????胸腺腫瘤的一個(gè)獨(dú)特的特點(diǎn)是其?？砂榘l(fā)自身免疫性疾病，尤其是重癥肌無(wú)力(myastheniagravis,MG)。大約有三分之二伴有MG的胸腺腫瘤患者術(shù)后病理分期為I期和II期腫瘤；即便是在進(jìn)展期(III期和IV期)腫瘤中，伴有MG的患者組織學(xué)類型的惡性程度較低(胸腺瘤，而非胸腺癌或胸腺類癌)。目前手術(shù)仍為胸腺腫瘤最常使用的治療方式：①單純手術(shù)切除更常用于病變?cè)缙陔A段以及低度惡性腫瘤；②胸腺腫瘤經(jīng)手術(shù)治療后的轉(zhuǎn)歸已有大幅改善；③胸腺手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)的使用率也有所上升，尤其是針對(duì)早期疾??；④電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopic?surgery,VATS)含機(jī)器人手術(shù)已在I期和II期胸腺腫瘤的手術(shù)治療中占據(jù)主要的比例，且與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸。(1)?胸腺瘤(癌)能否行手術(shù)完全切除是影響這類患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素。①對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤(癌)的患者，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)；②對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤(癌)，可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。(2)?對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ~ⅢA期胸腺瘤(癌)，外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。①全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路；②對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無(wú)力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路；③胸腺次全切除術(shù)(保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織)為Masaoka-Koga分期Ⅰ~Ⅱ期且不合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式。(3)?應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤(癌)切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式，然而因缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)。(4)?術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。盡管術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但是這會(huì)增加胸腺瘤(癌)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無(wú)力的胸腺腫瘤患者。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來(lái)評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。(5)?建議對(duì)所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)均進(jìn)行區(qū)域的淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ~Ⅳ期的胸腺瘤(癌)，根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其它胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下)也進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)采樣術(shù)。(6)?胸腺腫瘤合并重癥肌無(wú)力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速且藥物治療不理想的患者：①年輕，病程短，肌無(wú)力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；②?對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無(wú)明顯改善。胸腺腫瘤的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。目前有幾個(gè)系統(tǒng)的觀點(diǎn)和薈萃分析表明：①對(duì)術(shù)前化療或放/化療后晚期胸腺瘤的患者行胸腺瘤切除和上腔靜脈置換手術(shù)是可行的；②機(jī)器人輔助(robotic-assistedthymectomy,RAT)胸腺切除術(shù)和電視胸腔鏡輔助(video?assistedthymectomy,VAT)胸腺切除術(shù)兩種技術(shù)之間的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但機(jī)器人手術(shù)在短期結(jié)果方面比電視胸腔鏡手術(shù)組具備較好的優(yōu)勢(shì)，因此RAT可以被視為是治療胸腺疾病可供選擇的手術(shù)方式；③劍突下入路對(duì)比單孔腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)的傾向性匹配研究顯示，采取劍突下入路的早期胸腺切除術(shù)似乎是一種更安全可行的手術(shù)，創(chuàng)傷性較小且術(shù)后疼痛更少；④遲發(fā)型非胸腺瘤性重癥肌無(wú)力(non-thymomatous?myastheniagravis,NTMG)患者在胸腺切除術(shù)后獲得臨床穩(wěn)定緩解(clinicalstableremission,CSR)的機(jī)會(huì)比早發(fā)型NTMG患者低；與保守治療相比，遲發(fā)型NTMG的胸腺切除術(shù)對(duì)CSR或藥理緩解(pharmacologicalremission,PR)也沒有任何益處。因此，對(duì)于遲發(fā)型NTMG患者應(yīng)慎重選擇胸腺切除術(shù)，并建議可一步探索早發(fā)型和遲發(fā)型重癥肌無(wú)力(MG)的切除指征，以制訂和實(shí)施更合適的治療策略。

總結(jié)一下1、胸腺腫瘤包括胸腺瘤、霍奇金淋巴瘤、胸腺類癌、小細(xì)胞癌、脂肪瘤、胸腺囊腫、生殖細(xì)胞來(lái)源腫瘤等。但其中臨床上90%的胸腺腫瘤都是胸腺瘤；2、胸腺瘤生長(zhǎng)緩慢，既往有「良性胸腺瘤」的說(shuō)法是錯(cuò)誤的，胸腺瘤系潛在惡性腫瘤，即使是I期胸腺瘤存在復(fù)發(fā)，A型胸腺瘤也可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3、30%-50%胸腺瘤患者無(wú)不適，多在體檢或治療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)胸腺瘤增大時(shí)會(huì)對(duì)周圍臟器產(chǎn)生壓迫，患者產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀，侵犯周圍器官導(dǎo)致聲嘶，顏面浮腫等；4、胸腺瘤確診需病理，細(xì)針穿刺活檢腫瘤由于標(biāo)本少、診斷率低，已基本棄用，活檢術(shù)僅適用于一些晚期胸腺瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或瘤體包繞大血管、氣管已失去切除機(jī)會(huì)；5、胸腺瘤無(wú)論分期完整切除后均有復(fù)發(fā)可能，I、II、III、IV期分別為0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)完整切除后預(yù)后較理想，5年生存率與未復(fù)發(fā)患者相近，10年生存率達(dá)53%-72%；6、美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)指南推薦II期及以上患者術(shù)后放療，對(duì)于完全切除患者劑量推薦50-60Gy。不完全切除患者術(shù)后放療屬必須輔助治療，放療劑量應(yīng)大于60Gy，采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)于III、IVa期胸腺瘤實(shí)施術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。7、對(duì)于III、IV期及進(jìn)展期胸腺瘤，目前采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療效果較佳，常用的方案有CAP、EP（依托泊苷+順鉑）等。有報(bào)道CAP方案化療有效率50%;使用EP方案化療有效率56%；使用AD0C方案有效率90%;使用PC（紫杉醇+卡鉑）方案化療有效率35%。胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)敏感，各家報(bào)道差異較大，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)不多，亟待發(fā)現(xiàn)最佳化療方案。

胸腺腫瘤是一種少見的惡性腫瘤，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率約為1.5/百萬(wàn)。按照病理學(xué)分型，胸腺腫瘤可以分為胸腺瘤和胸腺癌。二者均起源于胸腺的上皮細(xì)胞，發(fā)生率約為4:1。多數(shù)情況下，胸腺瘤的預(yù)后要優(yōu)于胸腺癌，因?yàn)楹笳叩纳飳W(xué)行為更具有侵襲性，更容易向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。更準(zhǔn)確一些，無(wú)論是哪一種腫瘤，影響其預(yù)后的最主要因素是分期。對(duì)于胸腺腫瘤來(lái)說(shuō)，通?？梢苑譃槿齻€(gè)期別：局限期：腫瘤局限在胸腺包膜內(nèi)，沒有侵犯周圍組織。區(qū)域期：?腫瘤突破胸腺包膜，累及鄰近器官或組織，比如心包、肺等。播散期：腫瘤轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，比如骨、肝等。期別越高，患者的預(yù)后也通常越差。依據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這三個(gè)期別的5年生存率分別為95%、78%和38%，合并總體生存率為71%。當(dāng)然，還有年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病等多種因素同樣可以影響患者的生存。但是，從上面的數(shù)據(jù)可以看出來(lái)，胸腺腫瘤的總體預(yù)后要比不少常見的其他部位腫瘤更好。比如我們國(guó)家發(fā)病率較高的食管癌，5年總體生存率僅約15%-20%。這就意味著胸腺腫瘤患者的生存期大部分可以超過5年時(shí)間，因此，患者的隨訪觀察必然也不能僅限于5年。事實(shí)上，現(xiàn)在不少醫(yī)學(xué)界的專家都主張將胸腺腫瘤患者的術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)到10年，以更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，給予患者更長(zhǎng)期、及時(shí)的監(jiān)測(cè)和治療。

????目前臨床研究表明：所有胸腺腫瘤(thymictumor)均為惡性，盡管從組織學(xué)和臨床表現(xiàn)而言多數(shù)胸腺腫瘤的惡性程度相對(duì)較低，這是提示胸腺惡性腫瘤是一組較為罕見的惰性腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，故而診治胸腺腫瘤時(shí)既要避免治療過度也要避免治療不足。顯然，這就要求在制訂治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮腫瘤的分期和組織學(xué)類型；在術(shù)前、術(shù)后決策時(shí)必須有多學(xué)科的專業(yè)人員參與。????當(dāng)前胸腺上皮腫瘤(thymicepithelialtumors,TET)的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定，亦即手術(shù)治療依然是胸腺腫瘤綜合性治療策略的基石，應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)胸腺腫瘤病灶的根治性切除。如腫瘤可完整切除，則可望實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。為此，在通過影像學(xué)檢查行治療前評(píng)估時(shí)，既要注重腫瘤分期，也要充分考慮腫瘤的可完整切除性。在尚未建立完善的胸腺腫瘤TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。胸腺腫瘤TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。胸腺腫瘤Masaoka-Koga分期詳見“胸腺腫瘤的影像學(xué)診斷及分期(2022-06-21)”部分內(nèi)容；胸腺腫瘤TNM分期(第八版)的細(xì)化定義如下：(1)?原發(fā)腫瘤(T)：Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈(升、弓或降支)、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。(2)?區(qū)域淋巴結(jié)(Ｎ)：Nx：局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ｍ)：M0：無(wú)胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：?jiǎn)我坏男啬せ蛐陌鼉?nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。????雖然目前尚無(wú)定論，但仍推薦行全胸腺切除術(shù)以確保實(shí)現(xiàn)完整切除，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在切除腫瘤時(shí)，完整切除前縱隔脂肪組織可在伴發(fā)重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者中實(shí)現(xiàn)較佳結(jié)果。對(duì)于早期腫瘤，單純手術(shù)即可；尚無(wú)證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術(shù)后輔助治療。我們的臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)表明：①微創(chuàng)手術(shù)是安全的，且在技術(shù)上可行，對(duì)于早期腫瘤應(yīng)嘗試應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)；②重癥肌無(wú)力作為胸腺惡性腫瘤的常見伴發(fā)疾病，常表現(xiàn)為低度惡性的組織學(xué)類型，并有助于及早發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤，在此基礎(chǔ)上，可望實(shí)現(xiàn)較高的手術(shù)切除率和更佳的生存狀況；③對(duì)于已處于進(jìn)展期惡性程度較高的胸腺腫瘤，有可能通過綜合治療實(shí)現(xiàn)較好的預(yù)后；④通過準(zhǔn)確的術(shù)前分期、組織學(xué)診斷和有效的誘導(dǎo)治療(以期獲得降期)，來(lái)增加腫瘤完整切除的機(jī)會(huì)；⑤常規(guī)應(yīng)用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果一直不能令人滿意，應(yīng)注意選擇那些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、而更有望從輔助療法中獲益的患者進(jìn)行術(shù)后輔助治療；⑥對(duì)于不能手術(shù)切除的胸腺腫瘤或臨床上無(wú)法手術(shù)治療的患者，同步化/放療有望實(shí)現(xiàn)更好的疾病控制并延長(zhǎng)生存。當(dāng)前仍亟需加強(qiáng)不同區(qū)域間多個(gè)中心之間的協(xié)作，以組織大規(guī)模的臨床研究來(lái)解決現(xiàn)有的問題，并為進(jìn)一步改進(jìn)臨床實(shí)踐鋪平道路。

????胸腺腫瘤(thymictumor)是胸部實(shí)體腫瘤中相對(duì)罕見的一個(gè)類型。隨著其它惡性腫瘤(如肺癌)的篩查日益推廣，更早期的胸腺腫瘤也有望被及早發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤；現(xiàn)已證實(shí)，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且A型胸腺瘤完全切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)也時(shí)有報(bào)道。因此，“惡性”或“良性”胸腺瘤的區(qū)分不再適用，相關(guān)的術(shù)語(yǔ)也已不再適宜。????胸腺腫瘤Masaoka-Koga分期：①Ⅰ期，肉眼和顯微鏡下未侵犯包膜；②Ⅱ期，ⅡA期顯微鏡下侵犯包膜，ⅡB期肉眼侵犯周圍脂肪組織或累及但不穿透縱隔胸膜或心包；③Ⅲ期，肉眼可見的侵犯鄰近器官(如心包、大血管、肺)，其中ⅢA期未侵犯大血管，ⅢB期侵犯大血管；④Ⅳ期，ⅣA期胸膜或心包播散，ⅣB期淋巴或血行轉(zhuǎn)移。????胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。(1)?從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。(2)?胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。(3)?胸腺瘤的影像學(xué)特征包括①低衰減、②對(duì)稱和③脂肪模式以及④保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。(4)?CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周圍脂肪的浸潤(rùn)情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。????胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌(乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型)、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其它罕見的胸腺腫瘤(腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型)。國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。目前，胸腺惡性腫瘤的診療仍有許多問題有待解決；鑒于胸腺腫瘤較罕見且相對(duì)惰性，在臨床研究中應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，以更深入地認(rèn)知這一疾病。

劍突下胸腺切除術(shù)是近年來(lái)胸腺微創(chuàng)外科的一項(xiàng)重要進(jìn)展，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生開始接受、開展這一術(shù)式。那么，劍突下胸腺切除術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)能夠讓它被專業(yè)人士青睞呢？背后的原因是什么？這其實(shí)與胸腺的解剖位置直接相關(guān)。胸腺位于前縱隔，也就是人體胸前區(qū)正中的那塊骨頭——胸骨的后方，心臟、大血管的前方，夾在兩側(cè)肺組織的中間。對(duì)于這樣一個(gè)居中、狹窄的空間位置，最理想的手術(shù)入路自然是經(jīng)胸骨打開，也就是傳統(tǒng)的開放入路—胸骨正中劈開切口。但是這種切口顯然存在著長(zhǎng)度長(zhǎng)、損傷大的問題，在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)占主導(dǎo)地位的今天，不到萬(wàn)不得已，醫(yī)生是不太愿意采用這一切口的。那么，為了應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)，減少切口帶來(lái)的損傷，手術(shù)入路的選擇自然要從左、右胸腔，胸骨的上方、下方四個(gè)方向去考慮。先來(lái)看胸骨上方入路，這個(gè)方向有一個(gè)較為明顯的障礙：胸廓入口。如果把整個(gè)胸腔比作是一個(gè)大桶的話，胸廓入口就是這個(gè)大桶的開口，但是這個(gè)開口比較小，桶口四周都是骨性的堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)，難以擴(kuò)大。這就使得腔鏡器械進(jìn)出、操作都面臨不少困難，因此選擇這個(gè)入路的醫(yī)生很少。再來(lái)看左、右側(cè)胸腔這兩個(gè)方向，也就是“桶”的側(cè)壁入路。這里面積較廣闊，盡管有多根肋骨支撐著“桶壁”，但肋骨之間是由肌肉連結(jié)起來(lái)的，切口就可以經(jīng)過這些肌肉區(qū)域延伸到胸腔。當(dāng)采用互相隔開一定距離的2-3個(gè)小切口時(shí)，器械的進(jìn)出可以更加流暢，操作角度也更豐富。這種入路是近十幾年來(lái)胸腺微創(chuàng)外科最主流的方式。但無(wú)論是采用左側(cè)還是右側(cè)多孔入路，都面臨一個(gè)惱人的問題——對(duì)側(cè)胸腺組織暴露的困難。因?yàn)樾叵傥挥谛呐K的前方，胸骨的后方，這個(gè)空間比較狹窄，從一側(cè)看過去，很難把另外一側(cè)的胸腺看得比較清楚。這就意味著手術(shù)中醫(yī)生往往要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和直覺來(lái)進(jìn)行操作，這也就造成了技術(shù)門檻的抬高和誤傷風(fēng)險(xiǎn)的增大。然后，我們來(lái)看看胸骨下方入路。由于胸骨下端縮窄為一塊稱為劍突的軟骨，因此這個(gè)入路被稱為劍突下切口，相當(dāng)于從“桶底”進(jìn)入前縱隔。由于這一入路的正面寬度比胸廓開口要大得多，而且因?yàn)閺男叵俚撞窟M(jìn)入腔鏡鏡頭，可以清楚觀察到左右兩側(cè)的胸腺邊界，使得它同時(shí)解決了前述三個(gè)方向入路的痛點(diǎn)，再配合胸骨拉鉤的應(yīng)用，大大改善了手術(shù)的暴露和器械操作的自由度，因此正逐漸成為胸腺微創(chuàng)手術(shù)的新主流。

現(xiàn)代的都市群體被各種各樣的壓力所包裹，生存壓力、教育壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等，這些壓力嚴(yán)重影響了人們身體和心理健康，再加上人們疏于對(duì)健康的管理，很多人沒有意識(shí)到體檢的重要性，某些疾病在前期并無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)出來(lái)，所以在我們身上可能潛伏已久卻沒有被發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)身體明顯不適的時(shí)候，病情可能發(fā)展到了不可控的地步。在最近三個(gè)月中，北京同仁醫(yī)院胸外科就連續(xù)碰到三例超巨大侵襲性胸腺腫瘤。這三例病人無(wú)一例外在全國(guó)各大醫(yī)院跑了個(gè)遍，但都治療無(wú)果，痛苦之中幾近放棄，尋到了北京同仁醫(yī)院胸外科。北京同仁醫(yī)院胸外科接收了這三例病人，并給予了手術(shù)切除，現(xiàn)病人都恢復(fù)順利。北京同仁醫(yī)院胸外科作為國(guó)內(nèi)最大的胸腺瘤、重癥肌無(wú)力手術(shù)治療中心，每年都遇到很多這樣的巨大腫物病人，然而這三例卻和之前的病例有所不同，同時(shí)又有其共同點(diǎn)，接下來(lái)和大家分享一下這三例胸腺腫瘤的一些治療經(jīng)驗(yàn)。首先，腫物均是胸腺來(lái)源，呈偏心性生長(zhǎng)，腫瘤巨大，呈明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤主體位于左胸腔，垂直高度上界關(guān)聯(lián)鎖骨下動(dòng)脈，下界超過或者包繞肺動(dòng)靜脈，侵入左肺上下葉。其次，腫瘤上下徑范圍大，毗鄰的重要血管多，自上向下依次侵范了胸膜頂?shù)淖箧i骨下動(dòng)靜脈、左膈神經(jīng)、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈主干及侵透心包、與肺動(dòng)脈圓錐關(guān)系密切、左肺上葉、左上肺靜脈、左肺下葉、至左下肺靜脈水平。第三，腫瘤與左無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈及其三大分支、甚至肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈圓錐關(guān)系密切、左上肺靜脈關(guān)系不清。第四，并發(fā)了嚴(yán)重自身免疫性疾病，如再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、重癥肌無(wú)力、自身免疫性肝損害。由于腫瘤過于巨大，毗鄰多個(gè)重要血管，很多醫(yī)生接診此類病人認(rèn)為病人沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，直接采用放化療，但是胸腺腫瘤對(duì)放化療效果不敏感，只是暫時(shí)維持，病人受益不多，待輔助治療結(jié)束后病情仍會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，直到束手無(wú)策。尤其是并發(fā)了嚴(yán)重自身免疫性疾病，使病人處在極度危險(xiǎn)狀態(tài)下，甚至需要每天輸血或血小板。實(shí)際上，胸腺腫瘤屬于低度惡性腫瘤，進(jìn)展緩慢，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于這類病例如果能夠完整切除，患者是有完全痊愈的機(jī)會(huì)。所以對(duì)患胸腺腫瘤這類疾病來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除是首要也是最重要的治療手段，就算手術(shù)未能切除完全，術(shù)后配合放化療能極大延長(zhǎng)生存期，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦，而手術(shù)徹底與否，是影響患者能否更好生存的重要因素。此類手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：首先，判斷腫瘤與左無(wú)名靜脈、左鎖骨下動(dòng)靜脈、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈圓錐、左上肺靜脈能否完全分開，如果不能分開，要根據(jù)腫瘤侵犯的范圍，決定是做靜脈成型修補(bǔ)或是無(wú)名靜脈切斷。左側(cè)巨大侵襲性胸腺腫一旦完全侵入主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈圓錐瘤和心臟是不能做置換，手術(shù)至多只能做姑息切除，存在極高風(fēng)險(xiǎn)。第二，這么巨大侵襲性腫瘤侵入左肺上葉的整個(gè)縱膈面，與左肺動(dòng)脈主干、左上肺靜脈的關(guān)系不能分清。此處因?yàn)槭鞘中g(shù)盲區(qū)，不易激進(jìn)，需要經(jīng)驗(yàn)性的將腫瘤與血管分離，一旦出血后果不敢設(shè)想。???第三，腫瘤與肺部的關(guān)系，因?yàn)槟[瘤有侵襲性，所以在分離肺與腫瘤過程中會(huì)將肺組織撕裂，這是無(wú)法避免的，可以等腫瘤完整切下來(lái)再慢慢修補(bǔ)。????第四，在腫瘤切除的過程中注意保護(hù)膈神經(jīng)，這決定了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。一側(cè)的神經(jīng)損傷患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后氣短，遠(yuǎn)期可以慢慢代償恢復(fù)。然而雙側(cè)神經(jīng)的損傷會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的影響。這三例巨大胸腺瘤由于侵襲性明顯，不僅侵犯了左膈神經(jīng)，而且已與右膈神經(jīng)粘連，引起右膈神經(jīng)走行異常，所以術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)非常重要，可以極大提升患者術(shù)后生存質(zhì)量。???第五，注意探查腫瘤在胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況，胸腺腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是胸膜。由于此類腫瘤惡性程度低，即使發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，將轉(zhuǎn)移灶完全切除并配合化療藥灌洗治療，仍可以達(dá)到不錯(cuò)的治療效果。正是由于以上特點(diǎn)，這三名患者在北京、上海、甚至廣州和華西等地，找遍了國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院，最終打聽到，北京同仁醫(yī)院胸外科是國(guó)內(nèi)手術(shù)治療胸腺瘤、重癥肌無(wú)力最多的地方，尤其是這種疑難、巨大的胸腺腫瘤。正如他們先后入院時(shí)所說(shuō)的，一住進(jìn)醫(yī)院，看到病房?jī)?nèi)有這么多胸腺瘤、重癥肌無(wú)力患者，他們知道，北京同仁醫(yī)院胸外科確實(shí)是治療這種疾病國(guó)內(nèi)最多的地方，他們有救了。三例患者均經(jīng)歷了普通人無(wú)法想象的痛苦。比疾病帶來(lái)的痛苦更難忍受的是人的心里巨大壓力。他們中的2位在28-32歲之間，家庭、孩子、未來(lái)等等，這些在一般人看來(lái)很容易的事情，在他們面前就是巨大挑戰(zhàn)。與其他的惡性腫瘤相比較，胸腺惡性腫瘤惡性程度低，尤其是胸腺瘤，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果手術(shù)好，其康復(fù)的幾率也較其他的腫瘤大，預(yù)后也理想?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)設(shè)施在不斷進(jìn)步，患者的生存期也會(huì)不斷被延長(zhǎng)，生活質(zhì)量也會(huì)隨之提高。經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，三名患者均經(jīng)歷了10小時(shí)左右的艱難手術(shù)，經(jīng)胸骨正中劈開切除胸腺瘤和全胸腺，及左胸膜腔熱灌注，患者們?nèi)缭傅陌舶踩爻鲈毫?。等待他們的是未?lái)……綜上所述，盡管都市生活壓力大，疲于奔命，但是體檢不可缺少，早發(fā)現(xiàn)早治療早痊愈.即使是當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤時(shí)腫物已經(jīng)進(jìn)展很嚴(yán)重了，患者也不要放棄，雖然腫物巨大，在一定程度上或許有機(jī)會(huì)可以通過手術(shù)切除，存在完全治愈的機(jī)會(huì)，所以患者不要灰心就此放棄治療，科學(xué)在進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)也在進(jìn)步，會(huì)不斷探索出治療腫瘤的更好的方法。

胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，起源于胸腺的上皮細(xì)胞，占縱膈腫瘤的20%-25%，占前縱隔腫瘤的50%。胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性胸腺瘤兩種。好發(fā)于50～60歲成年人，兒童少見，無(wú)明顯的性別差異。常合并有重癥肌無(wú)力、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、腎病綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、SLE等自身免疫性疾病。胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，胸腺內(nèi)淋巴細(xì)胞無(wú)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性。2004年WHO分類：A型、AB型、B型和C型A型——腫瘤上皮細(xì)胞呈梭形或卵圓形；AB型——同時(shí)具有A型和B型特征；B型——腫瘤上皮細(xì)胞呈上皮樣或樹突樣，根據(jù)上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比例和腫瘤細(xì)胞異型性將B型又分為B1、B2、B3；C型——即胸腺癌，細(xì)胞異型性明顯，喪失胸腺的特殊結(jié)構(gòu)，與其他器官的癌相似。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為胸腺瘤的良惡性并不取決于細(xì)胞形態(tài)，而主要取決于影像和手術(shù)中病變有無(wú)鄰近組織的浸潤(rùn)和種植，據(jù)此臨床上胸腺瘤分為侵襲性和非侵襲性胸腺瘤兩大類。目前臨床應(yīng)用最廣泛的分期是Masaoka病理分期：I期——肉眼下包膜完整，顯微鏡下包膜無(wú)侵犯；II期——肉眼下腫瘤侵犯周圍脂肪或縱膈胸膜，或鏡下包膜受侵犯；III期——肉眼下腫瘤侵犯鄰近器官；IV期——胸膜心包播散，淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（a腫瘤胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移；b腫瘤淋巴或血源遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。非侵襲性胸腺瘤占胸腺瘤的80%以上，瘤的表面有纖維性包膜，有時(shí)包膜有鈣鹽沉積。切面瘤實(shí)質(zhì)膨隆，可見纖維分隔。較大的腫瘤常有壞死、液化或出血、囊變。鏡下瘤組織由上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞構(gòu)成，兩者以不同比例混合存在，腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞多為成熟的小淋巴細(xì)胞，無(wú)異型性。侵襲性胸腺瘤屬于低度惡性，診斷主要根據(jù)腫瘤被膜及周邊組織有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，此型肉眼檢查和手術(shù)時(shí)所見頗為重要，而腫瘤的組織學(xué)所見侵襲性和非侵襲性并無(wú)明顯區(qū)別。胸腺瘤各年齡段均可發(fā)生，但絕大多數(shù)見于50～60歲，兒童非常少見。約50%胸腺瘤患者無(wú)明顯臨床癥狀，有癥狀者可為腫瘤占據(jù)縱膈所引起的局部癥狀，也可為全身癥狀。最常見的局部癥狀有胸部鈍痛、氣短、咳嗽，劇烈胸痛、上腔靜脈梗阻綜合征、膈神經(jīng)受累所致的膈肌麻痹、喉犯神經(jīng)麻痹所致的聲音嘶啞等癥狀雖然出現(xiàn)較少，但常提示腫瘤浸潤(rùn)已經(jīng)相當(dāng)廣泛，胸膜腔和心包積液也是一種較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。10%-15%重癥肌無(wú)力患者有胸腺瘤，65%-70%伴有胸腺增生，25%胸腺正?；蛲嘶?5%-40%胸腺瘤患者有重癥肌無(wú)力，30%-50%胸腺增生患者手術(shù)后顯示有微腺瘤。對(duì)于一些重癥肌無(wú)力患者，無(wú)論是否存在胸腺瘤，切除胸腺可以改善其臨床癥狀。胸部CT為胸腺瘤首選檢查方法，能準(zhǔn)確顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)，顯示腫瘤的邊緣，判斷有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性，對(duì)于臨床及普通X線未能診斷的病例，CT有其獨(dú)特的價(jià)值。胸腺瘤可發(fā)生于自頸部到膈之間的任何部位，但大部分位于前上縱膈，毗鄰大血管或心包，少數(shù)位于心膈角或心緣旁，罕見位于頸部或中后縱膈。CT上多表現(xiàn)為前上縱膈的圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑或分葉狀，腫塊與心臟大血管界面往往平坦；腫塊密度較均勻，少數(shù)可見小的蛋殼樣鈣化。增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化。侵襲性胸腺瘤多表現(xiàn)為分葉狀腫塊，體積多較大，可見縱膈脂肪浸潤(rùn)和心包或胸膜種植。Tomiyama等對(duì)CT表現(xiàn)和WHO病理類型進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果顯示輪廓光滑、圓形、包膜清晰、小腫瘤支持A型胸腺瘤的診斷；伴有鈣化的腫塊多為B型，被低信號(hào)分隔成小葉狀結(jié)構(gòu)的更多見于B1、B2、B3型胸腺瘤；不規(guī)則形腫塊多為C型。Jeong等研究認(rèn)為分葉狀、縱膈脂肪受累、縱膈大血管累及和胸膜種植多見于侵襲性胸腺瘤和胸腺癌，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)。因此，CT診斷時(shí)一定要對(duì)腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)觀察和詳細(xì)描述。胸腺瘤的鑒別診斷①生殖細(xì)胞瘤：好發(fā)于年輕患者，以畸胎瘤最為多見，CT檢查腫塊內(nèi)可有脂肪、牙齒或鈣化影，腫塊與心臟大血管界面呈凸出型。②淋巴瘤：大多伴有頸部或全身的多發(fā)淋巴結(jié)腫大，也可僅在縱膈淋巴結(jié)發(fā)生，可見淋巴結(jié)融合征象及血管漂浮征。③胸內(nèi)甲狀腺：常見于前上縱膈，因其為甲狀腺組織，所以增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯與正常甲狀腺?gòu)?qiáng)化一致。④胸腺類癌：是一種高度惡性腫瘤，起源于神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，多數(shù)表現(xiàn)有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀。該病好發(fā)于中老年男性，約50%有完整包膜，邊界清晰，腫瘤常較大，伴有壞死，常侵及鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)大多明顯強(qiáng)化。可表現(xiàn)為局部侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及皮膚、腎上腺、骨、肺、胸膜、腦和腎等為主的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤胸腺增生：對(duì)于重癥肌無(wú)力患者區(qū)分二者至關(guān)重要。一般胸腺增生表現(xiàn)為胸腺?gòu)浡?、?duì)稱性增大，但保持其原有正常形態(tài)，或表現(xiàn)為胸腺結(jié)節(jié)、腫塊。診斷要點(diǎn)：對(duì)于前縱膈腫塊要注意觀察：腫瘤是否有完整包膜；是否呈侵襲性生長(zhǎng)；有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胸腔內(nèi)種植。非侵襲性胸腺瘤的CT典型表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、卵圓形或分葉狀質(zhì)地均勻的軟組織腫塊，伴有出血、壞死、囊變或鈣化時(shí)，腫塊呈不均質(zhì)低密度?？v膈脂肪未受累是確定腫瘤無(wú)侵襲性的有力證據(jù)。腫瘤與鄰近肺組織境界不清、邊緣不規(guī)則、跨中線生長(zhǎng)、侵犯血管及包繞縱膈結(jié)構(gòu)是提示腫瘤侵犯包膜的征象。北京同仁醫(yī)院重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）診治研究中心作為國(guó)內(nèi)最大的治療胸腺腫瘤、重癥肌無(wú)力的醫(yī)療中心，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）門診就診人次超過1200人次，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）手術(shù)例數(shù)達(dá)450臺(tái)，居全國(guó)首位。其中每年有200多例為巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力危象的患者來(lái)院手術(shù)，為很多四處奔波、求醫(yī)無(wú)果的患者帶來(lái)了福音，得到了廣大患者和同行的一致認(rèn)可。

胸腺癌，以鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見，其生物學(xué)行為較侵襲性胸腺瘤的惡性程度更高，預(yù)后更差，易于發(fā)生局部侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及遠(yuǎn)處血性轉(zhuǎn)移。胸腺癌起源于胸腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，與侵襲性胸腺瘤不同，在組織學(xué)上即具有惡性腫瘤的特征，以鱗癌最多見，也可見于淋巴上皮瘤樣癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、肉瘤樣癌、小細(xì)胞未分化細(xì)胞混合癌、透明細(xì)胞癌和未分化癌。癌組織內(nèi)如胸腺瘤那樣多混有淋巴細(xì)胞，血管周圍間隙也有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。胸腺癌發(fā)病年齡較廣，平均發(fā)病年齡約50~60歲，男性稍多見。其中類淋巴上皮癌也可見于兒童，基底細(xì)胞樣癌多見于中老年男性，黏液表皮樣癌與腺鱗癌多見于中老年女性。胸腺癌的臨床表現(xiàn)與胸腺瘤相似，但發(fā)展較快且容易導(dǎo)致縱膈結(jié)構(gòu)移位。胸腺癌表現(xiàn)為更具侵襲性的惡性腫瘤，CT發(fā)現(xiàn)時(shí)，多伴有肺、骨或胸膜轉(zhuǎn)移，其診斷有時(shí)與胸腺瘤難以區(qū)分。典型胸腺癌表現(xiàn)為大的前縱膈腫塊，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、分葉，內(nèi)可見壞死、囊變和出血。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)分葉腫塊、鈣化和壞死更多見于胸腺癌和高危胸腺瘤，縱膈脂肪侵犯更多見于胸腺癌，胸膜腔和心包積液更常見于胸腺癌，大血管侵犯僅見于胸腺癌。腫塊邊界不清，侵犯心包及血管周圍脂肪間隙，內(nèi)部可見明顯壞死，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化。伴有左側(cè)胸膜腔及心包積液。腫塊邊界模糊，向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯心包和胸膜，內(nèi)部可見囊變及鈣化，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化腫塊侵犯心包、上腔靜脈（黃箭頭），內(nèi)部可見壞死，伴有縱膈淋巴結(jié)腫大（紅箭頭）及心包積液中老年患者發(fā)現(xiàn)前縱膈巨大混雜密度腫塊伴臨近結(jié)構(gòu)侵犯、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度提示胸腺癌。伴有大血管侵犯、淋巴結(jié)增大、胸外轉(zhuǎn)移及膈神經(jīng)麻痹多提示胸腺癌，應(yīng)盡快于胸外科門診就診。北京同仁醫(yī)院重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）診治研究中心作為國(guó)內(nèi)最大的治療胸腺腫瘤、重癥肌無(wú)力的醫(yī)療中心，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）門診就診人次超過1200人次，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）手術(shù)例數(shù)達(dá)450臺(tái)，居全國(guó)首位。其中每年有200多例為巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力危象的患者來(lái)院手術(shù)，為很多四處奔波、求醫(yī)無(wú)果的患者帶來(lái)了福音，得到了廣大患者和同行的一致認(rèn)可。