隨訪計劃1.術(shù)后3～4個月行胸部CT檢查作為基線檢查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。4.無論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。5.潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7.胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進行5年和10年的隨訪。

胸腺瘤是最常見的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細(xì)胞縱膈腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無力。重癥肌無力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。2胸腺瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積。腫瘤生長到一定體積時，甚至?xí)袎浩葻o名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3胸腺瘤確診后該如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時手術(shù)切除。若不及時手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。4胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④腫瘤能夠從無名靜脈分離。5與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會給患者在術(shù)后留下長約20cm疤痕，對人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時，要及時就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應(yīng)適量運動，增強自身免疫力；注意休息，避免過度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！

2022年是形勢嚴(yán)峻的一年。全國各地都面臨了緊張的疫情防控形勢。我們北京同仁醫(yī)院胸外科通過努力，在胸腺疾病手術(shù)治療方面，克服了各種困難，為越來越多的胸腺腫瘤和重癥肌無力患者解除了病痛。全年完成胸腺疾病手術(shù)500余例，其中高難度胸腺瘤手術(shù)近130多例，胸腺瘤切除后完成上腔靜脈置換達到23例（圖1）。在年末與同行專家交流時，多數(shù)專家都為我們感到驕傲。我們都知道，無論是侵襲非常重的胸腺瘤，還是惡性度比較高的胸腺癌，如果能通過手術(shù)完整切除，輔以術(shù)后放療，遠(yuǎn)期療效非常好，5年生存率能達到85%以上，10年生存率也能達到75%以上。但如果不切除胸腺腫瘤，患者不僅面對胸腺腫瘤局部侵襲或胸腔、心包內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的痛苦，還要面對有可能出現(xiàn)的自身免疫性疾病，如重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等。一旦出現(xiàn)了自身免疫性疾病，往往比惡性腫瘤本身對患者損害更大；但在與其他專家交流中，我也感覺到了一些不同方面的問題。首先，有大型三甲醫(yī)院專家講述自己對巨大侵襲胸腺腫瘤的治療，往往建議患者先放化療，胸腺腫瘤縮小后再手術(shù)。確實，有一小部分胸腺腫瘤放療后可縮小，但在放療后局部結(jié)構(gòu)改變，使再手術(shù)完整切除機會反倒減少，并缺少了手術(shù)后進一步放療根治的手段。加之，放療可促進一部分侵襲縱隔胸膜的胸腺腫瘤胸膜腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和刺激胸腺腫瘤導(dǎo)致自身免疫性疾病，使患者失去治愈的機會，增加患者痛苦。胸腺腫瘤化療的有效率更低，這在我們以往的研究中已得到證明，我們的該項研究成果已于2020年發(fā)表在.ThoracCancer雜志上。我們在門診經(jīng)常遇到患者因化療導(dǎo)致身體營養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重受損，影響后續(xù)手術(shù)的情況。實際上，主張對巨大侵襲胸腺腫瘤先放化療的醫(yī)生，要么遇到的此類患者少，缺乏相關(guān)經(jīng)驗，要么是沒有足夠手術(shù)能力，礙于面子，使患者失去了真正治愈機會。在2022年有37例巨大侵襲胸腺腫瘤患者在其他大型三甲醫(yī)院放化療后因腫瘤生長或引起自身免疫性疾病，聽病友或醫(yī)生勸說，來北京同仁醫(yī)院胸外科手術(shù)治療。其中，有2名患者給我留下了非常深刻印象。一名來自于新疆，在當(dāng)?shù)胤暖熡仪翱v隔胸腺腫瘤后出現(xiàn)了嚴(yán)重的重癥肌無力，一直呼吸機輔助呼吸，同時，出現(xiàn)了左側(cè)心包內(nèi)轉(zhuǎn)移。另一名來自浙江，前縱隔胸腺腫瘤放化療后腫瘤不僅繼續(xù)增大，而且出現(xiàn)了再生障礙性貧血，2天要輸一次懸浮紅細(xì)胞和血小板。通過我們的積極手術(shù)綜合治療，患者均明顯好轉(zhuǎn)，但要想達到完全緩解，還要經(jīng)歷很長一段時間的藥物調(diào)整。而還有一名來自新疆的右前縱隔胸腺腫瘤患者，在北京某大型三甲醫(yī)院放療+化療1年余，出現(xiàn)了自身免疫性腸炎，肝、骨的多發(fā)轉(zhuǎn)移，也很遺憾的失去了手術(shù)治愈機會。北京一家大型三甲醫(yī)院主任在年末聽完我們關(guān)于北京同仁醫(yī)院胸外科2022年胸腺腫瘤手術(shù)治療情況分析講解后問我，包括胸腺腫瘤在內(nèi)的胸腺疾病是少見疾病，為什么北京同仁醫(yī)院胸外科在治療胸腺疾病手術(shù)上位居全國最多，且這么大的手術(shù)量，北京同仁醫(yī)院胸外科給社會做出了什么貢獻？我在最初聽到這個提問時很驚訝，感覺這位主任在無中生有，借扣大帽子的方式抹殺我們的工作成績。但仔細(xì)想一下，我反倒是感覺很欣慰。首先，這位主任代表了一些對我們工作成績不理解的人的觀點。絕大多數(shù)胸外科專家每年看不到2個胸腺疾病患者，對重癥肌無力和胸腺腫瘤不知如何正確手術(shù)治療。在他們看來，只有腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院有可能每年能有幾十例此類手術(shù)。但實際上，由于北京同仁醫(yī)院胸外科通過幾代醫(yī)生們的努力和與國際同行的深入交流，自2002年初，在國內(nèi)最早開展了重癥肌無力和胸腺腫瘤的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。尤其近10年，對高難度侵襲胸腺腫瘤的手術(shù)治療也取得了巨大成功，其中一個代表就是最早開展了Y型上腔靜脈置換。對于其他專家問道的“北京同仁醫(yī)院胸外科給社會做出了什么貢獻？”，我們治療好的巨大侵襲胸腺腫瘤和重癥肌無力患者，不僅延長了他們的生命，而且顯著提高了他們的生存質(zhì)量，這就是我們最好的回答。這也是我們實實在在的臨床工作，求真務(wù)實的態(tài)度，為廣大胸腺腫瘤和重癥肌無力患者解除痛苦的最好展現(xiàn)。真正做到了救死扶傷的醫(yī)者風(fēng)范。更何況，通過我們的努力，我們近些年在重癥肌無力和胸腺腫瘤臨床基礎(chǔ)研究方面的工作，也為國際上胸腺腫瘤的臨床基礎(chǔ)研究做出了一定貢獻。我們在多篇國際知名期刊和中華期刊上闡明我們的觀點?！靶叵倭龌旧喜粫霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及胸腺癌一般不會合并重癥肌無力”，這些觀點說起來大家并不感覺如何深奧，但需要我們大量臨床數(shù)據(jù)積累，通過我們辛苦的臨床研究，才能總結(jié)出來。尤其是胸腺腫瘤胸膜腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除+熱灌注治療，顯著提高患者療效，并不是簡單的將化療藥通過引流管注入胸腔那么簡單。整個治療程序的演變，花費了我們北京同仁醫(yī)院胸外科兩代醫(yī)生的臨床實踐和刻苦研究。最后我想說的是，在胸腺腫瘤手術(shù)治療方式的選擇方面，要以根治切除，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為主要依據(jù)。由于目前胸腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術(shù)方式的出現(xiàn)，仿佛只有機器人微創(chuàng)手術(shù)才是最佳手術(shù)方案。實際上，根據(jù)腫瘤位置、大小和侵襲情況選擇手術(shù)方式才是合理的，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和能力才是給患者帶來好的遠(yuǎn)期療效的可靠保證。在2022年，我們?yōu)?0多例來自全國各地的胸腺腫瘤手術(shù)后半年-1年復(fù)發(fā)的患者進行了二次手術(shù)。這些病例復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)方式選擇失誤和手術(shù)切除胸腺腫瘤后未進行胸膜腔探查所致。簡單的概括就是缺乏相關(guān)手術(shù)治療經(jīng)驗。通過二次手術(shù)進行治療的遠(yuǎn)期療效是遠(yuǎn)不如第一次手術(shù)準(zhǔn)確完整的切除加術(shù)后放療的。有一例來自外地的胸腺瘤患者，由于手術(shù)醫(yī)生用劍突下胸腔鏡切口，導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)肝周圍的廣范轉(zhuǎn)移，也失去了二次手術(shù)治療機會（圖2）。還有兩例經(jīng)劍突下胸腔鏡切口導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)胸腔胸腺瘤轉(zhuǎn)移患者，一位來自上海，一位來自山西，盡管經(jīng)我們胸腔鏡二次手術(shù)治療也能清除雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移灶，但遠(yuǎn)期療效恐怕要受到很大影響。這也是為什么我們提出胸腺腫瘤“生理性微創(chuàng)”手術(shù)的理念?？偨Y(jié)我們胸腺腫瘤和重癥肌無力的經(jīng)驗，對未來我們更好服務(wù)于廣大患者是非常必要的。在2022年我們有4例巨大侵襲性胸腺腫瘤未能完整切除，2名巨大侵襲性胸腺腫瘤患者上腔靜脈置換術(shù)后因腦血栓和心梗而導(dǎo)致術(shù)后死亡。隨著時間的推移，我們在手術(shù)治療胸腺腫瘤和重癥肌無力上的經(jīng)驗將會越來越豐富。同時我們也要依靠通過手術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，今后盡可能避免或減少未能切除巨大胸腺腫瘤的情況和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，改善患者生活質(zhì)量。