靶向治療近年來，一些研究報道了胸腺瘤中的分子轉變，提示也許可以在有選擇的患者中應用靶向治療。生物靶向治療以其針對性強、副作用小等優(yōu)勢，逐漸應用于晚期胸腺腫瘤的治療，并使部分患者臨床獲益。與胸腺瘤相關的基因有表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）、Kit、K-ras、Bcl-2、血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）和腫瘤侵襲因子等，為靶向治療提供了分子基礎。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)KIT基因在60%～88%的胸腺癌組織中高表達，而在胸腺瘤組織中表達率僅為0～23%。c-kit屬于生長因子受體類原癌基因，具有酪氨酸激酶活性。在胸腺癌中c-kit過度表達較常見，但在胸腺瘤中較少見。有研究顯示20名胸腺瘤及15名胸腺癌患者經免疫組化檢測，其中5%（1/20）胸腺瘤患者c-kit陽性，73%（11/15）胸腺癌患者c-kit陽性。伊馬替尼是一種口服靶向抑制c-kit等的多激酶抑制劑。Salter等報告了一項伊馬替尼治療c-kit或PDGFＲ表達陽性胸腺癌患者的前瞻性臨床研究結果，共入組11例患者，無有效病例，3例(27%)SD，中位疾病穩(wěn)定時間為6個月。Giaccone等報告了伊馬替尼治療2例B3型胸腺瘤和5例胸腺癌的臨床試驗，無有效病例，2例(29%)SD，5例PD。中位疾病進展時間為2個月，中位生存時間為4個月。目前，多項研究證實表皮生長因子受體（EGFR）過度表達在胸腺瘤和胸腺癌中很常見，但EGFR突變很少見。而在胸腺瘤患者中EGFR的表達高于胸腺癌患者。EGFR靶向藥物的療效往往與EGFR基因突變關系更為密切。由于胸腺腫瘤中EGFＲ突變的發(fā)生率很低，故而EGFＲ分子靶向藥物(吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等)在胸腺瘤中療效不佳。Kurup等報道了吉非替尼治療26例患者（19例胸腺瘤，7例胸腺癌）的II期臨床研究，PR1例，SD15例，無完全緩解患者。中位腫瘤進展時間為4個月（1個月-17個月）。Palmieri等報道2例EGFＲ高表達的胸腺瘤患者應用西妥昔單抗治療后近期療效達PR;Farina等報道1例EGFR高表達的B2型胸腺瘤患者應用西妥昔單抗治療6個月，近期療效為PR。組蛋白去乙?；?histonedeacetylase，HDAC)參與組蛋白的翻譯后修飾，從而影響DNA的包裝和染色質重塑。HDAC抑制劑通過改變基因表達模式，導致細胞分化、生長停滯，和/或腫瘤細胞凋亡。有報道HDAC抑制劑Belinostat在治療轉移性胸腺瘤患者中有效。II期臨床研究顯示，在21例可評價療效的患者中，2例PＲ(均為胸腺瘤)，13例SD，6例PD。目前正在進行Belinostat聯(lián)合化療治療晚期或復發(fā)的胸腺瘤的臨床研究。生長抑素（somatostatin,SST）受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體超家族，在很多腫瘤中表達，包括胸腺上皮腫瘤。奧曲肽是一種八肽生長抑素類似物，對選擇性的SST亞型受體（SST2）有高親和力，可能通過阻斷胰島素樣生長因子1（insulin-likegrowthfactor1,IGF-1）或抑制VEGF，發(fā)揮在胸腺上皮細胞中的體外抑制作用。東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）進行的一項奧曲肽（或者聯(lián)合潑尼松）治療晚期、無法切除、奧曲肽顯像陽性的胸腺腫瘤患者的II期研究顯示奧曲肽與潑尼松聯(lián)合可作為治療復發(fā)或轉移的晚期胸腺瘤的新方法。38名患者接受奧曲肽0.5mg皮下注射，每日三次，2月后如病情進展則退出治療組，如治療有效則繼續(xù)奧曲肽單藥治療，如病情穩(wěn)定則行奧曲肽聯(lián)合強的松0.6mg/kg口服，每日一次治療。接受奧曲肽單藥治療的38名患者中4例部分緩解(PR)占10.5%。其中21人行奧曲肽與潑尼松聯(lián)合治療，2例達完全緩解(CR)，6例部分緩解（38%）。全組總的有效率為31.6%（12/38）。聯(lián)合治療組的患者無進展生存期(progression-freesurvival，PFS)較好，患者獲得了更好的生活質量和更長的生存期。胸腺癌與胸腺瘤患者中IGF-1受體（IGF-1receptor,IGF-1R）有較高表達水平，Cixutumumab是一種人源化的抗體，通過高親和性地結合于IGF-1Ｒ阻斷受體及有效介導受體內化和降解，抑制受體活化和信號轉導，從而抑制腫瘤生長。Rajan等報道了Cixutumumab治療49例胸腺上皮腫瘤（37例胸腺瘤，12例胸腺癌）的II期臨床研究結果：37例胸腺瘤患者中5例PR，28例SD，4例PD。12例胸腺癌患者中無PR，5例SD，7例PD。胸腺癌患者血清中可檢測到高濃度的血管內皮細胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子(b-Fibroblastgrowthfactor,b-FGF)。據(jù)報道，80%的胸腺癌中發(fā)現(xiàn)KIT過表達，10%的這類病例攜帶編碼該受體的基因突變型。胸腺上皮細胞可見PDGF和PDGFRα的過表達。有研究曾經提示，以VEGF、KIT和PDGF為治療靶點的藥物可能對胸腺上皮癌有療效。Strobel等報道了舒尼替尼治療4例胸腺癌患者，其中3例有效。有記錄顯示胸腺上皮腫瘤患者出現(xiàn)一定程度的免疫功能障礙，免疫監(jiān)視異常可能導致腫瘤發(fā)生和腫瘤進展。據(jù)報道，舒尼替尼可調節(jié)免疫細胞從而提高T細胞功能，并且逆轉免疫抑制作用。Thomas等進行了舒尼替尼治療胸腺上皮腫瘤的II期臨床試驗，旨在探討舒尼替尼對于接受過至少一種鉑類藥物化療后疾病進展的胸腺上皮腫瘤患者的療效。這項試驗開展于2012年5月15日－2013年10月2日期間，入選患者既往接受過至少一種含鉑類方案的藥物化療后疾病進展，患者每日一次口服50mg舒尼替尼，6周為一周期（即治療4周停藥2周），服藥直到腫瘤進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應。該研究共入組41例患者，其中胸腺癌25例，胸腺瘤16例。1例胸腺癌入組后經確認未符合入選標準，故沒有按方案進行治療。1例接受治療的患者由于死亡而未能評價。試驗的中位隨訪期為17個月。23例能夠進行評估的胸腺癌中，6例部分緩解，15例疾病穩(wěn)定，2例進展。16例胸腺瘤中，1例部分緩解，12例疾病穩(wěn)定，3例進展。常見的Ⅲ、Ⅳ度治療相關毒副反應為淋巴細胞減少癥（8例）、乏力（8例）和口腔粘膜炎（8例）。5例患者出現(xiàn)左心室射血分數(shù)（LVEF）下降，其中3例為Ⅲ度毒副反應。治療期間死亡患者3例，其中1例患者死于心臟驟停，可能與治療相關。研究認為，舒尼替尼在胸腺癌治療中表現(xiàn)出抗腫瘤活性，需要進一步研究以確定可能的有關生物標志物。該研究系首個靶向治療對復治胸腺癌患者能夠產生持久肯定療效的臨床試驗。在胸腺癌患者中的客觀緩解率達到26％，中位緩解持續(xù)時間為16.4個月，由于本研究大多數(shù)胸腺癌患者之前接受了多線治療，其中58%的患者治療無效，因此本研究的結果意義深遠。另一項研究發(fā)現(xiàn)，p53在胸腺癌中的表達高于胸腺瘤，并且p53的高表達與晚期及不可切除兩因素相關。90％的混合型和淋巴細胞型胸腺瘤為CD20陽性，因此采用美羅華(Rituximab)治療胸腺瘤也將是令醫(yī)生感興趣的課題。此外，原肌球蛋白受體激酶（tropomyosinreceptorkinase,Trk），細胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependentkinase,CDK）A抑制劑和類固醇受體輔活化子（steroidreceptorcoactivator,Src）抑制劑等用于治療難治性胸腺瘤或胸腺癌患者的研究也已開展。小結目前胸腺腫瘤的發(fā)病原因尚不清楚，手術完整切除是其最主要的治療方式，在復發(fā)和局部晚期無法手術切除的患者中，放療、化療和分子靶向治療發(fā)揮著重要的作用。由于胸腺惡性腫瘤發(fā)病率低，其化學治療至今尚無大宗報告，從目前研究顯示胸腺腫瘤的化療指征是：手術不能完全切除的侵襲性患者，Ⅲ、Ⅳ期或術后、放療后復發(fā)、轉移的患者。有效的化療方案有CAP、PE、C0AP、PACE等。對術前腫瘤太大而難以手術切除者術前化療可能有利于手術完整切除。對于化療后復發(fā)的患者可考慮其它方案再次化療，仍有望緩解。隨著對胸腺腫瘤分子生物學研究的日益深入，分子靶向藥物在胸腺腫瘤的個體化治療中有著廣闊的研究前景。今后在提高胸腺腫瘤化療以及靶向治療療效、探索一些新的治療方式、以及準確地預測腫瘤的惡性程度等方面仍需進一步的研究?；?免疫治療（免疫檢查點抑制劑）PD-1/PD-L1單抗臨床試驗表明，對于鉑類化療后進展的胸腺癌患者，PD-1抑制劑帕博利珠單抗（Pembrolizumab）可取得約20%–22%的客觀緩解率，一些患者病情長期控制。有報道40例難治性胸腺癌患者使用帕博利珠單抗，緩解率22.5%，其中1例完全緩解。同時，發(fā)生嚴重免疫相關不良反應（irAE）的風險顯著高于其他腫瘤。特別是胸腺瘤患者，因胸腺本身參與免疫耐受，免疫治療可引發(fā)嚴重自身免疫攻擊。報道顯示，帕博利珠單抗治療胸腺瘤的患者中，超過70%出現(xiàn)3-4級免疫副作用（如肌炎、心肌炎、重癥肌無力危象等），需大劑量激素干預；即便是胸腺癌患者，約15%也會出現(xiàn)嚴重irAE。因此，免疫治療主要考慮用于晚期胸腺癌患者且需嚴密監(jiān)測副作用，不作為胸腺瘤的一線常規(guī)療法。免疫治療與靶向藥物聯(lián)合2022年的CAVEATT試驗報告了Avelumab（PD-L1抗體）聯(lián)合Axitinib（血管生成抑制劑）用于經過一線治療后進展的胸腺癌，結果顯示客觀緩解率34%，中位PFS約8個月。然而，這一組合也觀察到較高比例的多發(fā)肌炎等免疫不良反應。目前Avelumab+Axitinib已被NCCN指南列為胸腺癌后線可考慮方案。針對胸腺瘤，由于免疫毒性問題，尚無批準的免疫治療方案，只有在嚴格選擇和臨床試驗中嘗試。實際應用中，可先檢測腫瘤PD-L1表達水平（胸腺癌和B3型胸腺瘤常高度表達）以輔助決策，但仍無法準確預測不良反應風險。在使用免疫治療時，應事先告知患者潛在的高風險，并在治療早期密切留意肌無力癥狀、肌肉酶、心肌酶等指標的變化。免疫治療新突破，胸腺上皮腫瘤療效喜人在胸腺腫瘤的所有類型中,胸腺上皮腫瘤（TETs）雖然比較罕見，但是在前縱隔腫瘤中，它卻是最常見的類型[1]。目前，腫瘤病灶完整的手術切除是胸腺上皮腫瘤唯一的治療選擇，但是，對于已經發(fā)生轉移的病人來說，化療往往是唯一的治療方法[2]。目前，鉑基化療被認為是治療胸腺上皮瘤最為有效的一線化療方案[3]，但是對于那些化療無效的病人來說，可供選擇的治療方案卻少之又少。前期已經有研究證明，胸腺上皮腫瘤[4]中PD-L1的表達率高達70%，雖然PD-L1的表達與PD-1治療效果之間的關系并不明確，但是這卻給化療無效的患者帶來了新的希望。近日，JinhyunCho等人在《臨床腫瘤學雜志》上公布了他們利用帕博利珠單抗（Pembrolizumab，K藥）治療胸腺上皮腫瘤的Ⅱ期臨床試驗結果[5]，勢必將會為此類病人的治療提供新的選項?；厩闆r參與試驗的病人為傳統(tǒng)鉑基化療失敗的胸腺上皮腫瘤患者，ECOG評分≤2分，帕博利珠單抗的治療方案按照每3周200mg進行，直到病人出現(xiàn)病情進展、死亡、無法接受的毒副作用或病人自行退出。每3周對病人進行一次全面的體檢，每9周通過CT和MRI評估病人的治療效果。整個試驗的主要終點事件為總體有效率（ORR），次要終點事件為無進展生存期（PFS）、總體生存率（OS）、療效持續(xù)時間（DOR）、生物標志物和治療安全性。治療結果共有33名患者（胸腺瘤7人，胸腺癌26人）參與了本次研究，平均年齡57歲，16人（48.5%）為ⅣA期，17人（51.5）為ⅣB期。19人（57.3%）之前接受過至少兩線的化療，10人（30.3%）至少接受過3線以上的化療。所有病人均接受了至少一個療程的帕博利珠單抗治療，平均隨訪時間14.9個月，在7名胸腺瘤病人中，有5人病情得到了穩(wěn)定控制，2人獲得了局部療效，總體有效率為28.6%，疾病控制率為100%！在26名胸腺癌病人中，5人獲得了局部療效，14人病情得到了穩(wěn)定控制，總體有效率為19.2%，疾病控制率為73.1%，這26名病人的平均療效持續(xù)時間達到了9.7個月。在腫瘤體積改變方面，7名胸腺瘤病人中共有5人的腫瘤體積出現(xiàn)了縮小，縮小率高達71.4%，在26名胸腺癌病人中，這個數(shù)據(jù)為46.2%（12人）。在所有參與試驗的患者中，平均無進展生存期為6.1個月，平均總體生存期也達到了14.5個月。直到試驗結束，仍有1名胸腺瘤病人和5名胸腺癌病人仍在接受帕博利珠單抗的治療。1530163511765538.png不良反應在所有病人中，最常見的不良事件是呼吸困難（11；33.3%），胸壁疼痛（10；30.3%），厭食（7；21.2%），疲勞（7；21.2%），和咳嗽（6；18.1%）。在胸腺瘤患者中，有5人（71.4%）出現(xiàn)了3級以上不良反應，包括了心肌炎（3；42.9%），肝炎（2；28.6%），甲狀腺炎（1；14.3%），結腸炎（1；14.3%），結膜炎（1；14.3%），和腎炎（1；14.3%）；在胸腺癌患者中，有4人（15.4%）出現(xiàn)了3級以上不良反應，包括肝炎（2；7.7%），重癥肌無力（2；7.7%）和亞急性肌陣攣（1；3.8%）。PD-L1分析研究人員還分析了24名病人的PD-L1表達情況，發(fā)現(xiàn)14人（58.3%）呈現(xiàn)PD-L1高表達狀態(tài)（>50%），而在這14人中，共有5人（35.7%）獲得了局部療效。在那些PD-L1表達不明顯的病人中，沒有人通過帕博利珠單抗治療獲得局部療效。1530163533484964.png本次Ⅱ期臨床試驗對那些化療后復發(fā)的胸腺上皮腫瘤患者來說可謂是雪中送炭，胸腺瘤28.6%和胸腺癌19.2%的總體生存率完全說明了K藥在治療這類病人方面的無限潛力。同時，研究人員對病人PD-L1表達的分析也顯示，在胸腺上皮腫瘤中，PD-L1的表達情況可能與治療效果有著一定的關系。雖然不良反應的發(fā)生率還比較高，但是相信進一步的研究將更有力的推動PD-1在胸腺腫瘤中的應用。

全胸腺切除術是胸腺腫瘤的最佳手術方式。 傳統(tǒng)的手術是經胸骨正中切口，創(chuàng)傷大、術后恢復慢，胸腔鏡胸腺切除術具有非常好的可行性，而且安全可靠。 目前，胸腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術大多為經肋間入路，此種入路顯露胸腺上極和對側胸腺較為困難。 經劍突下入路可以直接面對前縱隔區(qū)域，前縱隔空間顯露更佳，有利于保護大血管、膈神經等重要組織結構，可以完全清除包括胸腺上極在內的全胸腺組織，對于重癥肌無力患者，通過一些特殊器械 的輔助，可以實現(xiàn)前縱隔脂肪組織清掃，經劍突下入路更適合于胸腺切除術。 我們使用經劍突下單孔胸腔鏡入路，手術范圍徹底，創(chuàng)傷更小，疼痛輕微，術后恢復迅速，取得了非常好的臨床效果，并在國際、國內頂級專業(yè)期刊發(fā)表相應成果。

隨著胸部CT檢查的普及，越來越多的胸腺腫瘤被檢出，手術是最重要的治療方式。 胸腺腫瘤R0切除（完整性切除）、臨床病理分期、組織學類型是決定胸腺腫瘤預后的三大獨立預后因素。 現(xiàn)有的研究認為，胸腺瘤切除術(thymomectomy)僅適用于Masaoka-Koga I期的胸腺腫瘤。 而對于Masaoka-Koga II期以上的胸腺腫瘤，僅行胸腺瘤切除術的術后復發(fā)率顯著高于行全胸腺切除術的患者。 但是，無論術前影像學檢查或者術中肉眼觀察，均無法區(qū)別Masaoka-Koga I期和II期的胸腺腫瘤，而且胸腺腫瘤也可能為多原發(fā)或多病灶，按照解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，仍然應該行全胸 腺切除術（thymectomy）以保證手術治療的效果。

臨床表現(xiàn)胸腺瘤的臨床癥狀產生于對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當大體積，壓迫無名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內癥狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。診斷1.CT掃描是診斷胸腺瘤的首選影像學檢查，其表現(xiàn)為：位于前縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，不伴有淋巴結的腫大。常鄰近大血管、心臟，在左側無名靜脈下方，鄰近胸骨；若病灶較大可包繞縱膈大血管，CT表現(xiàn)：中等軟組織密度，少部分患者可表現(xiàn)囊性化和鈣化。2.縱膈腫瘤需要查AFP和β-HCG檢測以便于排除生殖細胞腫瘤；查T3、T4、TSH排除縱膈甲狀腺腫。3.細針穿刺（FNA）可以引起針道腫瘤細胞的種植，因此在考慮胸腺瘤時謹慎使用FNA。治療原則1.胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。2.胸腺瘤切除后，如果病理分期較偏晚，還需要進行術后的輔助放、化療。3.未完整切除的胸腺瘤，推薦進行術后輔助放療。II期（鏡下包膜外浸潤；腫瘤侵犯鄰近脂肪組織或胸膜但未突破縱膈胸膜或心包）胸腺瘤患者不能從術后輔助放療和化療中獲益；III期（伴有肉眼下可見侵犯至周圍鄰近器官）胸腺瘤患者如有術后復發(fā)的高危因素，推薦進行術后放療。胸腺瘤輔助放療：若切緣清晰或近切緣者劑量為45-50Gy；R1切除的患者給予54Gy劑量；R2切除者給予60Gy或更高放療劑量；不可切除的病灶，根治性放療的劑量為60-70Gy。預后根據(jù)Masaoka分期的Meta分析研究，Ⅰ期胸腺瘤5年、10年和20年生存率分別為92%、89%和79%，Ⅱ期分別為94%、88%和76%，Ⅲ期分別為83%、75%和64%，Ⅳ期分別為76%、52%和39%。Tseng等的研究結果與此相似：Ⅰ期5年和10年生存率分別為100%和95%，Ⅱ期分別為91.4%和81.3%，Ⅲ期分別為73.9%和46.2%。也有研究顯示，MasaokaⅠ～Ⅳ期胸腺瘤患者5年無進展生存率分別為96.1%、89.2%、68.6%和19.3%。有研究顯示，WHO病理分型A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型胸腺瘤患者5年無進展生存率分別為100.0%、100.0%、95.7%、81.4%、67.5%和50.0%。也有研究顯示，A型、AB型、B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為90%、92%、81%、88%和70%。我們的手術方式對于絕大多數(shù)胸腺瘤患者，我們采用一側胸壁3cm小單孔胸腔鏡手術就能完整切除胸腺瘤，術后1周以內出院。付圣靈教授胸外科專家門診：武漢同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉即到）五樓，周二下午，周五上午

1. 什么是胸腺和胸腺瘤？ 胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時期發(fā)育，在嬰兒時期繼續(xù)生長，青春期后逐漸萎縮，對人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面 ，首先是T細胞在胸腺中完成整個分化成熟過程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來的腫瘤，早期可無癥狀，腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉移會出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲?？膳碌氖牵中g切除外，胸腺瘤無其他有效預防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關鍵。2. 胸腺瘤的特點胸腺腫瘤是少見病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被多數(shù)呈惰性生長的胸腺腫瘤所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤。部分侵襲性生長的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時已侵入縱隔內重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤一個重要特點是，胸腺腫瘤常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關節(jié)炎、皮炎 、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、專科醫(yī)院往往對自身免疫病認識不足，導致在治療方面易導致嚴重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術治療難度大，導致許多醫(yī)院對該病無從下手。3. 胸腺瘤的治療，放化療or手術？當前，手術治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經診斷即應盡早外科手術切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，完全性手術切除是治療成功的關鍵 。在 Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人實行完全性手術切除可能性分別為 100％ 、100％ 、85％。對于術后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術前選擇了放療，會引起腫瘤周圍局部組織的水腫，大大增加手術切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術難度極高，而術前選擇放療，對于疑難病例來講，無異于放棄手術切除治療機會。部分醫(yī)院會因為其手術條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對化療不敏感，很多病人在化療的過程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術完整切除的機會，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術治療是第一選擇，只有當無法手術的時候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4. 實際案例案例1：患者xx為北京某著名大學教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認為腫瘤是良性，不需要手術治療。1年以后，患者在講課的時候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來越嚴重，逐漸全身無力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴重影響了患者的教學及生活，牽動著每個學生的心，學校、社會集中社會醫(yī)療資源為他提供服務。患者抱著希望來到了北京同仁醫(yī)院就診，于磊主任認為患者出現(xiàn)的重癥肌無力，是由于體內的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴大切除手術，患者做了術后放療。手術2年后重癥肌無力癥狀得到基本緩解，但仍在給學生們上課末尾時發(fā)聲無力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術治療，就不會出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個樸實的農民，近來全身乏力，無法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫。花掉了家里僅有的8萬多儲蓄，但病卻沒法治療。無望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術大夫。抱著最后希望，患者來到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會診后認為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質性肺炎，這對患者的手術治療來說，無疑是雪上加霜?；颊呃习閺呐笥涯墙鑱砹?萬元，堅決要為患者手術。最后，經全院會診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術，術后患者呼吸機輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉。最終患者康復出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國綠卡并定居國外，身體不適2年，在美國治療無果，回國在北京經多家醫(yī)院聯(lián)合會診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術，且其聽‘某些專家’說此種腫瘤生長慢，不會危及生命，決定通過禱告的方式治療。2013年開始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時間病情愈發(fā)嚴重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術希望渺茫，沒有一家醫(yī)院愿意為其手術。2017年，抱著最后一絲希望來到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來視力慢慢恢復了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國的醫(yī)療水平是世界領先的。盡管他順利完成手術，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗爭。案例4：雖然我們成功在鬼門關挽回了無數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時的治療，失去了手術治療的機會?；颊選x就是一個活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無名靜脈，各大醫(yī)院均表示無法手術治療，建議化療。患者咨詢到于磊主任，他看完患者的胸部增強ct片子表示可以手術治療，但因為疫情和某知名醫(yī)院大夫的勸說，患者選擇了先化療2個周期，再根據(jù)情況而定。結果是，伴隨著化療的進行，患者出現(xiàn)雙肺間質肺炎持續(xù)加重。當患者決定來我院接受手術治療時，因為其嚴重的肺間質性疾?。ㄎ爰冄酰躏柡投炔蛔?0%），無法轉運至北京，而失去了手術治療的機會。這就是一個血淋淋的教訓，對于胸腺腫瘤的拖延，只會給患者帶來更大的傷害?？傊?，胸腺腫瘤一經發(fā)現(xiàn)，應根據(jù)患者具體情況，盡早手術。術后要按術中情況選擇綜合治療方案。隨著對胸腺腫瘤發(fā)病機制的深入研究，對不可切除和轉移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經驗豐富，攻克各種相關的疑難雜癥，有著最先進的手術理念和方式。其團隊有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護航。

專家介紹：古衛(wèi)權，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師。擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術，尤其是電視胸腔鏡手術（三孔、單操作孔、單孔）、電視縱隔鏡手術等微創(chuàng)手術劉大媽最近總是感覺咳嗽、胸痛，起初誤以為勞累所致，沒太在意。然而癥狀逐漸加重，開始出現(xiàn)眼皮下垂，總是覺得“眼皮子很重”，睜不開眼。而且，每天下午都覺得雙腿無力，沒走多少路就覺得兩腿沉重。劉大媽這才意識到問題的嚴重性，趕忙到醫(yī)院檢查，診斷為胸腺增生，合并胸腺瘤！1、什么是胸腺瘤？胸腺位于前上縱隔，兩側胸腔中間，心臟上面的這一部分，這就是胸腺。胸腺瘤是來源于胸腺的腫瘤，是前縱隔最常見的腫瘤，以中年人發(fā)病率最高。良性胸腺瘤有完整的包膜，侵襲性胸腺瘤可侵及周圍組織。胸腺癌包膜不完整，腫瘤突破包膜向鄰近組織侵犯。傳統(tǒng)上根據(jù)細胞成分，胸腺瘤分為上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型。為更好的反映胸腺瘤的性質，目前世界衛(wèi)生組織將胸腺瘤分為A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤細胞惡性行為明顯，常被稱為胸腺癌。2、胸腺瘤是如何分期的？臨床上把胸腺瘤分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，主要根據(jù)它外侵程度來分，越往后惡性程度越高。Ⅰ期是沒有外侵，包膜很完整的胸腺瘤，這叫Ⅰ期。Ⅱ期的胸腺瘤是周圍很有限的外侵，像侵到包膜，侵到周圍的脂肪組織等等。但是它不會超過縱隔的范疇，這是Ⅱ期。Ⅲ期就侵犯到周圍的器官，甚至大血管了，這是Ⅲ期胸腺瘤。Ⅳ期就是心包、胸膜，還有遠處的轉移，3、胸腺瘤有什么癥狀？早期可無癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤增大、壓迫周圍組織，或腫瘤的外侵，患者會表現(xiàn)出以下癥狀：胸壁受累時，病人會出現(xiàn)程度不等的胸部不適、鈍痛；氣管受壓時，病人會出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀；喉返神經受侵時，可出現(xiàn)聲音嘶啞；膈神經受壓時，可出現(xiàn)膈肌麻痹；上腔靜脈梗阻時，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時還伴有全身癥狀，如出現(xiàn)乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征，這些常提示為惡性病變或伴有局部轉移。4、什么是重癥肌無力？重癥肌無力是一種影響神經肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，常伴有胸腺增生或胸腺瘤。主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最為常見，其次是面肌、咽喉肌以及四肢近端肌肉。呼吸肌受累往往會導致不良后果，出現(xiàn)嚴重的呼吸困難時稱之為“危象”。胸腺是引起重癥肌無力病癥的原因，在疾病發(fā)生發(fā)展的全過程中起重要的作用。手術切除胸腺是治療重癥肌無力的首選方法。重癥肌無力是胸腺瘤患者常伴隨的疾病之一，約有1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、飲水嗆咳、吞咽困難、視物模糊等。很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診。首先，具有晨輕暮重的波動性，肌無力的癥狀在早晨或是休息好后會較輕，在下午或是傍晚勞累后會加重。其次，肌無力的癥狀通常從眼部開始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導致的疲勞無力不同。5、如何診斷胸腺瘤？胸部影像學檢查是最重要的檢查。X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷胸腺腫瘤的重要方法。而胸部CT能準確地顯示腫瘤的部位、大小、突向一側還是雙側、腫瘤的邊緣、有無周圍浸潤以及外科可切除性的判斷。6、胸腺瘤如何治療？胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除，因為腫瘤繼續(xù)生長增大，產生明顯壓迫癥狀，而且良性腫瘤也可惡性變。因此，無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)下胸腺瘤切除手術已在臨床中廣泛開展，目前胸腺瘤手術方式常分為經側胸部三孔、經劍突下單孔等途徑，達到徹底切除的要求。胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，必須徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱膈脂肪組織；胸腺癌患者一般可先通過手術切除胸腺癌，然后再進行以放療為主的綜合治療?？傊?，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，是胸腺瘤最佳的治療途徑。大部分胸腺瘤切除后預后都限好，所以一旦發(fā)現(xiàn)胸腺有占位病變，盡快就醫(yī)即可，無需過于緊張。

家住深圳的張大媽最近總是出現(xiàn)乏力的感覺，每天早晨起床沒有異常，可是下午就開始覺得雙腿無力，沒走多少路就覺得兩腿沉重。一開始張大媽以為是自己上了年紀也沒在意，直到開始出現(xiàn)眼皮下垂，總是覺得“眼皮子很重”，這才引起了重視。結果來到醫(yī)院一查，居然是胸腔里長了個腫瘤。到底是什么腫瘤還會引起全身乏力的癥狀呢？下文就為大家揭曉答案。罪魁禍首-胸腺瘤腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，可發(fā)生任何年齡，以中年人發(fā)病率最高。胸腺瘤發(fā)生于未退化的胸腺組織，組織學上分為：上皮細胞型、淋巴細胞型及混合型。胸腺瘤有明顯的惡變傾向。良性胸腺瘤有完整的包膜，侵襲性胸腺瘤可侵及周圍組織。胸腺癌包膜不完整，腫瘤突破包膜向鄰近組織侵犯。胸腺瘤與重癥肌無力有明顯關系，約30％胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無力癥狀。認識肌無力的表現(xiàn)有助于胸腺瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術。肌無力顧名思義就是肌肉沒有力量，并且有幾個特點可以幫助記憶。首先，具有晨輕暮重的波動性，肌無力的癥狀在早晨或是休息好后會較輕，在下午或是傍晚勞累后會加重。其次，肌無力的癥狀通常從眼部開始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導致的疲勞無力不同。最后，要記住幾個重要的癥狀將有助于警醒我們是否發(fā)?。荷涎鄄€的下垂、視物模糊、吞咽或發(fā)音困難。胸腺瘤的其他癥狀1.壓迫癥狀：1/3的患者有瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結構所引起的局部癥狀，包括咳嗽、胸痛、氣短、吞咽困難、聲嘶或呼吸道感染，上腔靜脈壓迫綜合征多見于惡性胸腺瘤。2.少數(shù)患者可發(fā)生低丙種球蛋白血癥、單純紅細胞再生障礙、皮質醇增多癥以及一些免疫異常如紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等。胸腺瘤也是分類型的為更好地反映胸腺瘤的性質，1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出胸腺瘤的新的分類標準，主要由髓質向皮質依次分為下述類型： 1.A型：髓質上皮瘤，細胞呈棱形或圓形。 2.B型：上皮瘤，細胞核卵圓形，細胞質色淡，呈皮質樣或樹突狀。根據(jù)上皮細胞與淋巴細胞的比例及腫瘤細胞的異形性進一步分為：B1型，皮質為主型胸腺瘤;B2型，皮質型胸腺瘤;B3型，高分化型胸腺瘤。3.AB型：腫瘤兼具A型及B型兩方面特點，為混合型細胞瘤。 4.C型：來源于胸腺外組織的惡性腫瘤，如鱗狀細胞瘤。如何診斷胸腺瘤胸部影像學檢查是最重要的檢查。1．X線表現(xiàn)較大的胸腺腫瘤(巨型胸腺瘤)表現(xiàn)為縱隔陰影的增寬變形，縱隔胸膜向肺野呈弓形移位，如果腫瘤侵犯破壞胸膜則表現(xiàn)為胸膜肺界面不清，胸膜增厚和積液。2．CT表現(xiàn)良性胸腺瘤CT特點：（1）前縱隔內軟組織密度圓形或卵圓形腫塊；（2）腫塊的周緣光滑銳利；（3）腫塊的邊緣有弧形鈣化；（4）腫塊的周圍脂肪層存在完整；（5）臨床癥狀不明顯或無癥狀者。胸腺癌CT特點：（1）胸腺腫塊的周界不清，或具有分葉征象和毛刺征象；（2）胸腺腫塊與附近的器官之間界限不清，其間的脂肪層(線)消失變形，為腫瘤組織代替；（3）胸腺腫塊的密度(CT值)不均勻，可見壞死，出血和囊性變；（4）縱隔內組織器官受壓變形，如上腔靜脈受壓變形、梗阻；（5）胸膜、心包增厚，出現(xiàn)胸腔、心包積液。如何治療胸腺瘤胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。 及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，是胸腺瘤最佳的治療途徑。大部分胸腺瘤切除后預后都很好，是有少部分惡性胸腺瘤需要進一步放療。所以一旦發(fā)現(xiàn)胸腺部位有占位，盡快就醫(yī)即可，無需過于緊張。

世界上“達芬奇”手術機器人系統(tǒng)已經廣泛地在多學科得到了應用。例如:泌尿外科、心臟外科、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、婦產科、普外科和耳鼻喉科。目前,全世界已有33個國家、800多家醫(yī)院成功開展了60多萬例機器人手術，使得“達芬奇”外科手術機器人倍受廣大外科醫(yī)生的認可并推崇。 典型的有泌尿外科:前列腺切除術、腎盂成形術、腎移植、腎切除術、精索靜脈曲張、輸精管吻合術、盆腔淋巴結切除術、腎囊腫手術和輸尿管成形術; 心臟外科:全腔內心臟搭橋手術、心臟不停跳取(單支或雙支)乳內動脈、二尖瓣修復術、二尖瓣置換術； 胃腸外科:結腸切除術、直腸低位前切除術、胃旁路術、胃部分切除術； 肝膽外科:肝移植手術、肝葉切除術、胰切除術、脾臟切除術； 婦產產科:子宮切除術、肌瘤切除術、皮樣囊腫、卵巢囊腫切除術、卵巢切除術、卵巢錯位和子宮肌瘤切除術； 普外科：膽囊切除術、胰腺手術、食管賁門括約肌切開術和結直腸手術等。 在胸外科，達芬奇機器人主要適用于： 1）肺部手術： 達芬奇機器人行肺癌肺葉切除、淋巴結清除術的手術難度大,是胸外機器人手術中非常具有挑戰(zhàn)性的手術,一般認為術者需要有熟練的常規(guī)開胸行肺葉切除的技術,以及熟練的應用電視胸腔鏡實施完全VATS下肺葉切除的技術。目前,國內外眾多學者都認為機器人肺部手術是安全可行的,且與胸腔鏡手術效果一致,甚至在精細化操作上是優(yōu)于胸腔鏡手術的。但由于缺少多中心的大樣本前瞻性遠期療效的臨床研究,因此在遠期療效評價方面還不能確定機器人肺部手術是否優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術與胸腔鏡手術。 2）食管手術： 食管癌手術過程復雜、涉及部位多,是機器人手術中的難點,故起步較晚。眾所周知,影響食管癌長期生存的主要因素是局部腫瘤或淋巴結復發(fā),因此淋巴結清掃對食管癌手術的意義重大,胸內淋巴結的清掃范圍包括從胸頂部至膈肌上方的所有區(qū)域,達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)的優(yōu)勢在于在腔鏡下的精細操作為淋巴結清掃提供了便利。對傳統(tǒng)經胸食管癌切除術與機器人輔助的經縱隔食管癌切除術進行了比較,發(fā)現(xiàn)機器人手術在在縱隔淋巴結清掃及肺部感染并發(fā)癥的減少方面均更具優(yōu)勢。隨著新一代機器人及更靈活的腔內操作器械的出現(xiàn),隨著外科醫(yī)生手術經驗的進一步積累,機器人食管癌根治術的應用將會越來越廣泛。 3）縱隔手術： 胸腺瘤及其他前縱隔腫瘤切除多采用經胸骨正中切口,盡管顯露完全,但易導致嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。許多有條件的醫(yī)院逐漸采用胸腔鏡手術來代替經胸骨正中切口手術,但由于胸腔鏡的固有缺點,使得在處理上縱隔及胸腔頂病變時力不從心,容易造成誤操作。機器人的三維10倍以上放大視野及獨有的機械臂則完全克服了胸腔鏡的不足,因此歐美30多家醫(yī)院大多選擇達芬奇手術機器人施行胸腺瘤切除術。 機器人外科手術系統(tǒng)在縱隔腫瘤中的應用已經開展了10余年,尤其廣泛應用于胸腺組織切除治療重癥肌無力。部分學者的經驗也表明達芬奇機器人在胸腺瘤切除方面優(yōu)勢最為明顯,在許多醫(yī)療機構已成為常規(guī)手術。韓國對145例接受手術治療的前縱隔腫瘤患者進行對比研究發(fā)現(xiàn),達芬奇機器人手術明顯優(yōu)于開放手術,與電視胸腔鏡手術療效相當或略有優(yōu)勢。兩者手術時間上相當,達芬奇機器人手術在手術安全性以及術后恢復上均優(yōu)于腔鏡組,但手術費用也比胸腔鏡組有明顯增加。 機器人手臂腕關節(jié)靈活使操作方便,可徹底清除膈神經旁的脂肪組織,上腔靜脈和左右無名靜脈的暴露更加安全和清晰,在處理兩胸腺上角時顯得更方便、準確,對于位置較高的縱隔腫瘤優(yōu)勢尤其明顯,完全能夠達到正中胸骨劈開行胸腺組織切除的水平。胸腺靜脈是切除胸腺處理的主要血管,機器人手術時,夾閉或結扎、縫合均可安全實現(xiàn),從任何一側均可良好地顯示整個前縱隔的結構。,機器人手術最大限度地減輕了患者術后疼痛感及置放胸腔引流管帶來的不適,實現(xiàn)了手術的創(chuàng)傷微創(chuàng)化和康復快速化。機器人胸腺切除的優(yōu)勢還在于它可以適用于一些特定人群,如兒童、肥胖患者及老年患者等 4）其他手術： 有一些關于達芬奇手術機器人應用于胸腔內其他手術的報道: HELLER肌切開術、食管裂孔疝修補術、膈疝修補術、食管支氣管瘺修補術等,如、一篇報道顯示,機器人在原發(fā)性食管裂孔疝及食管反流手術方面無明顯優(yōu)勢,但是在二次手術或巨大的原發(fā)性食管裂孔疝手術方面具有優(yōu)勢。

1.什么是胸腺和胸腺瘤？首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院胸外科楊興國胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時期發(fā)育，在嬰兒時期繼續(xù)生長，青春期后逐漸萎縮，對人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面 ，首先是T細胞在胸腺中完成整個分化成熟過程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來的腫瘤，早期可無癥狀，腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉移會出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲?？膳碌氖?，除手術切除外，胸腺瘤無其他有效預防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關鍵。2.胸腺瘤的特點胸腺腫瘤是少見病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被其呈惰性生長的表象所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤，部分侵襲性生長的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時已侵入縱隔內重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤另一個重要特點是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關節(jié)炎、皮炎 、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、?？漆t(yī)院往往對自身免疫病認識不足，導致在治療方面易導致嚴重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術治療難度大，導致許多醫(yī)院對該病無從下手。3.胸腺瘤的治療，放化療or手術？當前，手術治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經診斷即應盡早外科手術切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，完全性手術切除是治療成功的關鍵 。在Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人實行完全性手術切除可能性分別為100％ 、100％ 、85％。對于術后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術前選擇了放療，會引起腫瘤周圍局部組織的水腫，大大增加手術切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術難度極高，而術前選擇放療，對于疑難病例來講，無異于放棄手術切除治療機會。部分醫(yī)院會因為其手術條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對化療不敏感，很多病人在化療的過程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術完整切除的機會，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術治療是第一選擇，只有當無法手術的時候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4.實際案例案例1：患者xx為北京某著名大學教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認為腫瘤是良性，不需要手術治療。1年以后，患者在講課的時候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來越嚴重，逐漸全身無力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴重影響了患者的教學及生活，牽動著每個學生的心，學校、社會集中社會醫(yī)療資源為他提供服務?；颊弑еＭ麃淼搅吮本┩梳t(yī)院就診，于磊主任認為患者出現(xiàn)的重癥肌無力，是由于體內的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴大切除手術，患者做了術后放療。手術2年后重癥肌無力癥狀得到基本緩解，但仍在給學生們上課末尾時發(fā)聲無力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術治療，就不會出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個樸實的農民，近來全身乏力，無法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫?；ǖ袅思依飪H有的8萬多儲蓄，但病癥的治療卻毫無進展。無望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術大夫。抱著最后希望，患者來到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會診后認為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質性肺炎，這對患者的手術治療來說，無疑是雪上加霜。手術治療是患者有望恢復健康的最后一根稻草，患者老伴從朋友那借來了9萬元，堅決要為患者手術。最后，經全院會診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術，術后患者呼吸機輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉。最終患者康復出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國綠卡并定居國外，身體不適2年，在美國治療無果，回國在北京經多家醫(yī)院聯(lián)合會診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術，且其聽‘某些專家說此種腫瘤生長慢，不會危及生命，決定通過禱告的方式治療。2013年開始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時間病情愈發(fā)嚴重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術希望渺茫，沒有一家醫(yī)院愿意為其手術。2017年，抱著最后一絲希望來到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來視力慢慢恢復了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國的醫(yī)療水平是世界領先的。盡管他順利完成手術，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗爭。案例4：雖然我們成功在鬼門關挽回了無數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時的治療，失去了手術治療的機會?；颊選x就是一個活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無名靜脈，各大醫(yī)院均表示無法手術治療，建議化療?；颊咦稍兊接诶谥魅?，他看完患者的胸部增強ct片子表示可以手術治療，但因為疫情和某知名醫(yī)院大夫的勸說，患者選擇了先化療2個周期，再根據(jù)情況而定。結果是，伴隨著化療的進行，患者出現(xiàn)雙肺間質肺炎持續(xù)加重。當患者決定來我院接受手術治療時，因為其嚴重的肺間質性疾?。ㄎ爰冄?，血氧飽和度不足80%），無法轉運至北京，而失去了手術治療的機會。這就是一個血淋淋的教訓，對于胸腺腫瘤的拖延，只會給患者帶來更大的傷害。總之，胸腺腫瘤一經發(fā)現(xiàn)，應根據(jù)患者具體情況，盡早手術。術后要按術中情況選擇綜合治療方案。隨著對胸腺腫瘤發(fā)病機制的深入研究，對不可切除和轉移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經驗豐富，攻克各種相關的疑難雜癥，有著最先進的手術理念和方式。其團隊有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護航。