中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會. 中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2021, 43(4):395-404. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.胸腺腫瘤是相對罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)病理學分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報中，上報2016年腫瘤數據登記處為682個，質量控制后共納入487個腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1 562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為2.73/100萬，高于歐美國家?；诿绹O(jiān)測、流行病學和最終結果數據庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。根據現(xiàn)有文獻報道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術后亦有復發(fā)轉移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關術語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機構發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月組織的多學科研討會上對胸腺腫瘤達成的共識。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時間（overall survival, OS）和復發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠處轉移，患者5年生存率約為55%。一、臨床表現(xiàn)胸腺腫瘤起病隱匿，當腫瘤體積較小時，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應對自身免疫性疾病進行檢查評估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經系統(tǒng)檢查以及實驗室和影像學檢查綜合分析后得出。當出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當腫瘤侵及肺和支氣管時，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經可引起同側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經可引起聲音嘶??；當上腔靜脈受壓時，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。 二、鑒別診斷胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細胞腫瘤(畸胎瘤或精原細胞瘤或非精原細胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細胞瘤和非精原細胞瘤瘤體較大，精原細胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉移癌最常見的為肺癌轉移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質激素治療后可能導致胸腺反應性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進、結締組織病或血管疾病等患者。 三、病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細胞和淋巴細胞的結合為特征。胸腺癌具有惡性細胞特征，而胸腺瘤在細胞學角度一般被認為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細胞組織類型為鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經內分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學行為和預后。根據腫瘤組織不同亞型的生物學行為差異，將組織學分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個亞型。不同分組之間的治療和預后存在一定差異。組織病理分型和手術根治性切除是關系到患者預后的獨立危險因素。 四、影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學評估的標準檢查是對胸部縱隔和胸膜進行從肺尖到肋膈隱窩的增強CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相當或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移。胸腺癌影像學上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠處轉移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時應采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預后與是否行根治性手術切除密切相關，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應用的主要分期方式之一，為指導胸腺惡性腫瘤治療提供依據。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細胞癌、基底細胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。胸腺瘤TNM分期推薦應用AJCC第八版。細化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤證據；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經、胸壁或心外肺動靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動脈（升、弓或降支）、心包內肺動脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結（N）：Nx：局部淋巴結無法評估；N0：無局部淋巴結轉移；N1：胸腺前或周圍淋巴結轉移；N2：胸內或頸深淋巴結轉移。（3）遠處轉移（M）：M0：無胸膜、心包或遠處轉移；M1a：單一的胸膜或心包內結節(jié)；M1b：肺實質內結節(jié)或遠處器官轉移。病理分期是否累及某部位須經鏡下確認。 五、胸腺上皮的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據手術可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據指導臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應關系（表3），可結合二者綜合考慮制定治療策略。 1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術后輔助治療，對于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術后放療(50～54 Gy)；術后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手術治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術后放療，但相關的證據尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對于R1切除者，推薦行術后放療（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手術治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術后放療，但相關的證據尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術后復發(fā)風險低于B2型和B3型。術后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對于病灶R1切除患者，推薦進行術后放療(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦直接手術治療；盡管缺乏高級別證據，大部分資料支持術后給予輔助放療（45～50 Gy）。對于初始評估無法切除的患者，應先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療，如果經新輔助治療后腫瘤轉化為可切除病灶，可選擇手術治療。若術前未行新輔助放療，術后應給予輔助放療（45～50 Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經誘導治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經化療后轉化為可切除病灶，可考慮手術或放療。如果原發(fā)灶和轉移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。六、胸腺癌的綜合治療原則1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術治療為首選。病灶R0切除后可考慮術后輔助放療(45～50 Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦進行術后放療(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手術治療為首選。對于病灶R0切除的患者，可考慮術后輔助放療(45～50 Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦行術后放療(50～54 Gy)，可考慮術后輔助化療。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦手術治療，術后給予輔助放療（45～50 Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術后輔助化療。對于初始評估無法切除患者，應先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療。如果經治療后腫瘤轉化為可切除病灶，再選擇手術治療，若術前未行新輔助放療，術后給予輔助放療（45～50 Gy）。對于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經誘導治療后仍不可切除或為R2切除者，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：標準化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。七、外科治療1. 胸腺瘤（癌）能否行手術完全切除是影響患者術后復發(fā)和生存的重要因素，術前應由具備胸腺腫瘤手術經驗的胸外科醫(yī)師進行評估。對于可手術切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應由多學科團隊討論評估。若臨床提示為可手術切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時導致腫瘤播散種植，應避免行術前組織病理穿刺活檢術。對于不可手術切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時應避免經胸膜入路。2. 對于可手術切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術為首選治療。外科標準術式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側切口入路。胸腺次全切除術（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術式。3. 應對所有擬行手術的重癥肌無力患者進行癥狀評估和體格檢查，并在手術前進行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經、胸膜、肺甚至大血管；但應該盡力避免雙側膈神經切除，以避免術后出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭。對胸腺完整切除時應檢查胸膜表面是否有轉移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉移灶。手術標記應放置在近腫瘤切緣、術后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術后行精準放療定位。因缺乏長期生存數據，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術，薦微創(chuàng)手術僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術式。4. 術中保留膈神經不會影響術后生存，但會增加胸腺瘤（癌）術后局部復發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術前需要對保留膈神經的手術方式與胸腺完全切除進行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術中冰凍病理取代經驗豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術后切緣的情況。5. ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時進行區(qū)域淋巴結切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結和頸前區(qū)淋巴結。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據腫瘤所在具體部位，鼓勵對其他胸腔內淋巴結(氣管旁、主動脈旁及隆突下）進行系統(tǒng)淋巴結采樣。6. 胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術指征，主要為病情進展迅速藥物治療不理想的患者，手術指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴重，藥物治療不易控制；（2）對藥物耐受，調整治療方案后癥狀無明顯改善。八、放射治療1. 胸腺瘤（癌）的放射治療計劃需要由有相關治療經驗的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術切除的胸腺瘤（癌）（包括術前新輔助治療后疾病進展）和不完全手術切除后的胸腺瘤（癌），應行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術后應行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術治療。2. 放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術切緣病理情況。3. 放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術前影像學檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應證和術后腫瘤切除的完整性。對于不可手術切除病灶者，放療劑量應給予60～70 Gy；對于術后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應給予45～50 Gy；而顯微鏡下術后切緣陽性者，放療劑量應給予54 Gy；肉眼術后切緣陽性者，放療劑量應給予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術后輔助放療劑量一般為40～50 Gy，常規(guī)放療分割計劃為每次1.8～2.0 Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移，不推薦擴大野選擇性淋巴結照射。對于轉移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對較長，根據姑息治療目標值的高低，可選用姑息劑量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70 Gy，常規(guī)分割），以實現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉移灶建議采用高度適形放療技術，情況允許可行立體定向放療。4. 放療的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)應包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術中放置的放療標記應被包括在術后輔助放療的GTV中。術后輔助放療的臨床靶區(qū)應包括整個瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術夾標記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術前影像資料、手術記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)應該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5. 推薦基于CT的放療計劃，CT掃描應根據腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網罩固定，雙手置于體側；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵對靶區(qū)運動進行模擬，靶區(qū)運動應依據美國國立綜合癌癥網絡指南（非小細胞肺癌）中的放射治療原則進行處理。放療應采用三維適形放療技術以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調強放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以進一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質子放療(proton beam therapy, PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情況下可考慮使用PBT。 九、內科治療1. 化療：Ⅲ期或Ⅳ期術后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術后輔助內科化療，因為此時術后單純化療無證據提示生存獲益，單純化療應僅為不可手術切除和不可放療的轉移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術不完全切除后存在較高的局部和全身復發(fā)轉移風險，對R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術后可考慮輔助化療，尤其是術前未經誘導治療的患者。對于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據影像學評估無法手術完全切除，應在活檢明確病理后，先進行誘導化療，繼而根據病灶轉歸情況決定后續(xù)手術或放療。胸腺瘤誘導化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據推薦順鉑為基礎的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對于胸腺癌患者，誘導治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎的同步放化療。通常，2～4個周期誘導化療后重新進行手術評估，若病灶可完全切除，推薦進行手術治療。對于晚期或轉移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應行以鉑類為基礎的聯(lián)合化療。此時，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關癥狀，其是否可延長生存時間目前有待確定。因缺乏隨機對照研究數據，目前胸腺瘤（癌）的標準化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強的松（需進行核醫(yī)學掃描，以評估奧曲肽高攝取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強的松（需進行核醫(yī)學掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。⒆仙即?、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。十、靶向治療胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學證據有限，其療效預測標志物及預后尚不明確。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶點口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數據表明，經舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partial response, PR)，12例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例疾病進展(progressive disease, PD)，客觀有效率（objective response rate, ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)為81%(13/16)，中位無進展生存時間（progression-free survival, PFS）為8.5個月，中位OS為15.5個月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23), 中位PFS為7.2個月，中位OS數據未達到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關的最常見不良反應為淋巴細胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數據表明，在44例可評價療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個月(胸腺瘤16.6個月，胸腺癌5.6個月），中位OS為25.7個月(胸腺瘤數據未達到，胸腺癌14.7個月)。依維莫司治療的最常見不良反應為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿π叵倌[瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個月，至數據報告時，中位OS尚未達到(中位OS＞29.2個月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個月，中位OS為12.4個月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細胞減少等。十一、免疫治療多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表達，在胸腺瘤中PD-L1表達可達23%～68%，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應用前景。一項PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結果表明，7例復發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認PR，2例為未經確認的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時間為4～17周，治療相關不良反應多為1～2級，2～4級不良反應主要為免疫系統(tǒng)不良反應。一項抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經治療后，2例達PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個月，中位隨訪14.9個月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達到；而26例胸腺癌患者經治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個月，中位OS為14.5個月；3～4級免疫治療相關不良反應包括免疫相關性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結腸炎、結膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達（≥50%）患者中，5例治療達到了PR；而10例PD-L1低表達的患者未見PR，免疫治療不良反應與PD-L1表達狀態(tài)無關。另一項帕博利珠單抗治療化療后進展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評價療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級不良反應為轉氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴重的自身免疫性不良反應，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關不良反應，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風險。PD-L1表達可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預測標志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預測標志物。

2020年6月份發(fā)表在醫(yī)學權威期刊《柳葉刀》上關于樂伐替尼（也叫倫伐替尼）治療晚期胸腺癌的研究，這里簡單介紹一下這項研究的發(fā)現(xiàn)。 樂伐替尼的作用原理如上圖所示，之前獲批用于治療甲狀腺癌和肝癌，從2017年4月到2018年2月，日本開展了一項前瞻性多中心研究，探索樂伐替尼對常規(guī)化療失敗的晚期胸腺癌的療效。一共入組了42例患者，服藥后共有16（38%）例患者腫瘤體積縮小超過30%，也就是臨床上所謂的部分緩解PR。另外24（57%）例患者服藥后病灶保存穩(wěn)定。平均疾病控制時間為9.3個月，如下圖所示。 服藥后出現(xiàn)常見的2度以上副反應，依次為高血壓（約88%）、血小板下降（約52%）、腹瀉（約50%）、手足關節(jié)綜合癥（約69%）。 總之，對于化療后失敗的晚期胸腺癌患者，樂伐替尼可以作為一個有效的治療選擇。

胸腺腫瘤微創(chuàng)切除手術的基本原則與質量控制谷志濤，方文濤上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科谷志濤上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科通訊作者：方文濤，e-mail:vwtfang12@shchest.org目前手術仍然是胸腺腫瘤最重要的治療方式，公認根治性切除與腫瘤分期及組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素(1)。經胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術操作的經典徑路，手術目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。上世紀90年代開始，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術切除(2)，近年來隨著VATS、機器人輔助手術等微創(chuàng)外科技術的不斷進步，微創(chuàng)手術在胸腺腫瘤手術中的應用得到極大的關注和推廣(3)。以VATS為代表的微創(chuàng)手術的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快(4-6)，而且近2年以來，包括國際胸腺腫瘤協(xié)會（International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG）、中國胸腺腫瘤協(xié)作組（Chinese Allience for Research in Thymomas, ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）在內的國際性或地區(qū)性合作組織通過大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤學治療效果(7-9)，進一步證實了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術的可行性。但是，因為胸腺腫瘤的發(fā)病率較低，區(qū)域內醫(yī)生診治經驗并不均衡，微創(chuàng)手術中仍有許多值得注意的問題需要探討，特別是近年來臨床上觀察到胸腺腫瘤微創(chuàng)切除術后胸膜腔播散的發(fā)生率有增多的趨勢，微創(chuàng)切除術的規(guī)范化操作更加應當引起重視。本文擬就胸腺腫瘤微創(chuàng)手術的概念、手術中采取的策略以及必須遵循的原則等方面加以論述，以便于在不同的臨床診治中心之間達到同樣的質量控制，更好的進行中心之間的合作和數據共享，從而達到客觀、恰當的評估微創(chuàng)手術效果的目的。-質控建議：胸腺腫瘤惡性程度相對較低，極有可能通過根治性手術切除獲得治愈。標準的胸腺腫瘤微創(chuàng)手術必須遵循與開放手術相同的外科學和腫瘤學原則，其質量決定了是否可以客觀的評價微創(chuàng)手術的治療效果。1.微創(chuàng)胸腺手術的定義廣義的微創(chuàng)胸腺切除術指任何不進行胸骨切開術（包括部分胸骨切開術）或者帶有肋骨撐開的開胸術達到腫瘤完整切除的手術方式。胸腺的微創(chuàng)切除包括多種手術方法，如頸部切口、胸腔鏡手術以及機器人手術(10)。盡管經頸部切口直視下切除胸腺具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，但是其應用具有一定局限性，僅適用于腫瘤較小且位置偏高時采用，不能適用于大部分的胸腺腫瘤手術，因此目前臨床上最常采用的胸腺腫瘤微創(chuàng)手術為胸腔鏡手術以及機器人手術，顯著特點是均通過顯示器觀察手術視野。-質控建議：胸腺腫瘤的微創(chuàng)手術不應進行任何形式的胸骨切開或肋骨撐開，且應通過顯示器觀察手術視野。2.微創(chuàng)手術原則目前認為所有胸腺腫瘤都具有惡性潛能，即使包膜完整的I期腫瘤術后也有復發(fā)可能，普遍認為惡性程度較低的A型胸腺瘤也可存在復發(fā)轉移的風險(11)，因此，無論是開放手術還是微創(chuàng)手術，均要求遵循惡性腫瘤的外科切除原則。術中不應該鉗夾或擠壓腫瘤，因為這樣會破壞瘤體并增加胸膜播散的風險，應通過牽拉腫瘤周圍的組織達到暴露的目的。胸腺腫瘤不應該與胸腺分開獨立切除，標準的術式應該是整塊切除包括腫瘤在內的正常胸腺，且在任何時間點盡量避免暴露腫瘤。一旦標本被完整切除，在放入取出袋之前應避免標本在縱隔器官表面或胸膜表面的牽拉移動，從而降低種植轉移的幾率。如果腫瘤突入胸膜腔或術中懷疑有縱隔胸膜受侵，就有出現(xiàn)胸膜腔播散的可能，手術時應該仔細檢查整個胸膜腔來尋找可能的壁層和臟層胸膜播散，如果發(fā)現(xiàn)播散病灶應該進行相應切除或活檢。-質控建議：胸腺腫瘤的手術均應遵循惡性腫瘤的外科切除原則，采用No-touch的手術操作技術，完整切除腫瘤及胸腺。3.手術指征的選擇胸腺腫瘤第8版UICC/AJCC TNM分期自2017年開始應用(12)，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的UICC/AJCC TNM分期根據腫瘤外侵程度對預后的影響對T分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結轉移、胸膜腔播散、遠處轉移對預后影響差異（表1）。目前，微創(chuàng)胸腺手術主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICC I期或與之相對應的Masaoka-Koga I-II期腫瘤，絕大多數關于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者(3)。但是，從外科技術來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC II-IIIa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度(13)，因此，在微創(chuàng)技術較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以嘗試進行微創(chuàng)胸腺手術。無論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCC TNM分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術切除，目前仍無共識(14)。既往多數研究將直徑＞5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑5cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術徑路是安全可行的(15)。但是隨之手術操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑＞5cm的胸腺腫瘤中，造成術中中轉開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術相比，微創(chuàng)手術可以獲得相近的腫瘤學效果(16)。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術操作難度越大，同時增加術中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創(chuàng)胸腺手術切除直徑＞5cm的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創(chuàng)手術原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉為開放手術。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術徑路的限制性因素，況且絕大多數早期腫瘤術前無法明確組織學類型診斷。盡管ITMIG(7)和JART(6)的回顧性研究中并未包含胸腺癌，但ChART(8)的多中心配比研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術的禁忌癥。表 1第8版UICC/AJCC TNM分期與Masaoka-koga分期對照。-質控建議：微創(chuàng)胸腺手術主要適用于UICC I期腫瘤的外科治療，UICC II-IIIa期腫瘤可在微創(chuàng)技術成熟的中心嘗試進行。4.微創(chuàng)手術切口、手術體位及手術野的暴露胸腔鏡及機器人手術通常使用的手術徑路包括經右側胸腔或左側胸腔、右側+左側胸腔、右側胸腔+頸部、左側胸腔+頸部、劍突下頸部入路(17)。手術入路的選擇應遵循外科學、腫瘤學原則，當腫瘤偏向一側胸腔時，建議選擇經同側胸腔入路，一方面是為了確保手術安全的外科學目的，另一方面是為了充分暴露病灶、明確其與周圍結構的關系，并探查同側胸膜腔有無隱匿的播散病灶；當腫瘤位置居中時，可選擇外科醫(yī)生最為熟悉的一側手術徑路以增加手術的安全性。一般來講，經左側胸腔的手術可以清楚暴露左側膈神經及胸腺左下極，而對于右側膈神經及右下極的暴露較為困難，另外因為左側心臟的遮擋，當病人因肥胖或身材矮小導致胸腔較小時，左側胸腔手術視野欠佳；經右側胸腔的手術可以清楚暴露右側膈神經及胸腺右下極，而對于左側膈神經、左上極、左下極的暴露較為困難；劍突下入路手術可以清楚暴露雙側膈神經、雙側上極，但是術中需要打開雙側胸膜腔，且暴露雙側下極較為困難，對于合并重癥肌無力需要徹底清掃前縱隔脂肪的病例需謹慎使用。因此，外科醫(yī)生應熟練掌握各種手術徑路，根據患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當的入路。 手術切口的數量、大小及位置根據術者的手術習慣制定，應在手術記錄中予以記錄。經一側胸腔手術的體位多采用術側墊高30～45的前外體位，劍突下入路的手術多采用平臥體位。手術過程中為了增加前縱隔區(qū)域的操作空間，常采用抬舉胸骨或下壓縱隔結構兩種方式。抬舉胸骨一般采用各種胸骨拉鉤提拉胸骨；下壓縱隔結構可采用人工CO2氣胸或通過器械按壓胸腺完成。人工CO2氣胸的壓力一般設置在6-10cmH2O，可根據術中患者血壓監(jiān)測調整壓力設置。-質控建議：外科醫(yī)生應熟練掌握各種手術徑路，根據患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當的入路，并詳細記錄手術切口的數量、位置及大小，手術體位的擺放以及手術中縱隔區(qū)域的暴露方法。5.胸腺腫瘤的手術切除范圍胸腺對于成年人來說已經基本喪失了原有的免疫功能，切除胸腺不會造成患者的功能損失，因此經典的胸腺腫瘤手術切除范圍是包括腫瘤在內的全胸腺切除。隨著微創(chuàng)胸腺手術的開展，這一觀念開始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術大多經一側胸腔入路（劍突下入路除外），與經典的正中胸骨切開入路相比，此種入路對于暴露胸腺上極和對側胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉的風險。雖然近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果，但這些研究都是單中心小病例組報道,且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實部分胸腺切除的腫瘤學效果(18-20)。中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組的一項多中心回顧性研究顯示對于Masaoka-Koga I期腫瘤胸腺切除與胸腺部分切除兩組的復發(fā)率沒有統(tǒng)計學差異（3.2% vs. 1.4%），但是在Masaoka-Koga II期患者中胸腺部分切除后的復發(fā)率顯著高于全胸腺切除（14.5% vs. 2.9%, p=0.001）(21)。鑒于Masaoka-Koga I期（包膜完整）和II期腫瘤（顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯）無論是術前影像學檢查還是術中肉眼觀察均無法區(qū)別，加之胸腺腫瘤還是存在多原發(fā)或多病灶的可能性，所以以目前的證據來看無論開放還是微創(chuàng)手術均應遵循外科學解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術治療的效果。對于合并重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）的胸腺腫瘤患者，手術是首選治療，不僅切除了腫瘤，同時也對MG癥狀有緩解及改善作用(22)。對于沒有重癥肌無力的患者行完整的胸腺切除術即可，而對合并有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術，即在行完整胸腺切除的同時切除鄰近的雙側縱隔胸膜、縱隔和心包周圍的脂肪組織、以及主肺動脈窗脂肪組織。一些醫(yī)生認為超根治胸腺切除術還應該包括在胸骨上提下進行頸部清掃(17)。若腫瘤侵犯周圍肺、大血管、心包等器官，術中需要將侵犯組織一并完整切除。在患者功能允許的情況下一側膈神經受累可予以切除，若雙側膈神經均已受累則至少應予以保留一側，避免術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。-質控建議：目前為止對所有胸腺腫瘤仍推薦行全胸腺切除，有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術。6.淋巴結的處理以往普遍認為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結轉移，故手術切除時很少提及淋巴結清掃或采樣，但近年來淋巴結轉移的問題得到越來越多的重視。目前最為廣泛接受的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結轉移被籠統(tǒng)地歸入IVb期，與遠處臟器轉移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結轉移與遠處轉移進行區(qū)分的同時提出了對應胸腺腫瘤的淋巴結分區(qū)，并據此將淋巴結轉移劃分為N0-2（N0-無淋巴結轉移，N1-前縱隔淋巴結轉移，N2-深縱隔及頸部淋巴結轉移）(23)。近年來的研究表明淋巴結轉移的發(fā)生率根據胸腺腫瘤的組織學類型和局部進展程度而不同(24-29)，日本胸腺瘤研究會（JART）回顧性分析1320 胸腺腫瘤淋巴結轉移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結轉移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中多達28%(24)?；诿绹鳶EER數據庫的兩項研究，選擇術中最少摘除一枚淋巴結的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結轉移率為33.5%，神經內分泌腫瘤高達62.3%(25,26)。Park等對201例胸腺腫瘤中131例進行淋巴結清掃，其中胸腺瘤淋巴結轉移率為5.1%，而胸腺癌中淋巴結轉移率為25%(27)。ChART一項回顧性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤淋巴結轉移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經內分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結轉移與預后密切相關(28)。ChART進行的前瞻性多中心臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，經過有計劃的淋巴結采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結轉移的發(fā)生率提高為2.1%（5/238）、胸腺癌的淋巴結轉移率提高為25%（6/24），而胸腺神經內分泌腫瘤則高達50%（4/8）， 并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結轉移幾率增加(29)。由于各文獻有關胸腺瘤淋巴結轉移的研究程度不盡相同，得出的結果也頗為混亂，胸腺腫瘤淋巴結轉移的真實發(fā)生率目前并不清楚，受數據庫的影響極大。因此，ITMIG推薦胸腺切除術中切除任何可疑轉移淋巴結；對于Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期胸腺瘤，推薦行鄰近和前縱隔淋巴結清掃；對于Masaoka-KogaⅢ期胸腺瘤，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔淋巴結清掃和對胸內特定部位系統(tǒng)性淋巴結采樣，如氣管旁、主肺動脈窗、隆突下等部位；對于胸腺癌，如果術前懷疑或明確有前縱隔、胸腔內、鎖骨上和下頸部淋巴結等部位淋巴結轉移，至少應行系統(tǒng)性淋巴結采樣(30)。微創(chuàng)手術中淋巴結的清掃策略同樣應當遵循開放手術的標準，對于任何鄰近的前縱隔的淋巴結或可疑的淋巴結都應該常規(guī)清掃，對分期較晚者需要廣泛的淋巴結評估，即對胸內部位的淋巴結進行系統(tǒng)性采樣或清掃（即肺門、氣管旁、主動脈肺動脈窗）。事實上，標準的全胸腺切除過程中已包括前縱隔淋巴結的切除，外科醫(yī)生應在處理標本時將相應部分淋巴結單獨標記并送檢。-質控建議：胸腺腫瘤微創(chuàng)手術中應對任何鄰近的前縱隔的淋巴結或可疑的淋巴結進行常規(guī)清掃，對分期較晚或疑為胸腺癌、神經內分泌腫瘤者進行廣泛的淋巴結評估，即對胸內部位的淋巴結進行系統(tǒng)性采樣或清掃。7.中轉開胸的適應癥微創(chuàng)胸腺手術目前主要被用于早期腫瘤（UICC I期）的外科治療，但從外科技術來看心包局部受侵或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC II-IIIa期腫瘤，腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度(14)。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷進步，腫瘤侵犯膈神經、無名靜脈或上腔靜脈也有可能在微創(chuàng)下實現(xiàn)根治性切除。微創(chuàng)胸腺手術中最大的風險在于無名靜脈等大血管的意外損傷出血，亦有在擴大縱隔脂肪清掃過程中發(fā)生膈肌穿孔的報道(31)，如不能及時控制建議及早中轉開放以保證手術安全；需要強調的是，在微創(chuàng)切除術中如遇任何腫瘤原因致使手術有可能無法達到R0切除時應遵照腫瘤學徹底切除的原則，毫不猶豫的中轉開胸，任何因腫瘤原因的中轉開胸不應視為微創(chuàng)手術的失敗，避免為微創(chuàng)而微創(chuàng)的誤區(qū)。-質控建議：手術安全和腫瘤根治性切除是微創(chuàng)胸腺腫瘤切除術的第一要義。微創(chuàng)手術雖然可用于局部侵襲性胸腺腫瘤的治療，但是，當手術有可能達不到R0切除時應毫不猶豫的中轉開胸。8.標本的取出和術后標本的標記根治性切除是關系患者預后的最重要的獨立預后因素，同時手術切除的徹底性也關系到病理分期的準確性和術后輔助治療方式的選擇。因此，為了確定切除的徹底性，取出標本時應避免在取出袋內分解腫瘤等破壞腫瘤完整性的取出方法。標本應該放置在取出袋內從一個足夠大的切口取出，以免在拉出的過程中破壞胸腺瘤包膜或者周圍組織。如果標本直徑較小，可以采用延長手術切口的方法從肋間取出，如果標本直徑過大，可加做劍突下切口取出標本。為降低肋間神經損傷、減少術后疼痛，應避免采用肋骨撐開器、肋骨切斷等擴大肋間隙的取出方法。對微創(chuàng)手術切除標本進行合理評估較開放手術困難，標本取出過程的可能會造成胸腺腫瘤的包膜與周圍脂肪組織分離的情況，因此外科醫(yī)生和病理醫(yī)生之間在腫瘤的大體標本上的交流評估以確定切除的完整性十分必要。對大體判斷沒有外侵的胸腺腫瘤進行完整切除時，推薦對鄰近心包、右側和左側縱隔胸膜的標本表面進行常規(guī)標記，以便于術后判斷切緣是否存在微小浸潤的可能；當對侵襲性腫瘤進行完整切除時，除推薦對鄰近心包、右側和左側縱隔胸膜的標本表面進行常規(guī)標記之外，還應標記切除的肺組織、膈神經、無名靜脈等結構，以便于增加術后分期的準確性(32)。-質控建議：切除徹底性的判斷極為重要。取出標本時，應當避免破壞腫瘤的完整性。微創(chuàng)手術后標本的標識有助于判斷切緣及增加分期的準確性。9.總結基于胸腺腫瘤自身的生物學特性，微創(chuàng)手術需要遵循與開放手術相同的外科學徹底切除及腫瘤學“無瘤操作”的原則。隨著外科技術的不斷進步，在減少手術創(chuàng)傷、加快術后康復的同時，保證腫瘤學效果仍然是手術治療首要的目標。參考文獻：1.Wentao 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Standard terms, definitions, and policies forminimally invasive resection of thymoma. J Thorac Oncol 2011; 6:S1739-42.

出院后：1.呼吸：繼續(xù)每日深呼吸鍛煉4次，每次15分鐘。2.活動：鼓勵多下床活動，盡量減少白天躺在床上的時間。通常在術后1月左右，患者可過渡到低強度活動中，但1-3月內仍要避免重體力勞動和過度勞累。3.飲食：沒有忌口，如有特殊情況，醫(yī)生會在出院時予以說明。4.服用藥物：入院前每日服用藥物，出院后可以繼續(xù)服用，出院時會帶少量止痛藥物，若傷口疼痛影響到日常下床活動或者深呼吸鍛煉，則需服用止痛藥，反之則盡量避免使用。5.傷口護理：一般不需要拆線，縫線為可吸收線，可于術后1個月后自行脫落，回家后保持傷口干凈和干燥，每日可使用酒精或碘酒擦拭傷口2-3次。6.洗澡：如果出院后2-3天，傷口沒有紅腫、滲出，可以洗淋浴，輕輕擦干傷口附近水分，避免大力揉搓。7.當患者結束住院治療出院回家后，在一段時間可能會出現(xiàn)各種不適感。比較突出的包括少量皮下氣腫，低于38℃的低熱，胸悶，咳嗽，術側胸壁疼痛及切口周圍類似觸電、麻木、蟻行等異樣感。少量皮下氣腫通常在2周內逐步消失，低熱癥狀通常在3-7日內逐步消失，其它癥狀有可能持續(xù)2周至6月。對于年輕患者咳嗽可能是引起術后不適主要癥狀，一般在深呼吸或大聲說話時明顯，沒有痰或少量的白色痰液，這是正常的。如果比較厲害可以到藥店、附件的醫(yī)院、美團、叮當快藥等買止咳藥（右美沙芬口服液）治療。老年患者胸悶氣急則表現(xiàn)為主要癥狀。需要肺部手術患者注意的是，如果出院回家后出現(xiàn)下列癥狀，需要盡快到就近醫(yī)院門診或急診治療。這些癥狀包括：進展性皮下氣腫，連續(xù)超過2日的高熱（＞38℃），突發(fā)胸痛或腹痛，胸悶氣急加重，咳出胸水樣痰等。8.如果需要病案復印，可關注上海市胸科醫(yī)院掌上醫(yī)院：病案預約，提供遠程郵寄服務。9.復查請?zhí)崆邦A約門診，一般需要提前1個月預約，預約流程可關注上海市胸科醫(yī)院掌上醫(yī)院查詢10.病理報告可關注上海市胸科醫(yī)院掌上醫(yī)院查詢（報告查詢），復診時需要根據病理報告，確定下一步是否需要輔助治療及隨訪周期，如果預約復查當日仍然查詢不到病理報告，可去病理科問詢（2號樓4樓，需乘9號電梯抵達）。如果住院期間，有不滿意或醫(yī)護工作需要改進的地方，可以在這里告訴我，如果主觀療效滿意，還請網上幫我們團隊投票，您的康復，使我們前進的動力。

術后：1．術畢返回病房晚病人臥于病床，不可翻身，可彎曲手腳適當活動，床可適當搖高，具體高度以病人舒適為準，患者清醒后則可飲水，少量多次，避免嗆咳，手術日當晚禁食。2．術后根據醫(yī)生指示及時下床活動，下床動動指除晚上睡覺及中午午覺時間外，其余時間應避免臥床，平坐于椅子上，體力允許者可適當平地走路活動，不要求登樓鍛煉。3．堅持深呼吸鍛煉，方法同術前，且對于術后康復更加重要，每次至少4次，15分鐘/次。4．咳嗽、咳痰是預防肺部感染最重要的方法，同時還利于胸腔內積液和氣體排出，促進肺復張，防止肺部的感染。術后的咳嗽并不會導致手術切口裂開，為了減輕傷口的疼痛，患者咳嗽時家屬或患者本人可用手按住傷口處以減輕傷口的疼痛。家屬可通過拍背震動胸部，使氣管壁的痰液脫落，利于咳出；方法：將手空心握拳，適度拍打，振動患者背部，由下至上，由外側至中央，反復進行5～10min，然后囑患者深吸氣后用力咳嗽將痰排出。5．咳嗽的方法：①暴發(fā)性咳嗽，最為有效，能夠使氣管和支氣管內的痰液直接排出。病人采取放松體位，吸氣時胸部不動，腹部凸起并屏氣后聲門關閉。胸腹肌驟然收縮，氣流上行至聲門，氣流沖出，痰液隨之咳出。②小聲咳嗽：病人采取放松體位，發(fā)出小聲咳嗽，將深部痰液排至大氣管內。這種咳嗽方式適合疼痛較重或痰液較深的病人，然后配合發(fā)聲咳嗽，將痰液排出。③發(fā)聲咳嗽：將大氣道內的痰液排出聲門，使用于痰液不太粘稠或位置較淺的病人，采取放松體位，先深吸氣，張口并保持聲門開放，令腹肌收縮，發(fā)出咳嗽同時發(fā)出聲音，氣流直接從氣道沖出將痰液排出。6．超重及肥胖患者術后腹部敷皮硝，促進胃腸道蠕動。7．重癥肌無力患者按醫(yī)囑、按時服用膽堿酯酶抑制劑或糖皮質激素，不可自行改變服藥的劑量和時間。8．按需使用止痛藥，過多服用止痛藥可用惡心、嘔吐、頭暈、成癮等不良反應，適當把握平衡點，若傷口疼痛影響到日常下床活動或者深呼吸鍛煉，則需服用止痛藥，反之則盡量避免使用。9．正中切口患者傷口護理，術后3個月內需保持胸廓的正常位置，睡覺時采用平臥或半臥位，不可左右側臥；站立或坐位時應避免含胸駝背，以利于胸骨的愈合；坐臥位體位變換時需旁人扶背輔佐，咳嗽時需雙手交叉插入對側腋下，避免胸部傷口處吃力；胸帶加固胸部傷口至少2-3月。10．拔除胸管后臥于床上休息半小時后再下床，胸部拔除后仍需堅持深呼吸鍛煉。11．出院后堅持深呼吸、少說話、多活動等注意事項，根據醫(yī)生指示定期復查。一、住院期間常見的術后不良反應1.疼痛是患者對手術的主要恐懼因素，也是術后患者主訴最多的不良反應。肺部手術疼痛常見原因包括：手術創(chuàng)傷、留置引流管、肋間神經損傷或壓迫、胸膜受損、焦慮或緊張等情緒、術后體位不適等。術后鎮(zhèn)痛對于促進患者術后盡早恢復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率是十分重要的。目前，醫(yī)生推薦患者采用預防性或按時、按需鎮(zhèn)痛，以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應。在具體實踐中，通常采用多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛是指鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合及鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合。除醫(yī)生的鎮(zhèn)痛治療外，對于患者而言，焦慮、抑郁等情緒是影響患者疼痛的獨立危險因素，疼痛也會加重患者焦慮、抑郁等情緒?；颊吲c醫(yī)生有效溝通可以減少患者術后疼痛強度?；颊呖梢苑e極向自己的醫(yī)生主動報告自己的疼痛體驗，消除害怕鎮(zhèn)痛藥物成癮、藥物嚴重不良反應的顧慮和擔心。就肺部手術而言，患者在胸腔引流管留置期間往往疼痛感較強，有時與呼吸幅度有關，而在引流管拔除后可有明顯的疼痛緩解。因此，更好的配合醫(yī)生完成術后康復鍛煉，更早的拔除胸腔引流管也是緩解疼痛的有效手段。2.術后惡心嘔吐是另一個困擾術后病人的不良反應，對于一些女性病人，有時術后惡心嘔吐較疼痛更加難以忍受。一般來講，女性、非吸煙、既往有術后惡心嘔吐史或暈動病史病人，在術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是術后惡心嘔吐的常見原因。在上海市胸科醫(yī)院胸外科醫(yī)生會聯(lián)合麻醉科醫(yī)生，根據規(guī)范針對術后惡心嘔吐給予患者預防用藥和術后止吐治療，最大限度降低患者的不適。對于患者而言，感到惡心時盡量臥床休息，發(fā)生嘔吐時應將病人去枕平臥，頭部偏向一側，以免發(fā)生誤吸嗆咳，稍后醫(yī)護人員或家屬可側臥輕拍患者背部，嘔吐后使用溫水漱口。平時保持病房內空氣流通，患者可聽聽喜歡的音樂，看些喜歡的讀物，避免不良刺激。家屬多與患者交流，了解其存在的不良情緒，進行心理疏導，對于存在恐懼和緊張情緒的患者，多對其進行安慰和鼓勵。進食時盡量避開容易發(fā)生惡心的時間，多進食菜湯、粥、發(fā)酵乳等清淡易消化的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果，避免進食油膩，高脂肪和有刺激性的食物，指導患者多飲水，補充嘔吐流失的水分。通常惡心嘔吐癥狀在術后48小時后將有明顯緩解。3.肺部手術腹脹便秘較普外科胃腸手術后腹脹便秘發(fā)生率低。但在實際臨床工作中仍然遇到非常多的患者存在這一問題。術后早期腹脹多是因為胃腸道蠕動受抑制，腸腔內的積氣不能排出所致。產生原因與手術對支配胃腸神經產生刺激，反射性引起胃腸蠕動抑制；術后水、電解質平衡紊亂，特別是低鉀血癥，使胃腸蠕動減弱；麻醉誘導期吞咽大量空氣；術中使用的麻醉藥品及術后使用鎮(zhèn)痛泵或解痙鎮(zhèn)痛藥等因素有關。胸外科醫(yī)生會給予促胃動力藥物增強胃腸蠕動改善腹脹，并且給予乳果糖、開塞露通過內服外用改善便秘。同時患者也要早期下床活動，暫時不能下床者也應早期在床上活動，對防止或減輕腹脹較為有效。也可進行腹部按摩促進胃腸蠕動。出現(xiàn)尿潴留時，進行排尿訓練并熱敷，緩解尿潴留癥狀?；颊咝g后進食少量低脂、易消化流質飲食，不吃牛奶、豆類等產氣食物。進食應少量多餐，鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜、水果，增加腸蠕動，促進排便，減少腹脹所致的不適。4.發(fā)熱是胸外科術后常見癥狀。但與患者的認識不同，在接受肺手術發(fā)熱病人中，只有一小部分是由于感染引起。而一些非感染性發(fā)熱，主要由術后炎性反應、胸腔積液血腫吸收或肺復張不充分所導致的發(fā)熱。術后發(fā)熱，尤其是在大手術后24小時內出現(xiàn)的發(fā)熱，常常是術后機體的正常反應，屬于手術創(chuàng)傷引起的非感染性炎癥反應，通常無需特殊處理，進行降溫處理和補液即可。對于患者，如出現(xiàn)發(fā)熱，還應當向醫(yī)生描述發(fā)熱時的伴隨情況，如有無寒戰(zhàn)，是否在輸血，是否與使用特定藥物有關，發(fā)熱的晝夜規(guī)律等也有助于醫(yī)生判斷發(fā)熱原因。切不可盲目自行口服抗感冒類藥物。5.術后皮下氣腫往往會引起患者和家屬的高度緊張。胸頸部皮下組織有氣體積存時謂之皮下氣腫，以手按壓皮下氣腫的皮膚，可引起氣體在皮下組織內移動，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。胸外科術后出現(xiàn)這一癥狀主要是由于胸腔內原有氣體或肺泡-支氣管破裂新溢出氣體部分從胸膜破口處游走于皮下疏松組織間隙內造成。術后皮下氣腫通常發(fā)生在胸腔引流管拔管前和拔管后，如皮下氣腫隨時間推移無明顯進展，無明顯阻礙呼吸，復查胸片無明顯肺組織壓縮的患者可繼續(xù)觀察。這部分患者可使用布胸帶捆扎胸壁減少氣體進入皮下。全部皮下氣腫將在兩周內吸收消退。而當伴隨有肺組織進一步壓縮，發(fā)熱，漏氣明顯的進展性皮下氣腫的患者，醫(yī)生則會判斷和治療氣體來源并通過負壓吸引，改變引流管直徑等方式改善引流，或采用胸部粗針排氣，胸部皮膚切開等方式緩解皮下氣腫。

術前準備（重要）1.嚴格呼吸功能鍛煉，每日至少深呼吸4次，15分鐘/次，以正常呼吸姿態(tài)，比平時呼吸多吸幾口氣，平穩(wěn)吸入后不屏氣，緩慢將氣體呼出，不刻意將氣體吐出，待全部氣體呼出后再做下一輪吸氣動作；肥胖患者訓練腹式呼吸，平臥于床上，手掌置于腹部，吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹陷，整個過程平穩(wěn)、緩慢。2.登樓及平地快走訓練，每日4次，每次6-9樓層，途中如覺疲憊可分次休息完成。3.嚴格戒煙2-4周，吸煙者術前霧化、噴霧等呼吸道準備。每日霧化后痰液稀薄，易于咳出，可集中于霧化后多做咳嗽動作；使用噴霧時嘴巴緊含噴口，先深呼氣動作，再緩慢深吸一口氣，在吸氣過程中按下噴霧按鈕，使藥物吸入氣管中，才能發(fā)揮藥物效果。4.應當主動向醫(yī)生提供目前服用藥物名稱。特別是抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、阿西單抗和替羅非班等?？鼓帲绲头肿痈嗡?，華法令，阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班、達比加群等。這些藥物會增加術中或術后出血風險，往往在術前需要停藥一段時間。對患有高血壓，糖尿病等疾病的患者應當告知醫(yī)生目前使用藥物的名稱、劑量和治療效果，通常醫(yī)生會建議患者停止使用原有藥物，并在入院檢測患者血糖、血壓等因素后對使用藥物做出適當的調整。5.如有重癥肌無力，患者需按醫(yī)囑、按時服用膽堿酯酶抑制劑或糖皮質激素，不可自行改變服藥的劑量和時間。6.術前一天停止登樓訓練，以休息為主，可平地走路活動。術前晚正常飲食，放松心態(tài)，必要時可服用安眠藥助眠，有助手術日獲得最佳休息狀態(tài)。手術日早晨根據手術時間分別禁食、飲水、飲用豆?jié){、進食早晨等不同飲食，因人制宜，手術組醫(yī)生會于術前晚告知家屬準備。

胸腺腫瘤發(fā)病率近些年呈明顯上升趨勢。為了向廣大群眾普及胸腺腫瘤相關診治知識，《健康報》大篇幅刊登了北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤手術治療方面地經驗，并由北京同仁醫(yī)院胸外科余振博士撰寫完成（圖1）。這篇文章生動地、科學地將胸腺腫瘤的診治中的一些問題逐一闡釋清楚。希望廣大病友能夠真正了解胸腺腫瘤有效治療方法。圖1.《健康報》大篇幅刊登了北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤手術治療方面地經驗，并由余振博士撰寫完成。隨著我國醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，影像診斷技術的迭代更新，一種發(fā)病率不高但絕不少見的腫瘤——胸腺瘤，開始逐漸被大多數患者所了解，?？漆t(yī)生對胸腺瘤的診治經驗也越來越豐富。以前認為位于縱隔大血管區(qū)無法拆除的“炸彈”，現(xiàn)在已經能夠通過手術有效切除，或者通過局部放療、全身化療在一定程度上控制病情進展。許多罹患胸腺瘤的患者都提出疑問：胸腺瘤是直接手術，還是選擇放化療呢？胸腺瘤都需要開胸手術嗎？什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術呢？手術的治療效果和放化療比較起來有優(yōu)勢嗎？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術機會嗎？預后怎么樣呢？胸腺瘤是直接手術，還是選擇放化療呢？手術切除是胸腺腫瘤最重要的治療方式，國際上學者們公認根治性切除、腫瘤分期、組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素。經胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術操作的經典徑路，近20年，胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術技術不斷完善，療效也非常確切。手術目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。手術是治療胸腺瘤的主要手段，預后主要由診斷時分期和腫瘤切除的完整性決定。對不可切除和轉移的胸腺腫瘤，化療是主要治療手段，進展期胸腺腫瘤對于全身化療和局部放射放療效果欠佳，北京同仁醫(yī)院胸外科于磊教授主持的一項胸腺腫瘤化療敏感程度評價的研究中發(fā)現(xiàn)，在目前國內外臨床研究中報道的11種對胸腺腫瘤可能有效的化療藥中，盡管胸腺惡性腫瘤對表阿霉素（EPI）的敏感性最高，僅為16%，而胸腺惡性腫瘤對力比泰（alimta）的敏感性最低（Thorac Cancer. 2020; 11(5):1160–1169.）。什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術呢？20世紀90年代，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術切除，近年來隨著VATS、機器人輔助手術等微創(chuàng)外科技術的不斷進步，微創(chuàng)手術在胸腺腫瘤手術中的應用得到極大的關注和推廣。以VATS為代表的微創(chuàng)手術的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快。近幾年來，包括國際胸腺腫瘤協(xié)會（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中國胸腺腫瘤協(xié)作組（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）以及我們建立的首都醫(yī)科大學重癥肌無力（胸腺瘤）中心在內的國際性或地區(qū)性合作組織通過大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤學治療效果，進一步證實了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術的可行性。胸腺腫瘤第8版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）TNM分期自2017年開始應用，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM分期根據腫瘤外侵程度對預后的影響對T分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結轉移、在胸膜腔播散、遠處轉移對預后影響差異（表 1）。目前，微創(chuàng)胸腺手術主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICC Ⅰ期或與之相對應的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數關于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者。但是，從外科技術來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC Ⅱ～Ⅲa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術相似的切除徹底程度，因此，在微創(chuàng)技術較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以進行微創(chuàng)胸腺手術。 表1. 第8版UICC/AJCC TNM分期與Masaoka-Koga分期對照無論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCC TNM分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術切除，目前仍無共識。既往多數研究將直徑>5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑≤5cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術徑路是安全可行的。但是隨著手術操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑>5cm的胸腺腫瘤中，造成術中中轉開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術相比，微創(chuàng)手術可以獲得相近的腫瘤學效果。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術操作難度越大，同時增加術中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創(chuàng)胸腺手術切除直徑>5cm的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創(chuàng)手術原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉為開放手術。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術徑路的限制性因素，況且絕大多數早期腫瘤術前無法明確組織學類型診斷。我們中心以往研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術的禁忌證。北京同仁醫(yī)院胸外科接診一名26歲女性胸腺瘤患者，術前CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈（圖2），在充分的術前準備后仍然決定使用胸腔鏡進行單操作孔微創(chuàng)胸腺瘤切除+左無名靜脈成形術，徹底切除腫瘤（圖3）。而且術后隨訪沒有復發(fā)等征象（圖4），這表明侵襲性胸腺瘤并不是胸腔鏡微創(chuàng)手術的絕對禁忌癥。圖2 術前胸部增強CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈圖3 術后病理結果：B2型胸腺瘤圖4 術后3年復查，結果正常侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術機會嗎？對于III、1V期的侵襲性胸腺瘤，因解剖關系復雜，腫瘤常常侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管，往往病情嚴重，手術風險極高，這種情況還有外科手術機會嗎？由于多數胸腺瘤對放、化療不敏感，尤其對巨大腫瘤，放、化療幾乎沒有作用。胸腺瘤惡性程度相對較低，手術切除仍然是最佳的治療方式，患者極有可能通過根治性手術切除獲得治愈。對于巨大胸腺瘤的患者，有些已經出現(xiàn)上腔靜脈回流受阻和胸膜腔轉移，嚴重影響預后和生活質量，這種情況下，在經驗豐富的外科中心是可以施行手術治療的。胸骨正中切口入路尤其適用于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，該術式的術野暴露好，手術范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時完全清掃縱隔內異位胸腺；如果同時存在胸膜腔轉移，還可在手術中切除腫瘤后進行胸膜腔熱灌洗等治療。一名55歲男性胸腺瘤患者，術前CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈（圖5），在充分的術前準備，胸骨正中切口入路進行胸腺腫瘤切除+上腔靜脈及左右無名靜脈“Y”型人工血管置換（圖6,7），完整切除腫瘤。而且術后隨訪沒有復發(fā)等征象（圖7）。圖5.術前胸部增強CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈圖6.術后病理結果：B3型胸腺瘤圖7.術后3年復查，結果正?？傊?，手術切除是治療胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤診斷成立應盡快進行手術治療，以獲得滿意的療效；進展期胸腺腫瘤對于全身化療和局部放射放療效果欠佳。微創(chuàng)胸腺手術主要適用于UICCⅠ期腫瘤的外科治療，UICCⅡ～Ⅲa期腫瘤也可在微創(chuàng)技術成熟的中心嘗試進行；對于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，以胸骨正中切口入路方式為佳。

在這里，我們對照一枚雞蛋，重新認識一下胸腺腫瘤的分期。前記：我們把胸腺腫瘤及周圍組織器官比作一枚雞蛋蛋黃——胸腺腫瘤蛋白——正常胸腺組織或者周圍脂肪組織蛋殼——胸膜和心包1期，那就是一完整蛋黃，腫瘤沒有進入蛋白里面。（I期肉眼和鏡下腫瘤包膜完整，可侵犯腫瘤包膜，但未浸透包膜。）2a期，腫瘤已進入蛋白，眼睛是看不出來的，需要顯微鏡的幫助。（IIa期，鏡下浸透包膜，而非肉眼觀。）2b期，腫瘤已進入蛋白，但還在蛋殼里面，不用顯微鏡的幫助，眼睛可以直接看出來。（IIb期，侵犯正常胸腺或者周圍脂肪組織，或者肉眼粘連但未浸透縱隔胸膜或者心包。）3期，腫瘤突破蛋殼，蛋已不再完整。（III期，肉眼已侵犯臨近器官，如心包，大血管，或者肺。）4a期，蛋已破碎。（Iva期，胸膜或者心包轉移）4b期，蛋濺的到處都是。（IVb期，淋巴或者血行轉移，淋巴結轉移，遠處轉移。）備注：參照國際胸腺瘤合作組織ITMIG對MASAOKA-KOGA分期定義進行制定。

有好多朋友和病友咨詢，既往患有腫瘤是否可以接種新冠病毒疫苗？為此，參照我國國家衛(wèi)生健康委頒布的《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》，與之相關的內容做一解讀。關注點一：通常的疫苗接種禁忌包括：（1）對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產工藝中使用的物質過敏者，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者；（2）既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經性水腫、呼吸困難等）；（3）患有未控制的癲癇和其他嚴重神經系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）；（4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者；（5）妊娠期婦女。關注點二：免疫功能受損人群是感染新冠病毒后的重癥、死亡高風險人群。目前尚無新冠病毒疫苗對該人群（例如惡性腫瘤、腎病綜合征、艾滋病患者）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的安全性和有效性數據。該類人群疫苗接種后的免疫反應及保護效果可能會降低。對于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，根據既往同類型疫苗的安全性特點，建議接種；對于腺病毒載體疫苗，雖然所用載體病毒為復制缺陷型，但既往無同類型疫苗使用的安全性數據，建議經充分告知，個人權衡獲益大于風險后接種。解讀：1.肺癌，胸腺瘤，食管癌等惡性腫瘤，非治療期間的（包括手術，放化療，免疫治療，靶向治療），建議接種。2.早期腫瘤，已完成手術治療，并不需要后續(xù)輔助治療的，建議接種。3.胸部良性腫瘤術后，如錯構瘤，胸腺囊腫等，而非結核菌、真菌感染類疾病，建議接種。