，并且恢復快，是這類患者非常好的一個選擇。2012年07月15日5849
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 南京市心血管病醫(yī)院心外科 汪黎明 主任醫(yī)師 醫(yī)學博士1.心臟瓣膜是咋回事? 前面的文章中已經(jīng)介紹了一些心臟和心臟瓣膜的情況，這篇想主要介紹一下心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和工作原理，以及引發(fā)瓣膜功能異常的原因。 首先，回顧一下心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)和名稱。我們通常將心室的入口瓣膜叫“房室瓣”，顧名思義就是位于心房和心室之間的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后兩個瓣葉構(gòu)成的，叫做二尖瓣；右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三個瓣葉構(gòu)成的，叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和動脈之間，因此叫做“心室動脈瓣”。左心室出口與主動脈相連續(xù)，瓣膜叫主動脈瓣；右心室出口與肺動脈相連續(xù)，瓣膜叫肺動脈瓣。心臟瓣膜就像我們常見的“門”一樣，也是由“門框”、“門板”、以及輔助門開關(guān)的“附屬結(jié)構(gòu)”構(gòu)成的；心臟瓣膜與此相對應(yīng)的結(jié)構(gòu)分別是瓣環(huán)、瓣葉、以及鍵索、乳頭肌（房室瓣附屬結(jié)構(gòu)）和竇部、竇管交界（心室動脈瓣附屬結(jié)構(gòu)）。其次，由于結(jié)構(gòu)不同，房室瓣和心室動脈瓣的工作原理也不相同。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）的結(jié)構(gòu)均和原理很類似于降落傘，瓣葉相當于傘面，鍵索相當于傘索，而牽拉傘索的乳頭肌就相當于跳傘的小人了，不過瓣葉不是漂浮在空中，而是固定在房室之間的瓣環(huán)上。心臟每次收縮時，心室內(nèi)的血液沖擊瓣葉，就像空氣沖擊傘面一樣，鍵索牽拉瓣葉張開，從而關(guān)閉房室瓣口，血液被迫經(jīng)心室動脈瓣口流出；心臟舒張時，心室內(nèi)壓力降低，心房內(nèi)的血液從反面沖開瓣葉，流入心室，這就是房室瓣的一個工作周期。心室動脈瓣（主動脈瓣和肺動脈瓣）的結(jié)構(gòu)與此不同，它沒有鍵索和乳頭肌，三個瓣葉像三個開口朝向動脈方向、擠在一起的半球狀結(jié)構(gòu)。心臟收縮時，房室瓣關(guān)閉，心室內(nèi)的高壓血流從球面沖開擠在一起的三個瓣葉，使血流進入動脈；舒張期，動脈內(nèi)返流的血液沖擊瓣葉，使三個半球狀結(jié)構(gòu)重新擠在一起，從而關(guān)閉心室動脈出口，這就是心室動脈瓣的一個工作周期。最后，通過了解瓣膜的結(jié)構(gòu)和工作原理，我們就會知道，當構(gòu)成“門”的三個結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，“門”的功能就會受到相應(yīng)的影響。瓣環(huán)（門框）擴大而瓣葉（門板）沒有相應(yīng)擴大時，瓣膜就會發(fā)生關(guān)閉不全；瓣環(huán)沒變，瓣葉發(fā)生攣縮（門板變?。⒒虬耆~穿孔破損時，瓣膜也會發(fā)生關(guān)閉不全；如果瓣葉發(fā)生增厚、粘連改變時，就會影響“門”的開放，多半會發(fā)生瓣膜狹窄。房室瓣的鍵索、乳頭肌以及心室動脈瓣的竇部和竇管交界出現(xiàn)問題時，如鍵索斷裂或攣縮、竇部和竇管交界擴張等，瓣膜功能也會發(fā)生明顯改變，多見關(guān)閉不全，有時也會發(fā)生狹窄。瓣環(huán)、瓣葉、以及附屬結(jié)構(gòu)可以單獨出現(xiàn)問題，也可以同時出現(xiàn)問題；因此，瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全可以單獨存在，也可以同時存在。 2.都有哪些疾病可以導致瓣膜功能異常？導致心臟瓣膜病變的主要原因有以下幾種：1. 風濕性心臟病 （風心?。@是國人最常見的心臟瓣膜病病因，是由鏈球菌感染后引發(fā)的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的進行性纖維化，增厚，甚至發(fā)生鈣化，瓣膜病變以狹窄為主。2. 感染性心內(nèi)膜炎，常見于細菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毀損，瓣膜病變以關(guān)閉不全為主。3. 缺血性心臟病，多見于心肌梗塞后，由于瓣膜乳頭肌缺血壞死，或發(fā)生斷裂，導致二尖瓣關(guān)閉不全。4. 瓣膜退行性病變，多見于老年人，瓣膜發(fā)生纖維化，鈣化的改變。5. 先天畸形，瓣膜的先天畸形多種多樣，病變可以累及瓣膜的所有結(jié)構(gòu)，以狹窄病變?yōu)橹?，關(guān)閉不全也不少見。6. 與心室擴張相關(guān)疾病，如擴張性心肌病，由于心室擴大導致瓣環(huán)擴張，進而引起瓣膜關(guān)閉不全。7. 與動脈根本擴張相關(guān)疾病，如馬凡氏綜合癥、高血壓、肺動脈高壓等，可以導致心室動脈瓣關(guān)閉不全。8. 其它，如腫瘤、外傷等，也可以導致瓣膜病變。 3.心臟瓣膜成形術(shù)是怎么回事？ 心臟瓣膜成形術(shù)就是利用各項外科技術(shù)，通過修復心臟瓣膜的各種病變，使瓣膜的啟閉功能恢復正?；蚪咏５氖中g(shù)方法。通過上面的介紹我們知道，心臟瓣膜成形術(shù)主要是通過對瓣環(huán)、瓣葉、以及附屬結(jié)構(gòu)的修補，來恢復瓣膜的功能。成形手術(shù)通常適用于瓣膜關(guān)閉不全病例，部分瓣膜狹窄病例也可接受成形手術(shù)。 4. 心臟瓣膜成形術(shù)需要多少費用？成形手術(shù)的費用一般在5-7萬元左右。費用多少主要與瓣膜病變的位置、成形方法、患者心功能狀態(tài)、以及所在地區(qū)不同等因素有關(guān)。一般來講，成形方法復雜，手術(shù)時間長，需要應(yīng)用成形環(huán)，術(shù)后調(diào)整時間較長的患者費用較高。 5. 心臟瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥有哪些？心臟瓣膜成形術(shù)主要適用于瓣膜病變相對較輕，病變部位相對明確，病變范圍相對局限的患者。一般來講，這類患者的瓣環(huán)結(jié)構(gòu)沒有過度擴張，瓣葉活動性良好、瓣葉面積足夠大，瓣下結(jié)構(gòu)沒有嚴重鈣化等。瓣膜關(guān)閉不全病變獲得成功修復的機會要大于狹窄病變。房室瓣膜（二尖瓣或三尖瓣）獲得成功修復的機會要大于半月瓣（主動脈瓣或肺動脈瓣）。當然，適應(yīng)癥也受患者年齡和性別影響，兒童患者或準備生育的女性患者，應(yīng)盡可能做成形手術(shù)。成形手術(shù)方法包括：瓣環(huán)成形術(shù)、瓣膜修復成形術(shù)、乳頭肌和腱索成形術(shù)和人工腱索等。手術(shù)中需要應(yīng)用經(jīng)食道超聲來檢測瓣膜成形的效果。6.心臟瓣膜成形術(shù)有什么風險？瓣膜成形手術(shù)最大的風險是成形手術(shù)失敗，需要再次手術(shù)，再手術(shù)率一般在2%-20%之間。其他風險還包括：術(shù)后心功能不全、心律失常、心臟損傷、出血或栓塞、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等。風險發(fā)生率一般在2%左右。 7.心臟瓣膜成形術(shù)后怎樣護理？ A.控制患者的血壓。收縮壓盡可能在120mmHg 以內(nèi)，防止高血壓導致成形瓣膜發(fā)生撕脫。 B.服用華法林抗凝治療3-6個月，將國際標準比值（INR）維持在1.8-2.5左右。之后，根據(jù)患者心律情況，決定是否停藥或改服其他抗凝藥物。 C.控制飲水量。大量飲水會增加心臟負荷，不利于心臟功能恢復。 D.術(shù)后早期強心、利尿治療，并適當補鉀。根據(jù)隨診檢查結(jié)果調(diào)整藥物治療方案。 E.定期隨診。術(shù)后3個月、6個月、1年、以及每年都要隨診，觀察瓣膜恢復情況，相應(yīng)調(diào)整治療方案。2012年03月31日4757
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我媽媽58歲，近期經(jīng)常頭昏，去醫(yī)院檢查醫(yī)生說心臟不好，曾經(jīng)有昏厥現(xiàn)象，心超提示：為主動脈瓣二葉畸形，中度動脈瓣狹窄（主動脈瓣跨瓣壓差59mm) 1、各心腔室測值均正常；2、主動脈根部及脈寬度正常；3、主動脈瓣呈二葉縱裂式，瓣葉增厚，回聲增強，開放受限。余心瓣膜無增厚，不受限，關(guān)閉正常；4、血流圖主動脈瓣前向血流速度3.85m/s，最大跨瓣壓差59mmhg，輕微二尖瓣反流，余瓣口未探及異常；5、左室收縮功能參數(shù)正常；6、二尖瓣血流圖E峰大于A峰 醫(yī)生說要到三級甲等醫(yī)院去治療。 請問媽媽這種情況嚴重嗎？需要怎么治療，平時生活上注意什么？上海市中山醫(yī)院心內(nèi)科程寬：主動脈瓣二葉式畸形（正常為三葉）的患者，其主動脈瓣的“老化”得特別早，容易出現(xiàn)主動脈瓣狹窄或者關(guān)閉不全，并易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，可導致心衰、心絞痛、暈厥、猝死等情況。一般在40多歲-60歲之間，迎來需手術(shù)的高峰期。你母親如果沒有其他原因?qū)е聲炟剩瑒t只能認為是由主動脈二葉式畸形、主動脈瓣狹窄所致， 此病一旦引發(fā)癥狀（如暈厥），則應(yīng)該盡快考慮手術(shù)，據(jù)國外早年的調(diào)查，如果不手術(shù)，出現(xiàn)暈厥后，2年死亡率可能達50%。對于主動脈二葉式畸形所致的主動脈瓣狹窄并導致癥狀者，首選外科手術(shù)。你母親應(yīng)屬這種情況。對于主動脈三葉式的狹窄并需治療者，首選外科，如果患者身體條件差、難以耐受手術(shù)時，可嘗試經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)，現(xiàn)也已在國內(nèi)開展，但尚屬初步應(yīng)用。2012年02月23日7561
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肖亦敏主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 摘要：心臟手術(shù)后病人遇有下述情況應(yīng)隨時就醫(yī)復查：（1）身體任何部位的感染時。（2）不明原因的發(fā)熱時。（3）有明顯心慌氣短，并出現(xiàn)浮腫時。（4）有皮下出血，血尿等出血傾向時等。心臟手術(shù)病人出院時應(yīng)在出院３－６個月期間到醫(yī)院門診進行復查。心臟手術(shù)后病人遇有下述情況應(yīng)隨時就醫(yī)復查。（1）身體任何部位的感染時。（2）不明原因的發(fā)熱時。（3）有明顯心慌氣短，并出現(xiàn)浮腫時。（4）有皮下出血，血尿等出血傾向時。（5）發(fā)生新的心律不齊時。（6）突然暈厥、偏癱或下肢疼痛、蒼白現(xiàn)象發(fā)生時。2012年02月20日2298
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