薛興陽主任醫(yī)師團隊本周出院的一臺相對經(jīng)典的病例——胸腺瘤重癥肌無力患者行劍突下腔鏡胸腺擴大切除淋巴結清掃成功手術病例?；颊呤亲约涸瓉硪晃怀晒v隔腫瘤側胸腔鏡手術患者的親戚。患者因吞咽困難而診斷為胸腺瘤合并重癥肌無力，由其親戚介紹來找我就診。經(jīng)過多學科討論，建議患者先藥物治療控制肌無力后再考慮手術，經(jīng)過一段時間藥物治療?；颊咦龊昧诵g前準備。經(jīng)過充分術前討論及準備，成功完成手術。在手術團隊的密切配合下，手術中嚴格按照規(guī)范充分顯露切除范圍的各個邊界，裸化血管、神經(jīng)、心包等，完整切除胸腺及周圍脂肪淋巴結等。手術后未發(fā)生肌無力危象等，順利快速康復！我們?yōu)椴∪巳娜夥詹粌H局限在住院期間，還延伸到院前及院后，為了患者朋友能得到最佳的治療及順利快速康復，我們會不斷努力提高自身能力！把每一臺手術都做成精品手術，使患者朋友達到最大、最好治療效果是我們一直努力的方向?？v隔腫瘤手術我們團隊常規(guī)開展腔鏡劍突下切口手術、胸腔鏡經(jīng)側胸手術、胸正中切口手術等所有切口的縱隔腫瘤手術。胸腺瘤和重癥肌無力關系胸腺瘤是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，通常所說的胸腺瘤指起源于胸腺上皮的腫瘤，不包括起源于生殖細胞、淋巴細胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及脂肪組織的腫瘤。約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，少數(shù)發(fā)生在縱隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺實質(zhì)內(nèi)、肺門或頸部。約30%~60%的患者可無癥狀，僅在偶然的胸片檢查時發(fā)現(xiàn)。有癥狀的患者主要表現(xiàn)為瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結構所引起的胸部局部癥狀，包括：咳嗽、胸痛、喘鳴、反復發(fā)作的呼吸道感染、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、脊髓受壓等癥狀?；颊呖捎邪l(fā)熱、體重下降、疲勞、食欲減退、盜汗等全身癥狀。胸腺瘤可合并多種副瘤綜合征：最常見的是重癥肌無力;單純紅細胞再生障礙性貧血;低丙種球蛋白血癥;多肌炎;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;類風濕關節(jié)炎;甲狀腺炎等。某些研究還發(fā)現(xiàn)胸腺瘤患者患第二原發(fā)腫瘤的幾率增高。因術前難以判斷胸腺瘤的良、惡性，因此，臨床診斷胸腺瘤即有手術指征，手術是胸腺瘤的主要治療方法。重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕?；疾÷蕿?7～150/100萬，年發(fā)病率為4～11/100萬。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1～5歲居多。重癥肌無力的發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環(huán)境因素有關。同時重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發(fā)胸腺瘤。重癥肌無力病人發(fā)病初期往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來潮時疲乏加重。隨著病情發(fā)展，骨骼肌明顯疲乏無力，顯著特點是肌無力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，此種現(xiàn)象稱之為“晨輕暮重”。患者90%以上有胸腺異常，胸腺切除是重癥肌無力有效治療手段之一。適用于在16～60歲之間發(fā)病的全身型、無手術禁忌證的重癥肌無力患者，大多數(shù)患者在胸腺切除后可獲顯著改善。合并胸腺瘤的患者占10%～15%，是胸腺切除術的絕對適應證。部分重癥肌無力患者合并胸腺瘤。胸腺瘤切除可使部分患者的癥狀緩解或減輕，部分患者仍然需要繼續(xù)行免疫治療和膽堿酯酶抑制劑治療。

胸腺瘤是什么，胸腺瘤手術后復發(fā)了怎么辦，先不必慌張，本文主要介紹胸腺瘤復發(fā)后的手術處理策略。胸腺瘤/胸腺癌是前縱隔最常見的腫瘤，起源于胸腺上皮細胞。完整的手術切除是胸腺腫瘤最有效的治療方式，完整切除后的胸腺瘤復發(fā)率為10%-30%，復發(fā)時間從術后數(shù)年到數(shù)十年不等，平均復發(fā)時間約為5年。由于胸腺瘤復發(fā)或者進展十分緩慢，需要進行長時間的隨訪，建議使用5年無復發(fā)率和10年無復發(fā)率及生存率來評估胸腺瘤患者的預后。根據(jù)國際胸腺惡性腫瘤興趣小組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup)的共識，復發(fā)性胸腺瘤指的是根治性手術切除或根治性放療后的完全緩解患者再次出現(xiàn)的新病灶。胸腺瘤的復發(fā)可分為3類糾①局部復發(fā)：胸腺床部位的復發(fā)(如前縱隔、正常胸腺、胸腺瘤鄰近組織中出現(xiàn)的新病灶)；②區(qū)域復發(fā)：即胸腔內(nèi)的復發(fā)腫瘤，且不與胸腺或原胸腺腫瘤緊鄰(這里主要指胸膜區(qū)域)；③遠處復發(fā)：胸腔外部位及肺實質(zhì)內(nèi)的復發(fā)。復發(fā)性胸腺瘤血源性轉移罕見(<5%),絕大多數(shù)為胸膜區(qū)域復發(fā)，其次為局部復發(fā)。公認的與胸腺瘤復發(fā)相關的危險因素主要包括：腫瘤Masaoka分期、腫瘤組織學分型、首次手術切除的徹底性。肉眼或鏡下可見的胸膜或心包侵犯患者復發(fā)的風險增加。關于復發(fā)性胸腺瘤的治療目前尚沒有統(tǒng)一的標準，相關文獻報道數(shù)量較少，治療的選擇主要依據(jù)回顧性研究的治療經(jīng)驗。推薦再次手術來治療復發(fā)性胸腺瘤，但是再次手術存在一定的技術困難和風險，因為第一次手術為了達到R0切除通常會切除所有胸腺和周邊部分脂肪組織，導致相近區(qū)域的血管和神經(jīng)暴露及黏連浸潤。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南，對于局部復發(fā)、單側出現(xiàn)區(qū)域復發(fā)的胸腺瘤患者，手術可作為一種選擇。正確理解復發(fā)性胸腺瘤再次手術的適應證十分重要。個人的體會是：局限于胸腔內(nèi)（局部復發(fā)、區(qū)域復發(fā)及肺實質(zhì)內(nèi)的轉移）的復發(fā)性胸腺瘤，經(jīng)影像學評估技術上可切除（不存在廣泛的胸內(nèi)器官侵犯，未侵襲至大血管或心臟），患者能耐受手術。手術禁忌證包括：單側胸膜復發(fā)伴廣泛病變；雙側胸膜復發(fā)；雙側肺實質(zhì)復發(fā)；頸部淋巴結轉移；胸腔外復發(fā)；全身情況差。手術原則是能完整切除者應盡量完整切除，若不能完整切除應最大限度切除復發(fā)的瘤體。手術方式包括開放性手術和微創(chuàng)手術（指胸腔鏡手術,VATS）。開放性手術包括經(jīng)胸骨正中切口、前外側切口、后外側切口。復發(fā)的位置及病灶數(shù)量是手術方式的決定因素。再次手術的患者仍有良好的療效?？傮w來看，首次手術后復發(fā)的中位時間為48個月-93個月，大部分復發(fā)性胸腺瘤手術能夠達到肉眼下的完整切除，總體的5年和10年生存率分別為37%-85%、16%-74%,R0切除復發(fā)性胸腺瘤的患者5年和10年生存率分別為64%-91%、47%-91%。因此，多項研究均建議復發(fā)性胸腺瘤首選行手術治療，若條件允許應行完整切除（R0切除），完整切除的患者有更高的生存率。復發(fā)胸腺瘤再手術后的輔助治療也十分重要，既往的研究數(shù)據(jù)表明，再次手術的根治性切除率有限，再次術后仍有27-5O%的患者會出現(xiàn)再次復發(fā)。理論上再次復發(fā)術后的輔助治療應該能改善疾病的局部和系統(tǒng)控制率，輔助治療包括化療、放療，其中最常使用的是放療，免疫治療等新型治療方法也取得了一定的獲益。

美國胸外科學會(AmericanAssociationforThoracicSurgery，AATS)第102屆年會于當?shù)貢r間2022年5月14日在波士頓的海恩斯國際會議中心拉開序幕。創(chuàng)立于1917年的AATS是世界胸心外科領域最負盛名的學術組織，其年會在經(jīng)過了百年的底蘊積累和不斷發(fā)展之后，目前已被公認為國際胸心血管外科領域的各項盛會之首。在當?shù)貢r間5月14日下午舉行的“ThymicandGermCellTumorsin2022”專場中，復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授向與會的世界各國胸外科專家教授們展示了領銜完成的一例復雜胸腺惡性腫瘤的手術視頻，受到了許多國際同行們的關注。侵犯上腔靜脈的惡性胸腺瘤的切除術因高難度高風險，是公認的胸外科領域內(nèi)最具挑戰(zhàn)性的手術之一。但因完全切除術后的預后好（術后五年生存率超過50%）、患者獲益大（相比保守治療），因此是胸外科醫(yī)生們所孜孜以求的巔峰技藝之一。在本次AATS年會上，復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授獲邀展示了近期領銜完成的一例使用人工血管置換聯(lián)合腫瘤擴大切除的方法治療胸腺瘤侵犯上腔靜脈并伴上腔靜脈綜合征的手術視頻（由團隊主力成員蔣家好主治醫(yī)師現(xiàn)場講解）。該患者為63歲女性，因咳嗽和胸悶至醫(yī)院就診，影像學檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔內(nèi)有一大小約8.0cm×5.5cm腫瘤，并侵犯上腔靜脈（圖1），術前穿刺活檢病理顯示為B2型胸腺瘤?；颊呓?jīng)復旦大學附屬中山醫(yī)院的縱隔腫瘤MDT團隊會診討論后先接受了新輔助放化療，影像學檢查顯示腫瘤較前有縮小。之后丁建勇教授、蔣家好主治醫(yī)師在心外科賴顥教授、麻醉科葛圣金教授的協(xié)助下，進行了人工血管置換聯(lián)合腫瘤的擴大切除，實現(xiàn)了腫瘤的完全切除（圖2）。患者術后10天即康復出院，目前已經(jīng)隨訪一年余，未見腫瘤復發(fā)和轉移且生活質(zhì)量良好。圖1A初診（術前6個月）時CT圖像；B新輔助放化療中（術前5個月）的平掃CT圖像；C新輔助放化療后（術前半個月時）的增強CT圖像；D術中采用人工血管；E術后12個月復查時增強CT圖像圖2?術中各步驟縱隔腫瘤累及上腔靜脈的外科治療主要風險來自于上腔靜脈的阻斷帶來的血流動力學改變和可能的顱腦功能受損，因此難度和風險極高。一直以來，國際學術界對手術策略以及術中上腔靜脈合理的重建方式仍存在較大爭議。丁建勇教授領銜的中山醫(yī)院縱隔亞?？圃诖祟I域深耕多年，在國際上率先提出了縱隔腫瘤累及上腔靜脈的中山分型（詳見本次AATS2022年會報告），并為難度最高的Ⅲ型患者創(chuàng)新性地探索了新的外科策略，即采用“一根人工血管，先重建再切除”的手術方法，完美地規(guī)避了上腔靜脈的阻斷，極大地降低了手術風險，使其程序化、標準化，且便于推廣應用，未來有希望成為Ⅲ型患者的標準手術方式。丁建勇教授團隊近五年內(nèi)已成功完成此類高難度手術32例，是目前國際上最大宗的一組同類病例報道。其團隊已多次舉辦手術觀摩、專家授課等方式在國內(nèi)多家單位推廣應用，使眾多患者獲益。此次的手術視頻是在競爭性匿名投稿后經(jīng)過了AATS學術委員會的遴選而脫穎而出，成為本次AATS年會縱隔腫瘤專場唯一一項手術視頻展示，意味著國際權威專家們的高度認可。冀望本次視頻中展示的復旦大學附屬中山醫(yī)院縱隔疾病亞?？茖τ诖祟悘碗s疾病的診療經(jīng)驗和高難度的外科技術細節(jié)能給全世界的胸外科醫(yī)生們帶來更多的啟發(fā)和獲益。丁建勇，復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、博士研究生導師，胸外科縱隔疾病亞?？浦魅?，兼職受聘為復旦大學附屬兒科醫(yī)院心胸外科學術主任、復旦大學附屬青浦醫(yī)院胸外科學術帶頭人；中國抗癌協(xié)會縱隔腫瘤專委會委員、中國臨床腫瘤學會縱隔腫瘤專家委員會常委、NSFC通訊評審專家、教育部學位中心通訊評議專家；美國華盛頓大學Barnes-Jewish醫(yī)院和德州MDAnderson癌癥中心訪問學者；主要從事胸外科疾病的臨床及基礎研究，年主刀胸外科手術超800余例，包括縱隔腫瘤侵犯上腔靜脈的切除與重建、新輔助治療后的肺癌與食管癌手術等高難手術。以通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇(影響因子近100分)，包括NatureCommunications、BiochimBiophys、ActaRevCancer、JTCVS、ATS、EJCTS、Lungcancer等國際頂級雜志；受邀在WCLC2017年會、ESTS2018年會、ASCVTS2018年會、AATS2019、AATS2022年會等國際頂級學術會議報告。主持國家自然科學基金面上項目等基金課題6項。

現(xiàn)代的都市群體被各種各樣的壓力所包裹，生存壓力、教育壓力、經(jīng)濟壓力等，這些壓力嚴重影響了人們身體和心理健康，再加上人們疏于對健康的管理，很多人沒有意識到體檢的重要性，某些疾病在前期并無明顯癥狀表現(xiàn)出來，所以在我們身上可能潛伏已久卻沒有被發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)身體明顯不適的時候，病情可能發(fā)展到了不可控的地步。在最近三個月中，北京同仁醫(yī)院胸外科就連續(xù)碰到三例超巨大侵襲性胸腺腫瘤。這三例病人無一例外在全國各大醫(yī)院跑了個遍，但都治療無果，痛苦之中幾近放棄，尋到了北京同仁醫(yī)院胸外科。北京同仁醫(yī)院胸外科接收了這三例病人，并給予了手術切除，現(xiàn)病人都恢復順利。北京同仁醫(yī)院胸外科作為國內(nèi)最大的胸腺瘤、重癥肌無力手術治療中心，每年都遇到很多這樣的巨大腫物病人，然而這三例卻和之前的病例有所不同，同時又有其共同點，接下來和大家分享一下這三例胸腺腫瘤的一些治療經(jīng)驗。首先，腫物均是胸腺來源，呈偏心性生長，腫瘤巨大，呈明顯浸潤性生長，腫瘤主體位于左胸腔，垂直高度上界關聯(lián)鎖骨下動脈，下界超過或者包繞肺動靜脈，侵入左肺上下葉。其次，腫瘤上下徑范圍大，毗鄰的重要血管多，自上向下依次侵范了胸膜頂?shù)淖箧i骨下動靜脈、左膈神經(jīng)、主動脈弓、肺動脈主干及侵透心包、與肺動脈圓錐關系密切、左肺上葉、左上肺靜脈、左肺下葉、至左下肺靜脈水平。第三，腫瘤與左無名靜脈、主動脈及其三大分支、甚至肺動脈主干及肺動脈圓錐關系密切、左上肺靜脈關系不清。第四，并發(fā)了嚴重自身免疫性疾病，如再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、重癥肌無力、自身免疫性肝損害。由于腫瘤過于巨大，毗鄰多個重要血管，很多醫(yī)生接診此類病人認為病人沒有手術機會，直接采用放化療，但是胸腺腫瘤對放化療效果不敏感，只是暫時維持，病人受益不多，待輔助治療結束后病情仍會繼續(xù)進展，直到束手無策。尤其是并發(fā)了嚴重自身免疫性疾病，使病人處在極度危險狀態(tài)下，甚至需要每天輸血或血小板。實際上，胸腺腫瘤屬于低度惡性腫瘤，進展緩慢，很少發(fā)生遠處轉移。對于這類病例如果能夠完整切除，患者是有完全痊愈的機會。所以對患胸腺腫瘤這類疾病來說，手術切除是首要也是最重要的治療手段，就算手術未能切除完全，術后配合放化療能極大延長生存期，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦，而手術徹底與否，是影響患者能否更好生存的重要因素。此類手術需要注意以下幾點：首先，判斷腫瘤與左無名靜脈、左鎖骨下動靜脈、主動脈弓、肺動脈主干及肺動脈圓錐、左上肺靜脈能否完全分開，如果不能分開，要根據(jù)腫瘤侵犯的范圍，決定是做靜脈成型修補或是無名靜脈切斷。左側巨大侵襲性胸腺腫一旦完全侵入主動脈弓、肺動脈主干及肺動脈圓錐瘤和心臟是不能做置換，手術至多只能做姑息切除，存在極高風險。第二，這么巨大侵襲性腫瘤侵入左肺上葉的整個縱膈面，與左肺動脈主干、左上肺靜脈的關系不能分清。此處因為是手術盲區(qū)，不易激進，需要經(jīng)驗性的將腫瘤與血管分離，一旦出血后果不敢設想。??第三，腫瘤與肺部的關系，因為腫瘤有侵襲性，所以在分離肺與腫瘤過程中會將肺組織撕裂，這是無法避免的，可以等腫瘤完整切下來再慢慢修補。??第四，在腫瘤切除的過程中注意保護膈神經(jīng)，這決定了患者術后的生存質(zhì)量。一側的神經(jīng)損傷患者會出現(xiàn)術后氣短，遠期可以慢慢代償恢復。然而雙側神經(jīng)的損傷會給患者帶來嚴重的影響。這三例巨大胸腺瘤由于侵襲性明顯，不僅侵犯了左膈神經(jīng)，而且已與右膈神經(jīng)粘連，引起右膈神經(jīng)走行異常，所以術中注意保護膈神經(jīng)非常重要，可以極大提升患者術后生存質(zhì)量。??第五，注意探查腫瘤在胸腔內(nèi)的轉移情況，胸腺腫瘤最常見的轉移部位是胸膜。由于此類腫瘤惡性程度低，即使發(fā)現(xiàn)胸膜轉移，將轉移灶完全切除并配合化療藥灌洗治療，仍可以達到不錯的治療效果。正是由于以上特點，這三名患者在北京、上海、甚至廣州和華西等地，找遍了國內(nèi)知名三甲醫(yī)院，最終打聽到，北京同仁醫(yī)院胸外科是國內(nèi)手術治療胸腺瘤、重癥肌無力最多的地方，尤其是這種疑難、巨大的胸腺腫瘤。正如他們先后入院時所說的，一住進醫(yī)院，看到病房內(nèi)有這么多胸腺瘤、重癥肌無力患者，他們知道，北京同仁醫(yī)院胸外科確實是治療這種疾病國內(nèi)最多的地方，他們有救了。三例患者均經(jīng)歷了普通人無法想象的痛苦。比疾病帶來的痛苦更難忍受的是人的心里巨大壓力。他們中的2位在28-32歲之間，家庭、孩子、未來等等，這些在一般人看來很容易的事情，在他們面前就是巨大挑戰(zhàn)。與其他的惡性腫瘤相比較，胸腺惡性腫瘤惡性程度低，尤其是胸腺瘤，沒有淋巴結轉移，如果手術好，其康復的幾率也較其他的腫瘤大，預后也理想?，F(xiàn)在醫(yī)學技術設施在不斷進步，患者的生存期也會不斷被延長，生活質(zhì)量也會隨之提高。經(jīng)過細致的術前準備，三名患者均經(jīng)歷了10小時左右的艱難手術，經(jīng)胸骨正中劈開切除胸腺瘤和全胸腺，及左胸膜腔熱灌注，患者們?nèi)缭傅陌舶踩爻鲈毫?。等待他們的是未來……綜上所述，盡管都市生活壓力大，疲于奔命，但是體檢不可缺少，早發(fā)現(xiàn)早治療早痊愈.即使是當發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤時腫物已經(jīng)進展很嚴重了，患者也不要放棄，雖然腫物巨大，在一定程度上或許有機會可以通過手術切除，存在完全治愈的機會，所以患者不要灰心就此放棄治療，科學在進步，醫(yī)療技術也在進步，會不斷探索出治療腫瘤的更好的方法。病例1的術前CT病例2的術前CT病例3的術前CT

很多患友通過各種途徑獲知，激素可以用來治療胸腺瘤，便滿懷期待，對這種療法寄予厚望，想去嘗試。其實，激素療法也像其他任何一種藥物治療一樣，有它的適應癥和局限性。借此機會，給大家簡單介紹一下激素療法在胸腺瘤上的適應癥、服用方法、注意事項以及藥物的副作用。說起激素療法被人們認識，不得不提一下胸腺瘤的伴瘤綜合癥，例如重癥肌無力、皮肌炎、腎病綜合征等。這些疾病本質(zhì)上都是一種自身免疫病，治療上大部分都要用到激素，而在臨床用藥過程中，會發(fā)現(xiàn)經(jīng)過大劑量激素沖擊治療后，胸腺瘤病灶往往會縮小，進而認識到激素對于胸腺瘤也有治療作用，并進行了一系列的臨床研究。胸腺瘤分為很多個亞型（A，AB，B1-B3等），實踐證明，激素對于淋巴細胞比例高的亞型（例如B1和部分B2型）療效比較好，對其他亞型的有效率要低一些。所以，在用藥之前，最好先明確具體亞型分類，如果病理科醫(yī)生能描述一下淋巴細胞的比例會更有參考意義。我們都知道，早期胸腺瘤最佳治療手段是手術切除，治療徹底，治愈率高。而當病變范圍廣泛，分期較晚時，則是以藥物治療為主。目前在各項治療指南中，化療仍為一線治療，當化療療效不理想，而腫瘤中淋巴細胞比例豐富時，可以選擇激素療法。特別對于一些敏感的患者，經(jīng)激素治療后，腫瘤明顯縮小、消退，甚至可以爭取到手術的機會。激素的處方劑量主要以體重為參考，目前臨床上認為有效的治療劑量為0.5-1mg/kg體重。比方說，一個患者體重是60公斤，那么強的松的劑量應該在30-60mg，也就是6-12片。每天一次，早飯后口服。需要注意的是，大劑量激素會對胃黏膜有影響，增加胃潰瘍的風險，另外長期服用激素也會造成低鉀、低鈣等電解質(zhì)紊亂的情況，因此，在服用強的松的同時，會建議同時服用胃黏膜保護劑，并適當補鉀、補鈣。通常情況下，在服用激素一個月后，會建議患者復查CT以評估療效。如果腫瘤縮小或控制穩(wěn)定，則建議繼續(xù)服用，并根據(jù)副反應情況決定是否減量，若需要減量，也應該不低于0.5mg/kg體重。至于激素可以服用多久，在目前已完成的臨床試驗中，考慮到藥物的遠期副作用，大部分的服藥時間都是在1年之內(nèi)。因此，比較理想的方法是，激素治療后若腫瘤明顯縮小，最好再配合局部治療手段（如手術、放療等），以期獲得更長久的控制效果。1,有基礎胃部疾病，比如慢性胃炎、胃潰瘍2,糖尿病3,傷口未愈4,正在參加其它藥物臨床試驗。以上內(nèi)容只是粗淺介紹激素治療的相關信息，個體化的用藥選擇及具體細節(jié)，請咨詢專業(yè)醫(yī)師。

胸腺瘤是前縱隔的常見腫瘤。什么是縱隔？人體的左右肺之間的器官結構，總稱為縱隔。隔：恰好把兩肺分開，這是“隔”字的含義?！翱v”字的含義：兩肺之間結構總體的形狀為左右相對窄、上下相對長，看起來像是一個縱行的結構。心臟也在縱隔中。在縱隔當中、心臟大血管前面、胸骨后面的區(qū)域稱為前縱隔。目前病理科醫(yī)生認為即使是最好的胸腺瘤，也是某種程度上有點惡性，屬于低度惡性的腫瘤，發(fā)展較慢。而以前我們一般認為比較好的胸腺瘤認為是良性的。胸腺瘤在影像上可以大致區(qū)分為：低度惡性胸腺瘤，高度惡性胸腺瘤，胸腺癌三種類型。遼寧的卜海濤醫(yī)生總結了兩張表，把低度惡性胸腺瘤，高度惡性胸腺瘤，胸腺癌三種類型的大致影像學特點總結在下面。上面兩表可以看出：1、胸腺癌患者的鈣化、邊緣不規(guī)則、壞死、淋巴結轉移、大血管侵襲比例明顯高于低危、高危胸腺瘤患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2、高危胸腺瘤患者的鈣化、邊緣不規(guī)則比例明顯多于低危胸腺瘤患者，差異具有統(tǒng)計學意義。下面我來來看一例小型低危胸腺瘤。上圖，此胸腺瘤最大徑42毫米左右，密度較均勻，沒有鈣化、壞死、淋巴結轉移，沒有侵犯右后方的主動脈。僅僅邊緣有點分葉征。我測量了最大CT值+119，平均CT值80幾。就是說，影像學特點傾向于低危胸腺瘤，但是密度傾向于胸腺癌。上圖，在不同平面的CT，可見兩個黃色箭頭指示的是胸腺瘤內(nèi)部的圓形發(fā)暗的區(qū)域就是壞死區(qū)。低度惡性胸腺瘤有壞死的幾率為4.3%，高度惡性胸腺瘤有壞死的幾率為23.8%，，胸腺癌有壞死的幾率為50.0%，就是說，有壞死不能排除低危胸腺瘤。此腫瘤的壞死較小，形狀規(guī)則，還是像低危胸腺瘤的壞死。對剛才有壞死區(qū)的CT間隙CT值測量，可見壞死區(qū)的CT值比其它腫瘤要高，大約+60左右。腫瘤組織的CT值大約+89左右。此患者的CT值較高，偏向于胸腺癌。但是其它影像學特點偏向于低危胸腺瘤。胸腺瘤視頻如下：手術做了胸腔鏡微創(chuàng)縱隔腫物切除和周圍脂肪結締組織清掃。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完整，這是治療效果好的一個標志。術后病理如上圖，病理科醫(yī)生也認為表面包膜完整，顯微鏡下診斷腫瘤為AB型胸腺瘤，惡性程度比較低，介于良性惡性之間，屬于低危胸腺瘤。顯微鏡下證實包膜沒有被腫瘤侵犯，這樣病人壽命會明顯延長。術后為了鞏固治療，減少復發(fā)，進行了術后放療。此患者已經(jīng)正常生存4年，預計術后壽命較長。你可以點擊參考下面的文章鏈接：縱隔是什么？前縱隔是什么意思？縱隔的解剖分區(qū)圖胸腺瘤的病理分型胸腺瘤各期的治療效果怎么樣？復發(fā)率多高？胸腺瘤術后壽命有多長？胸腺瘤的臨床分期

這是去年本人在健康報上發(fā)表的文章《胸腺瘤：手術仍是主流治療方法》，與大家分享！胸腺瘤：手術仍是主流治療方法隨著我國醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，影像診斷技術的迭代更新，一種發(fā)病率不高但絕不少見的腫瘤——胸腺瘤，開始逐漸被大多數(shù)患者所了解，?？漆t(yī)生對胸腺瘤的診治經(jīng)驗也越來越豐富。以前認為位于縱隔大血管區(qū)無法拆除的“炸彈”，現(xiàn)在已經(jīng)能夠通過手術有效切除，或者通過局部放療、全身化療在一定程度上控制病情進展。許多罹患胸腺瘤的患者都提出疑問：胸腺瘤是直接手術，還是選擇放化療呢？胸腺瘤都需要開胸手術嗎？什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術呢？手術的治療效果和放化療比較起來有優(yōu)勢嗎？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術機會嗎？預后怎么樣呢？胸腺瘤是直接手術，還是選擇放化療呢？手術切除是胸腺腫瘤最重要的治療方式，國際上學者們公認根治性切除、腫瘤分期、組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素。經(jīng)胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術操作的經(jīng)典徑路，手術目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。手術是治療胸腺瘤的主要手段，預后主要由診斷時分期和腫瘤切除的完整性決定。對不可切除和轉移的胸腺腫瘤，化療是主要治療手段，進展期胸腺腫瘤對于全身化療和局部放射放療效果欠佳，北京同仁醫(yī)院胸外科開展的一項胸腺腫瘤化療敏感程度評價的研究中發(fā)現(xiàn)，在目前國內(nèi)外臨床研究中報道的11種對胸腺腫瘤可能有效的化療藥中，盡管胸腺惡性腫瘤對表阿霉素（EPI）的敏感性最高，僅為16%，而胸腺惡性腫瘤對力比泰（alimta）的敏感性最低（ThoracCancer.2020;11(5):1160–1169.）。什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術呢？20世紀90年代，電視輔助胸腔鏡手術（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術切除，近年來隨著VATS、機器人輔助手術等微創(chuàng)外科技術的不斷進步，微創(chuàng)手術在胸腺腫瘤手術中的應用得到極大的關注和推廣。以VATS為代表的微創(chuàng)手術的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快，而且近幾年來，包括國際胸腺腫瘤協(xié)會（InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG）、中國胸腺腫瘤協(xié)作組（ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART）在內(nèi)的國際性或地區(qū)性合作組織通過大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤學治療效果，進一步證實了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術的可行性。胸腺腫瘤第8版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）TNM分期自2017年開始應用，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的UICC/AJCCTNM分期根據(jù)腫瘤外侵程度對預后的影響對T分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結轉移、在胸膜腔播散、遠處轉移對預后影響差異。目前，微創(chuàng)胸腺手術主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICCⅠ期或與之相對應的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數(shù)關于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者。但是，從外科技術來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICCⅡ～Ⅲa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度，因此，在微創(chuàng)技術較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以進行微創(chuàng)胸腺手術。?無論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCCTNM分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術切除，目前仍無共識。既往多數(shù)研究將直徑＞5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑≤5cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術徑路是安全可行的。但是隨著手術操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑＞5cm的胸腺腫瘤中，造成術中中轉開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術相比，微創(chuàng)手術可以獲得相近的腫瘤學效果。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術操作難度越大，同時增加術中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創(chuàng)胸腺手術切除直徑＞5cm的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創(chuàng)手術原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉為開放手術。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術徑路的限制性因素，況且絕大多數(shù)早期腫瘤術前無法明確組織學類型診斷。中國胸腺腫瘤協(xié)作組的多中心配比研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術的禁忌證。北京同仁醫(yī)院胸外科接診一名26歲女性胸腺瘤患者，術前CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈，在充分的術前準備后仍然決定使用胸腔鏡進行單操作孔微創(chuàng)胸腺瘤切除+左無名靜脈成形術，并徹底切除腫瘤。而且術后隨訪沒有復發(fā)等征象，這表明侵襲性胸腺瘤并不是胸腔鏡微創(chuàng)手術的絕對禁忌癥。侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術機會嗎？對于III、1V期的侵襲性胸腺瘤，因解剖關系復雜，腫瘤常常侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管，往往病情嚴重，手術風險極高，這種情況還有外科手術機會嗎？由于多數(shù)胸腺瘤對放、化療不敏感，尤其對巨大腫瘤，放、化療幾乎沒有作用。胸腺瘤惡性程度相對較低，手術切除仍然是最佳的治療方式，患者極有可能通過根治性手術切除獲得治愈。對于巨大胸腺瘤的患者，有些已經(jīng)出現(xiàn)上腔靜脈回流受阻和胸膜腔轉移，嚴重影響預后和生活質(zhì)量，這種情況下，在經(jīng)驗豐富的外科中心是可以施行手術治療的。胸骨正中切口入路尤其適用于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，該術式的術野暴露好，手術范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時完全清掃縱隔內(nèi)異位胸腺；如果同時存在胸膜腔轉移，還可在手術中切除腫瘤后進行胸膜腔熱灌洗等治療。一名55歲男性胸腺瘤患者，術前CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈，在充分的術前準備，胸骨正中切口入路進行胸腺腫瘤切除+上腔靜脈及左右無名靜脈“Y”型人工血管置換，完整切除腫瘤。而且術后隨訪沒有復發(fā)等征象?？傊?，手術切除是治療胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤診斷成立應盡快進行手術治療，以獲得滿意的療效；進展期胸腺腫瘤對于全身化療和局部放射放療效果欠佳。微創(chuàng)胸腺手術主要適用于UICCⅠ期腫瘤的外科治療，UICCⅡ～Ⅲa期腫瘤也可在微創(chuàng)技術成熟的中心嘗試進行；對于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，以胸骨正中切口入路方式為佳。

【寫在前面】為了實踐我開設互聯(lián)網(wǎng)診室的初衷，從現(xiàn)在開始，我將利用空余時間把患者們共性的問題寫一寫。作為患者，對自己的病情有疑問，非常正常，問題多了就容易焦慮，這個情緒是非常值得理解的。然而現(xiàn)在是信息爆炸的時代，各種信息層出不窮，查得越多，若沒有查到點子上，只會增加你內(nèi)心的恐懼。所以，有問題歡迎向我提出，也許你的問題也是別人的問題?！菊摹繉τ卩徑鲈旱幕颊?，最常見的問題之一就是如何隨訪。因為患者來就診不容易，一旦離開了醫(yī)院，再見到醫(yī)生就不那么方便，即便聯(lián)系到醫(yī)生，醫(yī)生也會有很多患者，未必能夠準確記住你的情況，所以對術后如何隨訪的邏輯有一個基本的了解是非常有必要的。下面我以在我科進行手術并確診肺癌的患者為例進行介紹。首先，隨訪就是術后的定期復查。由于惡性腫瘤存在復發(fā)的可能，因此需要術后定期復查，復查的目的就是及時發(fā)現(xiàn)潛在的復發(fā)或者轉移并及時給與干預。因此術后隨訪，對于腫瘤患者非常重要。制定隨訪計劃的起點是拿到手術病理報告的時候。這是因為手術病理是疾病診斷的金標準，患者究竟得的是什么病，處于疾病的什么時期，都是由手術病理報告決定的。以我院為例，手術病理報告一般在術后7-10個工作日內(nèi)可以出結果。這個時間點很重要，患者要有意識地去獲取自己的大病理結果，這可以通過聯(lián)系自己的管床醫(yī)師，主刀醫(yī)師或通過門診就診詢問。我院會常規(guī)給手術出院的患者開一張1個月后的復診單，以便患者門診復診。這次復診的主要目的有三個，①看一下手術病理的結果，②評估一下術后恢復的情況，③明確是否需要術后治療。如果您提前知道了自己的手術病理結果以及術后的治療方案，同時在術后恢復過程中沒有出現(xiàn)明顯的不適，那么這次復診是可以跳過的。真正對病情開始隨訪其實是術后3個月的時候。下面劃重點，一般而言，肺癌術后的患者遵循以下的隨訪安排：術后前2年內(nèi)，每3個月復診一次；2年后，每6個月復診一次；5年后，每12個月復診一次。對于早期肺癌，特別是原位腺癌、微小浸潤性腺癌、分化好的浸潤性腺癌、典型類癌等相對“溫和”的肺癌患者（這里也包括分化好的早期胸腺瘤），隨訪的時間間隔可酌情適當延長，例如術后1年內(nèi)，每3個月復診一次，第2年開始每6個月復診一次，2年后每6-12個月復診一次。值得一提的是，每個患者的情況不同，因此術后隨訪計劃可能出現(xiàn)差異，不可簡單對比。若您對自己的隨訪方案有疑問，可咨詢自己的主刀醫(yī)師、管床醫(yī)師，也可以門診咨詢相關科室的醫(yī)師。還有一個問題，在哪里復診？我們建議術后復診都盡量在進行手術的醫(yī)院進行，這是因為醫(yī)生在判斷肺癌患者術后病情變化的時候，可能需要參考手術治療、術前評估、術后病理的相關資料，而這些資料，在進行手術的醫(yī)院是最全的，相關科室的醫(yī)生之間也比較熟悉，必要時有助于開展多學科會診。如果您實在不便每次都返院復診，那么至少術后第一次復診要盡量在手術治療的醫(yī)院完成。好了，關于肺癌術后復診的計劃您都了解了嗎？

有些癌癥朋友一生只得一種癌，有些則會得兩種以上的癌癥，這種并不少見。有一位之前得胸腺癌在我這里手術過的患者，這幾天又做的肺結節(jié)手術。 這是一位男性患者，在七年前，發(fā)現(xiàn)了前縱隔的占位，當時腫瘤就不小了，看起來腫瘤外周比較光滑，但切下來的病理顯示是胸腺癌。下面給大家展示的這張CT，就是七年前的縱隔腫瘤，當時電子圖像系統(tǒng)也剛用不久，這位患者的影像資料就保存了下來，可以輕松的查到。 這次住院是因為肺部又長出來一個肺結節(jié)，看起來早早期肺癌可能性很大，還有繼續(xù)觀察的量，但患者本人手術意愿特別強烈，想在春節(jié)前把問題解決。遵從他的個人意愿，把手術給做了。病理還沒有回來，等病理回來，看看是不是像估計的那樣，是個肺癌。 胸腔之前做過一次手術，再做手術就比較困難，主要反應在胸腔黏連上，但經(jīng)過耐心的分離黏連，也很順利的把肺結節(jié)切掉了。 在得了一種癌癥后，要定期復查，提防第二種癌癥發(fā)生的可能性。