什么是胸腺類癌?是否手術(shù)?術(shù)前術(shù)后是否化療? 起源于胸腺的嗜銀神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，稱之為胸腺類癌。 建議手術(shù)。 術(shù)前不做化、放療。 術(shù)后根據(jù)病理診斷等決定是否進(jìn)一步化放療。

請看一張報告單：上圖，是一個胸膜、膈肌、肺、淋巴結(jié)等多處發(fā)生轉(zhuǎn)移、IV期胸腺瘤患者的病理報告單。從這一張病理結(jié)果單?？梢垣@得如下信息：①AB型胸腺瘤會發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移！（傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，AB型屬于良性胸腺瘤范疇）。②這位已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移的晚期胸腺瘤患者選擇了手術(shù)治療?。▊鹘y(tǒng)觀念認(rèn)為，已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，生存期都很短暫，醫(yī)生都不贊成選擇手術(shù)治療）。這個患者治療效果會怎么樣呢？先說說術(shù)中探查情況：術(shù)中探查：胸腺瘤體積巨大，12108㎝。胸腺瘤已經(jīng)侵及胸膜、右肺和心包，無名靜脈、大血管等組織。右側(cè)胸腔內(nèi)有多個部位的轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移灶大小不等，直徑最大的7㎝左右，直徑4㎝以上的有七八個。另外肺表面臟層胸膜上有數(shù)不清的米粒大或指甲蓋大、黃豆大，類似小蘑菇一樣的轉(zhuǎn)移灶（密密麻麻，用成千上萬描述也毫不夸張）。我既往治療胸腺瘤的經(jīng)驗(yàn)：依據(jù)我多年和胸腺瘤“打交道”的經(jīng)驗(yàn)，胸腺瘤一般都進(jìn)展緩慢。雖然部分胸腺瘤會發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，但無論是原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移灶對病人的最大影響大多是對病灶鄰近組織結(jié)構(gòu)的壓迫和侵潤產(chǎn)生的癥狀。所以只要是病灶不涉及重要結(jié)構(gòu)，治療原則是能完整切除最好，不能完整切除的哪怕是姑息性切除，都可以取得滿意的生存期和治療效果。治療方案的制定：針對這個四期胸腺瘤患者，將我的經(jīng)驗(yàn)和家屬溝通后，家屬和病人都一致要求手術(shù)。2015年的一天我們對其給予手術(shù)治療。術(shù)中最大限度切除原發(fā)灶＋轉(zhuǎn)移灶清除（胸膜上的轉(zhuǎn)移灶質(zhì)軟，似無根的草，用薄壓腸板一刮即掉，基底部無創(chuàng)面且不出血）。然后術(shù)后給予多個周期的輔助化療＋一次放療。這個患者治療效果：目前已經(jīng)術(shù)后四年多。四年來，患者自覺和常人無不同。除了定期復(fù)查、定期鞏固治療外，長年都在外地打工。體重沒有變化。復(fù)查時除了胸部CT可以看見術(shù)側(cè)胸膜有多個穩(wěn)定的轉(zhuǎn)移灶，自覺局部偶有輕微胸疼以外，無其它不適。（這種情況醫(yī)學(xué)稱“帶瘤生存”）。今天這個病人再次來院復(fù)查，情況如前所述。仍在廣東打工，狀態(tài)也不錯。轉(zhuǎn)變觀念，積極治療IV胸腺腫瘤胸腺瘤外科治療的展望：近十余年，我已積累了數(shù)十例轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)胸腺瘤的再手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于其他胸部惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者。近幾年國外文獻(xiàn)經(jīng)常有類似病例報道。不斷有國外的學(xué)者提出和我相同的觀點(diǎn)：——轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，對于IV期胸腺瘤，要積極的選擇減瘤手術(shù)治療。對于再復(fù)發(fā)，再轉(zhuǎn)移的情況，哪怕只是姑息性切除，只要能改善緩解癥狀，完全可以再次手術(shù)、甚至多次手術(shù)。轉(zhuǎn)變觀念，積極手術(shù)治療IV胸腺腫瘤！注，2022年7月更新：患者堅(jiān)持術(shù)后每年定期復(fù)診。近日該患者家屬電話聯(lián)系我，其仍在廣東打工，與往常相比患者除偶有胸疼外并無其他異常，今年因疫情不能來鄭州復(fù)診，給其建議當(dāng)?shù)貜?fù)查。結(jié)果匯報頭顱核磁共振檢查示腦部可疑轉(zhuǎn)移灶。其自訴沒有頭顱及四肢異常癥狀，給其建議增強(qiáng)掃描，最終仍未確診，建議繼續(xù)觀察。至今已術(shù)后7年帶瘤生存。

生活中提起胸腺瘤，大家應(yīng)該很都熟悉，胸腺瘤屬于在生活中比較常見的一種外科疾病，經(jīng)常會遇到。針對胸腺瘤，你有做好預(yù)防工作嗎? 胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤、少數(shù)病例是位于后縱隔或胸內(nèi)其它部位。其發(fā)生率在縱隔腫瘤中居第三位。按組織學(xué)結(jié)構(gòu)，胸腺瘤可分為三種類型： (1)含淋巴細(xì)胞80%以上為淋巴細(xì)胞型胸腺瘤; (2)含梭形上皮細(xì)胞80%以上為上皮細(xì)胞型胸腺瘤; (3)混合型即為淋巴上皮型。胸腺瘤絕大多數(shù)為良性，常見于成年人，臨床上常無癥狀，只是在常規(guī)胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有時有胸悶、胸痛、咳嗽及氣短。如系惡性則癥狀明顯且生長較快，手術(shù)切除后常易復(fù)發(fā)。 據(jù)文獻(xiàn)報告，胸腺瘤可伴發(fā)免疫缺陷狀態(tài)和再生障礙性貧血，且與重癥肌無力有一極不尋常的關(guān)系，在1939年Blalocle等首次報告1例重癥肌無力患者在胸腺切除術(shù)后癥狀獲得改善。后經(jīng)許多學(xué)者研究，確定了這兩種疾病之間的關(guān)系。胸腺瘤病人重癥肌無力發(fā)生率約為20%。而在重癥肌無力患者只有15%有胸腺瘤。在胸腺瘤病人發(fā)生重癥肌無力，其5年生存率下降，而重癥肌無力伴有胸腺瘤患者，比沒有胸腺瘤的重癥肌無力者緩解率低。 X線檢查：可見前上縱隔內(nèi)塊影，在斜位照片上顯示更為清楚，分別為類園形塊狀影或舌形影。其特點(diǎn)是均有向上延伸之條索影伸向胸膜頂部，術(shù)中常證實(shí)與粘連牽拉有關(guān)。 胸腺瘤的治療與縱隔大多數(shù)腫瘤一樣，首選的治療手段是早期手術(shù)切除腫瘤，良性者效果滿意，惡性者應(yīng)盡量行徹底切除，術(shù)后并給予放射治療，甚至在出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，或者其它局部侵犯體征時，并應(yīng)爭取徹底切除。 關(guān)于手術(shù)切口的選擇，應(yīng)依其腫瘤的大小與部位而定，原則是要充分顯露。如腫瘤不大，且伸向一側(cè)者，可行前外側(cè)開胸切口;對瘤體較大，且位于中后縱隔，應(yīng)行單側(cè)后外側(cè)開胸切口;腫瘤位于胸骨后，并突向兩側(cè)胸腔，則可采用胸骨正中切口。此種縱劈胸骨之切口，一方面可對前縱隔進(jìn)行全面探查，另一方面又能徹底清除自胸廓入口至膈肌之間的全部胸腺和前上縱隔脂肪組織。 根據(jù)手術(shù)所見及手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)檢查，一般把胸腺瘤分為三期：①非浸潤期：包膜完整，雖腫瘤已侵犯包膜，但未穿透包膜;②浸潤期：腫瘤已穿透包膜，侵犯縱隔脂肪組織;③擴(kuò)展期：腫瘤侵犯周圍器官或胸內(nèi)已有轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報告Ⅰ、Ⅱ期病人復(fù)發(fā)率較低，約占4%，而Ⅲ期病人手術(shù)死亡率高達(dá)27%，且復(fù)發(fā)率高達(dá)38%、術(shù)后5年生存率約占40%。 外科專家提示：患有胸腺瘤的患者一定要盡快的接受科學(xué)的治療，胸腺瘤需要堅(jiān)持治療，一定可以戰(zhàn)勝胸腺瘤，恢復(fù)健康。

其實(shí)胸腺瘤這樣的疾病的出現(xiàn)我們要認(rèn)真的對待起來，但是當(dāng)疾病沒有出現(xiàn)之前我們一定要重視疾病的有效的預(yù)防工作的實(shí)施，避免疾病對于我們的生活造成嚴(yán)重的傷害，那么胸腺瘤疾病的主要的病因是什么呢? 一、病因 1、胸腺上皮細(xì)胞(30%) 起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見占胸腺腫瘤的95%在整個縱隔腫瘤中排次第1～3位絕大多數(shù)胸腺瘤在組織細(xì)胞學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但其中一部分在生物學(xué)行為上呈侵襲性生長，屬于惡性胸腺瘤惡性胸腺瘤還包括胸腺癌，即組織細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)呈典型的惡性特征。 2、周圍器官的壓迫(30%) 像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀--合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對癥處理，未做 進(jìn)一步檢查。癥狀遷延時久，部分病人行X線檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。 3、上腔靜脈梗阻綜合征(10%) 被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積，壓迫無各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 二、發(fā)病機(jī)制 多數(shù)胸腺瘤呈膨脹性生長，有完整包膜，即使瘤體較大，也容易完整切除。30%～60%的胸腺瘤呈浸潤性生長?？芍苯忧址钢車M織和器官，如縱隔胸膜、心包、肺、大血管及神經(jīng)，向頸部延伸侵及甲狀腺，向下通過主動脈裂孔播散到膈下肝、腎及腹腔血管周圍。胸腺瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移相對較少，可能受累的淋巴結(jié)依次是縱隔淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、肝門和腸系膜淋巴結(jié)等。血行轉(zhuǎn)移更為少見，轉(zhuǎn)移的靶器官和組織依次為肺、肝、骨、腎、腦、脾、腎上腺、乳腺和卵巢等。病理特征：所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮細(xì)胞。僅有4%的胸腺瘤是由單一的胸腺上皮細(xì)胞組成，絕大多數(shù)胸腺瘤是胸腺上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞混合組成的。 1、肉眼檢查 胸腺瘤的體積變化不一，可1.5～25cm，以5～8cm多見。重量為10～1750g，通常在20～200g為多。顏色為深褐色或灰紅色，外形多呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面常為結(jié)節(jié)狀，良性者包膜完整，與周圍無粘連。惡性者浸潤性生長，包膜不完整，表面粗糙，可累及胸膜、心包、大血管。腫瘤質(zhì)地軟，半數(shù)以上包膜外附有殘存退化胸腺脂肪組織。腫瘤腫瘤多數(shù)為實(shí)質(zhì)性，切面為分葉狀，有明顯的灰白色纖維組織間隔。切面灰紅色或灰白色，呈粗或細(xì)顆粒狀，常伴有出血或囊性變。囊的大小不等，由0.2cm之微囊到直徑10cm左右的大囊，甚至瘤體的大部分為囊變者也不少見。一般囊壁薄而光滑，內(nèi)含清液或血性液。可經(jīng)常見到各種退行性變。如出血、鈣化和囊性變等。除了整個胸腺組織已被胸腺瘤組織所取代外，絕大多數(shù)胸腺瘤與正常胸腺組織相接壤。 2、鏡下結(jié)構(gòu) Victor和Thomas研究證明，所有胸腺瘤均衍生于胸腺上皮細(xì)胞，其上皮成分可用免疫組織化學(xué)技術(shù)來確認(rèn)。 溫馨提示：大家對于胸腺瘤這樣的疾病的主要的病因是不是已經(jīng)明確的了解了呢?生活當(dāng)中嚴(yán)重的疾病的種類是相當(dāng)?shù)亩嗟?，但是?dāng)疾病對于我們的生活造成嚴(yán)重的傷害的時候，要選擇合適的方法治療起來。

醫(yī)學(xué)是在實(shí)踐中不斷探索、完善的，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正是非常必要的。 體檢發(fā)現(xiàn)越來越多的胸腺瘤，其中絕大部分沒有任何癥狀，絕大部分瘤體也都比較小，一般都

患者經(jīng)常問一個問題：醫(yī)生，我胸腺腫瘤做了手術(shù)，體質(zhì)虛；或者剛做完放療化療，身體免疫力低下，我可不可以用一點(diǎn)增加免疫力的藥物，改善體質(zhì)呢？ 對于這個問題，我的回答是：不建議使用。原因如下：胸腺是一個免疫器官，胸腺上長了腫瘤以后，經(jīng)常會帶來一些免疫紊亂的癥狀，也就是通常所說的“伴瘤綜合癥”。總的發(fā)生概率約35-40%。常見的病癥有；重癥肌無力、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、皮肌炎等等。這些癥狀可以出現(xiàn)在治療前、治療過程中、治療后的任何一個階段，每個胸腺瘤的患者都有潛在的免疫紊亂可能。這些免疫紊亂本質(zhì)上是一種免疫亢進(jìn)的表現(xiàn)，也就是說腫瘤產(chǎn)生了自身抗體、攻擊一些自身正常的組織器官，比如肌無力是由于抗體攻擊了神經(jīng)-肌肉接頭的組織，純紅再障是抗體攻擊了骨髓造血組織.... 在這些自身免疫病的治療方法中，有一項(xiàng)很重要的治療措施是使用激素，其原理就是利用了激素抑制免疫的作用，達(dá)到緩解癥狀的目的。這種情況下，如果再使用免疫促進(jìn)劑（胸腺肽、白介素、干擾素等等），就會有加重病情的風(fēng)險。近年來，腫瘤免疫治療（抗PD-1、PD-L1）開展的風(fēng)風(fēng)火火，它的原理也是靠增加自身的免疫力來對抗腫瘤，但在對胸腺瘤的治療上，研究結(jié)果是約有71%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的免疫紊亂癥狀。這從一個方面也證實(shí)了對胸腺瘤的患者、免疫治療要慎之又慎。 這里需要單獨(dú)指出的是，胸腺癌的患者可以嘗試免疫治療，這是因?yàn)樾叵侔O少合并自身免疫紊亂的現(xiàn)象，所以增強(qiáng)免疫力的藥物或者免疫療法可以在胸腺癌患者身上嘗試。

保持樂觀開朗的情緒，堅(jiān)信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機(jī)制，消極悲觀對康復(fù)是非常不利的。l休息和活動：注意勞逸結(jié)合，適量活動?？梢曮w質(zhì)情況逐步恢復(fù)工作，但應(yīng)避免重體力勞動。l飲食：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。l用藥：出院帶藥遵醫(yī)囑服用，醫(yī)生會根據(jù)病情酌情給予祛痰、鎮(zhèn)咳、止痛藥。l傷口：如果您感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，無需緊張，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。傷口拆線后可洗澡，切口處勿用肥皂用力擦洗，保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，如有紅腫化膿來院就診。l重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)及時就醫(yī)。不要在空氣污濁的場所停留，避免吸入二手煙。部分患者術(shù)后會有刺激性咳嗽，不必緊張，您要注意有痰要及時咳出來，如影響休息可及時就診。l隨訪：如良性疾病，術(shù)后1、3月隨訪復(fù)查。如為惡性疾病，術(shù)后一月復(fù)查一次，兩年之內(nèi)，每三個月復(fù)查一次，兩年之后每半年復(fù)查一次，至第五年后可延長至每年復(fù)查一次。每次復(fù)查請帶好出院記錄，以便醫(yī)生了解您的病情。l如傷口沒拆線出院，請遵醫(yī)囑（見出院記錄）時間，上午9:00之前來病房等醫(yī)生拆線，如遇周末請順延至下周一。出院時病理報告未出者，請于來院拆線時向醫(yī)生取病理報告。 汕頭市中心醫(yī)院胸外科 陳恕 專家門診：周五上午 邱旭龍 普通門診：周三上午如需復(fù)印病歷資料，請出院2周后攜帶代理人、病人身份證和出院小結(jié)至病案室辦理。

1、加重或誘發(fā)重癥肌無力的藥物包括： （1）嗎啡類止痛藥 （2）麻醉藥，如氯胺酮、普爾胺、利多卡因、普魯卡因等。 （3）肌肉松弛劑，如箭毒和D-筒箭毒堿、三甲季胺及十甲季胺等。 （4）抗風(fēng)濕藥，如D-青酶胺。 （5）腎上腺素能阻滯劑，如心得安、心得平、心得寧等。 （6）去極化藥物和膜穩(wěn)定劑如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺。 （7）抗癲癇藥，如苯妥英鈉、三甲雙酮和卡馬西平等。 （8）抗精神病藥，如氯丙嗪、苯乙肼和丙咪嗪等。 （9）鎮(zhèn)靜安眠藥，如水合氯醛、巴比妥類安眠藥和安定類鎮(zhèn)靜藥。現(xiàn)在我們還發(fā)現(xiàn)含撲爾敏的感冒藥也可引起重癥肌無力癥狀的加重。 （10）蛇毒制劑。 （11）肉毒素。 （12）其它，如催產(chǎn)素，抑肽酶、破傷風(fēng)抗毒素和磺胺類藥物。 2. 加重或誘發(fā)重癥肌無力的抗生素包括： （1）多粘菌素類，包括多粘菌素A、B和粘菌素。 （2）四環(huán)素族抗生素，包括四環(huán)素、金霉素、土霉素和強(qiáng)力霉素等。 （3）氨基糖甙類抗生素，包括慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、妥布霉素、福提霉素A、乙基紫蘇霉素和艮他霉素。 （4）其他，有紫霉素、林可霉素、克林霉素、萬古霉素和桿菌肽。

人體里有許多各種各樣的腺體，很多人都知道乳腺、腮腺、甲狀腺、前列腺，但是很可能不知道胸腺是什么，或者壓根就沒聽說過“胸腺”這個名詞。今天，逄醫(yī)生就來談?wù)勥@個“低調(diào)”的腺體，以及發(fā)生在這個腺體上的腫瘤——胸腺瘤。 解剖上，胸腺位于胸骨的后方，心臟的前方，即前縱隔區(qū)域。其大小類似一只大點(diǎn)的蝴蝶，分為左右腺葉。小部分人可能同時存在異位胸腺，即在頸部、甲狀腺或肺門區(qū)存在散在的、微小的胸腺組織。 胸腺的大小隨著年齡增長發(fā)生變化。從嬰兒時期開始，胸腺開始逐漸長大，一直到青春期達(dá)到最大體積，之后又逐漸縮小、退化，慢慢地被脂肪組織取代。 之所以呈現(xiàn)這種生長模式，與胸腺的功能密切相關(guān)。胸腺是一個同時具有免疫功能和內(nèi)分泌功能的器官。從出生開始到青春期，胸腺是人體內(nèi)T淋巴細(xì)胞（一種重要的免疫細(xì)胞）從“娃娃兵”——幼稚的無功能狀態(tài)，成長、轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓拿庖摺皯?zhàn)士”的“訓(xùn)練營”。骨髓中產(chǎn)生的T淋巴細(xì)胞隨血流到達(dá)胸腺，然后經(jīng)過一系列正向和負(fù)向選擇過程，最終僅有約2%能夠成長為功能完備、“文武雙全”的成年T淋巴細(xì)胞。在青春期，胸腺的“培訓(xùn)”功能到達(dá)頂峰。青春期之后，這種功能逐漸衰退，胸腺體積也逐漸縮小。除了免疫功能外，胸腺也分泌一些激素類物質(zhì)，如胸腺肽、胸腺素、褪黑素等，調(diào)節(jié)其自身免疫功能和其他臟器功能。 另一方面，近年來的科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人的衰老并不是像以前認(rèn)為的如同機(jī)器磨損、老化一樣被動地發(fā)生，而是一個主動控制的過程，即衰老的程序早已“寫入”人體，何時開始、何時加快或減緩已經(jīng)被“程序化”。胸腺與免疫功能的“程序化”衰老密切相關(guān)。在60歲左右，胸腺的退化“觸發(fā)”免疫功能衰退，機(jī)體發(fā)生感染或腫瘤等疾病的機(jī)會開始顯著增加。如何減緩這種胸腺退化，有可能是延緩衰老過程的有效途徑。 胸腺瘤和胸腺癌都是發(fā)生于胸腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤性病變，統(tǒng)稱胸腺惡性腫瘤，發(fā)病率約為3.2/100萬，是一種相對比較少見的惡性腫瘤，生物學(xué)行為也比較惰性（生長、進(jìn)展緩慢）。其中，胸腺瘤的惰性特征更為明顯，屬低度惡性腫腫瘤，很少發(fā)生淋巴或血循環(huán)轉(zhuǎn)移，更多地表現(xiàn)為侵犯局部器官或組織，如肺、心包、血管等。（胸腺腫瘤通常分為I—IV期，期別越高，預(yù)后越差） 臨床上，大多數(shù)患者無明顯癥狀，而是因體檢或其他疾病進(jìn)行胸部CT或MR（磁共振）檢查時偶然發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤。少數(shù)病灶較大的患者，可以出現(xiàn)胸悶、胸痛或氣急等腫瘤壓迫癥狀。另外，胸腺腫瘤患者可能合并一些自身免疫疾病，比如約20-30%的患者可能同時合并重癥肌無力（MG），這一特點(diǎn)也與胸腺的免疫功能有關(guān)。 胸部增強(qiáng)CT和MR是胸腺腫瘤最主要的影像學(xué)檢查手段，可以清晰地顯示腫瘤的大小、形狀、密度、邊界，幫助判斷腫瘤與鄰近大血管、器官的關(guān)系以及胸腔內(nèi)是否存在轉(zhuǎn)移病灶，從而為進(jìn)一步診治提供依據(jù)。 外科手術(shù)是胸腺腫瘤主要的治療方式，也是有望實(shí)現(xiàn)治愈的基本途徑。因此，對于外科手術(shù)可以完整切除的胸腺腫瘤，不推薦行術(shù)前穿刺活檢來明確病理診斷。 近20年來，胸腺腫瘤的外科手術(shù)治療效果獲得了長足進(jìn)步，總體切除率明顯提升（尤其是對于胸腺癌和III期胸腺瘤），而且微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也明顯增加。首選術(shù)式仍是全胸腺切除術(shù)，且強(qiáng)調(diào)完整切除腫瘤原則，即手術(shù)需將腫瘤、鄰近受累區(qū)域、胸腺做徹底根治性切除，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。 對于術(shù)前評估無法完整切除的中晚期胸腺腫瘤，行穿刺活檢、明確病理類型后，可先行新輔助放、化療，再視效果決定是否仍有手術(shù)機(jī)會。對于新輔助治療無效，或因年齡、身體原因無法接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)考慮包括聯(lián)合放療、化療、激素治療、支持治療等多種方法在內(nèi)的綜合治療。 需要指出的是，由于與肺癌、肝癌等惡性腫瘤相比，胸腺腫瘤惡性程度不高，所以根治術(shù)后患者生存期往往較長，因此手術(shù)后的隨訪期應(yīng)延長至10年。對于部分術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不少可能仍存在二次手術(shù)治療的機(jī)會。 總體來看，組織類型、分期和手術(shù)完整切除程度是胸腺腫瘤的三個關(guān)鍵預(yù)后影響因素。對于完整切除的I期、II期胸腺瘤，術(shù)后5年、10年的生存率可以分別達(dá)到 85%、75%左右。

胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療CardiothoracicSurgery5天前引言—胸腺是一個前縱隔器官，出生時重12-15g，青春期左右達(dá)到其最大重量40g，此后逐漸退化并持續(xù)一種萎縮狀態(tài)至老年。胸腺由外皮層構(gòu)成，主要包括上皮細(xì)胞、退化的角化上皮細(xì)胞(Hassall's小體)、肌樣細(xì)胞和胸腺淋巴細(xì)胞(“胸腺細(xì)胞”)，以及B淋巴細(xì)胞(形成罕見的生發(fā)中心)。胸腺主要參與淋巴細(xì)胞的加工與成熟，而一旦淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)中便成為T淋巴細(xì)胞。在成年人中，胸腺腫瘤是起源于胸腺的最常見腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤在縱隔腫瘤中約占20%。大多數(shù)胸腺瘤患者為40-60歲，并且稍微以男性患者為主。盡管沒有已知的危險因素，但胸腺腫瘤與重癥肌無力和其他副腫瘤綜合征有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。本專題將總結(jié)胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療。前縱隔腫塊患者的初始處理方法將單獨(dú)討論。病理學(xué)—根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)廣泛使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)系統(tǒng)對其進(jìn)行分類。胸腺瘤和胸腺癌的病理學(xué)將在別處詳細(xì)討論，并且其病理學(xué)與腫瘤的生物學(xué)行為以及預(yù)后有關(guān) 。原發(fā)性胸腺腫瘤的亞型，以及它們在一項(xiàng)納入超過2100例原發(fā)性胸腺腫瘤病例的回顧性研究中的相對發(fā)生率可以總結(jié)如下：●A型(髓質(zhì)型胸腺瘤)由組織學(xué)上非惡性的梭形細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞組成(9%)?！馎B型(混合型胸腺瘤)由兩部分組成，一部分類似于A型胸腺瘤，另外一部分為圓形細(xì)胞并主要為淋巴細(xì)胞浸潤(24%)?！馚1型(皮質(zhì)為主型胸腺瘤)由含空泡狀核和小核仁的上皮細(xì)胞及豐富的淋巴細(xì)胞群組成(13%)?！馚2型(皮質(zhì)型胸腺瘤)是一種淋巴細(xì)胞為主型胸腺瘤，其內(nèi)可見散在的有空泡狀核的圓形細(xì)胞(24%)●B3型(分化良好的胸腺癌)主要由輕微異型性的多邊形或圓形上皮細(xì)胞構(gòu)成(15%)?！馛型(胸腺癌)由高度異型性細(xì)胞組成，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征與胸腺器官不同，而與其他器官中所見的癌類似。盡管其基質(zhì)可見許多淋巴細(xì)胞，但它們是B細(xì)胞和成熟T細(xì)胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴細(xì)胞(15%)。組織學(xué)分類可能較為困難，尤其是根據(jù)量相對有限的活檢組織進(jìn)行分類時。此外，根據(jù)活檢無法確定胸腺瘤是否具有侵襲性。分期—胸腺腫瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依賴于原發(fā)腫瘤的范圍以及是否存在對毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯和/或播散。Masaoka分期系統(tǒng)被廣泛用于胸腺瘤和胸腺癌的分期：●Ⅰ期：肉眼觀察和鏡下觀察均包膜完整●ⅡA期：鏡下可見超出包膜侵襲●ⅡB期：肉眼可見侵犯周圍脂肪組織，或肉眼可見與縱隔胸膜或心包粘連但未侵穿這些結(jié)構(gòu)●ⅢA期：肉眼可見侵犯心包或肺，但無大血管侵犯●ⅢB期：肉眼可見侵犯心包或肺，并有大血管侵犯●ⅣA期：胸膜或心包播散●ⅣB期：淋巴源性或血源性轉(zhuǎn)移數(shù)項(xiàng)大型病例系列研究表明，使用Masaoka系統(tǒng)分期與生存率密切相關(guān)：●Ⅰ期5年總體生存率為94%-100%●Ⅱ期5年總體生存率為86%-95%●Ⅲ期5年總體生存率為56%-69%●Ⅳ期5年總體生存率為11%-50%臨床表現(xiàn)—胸腺瘤或胸腺癌通常以下列3種主要方式被發(fā)現(xiàn)：作為無癥狀患者行胸部影像學(xué)檢查的偶然發(fā)現(xiàn)，由于局部(胸部)癥狀及其后續(xù)評估，或在副腫瘤綜合征的評估期間。胸部表現(xiàn)—胸腺瘤通常局限于胸腺及其周圍器官。前縱隔腫塊引起的胸部癥狀與腫瘤大小以及其對鄰近器官的影響有關(guān)(如胸痛、呼吸急促、咳嗽、膈神經(jīng)麻痹)。一些患者可表現(xiàn)出上腔靜脈綜合征。胸膜腔積液或心包積液是播散性疾病最常見的表現(xiàn)，可引起胸部癥狀。極罕見的情況下，胸部胸腺惡性腫瘤可引起全身癥狀。胸腺癌往往比胸腺瘤更具侵襲性，大多數(shù)這類患者存在縱隔結(jié)構(gòu)侵襲的證據(jù)。許多這類患者表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、膈神經(jīng)麻痹或上腔靜脈綜合征。就診時，胸外轉(zhuǎn)移見于不到7%的患者，最常轉(zhuǎn)移的部位是腎臟、胸外淋巴結(jié)、肝臟、腦、腎上腺、甲狀腺和骨。放射影像學(xué)上，胸腺癌常常含壞死、囊性或鈣化區(qū)域。與胸腺瘤相比，腫瘤的輪廓往往不規(guī)則，而前者往往較光滑。也已有關(guān)于胸腺瘤和胸腺癌兩者在MRI信號模式及正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography, PET)表現(xiàn)上存在明顯差異的描述。分化較好的胸腺瘤在PET掃描上常常為陰性，胸腺癌則為高度陽性。副腫瘤性疾病—胸腺瘤與多種副腫瘤性疾病有關(guān)，其中最常見的是重癥肌無力。重癥肌無力見于大約30%-40%的病例，而其他副腫瘤綜合征相對罕見。重癥肌無力—重癥肌無力是一種自身免疫干擾隨意肌的乙酰膽堿受體所致的神經(jīng)肌肉接頭疾病。癥狀可以包括復(fù)視、上瞼下垂、吞咽困難、無力和疲乏。重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制和臨床特征將在別處討論。可多達(dá)一半的胸腺瘤患者有符合重癥肌無力的癥狀。重癥肌無力常見于各型胸腺瘤，但在胸腺癌患者中罕見。發(fā)病沒有男女偏好。合并重癥肌無力的胸腺瘤患者的疾病階段通常不如無重癥肌無力的胸腺瘤患者晚，可能是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉癥狀可使得更早做出診斷。對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，胸腺切除通常能減輕重癥肌無力，但部分癥狀在大多數(shù)患者中持續(xù)存在。其他神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征—胸腺瘤還與許多其他累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)或肌肉的副腫瘤綜合征相關(guān)。這些將在別處討論。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血—純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是由自身免疫介導(dǎo)的骨髓中紅細(xì)胞前體增殖力低下所致疾病。這種副腫瘤性疾病發(fā)生在5%-15%的胸腺瘤患者中，并且更常見于年齡較大的女性。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血通常見于有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤。盡管較早期的報道表明胸腺切除術(shù)可以使多達(dá)40%的病例骨髓正?；?，但較近期的觀察結(jié)果提示，單純手術(shù)切除后骨髓緩解不常見。盡管如此，如果發(fā)現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，通常還是會手術(shù)切除胸腺瘤。免疫缺陷—低丙種球蛋白血癥和純白細(xì)胞再生障礙出現(xiàn)在不到5%的胸腺瘤患者中，最常見于年齡較大的女性。然而，多達(dá)10%的獲得性低丙種球蛋白血癥患者伴有胸腺瘤(Good綜合征)，通常為梭形細(xì)胞組織學(xué)。患者通常有反復(fù)感染、腹瀉和淋巴結(jié)腫大。在一項(xiàng)納入51例病例的回顧性研究中，19例患者存在反復(fù)竇肺感染，12例假絲酵母菌病(包括1例假絲酵母菌菌血癥)，7例菌血癥(包括2例彎曲桿菌屬感染)，12例巨細(xì)胞病毒感染(只有5例存在臨床表現(xiàn))，6例腹瀉，以及各種其他感染(包括3例卡氏肺孢子菌肺炎)。胸腺切除術(shù)不能可靠地使免疫球蛋白水平恢復(fù)正常。胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征—已有數(shù)項(xiàng)病例報告描述了一種與移植物抗宿主病類似的胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征(thymoma-associated multiorgan autoimmunity, TAMA)?；颊弑憩F(xiàn)為麻疹樣皮疹、慢性腹瀉及肝酶異常等的不同組合。皮膚或腸黏膜的組織病理學(xué)與移植物抗宿主病中所見的類似。初始評估—疑似胸腺瘤患者的初始評估應(yīng)該包括胸部影像學(xué)檢查(CT和/或MRI)，這樣能確定有無前縱隔腫塊并初步判斷這類腫塊能否切除。鑒別診斷的關(guān)鍵部分包括胸骨后甲狀腺腫、淋巴瘤和縱隔生殖細(xì)胞腫瘤。因此，術(shù)前評估可能包括生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物(β-HCG和甲胎蛋白)、甲狀腺功能測定以及肺功能測定。有前縱隔腫塊的患者的評估將單獨(dú)討論。治療—由于胸腺瘤和胸腺癌非常罕見，目前尚無隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供關(guān)于這些腫瘤患者治療的明確指導(dǎo)意見。根據(jù)回顧性病例系列研究的數(shù)據(jù)，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[5]和安大略癌癥處理項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)布了治療指南。胸腺瘤或胸腺癌的確診需要組織診斷：●對于被認(rèn)為存在胸腺瘤且適合完全切除的患者，治療的第1步是手術(shù)切除，這樣能明確地建立診斷?！駥τ诒徽J(rèn)為腫瘤不適合完全切除的患者或由于年齡或共存疾病禁忌手術(shù)的腫瘤患者，治療前需要使用空芯針穿刺活檢或開放活檢進(jìn)行組織診斷。初始治療基于臨床評估。對于進(jìn)行了切除術(shù)的患者，需要對切除標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查來明確分期和確定術(shù)后是否需要治療。對于疾病較晚期的患者，手術(shù)前可使用新輔助化療來增加完全手術(shù)切除的可能性。外科治療局限性病變—對于初始評估表明適合切除術(shù)的患者，嘗試完全切除是治療的第1步。手術(shù)前，應(yīng)該對患者進(jìn)行重癥肌無力證據(jù)的評估，如果存在相關(guān)體征或癥狀，手術(shù)前患者應(yīng)接受相應(yīng)的內(nèi)科治療。外科治療應(yīng)該包括完全切除胸腺。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方法是經(jīng)胸骨正中切口的開放性手術(shù)方法。微創(chuàng)(胸腔鏡或機(jī)器人)方法不推薦，除非是具有這些技術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的專門的醫(yī)療中心。能否完全切除胸腺瘤或胸腺癌由腫瘤的范圍決定，包括腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和/或與之粘連的程度。遠(yuǎn)期存活的可能性取決于手術(shù)切除的完整性。為了實(shí)現(xiàn)組織學(xué)切緣陰性的完全切除，有時需要切除心包以及伴隨的肺實(shí)質(zhì)。炎性纖維性反應(yīng)可以類似于腫瘤浸潤，腫瘤可能僅僅與鄰近結(jié)構(gòu)粘連而無侵犯。在這種情況下，外科醫(yī)生應(yīng)該在切除標(biāo)本上識別粘連的部位，以便病理科醫(yī)生能從相應(yīng)部位切片時謹(jǐn)慎處理。外科醫(yī)生常常面臨腫瘤沿一側(cè)或雙側(cè)膈神經(jīng)擴(kuò)展的困境，如果分離左、右側(cè)膈神經(jīng)會有損害呼吸功能的風(fēng)險。所有患者都應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行肺功能檢查，以便估計分離膈神經(jīng)后呼吸功能損害的程度。如果可行，推薦切除一側(cè)受累的膈神經(jīng)，隨后將另一側(cè)膈神經(jīng)與周圍的腫瘤分離開，以此來減少術(shù)后呼吸功能受損。然而，如果患者有重癥肌無力，即使切除一側(cè)膈神經(jīng)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸問題。日本一項(xiàng)納入1320例患者的多中心回顧性研究闡明了手術(shù)的結(jié)果。總體上，88%的患者接受了完全切除，依據(jù)分期情況可能聯(lián)合了放療(radiotherapy, RT)或化療。5年總生存率隨分期的增高逐漸下降(Ⅰ期：100%、Ⅱ期：95%、Ⅲ期：89%、ⅣA期：71%和ⅣB期：53%)。數(shù)項(xiàng)研究表明，如果手術(shù)完全切除能夠?qū)崿F(xiàn)鏡下切緣陰性(R0)，即使那些診斷時為Ⅲ期疾病的患者也能獲得接近更早期疾病患者的臨床結(jié)局，這強(qiáng)調(diào)了手術(shù)完全切除對胸腺惡性腫瘤治療至關(guān)重要。術(shù)后的治療基于切除標(biāo)本病理檢查后的分期。Ⅰ期—完全切除了無包膜浸潤的胸腺瘤的患者后續(xù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低。術(shù)后無需RT或化療來輔助治療。這類患者應(yīng)該每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查(CT/MRI)來隨訪以排除復(fù)發(fā)。Ⅱ期—Ⅱ期疾病定義為鏡下(ⅡA)或肉眼可見(ⅡB)侵穿腫瘤包膜。后續(xù)治療取決于切除的范圍和有無其他高危因素：●進(jìn)行了完全切除且切緣陰性(R0)的患者：根據(jù)存在ⅡB期疾病、切緣較窄、WHO分級為B型腫瘤或腫瘤與心包粘連而被認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的患者，應(yīng)該考慮術(shù)后RT。ⅡA期疾病且無其他高危因素的患者通常不需要任何術(shù)后治療。●對于手術(shù)切除標(biāo)本顯示鏡下(R1)或肉眼可見(R2)殘余病變證據(jù)的患者，需要術(shù)后輔助RT。對于胸腺癌患者，雖然證據(jù)較弱，但可能要在RT基礎(chǔ)上補(bǔ)充全身化療?？赡芸汕谐募膊?Ⅲ期和ⅣA期)—腫瘤侵犯至心包或肺、伴或不伴大血管侵犯的患者存在Ⅲ期疾病。Ⅲ期疾病患者應(yīng)該考慮多學(xué)科治療，可能包括新輔助化療或輔助化療或術(shù)后放化療。新輔助化療前，有必要根據(jù)穿刺活檢做出組織診斷。只要可能，都應(yīng)對Ⅲ期疾病患者考慮手術(shù)，在最初時或新輔助治療后。手術(shù)的目標(biāo)是完全切除腫瘤且切緣陰性。由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，完全切除后應(yīng)進(jìn)行輔助RT。如果手術(shù)時(最初或新輔助化療后)無法實(shí)現(xiàn)完全切除，應(yīng)該最大程度地減瘤然后行術(shù)后RT。由于可能損傷呼吸功能，應(yīng)該避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除。新輔助化療常用于提高完全切除的機(jī)率。尚不確定新輔助化療的最佳時機(jī)、持續(xù)時間及藥物。新輔助化療后患者應(yīng)該再次接受評估以確定其病變是否應(yīng)答充分被認(rèn)為可切除。如果病變可切除，患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，可能要聯(lián)合術(shù)后RT。如果仍認(rèn)為病變不可切除，可考慮RT和附加化療。復(fù)發(fā)性疾病—胸腺瘤復(fù)發(fā)可能延遲至初始治療后許多年才出現(xiàn)。因此初次治療后至少需要隨訪10年。例如，在一項(xiàng)納入126例接受了胸腺瘤完全切除的患者的病例系列研究中，最終有24例復(fù)發(fā)。至復(fù)發(fā)的時間為4-175個月(平均68個月)。復(fù)發(fā)的初始部位是胸膜、局部或遠(yuǎn)處，分別有22例、6例和5例。對于經(jīng)仔細(xì)挑選的局限性病變(特別是胸膜“點(diǎn)狀”轉(zhuǎn)移)患者，手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶可延長生存期。一項(xiàng)納入395例患者的病例系列研究闡明了手術(shù)治療復(fù)發(fā)的可能作用，其中有67例患者腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中有22例(33%)進(jìn)行了再次切除手術(shù)。二次手術(shù)后的生存率存在差異，取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)，WHO分型為B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為100%、56%和60%。疾病不能手術(shù)的患者—對于因年齡或共存疾病而不適合手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期患者，如果患者總體狀況允許，可考慮RT或RT聯(lián)合化療。不可切除的病變(Ⅲ期和Ⅳ期)—對于有極廣泛胸膜和/或心包轉(zhuǎn)移的患者及技術(shù)上無法切除病灶的患者，全身化療可能有益。放療—RT用于胸腺瘤或胸腺癌患者作為手術(shù)切除后的輔助治療，并且對于不適合手術(shù)的患者可用作確定性治療。除了可能對長期疾病控制有作用外，RT還能提供重要的癥狀緩解。術(shù)后RT—雖然一些報道表明在完全切除侵襲性胸腺瘤的患者中行術(shù)后RT存在獲益，但現(xiàn)有的來自回顧性病例系列研究的證據(jù)表明，輔助RT對于完全切除了病灶的Ⅰ期和Ⅱ期患者并不能提高生存率。對于完全切除病灶的Ⅲ期患者，RT的作用尚不確定，小型病例系列研究提示能降低復(fù)發(fā)率。由于這種情況下的資料有限，ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該就診于放射腫瘤科醫(yī)師處討論治療選擇。用于輔助治療的放射劑量存在差異?？偟膩碚f，對于作為輔助治療或因切緣較窄而接受RT的患者，在總共5周內(nèi)給予瘤床和鄰近的縱隔45-50Gy，每日1.8-2.0Gy。如果部分切除后存在鏡下或肉眼可見的殘余病變，可能需要稍微更高的照射劑量。潛在的RT相關(guān)毒性包括食管炎、肺炎和肺纖維化、心包炎，以及非常罕見的情況下出現(xiàn)放射性脊髓炎。遲發(fā)的RT后遺癥包括肺部高劑量照射區(qū)的放射性肺纖維化；如果放射野涵蓋了大量心臟組織，有較小的縮窄性心包炎風(fēng)險；加速冠狀動脈疾病的進(jìn)展并增加心臟事件(如心肌梗死)；以及可能增加放射野第二腫瘤的風(fēng)險。在年輕患者和胸腺腫瘤治療后預(yù)期有幾十年生存期的患者中，尤其要注意后兩種后遺癥。利用現(xiàn)代的三維治療計劃，部分這些毒性可被最小化；根據(jù)需要照射的范圍，部分毒性無法避免。隨著照射計劃和照射輸送方式的進(jìn)步，安全給予更高的劑量成為可能。不可切除的病變—一些患者的腫瘤局部侵犯并被認(rèn)為不可切除，所以不適合最初手術(shù)。對這些患者可能會考慮新輔助化療或可能考慮新輔助放化療。更罕見的情況下，患者由于存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其總體健康狀況無法接受切除，將不適合手術(shù)。對于肉眼可見殘余病變的患者及接受不可切除性病變治療的患者，通常給予總劑量60Gy或以上。對于這兩類患者，可考慮單獨(dú)化療、單獨(dú)放療或兩者聯(lián)合，以期控制病情(因?yàn)樾叵倭瞿軌驅(qū)煞N治療都反應(yīng)良好)和緩解癥狀(如果存在癥狀)。如果胸膜是胸腺瘤的唯一轉(zhuǎn)移部位，積極的多學(xué)科治療仍然可行并且可能實(shí)現(xiàn)疾病的長期控制。同樣，對于初始手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的病例，采取包括手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科治療即可行又值得這樣做，尤其是對于惡性胸腺瘤。對于腫瘤局部區(qū)域擴(kuò)展的病例，積極的手術(shù)治療選擇從胸膜切除術(shù)到胸膜外全肺切除術(shù)不等。這種積極的方法能否使胸腺癌患者的無病生存期延長存在更多的爭議，部分取決于初始治療后無病間期的長短。需要進(jìn)一步研究來確定該方法是否有價值。國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG)和其他組織正在進(jìn)行國際努力來標(biāo)準(zhǔn)化胸腺腫瘤的治療定義和報告指南，以便能更多的了解各種治療(包括RT的不同劑量和形式)的作用。全身性治療—胸腺瘤是對化療敏感的惡性腫瘤?；熞延糜谛螺o助治療情況下以及用于晚期疾病的姑息治療。新輔助化療—對于有腫瘤局部侵犯或者有巨大腫塊的患者，立即手術(shù)切除在技術(shù)上可能行不通。聯(lián)合化療之后行根治性切除加或不加術(shù)后輔助RT或化療能為延長無病生存期提供最好的機(jī)會。胸腺瘤是對化療敏感的惡性腫瘤。已有多種化療方案用于新輔助治療，其中大多數(shù)都以順鉑為基礎(chǔ)。報道的新輔助化療帶來的應(yīng)答率為70%-100%，誘導(dǎo)化療后的可切除率為36%-69%不等。新輔助化療后行手術(shù)的潛在價值在兩項(xiàng)單機(jī)構(gòu)病例系列研究中有所闡明：●一項(xiàng)報告納入了23例具有局部進(jìn)展的不可切除性疾病的患者，他們接受了3個療程的順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺(PAC)和潑尼松化療，客觀緩解率為77%(3例完全緩解，14例部分緩解)。在嘗試切除的21例患者中，4例獲得了病理學(xué)完全緩解或手術(shù)標(biāo)本中腫瘤壞死超過80%。切除后給予術(shù)后RT(50-60gy)和輔助化療(3個周期的相同化療)，19例患者完成了整個治療過程。7年無病生存率和總生存率分別是77%和79%?！裨诹硪豁?xiàng)納入了18例Masaoka分期為ⅣA期胸腺瘤患者的單機(jī)構(gòu)病例系列研究中，新輔助化療(大多數(shù)病例使用PAC方案)后進(jìn)行了手術(shù)。12例(67%)可行完全切除。4例患者由于廣泛的胸膜受累需要胸膜外全肺切除術(shù)和術(shù)后RT。中位隨訪32個月時，8例患者無病，7例帶病存活，3例因病死亡。診斷后，4例患者存活了9年或更久。至少一項(xiàng)病例系列研究表明誘導(dǎo)化療后行RT可在不行手術(shù)切除的情況下提供類似的長期獲益。在美國的一項(xiàng)協(xié)作組試驗(yàn)中，26例不可切除的局部進(jìn)展期疾病患者接受了2-4個周期的PAC化療，隨后對病情穩(wěn)定或化療取得客觀緩解的患者進(jìn)行了原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的RT(54Gy)。治療耐受良好，70%的患者經(jīng)誘導(dǎo)化療獲得客觀緩解。距離治療失敗的中位時間和中位生存期都是93個月，并且5年時有53%的患者仍存活。雖然這些結(jié)果與新輔助化療之后切除加或不加術(shù)后RT獲得的結(jié)果相當(dāng)，但仍然需要進(jìn)一步證實(shí)。姑息性化療—化療是不可切除性或轉(zhuǎn)移性胸腺瘤或胸腺癌患者的首要姑息治療方式。胸腺瘤轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胸腔內(nèi)(胸膜、肺、心包)，而胸腺癌轉(zhuǎn)移則可能發(fā)生在遠(yuǎn)處(肝臟、骨、腦部、腹部)以及胸腔。因?yàn)樵摬『币姡形催M(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來指導(dǎo)治療的選擇。以下為目前已發(fā)表結(jié)果的代表：●在美國的一項(xiàng)協(xié)作組研究中，29例轉(zhuǎn)移性或進(jìn)展性胸腺瘤患者接受了CAP方案(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別為50%和10%，中位生存期為38個月。●歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的一項(xiàng)研究中，16例晚期胸腺瘤患者接受了每3周一次的依托泊苷加順鉑化療。總體緩解率和完全緩解率分別是56%和31%，中位無進(jìn)展生存期和總體生存期分別是2.2年和4.3年。●在另一項(xiàng)病例系列研究中，37例晚期疾病患者接受了ADOC(順鉑、多柔比星、長春新堿加環(huán)磷酰胺)方案化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別是92%和43%，中位生存期是15個月?；煼桨浮韵率菑V泛用于治療胸腺惡性腫瘤的一線化療方案舉例[5]：●CAP(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)：第1日靜脈給予順鉑50mg/m2、多柔比星50mg/m2及環(huán)磷酰胺500mg/m2，每3周重復(fù)一次●CAP加潑尼松：順鉑(第1-3日靜脈給予30mg/m2)，多柔比星[第1-3日持續(xù)輸注20mg/(m2·d)]，環(huán)磷酰胺(第1日靜脈給予500mg/m2)，以及在第1-5日給予潑尼松100mg/d，每3周一次●ADOC：順鉑(第1日靜脈給予50mg/m2)，多柔比星(第1日靜脈給予40mg/m2)，長春新堿(第3日靜脈給予0.6mg/m2)，以及環(huán)磷酰胺(第4日靜脈給予700mg/m2)，每3周重復(fù)一次●PE：順鉑(第1日靜脈給予60mg/m2)及依托泊苷(第1-3日靜脈給予120mg/m2)，每3周重復(fù)一次●VIP：依托泊苷(第1-4日靜脈給予75mg/m2)，異環(huán)磷酰胺(第1-4日靜脈給予1.2g/m2)，以及順鉑(第1-4日靜脈給予20mg/m2)，每3周重復(fù)一次●卡鉑(AUC 6)及紫杉醇(225mg/m2，靜脈給予)每3周一次一般而言，胸腺癌的緩解率要低于胸腺瘤，已發(fā)表的病例系列研究僅納入了很少的胸腺癌患者。用于二線治療的藥物有很多種，包括：依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、奧曲肽、5-氟尿嘧啶加亞葉酸、吉西他濱和紫杉醇。舒尼替尼—至少有3項(xiàng)報告最初表明舒尼替尼對晚期胸腺癌患者有活性?；谶@些報告，已進(jìn)行了一項(xiàng)納入24例胸腺癌患者和16例胸腺瘤患者的多中心Ⅱ期研究。在接受了至少一次以鉑類為基礎(chǔ)的化療后，所有患者疾病進(jìn)展。在23例可評估的胸腺癌患者中，有6例(26%)部分緩解，15例(65%)病情穩(wěn)定。中位無進(jìn)展生存期為7個月，中位總體生存期為16個月，對晚期胸腺瘤患者的治療活性并不那么明顯，16例患者中有1例(6%)部分緩解。哺乳動物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)抑制劑—已表明在經(jīng)含鉑類藥物的全身化療后疾病進(jìn)展的部分患者中，免疫抑制劑他克莫司和西羅莫司存在活性。對使用以鉑類為基礎(chǔ)的方案治療后疾病進(jìn)展的患者使用依維莫司的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中(NCT02049047)。預(yù)后—胸腺瘤通常生長緩慢，存在侵犯是一種重要的不良預(yù)后標(biāo)志。胸腺癌更具有侵襲性并且預(yù)后更差。影響預(yù)后的兩項(xiàng)主要因素為疾病分期和腫瘤是否能完全切除。腫瘤組織學(xué)的預(yù)后價值更具爭議性，主要是因?yàn)閃HO腫瘤組織學(xué)分型的可重復(fù)性存在困難。一般而言，包膜完整的腫瘤(WHO分型A型和AB型)對應(yīng)于Ⅰ期或Ⅱ期疾病。相比之下，WHO分型為B1、B2和B3的腫瘤及胸腺癌(C型)更常侵犯鄰近器官或?yàn)椴ド⑿约膊?Ⅲ和Ⅳ期)。疾病分期與腫瘤組織學(xué)之間的關(guān)系，以及它們共同對預(yù)后的影響在一項(xiàng)納入228例患者的德國病例系列研究中有所闡述[16]。該研究中的患者人群包括：●WHO分型為A型和AB型—93%的患者為Ⅰ期或Ⅱ期疾病，其中有88%的患者僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B1型—僅納入了13例患者，他們?nèi)繛棰衿诨颌蚱诩膊?，?例之外其余均僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B2型–B2型胸腺瘤患者中，48%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，91%采用了手術(shù)加RT和/或化療。●WHO分型為B3型-該組患者中，50%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，只有7例(25%)僅接受了手術(shù)治療?！?1例被診斷為胸腺癌(C型胸腺瘤)，其中7例為Ⅲ期或Ⅳ期疾病。治療后中位隨訪5年，該病例系列研究中的患者結(jié)局受到初始切除范圍的顯著影響：●Ⅰ期(包膜完整無包膜侵犯)和Ⅱ期(鏡下侵犯包膜或周圍組織)疾病患者的總體預(yù)后非常好。在接受完整手術(shù)切除的110例患者中觀察到3例(3%)復(fù)發(fā)，雖然Ⅱ期疾病患者的預(yù)后很好，但在部分患者中觀察到手術(shù)10年后有腫瘤相關(guān)死亡?！?2例Ⅲ期疾病(肉眼可見侵犯其他縱隔器官)患者完全切除后預(yù)后較差，并且有6例患者(27%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對于只有不完全手術(shù)切除可行的患者，37例中有23例(62%)發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)?！駥τ冖笃诩膊』颊?，5年后生存率似乎達(dá)到平臺期，10年生存率為83%。而Ⅳ期疾病患者死亡持續(xù)增加，10年生存率為47%?！馎型、AB型或B1型患者中無腫瘤相關(guān)死亡?！裨贐2型、B3型或胸腺癌患者中，腫瘤引起的死亡率分別為9%、19%和17%。類似的結(jié)果見于其他大型病例系列研究。例如，一項(xiàng)納入了178例在1988-2000年間接受治療的患者的意大利病例系列研究中，A型、AB型、B1型、B2型和B3型胸腺瘤的10年無病生存率分別為95%、90%、85%、71%和40%。第二原發(fā)癌—胸腺瘤患者具有發(fā)生第二惡性腫瘤的風(fēng)險，已經(jīng)在17%-28%的胸腺切除術(shù)后的患者中有所報道。一項(xiàng)病例系列研究納入了849例經(jīng)監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)數(shù)據(jù)庫識別的胸腺瘤病例，發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤、胃腸道癌癥和軟組織肉瘤的風(fēng)險顯著增加(SIR分別為4.7、1.8和11.1，與一般人群中預(yù)期病例數(shù)量相比)。治療后監(jiān)測—雖然沒有臨床試驗(yàn)提供監(jiān)測的獲益證據(jù)，但鑒于早期干預(yù)可能更有效或至少更可行，需要每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查來監(jiān)測復(fù)發(fā)。尚不清楚采用CT掃描還是胸部X線來監(jiān)測更好-CT能檢出更小的病灶，特別是在縱隔或胸膜，但具有輻射暴露更大的風(fēng)險。這需要與患者討論，包括使用這些方法使患者遭受輻射暴露的潛在遠(yuǎn)期效應(yīng)。最初可使用CT掃描，隨后過渡至胸部X線攝影?？偨Y(jié)與推薦●胸腺瘤和胸腺癌是起自前縱隔的罕見腫瘤。胸腺瘤可能是在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的偶然診斷，患者可能由于胸部腫塊的存在或由于副腫瘤現(xiàn)象(如重癥肌無力)而出現(xiàn)癥狀?！裥叵倭龌蛐叵侔┗颊叩念A(yù)后取決于疾病的分期、腫瘤能否完全切除及組織學(xué)類型?！裰灰夹g(shù)層面可行，完全手術(shù)切除是所有胸腺瘤患者最初分期及治療的方法。對于Masaoka分期為Ⅰ期(包膜完整)的胸腺瘤患者，鑒于其良好的預(yù)后及輔助治療帶來的風(fēng)險和并發(fā)癥，我們推薦不予以術(shù)后放療(RT)或輔助化療(Grade 1B)。對于已進(jìn)行了病灶完全切除的Masaoka Ⅱ期胸腺瘤患者，我們推薦對沒有高危病理特征的患者不予以輔助放療(RT)(Grade 1B)。ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該至放射腫瘤醫(yī)師處討論治療的選擇?！駥τ谝堰M(jìn)行不完全切除或切緣陽性的Ⅱ期或Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后放療(RT)治療殘余病變(Grade 1B)?！駥τ谕耆谐四[瘤的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后輔助放療(RT)以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(Grade 1B)?！駥τ谧畛跄[瘤無法切除(Masaoka Ⅲ期或ⅣA期)的患者，我們推薦新輔助化療作為初始治療(Grade 1B)。如果化療的反應(yīng)足以允許手術(shù)并且患者的總體狀況允許，我們建議手術(shù)切除后進(jìn)行輔助放療(RT)(Grade 2B)。對于手術(shù)在技術(shù)層面行不通或是禁忌的患者，放療(RT)或RT聯(lián)合化療是一種選擇?！駥τ谕ㄟ^手術(shù)或聯(lián)合療法獲得完全緩解的患者，需要長期隨訪，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。在無播散性疾病的情況下，我們推薦孤立性復(fù)發(fā)應(yīng)采取以治愈為目的治療方法(如手術(shù)切除加或不加術(shù)后輔助治療)而不是單獨(dú)進(jìn)行全身治療(Grade 1B)?！駥τ诩膊?fù)發(fā)無法手術(shù)或存在播散性轉(zhuǎn)移的患者，我們建議以順鉑為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行全身化療(Grade 2B)。只要可能，都應(yīng)鼓勵患者參與正式的臨床試驗(yàn)。