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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 心臟瓣膜病是心臟外科手術(shù)的常見(jiàn)病因，瓣膜修復(fù)是最佳的治療方式，并且相比瓣膜置換可以帶來(lái)許多優(yōu)勢(shì)。 但是有觀點(diǎn)認(rèn)：對(duì)于一個(gè)高齡的患者，比如70多歲的患者，如果需要做瓣膜手術(shù)，直接植入一個(gè)人工生物瓣膜就可以，遠(yuǎn)期同樣不用服用華法林，相比瓣膜修復(fù)手術(shù)也更為簡(jiǎn)單。 其實(shí)這樣的觀點(diǎn)并不正確，以二尖瓣病變?yōu)槔獙?shí)現(xiàn)正常的瓣膜功能除二尖瓣瓣葉外，瓣下結(jié)構(gòu)（乳頭肌、腱索）也發(fā)揮著重要的作用。 “上帝造人沒(méi)有一個(gè)零件是多余的”。 瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)維持左心室的功能有著十分重要的作用。 (1)瓣膜修復(fù)手術(shù)不但保留了自己的瓣膜，還完整保留了瓣下結(jié)構(gòu)，對(duì)左心室的功能起到了很好的維護(hù)作用，這個(gè)作用在術(shù)后早期可能不明顯，但是到術(shù)后5-10年后會(huì)愈發(fā)顯著。 (2)而瓣膜置換不論是機(jī)械瓣還是生物瓣都會(huì)嚴(yán)重破壞瓣下結(jié)構(gòu)，使左心室喪失縱向收縮力，不利于患者術(shù)后遠(yuǎn)期的心功能，并縮短預(yù)期壽命。 所以，我們安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心的觀點(diǎn)是：瓣膜修復(fù)不存在年齡限制和病種限制，只存在手術(shù)技術(shù)的限制。有修復(fù)機(jī)會(huì)的瓣膜都要修復(fù)，不能輕易的換瓣。2021年04月10日
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 心臟瓣膜病是心臟外科手術(shù)的常見(jiàn)病因，瓣膜修復(fù)是最佳的治療方式，并且相比瓣膜置換可以帶來(lái)許多優(yōu)勢(shì)。 但是有觀點(diǎn)認(rèn)：對(duì)于一個(gè)高齡的患者，比如70多歲的患者，如果需要做瓣膜手術(shù)，直接植入一個(gè)人工生物瓣膜就可以，遠(yuǎn)期同樣不用服用華法林，相比瓣膜修復(fù)手術(shù)也更為簡(jiǎn)單。 其實(shí)這樣的觀點(diǎn)并不正確，以二尖瓣病變?yōu)槔?，要?shí)現(xiàn)正常的瓣膜功能除二尖瓣瓣葉外，瓣下結(jié)構(gòu)（乳頭肌、腱索）也發(fā)揮著重要的作用。 “上帝造人沒(méi)有一個(gè)零件是多余的”。 瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)維持左心室的功能有著十分重要的作用。 (1)瓣膜修復(fù)手術(shù)不但保留了自己的瓣膜，還完整保留了瓣下結(jié)構(gòu)，對(duì)左心室的功能起到了很好的維護(hù)作用，這個(gè)作用在術(shù)后早期可能不明顯，但是到術(shù)后5-10年后會(huì)愈發(fā)顯著。 (2)而瓣膜置換不論是機(jī)械瓣還是生物瓣都會(huì)嚴(yán)重破壞瓣下結(jié)構(gòu)，使左心室喪失縱向收縮力，不利于患者術(shù)后遠(yuǎn)期的心功能，并縮短預(yù)期壽命。 所以，我們安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心的觀點(diǎn)是：瓣膜修復(fù)不存在年齡限制和病種限制，只存在手術(shù)技術(shù)的限制。有修復(fù)機(jī)會(huì)的瓣膜都要修復(fù)，不能輕易的換瓣。2021年04月10日3960
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，嗯，最后還要再說(shuō)一下，在做心臟瓣膜手術(shù)，同時(shí)做房顫射頻消融這個(gè)事兒。 嗯，這個(gè)問(wèn)題呢。 因?yàn)樗χ匾?，所以我要再把一些，呃? 剛前幾次視頻沒(méi)有交代清楚的問(wèn)題，再補(bǔ)充說(shuō)明一下。 嗯，對(duì)于一些。 身體狀況比較好，心功能也比較好的患者，尤其是在做了二尖瓣成型。 之后的就是說(shuō)比較就是阿尖曼成型能成功的一些患者。 同期做射頻消融是非常珍貴的一次機(jī)會(huì)。 在手術(shù)之前一定要跟手術(shù)者溝通清楚，盡量不要錯(cuò)過(guò)這次機(jī)會(huì)，為什么呢？ 因?yàn)槟阕鲩_(kāi)胸手術(shù)，做一次開(kāi)胸手術(shù)。 是一個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷是吧，然后呢，你做二尖瓣修復(fù)，修復(fù)的挺好，但是你如果房顫沒(méi)有做，或者是做的不徹底，沒(méi)有成功，沒(méi)有去努力去做這件事情，那么你以后再去想做的房顫就只只有。 只有通過(guò)內(nèi)科的導(dǎo)管射頻消融了，而內(nèi)科的導(dǎo)管射頻消融作為永久性防震的成功率。 不到一半。 有的時(shí)候連百分之二十三十都沒(méi)有。 所以說(shuō)在。 做這次瓣膜的手術(shù)的同時(shí)，如果有可能的話，合并房顫的話，如果有可能會(huì)盡量的。 和外科醫(yī)生溝通，看能否同期做，身體條件允許的話，一定要同期做次手術(shù)，認(rèn)為這是一次。 很難得的機(jī)會(huì)。2021年03月20日878
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勵(lì)峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：勵(lì)峰，上海市第六人民醫(yī)院心血管外科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。在心血管外科領(lǐng)域有豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。在大血管外科、冠脈外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收國(guó)內(nèi)外最先進(jìn)的手術(shù)理論和方法，并有開(kāi)拓性工作。在上海市率先開(kāi)展了應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的搭橋手術(shù)，也率先開(kāi)展了瓣膜手術(shù)中的射頻消融手術(shù)。尤其在房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的外科微創(chuàng)封堵手術(shù)上有較深的造詣，其中室間隔缺損的外科封堵手術(shù)在世界上和國(guó)內(nèi)都是屬于開(kāi)創(chuàng)性工作，影響很大?；颊呃夏昴行?，83歲，近半年來(lái)反復(fù)胸悶、氣急，前往醫(yī)院檢查，診斷為老年退行性心瓣膜病，主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化，重度狹窄，左心室擴(kuò)大，心臟收縮功能下降。心臟瓣膜病是我國(guó)常見(jiàn)的一種心臟病，常導(dǎo)致單個(gè)或多個(gè)瓣膜急性或慢性狹窄和（或）關(guān)閉不全。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年心瓣膜病患病人數(shù)逐年上升。老年心瓣膜病主要包括以下幾種類(lèi)型：老年退行性心臟瓣膜?。谎永m(xù)至老年的心臟瓣膜病，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病；其他原因所致的心臟瓣膜損傷，如瓣膜先天畸形、缺血、感染、創(chuàng)傷等。其中，老年退行性心臟瓣膜病為老年人所特有，人年紀(jì)大了，心臟瓣膜也會(huì)“變老”。老年退行性心瓣膜病又稱(chēng)老年鈣化性心瓣膜病，指的是隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟瓣膜逐漸發(fā)生老化和鈣鹽沉積，使瓣膜增厚、變硬、變形，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。心臟有四個(gè)“門(mén)”主動(dòng)脈瓣——肺動(dòng)脈瓣——二尖瓣——三尖瓣在老年退行性心臟瓣膜病中，最常見(jiàn)、最具有臨床意義的是鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣環(huán)鈣化。主動(dòng)脈瓣狹窄：使左心室承受的壓力過(guò)重，早期可能無(wú)不適感覺(jué)，隨著狹窄程度的加重及病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)勞累性呼吸困難、心絞痛、一過(guò)性暈厥，心前區(qū)聽(tīng)到噴射樣雜音。晚期發(fā)生充血性心力衰竭甚至猝死。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全多于狹窄，最常見(jiàn)原因?yàn)槎獍戥h(huán)鈣化。早期乏力、氣短等非特異癥狀，進(jìn)展至晚期則會(huì)引發(fā)充血性心力衰竭或陣發(fā)性呼吸困難。另外，二尖瓣鈣化會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、房顫等心律失常。老年退行性心瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；超聲心動(dòng)圖或影像學(xué)檢查（X線檢查）有瓣膜或瓣環(huán)的鈣化表現(xiàn)；排除其他心血管疾病引起的鈣化和心瓣膜病變。主動(dòng)脈瓣疾病無(wú)有效的藥物，一旦發(fā)展至重度并出現(xiàn)癥狀，5年生存率較低。以往，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)是老年性主動(dòng)脈瓣疾病的唯一根治手段。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)是近年來(lái)興起的微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，給患者帶來(lái)福音。2017年美國(guó)及歐洲的心臟瓣膜疾病指南建議，對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全并且有癥狀者，首選二尖瓣修復(fù)手術(shù)，胸腔鏡下二尖瓣的修復(fù)創(chuàng)傷小、效果好。2021年03月17日1381
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 心臟瓣膜病需要手術(shù)治療受訪專(zhuān)家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心外科執(zhí)行主任胡振雷 主任醫(yī)師“我更換了新的主動(dòng)脈瓣，感覺(jué)棒極了。我已經(jīng)在克利夫蘭大街上漫步過(guò)了，欣賞了那些令人驚嘆的雕像。”在美國(guó)時(shí)間10月24日， 著名影星阿諾德·施瓦辛格在他的推特上曬出他躺在醫(yī)院病床上豎起大拇指和在克利夫蘭大街上漫步時(shí)與多個(gè)雕像合影照。73歲的施瓦辛格已不是第一次做心臟瓣膜置換手術(shù)了，在1997年和2018年就分別接受了肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣的置換手術(shù)。許多人對(duì)心臟瓣膜病很陌生，為此，記者采訪了心臟外科主任醫(yī)師胡振雷，請(qǐng)他帶大家認(rèn)識(shí)這種疾病。什么是心臟瓣膜??？人的心臟內(nèi)有四個(gè)瓣膜：主動(dòng)脈瓣及二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣，它們的主要功能是保證血流往同一方向流動(dòng)，而主動(dòng)脈瓣便是把控心臟血流泵向肌體的重要“門(mén)戶”。一旦這些瓣膜發(fā)生了病變，就會(huì)限制向前流動(dòng)的血流，或者導(dǎo)致血液反流，影響到心臟向人體其他器官輸送血液和營(yíng)養(yǎng)成分。胡主任介紹，主動(dòng)脈瓣膜狹窄和閉合不全是發(fā)病率較高的心臟疾病，除了先天性、風(fēng)濕性因素外，退行性因素是導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣病變的一個(gè)常見(jiàn)原因。退行性瓣膜病變是人體老化的一個(gè)重要表現(xiàn)。在年齡超過(guò)60歲以上的群體中，由于瓣膜結(jié)構(gòu)老化所致主動(dòng)脈瓣疾病的患者并不少見(jiàn)。施瓦辛格透露說(shuō)這次他更換了主動(dòng)脈瓣，可能就是因?yàn)橐郧爸脫Q的主動(dòng)脈瓣膜老化失去功效而重新更換。主動(dòng)脈瓣病危害大胡主任介紹，主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。瓣膜狹窄是指瓣膜口在開(kāi)放時(shí)不能充分張開(kāi)，造成血流通過(guò)障礙；而瓣膜關(guān)閉不全指心臟瓣膜關(guān)閉時(shí)不能完全閉合，使部分血液返流?！耙?yàn)樽笮氖掖鷥斈芰^強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄患者可無(wú)明顯癥狀。直至重度狹窄，即開(kāi)口面積越來(lái)越小時(shí)，患者才出現(xiàn)較為明顯的胸悶氣促或心悸的表現(xiàn)，進(jìn)一步加重可能有暈厥或出現(xiàn)心律失常、甚至猝死。而當(dāng)瓣膜不能完全關(guān)閉，即閉合不全，血液就會(huì)反流回左心室，導(dǎo)致全身血供不足，使患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心絞痛、活動(dòng)耐量下降，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)心功能衰竭、心源性休克等?！焙魅伪硎?，隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟瓣膜組織會(huì)發(fā)生退行性變、鈣化，從而造成瓣膜功能異常。隨著人口老齡化，我國(guó)老年退行性心臟瓣膜?。⊿DHVD）患者人數(shù)正在逐年上升。SDHVD已成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥和猝死的重要原因之一。盡早手術(shù)才能救命“目前，尚無(wú)治療心臟瓣膜病的有效藥物，如果患者病情發(fā)展至重度，5年生存率較低。過(guò)去，外科手術(shù)置換瓣膜是主要的治療方法。近年來(lái)，作為一種微創(chuàng)介入治療技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（TAVR）得到越來(lái)越廣泛的開(kāi)展?！?胡主任介紹，“由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，TAVR正成為老年主動(dòng)脈瓣病變患者的重要治療手段。不久前，來(lái)自山東的一位七旬老伯因反復(fù)胸悶、氣急而來(lái)我們醫(yī)院求治。心臟彩超檢查顯示，其主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化，重度狹窄，心臟收縮功能下降。同時(shí)，該患者還有尿毒癥、雙下肢動(dòng)脈閉塞、貧血和低蛋白血癥。如果不進(jìn)行手術(shù)，會(huì)有心衰猝死之憂。在王長(zhǎng)謙教授帶領(lǐng)下，我們成立了由心臟外科、心臟內(nèi)科、麻醉科、影像科等組成的心臟瓣膜多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成功為其進(jìn)行了TAVR手術(shù)，預(yù)后良好。” 但是，不是每一位瓣膜病患者都適合進(jìn)行TAVR手術(shù)的。胡主任介紹：“根據(jù)我國(guó)2020版專(zhuān)家共識(shí)，我認(rèn)為年齡在70歲以上的中、高?；颊哌m合此項(xiàng)手術(shù)。在接受TAVR手術(shù)后，患者需要服用3~6個(gè)月的抗凝藥物，而且需要定期隨訪復(fù)診。而考慮到生物瓣膜的使用期限及有可能需要植入起搏器等因素，不建議60歲以下患者進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)?！毙呐K瓣膜也需呵護(hù)“人們應(yīng)該高度重視心臟健康狀況，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的低血壓、胸悶氣促、心絞痛、暈厥，就要積極尋找原因。從早期沒(méi)有明顯癥狀，到有一定的癥狀，再發(fā)展到暈厥，心臟瓣膜病有一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。如果患者能在這個(gè)過(guò)程中及早警惕而及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，就有很好的預(yù)后。”胡主任表示，“人們要定期進(jìn)行心臟彩超檢查。如果心臟正常就只需要3~5年再?gòu)?fù)查；如果心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟有一定的問(wèn)題，如主動(dòng)脈瓣狹窄但程度很輕，就要每年復(fù)查心臟彩超來(lái)隨訪，而且要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免細(xì)菌感染，更要控制高血壓?！庇浾邚?zhí)斐桑ㄔ妮d于大眾衛(wèi)生報(bào)）2021年02月26日2334
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楊天陽(yáng)主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心血管外科 主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換成為治療主動(dòng)脈瓣疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)十分成熟，其手術(shù)安全性和有效性已被千萬(wàn)個(gè)手術(shù)病案所證實(shí)，患者因?yàn)槿斯ぐ昴さ某霈F(xiàn)，得以重獲接近正常人的主動(dòng)脈瓣功能，從而恢復(fù)正常的心臟機(jī)能，得到生活質(zhì)量以及生存壽命的獲益。然而眾所周知，機(jī)械瓣置換術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物導(dǎo)致的各種不便以及并發(fā)癥（抗凝不足導(dǎo)致機(jī)械瓣功能異常及重要臟器血栓栓塞，抗凝過(guò)度導(dǎo)致的各種出血等）以及生物瓣的遠(yuǎn)期衰敗需要再次手術(shù)，都使得許多患者在面對(duì)手術(shù)時(shí)心生猶豫，望而卻步。出于對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期盼和對(duì)更好手術(shù)方式的希望，許多患者在面臨需要手術(shù)時(shí)會(huì)問(wèn)心外科醫(yī)生是否存在不用換瓣的手術(shù)來(lái)治療主動(dòng)脈瓣膜疾病從而避免患瓣導(dǎo)致的各種近遠(yuǎn)期問(wèn)題，通常國(guó)內(nèi)患者得到的答案都近乎 “簡(jiǎn)單粗暴” ——只能換瓣。無(wú)可否認(rèn)，主動(dòng)脈瓣置換無(wú)論從手術(shù)指征、技術(shù)成熟、近遠(yuǎn)期療效上都經(jīng)得起考驗(yàn)。但是真的所有主動(dòng)脈瓣疾病患者都只能接受這“不太完美”的手術(shù)方式嗎？ 難道沒(méi)有手術(shù)方式可以既糾正瓣膜功能異常同時(shí)保留自身的瓣膜組織？ 年輕患者只能接受機(jī)械瓣膜置換后終身抗凝的結(jié)局嗎？簡(jiǎn)而言之可以不換人工瓣膜嗎?是時(shí)候了解一下主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)?。?！在介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)前，有必要向大家簡(jiǎn)單介紹主動(dòng)脈瓣疾病的一些基本知識(shí)，通過(guò)這些知識(shí)既可以掃除患者心中的一些常見(jiàn)的疑惑，也可以在此基礎(chǔ)上更好的了解主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的適用范圍，其相對(duì)于瓣膜置換的最大優(yōu)勢(shì)是什么，不足之處是什么，從而能夠結(jié)合自身病情對(duì)手術(shù)選擇心里有底，消除對(duì)手術(shù)的恐懼和誤解，對(duì)手術(shù)治療的理解有正確方向。成人心臟瓣膜疾病中，主動(dòng)脈瓣疾病根據(jù)功能異常主要分為主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄以及關(guān)閉不全合并狹窄，由致病原因分類(lèi)可以大致分為風(fēng)濕性、退行性、感染性、主動(dòng)脈根部異常（根部瘤，主動(dòng)脈夾層等）以及結(jié)締組織?。R方綜合征等），依據(jù)瓣膜結(jié)構(gòu)形態(tài)又可分為正常的三瓣葉結(jié)構(gòu)、先天性二葉畸形、單瓣葉及四葉畸形（其中先天性二葉畸形是最為常見(jiàn)的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。主動(dòng)脈瓣狹窄—收縮期瓣膜因?yàn)殚_(kāi)放受限導(dǎo)致左心室射血受阻 左圖：正常開(kāi)放的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—舒張期瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致血液反流入左心室 左圖：正常關(guān)閉的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全正常主動(dòng)脈瓣術(shù)中三瓣葉閉合完全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄退行性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并瓣葉脫垂先天性主動(dòng)脈二葉畸形合并關(guān)閉不全根據(jù)以上主動(dòng)脈瓣疾病真實(shí)圖示，我們不難理解，將病變的瓣膜剪去然后換上機(jī)械或者生物人工瓣膜，患者就能擁有正常瓣膜功能的替代物，從而恢復(fù)正常的瓣膜開(kāi)啟和閉合功能，術(shù)后理論上心臟的射血在人工瓣膜單向閥門(mén)的作用下，能夠既無(wú)阻礙同時(shí)也保證血流不回流入心腔，減輕心臟負(fù)擔(dān)避免遠(yuǎn)期發(fā)生心功能衰竭。生物瓣 機(jī)械瓣主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)中觀機(jī)械瓣因其耐久性，術(shù)后理論上可持續(xù)終生，因此廣泛應(yīng)用于年輕患者。但由于機(jī)械瓣的非生物性材質(zhì)在沒(méi)有抗凝藥物保護(hù)下極易產(chǎn)生血栓，血栓形成則容易導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙，而血栓脫落隨血流至重要臟器則可導(dǎo)致如腦動(dòng)脈栓塞，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腎梗死等重要臟器缺血壞死，因此患者必須術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林使血液控制在低凝狀態(tài)以保證機(jī)械瓣上不形成血栓，然而華法林作為目前唯一機(jī)械瓣術(shù)后抗凝藥物，其服用劑量因人而異，需要頻繁檢測(cè)凝血指標(biāo)以調(diào)整藥物使用劑量，達(dá)到治療所需效果與過(guò)度抗凝之間的界限很窄，所以需要密切化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量 —— 簡(jiǎn)而言之華法林吃少了，抗凝不達(dá)標(biāo)，機(jī)械瓣上會(huì)長(zhǎng)血栓；吃多了，過(guò)度抗凝，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可導(dǎo)致皮下血腫淤斑、腦出血，消化道出血，眼底出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則導(dǎo)致貧血，臟器功能障礙，重則危及生命?？鼓^(guò)度皮下大面積血腫抗凝不足機(jī)械瓣血栓及纖維組織增生功能障礙因此機(jī)械瓣患者術(shù)后在華法林這把 “雙刃劍 ” 的 “挾持” 下，生活質(zhì)量受到較大的影響，對(duì)于較高體力活動(dòng)要求的年輕人來(lái)說(shuō)，出血風(fēng)險(xiǎn)更是帶來(lái)了生活、工作及娛樂(lè)多方面的限制：日常生活外傷，體育活動(dòng)的身體碰撞，懷孕妊娠，牙科操作等都會(huì)因服用華法林而增加風(fēng)險(xiǎn)。而生物瓣因其組織兼容性好，術(shù)后在3-6個(gè)月常規(guī)抗凝后即可停止服藥，然而由于植入的生物瓣膜沒(méi)有代謝及生物活性，其自然衰敗過(guò)程決定理論壽命為15到20年 （目前臨床可用最好的生物瓣），因此臨床上一般用于年齡較大的患者（大于55－60歲），但對(duì)于不適合抗凝，有抗凝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于生活質(zhì)量要求較高的患者，目前許多歐美以及部分國(guó)內(nèi)心臟外科中心也將生物瓣應(yīng)用于這類(lèi)低齡人群，但這類(lèi)患者術(shù)后面臨遠(yuǎn)期再次換瓣手術(shù)的幾率必然高于機(jī)械瓣，因此這也限制了生物瓣膜在年輕患者中的應(yīng)用，畢竟沒(méi)有人希望自己經(jīng)歷兩次心臟換瓣手術(shù)。生物瓣各種衰敗形式致二次手術(shù) （A撕脫 B鈣化 C增生 D感染 E血栓）人體自身瓣膜因具有活性細(xì)胞組織，有神經(jīng)內(nèi)分泌及一定的修復(fù)調(diào)節(jié)功能，如果可以修復(fù)及保留自身主動(dòng)脈瓣瓣膜就能兼顧瓣膜功能持久性同時(shí)避免長(zhǎng)期口服抗凝藥物的不便和副作用，因此主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。眾所周知，心臟二尖瓣的修復(fù)術(shù)在國(guó)內(nèi)高水平的心臟中心已經(jīng)較為普遍，那么患者不禁要問(wèn)，為何主動(dòng)脈瓣修復(fù)遲遲沒(méi)有成為主流手術(shù)惠及病患呢？原因如下：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)遠(yuǎn)比換瓣復(fù)雜；主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜瓣葉組織少而菲薄，手術(shù)容錯(cuò)率低；主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)間較換瓣時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求更高；先天性瓣膜畸形（二葉畸形等）的情況使得修復(fù)機(jī)制更具挑戰(zhàn)；主動(dòng)脈瓣膜及根部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)示意圖 leaflet - 瓣葉 annulus - 瓣環(huán) sinus - 竇部如果把主動(dòng)脈瓣比喻做一扇門(mén)，那么換瓣手術(shù)好比將門(mén)和門(mén)框一同換掉，安裝全新的門(mén)，而主動(dòng)脈修復(fù)則要針對(duì)門(mén)的關(guān)閉及開(kāi)放障礙進(jìn)行針對(duì)性的糾治。通俗的講一扇門(mén)存在開(kāi)放關(guān)閉障礙，可以是門(mén)板（瓣葉），門(mén)框（瓣環(huán)），門(mén)軸（瓣葉交界）甚至是門(mén)所在的墻壁（主動(dòng)脈根部）出現(xiàn)問(wèn)題，修門(mén)工程因此也要針對(duì)上述所有細(xì)節(jié)具體問(wèn)題具體處理。因此發(fā)現(xiàn)、理解、處理主動(dòng)脈瓣功能異常在主動(dòng)脈瓣修復(fù)的診療中需要分別落實(shí)于 ——完善的術(shù)前影像學(xué)診斷，精確的病理解剖分型，以及成熟的修復(fù)技術(shù)David 手術(shù) 主動(dòng)脈根部再植入三葉瓣瓣葉折疊修補(bǔ)二葉畸形瓣葉融合瓣松解修補(bǔ)在術(shù)前CT及3D食道超聲的幫助下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以做到術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部的精準(zhǔn)評(píng)估，從而制定手術(shù)計(jì)劃提高修復(fù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，目前主要的主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部修復(fù)技術(shù)包括David 及相應(yīng)改良手術(shù)， Yacoub 及相應(yīng)改良手術(shù)， 瓣葉折疊， 瓣葉去鈣化，瓣環(huán)環(huán)縮加固技術(shù)，瓣葉補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)，二葉畸形的融合瓣葉松解等等，在充分理解病理機(jī)制的基礎(chǔ)上熟練應(yīng)用上述手術(shù)方式，可以達(dá)到滿意的主動(dòng)脈瓣修復(fù)效果。根部擴(kuò)張伴有中度關(guān)閉不全患者術(shù)前及Yacoub 術(shù)后CT圖像（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有） *為三瓣葉無(wú)法對(duì)合至大量關(guān)閉不全，術(shù)后瓣膜關(guān)閉呈完美“人”字形關(guān)閉不全消失 術(shù)者——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽(yáng) 醫(yī)生David手術(shù)效果（三瓣葉對(duì)合完美）瓣葉折疊及瓣環(huán)加固瓣膜保留修復(fù)術(shù)中及術(shù)后效果（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有 ） 術(shù)者 ——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽(yáng)醫(yī)生二葉畸形Yacoub手術(shù)效果二葉畸形融合瓣松解修復(fù)術(shù)后效果如上述術(shù)中圖片所示，主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)沒(méi)有固定術(shù)式，憑借外科醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)對(duì)致病機(jī)理的深刻理解加之成熟高超的手術(shù)技巧才能獲得理想的手術(shù)效果，在此作者對(duì)適合行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的人群及手術(shù)指針作簡(jiǎn)要的歸納以此作為本文的結(jié)尾，并將在以后的文章中具體介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)秀的遠(yuǎn)期效果（三瓣葉修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為93%，二葉畸形修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為80%），極低的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（血栓，出血發(fā)生率基本為零）以及其對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的獲益（保留自身瓣膜患者遠(yuǎn)期壽命優(yōu)于瓣膜置換患者）。目前主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)主要適應(yīng)癥： 以關(guān)閉不全為主的主動(dòng)脈瓣膜異常（輕中度狹窄、瓣膜增厚，根據(jù)術(shù)中情況決定仍有機(jī)會(huì)行瓣膜修復(fù)） 主動(dòng)脈根部瘤，根部擴(kuò)張伴有或不伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，部分主動(dòng)脈夾層累及根部患者，結(jié)締組織病如馬方綜合征等年輕先天性主動(dòng)脈瓣畸形患者，伴有主動(dòng)脈根部及瓣膜功能異常其他有抗凝禁忌同時(shí)適合修復(fù)的主動(dòng)脈瓣疾病2021年02月22日3878
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趙琳主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)用華法林心臟瓣膜（機(jī)械瓣或生物瓣）植入術(shù)后，因植入物為異物，人體免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)異物進(jìn)行排斥。排斥后的結(jié)果即為瓣膜上血栓形成。嚴(yán)重后果包括卡瓣（人工機(jī)械瓣膜活動(dòng)受限，導(dǎo)致人工瓣膜狹窄或關(guān)閉不全稱(chēng)為卡瓣），以及瓣膜血栓脫落，導(dǎo)致腦栓塞、外周循環(huán)栓塞致人傷殘、死亡。作為抗凝藥，華法林可防止血栓形成。人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后一定要終生服用華法林。生物瓣置換術(shù)后需要服用華法林六個(gè)月至一年。 華法林時(shí)要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)華法林在不同患者中起效量變異性很大，而治療窗又相當(dāng)窄。因華法林服用過(guò)量會(huì)導(dǎo)致腦出血，各臟器出血在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥（牙齦出血、鼻出血、皮下出血、月經(jīng)量過(guò)多、便血、尿血），但服用量不足則會(huì)導(dǎo)致血栓形成（嚴(yán)重者引起腦梗），故華法林服用期間必須長(zhǎng)期頻繁監(jiān)測(cè)。 一般華法林口服2-3天后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)標(biāo)并維持至少2天，此后根據(jù)INR的結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，INR持續(xù)穩(wěn)定后可4周監(jiān)測(cè)一次。（簡(jiǎn)易版PT或INR測(cè)定時(shí)間：出院后一月內(nèi)內(nèi)每周一次測(cè)PT，半年內(nèi)至少每個(gè)月測(cè)PT一次，半年之后至少每?jī)蓚€(gè)月測(cè)PT一次；切記每次調(diào)后3天，1周，2周，一個(gè)月后都要復(fù)查PT）。但對(duì)于老年人、肝腎功能不全、合并多種用藥、出血高危人群者則應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 服用華法林的目標(biāo)值及調(diào)整劑量方法a. 服用華法林目標(biāo)值如下： 單純主動(dòng)脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。 單純二尖瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。 主動(dòng)脈瓣加二尖瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。 使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。 b. 華法林劑量的調(diào)整： 華法林劑量一般進(jìn)行小劑量增減，即1/4片緩慢增減。如：原本每天口服1片，抽血測(cè)得INR為1.30，則每日增加1/4片，增加到1+1/4片。如原本每天口服1片，抽血測(cè)得INR為2.70，則每日減1/4片，減到3/4片。華法林的代謝半衰期為36-48小時(shí)，故禁止連續(xù)兩天天增加或者減少劑量。調(diào)藥后三天，復(fù)查PT及INR。 以上文字材料整理版，感謝西京醫(yī)院，阜外醫(yī)院，安貞醫(yī)院及華西醫(yī)院的同仁們。2021年02月19日3040
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是阜外醫(yī)院宋洪濤醫(yī)生啊，很多老人呢，啊，他這個(gè)聽(tīng)別人說(shuō)了，有專(zhuān)家說(shuō)啊，誒，你每天吃這個(gè)木耳啊，啊，芹菜啊，誒，就可以起到抗凝的作用，就可以不用吃阿司匹林了，對(duì)吧？吃藥三分毒啊，我不想吃藥了，我就吃木耳芹菜就OK了啊，其實(shí)呢，這是非常非常錯(cuò)誤的啊，阿司匹林呢，是抗凝中的又便宜，療效又確切的一個(gè)神藥，你聽(tīng)信謠言光吃這些食物啊，其實(shí)它不能起到一個(gè)真正的有效的抗凝的作用，因?yàn)槌粤诉@些食物，你要吃多少木耳，多少芹菜，你的血液里頭才能達(dá)到治療疾病的抗凝的這個(gè)濃度啊，所以呢，這個(gè)停用阿司匹林是非常不對(duì)的。2021年01月23日795
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 大家好，我是北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部主任醫(yī)師齊海梅呃，今天談?wù)劙⑺酒チ?，有些人啊，他因?yàn)榧膊』蛘咭驗(yàn)槠渌鞣N原因嗎，需要吃阿司匹林，那么在這里呢，我提醒大家呢，注意幾個(gè)方面的問(wèn)題，第一個(gè)呢，就是阿司匹林最常見(jiàn)的就是出血啊，那么有出血，歷史的人，假如說(shuō)有痔瘡出血，口腔黏膜的出血鼻粘膜的出血，還有腦出血，消化道出血，有這樣的人呢，如果吃藥吃阿司匹林的話呢，一定不能隨意的就去開(kāi)藥，吃藥，一定跟醫(yī)生說(shuō)，請(qǐng)醫(yī)生給你做評(píng)估和判斷能不能吃阿司匹林二，如果你已經(jīng)出現(xiàn)了出血，那么你還在吃阿司匹林，請(qǐng)把阿司匹林暫時(shí)停一下，到醫(yī)院去就診醫(yī)生根據(jù)你出血的情況，決定你還能不能繼續(xù)吃阿司匹林還是需不需要減量，第三就是阿司匹林的另一個(gè)副作用就是消化道反應(yīng)，阿司匹林，吃了以后，有的人胃痛啊，食道呢，有。 這個(gè)燒灼感有返流現(xiàn)象，那么如果出現(xiàn)這些問(wèn)題呢，也應(yīng)該呢，到醫(yī)院消化科的醫(yī)生指導(dǎo)下你吃阿司匹林啊，或者是說(shuō)呢，你本身就有胃炎，胃潰瘍，胃糜爛，那么現(xiàn)在要需要吃阿司匹林呢，也一定不要太隨意在吃阿司匹林的同時(shí)呢，要做胃黏膜的補(bǔ)和治療也需要到醫(yī)生到醫(yī)院要醫(yī)生根據(jù)你的情況給你做阿司匹林吃的同時(shí)藥物補(bǔ)第四個(gè)呢，就是要阿司匹林過(guò)敏，2020年11月13日1013
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 做完心臟手術(shù)以后呢，我們最常見(jiàn)的啊藥物呢，有幾類(lèi)一類(lèi)呢，就是強(qiáng)心利尿的藥物啊，比如的高薪啊啊，利尿劑啊，這一類(lèi)的藥物就是說(shuō)增強(qiáng)你的心臟的收縮能力，減輕心臟負(fù)擔(dān)，另一類(lèi)藥呢，叫抗凝藥，比如說(shuō)阿司匹林啊波立維啊，這類(lèi)的藥物呢，是為了你的血液呢，不那么粘稠粘稠了就會(huì)出問(wèn)題，對(duì)吧，我們讓血液西施我們讓血液呢，流動(dòng)性更好，這樣就不會(huì)出問(wèn)題，第三類(lèi)呢，還有降脂藥。 降脂藥就是類(lèi)似的把你血液中的脂肪的成分降低我們常見(jiàn)的有他丁類(lèi)的藥物啊啊，這種是降脂藥的主力第四點(diǎn)呢，是相應(yīng)的，如果你有高血壓，那我們用降壓藥降壓藥很多種，我們選擇最適合你的這種第五種呢，還有叫Beta受體組織劑，那么其實(shí)就是減慢心率的藥啊，減輕你心臟的啊負(fù)擔(dān)，然后呢，減輕你的心率，減輕你的心臟的耗氧量。 啊，第六類(lèi)呢，如果你有糖尿病的話，那么有相應(yīng)的降糖藥。2020年11月08日941
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