手術(shù)是治療胸腺瘤的主要方法。手術(shù)切除后的胸腺瘤病人總的5年生存率也很高，達(dá)到78%。Ⅰ期胸腺瘤通常能完全切除，5年生存率很高，達(dá)到94.3%。Ⅱ期胸腺瘤病人，手術(shù)切除后5年生存率為86.3%，10年生存率為75.4%。Ⅲ期胸腺瘤病人，手術(shù)完全切除腫瘤的可能性降低，5年生存率71.6%，10年生存率56.6%。Ⅳ期胸腺瘤病人，手術(shù)完全切除腫瘤的可能性降低，5年生存率39.4%，10年生存率29.6%。對(duì)于晚期病例，需要更綜合的治療策略，包括化學(xué)治療、放射治療和免疫治療等影響胸腺瘤病人長(zhǎng)期生存的主要預(yù)后因素包括手術(shù)切除的徹底性和分期引自醫(yī)學(xué)教科書(shū)-人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第10版第290頁(yè)

下面我以我個(gè)人的手術(shù)實(shí)例來(lái)說(shuō)明我理想的手術(shù)該是什么樣的。這是1例巨大的胸腺瘤手術(shù)，最大徑＞10厘米，腫瘤與心臟、大血管、膈肌神經(jīng)均有密切關(guān)系，由于腫瘤巨大，操作空間狹小，操作面顯露困難，而腫瘤自身滋養(yǎng)血管也很多，術(shù)中出血滲血，勢(shì)必造成視野不清，操作誤損失機(jī)會(huì)增加，且瘤體遮擋，難以精準(zhǔn)止血。因此，手術(shù)中穩(wěn)定，精確的操作至關(guān)重要。在手術(shù)中，我精準(zhǔn)穩(wěn)定地處理了幾乎每一條毛細(xì)血管，保證了整個(gè)手術(shù)的視野清晰，流暢，徹底干凈的切除了腫瘤，且保護(hù)了重要的神經(jīng)，血管。整個(gè)手術(shù)出血僅10ml。這是我個(gè)人在胸腔鏡微創(chuàng)切口下完成的多個(gè)巨大胸腺瘤之一，也是目前網(wǎng)上可以查到的最大的微創(chuàng)切除的胸腺瘤視頻我的總結(jié)：1.外科手術(shù)應(yīng)將穩(wěn)定、精準(zhǔn)的操作，和清晰，充分的手術(shù)野顯露放在重要地位，這是患者手術(shù)安全的前提，腫瘤徹底切除的保障。2.手術(shù)者個(gè)人能力有高低，保障患者安全，保證腫瘤完全切除最為重要，然后考慮如何減少創(chuàng)傷，減少每一滴出血。3.好的手術(shù)必然也是＂優(yōu)美＂的。

胸腺腫瘤是前縱隔最常見(jiàn)的疾病。其中胸腺瘤發(fā)病率最高[1-3]，5年生存率為67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴發(fā)各種副腫瘤綜合征，其中最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力，目前胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力的首選治療方法是胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是經(jīng)胸骨、經(jīng)胸、經(jīng)劍突下的手術(shù)入路[7-9]，包括縱劈胸骨或者經(jīng)胸開(kāi)放手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等手術(shù)方式[10-11]，這些術(shù)式存在諸如創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、縱隔血管及胸腺上極顯露不徹底及異位胸腺無(wú)法徹底清掃等問(wèn)題[12-13]。為了解決以上問(wèn)題，我中心盧強(qiáng)和周勇安團(tuán)隊(duì)[14-17]在國(guó)內(nèi)率先嘗試應(yīng)用經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術(shù)治療胸腺疾病，效果良好。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不伴肌無(wú)力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷更小，安全性好，有望作為新的日間手術(shù)在各中心開(kāi)展。但是鑒于經(jīng)劍突下“三孔式”手術(shù)的操作思路、術(shù)中注意事項(xiàng)等完全不同于以往的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)以及胸骨懸吊的方法[18-20]。我們總結(jié)本中心10年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成了模塊化的手術(shù)操作模式，并將其操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，本文將相關(guān)的操作要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享和探討。劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病手術(shù)包括1個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備模塊、4個(gè)術(shù)中模塊及12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程（1+4+12），需要熟記術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中模塊口訣“大長(zhǎng)鋸，小口三三”，以及流程操作口訣“上天入地，左右逢緣”和“欺軟怕硬，東拉西拽”（圖1）。圖1經(jīng)劍突肋緣下“三孔式”微創(chuàng)前縱隔胸腺疾病切除術(shù)模塊化操作及標(biāo)準(zhǔn)流程1術(shù)前準(zhǔn)備：“大長(zhǎng)鋸”術(shù)前準(zhǔn)備包括麻醉方式、患者體位及手術(shù)器械。（1）麻醉：?jiǎn)吻徊骞?，術(shù)中雙肺通氣；無(wú)肌無(wú)力的患者也可采用喉罩通氣全麻；（2）體位：患者采取仰臥分腿位，呈“大”字形。主刀醫(yī)師站在患者兩腿中間，助手（扶鏡手）站在患者的右側(cè)，器械護(hù)士則位于患者左側(cè)，腔鏡顯示屏置于患者頭側(cè)（圖2a）；（3）器械：因肌無(wú)力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上極，需準(zhǔn)備45cm的加長(zhǎng)超聲刀及抓鉗，常規(guī)準(zhǔn)備電動(dòng)胸骨鋸?！按蟆薄笞中腕w位；“長(zhǎng)”—加長(zhǎng)超聲刀；“鋸”—電動(dòng)胸骨鋸。圖2手術(shù)體系的建立a：手術(shù)體位；b：切口位置；c：置入抓鉗、超聲刀、胸腔鏡2手術(shù)操作模塊及流程步驟2.1模塊一：“小字型”手術(shù)切口包括手術(shù)切口位置、切口方向的選擇、抓鉗超聲刀的置入及CO2正壓的選擇。2.1.1采用“小字型”切口中間觀察孔長(zhǎng)約1cm，切口最上緣應(yīng)低于或者持平劍突下緣，如果腫瘤＞5cm，可選擇橫行切口利于手術(shù)結(jié)束時(shí)延長(zhǎng)取出標(biāo)本；兩側(cè)操作孔長(zhǎng)約0.5cm，并盡量遠(yuǎn)離觀察孔，便于術(shù)中操作，大約位于鎖骨中線肋骨下緣位置（圖2b）。2.1.2抓鉗超聲刀的置入后為“小”字形狀切開(kāi)觀察孔切口，經(jīng)劍突下游離胸骨后間隙，手動(dòng)游離雙側(cè)膈肌至最遠(yuǎn)端，于肋緣下選擇兩側(cè)操作孔位置（皮膚切口距離體內(nèi)游離的指尖1cm），指尖引導(dǎo)下置入操作孔戳卡，手指引導(dǎo)下右側(cè)置入超聲刀、左側(cè)置入抓鉗至胸骨后，置入劍突下觀察孔戳卡（穿刺錐），最后形成“小”字形狀（圖2c）。2.1.3建立CO2正壓經(jīng)戳卡持續(xù)CO2正壓（圖2c），壓力?？刂圃?0～20mmHg之間（1mmHg=0.133kPa），待胸骨后空間顯露后，經(jīng)觀察孔確定左手的抓鉗與右手的超聲刀均在心包前、劍突及胸骨后方空間內(nèi)。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣道壓力、血壓及血?dú)?，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及高碳酸血癥。要點(diǎn)：（1）術(shù)中需常規(guī)準(zhǔn)備胸骨電鋸，并標(biāo)記出胸骨正中切口，消毒鋪單范圍要足夠，以備中轉(zhuǎn)胸骨縱劈；（2）觀察孔上緣平劍突下緣，緊貼劍突及胸骨后骨膜，鈍銳性結(jié)合向上及左右適當(dāng)分離，以利于腔鏡觀察孔及兩側(cè)操作孔戳卡置入，注意避免誤入腹腔；（3）觀察孔以剛好能置入戳卡為佳，利于兩側(cè)心膈角脂肪清掃；（4）雙側(cè)操作孔需緊貼肋骨下緣，雙手操作引導(dǎo)戳卡至胸骨后間隙，注意避免損傷術(shù)者手指及周圍組織，如心臟等；（5）術(shù)中可將操作孔戳卡排氣孔適當(dāng)打開(kāi)，利于排出術(shù)中操作時(shí)的煙霧；（6）既往有胸骨劈開(kāi)手術(shù)史、經(jīng)劍突下手術(shù)史患者，因術(shù)后粘連，一般不建議采用此手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)。2.2模塊二：“口字型”游離組織間隙（操作口訣“上天入地，左右逢緣”）由于病灶多位于左無(wú)名靜脈的前方或下方，伴肌無(wú)力的胸腺瘤需做enbloc切除，同時(shí)將主動(dòng)脈弓上緣以下心包前、心膈角等處的軟組織進(jìn)行徹底完整地切除，因此首先要確定術(shù)野邊界。主要是：（1）4個(gè)解剖標(biāo)志：雙側(cè)胸廓內(nèi)血管、雙側(cè)膈神經(jīng)（“口”字的4個(gè)角）；（2）4個(gè)組織間隙：胸骨后間隙、心包前間隙、雙側(cè)縱隔胸膜（“口”字的4個(gè)邊）。手術(shù)時(shí)，確定這“4個(gè)角”“4個(gè)邊”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周圍脂肪的整塊切除，簡(jiǎn)稱“口字型”游離（圖3a）。圖3“口字型”游離組織間隙a：“口字型”游離范圍（4角4邊）；b：緊貼胸骨后游離（“上天”）；c：游離心包前組織間隙（“入地”）；d：雙側(cè)術(shù)野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護(hù)（“左右逢緣”）2.2.1胸骨后隧道的建立（操作口訣“上天”）緊貼胸骨后，向頭側(cè)及兩側(cè)縱隔鈍銳結(jié)合游離組織間隙，最遠(yuǎn)處到達(dá)胸廓入口，建立胸骨后間隙，此操作我們戲稱為“上天”（圖3b）。要點(diǎn)：（1）向上分離胸骨后間隙需嚴(yán)格遵從緊貼胸骨后原則，緊記“上天”口訣；（2）胸骨后間隙會(huì)有人體正中線組織分隔，可以引導(dǎo)頭側(cè)的游離方向。2.2.2心包前組織間隙（操作口訣“入地”）心包前組織間隙游離時(shí)，自可視的心包最下方開(kāi)始，緊貼心包表面進(jìn)行游離，此時(shí)抓鉗縱行張開(kāi)鉗口，形似將心包前組織“鏟”起來(lái)，因此我們戲稱為“入地”（圖3c）。要點(diǎn)：（1）選擇小口的抓鉗，鉗口盡量張開(kāi)，以一側(cè)鉗嘴緊貼心包進(jìn)行分離；（2）盡量選擇心包前正中區(qū)域，此處脂肪較少、層次較薄，易于打開(kāi)心包前間隙。2.2.3手術(shù)雙側(cè)術(shù)野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護(hù)（操作口訣“左右逢緣”）胸骨后間隙游離至雙側(cè)胸廓內(nèi)血管內(nèi)側(cè)緣即可；心包前組織兩側(cè)切緣，可在打開(kāi)胸骨后縱隔胸膜，直視下沿膈神經(jīng)前緣1cm處打開(kāi)心臟前的縱隔胸膜，完全游離縱隔胸膜（圖3d）。這種保護(hù)性操作，我們戲稱為“左右逢緣”。要點(diǎn)：（1）位于兩側(cè)胸廓內(nèi)血管之間的上部空間還可繼續(xù)向上游離，此處左無(wú)名靜脈及動(dòng)脈血管與胸骨位置較近或緊貼胸骨柄后面，操作仍嚴(yán)格遵循天花板原則，避免損傷大血管。（2）需嚴(yán)格遵循保護(hù)膈神經(jīng)的原則，在直視下打開(kāi)縱隔前胸膜以保護(hù)膈神經(jīng)；因左膈神經(jīng)距術(shù)野最遠(yuǎn)，最易被術(shù)者認(rèn)為不易損傷，反而會(huì)成為最常見(jiàn)的損傷，尤其要重視。2.3模塊三：“三段式”切除病變組織（操作口訣“欺軟怕硬，東拉西拽”）確定“口字型”手術(shù)術(shù)野后，按照自下而上的順序，分成無(wú)名靜脈下的心包前區(qū)、無(wú)名靜脈前、無(wú)名靜脈上方：3個(gè)階段進(jìn)行，簡(jiǎn)稱“三段式”切除。這個(gè)階段的手術(shù)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)周圍器官的裸化操作。2.3.1心包前及升主動(dòng)脈前組織游離（操作口訣“欺軟怕硬”）采用自下而上的原則，超聲刀緊貼心包表面，游離至升主動(dòng)脈弓時(shí)，需小心避免損傷鄰近其上緣的左無(wú)名靜脈。心包及升主動(dòng)脈的觸感較硬，游離過(guò)程中注意避免損傷，胸腺與其周圍脂肪需要切除的組織質(zhì)地較軟，此處操作我們戲稱為“欺軟怕硬”（圖4a）。圖4“三段式”切除病變組織a：心包前組織游離（“欺軟怕硬”）；b：離斷胸腺上極（“東拉西拽”）；c：游離左無(wú)名靜脈（“東拉西拽”）；d：直線切割縫合器離斷左無(wú)名靜脈要點(diǎn)：（1）注意避免在界限不清的情況下采用超聲刀盲目切割心包前組織，以免切開(kāi)心包，甚至損傷到心臟；（2）既往有過(guò)胸骨劈開(kāi)心臟手術(shù)史患者不建議采用此手術(shù)（因部分心包的缺損及粘連，盲目分離會(huì)導(dǎo)致心臟破裂）；（3）若腫瘤病變侵犯心包或與心包緊密粘連，可考慮打開(kāi)心包，走心包內(nèi)路徑，并切除部分心包。但在接近主動(dòng)脈弓上緣位置，因解剖位置鄰近上腔及左無(wú)名靜脈，需小心探查局部心包層次，避免損傷。2.3.2左無(wú)名靜脈前及左無(wú)名靜脈上區(qū)域游離（操作口訣“東拉西拽”）手術(shù)進(jìn)入到無(wú)名靜脈前和無(wú)名靜脈上方區(qū)域的操作流程，為該類手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是最危險(xiǎn)之處。此處為胸廓內(nèi)靜脈、甲狀腺下靜脈、左無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈的區(qū)域。并且由于腫瘤主體多位于左無(wú)名靜脈附近，位置高，局部空間小，加之重要血管匯集，此處游離過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)鏡身與抓鉗及超聲刀等相互干擾的情況，操作較為困難，由于角度問(wèn)題，需要抓鉗不同角度牽引組織進(jìn)行超聲刀游離，這種牽拉性操作，我們戲稱為“東拉西拽”。此階段需助手和主刀默契配合，調(diào)整好角度，達(dá)到最佳暴露視野，方可手術(shù)操作。需首先完成無(wú)名靜脈上方區(qū)域（包括胸腺上極及周圍脂肪）的游離（圖4b），再行無(wú)名靜脈前方手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程就是血管系統(tǒng)的裸化過(guò)程，危險(xiǎn)系數(shù)較大（圖4c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之過(guò)急。主要步驟如下。（1）沿胸廓內(nèi)血管解剖位置，可大體估計(jì)上腔靜脈在胸腺深部的空間解剖位置。上腔靜脈及左右胸廓內(nèi)靜脈匯入處表面及附近同樣存在縱隔胸膜及深部脂肪，此時(shí)需采用超聲刀先打開(kāi)薄層縱隔胸膜，切忌同時(shí)切割深層組織，避免傷及靜脈血管。（2）血管周圍的縱隔胸膜被打開(kāi)后，用左手抓鉗提起胸膜與靜脈血管間的預(yù)切除組織，右手通過(guò)超聲刀進(jìn)行鈍性剝離、探查，看清上腔及左無(wú)名靜脈等界限，在保持足夠安全距離的情況下，采用鈍銳性游離相結(jié)合的方法，將靜脈大血管與胸腺間隙進(jìn)行游離。（3）沿胸腺表面向上，經(jīng)打開(kāi)的靜脈匯合處間隙，游離并離斷右側(cè)胸腺上極及左側(cè)胸腺上極，向下翻轉(zhuǎn)并顯露左無(wú)名靜脈表面。（4）牽拉胸腺組織，一般可見(jiàn)1～2根胸腺靜脈匯入到左無(wú)名靜脈，采用超聲刀二次離斷法完全切除胸腺及周圍組織，在游離過(guò)程中應(yīng)避免撕扯而導(dǎo)致出血。要點(diǎn)：（1）胸腺上極有滋養(yǎng)血管，超聲刀離斷即可，注意保護(hù)其深部的動(dòng)脈血管，避免損傷。偶可見(jiàn)甲狀腺下靜脈匯入胸腺的滋養(yǎng)血管，需采用低功率超聲刀離斷，避免出血。（2）大部分胸腺靜脈可以超聲刀直接離斷，極少直徑較粗靜脈可考慮使用hem-o-lock夾閉。（3）腫瘤侵犯左無(wú)名血管時(shí)，若兩側(cè)距離足夠，可考慮采用直線切割閉合器進(jìn)行閉合切斷，連同受侵犯的左無(wú)名靜脈一并切除。為方便操作，可將右手較細(xì)的戳卡更換為粗的戳卡，方便置入直線切割閉合器（圖4d）。（4）在左無(wú)名靜脈最上方有時(shí)可能有變異的胸導(dǎo)管分支匯入，容易誤傷，筆者曾遇到1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的乳糜胸。（5）左無(wú)名靜脈受損時(shí)，需根據(jù)出血嚴(yán)重程度，考慮壓迫止血、hem-o-lock兩端阻閉或鎖骨中心第2肋間開(kāi)窗修補(bǔ)等方法進(jìn)行處理，嚴(yán)重者需緊急胸骨劈開(kāi)進(jìn)行縫合修補(bǔ)。2.4模塊四：“三光式”清掃（操作口訣“顆粒歸倉(cāng)，處處‘三光’”）此模塊是手術(shù)收尾階段，需要清除術(shù)野散落的組織及脂肪（固體），吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)的滲液（液體），并在手術(shù)結(jié)束時(shí)排除胸腔內(nèi)的CO2氣體，我們戲稱為氣體、液體、固體的“三光式”清掃。2.4.1淋巴結(jié)的清掃對(duì)于胸腺腫瘤的淋巴結(jié)清除，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們不要求像肺癌一樣常規(guī)進(jìn)行各站淋巴結(jié)清掃。但對(duì)于前縱隔視野范圍內(nèi)，肉眼可見(jiàn)的淋巴結(jié)，我們必須進(jìn)行切除，或者術(shù)前CT可見(jiàn)的明顯腫大淋巴結(jié)，需要清掃。為避免遺漏淋巴結(jié)，我們采用前縱隔九分區(qū)法進(jìn)行檢查[21]。要點(diǎn)：（1）鄰近腫瘤的淋巴結(jié)常隨病變一并清掃；（2）右側(cè)上腔靜脈前方常有第3組淋巴結(jié)，清掃時(shí)應(yīng)避免損傷右側(cè)膈神經(jīng)及腔靜脈；（3）左無(wú)名靜脈下方、主動(dòng)脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙中脂肪組織內(nèi)常混有淋巴結(jié)，需一并切除，此時(shí)切勿傷及深部的迷走神經(jīng)；（4）左無(wú)名靜脈與甲狀腺下極之間的腔隙內(nèi)?；煊薪Y(jié)締組織及淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)后，常可見(jiàn)氣管、左側(cè)頸總動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)裸化，深部清掃時(shí)，要避免損傷食管和氣管溝之間走行的喉返神經(jīng)；（5）右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫大時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行清掃，清掃時(shí)重點(diǎn)是要避免損傷腔靜脈及左無(wú)名靜脈，常需通過(guò)左無(wú)名靜脈上方和下方路徑相結(jié)合進(jìn)行清掃（圖5a）。圖5“三光式”清掃a：右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫清掃；b：清掃心膈角脂肪；c：左無(wú)名靜脈下方、主動(dòng)脈弓左側(cè)及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的三角腔隙內(nèi)脂肪組織；d：標(biāo)本及脂肪等置入標(biāo)本袋2.4.2兩側(cè)心膈角脂肪的清掃（肌無(wú)力患者）此處為該類手術(shù)的第二個(gè)難點(diǎn)，若患者合并有肌無(wú)力，兩側(cè)心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此處解剖位置較低，位于操作空間最下端的兩側(cè)，距離切口及胸腔鏡的鏡頭非常近，操作時(shí)左右手器械回旋的空間十分有限。另外因距離鏡頭太近，經(jīng)超聲刀切割脂肪組織后產(chǎn)生的大量煙霧會(huì)污染鏡頭，導(dǎo)致視野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，盡量減少反復(fù)擦洗鏡頭（圖5b）。要點(diǎn)：（1）切口的選擇：觀察孔選擇時(shí)盡量遠(yuǎn)離劍突最下緣，便可觀察到心臟前緣的底部，便于尋找雙側(cè)脂肪清掃的層次；兩側(cè)操作孔戳卡的前端，剛剛探入到兩側(cè)切口內(nèi)部即可；（2）盡量選擇鉗口小的抓鉗，便于在狹小空間內(nèi)回旋，盡可能清掃脂肪；（3）清理患者右側(cè)脂肪時(shí)，可沿心包前緣底部，尋找到右側(cè)膈肌，沿脂肪、心包及膈肌間的層次，完整切除脂肪，盡可能避免碎塊化切除；（4）清理患者左側(cè)時(shí)，盡可能將超聲刀退至戳卡開(kāi)口處清掃脂肪；注意操作過(guò)程中抓鉗可能對(duì)心臟造成壓迫；（5）看清層次，避免損傷膈肌，超聲刀燒灼的同時(shí)，可將鏡頭退至戳卡口內(nèi)，盡可能降低污染鏡頭的頻次；（6）清除徹底后，可見(jiàn)表面光滑完整，心包弧度與膈肌弧度交匯，且無(wú)肉眼可見(jiàn)的脂肪組織；（7）兩側(cè)清掃的邊界最大以膈神經(jīng)為界（心包下方表面膈神經(jīng)進(jìn)入膈肌處），切勿追求極致，損傷到神經(jīng)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)最易受損。2.4.3其他部位脂肪的清掃（肌無(wú)力患者）胸腺周圍其他部位脂肪的清掃，主要包括：（1）胸腺上極附近脂肪清掃，主要包括右無(wú)名靜脈周圍、頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈前的脂肪；（2）左右無(wú)名靜脈匯合處上方脂肪；（3）左無(wú)名靜脈下方、主動(dòng)脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙內(nèi)脂肪（圖5c），此處深部有迷走神經(jīng)，應(yīng)小心游離避免損傷，防止術(shù)后聲音嘶啞。2.4.4標(biāo)本的取出及切口關(guān)閉由于手術(shù)切口小，標(biāo)本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可順利實(shí)施。我們的操作常分為四步：（1）根據(jù)病灶大小，適當(dāng)延長(zhǎng)劍突下切口；（2）取出觀察孔戳卡，將標(biāo)本袋置入至右側(cè)胸腔深部；（3）在腔鏡的引導(dǎo)下，將標(biāo)本送入標(biāo)本袋，收緊袋口（圖5d）；（4）擺動(dòng)兩側(cè)操作孔內(nèi)戳卡，使其體內(nèi)開(kāi)口向外側(cè)轉(zhuǎn)向，避免阻擋標(biāo)本袋的取出，然后取出標(biāo)本袋。檢查術(shù)野和創(chuàng)面，確保無(wú)活動(dòng)性出血，吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)積液（清除液體），方可結(jié)束手術(shù)。關(guān)閉切口前，需麻醉醫(yī)師膨肺排出胸腔內(nèi)氣體（清除氣體）?？傊?，經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術(shù)操作入路、視野范圍、術(shù)中注意事項(xiàng)等完全不同于以往的胸腔鏡手術(shù)，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)[22]。手術(shù)操作主要集中在前、上縱隔部位，能對(duì)縱隔及兩側(cè)解剖結(jié)構(gòu)徹底顯露，對(duì)心臟及大血管無(wú)明顯刺激和壓迫，對(duì)兩側(cè)胸腔干擾小，術(shù)后無(wú)需放置引流管，恢復(fù)時(shí)間快[23-24]。該術(shù)式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術(shù)中出血少、安全性高、創(chuàng)傷極小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短，較傳統(tǒng)的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)和經(jīng)胸骨劈開(kāi)切除手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[25]。

胸腺瘤“隱形殺手”你知多少一、認(rèn)識(shí)胸腺瘤什么是胸腺瘤？胸腺瘤是來(lái)自胸腺上皮的腫瘤，多見(jiàn)于成人，是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，可呈圓形、扁平或分葉狀腫塊。胸腺瘤可引起胸骨后疼痛、膈肌麻痹、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征等表現(xiàn)，多數(shù)患者合并發(fā)生重癥肌無(wú)力癥狀，少數(shù)病人伴有免疫、內(nèi)分泌或血液方面的異常。手術(shù)切除和放射治療是目前主要的治療方法。為什么說(shuō)胸腺瘤是“隱形殺手”呢？這是因?yàn)樾叵倭鲈缙诓o(wú)明顯癥狀，多數(shù)人在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。此時(shí)有人會(huì)問(wèn)“身體出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)我們需要提高警惕呢？”接下來(lái)讓我們共同探索～二、有什么癥狀當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，會(huì)壓迫累及身體周圍器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀，出現(xiàn)以下這些癥狀時(shí)我們應(yīng)提高警惕：累及身體有哪些癥狀？累及胸壁、氣管：胸部不適、鈍痛，咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀累及喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)：聲音嘶啞，膈肌麻痹累及上腔靜脈：面部青紫、頸靜脈怒張若惡性病變或伴局部轉(zhuǎn)移：乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重胸痛以及心包、胸腔積液主要癥狀—重癥肌無(wú)力(MG)胸腺癌常伴有副腫瘤綜合征，比如甲狀腺功能亢進(jìn)、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、重癥肌無(wú)力和內(nèi)分泌疾病等，其中重癥肌無(wú)力（MG）最常見(jiàn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)MG合并胸腺瘤比例為10~30%，而胸腺瘤合并MG比例為15~60%。MG癥狀包括：眼瞼下垂、看東西有重影、流口水、登梯困難、聲音嘶啞和（或）呼吸困難等。三、早發(fā)現(xiàn)早治療其實(shí)胸腺瘤并不可怕，增強(qiáng)CT是發(fā)現(xiàn)胸腺瘤最快速有效的方法，每年至少一次的全面體檢是必不可少的，能早期發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題。目前手術(shù)是治療胸腺瘤的主要方法之一。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已在臨床中廣泛開(kāi)展。據(jù)文獻(xiàn)參考，幾乎所有的Ⅰ期和絕大多數(shù)Ⅱ期胸腺瘤都能夠完全切除，50%左右的Ⅲ期胸腺瘤和25％左右的Ⅳ期胸腺瘤也能完全切除。手術(shù)切除后的胸腺瘤I期和Ⅱ期患者的10年生存率分別為90％和70％，m期和iva期患者的10年生存率分別為55％和35％。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的15年總生存率分別為78％、73％、30％和8％。另外，不能手術(shù)治療的胸腺瘤患者應(yīng)該采用放療或放化療聯(lián)合治療，術(shù)后放療可以提高Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤患者的局部控制率，聯(lián)合化療對(duì)于進(jìn)展期胸腺瘤有效。四、如何預(yù)防養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣有助于身體健康，有效預(yù)防疾病，以下幾點(diǎn)建議希望能夠給大家?guī)?lái)幫助：1.避免長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)：如吸煙、二手煙、空氣污染和有害射線等。2.健康飲食：保持均衡的飲食，攝入足夠的維生素、礦物質(zhì)和纖維素，減少攝入高脂肪、高膽固醇、高糖分的食物。3.鍛煉身體及控制體重：定期進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、跑步、游泳等，有助于增強(qiáng)免疫力和維持健康的身體狀況，避免超重或肥胖。4.加強(qiáng)免疫力：保持良好的生活習(xí)慣，充足的睡眠，快樂(lè)的心態(tài)和減輕壓力，有助于增強(qiáng)免疫力，提高抵抗疾病的能力。5.定期體檢：定期進(jìn)行全面體檢可以發(fā)現(xiàn)任何早期癥狀或異常，及時(shí)進(jìn)行診治，提高治療的效果。

認(rèn)識(shí)胸腺瘤位于胸骨柄后方的前縱隔上部胸腺和其他器官一樣都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤最常見(jiàn)的就是胸腺瘤。胸腺瘤就是長(zhǎng)在胸腺位置上的實(shí)質(zhì)性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在50-60歲，但是其他年齡的人也可以患此病，兒童也可發(fā)生胸腺瘤，但是非常少見(jiàn)。????胸腺瘤分為良性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤。但是值得注意的是，即使是良性的胸腺瘤也是具有潛在的惡性特征，也就是說(shuō)一開(kāi)始判斷為良性的胸腺瘤在治療或者術(shù)后復(fù)查的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)為復(fù)發(fā)和多處轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)惡性特征。???病理分類：胸腺瘤分為八種類型，分別是A型、AB型、B1型、B2型、B3型、伴有淋巴間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤、生化型胸腺瘤和脂肪纖維腺瘤。在A至B3型胸腺瘤中，隨著分型的增加，惡性程度逐漸增高。還有一種生物學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后較差的病理類型，叫C型胸腺瘤，也就是胸腺癌，其高度惡性，侵襲性強(qiáng)。胸腺瘤的癥狀是什么？????胸腺瘤病人起病時(shí)可無(wú)任何癥狀，大多數(shù)患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。在有癥狀的患者中，最常見(jiàn)的局部癥狀為感到胸痛、爬樓或者步行時(shí)氣短，以及經(jīng)常出現(xiàn)刺激性咳嗽。如果有患者出現(xiàn)劇烈胸痛、面部或上肢胳膊浮腫、氣急、聲音嘶啞等，往往表示腫瘤侵犯已相當(dāng)廣泛。有一部分的胸腺瘤患者可同時(shí)合并其他伴隨疾病，比如重度肌無(wú)力（上眼瞼下垂、吞咽無(wú)力、全身沒(méi)力氣）、貧血（單純紅細(xì)胞再生不良）、免疫球蛋白缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。因此一旦自己或親友出現(xiàn)上述癥狀，不可大意，應(yīng)該盡快就醫(yī)。?如何診斷胸腺瘤？????X線檢查：是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見(jiàn)突向雙側(cè)胸腔。????胸部CT：是先進(jìn)而敏感的檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)、腫瘤的邊緣、有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性的判斷。????針刺活檢：可在超聲、CT或透視指引下進(jìn)行活檢，檢診斷本病的敏感性可以達(dá)到95%。做細(xì)胞學(xué)及病理檢查，有助于對(duì)胸腺瘤與縱隔淋巴瘤和其他惡性病變進(jìn)行鑒別。胸腺瘤如何治療？????胸腺瘤一經(jīng)診斷盡早手術(shù)切除。????胸腺瘤雖為一種惰性腫瘤，但會(huì)漸漸增大并壓迫鄰近組織器官，產(chǎn)生上文所說(shuō)的各種癥狀。對(duì)于大多數(shù)胸腺瘤患者來(lái)說(shuō)，外科切除的預(yù)后較好，部分切除者術(shù)后通過(guò)放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。????隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下以及機(jī)器人輔助胸腺瘤切除手術(shù)已在臨床中廣泛開(kāi)展，目前胸腺瘤手術(shù)常分為經(jīng)側(cè)胸部三孔、經(jīng)劍突下單孔等術(shù)式，較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)不僅能保證在腫瘤完整切除和清掃，同時(shí)也能很好地保留雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護(hù)患者呼吸功能；充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。????而對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除（比如巨大胸腺瘤或侵犯心包、大血管的）或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（肝、骨）的胸腺瘤患者，可以選擇全身性系統(tǒng)性治療，包括化療及靶向治療等。因此，有些胸腺瘤患者可能需要和胸部?jī)?nèi)科、外科及放療科專家一起探討病情，制定適合自己疾病特點(diǎn)的綜合治療方案。????目前對(duì)于胸腺瘤疾病來(lái)說(shuō)，并無(wú)有效的預(yù)防措施，早診斷早治療是本病的防治關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)注意防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)則應(yīng)該積極治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/D32FEvE67e6y2zcfQ-ChxA

在2010年，備受矚目的《循證醫(yī)療計(jì)劃》（PrograminEvidence-BasedCare,簡(jiǎn)稱PEBC）指南，依托嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓沧R(shí)程序橫空出世，為胸腺瘤患者精心打造了權(quán)威性的治療建議，這一舉措無(wú)疑樹(shù)立了業(yè)界標(biāo)桿。不僅如此，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer）攜手國(guó)際胸腺惡性腫瘤興趣小組（ThymicMalignancyInterestGroup），共同推出了一套更為先進(jìn)、精細(xì)的分期系統(tǒng)，并成功獲得了國(guó)際癌癥聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl）的官方認(rèn)可，這一系列的更新與進(jìn)步，無(wú)疑為全球胸腺腫瘤的治療帶來(lái)了新的曙光。在此背景下，加拿大安大略省衛(wèi)生廳（作為該省癌癥護(hù)理的核心機(jī)構(gòu)）的肺部疾病現(xiàn)場(chǎng)小組（DSG），與享有盛譽(yù)的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer）強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，精心編纂了這份跨學(xué)科的循證指南。本指南旨在為廣大臨床醫(yī)生提供一套全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)方案，以應(yīng)對(duì)胸腺上皮性腫瘤（涵蓋、胸腺癌以及胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET等復(fù)雜病例）的挑戰(zhàn)，確保每一位患者都能獲得最適宜、最有效的治療策略。1.胸腺瘤TNM第八版I期（T1aN0M0/T1bN0M0）（包膜或無(wú)包膜，有或無(wú)向縱隔脂肪侵犯/向縱隔胸膜侵犯）A.外科原則（1）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無(wú)力患者。（2）建議將傳統(tǒng)開(kāi)胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機(jī)器人輔助）作為外科治療標(biāo)準(zhǔn)。B.放療原則（3）不建議采用術(shù)前新輔助放療。（4）不建議常規(guī)術(shù)后輔助放療（PORT）。C.內(nèi)科原則（5）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學(xué)上無(wú)法手術(shù)的I期疾?。?）對(duì)于醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期I（T1aN0M0/T1bN0M0）的建議理由a.外科原則有證據(jù)表明，對(duì)于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來(lái)說(shuō)，可取和不可取療效之間的平衡并不傾向于胸腺部分切除術(shù)或全胸腺切除術(shù)；但是，工作組對(duì)證據(jù)的確定性很低。工作組傾向于推薦全胸腺切除術(shù)，因?yàn)樽C據(jù)不足以改變?nèi)叵偾谐g(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做法，尤其是對(duì)合并重癥肌無(wú)力患者。有證據(jù)表明，對(duì)于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)方法比開(kāi)胸正中切口術(shù)更有利于減少并發(fā)癥、住院時(shí)間和失血量等不良反應(yīng)。由于證據(jù)的確定性很低，工作組推薦其中任何一種技術(shù)。工作組認(rèn)為，T1bN0M0期患者的治療方式應(yīng)與T1aN0M0期胸腺瘤患者相同。工作組采用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則建議（3）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者的建議。就建議（4）而言，有證據(jù)表明，對(duì)Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者而言，PORT與無(wú)PORT相比，在理想效果方面可能存在微小差異，而在急性毒副作用方面則存在微不足道的差異。胸腺瘤患者的長(zhǎng)期不良反應(yīng)沒(méi)有得到充分證實(shí)。有證據(jù)表明，Masaoka-KogaI/II期早期胸腺瘤患者的獲益程度可能低于Masaoka-KogaIII/IV期晚期胸腺瘤患者。因此，工作組同意不對(duì)T1aN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。在研究中，T1bN0M0期胸腺瘤患者會(huì)被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，工作組對(duì)證據(jù)的確定性仍然很低。由于這些患者處于早期胸腺瘤與晚期胸腺瘤的交界處，而且一般可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)邊緣陰性，因此工作組同意不對(duì)T1bN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。c.內(nèi)科原則針對(duì)Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（5）。d.醫(yī)學(xué)上無(wú)法手術(shù)的I期疾病建議（6）改編自PEBC之前針對(duì)MKI期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因?yàn)槿狈ψC據(jù)顯示化放療對(duì)該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應(yīng)更少。2.胸腺瘤TNM第八版II期（T2N0M0）（侵犯心包）A.外科原則（7）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無(wú)力患者。（8）建議將傳統(tǒng)開(kāi)胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機(jī)器人輔助）作為外科治療標(biāo)準(zhǔn)。B.放療原則（9）不建議采用術(shù)前新輔助放療。（10）目前不推薦常規(guī)PORT。不過(guò)，對(duì)于切除不徹底或邊緣陽(yáng)性的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行PORT。放療有急性和晚期毒性風(fēng)險(xiǎn)。心臟疾病和繼發(fā)性惡性腫瘤等晚期毒性可能與年輕患者更為相關(guān)，故需要與患者討論可能的利弊。C.內(nèi)科原則（11）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學(xué)上無(wú)法手術(shù)的II期疾病（12）對(duì)于醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期II（T2N0M0）的建議理由a.外科原則工作組認(rèn)為，這些患者的治療方式應(yīng)與TNMI期胸腺瘤患者相同。他們利用包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究提供的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則對(duì)于建議（9），工作組認(rèn)為這些患者的治療方式應(yīng)與TNM分期I期胸腺瘤患者相同。就建議（10）而言，TNMII期（T2N0M0）胸腺瘤患者在研究中會(huì)被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，胸腺癌患者的治療效果還是值得肯定的，工作組對(duì)證據(jù)的確定性較低。由于這些患者處于早期與晚期Masaoka-Koga期胸腺瘤的交界處，工作組有條件地建議對(duì)預(yù)后較差、切除不徹底或邊緣陽(yáng)性的患者進(jìn)行PORT。c.內(nèi)科原則建議（11）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議。建議（12）改編自PEBC之前針對(duì)Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因?yàn)槿狈ψC據(jù)顯示化放療對(duì)該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應(yīng)更少。3.胸腺瘤TNM第八版III期（T3N0M0/T4N0M0）（累及肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、胸壁、膈神經(jīng)、肺門[心包外]血管/累及主動(dòng)脈、主動(dòng)脈分支、主肺動(dòng)脈、心臟、氣管或食管）（13）部晚期疾病患者應(yīng)接受多學(xué)科綜合治療。3.1可切除或潛在可切除的IIIa期疾病A.外科原則（14）最初或在新輔助治療后都應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是徹底切除腫瘤并獲得安全手術(shù)邊緣。（15）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無(wú)力患者。（16）建議將傳統(tǒng)開(kāi)胸方式胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。（17）如果在初次手術(shù)時(shí)擔(dān)心切除邊緣不凈，應(yīng)放置夾子標(biāo)記有風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，以指導(dǎo)PORT。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)無(wú)法進(jìn)行根治性切除，則應(yīng)考慮在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放化療。（18）單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是禁忌癥，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.新輔助化療及放療（19）新輔助治療決策應(yīng)經(jīng)多學(xué)科參與討論制定。可選方案包括新輔助化療（可能使用PORT）或同時(shí)進(jìn)行放化療。建議在任何治療前進(jìn)行組織病理學(xué)確診。（20）目前尚未確定將手術(shù)發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療作為一個(gè)合理的選擇。C.PORT及輔助化療（21）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（22）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學(xué)科討論的前提下，不建議術(shù)后輔助化療。3.2無(wú)法切除的III期疾病（23）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭(zhēng)議，疑似不可切除的III期疾病患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（24）如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，建議在放療的同步或序貫進(jìn)行化療。D.胸腺瘤TNM分期III（T3N0M0/T4N0M0）的推薦理由建議（13）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。a.外科原則建議（14）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。就建議（15）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來(lái)為這些建議提供依據(jù)。對(duì)于建議（16），工作組選擇只推薦開(kāi)放式胸腺切除術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)方法的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對(duì)更晚期患者進(jìn)行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。建議（17）得到了上一份PEBC指南的認(rèn)可。不過(guò)，建議（17）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因?yàn)檫@已不再是一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（18）。b.?新輔助化療及放療對(duì)于建議（19），在新輔助化放療的基礎(chǔ)上增加了新輔助化療，因?yàn)橛凶C據(jù)表明患者對(duì)化療有反應(yīng)，而且這兩種方式中的任何一種都有可能提高R0切除的機(jī)會(huì)。但對(duì)生存率的影響尚不清楚。此外，聯(lián)合治療可能會(huì)增加毒性。此外，如果在新輔助治療中進(jìn)行放療，則不推薦使用PORT。工作組認(rèn)為，化療與放療組合順序比較復(fù)雜，應(yīng)在多學(xué)科框架下討論。建議（20）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無(wú)PORT相比，在理想療效方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關(guān)于胸腺瘤的長(zhǎng)期不良反應(yīng)，沒(méi)有充分的文獻(xiàn)記載。工作小組認(rèn)為，PORT對(duì)這些患者的益處大于潛在危害。目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)建議使用或不使用輔助化療。無(wú)法切除的III期疾病關(guān)于建議（23），由于對(duì)不可切除性疾病的定義存在爭(zhēng)議，工作組認(rèn)為應(yīng)在多學(xué)科框架下討論這一問(wèn)題，而不是提供一個(gè)定義。建議（24）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。4.胸腺瘤TNM第八版IVa期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）（累及前[胸腺周圍]淋巴結(jié)/孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)/前[胸腺周圍]淋巴結(jié)，孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)）（25）所有患者都應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并對(duì)多學(xué)科綜合治療進(jìn)行評(píng)估。4.1可切除或潛在可切除的IVa期疾病A.外科治療（26）最初或在新輔助治療后都應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是徹底切除所有腫瘤并獲得安全手術(shù)邊緣。只有在可以切除胸膜和心包轉(zhuǎn)移瘤的情況下，才建議進(jìn)行手術(shù)。（27）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無(wú)力患者。（28）建議將傳統(tǒng)開(kāi)胸方式胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。（29）如果在初次手術(shù)時(shí)擔(dān)心切除邊緣不凈，應(yīng)放置夾子標(biāo)記有風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，以指導(dǎo)PORT。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)無(wú)法進(jìn)行根治性切除，則應(yīng)考慮在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放化療。（30）單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是禁忌癥，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.?新輔助化療（31）在這種情況下，可以選擇新輔助化療。（32）目前尚未確定將手術(shù)發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可作為一個(gè)合理的選擇。C.PORT及輔助化療（33）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（34）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學(xué)科討論的前提下，不建議術(shù)后輔助化療。4.2無(wú)法切除的IVa期疾病（35）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭(zhēng)議，疑似不可切除的IVa期疾病患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（36）如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，建議在放療的同步或序貫進(jìn)行化療。D.胸腺瘤TNMIVa分期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）的推薦理由增加了建議（25），以強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮多學(xué)科綜合療法。a.外科原則建議（26）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。就建議（27）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來(lái)為這些建議提供依據(jù)。對(duì)于建議（28），工作組選擇只推薦常規(guī)開(kāi)胸方式胸腺切除術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)外科方式的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對(duì)更晚期患者進(jìn)行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議（29）獲得了先前PEBC指南的認(rèn)可。不過(guò)，建議（29）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因?yàn)樗辉偈且环N臨床標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（30）。b.?新輔助化療建議（31）改編自PEBC之前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦新輔助放化療。刪除新輔助放療的原因是，應(yīng)在手術(shù)后確定胸膜結(jié)節(jié)影，以便對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行針對(duì)性PORT治療。建議（32）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無(wú)PORT相比，在理想效果方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關(guān)于胸腺瘤的長(zhǎng)期不良反應(yīng)，沒(méi)有充分的文獻(xiàn)記載。工作小組認(rèn)為，對(duì)這些患者而言，PORT的益處大于潛在的危害。目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)建議使用或不使用輔助化療。無(wú)法切除的IVa期疾病關(guān)于建議（35），由于對(duì)不可切除疾病的定義存在爭(zhēng)議，工作組認(rèn)為應(yīng)在多學(xué)科框架下討論這一問(wèn)題，而不是提供一個(gè)定義。建議（36）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。5.胸腺瘤TNM第八版IVb期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）（累及胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)/胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)，孤立的胸膜或心包結(jié)節(jié)/肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移37.這是一個(gè)異質(zhì)性患者群體，治療決定應(yīng)反映轉(zhuǎn)移性疾病的程度和部位。不可能提出通用建議。這些患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并明確治療目標(biāo)。治療方案包括化療（推薦使用鉑類藥物；沒(méi)有足夠證據(jù)推薦常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物）、放療和潛在手術(shù)。A.胸腺瘤TNMIVb分期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）的建議理由由于患者群體各不相同，因此無(wú)法提出通用建議。因此，提供的治療方案需要在多學(xué)科框架下討論。來(lái)自晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，沒(méi)有足夠的證據(jù)表明，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者，奧曲肽等其他一線系統(tǒng)藥物比鉑類化療更有優(yōu)勢(shì)。此外，也沒(méi)有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。6.復(fù)發(fā)性胸腺瘤疾病38.這些患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并考慮采用多學(xué)科綜合療法。A.外科原則39.存在胸腔內(nèi)疾病的患者應(yīng)考慮外科切除可能性。這應(yīng)被視為多學(xué)科綜合治療的一部分。B.?放療原則40.放療既可單獨(dú)使用，也可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。C.內(nèi)科原則41.以順鉑為基礎(chǔ)的化療可能是一種合適的療法，既可單獨(dú)使用，也可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)建議常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物。D.針對(duì)復(fù)發(fā)胸腺瘤疾病的建議理由增加了建議（38），以強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮多學(xué)科綜合療法。a.外科原則建議（39）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。b.?放療原則建議（40）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。c.內(nèi)科原則關(guān)于建議（41），有來(lái)自晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性胸腺瘤患者，沒(méi)有足夠的證據(jù)表明其他一線系統(tǒng)藥物（如奧曲肽）比鉑類化療更有優(yōu)勢(shì)。此外，也沒(méi)有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。上述指南推薦內(nèi)容還需要進(jìn)行更大規(guī)模、更深層次的合作性國(guó)際前瞻性試驗(yàn)，對(duì)各類混雜因素進(jìn)行細(xì)致入微且嚴(yán)格的控制，以期能夠獲取到更為確鑿、無(wú)可辯駁的證據(jù)。這些證據(jù)將如同堅(jiān)實(shí)的基石，為我們的建議提供強(qiáng)有力的支撐，確保其科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可靠性。通過(guò)這樣全面而周密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，我們將能夠撥開(kāi)重重迷霧，洞察真相，為胸腺瘤相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展貢獻(xiàn)出寶貴的智慧與力量。參考文獻(xiàn)：FalksonCB,VellaET,EllisPM,MaziakDE,UngYC,YuE.Surgical,Radiation,andSystemicTreatmentsofPatientsWithThymicEpithelialTumors:AClinicalPracticeGuideline.?JThoracOncol.2022;17(11):1258-1275.doi:10.1016/j.jtho.2022.08.007

大學(xué)時(shí)光，對(duì)于小丁而言，本應(yīng)是青春洋溢、肆意揮灑的年華。他常常與朋友們結(jié)伴出游，穿梭在校園的每一個(gè)角落，享受著那份無(wú)拘無(wú)束的自由與快樂(lè)。然而，一次看似尋常的聚會(huì)后，小丁的身體卻悄然間向他發(fā)出了不同尋常的信號(hào)。起初，他并未過(guò)多在意，以為那只是暫時(shí)性的疲憊，畢竟年輕的他，一向身體健朗，鮮少被疾病所困擾。但命運(yùn)似乎總愛(ài)在最不經(jīng)意的瞬間，悄然預(yù)設(shè)了一段不同尋常的經(jīng)歷。隨著身體的不適日益加劇，小丁不得不前往醫(yī)院尋求幫助。經(jīng)過(guò)一系列詳盡的檢查，一個(gè)沉重的消息如晴天霹靂般擊中了小丁和媽媽——小丁被確診患有胸腺鱗癌，且病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。在求醫(yī)的過(guò)程中，小丁母子經(jīng)歷了從希望到失望，再到重新燃起希望的曲折心路。面對(duì)手術(shù)無(wú)望、只能依賴化療的困境，小丁并沒(méi)有放棄。他通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索、加入病友群，積極尋找新的治療希望。機(jī)緣巧合下，他得知了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院丁建勇教授團(tuán)隊(duì)即將進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診的消息，決定賭一把，相信這個(gè)團(tuán)隊(duì)能夠?yàn)樗麕?lái)轉(zhuǎn)機(jī)。本期故事，我們特別采訪了小丁和他的媽媽，一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)他們的故事。以下為小丁的自述大學(xué)時(shí)候，正是年輕人愛(ài)玩愛(ài)鬧的時(shí)候，我在和朋友們一塊出去玩的時(shí)候突然覺(jué)得身體不舒服。平時(shí)我身體上沒(méi)什么大毛病，所以當(dāng)時(shí)也沒(méi)怎么當(dāng)回事，也不是很著急?？烧l(shuí)曾想，這次身體的預(yù)警近幾乎改變了我的命運(yùn)……醫(yī)院的檢查報(bào)告顯示我的情況很不妙，很可能長(zhǎng)了個(gè)瘤子。拿到檢查方案時(shí)已經(jīng)下午五點(diǎn)多了，慌亂間的我給媽媽立馬打去了電話，聽(tīng)到電話里我的情緒不對(duì)勁，媽媽立刻趕了過(guò)來(lái)。此時(shí)我已經(jīng)在網(wǎng)上搜索了不少的類似案例信息，和媽媽溝通完以后，她認(rèn)為，必須得帶我去大城市做個(gè)詳細(xì)檢查，我們母子倆說(shuō)走就走，來(lái)到了上海的一家三甲醫(yī)院。一系列詳盡的檢查逐漸揭開(kāi)了病情的面紗。初步的診斷指向了胸腺或淋巴系統(tǒng)的疾病，PET-CT的掃描結(jié)果更是讓人心生憂慮，淋巴瘤的陰影伴隨著可能的轉(zhuǎn)移跡象浮現(xiàn)。隨后，我又進(jìn)行了穿刺活檢，但初次穿刺并未得出明確結(jié)論，需等待二次穿刺結(jié)果。從9月的秋風(fēng)起時(shí)到11月的寒意漸濃，我經(jīng)歷了兩個(gè)療程的化療，每一次治療都伴隨著身體與心理的雙重考驗(yàn)。盡管化療進(jìn)行中，但我始終希望探索更多可能的治療方式，不愿僅僅依賴化療。這段時(shí)間里，我加入了一個(gè)病友群，通過(guò)交流得知了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院丁建勇教授是縱隔腫瘤這方面的專家，很多人和我有相似疾病困擾的人在他這里獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)，這成為了我尋求新治療方案的契機(jī)。終于，在一次化療的間隙，我得知了丁教授即將進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診的消息，毫不猶豫讓媽媽趕緊前往上海預(yù)約。我成功預(yù)約到了多學(xué)科會(huì)診，這為我提供了在中山醫(yī)院接受進(jìn)一步評(píng)估和治療的機(jī)會(huì)。這次檢查中，醫(yī)生們注意到我胸部或腹腔區(qū)域存在一個(gè)顯著異物，這引起了他們的高度關(guān)注，懷疑這東西不太好。為了明確這一診斷，醫(yī)生讓我做一個(gè)增強(qiáng)CT檢查。這個(gè)檢查需要預(yù)約，我決定先返回家中靜候。然而，等待的日子并不平靜。某天，我的大腿冒出一個(gè)巨大的膿包，疼痛劇烈，甚至影響到了日常行走?？紤]到我本身還患有糖尿病，這個(gè)膿包迅速惡化，引發(fā)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。情況危急之下，我被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU進(jìn)行救治。這一連串的突發(fā)狀況，不得不讓我的化療計(jì)劃暫時(shí)擱置。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理，我的病情逐漸趨于穩(wěn)定。但即便如此，身體仍時(shí)常出現(xiàn)小插曲，使得化療的重啟一拖再拖。隨著新年的鐘聲敲響，我深知不能再這樣拖延下去，必須盡快完成之前的檢查和治療計(jì)劃。這次完成檢查后，丁教授團(tuán)隊(duì)決定再次召集多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，以全面評(píng)估我是否具備手術(shù)的條件。我忐忑不安地等待著第二次會(huì)診的通知，內(nèi)心既緊張又充滿期待。好在，這次會(huì)診帶來(lái)了好消息。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)我之前懷疑的那個(gè)異物竟然消失了，這讓我感到非常意外和欣喜。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的丁建勇教授和范越教授告訴我：“小丁，你年紀(jì)還這么小，之前身體狀況也還不錯(cuò)，我們決定為你創(chuàng)造一次機(jī)會(huì)，嘗試為你進(jìn)行手術(shù)。”那一刻，我的心情復(fù)雜而矛盾，既感到高興又充滿了緊張與疑惑。高興的是，我終于看到了與病魔抗?fàn)幍男孪Ｍ?；緊張的是，這場(chǎng)“賭博”的結(jié)果未知，讓我心中忐忑不安；疑惑的是，在本地醫(yī)院幾乎被宣判為“死刑”的情況下，中山醫(yī)院的提議顯得如此不可思議，讓我一時(shí)難以相信。然而，我深知自己的身體狀況，如果不抓住這次手術(shù)機(jī)會(huì)，未來(lái)可能只能繼續(xù)承受化療帶來(lái)的痛苦與煎熬。因此，我抱著“搏一搏，單車變摩托”的心態(tài)，決定無(wú)論手術(shù)難度多大，都要珍惜這次來(lái)之不易的機(jī)會(huì)。我對(duì)丁教授及其團(tuán)隊(duì)的信任，加上當(dāng)時(shí)群內(nèi)病友們對(duì)丁教授技術(shù)的推崇，都給了我莫大的勇氣和信心。于是，我沒(méi)有絲毫猶豫，立刻回應(yīng)了醫(yī)生的提議，表示只要有機(jī)會(huì)，我就會(huì)全力以赴準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前的準(zhǔn)備過(guò)程雖然有些緊張，但一切都在有條不紊地進(jìn)行著。我們回家等待了沒(méi)多久，就接到了醫(yī)院的通知，手術(shù)時(shí)間已經(jīng)確定。我內(nèi)心既高興又充滿期待，對(duì)醫(yī)院和丁教授的技術(shù)充滿信心。今年的3月28日我接受了手術(shù)，術(shù)后初期，我的恢復(fù)情況并不理想。由于之前的病情、化療以及免疫治療帶來(lái)的副作用，特別是對(duì)我這個(gè)II型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，免疫治療的沖擊尤為巨大，導(dǎo)致胰島素分泌功能幾乎喪失，血糖管理變得異常困難。術(shù)后不久，我就出現(xiàn)了酮癥酸中毒的癥狀，意識(shí)模糊，幸好在王帥醫(yī)生的細(xì)致觀察和媽媽的配合下，他們及時(shí)發(fā)現(xiàn)了我的狀況，媽媽要求將我轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行救治。在ICU住了大約半個(gè)月，期間大部分時(shí)間我都處于昏迷狀態(tài)，依靠營(yíng)養(yǎng)液維持生命。好在隨著時(shí)間的推移，我的狀況逐漸好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)到徐匯醫(yī)院修養(yǎng)一段時(shí)間后，我開(kāi)始逐漸恢復(fù)，身體狀況也日趨穩(wěn)定?，F(xiàn)在，我定期復(fù)查，包括胸片和血液檢查，結(jié)果顯示都還不錯(cuò)。一個(gè)多月后的CT檢查顯示我一切都好，真是個(gè)好消息。說(shuō)到丁教授和他的團(tuán)隊(duì)，我的心里真是充滿了感激和敬佩。第一次經(jīng)歷這么大場(chǎng)面，我的心里既有害怕也有迷茫。但是，當(dāng)我遇到丁教授、范教授和王帥醫(yī)生這樣專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，我的無(wú)助感在治療過(guò)程中慢慢消散了。他們給我的第一印象就是專業(yè)、可靠。每次和他們交流，我都能感受到團(tuán)隊(duì)對(duì)我病情的認(rèn)真分析和對(duì)治療的深思熟慮。特別是當(dāng)我得知他們決定給我手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，那種心情簡(jiǎn)直難以言表——就像是黑暗中的一束光，突然照亮了我的世界。我真的覺(jué)得，自己很不容易能遇到這樣一群醫(yī)術(shù)高超、心地善良的醫(yī)生。手術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程雖然艱難，但看到醫(yī)生們來(lái)看望我的親切微笑，我就覺(jué)得一切都值得。特別是ICU里的那些日子，雖然剛做完氣管手術(shù)的我不能說(shuō)話，但每次看到他們進(jìn)來(lái)，我都會(huì)盡力點(diǎn)點(diǎn)頭?；仡欉@段經(jīng)歷，我在年紀(jì)比較小的時(shí)候就遭遇了如此重大的挑戰(zhàn)，心路歷程可謂跌宕起伏。每個(gè)月都要定期前往醫(yī)院接受治療，這種漫長(zhǎng)且不知何時(shí)能結(jié)束的過(guò)程，讓我深感壓力巨大。特別是當(dāng)我正值青春年華，二十出頭的年紀(jì)，卻要面對(duì)這樣未知的未來(lái)，心中的煎熬可想而知。尤其是去年中秋節(jié)期間，當(dāng)我獨(dú)自在醫(yī)院接受化療，看到別人家中團(tuán)圓歡聚，而自己卻孤身一人，那種無(wú)助和失落感達(dá)到了頂點(diǎn)。每一次治療都伴隨著難以言喻的痛苦，而我卻不知道這樣的日子還要持續(xù)多久。我常常感到迷茫和恐懼，不知道自己的病情何時(shí)能夠好轉(zhuǎn)，甚至是否能夠徹底康復(fù)。這種對(duì)未來(lái)的不確定性和對(duì)死亡的恐懼，讓我一度陷入了深深的絕望之中。我知道自己不能倒下，因?yàn)榧依镏挥形液蛬寢尅Ｎ覀冎?，在這個(gè)世界上，我們沒(méi)有可以輕易依賴的強(qiáng)大后盾，但我們有的是彼此間那份深沉的愛(ài)與信任。這份力量，讓我有了面對(duì)一切困難的勇氣。為了找到更多的共鳴和力量，我鼓起勇氣加入了病友群。這個(gè)群里匯聚了來(lái)自五湖四海的伙伴們，他們中有的已經(jīng)與病魔抗?fàn)幜耸畮啄辏欠輬?jiān)韌和對(duì)生活的熱愛(ài)讓我深受觸動(dòng)。他們分享的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)，甚至是對(duì)疾病的獨(dú)到見(jiàn)解，都讓我受益匪淺。更讓我感動(dòng)的是，他們給予我的不僅僅是幫助，還有那份跨越距離的溫暖和友誼。在日常生活中，我盡量保持正常的作息和心態(tài)。雖然治療過(guò)程中我有時(shí)候身體虛弱、精力不濟(jì)，但我還是會(huì)嘗試參與一些輕松的活動(dòng)來(lái)放松心情。有時(shí)候我會(huì)玩玩游戲、看看電影或者聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，這些都能讓我在短暫的時(shí)光里忘卻病痛、感受生活的美好。現(xiàn)在，我的血糖狀況雖然還是需要每天注射胰島素來(lái)控制，但相比之前已經(jīng)好了很多。在飲食方面，我也更加注意蛋白質(zhì)的攝入，以肉類為主，同時(shí)盡量避免海鮮等食物。食量雖然比以前稍微減少了一些，但整體上還是能夠保持正常的飲食習(xí)慣。在醫(yī)院的日子里，我也曾無(wú)數(shù)次地想象過(guò)恢復(fù)正常生活的那一天。我渴望能夠擺脫病痛的折磨，重新?lián)碛薪】档纳眢w和快樂(lè)的生活。然而，在當(dāng)時(shí)的情況下，這種期待似乎遙不可及。每次檢查結(jié)果出來(lái)都比我想象中的要差，這讓我感到非常沮喪和失望。但是，我從未放棄過(guò)希望。我堅(jiān)信只要自己不放棄努力和追求，就一定會(huì)有奇跡發(fā)生。（以下為小丁媽媽自述）從我成為母親的那一刻起，我的世界就圍繞著孩子轉(zhuǎn)。他的笑容，他的成長(zhǎng)，都是我生命中最寶貴的部分。當(dāng)我的寶貝被診斷出患有重病時(shí)，我們的世界仿佛瞬間崩塌。那些日子，淚水成了生活的常態(tài)，恐懼與無(wú)助如影隨形。我們不斷追問(wèn)醫(yī)生，試圖抓住一絲希望的微光，但醫(yī)生的回答卻如同冰冷的判決，讓我們的心沉入谷底。醫(yī)生直言手術(shù)無(wú)望，病情難以逆轉(zhuǎn)，甚至給出了可能的生存期限，這一切讓我們無(wú)法接受，卻又不得不面對(duì)。小丁一直是個(gè)懂事的孩子，即便是在自己最艱難的時(shí)刻，他也努力照顧著我的情緒，盡量不讓悲傷影響到我。作為單親家庭，我們母子倆相依為命，面對(duì)這突如其來(lái)的變故，我們更加緊密地團(tuán)結(jié)在一起。雖然經(jīng)濟(jì)條件和能力有限，但我們沒(méi)有放棄，決定化療，并尋求一切可能的治療機(jī)會(huì)?；煹倪^(guò)程異常艱難，作為母親，我只能盡力照顧他的生活起居，看著他痛苦的樣子和日漸消瘦的身體，我心如刀絞。但他總是強(qiáng)忍著疼痛對(duì)我露出笑容，說(shuō)：“媽媽，我沒(méi)事。”孩子展現(xiàn)出了超乎常人的堅(jiān)強(qiáng)與樂(lè)觀，他利用手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)，積極搜索病友信息，尋找治療經(jīng)驗(yàn)，甚至在化療期間也不忘關(guān)注丁教授的專家號(hào)。這種精神讓我既心疼又欣慰。感謝復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的全體醫(yī)護(hù)人員，來(lái)到丁教授和他的團(tuán)隊(duì)這里，我才仿佛看到了希望的曙光。兒子的堅(jiān)持與努力沒(méi)有白費(fèi)，我們終于有機(jī)會(huì)得到更專業(yè)的治療建議。然而，病魔并沒(méi)有輕易放過(guò)我們。小丁在化療過(guò)程中出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，最嚴(yán)重的一次是他大腿上的膿腫和酮癥酸中毒?？粗稍谥匕Y監(jiān)護(hù)室里，臉色蒼白，我?guī)缀跻罎⒘恕Ｃ恳淮蔚膹?fù)查、每一次的治療都讓我感到無(wú)比的緊張和焦慮。但我也看到了兒子的堅(jiān)強(qiáng)和勇敢，他從未放棄過(guò)自己，也從未讓我失望過(guò)。我的孩子，他真的長(zhǎng)大了。再次感謝丁教授和所有醫(yī)護(hù)人員的付出，也感謝那些在我們最困難的時(shí)候給予幫助和支持的人，千言萬(wàn)語(yǔ)都表達(dá)不完我的感恩之情。在那段漫長(zhǎng)而曲折的旅程中，每一次挑戰(zhàn)都仿佛是對(duì)我們母子情深的考驗(yàn)，但正是這些艱難時(shí)刻，讓我們之間的紐帶變得更加堅(jiān)不可摧。在未來(lái)的日子里，無(wú)論風(fēng)雨，我們都將無(wú)所畏懼。這位病人給我們留下了極為深刻的印象，主要是因?yàn)樗?dāng)時(shí)入院的時(shí)候情況還是比較復(fù)雜和嚴(yán)峻的。首先他的腫瘤比較晚期，這意味著治療難度極大，且需要綜合多種治療手段。此外，他還同時(shí)患有II型糖尿病和較為嚴(yán)重的銀屑病，這兩種疾病在治療過(guò)程中也帶來(lái)了額外的挑戰(zhàn)?？赡苁且?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的治療和皮膚的不適，孩子顯得有些內(nèi)向和沉默。但他有一位非常了不起的母親，始終如一地陪伴在他身邊。手術(shù)的成功進(jìn)行對(duì)于這位病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，不僅腫瘤得到了處理，而且術(shù)后他的皮疹狀況也有了顯著的改善，這無(wú)疑為他帶來(lái)了身體上的舒適與心理上的鼓舞。然而，手術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程并非一帆風(fēng)順，由于血糖的急劇升高，他不得不轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和治療。在這個(gè)過(guò)程中，我們醫(yī)院的多個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括外科、手術(shù)后的管理團(tuán)隊(duì)以及ICU團(tuán)隊(duì)，緊密合作，共同為這位病人的康復(fù)努力。在監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的精心管理和調(diào)整下，病人逐漸克服了重重困難，逐漸恢復(fù)了健康。盡管期間曾一度面臨生命危險(xiǎn)，但在醫(yī)生們的全力以赴和患者的堅(jiān)強(qiáng)意志下，最終迎來(lái)了好轉(zhuǎn)。當(dāng)他最近回來(lái)復(fù)查時(shí)，我們看到的是一個(gè)充滿活力、笑容滿面男孩。那一刻，我們的心中充滿了喜悅和感動(dòng)。他的康復(fù)不僅是對(duì)我們醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作的肯定，更是對(duì)生命力量的最好詮釋。我們?yōu)樗械津湴?，也祝小丁和他的母親以后越來(lái)越好，身體健康，順心如意。本文所發(fā)布的內(nèi)容及插圖均已得到患友本人知情同意