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馬為主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 步履維艱，高齡患者換瓣多年出現(xiàn)衰敗跡象孫奶奶今年75歲，18年前她就飽受風濕性心臟病的困擾，活動耐力很差，干不了重體力勞動，在外院診斷出來“風濕性心臟病”，接受了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換手術(shù)。3年前，她因為腸系膜動脈栓塞就診，發(fā)現(xiàn)生物瓣相關(guān)血栓栓塞，瓣膜可疑功能衰敗給她的健康再次蒙上了一層陰影。山窮水盡多系統(tǒng)受累讓再次手術(shù)異常艱難果不其然，1年前開始，她再一次出現(xiàn)了嚴重的活動耐力下降、下肢水腫、夜間陣發(fā)呼吸困難，此后每隔2-3個月孫奶奶就因為心衰加重要在當?shù)刈≡褐委?，嚴重影響生活質(zhì)量。雪上加霜的是，1個月前孫奶奶又發(fā)現(xiàn)了肝硬化、食道胃底靜脈曲張破裂出血，并同時確診了房顫、二尖瓣人工生物瓣衰敗、二尖瓣重度返流、陳舊性腦梗死，孫奶奶同時面臨血栓、出血、心衰、腦梗等多個學科都倍感棘手的難題，反復求診多家醫(yī)院，都表示只能藥物治療，無法再次手術(shù)。MDT團隊制定詳盡治療計劃柳暗花明最終孫奶奶和家屬求診于綜合學科齊全、?？茖嵙ν怀龅谋本┐髮W第一醫(yī)院，心血管內(nèi)科主任李建平、副主任馬為率領(lǐng)心臟團隊為孫奶奶安排了院內(nèi)多學科會診，包括心臟外科、麻醉科、醫(yī)學影像科、消化內(nèi)科、感染疾病科、呼吸和危重癥醫(yī)學科在內(nèi)的各位專家匯聚一堂，為孫奶奶的病情出謀劃策，并最終決定為她行經(jīng)導管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)，徹底解決18年前植入的也已衰敗的瓣膜。鼎力協(xié)作團隊默契合作，微創(chuàng)植入瓣中瓣手術(shù)在充分準備后于心導管室開始，麻醉科副主任張鴻帶領(lǐng)心臟手術(shù)麻醉團隊駕輕就熟地為孫奶奶進行了全身麻醉。由于孫奶奶有嚴重的心力衰竭，1個月前沒有能夠進行胃鏡檢查明確消化道出血情況，內(nèi)鏡中心蔡云龍醫(yī)師迅速地將胃鏡置入食管，明確了食道靜脈曲張的情況，保障了后續(xù)術(shù)中行經(jīng)食道超聲心動的安全，心臟外科王進主任醫(yī)師帶領(lǐng)著體外循環(huán)和ECMO團隊在導管室外嚴陣以待，馬為、鄭博主任醫(yī)師帶領(lǐng)心血管內(nèi)科瓣膜團隊成功穿刺股靜脈、穿刺房間隔、跨越衰敗的二尖瓣、植入最新一代經(jīng)導管球擴瓣膜。術(shù)中植入瓣膜后心室造影即刻，楊穎副主任醫(yī)師為孫奶奶做超聲心動觀察監(jiān)測，結(jié)果提示，原本嚴重的二尖瓣反流迅速好轉(zhuǎn)，手術(shù)成功了！手術(shù)順利結(jié)束后，孫奶奶心功能得到了根本改善，第二天就可以下地步行。這與北大醫(yī)院綜合實力強、多學科協(xié)作配合、術(shù)前充分討論準備以及術(shù)中的精心操作是分不開的。三維超聲心動圖術(shù)后術(shù)前銳意進取，北大醫(yī)院瓣膜介入團隊日臻成熟更換“心”門獲“新”生瓣膜置換術(shù)是解決心臟瓣膜病的經(jīng)典方案，但是卻面臨生物瓣壽命有限，瓣膜功能隨時間推移而下降的問題，隨著我國人均壽命的提高，越來越多換瓣術(shù)后的患者面臨二次更換瓣膜的難題。經(jīng)導管心臟瓣膜瓣中瓣植入術(shù)是新興的介入治療技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復快，但是對手術(shù)團隊的經(jīng)驗和水平有很高的要求，目前國內(nèi)開展過該手術(shù)的中心屈指可數(shù)。北大醫(yī)院心臟瓣膜團隊自建立以來，秉承“厚德尚道”的院訓，憑借綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，與兄弟科室一起打造了心臟瓣膜病患者的多學科團隊診療模式，盡心竭力為每一位患者重建“心門”。2022年07月30日
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梁德剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 心血管外科 大家知道，人體的心臟內(nèi)共有4個瓣膜結(jié)構(gòu)，分別是二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。如果把心臟比喻成人體發(fā)動機，這些瓣膜就像是發(fā)動機內(nèi)的“閥門”，它們不停的開放和關(guān)閉，保障了血液在心臟內(nèi)的單向流動，保障了心臟泵出和回收血液，保障了體循環(huán)和肺循環(huán)的往復不息，保障了人的存活。這4個瓣膜，關(guān)閉必須嚴實合縫，才能完成以上功能。一旦關(guān)閉不能達到嚴密，應該泵出的血液卻回流到各自心腔，醫(yī)學上就叫做心臟瓣膜關(guān)閉不全。輕度關(guān)閉不全，一般不構(gòu)成病理意義，可以不必擔心太多。中度到重度瓣膜關(guān)閉不全，構(gòu)成病理意義，發(fā)生血流動力學改變，可以稱之為心臟瓣膜病，需要重視起來。最常見的是主動脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣關(guān)閉不全，其次是三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣關(guān)閉不全比較少見。瓣膜關(guān)閉不全，最常見的原因，是退行性變，通俗易懂了講，就是衰老導致瓣膜這個閥門損壞，不經(jīng)用了，不能很好的對合了。其他常見原因，包括風濕性病變、感染性病變、先天性病變等等。隨著老齡化社會到來，心臟瓣膜病變患者，越來越多了。長壽當然是好事情，帶來的一些健康問題，也應該積極面對。慢性的瓣膜關(guān)閉不全，患者可以耐受很長時間，即使這樣，也不能熬到活不下去了再做手術(shù)，那樣就太危險了，治療效果也差的遠。臨床實踐中，專業(yè)醫(yī)生會關(guān)注一些瓣膜關(guān)閉不全的指標，比如，1）中-重度瓣膜反流發(fā)生；2）心臟明顯擴大；3）)心臟功能不全出現(xiàn)；4）臨床癥狀，比如乏力、心慌、胸悶甚至不能平臥、暈厥等，頻繁出現(xiàn)。這就說明，患者的心臟耐受能力到達了臨界點，需要考慮手術(shù)治療，如果超過了這個臨界點，患者的生活質(zhì)量和壽命都會受到很大的影響。在情況急轉(zhuǎn)直下之前選擇手術(shù)治療，手術(shù)成功率可以達到98-99%。如果熬到了心力衰竭，甚至隨之而來的腎衰、肺高壓等出現(xiàn)，手術(shù)后恢復就會變得困難，成功率也會下降，治療費用也會大幅度增加。坦白的講，可能是患者挺著熬著反倒把自己帶入了險境，最后還是不得不做手術(shù)來救命，這是不應該發(fā)生的。醫(yī)學規(guī)律，不以人的貧富、美丑、權(quán)貴或是貧賤等而有所選擇，它自有其發(fā)展軌跡。每一個普通人，咱們還是敬畏生命，尊重醫(yī)學，才會健康安全些。尤其現(xiàn)今主動脈瓣介入和微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)很成熟，更是可以安心治療。急性的重度瓣膜關(guān)閉不全，往往會很快的發(fā)生心力衰竭、腎衰、肝衰等，患者會出現(xiàn)發(fā)力、憋悶、不能平臥甚至咳血。其原因常見于外力下瓣膜腱索斷裂、急性心肌梗死導致瓣膜乳頭肌失功能、感染性心內(nèi)膜炎導致瓣膜穿孔等。治療原則完全不同于慢性瓣膜關(guān)閉不全，通常需要盡快手術(shù)治療，才能挽救生命。心臟瓣膜關(guān)閉不全，如果發(fā)現(xiàn)及時，手術(shù)時機選擇恰當，手術(shù)治療還是相當安全的。本著對自己負責的態(tài)度，切不可熬到活不下去才不得不手術(shù)。2022年07月14日1211
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花中東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心胸外科 下一個問題，華主任，右冠起源于左冠竇，開口有狹窄，有一定病列走向，如果不動手術(shù)，限制運動，會不會對年齡增加而增加增影響心臟功能？ 我們現(xiàn)在就有這么一個病人，我不知道你是不是那個病人，嗯，因為你這個情況，你的孩子不是有那個孩子是有癥狀還是有失早，有室性早搏，有些孩子會會出現(xiàn)猝死，嗯。 嗯，或者說是你知道吧，有一些意外情況出現(xiàn)，所以有狹窄的話，一定要考慮給他積極干預才行，嗯，你限制運動你怎么能限制，有的時候你限制不了，對不對，你比如說你在外面呢，那現(xiàn)在下大雨，突然下大雨，要大家要跑，肯定要跑幾步對不對，不能說在那慢慢走啊，那么閑停心不能在那走啊，對不對啊。 還有比如這個是突然地震了，對吧，這樣一個情況，我說少見情況，或者說突然，你知道嗎？有些情突然情況是你不能預知的，那么突然他的一個活動量增加，還有你比如說啊，他做夢，他晚上做夢，這個做夢是你能控制的嗎？你控制不了啊，對吧，他就心跳加快，然后他就特別緊張，壓力驟然升高，那這種情況你控制不了，所以還應該咱們能夠發(fā)現(xiàn)，那就是怎么說呢，上天給咱們這么一個機會啊，發(fā)現(xiàn)了這個情況，那么這個情況，嗯，去去去去處理他去，如果你要沒處理，你將來2022年07月10日211
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田白羽副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 最近接觸了很多咨詢病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術(shù)的程度。但都一個共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對疾病本身的恐懼l?對手術(shù)的恐懼l?…恐懼是因為l?對疾病的不了解l?對手術(shù)不了解l?對后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個慢性發(fā)展過程，也會急性發(fā)作。瓣膜是一個單向閥門：打開，血液通過；關(guān)閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門出問題了。帶來的結(jié)果要么是打不開，血流不暢；要么關(guān)不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結(jié)果，是對心臟肌肉的損傷。時間久了，心肌受損導致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會因為心臟內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門出問題，吃藥是解決不了根本問題的。這也就是瓣膜病為什么要手術(shù)的必要性。疾病是一個過程，選擇一個時間打斷疾病的進展非常關(guān)鍵。這也就是為什么我會跟病人說，有些可以觀察，有些需要手術(shù)。是否需要手術(shù)不是我一個人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會遵循治療指南，而后綜合評估，給患者一個治療方案。接下來說手術(shù)，瓣膜病，以修復最先考慮，能修復盡量不換瓣。這句話也不是我說的，是循證醫(yī)學的結(jié)論。畢竟修復保留自身瓣葉，尤其對于二尖瓣，三尖瓣，修復對于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對于二尖瓣的修復，國內(nèi)修復率還是很低的，50%？很多中心都宣揚修復，但依然沒能改善目前修復比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣瓜一下，也做個廣告。我所在這個中心，在瓣膜修復方面有大量的經(jīng)驗。退行性二尖瓣病變修復比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對于簡單的腱索斷裂，修復率接近100%。風濕性修復做到了全國最大組的數(shù)據(jù)，風濕有70%的病人可能修復。三尖瓣的修復接近100%。主動脈瓣很難修復，是全球公認的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復效果也不及二尖瓣修復。但是日本人有個主動脈瓣重建技術(shù)，10年免于再手術(shù)的比例僅1%。我們這里也做了近6年來也做了50例，效果很好。但這個技術(shù)并不適用于所有主動脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復還是換瓣，都會糾正之前異常的血流，恢復閥門的功能，打斷異常血流對心臟功能的影響。但均存在再手術(shù)的可能。瓣膜手術(shù)不像其他科室的手術(shù)，比如甲狀腺切除，沒有甲狀腺修復或置換；比如闌尾切除，沒有闌尾修復或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒有修復或置換；等等。所以縱觀外科手術(shù)，器官手術(shù)很少有修復的手術(shù)。修復手術(shù)都存在再手術(shù)可能，比如輸尿管修補，遠期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復有兩個觀念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達到；功能矯正是恢復瓣膜閥門的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復都是這種結(jié)果。換言之，不可能把一個病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來瓣膜就有可能再出現(xiàn)問題。接著說換瓣，目前兩種瓣膜，機械瓣，生物瓣。機械瓣要終身抗凝，監(jiān)測凝血，不然會出現(xiàn)血栓或者嚴重的出血；生物瓣會衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒有最好的瓣膜?；颊邥m結(jié)的幾個問題：①?修復也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術(shù)風險的問題。其實我想說，這種概率問題，對于患者的意義并不大。把病治了才是關(guān)鍵。對于①前面也說了，不論修復，還是換瓣都有再手術(shù)可能。但修復就是比置換好。對于風濕修復也是，至少給患者爭取5年？10年？再換瓣的時間。對于②，沒有無風險的手術(shù)。手術(shù)必然存在風險。風險高低取決于手術(shù)難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術(shù)內(nèi)容的多少，手術(shù)的時間；還有最關(guān)鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時手術(shù)包括術(shù)后恢復就快。心功能查了，心衰了，有可能手術(shù)都做不了了。至于術(shù)后恢復的程度，打個比方，心臟就像松緊帶，長時間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴大，手術(shù)后心臟會有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術(shù)的時間了。一直拖著，心臟擴大太嚴重了，自然手術(shù)完也恢復不到正常。最后，?；颊咴缛湛祻?。2022年07月01日448
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 很多朋友都知道瓣膜分機械瓣和生物瓣，但是對于兩者的利弊了解可能不多，給朋友們解釋一下兩者適用的特點（1）機械瓣膜具有良好的耐久性，且同一型號下有大小不等的尺寸，覆蓋范圍廣，可為一些體表面積小的患者提供小口徑的瓣膜。但植人機械瓣膜后患者需要終生接受抗凝治療，以避免瓣膜周邊血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，患者在懷孕、接受其他手術(shù)時會增加出血的風險。此外，多數(shù)患者植入機械瓣膜后，能夠聽到瓣膜開閉時規(guī)律而柔和的聲響，如果人工瓣膜聲音過大，則會影響患者生活質(zhì)量。（2）生物瓣膜與機械瓣膜相比，其模擬人體生理瓣膜具有瓣膜柔韌、開閉靈活的特點；置換后無聲響；血栓發(fā)生率低；最大的優(yōu)點是無須終生接受抗凝治療。但生物瓣耐久性相對差，會逐漸老化、衰敗，一般在植人后15~20年有些患者可能面臨二次手術(shù)。機械瓣膜與生物瓣膜的優(yōu)勢各有千秋。在瓣膜特性方面主要考慮選擇血栓發(fā)生率低、噪聲小以及耐用性持久的瓣膜。在個體差異性上應考慮患者年齡、體表面積、抗凝條件及生育情況等因素。因為生物瓣膜可能面臨二次手術(shù)的問題，患者的預期壽命成為選擇瓣膜種類的因素之一；機械瓣膜植人后需終生服用抗凝藥物，若患者長期居住的環(huán)境沒有便利的就醫(yī)條件，難以做到及時復診和隨時復診，這將阻礙患者選擇機械瓣膜。生物瓣膜耐久性更好、使血流更通暢，且植人后無需終生抗凝治療，大大提高了患者的生活質(zhì)量。但是生物瓣膜一般在術(shù)后15~20年出現(xiàn)老化、磨損，此時患者可修復瓣膜；如患者身體條件允許，可進行二次瓣膜置換手術(shù)。2022年06月30日1071
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 隨著人口老齡化進度加快，瓣膜性心臟病的疾病負擔正在逐漸加重。由于是解剖形態(tài)學的改變，心臟瓣膜病一般情況下藥物治療無法根治，需要采用手術(shù)才能徹底治療。按照材料不同，人工心臟瓣膜可以分為機械瓣和生物瓣兩大類。生物瓣因其良好的血流動力學特點和無需終生吃抗凝藥的優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛應用。但外科生物瓣衰敗后，患者面臨著二次開胸的困擾，讓眾多高齡、高危的生物瓣衰敗患者，喪失了再次手術(shù)的機會。近年來，隨著經(jīng)導管介入治療的迅速發(fā)展，介入瓣中瓣技術(shù)逐漸成熟，為更多的患者提供了重獲新生的機會。經(jīng)典瓣中瓣病例分享：經(jīng)導管主動脈瓣和二尖瓣瓣中瓣置換近日，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院潘湘斌教授團隊，在多科室的通力配合下，憑借扎實的手術(shù)功底順利完成一例經(jīng)導管主動脈瓣和二尖瓣瓣中瓣置換術(shù)。病例介紹患者，77歲，女性，身高150cm，體重70Kg。診斷：二尖瓣生物瓣置換術(shù)后，二尖瓣重度狹窄；主動脈瓣生物瓣置換術(shù)后，主動脈瓣中重度狹窄；三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣中度關(guān)閉不全；心房顫動；肺動脈高壓；高血壓2級（極高危）。手術(shù)過程1.經(jīng)右股動脈角度豬尾行主動脈根部造影（生物瓣的右竇中心體位）。2.主動脈瓣位SAPIEN3瓣膜跨瓣、定位。3.主動脈瓣位植入20mmSAPIEN3瓣膜，球囊體積增加1cc。4.經(jīng)食道超聲及造影評估主動脈瓣位SAPIEN3植入；有創(chuàng)測壓提示主動脈瓣跨瓣壓差不到10mmHg，故未再用超高壓球囊擴裂原有生物瓣架。?5.超聲引導房間隔穿刺。6.可調(diào)彎導管協(xié)助豬尾導管跨二尖瓣。?7.12mm外周球囊預擴房間隔并模擬瓣膜輸送系統(tǒng)跨過二尖瓣生物瓣。?8.二尖瓣位瓣膜跨瓣、定位、高速起搏下釋放。9.食道超聲評價二尖瓣位Sapien3植入效果。10.雙瓣植入后左室造影。術(shù)后藥物治療方案華法林鈉片3mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQN，依諾肝素鈉注射液0.6mlQ12h，托拉塞米片5mgQD，氯化鉀1gTid。2022年06月24日1464
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 Bentall手術(shù)，即應用帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左右冠狀動脈的手術(shù)，是馬凡氏綜合征外科治療的首選手術(shù)方法。適應證1、馬凡氏綜合征；2、DebakeyⅡ型主動脈夾層合并主動脈瓣中-重關(guān)閉不全；3、主動脈根部瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全；4、其他。2022年5月31日，我們用此術(shù)式治療一例病人，患者男，50歲。患者主動脈根部直徑52毫米，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，左室舒張期直徑達80毫米術(shù)中食道超聲進一步證實了術(shù)前診斷。手術(shù)順利，患者已于6月1日上午轉(zhuǎn)回普通病房。主動脈根部置換是我們臨床常見手術(shù)，每周都會有3到5臺左右，對于老年病人可用上臺縫制的生物瓣帶瓣管道，是治療主動脈根部瘤安全有效的方法。2022年06月01日812
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