胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療CardiothoracicSurgery5天前引言—胸腺是一個(gè)前縱隔器官，出生時(shí)重12-15g，青春期左右達(dá)到其最大重量40g，此后逐漸退化并持續(xù)一種萎縮狀態(tài)至老年。胸腺由外皮層構(gòu)成，主要包括上皮細(xì)胞、退化的角化上皮細(xì)胞(Hassall's小體)、肌樣細(xì)胞和胸腺淋巴細(xì)胞(“胸腺細(xì)胞”)，以及B淋巴細(xì)胞(形成罕見的生發(fā)中心)。胸腺主要參與淋巴細(xì)胞的加工與成熟，而一旦淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)中便成為T淋巴細(xì)胞。在成年人中，胸腺腫瘤是起源于胸腺的最常見腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤在縱隔腫瘤中約占20%。大多數(shù)胸腺瘤患者為40-60歲，并且稍微以男性患者為主。盡管沒有已知的危險(xiǎn)因素，但胸腺腫瘤與重癥肌無力和其他副腫瘤綜合征有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。本專題將總結(jié)胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療。前縱隔腫塊患者的初始處理方法將單獨(dú)討論。病理學(xué)—根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)廣泛使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行分類。胸腺瘤和胸腺癌的病理學(xué)將在別處詳細(xì)討論，并且其病理學(xué)與腫瘤的生物學(xué)行為以及預(yù)后有關(guān) 。原發(fā)性胸腺腫瘤的亞型，以及它們?cè)谝豁?xiàng)納入超過2100例原發(fā)性胸腺腫瘤病例的回顧性研究中的相對(duì)發(fā)生率可以總結(jié)如下：●A型(髓質(zhì)型胸腺瘤)由組織學(xué)上非惡性的梭形細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞組成(9%)?！馎B型(混合型胸腺瘤)由兩部分組成，一部分類似于A型胸腺瘤，另外一部分為圓形細(xì)胞并主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(24%)?！馚1型(皮質(zhì)為主型胸腺瘤)由含空泡狀核和小核仁的上皮細(xì)胞及豐富的淋巴細(xì)胞群組成(13%)?！馚2型(皮質(zhì)型胸腺瘤)是一種淋巴細(xì)胞為主型胸腺瘤，其內(nèi)可見散在的有空泡狀核的圓形細(xì)胞(24%)●B3型(分化良好的胸腺癌)主要由輕微異型性的多邊形或圓形上皮細(xì)胞構(gòu)成(15%)?！馛型(胸腺癌)由高度異型性細(xì)胞組成，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征與胸腺器官不同，而與其他器官中所見的癌類似。盡管其基質(zhì)可見許多淋巴細(xì)胞，但它們是B細(xì)胞和成熟T細(xì)胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴細(xì)胞(15%)。組織學(xué)分類可能較為困難，尤其是根據(jù)量相對(duì)有限的活檢組織進(jìn)行分類時(shí)。此外，根據(jù)活檢無法確定胸腺瘤是否具有侵襲性。分期—胸腺腫瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依賴于原發(fā)腫瘤的范圍以及是否存在對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯和/或播散。Masaoka分期系統(tǒng)被廣泛用于胸腺瘤和胸腺癌的分期：●Ⅰ期：肉眼觀察和鏡下觀察均包膜完整●ⅡA期：鏡下可見超出包膜侵襲●ⅡB期：肉眼可見侵犯周圍脂肪組織，或肉眼可見與縱隔胸膜或心包粘連但未侵穿這些結(jié)構(gòu)●ⅢA期：肉眼可見侵犯心包或肺，但無大血管侵犯●ⅢB期：肉眼可見侵犯心包或肺，并有大血管侵犯●ⅣA期：胸膜或心包播散●ⅣB期：淋巴源性或血源性轉(zhuǎn)移數(shù)項(xiàng)大型病例系列研究表明，使用Masaoka系統(tǒng)分期與生存率密切相關(guān)：●Ⅰ期5年總體生存率為94%-100%●Ⅱ期5年總體生存率為86%-95%●Ⅲ期5年總體生存率為56%-69%●Ⅳ期5年總體生存率為11%-50%臨床表現(xiàn)—胸腺瘤或胸腺癌通常以下列3種主要方式被發(fā)現(xiàn)：作為無癥狀患者行胸部影像學(xué)檢查的偶然發(fā)現(xiàn)，由于局部(胸部)癥狀及其后續(xù)評(píng)估，或在副腫瘤綜合征的評(píng)估期間。胸部表現(xiàn)—胸腺瘤通常局限于胸腺及其周圍器官。前縱隔腫塊引起的胸部癥狀與腫瘤大小以及其對(duì)鄰近器官的影響有關(guān)(如胸痛、呼吸急促、咳嗽、膈神經(jīng)麻痹)。一些患者可表現(xiàn)出上腔靜脈綜合征。胸膜腔積液或心包積液是播散性疾病最常見的表現(xiàn)，可引起胸部癥狀。極罕見的情況下，胸部胸腺惡性腫瘤可引起全身癥狀。胸腺癌往往比胸腺瘤更具侵襲性，大多數(shù)這類患者存在縱隔結(jié)構(gòu)侵襲的證據(jù)。許多這類患者表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、膈神經(jīng)麻痹或上腔靜脈綜合征。就診時(shí)，胸外轉(zhuǎn)移見于不到7%的患者，最常轉(zhuǎn)移的部位是腎臟、胸外淋巴結(jié)、肝臟、腦、腎上腺、甲狀腺和骨。放射影像學(xué)上，胸腺癌常常含壞死、囊性或鈣化區(qū)域。與胸腺瘤相比，腫瘤的輪廓往往不規(guī)則，而前者往往較光滑。也已有關(guān)于胸腺瘤和胸腺癌兩者在MRI信號(hào)模式及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography, PET)表現(xiàn)上存在明顯差異的描述。分化較好的胸腺瘤在PET掃描上常常為陰性，胸腺癌則為高度陽(yáng)性。副腫瘤性疾病—胸腺瘤與多種副腫瘤性疾病有關(guān)，其中最常見的是重癥肌無力。重癥肌無力見于大約30%-40%的病例，而其他副腫瘤綜合征相對(duì)罕見。重癥肌無力—重癥肌無力是一種自身免疫干擾隨意肌的乙酰膽堿受體所致的神經(jīng)肌肉接頭疾病。癥狀可以包括復(fù)視、上瞼下垂、吞咽困難、無力和疲乏。重癥肌無力的發(fā)病機(jī)制和臨床特征將在別處討論?？啥噙_(dá)一半的胸腺瘤患者有符合重癥肌無力的癥狀。重癥肌無力常見于各型胸腺瘤，但在胸腺癌患者中罕見。發(fā)病沒有男女偏好。合并重癥肌無力的胸腺瘤患者的疾病階段通常不如無重癥肌無力的胸腺瘤患者晚，可能是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉癥狀可使得更早做出診斷。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，胸腺切除通常能減輕重癥肌無力，但部分癥狀在大多數(shù)患者中持續(xù)存在。其他神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征—胸腺瘤還與許多其他累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)或肌肉的副腫瘤綜合征相關(guān)。這些將在別處討論。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血—純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是由自身免疫介導(dǎo)的骨髓中紅細(xì)胞前體增殖力低下所致疾病。這種副腫瘤性疾病發(fā)生在5%-15%的胸腺瘤患者中，并且更常見于年齡較大的女性。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血通常見于有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤。盡管較早期的報(bào)道表明胸腺切除術(shù)可以使多達(dá)40%的病例骨髓正?；?，但較近期的觀察結(jié)果提示，單純手術(shù)切除后骨髓緩解不常見。盡管如此，如果發(fā)現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，通常還是會(huì)手術(shù)切除胸腺瘤。免疫缺陷—低丙種球蛋白血癥和純白細(xì)胞再生障礙出現(xiàn)在不到5%的胸腺瘤患者中，最常見于年齡較大的女性。然而，多達(dá)10%的獲得性低丙種球蛋白血癥患者伴有胸腺瘤(Good綜合征)，通常為梭形細(xì)胞組織學(xué)?；颊咄ǔＳ蟹磸?fù)感染、腹瀉和淋巴結(jié)腫大。在一項(xiàng)納入51例病例的回顧性研究中，19例患者存在反復(fù)竇肺感染，12例假絲酵母菌病(包括1例假絲酵母菌菌血癥)，7例菌血癥(包括2例彎曲桿菌屬感染)，12例巨細(xì)胞病毒感染(只有5例存在臨床表現(xiàn))，6例腹瀉，以及各種其他感染(包括3例卡氏肺孢子菌肺炎)。胸腺切除術(shù)不能可靠地使免疫球蛋白水平恢復(fù)正常。胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征—已有數(shù)項(xiàng)病例報(bào)告描述了一種與移植物抗宿主病類似的胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征(thymoma-associated multiorgan autoimmunity, TAMA)?；颊弑憩F(xiàn)為麻疹樣皮疹、慢性腹瀉及肝酶異常等的不同組合。皮膚或腸黏膜的組織病理學(xué)與移植物抗宿主病中所見的類似。初始評(píng)估—疑似胸腺瘤患者的初始評(píng)估應(yīng)該包括胸部影像學(xué)檢查(CT和/或MRI)，這樣能確定有無前縱隔腫塊并初步判斷這類腫塊能否切除。鑒別診斷的關(guān)鍵部分包括胸骨后甲狀腺腫、淋巴瘤和縱隔生殖細(xì)胞腫瘤。因此，術(shù)前評(píng)估可能包括生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物(β-HCG和甲胎蛋白)、甲狀腺功能測(cè)定以及肺功能測(cè)定。有前縱隔腫塊的患者的評(píng)估將單獨(dú)討論。治療—由于胸腺瘤和胸腺癌非常罕見，目前尚無隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供關(guān)于這些腫瘤患者治療的明確指導(dǎo)意見。根據(jù)回顧性病例系列研究的數(shù)據(jù)，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[5]和安大略癌癥處理項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)布了治療指南。胸腺瘤或胸腺癌的確診需要組織診斷：●對(duì)于被認(rèn)為存在胸腺瘤且適合完全切除的患者，治療的第1步是手術(shù)切除，這樣能明確地建立診斷。●對(duì)于被認(rèn)為腫瘤不適合完全切除的患者或由于年齡或共存疾病禁忌手術(shù)的腫瘤患者，治療前需要使用空芯針穿刺活檢或開放活檢進(jìn)行組織診斷。初始治療基于臨床評(píng)估。對(duì)于進(jìn)行了切除術(shù)的患者，需要對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查來明確分期和確定術(shù)后是否需要治療。對(duì)于疾病較晚期的患者，手術(shù)前可使用新輔助化療來增加完全手術(shù)切除的可能性。外科治療局限性病變—對(duì)于初始評(píng)估表明適合切除術(shù)的患者，嘗試完全切除是治療的第1步。手術(shù)前，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行重癥肌無力證據(jù)的評(píng)估，如果存在相關(guān)體征或癥狀，手術(shù)前患者應(yīng)接受相應(yīng)的內(nèi)科治療。外科治療應(yīng)該包括完全切除胸腺。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方法是經(jīng)胸骨正中切口的開放性手術(shù)方法。微創(chuàng)(胸腔鏡或機(jī)器人)方法不推薦，除非是具有這些技術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的專門的醫(yī)療中心。能否完全切除胸腺瘤或胸腺癌由腫瘤的范圍決定，包括腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和/或與之粘連的程度。遠(yuǎn)期存活的可能性取決于手術(shù)切除的完整性。為了實(shí)現(xiàn)組織學(xué)切緣陰性的完全切除，有時(shí)需要切除心包以及伴隨的肺實(shí)質(zhì)。炎性纖維性反應(yīng)可以類似于腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤可能僅僅與鄰近結(jié)構(gòu)粘連而無侵犯。在這種情況下，外科醫(yī)生應(yīng)該在切除標(biāo)本上識(shí)別粘連的部位，以便病理科醫(yī)生能從相應(yīng)部位切片時(shí)謹(jǐn)慎處理。外科醫(yī)生常常面臨腫瘤沿一側(cè)或雙側(cè)膈神經(jīng)擴(kuò)展的困境，如果分離左、右側(cè)膈神經(jīng)會(huì)有損害呼吸功能的風(fēng)險(xiǎn)。所有患者都應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行肺功能檢查，以便估計(jì)分離膈神經(jīng)后呼吸功能損害的程度。如果可行，推薦切除一側(cè)受累的膈神經(jīng)，隨后將另一側(cè)膈神經(jīng)與周圍的腫瘤分離開，以此來減少術(shù)后呼吸功能受損。然而，如果患者有重癥肌無力，即使切除一側(cè)膈神經(jīng)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸問題。日本一項(xiàng)納入1320例患者的多中心回顧性研究闡明了手術(shù)的結(jié)果?？傮w上，88%的患者接受了完全切除，依據(jù)分期情況可能聯(lián)合了放療(radiotherapy, RT)或化療。5年總生存率隨分期的增高逐漸下降(Ⅰ期：100%、Ⅱ期：95%、Ⅲ期：89%、ⅣA期：71%和ⅣB期：53%)。數(shù)項(xiàng)研究表明，如果手術(shù)完全切除能夠?qū)崿F(xiàn)鏡下切緣陰性(R0)，即使那些診斷時(shí)為Ⅲ期疾病的患者也能獲得接近更早期疾病患者的臨床結(jié)局，這強(qiáng)調(diào)了手術(shù)完全切除對(duì)胸腺惡性腫瘤治療至關(guān)重要。術(shù)后的治療基于切除標(biāo)本病理檢查后的分期。Ⅰ期—完全切除了無包膜浸潤(rùn)的胸腺瘤的患者后續(xù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。術(shù)后無需RT或化療來輔助治療。這類患者應(yīng)該每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查(CT/MRI)來隨訪以排除復(fù)發(fā)。Ⅱ期—Ⅱ期疾病定義為鏡下(ⅡA)或肉眼可見(ⅡB)侵穿腫瘤包膜。后續(xù)治療取決于切除的范圍和有無其他高危因素：●進(jìn)行了完全切除且切緣陰性(R0)的患者：根據(jù)存在ⅡB期疾病、切緣較窄、WHO分級(jí)為B型腫瘤或腫瘤與心包粘連而被認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)該考慮術(shù)后RT。ⅡA期疾病且無其他高危因素的患者通常不需要任何術(shù)后治療?！駥?duì)于手術(shù)切除標(biāo)本顯示鏡下(R1)或肉眼可見(R2)殘余病變證據(jù)的患者，需要術(shù)后輔助RT。對(duì)于胸腺癌患者，雖然證據(jù)較弱，但可能要在RT基礎(chǔ)上補(bǔ)充全身化療?？赡芸汕谐募膊?Ⅲ期和ⅣA期)—腫瘤侵犯至心包或肺、伴或不伴大血管侵犯的患者存在Ⅲ期疾病。Ⅲ期疾病患者應(yīng)該考慮多學(xué)科治療，可能包括新輔助化療或輔助化療或術(shù)后放化療。新輔助化療前，有必要根據(jù)穿刺活檢做出組織診斷。只要可能，都應(yīng)對(duì)Ⅲ期疾病患者考慮手術(shù)，在最初時(shí)或新輔助治療后。手術(shù)的目標(biāo)是完全切除腫瘤且切緣陰性。由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，完全切除后應(yīng)進(jìn)行輔助RT。如果手術(shù)時(shí)(最初或新輔助化療后)無法實(shí)現(xiàn)完全切除，應(yīng)該最大程度地減瘤然后行術(shù)后RT。由于可能損傷呼吸功能，應(yīng)該避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除。新輔助化療常用于提高完全切除的機(jī)率。尚不確定新輔助化療的最佳時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間及藥物。新輔助化療后患者應(yīng)該再次接受評(píng)估以確定其病變是否應(yīng)答充分被認(rèn)為可切除。如果病變可切除，患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，可能要聯(lián)合術(shù)后RT。如果仍認(rèn)為病變不可切除，可考慮RT和附加化療。復(fù)發(fā)性疾病—胸腺瘤復(fù)發(fā)可能延遲至初始治療后許多年才出現(xiàn)。因此初次治療后至少需要隨訪10年。例如，在一項(xiàng)納入126例接受了胸腺瘤完全切除的患者的病例系列研究中，最終有24例復(fù)發(fā)。至復(fù)發(fā)的時(shí)間為4-175個(gè)月(平均68個(gè)月)。復(fù)發(fā)的初始部位是胸膜、局部或遠(yuǎn)處，分別有22例、6例和5例。對(duì)于經(jīng)仔細(xì)挑選的局限性病變(特別是胸膜“點(diǎn)狀”轉(zhuǎn)移)患者，手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶可延長(zhǎng)生存期。一項(xiàng)納入395例患者的病例系列研究闡明了手術(shù)治療復(fù)發(fā)的可能作用，其中有67例患者腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中有22例(33%)進(jìn)行了再次切除手術(shù)。二次手術(shù)后的生存率存在差異，取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)，WHO分型為B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為100%、56%和60%。疾病不能手術(shù)的患者—對(duì)于因年齡或共存疾病而不適合手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期患者，如果患者總體狀況允許，可考慮RT或RT聯(lián)合化療。不可切除的病變(Ⅲ期和Ⅳ期)—對(duì)于有極廣泛胸膜和/或心包轉(zhuǎn)移的患者及技術(shù)上無法切除病灶的患者，全身化療可能有益。放療—RT用于胸腺瘤或胸腺癌患者作為手術(shù)切除后的輔助治療，并且對(duì)于不適合手術(shù)的患者可用作確定性治療。除了可能對(duì)長(zhǎng)期疾病控制有作用外，RT還能提供重要的癥狀緩解。術(shù)后RT—雖然一些報(bào)道表明在完全切除侵襲性胸腺瘤的患者中行術(shù)后RT存在獲益，但現(xiàn)有的來自回顧性病例系列研究的證據(jù)表明，輔助RT對(duì)于完全切除了病灶的Ⅰ期和Ⅱ期患者并不能提高生存率。對(duì)于完全切除病灶的Ⅲ期患者，RT的作用尚不確定，小型病例系列研究提示能降低復(fù)發(fā)率。由于這種情況下的資料有限，ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該就診于放射腫瘤科醫(yī)師處討論治療選擇。用于輔助治療的放射劑量存在差異。總的來說，對(duì)于作為輔助治療或因切緣較窄而接受RT的患者，在總共5周內(nèi)給予瘤床和鄰近的縱隔45-50Gy，每日1.8-2.0Gy。如果部分切除后存在鏡下或肉眼可見的殘余病變，可能需要稍微更高的照射劑量。潛在的RT相關(guān)毒性包括食管炎、肺炎和肺纖維化、心包炎，以及非常罕見的情況下出現(xiàn)放射性脊髓炎。遲發(fā)的RT后遺癥包括肺部高劑量照射區(qū)的放射性肺纖維化；如果放射野涵蓋了大量心臟組織，有較小的縮窄性心包炎風(fēng)險(xiǎn)；加速冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展并增加心臟事件(如心肌梗死)；以及可能增加放射野第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在年輕患者和胸腺腫瘤治療后預(yù)期有幾十年生存期的患者中，尤其要注意后兩種后遺癥。利用現(xiàn)代的三維治療計(jì)劃，部分這些毒性可被最小化；根據(jù)需要照射的范圍，部分毒性無法避免。隨著照射計(jì)劃和照射輸送方式的進(jìn)步，安全給予更高的劑量成為可能。不可切除的病變—一些患者的腫瘤局部侵犯并被認(rèn)為不可切除，所以不適合最初手術(shù)。對(duì)這些患者可能會(huì)考慮新輔助化療或可能考慮新輔助放化療。更罕見的情況下，患者由于存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其總體健康狀況無法接受切除，將不適合手術(shù)。對(duì)于肉眼可見殘余病變的患者及接受不可切除性病變治療的患者，通常給予總劑量60Gy或以上。對(duì)于這兩類患者，可考慮單獨(dú)化療、單獨(dú)放療或兩者聯(lián)合，以期控制病情(因?yàn)樾叵倭瞿軌驅(qū)煞N治療都反應(yīng)良好)和緩解癥狀(如果存在癥狀)。如果胸膜是胸腺瘤的唯一轉(zhuǎn)移部位，積極的多學(xué)科治療仍然可行并且可能實(shí)現(xiàn)疾病的長(zhǎng)期控制。同樣，對(duì)于初始手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的病例，采取包括手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科治療即可行又值得這樣做，尤其是對(duì)于惡性胸腺瘤。對(duì)于腫瘤局部區(qū)域擴(kuò)展的病例，積極的手術(shù)治療選擇從胸膜切除術(shù)到胸膜外全肺切除術(shù)不等。這種積極的方法能否使胸腺癌患者的無病生存期延長(zhǎng)存在更多的爭(zhēng)議，部分取決于初始治療后無病間期的長(zhǎng)短。需要進(jìn)一步研究來確定該方法是否有價(jià)值。國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG)和其他組織正在進(jìn)行國(guó)際努力來標(biāo)準(zhǔn)化胸腺腫瘤的治療定義和報(bào)告指南，以便能更多的了解各種治療(包括RT的不同劑量和形式)的作用。全身性治療—胸腺瘤是對(duì)化療敏感的惡性腫瘤。化療已用于新輔助治療情況下以及用于晚期疾病的姑息治療。新輔助化療—對(duì)于有腫瘤局部侵犯或者有巨大腫塊的患者，立即手術(shù)切除在技術(shù)上可能行不通。聯(lián)合化療之后行根治性切除加或不加術(shù)后輔助RT或化療能為延長(zhǎng)無病生存期提供最好的機(jī)會(huì)。胸腺瘤是對(duì)化療敏感的惡性腫瘤。已有多種化療方案用于新輔助治療，其中大多數(shù)都以順鉑為基礎(chǔ)。報(bào)道的新輔助化療帶來的應(yīng)答率為70%-100%，誘導(dǎo)化療后的可切除率為36%-69%不等。新輔助化療后行手術(shù)的潛在價(jià)值在兩項(xiàng)單機(jī)構(gòu)病例系列研究中有所闡明：●一項(xiàng)報(bào)告納入了23例具有局部進(jìn)展的不可切除性疾病的患者，他們接受了3個(gè)療程的順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺(PAC)和潑尼松化療，客觀緩解率為77%(3例完全緩解，14例部分緩解)。在嘗試切除的21例患者中，4例獲得了病理學(xué)完全緩解或手術(shù)標(biāo)本中腫瘤壞死超過80%。切除后給予術(shù)后RT(50-60gy)和輔助化療(3個(gè)周期的相同化療)，19例患者完成了整個(gè)治療過程。7年無病生存率和總生存率分別是77%和79%?！裨诹硪豁?xiàng)納入了18例Masaoka分期為ⅣA期胸腺瘤患者的單機(jī)構(gòu)病例系列研究中，新輔助化療(大多數(shù)病例使用PAC方案)后進(jìn)行了手術(shù)。12例(67%)可行完全切除。4例患者由于廣泛的胸膜受累需要胸膜外全肺切除術(shù)和術(shù)后RT。中位隨訪32個(gè)月時(shí)，8例患者無病，7例帶病存活，3例因病死亡。診斷后，4例患者存活了9年或更久。至少一項(xiàng)病例系列研究表明誘導(dǎo)化療后行RT可在不行手術(shù)切除的情況下提供類似的長(zhǎng)期獲益。在美國(guó)的一項(xiàng)協(xié)作組試驗(yàn)中，26例不可切除的局部進(jìn)展期疾病患者接受了2-4個(gè)周期的PAC化療，隨后對(duì)病情穩(wěn)定或化療取得客觀緩解的患者進(jìn)行了原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的RT(54Gy)。治療耐受良好，70%的患者經(jīng)誘導(dǎo)化療獲得客觀緩解。距離治療失敗的中位時(shí)間和中位生存期都是93個(gè)月，并且5年時(shí)有53%的患者仍存活。雖然這些結(jié)果與新輔助化療之后切除加或不加術(shù)后RT獲得的結(jié)果相當(dāng)，但仍然需要進(jìn)一步證實(shí)。姑息性化療—化療是不可切除性或轉(zhuǎn)移性胸腺瘤或胸腺癌患者的首要姑息治療方式。胸腺瘤轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胸腔內(nèi)(胸膜、肺、心包)，而胸腺癌轉(zhuǎn)移則可能發(fā)生在遠(yuǎn)處(肝臟、骨、腦部、腹部)以及胸腔。因?yàn)樵摬『币?，尚未進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來指導(dǎo)治療的選擇。以下為目前已發(fā)表結(jié)果的代表：●在美國(guó)的一項(xiàng)協(xié)作組研究中，29例轉(zhuǎn)移性或進(jìn)展性胸腺瘤患者接受了CAP方案(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別為50%和10%，中位生存期為38個(gè)月?！駳W洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的一項(xiàng)研究中，16例晚期胸腺瘤患者接受了每3周一次的依托泊苷加順鉑化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別是56%和31%，中位無進(jìn)展生存期和總體生存期分別是2.2年和4.3年?！裨诹硪豁?xiàng)病例系列研究中，37例晚期疾病患者接受了ADOC(順鉑、多柔比星、長(zhǎng)春新堿加環(huán)磷酰胺)方案化療。總體緩解率和完全緩解率分別是92%和43%，中位生存期是15個(gè)月?；煼桨浮韵率菑V泛用于治療胸腺惡性腫瘤的一線化療方案舉例[5]：●CAP(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)：第1日靜脈給予順鉑50mg/m2、多柔比星50mg/m2及環(huán)磷酰胺500mg/m2，每3周重復(fù)一次●CAP加潑尼松：順鉑(第1-3日靜脈給予30mg/m2)，多柔比星[第1-3日持續(xù)輸注20mg/(m2·d)]，環(huán)磷酰胺(第1日靜脈給予500mg/m2)，以及在第1-5日給予潑尼松100mg/d，每3周一次●ADOC：順鉑(第1日靜脈給予50mg/m2)，多柔比星(第1日靜脈給予40mg/m2)，長(zhǎng)春新堿(第3日靜脈給予0.6mg/m2)，以及環(huán)磷酰胺(第4日靜脈給予700mg/m2)，每3周重復(fù)一次●PE：順鉑(第1日靜脈給予60mg/m2)及依托泊苷(第1-3日靜脈給予120mg/m2)，每3周重復(fù)一次●VIP：依托泊苷(第1-4日靜脈給予75mg/m2)，異環(huán)磷酰胺(第1-4日靜脈給予1.2g/m2)，以及順鉑(第1-4日靜脈給予20mg/m2)，每3周重復(fù)一次●卡鉑(AUC 6)及紫杉醇(225mg/m2，靜脈給予)每3周一次一般而言，胸腺癌的緩解率要低于胸腺瘤，已發(fā)表的病例系列研究?jī)H納入了很少的胸腺癌患者。用于二線治療的藥物有很多種，包括：依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、奧曲肽、5-氟尿嘧啶加亞葉酸、吉西他濱和紫杉醇。舒尼替尼—至少有3項(xiàng)報(bào)告最初表明舒尼替尼對(duì)晚期胸腺癌患者有活性?；谶@些報(bào)告，已進(jìn)行了一項(xiàng)納入24例胸腺癌患者和16例胸腺瘤患者的多中心Ⅱ期研究。在接受了至少一次以鉑類為基礎(chǔ)的化療后，所有患者疾病進(jìn)展。在23例可評(píng)估的胸腺癌患者中，有6例(26%)部分緩解，15例(65%)病情穩(wěn)定。中位無進(jìn)展生存期為7個(gè)月，中位總體生存期為16個(gè)月，對(duì)晚期胸腺瘤患者的治療活性并不那么明顯，16例患者中有1例(6%)部分緩解。哺乳動(dòng)物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)抑制劑—已表明在經(jīng)含鉑類藥物的全身化療后疾病進(jìn)展的部分患者中，免疫抑制劑他克莫司和西羅莫司存在活性。對(duì)使用以鉑類為基礎(chǔ)的方案治療后疾病進(jìn)展的患者使用依維莫司的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中(NCT02049047)。預(yù)后—胸腺瘤通常生長(zhǎng)緩慢，存在侵犯是一種重要的不良預(yù)后標(biāo)志。胸腺癌更具有侵襲性并且預(yù)后更差。影響預(yù)后的兩項(xiàng)主要因素為疾病分期和腫瘤是否能完全切除。腫瘤組織學(xué)的預(yù)后價(jià)值更具爭(zhēng)議性，主要是因?yàn)閃HO腫瘤組織學(xué)分型的可重復(fù)性存在困難。一般而言，包膜完整的腫瘤(WHO分型A型和AB型)對(duì)應(yīng)于Ⅰ期或Ⅱ期疾病。相比之下，WHO分型為B1、B2和B3的腫瘤及胸腺癌(C型)更常侵犯鄰近器官或?yàn)椴ド⑿约膊?Ⅲ和Ⅳ期)。疾病分期與腫瘤組織學(xué)之間的關(guān)系，以及它們共同對(duì)預(yù)后的影響在一項(xiàng)納入228例患者的德國(guó)病例系列研究中有所闡述[16]。該研究中的患者人群包括：●WHO分型為A型和AB型—93%的患者為Ⅰ期或Ⅱ期疾病，其中有88%的患者僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B1型—僅納入了13例患者，他們?nèi)繛棰衿诨颌蚱诩膊?，?例之外其余均僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B2型–B2型胸腺瘤患者中，48%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，91%采用了手術(shù)加RT和/或化療?！馱HO分型為B3型-該組患者中，50%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，只有7例(25%)僅接受了手術(shù)治療?！?1例被診斷為胸腺癌(C型胸腺瘤)，其中7例為Ⅲ期或Ⅳ期疾病。治療后中位隨訪5年，該病例系列研究中的患者結(jié)局受到初始切除范圍的顯著影響：●Ⅰ期(包膜完整無包膜侵犯)和Ⅱ期(鏡下侵犯包膜或周圍組織)疾病患者的總體預(yù)后非常好。在接受完整手術(shù)切除的110例患者中觀察到3例(3%)復(fù)發(fā)，雖然Ⅱ期疾病患者的預(yù)后很好，但在部分患者中觀察到手術(shù)10年后有腫瘤相關(guān)死亡?！?2例Ⅲ期疾病(肉眼可見侵犯其他縱隔器官)患者完全切除后預(yù)后較差，并且有6例患者(27%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于只有不完全手術(shù)切除可行的患者，37例中有23例(62%)發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)?！駥?duì)于Ⅲ期疾病患者，5年后生存率似乎達(dá)到平臺(tái)期，10年生存率為83%。而Ⅳ期疾病患者死亡持續(xù)增加，10年生存率為47%。●A型、AB型或B1型患者中無腫瘤相關(guān)死亡?！裨贐2型、B3型或胸腺癌患者中，腫瘤引起的死亡率分別為9%、19%和17%。類似的結(jié)果見于其他大型病例系列研究。例如，一項(xiàng)納入了178例在1988-2000年間接受治療的患者的意大利病例系列研究中，A型、AB型、B1型、B2型和B3型胸腺瘤的10年無病生存率分別為95%、90%、85%、71%和40%。第二原發(fā)癌—胸腺瘤患者具有發(fā)生第二惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)在17%-28%的胸腺切除術(shù)后的患者中有所報(bào)道。一項(xiàng)病例系列研究納入了849例經(jīng)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)識(shí)別的胸腺瘤病例，發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤、胃腸道癌癥和軟組織肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(SIR分別為4.7、1.8和11.1，與一般人群中預(yù)期病例數(shù)量相比)。治療后監(jiān)測(cè)—雖然沒有臨床試驗(yàn)提供監(jiān)測(cè)的獲益證據(jù)，但鑒于早期干預(yù)可能更有效或至少更可行，需要每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查來監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。尚不清楚采用CT掃描還是胸部X線來監(jiān)測(cè)更好-CT能檢出更小的病灶，特別是在縱隔或胸膜，但具有輻射暴露更大的風(fēng)險(xiǎn)。這需要與患者討論，包括使用這些方法使患者遭受輻射暴露的潛在遠(yuǎn)期效應(yīng)。最初可使用CT掃描，隨后過渡至胸部X線攝影。總結(jié)與推薦●胸腺瘤和胸腺癌是起自前縱隔的罕見腫瘤。胸腺瘤可能是在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的偶然診斷，患者可能由于胸部腫塊的存在或由于副腫瘤現(xiàn)象(如重癥肌無力)而出現(xiàn)癥狀?！裥叵倭龌蛐叵侔┗颊叩念A(yù)后取決于疾病的分期、腫瘤能否完全切除及組織學(xué)類型?！裰灰夹g(shù)層面可行，完全手術(shù)切除是所有胸腺瘤患者最初分期及治療的方法。對(duì)于Masaoka分期為Ⅰ期(包膜完整)的胸腺瘤患者，鑒于其良好的預(yù)后及輔助治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，我們推薦不予以術(shù)后放療(RT)或輔助化療(Grade 1B)。對(duì)于已進(jìn)行了病灶完全切除的Masaoka Ⅱ期胸腺瘤患者，我們推薦對(duì)沒有高危病理特征的患者不予以輔助放療(RT)(Grade 1B)。ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該至放射腫瘤醫(yī)師處討論治療的選擇?！駥?duì)于已進(jìn)行不完全切除或切緣陽(yáng)性的Ⅱ期或Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后放療(RT)治療殘余病變(Grade 1B)?！駥?duì)于完全切除了腫瘤的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后輔助放療(RT)以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(Grade 1B)?！駥?duì)于最初腫瘤無法切除(Masaoka Ⅲ期或ⅣA期)的患者，我們推薦新輔助化療作為初始治療(Grade 1B)。如果化療的反應(yīng)足以允許手術(shù)并且患者的總體狀況允許，我們建議手術(shù)切除后進(jìn)行輔助放療(RT)(Grade 2B)。對(duì)于手術(shù)在技術(shù)層面行不通或是禁忌的患者，放療(RT)或RT聯(lián)合化療是一種選擇?！駥?duì)于通過手術(shù)或聯(lián)合療法獲得完全緩解的患者，需要長(zhǎng)期隨訪，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。在無播散性疾病的情況下，我們推薦孤立性復(fù)發(fā)應(yīng)采取以治愈為目的治療方法(如手術(shù)切除加或不加術(shù)后輔助治療)而不是單獨(dú)進(jìn)行全身治療(Grade 1B)?！駥?duì)于疾病復(fù)發(fā)無法手術(shù)或存在播散性轉(zhuǎn)移的患者，我們建議以順鉑為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行全身化療(Grade 2B)。只要可能，都應(yīng)鼓勵(lì)患者參與正式的臨床試驗(yàn)。

什么是胸腺瘤？胸腺瘤是惡性嗎同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬臨床工作中，經(jīng)常會(huì)有患者拿著報(bào)告來咨詢，前縱隔結(jié)節(jié)是什么？胸腺瘤是癌癥嗎？有哪些癥狀？胸腺瘤怎樣治療？嚴(yán)重嗎？一前縱隔結(jié)節(jié)在哪里？位于心臟前方，胸骨的后方二.前縱隔結(jié)節(jié)最常見的疾病是什么？最常見的疾病包括：胸腺瘤，胸腺癌，胸腺囊腫，胸腺增生，精原細(xì)胞瘤等。三..什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一種低度惡性腫瘤，總體而言，生長(zhǎng)緩慢，但有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。胸腺切除后，一般不影響成人患者的免疫功能。男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，高發(fā)年齡位于40-60歲。四.胸腺瘤有哪些癥狀？1）.體檢發(fā)現(xiàn)，無癥狀結(jié)節(jié)較小的患者，多數(shù)無癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)，沒有任何癥狀。2）.周圍組織壓迫癥狀如果腫塊較大，產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，可以包括：胸悶，胸痛（腫瘤直接壓迫產(chǎn)生的癥狀），咳嗽，咳痰（腫瘤壓迫肺組織），氣急，氣促（腫瘤壓迫肺組織），聲音嘶?。[瘤侵犯喉返神經(jīng)），飲水嗆咳（腫瘤侵犯喉上神經(jīng)），上肢及頭面部浮腫（腫瘤壓迫無名靜脈或上腔靜脈）等，以及非特異性癥狀，例如發(fā)熱，乏力等。頭面部浮腫的典型表現(xiàn)治療后，該患者頭頸部腫脹明顯好轉(zhuǎn)3）.副瘤綜合征約30%胸腺瘤患者會(huì)出現(xiàn)副瘤綜合征（其中重癥肌無力，MG最多見，且多見于B2型胸腺瘤）：（1）重癥肌無力等神經(jīng)肌肉綜合癥。約18%～50%的胸腺瘤患者并重癥肌無力。而約8%～15%重癥肌無力患者有胸腺瘤。肌無力癥狀患者，主要癥狀包括：四肢無力，眼瞼下垂，視物重影等，表現(xiàn)的特點(diǎn)是晨輕暮重，就是，早期肌無力癥狀輕微，晚上肌無力癥狀加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速癥狀好轉(zhuǎn)。（2）單純紅細(xì)胞再生障礙貧血（嚴(yán)重貧血），白細(xì)胞、血小板減少等血液疾病。（3）低伽馬球蛋白血癥、T細(xì)胞缺陷綜合癥等免疫缺陷病，而易患感染。典型的眼瞼下垂復(fù)視就是眼睛看東西重影，可以左右重影，或上下重影。下圖是典型復(fù)視的表現(xiàn)五、胸腺瘤的典型CT表現(xiàn)是什么樣的？1.非侵襲性胸腺瘤:圓形、卵圓形或分葉狀腫塊;邊界清晰;多數(shù)密度均勻,也可發(fā)生囊變;大部分腫瘤生長(zhǎng)不對(duì)稱,居于前縱隔的一側(cè)；直徑<2cm的胸腺瘤可僅表現(xiàn)為正常胸腺邊緣局部隆起。2.侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤明確的CT征象：縱隔結(jié)構(gòu)的包繞，直接侵犯中心靜脈、心包或胸膜種植轉(zhuǎn)移和晚期發(fā)生的跨膈肌擴(kuò)散。侵犯上腔靜脈，伴有雙側(cè)胸水3. 胸腺癌胸腺鱗癌六 哪些前縱隔占位或前縱隔結(jié)節(jié)不是胸腺瘤？1.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位是胸腺瘤嗎？元芳，這個(gè)不是胸腺瘤，這是一個(gè)異位的縱隔胰腺，伴有病灶破裂腐蝕左肺上葉，造成左肺上葉感染。2.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)異位的甲狀旁腺囊腫，不是胸腺瘤，它的位置更靠近頸部3. 謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)胸骨后甲狀腺，不是胸腺瘤，它從頸部一直下降墜落到胸腔里。4.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個(gè)腫瘤內(nèi)部包含很多脂肪成分，以及鈣化影，這些都是典型縱隔畸胎瘤的表現(xiàn)5.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這也是一個(gè)縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個(gè)腫瘤內(nèi)部有個(gè)非常典型的囊內(nèi)子囊，這也是典型縱隔畸胎瘤的表現(xiàn)。6.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)心包囊腫，不是胸腺瘤，但這個(gè)只能術(shù)中探查才能鑒別診斷。7.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)支氣管囊腫，不是胸腺瘤，但有時(shí)候縱隔囊腫包括，胸腺囊腫，支氣管囊腫，心包囊腫，術(shù)前很難鑒別診斷，有時(shí)即使CT結(jié)合磁共振也難以診斷。胸腺瘤往往也會(huì)合并胸腺囊腫，因此有時(shí)對(duì)于胸腺瘤和縱隔囊腫無法鑒別的情況下，必要時(shí)還是需要手術(shù)探查，依靠病理最終診斷。8.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：病理證實(shí)：這不是胸腺瘤，而是一個(gè)胸腺淋巴樣（濾泡性）增生下圖是另一個(gè)胸腺增生9.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：病理證實(shí)：這不是胸腺瘤，而是一個(gè)胸腺囊腫七前縱隔結(jié)節(jié)，疑診胸腺瘤應(yīng)該如何治療近年來，隨著影像技術(shù)提高，前縱隔小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，這部分患者給臨床工作帶來巨大困擾，特別是小于2cm的縱隔小結(jié)節(jié)，術(shù)前診斷困難，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊腫，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，難于行穿刺明確診斷，同時(shí)術(shù)前診斷特異性低。1.這部分患者如果結(jié)節(jié)小于1cm，建議定期隨訪，不推薦直接手術(shù)。2.如果結(jié)節(jié)大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建議行微創(chuàng)手術(shù)切除。3.病灶介于1-2cm之間者，建議必要時(shí)行磁共振或PET/CT監(jiān)測(cè)，如果提示縱隔囊腫可能性大，可考慮繼續(xù)隨訪，如果提示實(shí)質(zhì)性腫瘤，建議行手術(shù)切除。八胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？1.多數(shù)胸腺瘤是低度惡性腫瘤，但少數(shù)胸腺瘤表現(xiàn)為侵襲性病變，可以侵犯大血管，包括無名動(dòng)脈，上腔靜脈，肺動(dòng)脈等，也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等。2.還有些少數(shù)患者為胸腺癌。3.多數(shù)胸腺瘤患者表現(xiàn)為低度惡性腫瘤，表現(xiàn)為惰性腫瘤。九胸腺瘤術(shù)前應(yīng)該做哪些檢查1.胸腺瘤術(shù)前最好做薄層增強(qiáng)胸部CT（靜脈打藥水的CT），一方面評(píng)估縱隔病灶與周圍血管或其他重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系如何？如果手術(shù)切除，有沒有間隙能夠提供分離；另一方面，評(píng)估胸腔內(nèi)，胸膜或肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶。相當(dāng)一部分胸腺腫瘤患者有肺或胸膜的侵犯或轉(zhuǎn)移，術(shù)中需要局部切除肺組織。2.是否需要行PET/CT如果病灶較大，或疑診胸腺癌時(shí)，還需要評(píng)估頭顱磁共振，全身骨掃描或PET/ct，以排除有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)前腫瘤是否需要穿刺？如果預(yù)計(jì)腫瘤可以手術(shù)切除，術(shù)前不推薦穿刺，因?yàn)椴≡钗挥谛毓呛?，有時(shí)難以穿刺。如果術(shù)前估計(jì)無法手術(shù)切除，或無法與其他惡性縱隔腫瘤（惡性生殖細(xì)胞腫瘤，惡性淋巴瘤，縱隔型肺癌）鑒別時(shí)，可以考慮穿刺明確診斷，經(jīng)放療或化療，如果腫瘤縮小，可以再次評(píng)估有無手術(shù)切除可能。4.其他檢查包括：肺功能，心電圖，動(dòng)脈血?dú)?，肌電圖，腹部超聲，下肢靜脈彩超，新斯的明實(shí)驗(yàn)等。十胸腺瘤如何手術(shù)切除對(duì)于體積較小、沒有侵襲的胸腺瘤，一般可選擇胸腔鏡的微創(chuàng)治療，這種治療創(chuàng)傷小，且圍手術(shù)期并發(fā)癥少，此外，對(duì)于部分有侵襲的胸腺瘤，如瘤體侵犯了心包或胸膜，也可以通過胸腔鏡治療。對(duì)于一些體積較大，有侵襲的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通過傳統(tǒng)的手術(shù)切除的方法來治療。單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)元芳，你看下面的圖是胸腔鏡從四孔——三孔——雙孔——一直過渡到單孔，切口減少，更微創(chuàng)。元芳，你看，這是單孔胸腔鏡術(shù)后患者的切口，非常小。十一胸腺瘤的預(yù)后如何？得了胸腺瘤，還能活多久？胸腺瘤手術(shù)切除率較高，Kondo等報(bào)道1098例胸腺瘤I、II、III、IV期切除率分別為100%、100%、85%、42%。而完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，Regnard等報(bào)道307例完整切除胸腺瘤10年生存率分別為80%、78%、75%、42%，15年生存率分別為78%、73%、30%、8%，相對(duì)于其他類型惡性腫瘤效果好。胸腺瘤的預(yù)后主要取決于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手術(shù)完整切除、腫瘤大小、伴隨疾病的存在、術(shù)后輔助治療等。十二胸腺瘤術(shù)后要不要化療或放療？1.絕大多數(shù)胸腺瘤術(shù)后不需要化療，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤術(shù)后一般不主張放療，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考慮放療。2.如果不是根治性手術(shù)，有病灶殘留，需要進(jìn)一步行放療。3.如果術(shù)中無意中發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，需要行轉(zhuǎn)移側(cè)的肋膈角的切線位放療。4.如果是IV期胸腺瘤，需要進(jìn)一步化療。十三胸腺瘤術(shù)后要不要靶向治療？胸腺瘤靶向藥物研究是近年來研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、Kras、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）等,雖然積極探索，但多數(shù)效果不佳。十四胸腺瘤總結(jié)總結(jié)一下，胸腺瘤總體是一類較為緩和的低度惡性腫瘤，發(fā)展緩慢，但仍具有致死性，建議早期積極治療。早期切除是唯一有效的根治性措施?；?，靶向治療療效均不理想，放療主要用于手術(shù)后降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，或挽救性治療，中藥基本沒什么效果。合并肌無力患者，術(shù)后還需要神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期隨訪診治。早期發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，單純手術(shù)治療可以根治，預(yù)后較好，不用過于擔(dān)心。早期胸腺瘤，可以采用單孔胸腔鏡手術(shù)，或經(jīng)頸部微創(chuàng)手術(shù)，或者經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)，費(fèi)用3-4萬(wàn)左右，中晚期腫瘤需要開胸手術(shù)治療；局部晚期腫瘤，可以行手術(shù)切除聯(lián)合大血管重建治療。前縱隔占位，除了胸腺瘤以外，還包括：縱隔囊腫（支氣管囊腫，胸腺囊腫，心包囊腫等），淋巴瘤，縱隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔細(xì)鑒別診斷。前縱隔結(jié)節(jié)，除了胸腺瘤以外，還有胸腺增生，胸腺囊腫，胸腺脂肪瘤等，需要仔細(xì)鑒別診斷。十五 最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周二上午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、胸膜間皮瘤、胸腺瘤、縱隔神經(jīng)源性腫瘤，肺移植屬于急重癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。

近年來《西游記》作為超級(jí)IP，不斷的被電影人翻拍，重新演繹。孫悟空--無數(shù)人兒童時(shí)代的超級(jí)英雄，被人描述成各種不同的形象，新西蘭與美國(guó)合作拍了部新片《TheLegendofMonkey》更是要讓人驚呼驚不驚喜，意不意外？我對(duì)孫悟空的印象就是七十二變了，當(dāng)然不是道教的七十二地煞之術(shù)，而是迷人眼睛的七十二變。齊天大圣的這種變化應(yīng)是體現(xiàn)了他在客觀世界中呈現(xiàn)方式的多樣性，時(shí)而是座廟，時(shí)而是棵樹，時(shí)而是個(gè)小沙彌。類似的多樣性不但出現(xiàn)在神話世界，同時(shí)也充斥在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，胸腺瘤就是這樣一種疾病。胸腺瘤本身是個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的腫瘤，是最常見的成人前上縱隔原發(fā)性腫瘤，大約占縱隔腫瘤的20-40%。腫瘤來源于胸腺上皮細(xì)胞，包括數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞，WHO依據(jù)腫瘤組織成分比例的構(gòu)成不同將胸腺瘤分成不同亞型。腫瘤多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，患者早期可以沒有腫瘤壓迫或侵犯鄰近器官而引起的不舒癥狀，比如胸悶、胸痛，但是通過胸部的CT或是MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，所以很多患者是很偶然情況下發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤的。胸腺瘤僅僅是默默地生長(zhǎng)嗎？事實(shí)并不如此，胸腺瘤也有它的臨床表現(xiàn)多樣性，也有它的七十二變，重癥肌無力就是其中之一。早在胸腺瘤被診斷發(fā)現(xiàn)之前，10%-46%的胸腺瘤患者就會(huì)有重癥肌無力的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)這種表現(xiàn)有助于胸腺瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)。肌無力顧名思義就是肌肉沒有力量，并且有幾個(gè)特點(diǎn)可以幫助記憶。首先，具有晨輕暮重的波動(dòng)性，肌無力的癥狀在早晨或是休息好后會(huì)較輕，在下午或是傍晚勞累后會(huì)加重。其次，肌無力的癥狀通常從眼部開始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導(dǎo)致的疲勞無力不同。最后，要記住幾個(gè)重要的癥狀將有助于警醒我們是否發(fā)病：上眼瞼的下垂、視物模糊、吞咽或發(fā)音困難。如果有這些表現(xiàn)就是重癥肌無力，就是胸腺瘤了嗎？沒這么簡(jiǎn)單。不是所有的廟都是孫悟空變的，不是所有的癥狀都是胸腺瘤惹的禍。醫(yī)生需要做些檢查，比如重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖、AchR抗體滴度檢查、新斯的明試驗(yàn)等，以進(jìn)一步明確是否是重癥肌無力。胸部CT及MRI是最好使的照妖鏡，可以快速，簡(jiǎn)單的發(fā)現(xiàn)躲在病人縱隔內(nèi)的胸腺腫瘤，讓胸腺瘤無處可藏，明確診斷，及時(shí)治療。除了重癥肌無力是胸腺瘤的七十二變之一外，肌無力也有可能是Eaten-Lambert綜合癥，表現(xiàn)為四肢近端及軀干的無力，下肢比上肢重，短暫用力后肌力反而會(huì)增強(qiáng)。這種少見的疾病同樣可能是與胸腺瘤相關(guān)的。這次先介紹這兩種變化吧，貪多嚼不爛，下次再介紹胸腺瘤的其他變化，懷疑胸腺瘤的患者記得行胸部CT或是MRI檢查，早期診斷，早期治療。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門診本文系陳凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

上次門診，有一位老人家拿著胸部CT來看病，說今年單位體檢給六十歲以上的老職工都拍的胸部CT,發(fā)現(xiàn)了胸腔里有一個(gè)直徑兩厘米的腫瘤，自己拿著片子去看過幾家醫(yī)院，有的醫(yī)生說這是前縱隔腫瘤，有的醫(yī)生說這是個(gè)胸腺瘤，到底自己這是個(gè)什么腫瘤？想聽聽我的意見。仔細(xì)閱讀老人家?guī)淼钠樱l(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤生長(zhǎng)在前縱隔稍靠右側(cè)的位置，邊緣很光滑，包膜很完整。我對(duì)他說，這幾個(gè)醫(yī)生的意見都是有道理的。這位老人家提到的前縱隔腫瘤和胸腺瘤是一回事么？ 我們首先來看縱隔這個(gè)部位在哪里，大家用手摸一下自己胸部最正中的位置，是一塊比較扁平狹長(zhǎng)的骨骼，這就是我們的胸骨，縱隔就是在胸骨的后方，在脊柱的前方，左右就是我們的兩片肺葉，縱隔就是在這個(gè)部位，正常的縱隔內(nèi)有我們的心臟，氣管，食管等最要害的器官?？v隔在臨床上會(huì)進(jìn)一步細(xì)分為前縱隔，中縱隔和后縱隔，從我們身體的側(cè)面看過去，在心臟之前的位置，我們稱為前縱隔，在心臟之后的位置，我們稱為后縱隔，和心臟平齊的位置，我們稱為中縱隔。在前中后這三個(gè)細(xì)分出來的縱隔區(qū)域長(zhǎng)了腫瘤，我們就會(huì)稱之為前縱隔腫瘤，中縱隔腫瘤或者后縱隔腫瘤。前縱隔腫瘤最常見的是胸腺瘤，淋巴瘤，脂肪瘤以及生殖細(xì)胞瘤。中縱隔常見的是支氣管囊腫，食管囊腫，心包囊腫等良性囊性病變以及部分淋巴瘤。后縱隔最常見的是良性的神經(jīng)源性腫瘤。如果病變偏左或者偏右，我們也習(xí)慣在前面把左右也標(biāo)出來，比如左前縱隔腫瘤，右后縱隔腫瘤等等。 這位老人家的腫瘤生長(zhǎng)在前縱隔，有醫(yī)生說是前縱隔腫瘤是沒有錯(cuò)的，通過分析片子，最大的可能是個(gè)胸腺瘤，因此，有醫(yī)生說考慮是胸腺瘤也沒有錯(cuò)。只不過前者說的有些籠統(tǒng)，但在沒有確定病理的情況下，診斷為前縱隔腫瘤是絕對(duì)正確的。胸腺瘤需要最終的病理結(jié)果支持，提前診斷胸腺瘤依靠的主要是經(jīng)驗(yàn)，但沒有病理，不好說百分之百準(zhǔn)確。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

胸腔是心臟所在之處，是理所當(dāng)然的人體高端部位。胸腔內(nèi)也是許多高端腫瘤出沒之地，比如食管癌、肺癌等。除了食管癌、肺癌這些的總體臨床預(yù)后較差的腫瘤外，今天想要談一談胸腔內(nèi)的一些“低端腫瘤”。為什么稱之為“低端腫瘤”呢？首先，腫瘤的惡性程度不高，預(yù)后較好，有較高的五年生存率及十年生存率。部分腫瘤有惡性的生物學(xué)表現(xiàn)--會(huì)復(fù)發(fā)，會(huì)種植，會(huì)轉(zhuǎn)移，但是其本身并不歸類于惡性腫瘤，比如胸腺瘤。部分腫瘤是良性腫瘤，只是在胸腔內(nèi)默默生長(zhǎng)，而沒有轉(zhuǎn)移種植的表現(xiàn)。這些腫瘤只要完整地切除就可以得到良好的治療效果，比如縱隔囊腫、良性畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤等。其次，這些腫瘤通常都生活在擁擠的縱隔內(nèi)，或是位于小閣樓（前上縱隔），或是位于地下室（后縱隔），或是擠在食管氣管心臟的旁邊。最后，這些腫瘤的存在感比較低，人體很難通過不適或是摸到病變來發(fā)現(xiàn)他們。早期的腫瘤在人體的狹小空間中默默地生長(zhǎng)，直到有一天，腫瘤體積大到壓迫周圍的組織和器官時(shí)才會(huì)被我們?nèi)梭w發(fā)現(xiàn)。如何來處理“低端腫瘤”呢？這些低端的腫瘤對(duì)人體可沒有什么值得稱道的貢獻(xiàn)。當(dāng)這些腫瘤在早期的時(shí)候，由于腫瘤的體積規(guī)模比較小，通常不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生大的影響或是危害。但這些腫瘤漸漸長(zhǎng)大后，由于腫瘤的體積規(guī)模漸漸增大，危害也就漸漸現(xiàn)象出來了?？v隔內(nèi)狹小的空間無法滿足它，腫瘤就會(huì)擠壓侵占周圍正常組織的空間，比如食管，肺，心臟等，引起我們的不適和功能的障礙。所以我們對(duì)這些低端腫瘤還是抱著早發(fā)現(xiàn)，早清除的態(tài)度，防患于未然。微創(chuàng)手術(shù)目前在胸外科已經(jīng)非常成熟，我們非常愿意為您盡早地清除這些胸腔內(nèi)的低端腫瘤，給我們?nèi)斓臅r(shí)間，我們將還你一個(gè)安全、干凈的胸腔。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門診本文系陳凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

什么是胸腺瘤?胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的腫瘤，占胸腺腫瘤的95%，是最常見的縱膈腫瘤。常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。大多數(shù)患者行X線檢查或胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。那么胸腺瘤是良性還是惡性的呢，到底是不是癌癥呢？其實(shí)胸腺瘤既有良性的又有惡性的，其中70-80%是良性的。胸腺瘤根據(jù)其細(xì)胞組織類型分為，A型、AB型、B型以及C型。其中B型又分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。研究發(fā)現(xiàn)，B2型胸腺瘤是最常見的，占28%；A型胸腺瘤最少見，僅占12%。與其他類型胸腺腫瘤比較，A型和AB型明顯易發(fā)于高齡人群，發(fā)病年齡平均為64歲和57歲。其中A型和AB型被認(rèn)為是良性的，B型被認(rèn)為是低度惡性的，C型又叫胸腺癌，所以它是惡性的。該怎么治療呢？胸腺瘤不管是良心還是惡性的，認(rèn)為都是具有一定侵襲性的，所以目前治療首選手術(shù)治療。外科手術(shù)切除是當(dāng)前公認(rèn)的治療胸腺瘤的首選治療方法。胸腺腫瘤對(duì)放射線較為敏感，對(duì)于部分胸腺瘤患者，手術(shù)之后可以行放療來進(jìn)一步鞏固治療的效果。對(duì)于晚期患者，或者手術(shù)無法徹底切除的患者，可以考慮術(shù)后采用化療進(jìn)一步的治療?？傊叵倭鲆唤?jīng)發(fā)現(xiàn)，如果沒有手術(shù)禁忌，首選手術(shù)切除，并在手術(shù)中留意觀察腫物有無包膜，包膜是否完整，有無侵襲周圍組織的情況，這些與術(shù)后病理一起用于評(píng)估腫瘤的良惡性。除I期和IIb期外，其余胸腺瘤通常需要術(shù)后化療等輔助治療；晚期患者，術(shù)后會(huì)進(jìn)行放療和化療。本文系周東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

流行病學(xué)真正的胸腺腫瘤起源于胸腺上皮，包括胸腺瘤和胸腺癌，胸腺瘤的發(fā)病率約0.13/10萬(wàn)-0.15/10，是前縱隔常見的原發(fā)腫瘤。男女發(fā)病率相似，40-70歲是好發(fā)年齡，17歲以下兒童和青少年很少發(fā)生胸腺瘤。免疫系統(tǒng)紊亂和功能低下是胸腺瘤發(fā)病的高危因素。前縱膈腫塊包括腫瘤病變：胸腺瘤、淋巴瘤、胸腺癌、胸腺類癌、胸腺脂肪瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、囊腫、結(jié)核淋巴結(jié)腫大，肺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。胸腺瘤是前縱隔最常見的原發(fā)腫瘤，約占50%，病程常呈緩慢發(fā)展。胸腺瘤生長(zhǎng)速度基本同良性腫瘤，B2及以上類型的較大病灶常有潛在的惡性行為，能夠侵及周圍組織器官，也常胸膜種植或肋膈角團(tuán)塊樣復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移存在但少見。所以臨床上視其為良性或偏良交界性腫瘤。因此，“與瘤共存”常常是患者的經(jīng)常生存狀態(tài)。診斷目的：區(qū)分囊腫與瘤，區(qū)分是否胸腺腫瘤，了解與周圍器官的關(guān)系（是否侵及上腔無名靜脈，是否侵及心包和肺動(dòng)脈圓錐），評(píng)估惡性程度，決定治療方式。胸腺囊腫CT表現(xiàn)：低密度且均勻，邊緣平滑削邊，遇壓則凹遇縫則凸，受重力影響下寬上窄。實(shí)質(zhì)就是一包濃或淡水。MR：兩厘米以上，做核磁共振，能鑒別其內(nèi)部是否為水。單純的胸腺囊腫在MRI上呈現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無強(qiáng)化，而實(shí)性腫瘤則在增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。此外，MRI還能通過化學(xué)位移成像區(qū)分正?；蛟錾叵倥c腫瘤（正常/增生胸腺在反相位顯像信號(hào)抑制，而腫瘤不抑制）1.CT掃描是診斷胸腺瘤的首選影像學(xué)檢查，其表現(xiàn)為：位于前縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，不伴有淋巴結(jié)的腫大。常鄰近大血管、心臟，在左側(cè)無名靜脈下方，鄰近胸骨；若病灶較大可包繞縱膈大血管，CT表現(xiàn)：中等軟組織密度，少部分患者可表現(xiàn)囊性化和鈣化。2.MRI主要用于制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)確定切緣邊界，尤其對(duì)于在術(shù)前考慮有大血管、心臟侵犯的病人更有價(jià)值；不能耐受碘造影進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者，可進(jìn)行胸部MRI。另外：對(duì)于鑒別胸腺瘤與胸腺囊腫，能夠起到?jīng)Q定治療方式的重要作用。MRI在鑒別囊性病變與實(shí)性腫瘤方面優(yōu)勢(shì)更明顯，可更好地區(qū)分正常/增生的胸腺組織與腫瘤。例如，單純的胸腺囊腫在MRI上呈現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無強(qiáng)化，而實(shí)性腫瘤則在增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。此外，MRI還能通過化學(xué)位移成像區(qū)分正?；蛟錾叵倥c腫瘤（正常/增生胸腺在反相位顯像信號(hào)抑制，而腫瘤不抑制）。3.低劑量CT不能用于胸腺瘤或胸腺癌篩查，因?yàn)闆]有數(shù)據(jù)證實(shí)胸腺瘤或胸腺癌的篩查可以提高生存期。4.PET-CT能更好的提示解剖結(jié)構(gòu)的情況，能更好的提示解剖結(jié)構(gòu)的情況；有研究顯示胸腺癌的最大SUV值明顯高于胸腺瘤，與胸腺瘤相比，胸腺癌呈均勻性攝取。（PET-CT對(duì)于胸腺瘤的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步明確）。18F-FDGPET-CT在常規(guī)診斷中不是必需，但可用于評(píng)估腫瘤的代謝活性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：高度惡性病變（如胸腺癌）通常表現(xiàn)出更高的FDG攝取，而囊腫則基本無攝取。PET-CT對(duì)鑒別不典型病變或有無轉(zhuǎn)移有一定幫助，當(dāng)臨床懷疑腫瘤分期更高或需要排除其他腫瘤（如生殖細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移）時(shí)，可考慮行PET-CT檢查。5.縱膈腫瘤需要查AFP和β-HCG檢測(cè)以便于排除生殖細(xì)胞腫瘤；查T3、T4、TSH排除縱膈甲狀腺腫。6.胸腺上皮樣腫瘤：①胸腺床部位界限清晰的縱膈包塊并不與甲狀腺連續(xù)；②腫瘤標(biāo)記物AFP或β-HCG陰性；③無淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)。7.FNA可以引起針道腫瘤細(xì)胞的種植，因此在考慮胸腺瘤時(shí)謹(jǐn)慎使用FNA。8.活檢：若臨床和影像學(xué)特征都強(qiáng)烈提示胸腺瘤為可切除病灶（例如重癥肌無力和影像學(xué)典型的占位病灶），沒有必要進(jìn)行手術(shù)活檢，避免經(jīng)胸膜的方法進(jìn)行活檢，以防止腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。胸腺瘤可伴發(fā)各種自身免疫性疾病病，最多見為重癥肌無力。大約30-50%胸腺瘤患者會(huì)伴有重癥肌無力，癥狀包括眼瞼下垂、復(fù)視、流口水、登梯困難、聲音嘶啞和/或呼吸困難。（術(shù)前需完善清抗乙酰膽堿受體抗體測(cè)定，明確有無重癥肌無力，避免術(shù)中發(fā)生呼吸衰竭）目前國(guó)際上胸腺瘤的分期使用了Masaoka-Koga分期。Masaoka分期系統(tǒng)在胸腺瘤和胸腺癌中的應(yīng)用最為廣泛；TNM分期的應(yīng)用不普遍；2017Masaoka分期（及定義）I期胸腺腫物在大體病理及顯微鏡下可見囊性組織包裹，組織未生長(zhǎng)局限在胸腺內(nèi)，因此也叫非侵襲性胸腺瘤。II期胸腺瘤侵犯浸潤(rùn)了包膜（胸腺外包膜）而且侵犯了臨近的脂肪組織或者侵犯了胸膜：按不同范圍分為以下兩種亞分期：IIa期顯微鏡高倍視野下可見胸腺瘤組織侵犯超過外包膜IIb期大體標(biāo)本或顯微鏡低倍視野可見胸腺瘤組織侵犯了外包膜III期大體標(biāo)本或地被視野可見胸腺瘤組織侵犯了臨近組織器官。胸腺瘤組織外侵性生長(zhǎng)進(jìn)入了臨近組織或下頸部區(qū)域器官或上胸部區(qū)域，其中包括了心包、肺以及心臟的大血管。IVa期胸腺瘤浸潤(rùn)了胸膜或心包，胸腺瘤組織細(xì)胞廣泛擴(kuò)散到達(dá)了胸膜或心包。IVb期胸腺瘤血源性或淋巴源性播散轉(zhuǎn)移，已經(jīng)侵及遠(yuǎn)處器官組織。TNM分期：胸腺瘤病理分型：1980年以前胸腺瘤組織學(xué)分類主要采用Bernatz分類，這一分類系統(tǒng)主要是依據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)特征進(jìn)行描述性分類。將胸腺瘤分為：梭形細(xì)胞為主型、淋巴細(xì)胞為主型、上皮細(xì)胞為主型和淋巴上皮混合型。這一分類優(yōu)點(diǎn)是病理醫(yī)師掌握相對(duì)容易，缺點(diǎn)是該分類與預(yù)后相關(guān)性不確定。20世紀(jì)80年代中期，德國(guó)病理學(xué)家Muller－Hermelink依據(jù)胸腺瘤與胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)相似程度（即皮質(zhì)區(qū)和髓質(zhì)區(qū)的組織形態(tài)相似性和免疫組織化學(xué)表達(dá)相似程度），提出組織起源性和功能性分類（Muller－Hermelink分類），1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）采納了該分類并做適當(dāng)修訂，將每種胸腺上皮性腫瘤分別定義為有獨(dú)特組織學(xué)形態(tài)的類型，分別為A、AB、B1、B2、B3型胸腺瘤（包括一些罕見胸腺瘤）和胸腺癌，并介紹幾個(gè)少見類型。而后在全世界推廣。2002年Muller－Hermelink等分析了由上海市胸科醫(yī)院陳崗教授提供的備有完整臨床預(yù)后資料的200例各類型胸腺上皮性腫瘤［1］，進(jìn)一步證實(shí)該分類有較強(qiáng)的臨床預(yù)后價(jià)值，使該分類得以在2004版WHO胸腺腫瘤分類繼續(xù)應(yīng)用［2］，目前已經(jīng)得到世界各國(guó)眾多病理學(xué)者的認(rèn)可。但隨著近20年來世界范圍的廣泛應(yīng)用，這一分類系統(tǒng)也受到了不同程度的批評(píng)和質(zhì)疑，主要是一些研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者（如美國(guó)威斯康星州大學(xué)Suster教授和M．D．安德森癌癥研究中心Moran教授）認(rèn)為WHO分類缺乏明確的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，造成不同醫(yī)師和研究間結(jié)論的不一致。盡管WHO分類在臨床病理學(xué)與臨床生物學(xué)行為相關(guān)性對(duì)照研究中具有一定的價(jià)值，但WHO分類在應(yīng)用中診斷不一致性和重復(fù)性較差，使其原本的優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮。為此，國(guó)際胸腺惡性腫瘤興趣組織（theInternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG）于2011年3月在紐約召開了胸腺瘤多學(xué)科高峰研討會(huì)，共邀請(qǐng)了25位來自世界各國(guó)的胸腺腫瘤病理學(xué)家參會(huì)。經(jīng)認(rèn)真討論后，與會(huì)者一致同意目前的WHO胸腺腫瘤分類應(yīng)繼續(xù)被保留，但須對(duì)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，以便解決觀察者之間重復(fù)性差等問題。2011年11月ITMIG又在德國(guó)曼海姆召開了第二次研討會(huì)，有18位病理學(xué)家參加。會(huì)議主要通過集體閱片的方式，進(jìn)一步分析了典型的和難以分類的各類胸腺上皮性腫瘤，經(jīng)討論后，提出各類型胸腺瘤和胸腺癌的精確的定義和組織學(xué)診斷細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式，希望能解決一些復(fù)雜性胸腺腫瘤的診斷者間可重復(fù)性差等問題，并為新版（2015版）WHO胸腺腫瘤分類做了理論性和技術(shù)性準(zhǔn)備工作。而后由德國(guó)海得堡大學(xué)病理學(xué)教授、WHO首席胸腺瘤病理學(xué)家AlexanderMarx教授執(zhí)筆將兩次會(huì)議的內(nèi)容加以總結(jié)，并以會(huì)議共識(shí)形式于2014年5月發(fā)表在JournalofThoracicOncology。目前2017版已經(jīng)開始使用（見下表）中華病理學(xué)雜志2015（3),153-7.WHO組織分型系統(tǒng)可用于鑒別胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類癌。詳細(xì)如下：微結(jié)節(jié)型胸腺瘤(micronodularthymomawithlymphoidstroma,MNT)，即伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤，只占所有胸腺瘤的1%～5%。腫瘤切面實(shí)性,灰白灰黃色,質(zhì)中，常無明確包膜與胸腺組織整塊切除.組織學(xué)以多發(fā)性由豐富的淋巴細(xì)胞間質(zhì)分隔的散在上皮性結(jié)節(jié)為特征,淋巴樣間質(zhì)中含有明顯的生發(fā)中心.免疫表型:上皮成分表達(dá)CKpan,間質(zhì)淋巴細(xì)胞和結(jié)節(jié)內(nèi)散在淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20、TdT、CD3和CD5。MNT非常罕見,組織學(xué)編碼為1，良性病程,預(yù)后好,其確診依賴于病理組織學(xué)與免疫組化標(biāo)記。R0手術(shù)患者無需放化療。微小胸腺瘤(microscopicthymoma,MT)，MT常在重癥肌無力(myastheniagravis,MG)手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)。鏡下示大片成熟的脂肪組織中見小灶增生的胸腺上皮島,免疫組化示CK陽(yáng)性.常伴囊腫形成、淋巴組織增生、血管增生?？砂l(fā)生于胸腺皮質(zhì)、髓質(zhì)及皮髓質(zhì)交界區(qū).因腫瘤微小,病灶多發(fā),X線和CT檢查不能發(fā)現(xiàn),確診只能依賴病理組織學(xué)檢查。組織學(xué)編碼為0。建議對(duì)MG患者無論伴或不伴胸腺瘤,均應(yīng)采取胸腺切除術(shù)。異位錯(cuò)構(gòu)瘤性胸腺瘤主要發(fā)生于下頸部、邊界清楚的良性腫瘤。常有纖維性假包膜,由梭形細(xì)胞、上皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞構(gòu)成,間質(zhì)可見硬化膠原,血管均為薄壁中、小血管。免疫組化顯示,上皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞CKpan均彌漫（＋）,梭形細(xì)胞p63、calponin、SMA和vimentin亦（＋）,極少量上皮細(xì)胞AR（＋）,淋巴細(xì)胞CD3和CD20均部分（＋）,TDT（-）。梭形細(xì)胞對(duì)上皮及肌上皮標(biāo)記物的表達(dá)是正確診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵?；托叵倭龅慕M織學(xué):較罕見,腫瘤境界清楚,無包膜侵犯;瘤組織由互相盤繞的上皮島和束狀梭形細(xì)胞組成。上皮島組成細(xì)胞為多角形,核空泡狀,核仁小而明顯、有異型,但核分裂罕見;梭形細(xì)胞被少量疏松組織或膠原纖維分隔,可見核異型和核分裂。免疫組化:腫瘤細(xì)胞vimentin、CK、CD12和CD3(+)。化生型胸腺瘤Massoka分期Ⅰ期占75%,屬低度惡性腫瘤,偶爾有腫瘤侵犯鄰近組織和出現(xiàn)復(fù)發(fā),完整切除腫瘤預(yù)后良好。硬化型：罕見＜1％，可合并MG，影像無特征。病理組織細(xì)胞學(xué)為典型胸腺瘤特征，有廣泛的透明樣變和硬化的纖維膠原包裹腫瘤。預(yù)后隨性發(fā)展改變。病理分型（組織學(xué)編碼為3以上）定義A型約占全部胸腺瘤4%to7%。約有17%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上，該型腫瘤由新生胸腺表皮細(xì)胞組成，細(xì)胞呈紡錘或卵圓形且沒有核異常分裂，偶然可見少量的非新生淋巴細(xì)胞。AB型約占全部胸腺瘤28%to34%。約有16%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上,AB型胸腺瘤的病灶包含了A型和B型的胸腺瘤特征，其中有豐富的非新生淋巴細(xì)胞同時(shí)也可見大量胸腺上皮細(xì)胞。兩種不同成分之間的界限可能很分明也可能界限不明顯。兩種成分的比例不一致。B1型約占全部胸腺瘤9%to20%。約有57%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上,該型胸腺瘤和普通的胸腺組織相近，含有大量與胸腺皮質(zhì)相似的胸腺瘤細(xì)胞，其中還包含了類胸腺髓質(zhì)的組織。因此該型和普通胸腺比較難區(qū)分。B2型約占全部胸腺瘤20%to36%。約有71%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上，該型胸腺瘤含有大量非新生淋巴細(xì)胞，其中包含了新生胸腺上皮腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞為分散腫脹細(xì)胞，其細(xì)胞核為小泡、空泡型，含有明顯的核仁。腺瘤組織中常見血管周圍間隙，腫瘤組織可沿血管周圍間隙排列呈柵欄樣。該型胸腺瘤的淋巴樣組織與B1型類似，但其病灶內(nèi)的髓樣分化則較B1型少見或缺少髓樣分化。B3型約占全部胸腺瘤10%to14%。約有46%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。該型胸腺瘤也稱為上皮胸腺瘤、非典型胸腺瘤、鱗片樣胸腺瘤或者分化好的胸腺癌。組織學(xué)上，該胸腺瘤主要由上皮細(xì)胞組成，上皮細(xì)胞呈圓形或多角形表現(xiàn)，其中不含或含少量異常增生。新生上皮細(xì)胞與少量的非新生淋巴細(xì)胞混合在一起形成網(wǎng)格樣生長(zhǎng)。C型該型胸腺瘤即胸腺癌，由異常增殖的上皮細(xì)胞組成，腫瘤組織已經(jīng)無正常胸腺組織結(jié)構(gòu)而與其他組織腫瘤相似。與A型和B型胸腺瘤相比，胸腺癌組織內(nèi)缺少了未成熟淋巴細(xì)胞。胸腺癌亞型鱗狀細(xì)胞癌（表皮樣細(xì)胞癌）淋巴上皮瘤樣癌肉瘤樣癌透明細(xì)胞癌粘液上皮樣癌乳頭狀癌未分化癌胸腺瘤盡管會(huì)發(fā)生局部侵犯（胸膜、肺等），但很少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或胸腔外臟器的播散。胸腺癌完全不同于胸腺瘤，也并不是胸腺瘤的晚期病變，但是WHO分類中歸為胸腺瘤C型。治療1.完全性切除是胸腺瘤治療的最有效方法，I期胸腺瘤完整切除后（R0）不建議進(jìn)行術(shù)后輔助治療?？汕谐齀期和II期胸腺瘤患者10年生存率分別約為90%和70%，腫瘤的完全切除是最重要的預(yù)后因素。對(duì)于切除困難但有望切除患者，可先行半量的放射治療（術(shù)前放療）。不提倡術(shù)前化療，因?yàn)榉暖煰熜нh(yuǎn)優(yōu)于化療。侵及上腔無名靜脈，侵及心包和肺動(dòng)脈圓錐，是腫瘤殘留的主要原因。單側(cè)無名靜脈受侵，斷無名靜脈盡量靠近上腔靜脈，側(cè)支循環(huán)容易建立。外科手術(shù)：手術(shù)路徑當(dāng)前各指南及共識(shí)，對(duì)于根治性胸腺切除仍推薦采用全胸骨正中劈開。但此術(shù)式越來越多地被新興的微創(chuàng)手術(shù)所替代，并不斷創(chuàng)新。胸腔鏡輔助手術(shù)，部分胸骨劈開加左或右半胸骨橫斷（L形切口），胸骨單純橫斷等術(shù)式正成為主流。選用VATs進(jìn)行微創(chuàng)傷手術(shù)治療早期胸腺瘤,以及應(yīng)用血管外科技術(shù),對(duì)較晚期侵襲性胸腺瘤和胸腺癌行根治手術(shù),正成為外科發(fā)展的方向。經(jīng)頸切口(1966年):僅適用于活檢和較早、部位較高的胸腺腫瘤的單純胸腺瘤切除。但由于胸腺不易切除干凈,顯露差。發(fā)自無名靜脈起始處的胸腺靜脈(易損傷)經(jīng)胸手術(shù)切口1、全程胸骨正中劈開2、胸骨上或下部正中劈開加單側(cè)或雙側(cè)胸骨橫斷(L、T形),3、前側(cè)肋間小切口,前側(cè)肋間小切口加/或橫斷胸骨，4、前外側(cè)切口5、后外側(cè)切口,6、雙側(cè)前外側(cè)開胸加橫斷胸骨切口(蟹殼樣切口),7、胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)難點(diǎn)：1.左無名靜脈的顯露。在尚未顯露血管前最好一層一層解剖血管前胸腺脂肪組織，辯別處理營(yíng)養(yǎng)小靜脈，直至看清解剖左無名靜脈。2.胸腺腫瘤較易侵犯上腔靜脈的左右無名靜脈啟始部，該部位位于心包反折處。另外較易侵犯肺動(dòng)脈球部。手術(shù)中要避免暴力游離，必要時(shí)轉(zhuǎn)部分劈開胸骨。胸腔鏡左胸入路，由于距上腔靜脈較遠(yuǎn)，而上腔靜脈分出左右無名靜脈附近多見胸腺靜脈，因此暴露較困難。手術(shù)必須游離達(dá)至對(duì)側(cè)胸腔，并分部切除胸腺及脂肪組織才能充分顯露血管。但對(duì)側(cè)肺門，及右胸頂、頸部胸腺仍無法切除。胸腔鏡右胸入路，能夠很好地顯露上腔、無名靜脈，但對(duì)側(cè)肺門及頸部胸腺清掃仍較困難。劍突下入路加胸骨牽拉，能很好地顯露前縱隔、頸部、和雙側(cè)肺門，而且有較大操作空間。缺點(diǎn)是操作平面距切口較遠(yuǎn)，手術(shù)需特殊器械。雙側(cè)心膈角為手術(shù)盲區(qū)，無法操作。目前，許多醫(yī)院正努力探索另加胸腔鏡孔，及縱隔鏡輔助，以更充分彌補(bǔ)不足，更大程度清掃異位胸腺。部分胸骨劈開加左或右半胸骨橫斷（L形切口），能直視下解剖頸胸大血管，對(duì)侵犯較嚴(yán)重的胸腺瘤手術(shù)，可達(dá)到安全可靠、充分暴露的要求。橫斷胸骨手術(shù)，對(duì)于需要雙側(cè)胸腔操作均提供很好的保障。但胸頂、頸部顯露欠佳。手術(shù)切除范圍單純胸腺腫瘤切除:適用于單發(fā)的、不合并MG的、非侵潤(rùn)性胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力（異位胸腺清除程度與重癥肌無力恢復(fù)成正比）：1、原位胸腺切除術(shù)，屬歷年來臨床最常用方式。2、擴(kuò)大胸腺切除術(shù)(1973年Masaoka發(fā)現(xiàn)72.2%的人中存在異位胸腺。要求清掃由甲狀腺下極,雙側(cè)膈神經(jīng)及膈肌面所包圍區(qū)域內(nèi)的胸腺和脂肪組織)。3、最大胸腺切除術(shù)。(1988年Jaretzki等進(jìn)一步清掃了頸部和肺門脂肪組織)。放射治療：臨床常說：放療管三年。就是說放療三年后組織學(xué)惡性度較高的（B2及以上各類型），病期稍晚的（ll期以上）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移明顯增加。復(fù)發(fā)部位除厡發(fā)處外，以肋膈角處為主的胸膜團(tuán)塊轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)也較為多見，原因可能為堆積效應(yīng)。應(yīng)該縮短復(fù)查周期，最好半年一次低劑量CT）。2.未完整切除的胸腺瘤，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療（注：典型的胸腺瘤不發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以不推薦進(jìn)行廣泛的選擇性淋巴結(jié)照射）。3.胸腺瘤輔助放療：若切緣清晰或近切緣者劑量為45-50Gy；R1切除的患者給予54Gy劑量；R2切除者給予60Gy或更高放療劑量；不可切除的病灶，根治性放療的劑量為60-70Gy。4.II期（鏡下包膜外浸潤(rùn)；腫瘤侵犯鄰近脂肪組織或胸膜但未突破縱膈胸膜或心包）胸腺瘤患者不能從術(shù)后輔助放療和化療中獲益；III期（伴有肉眼下可見侵犯至周圍鄰近器官）胸腺瘤患者如有術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。5.胸腺瘤侵犯大血管主要位于上腔靜脈發(fā)出無名靜脈，以及動(dòng)脈球部?jī)蓚€(gè)心包反折處。腫瘤較大影響視野時(shí)可分塊切除，最后游離侵犯血管處。化療5.胸腺瘤是化療相對(duì)敏感的腫瘤，化療主要用于MasaokaIII和IV期的患者，首選CAP方案（順鉑50mg/m2d1+多柔比星50mg/m2d1+環(huán)磷酰胺500mg/m2d1Q3w）。其他一線方案為：CAP+強(qiáng)的松；ADOC（順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺）；EP；VIP（VP-16+IFO+順鉑）；TC（紫杉醇+卡鉑）。6.胸腺瘤患者不存在c-Kit的基因突變。7.胸腺癌常常引起心包和胸膜腔的積液，副癌綜合征包括重癥肌無力很少見。胸腺癌對(duì)化療并不敏感，TC（紫杉醇+卡鉑）在既往臨床研究中顯示有效率最高，因此為胸腺癌首選方案；舒尼替尼僅限用于胸腺癌。8.二線化療藥物：VP-16、IFO、培美曲塞、奧曲肽±潑尼松；5-Fu+CF；吉西他濱；紫杉醇。9.單藥化療最有效的藥物是順鉑、IFO、皮質(zhì)激素（只有順鉑、IFO經(jīng)過II期臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證）。10.I-III期胸腺瘤患者的5年生存期約為85%，IV期為65%。大約50%的患死亡與胸腺瘤不相關(guān)。約20%的患者死亡原因是胸腺瘤相關(guān)的重癥肌無力。11.胸腺瘤隨訪：前2年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次（含胸部CT），其后每年復(fù)查一次至術(shù)后10年。由于胸腺瘤會(huì)出現(xiàn)晚期延遲復(fù)發(fā)，所以隨訪要進(jìn)行至術(shù)后至少10年。預(yù)后：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期手術(shù)切除的患者5年生存率分別為93%、85%、65%、53%，10年生存率分別為90%、75%、56%、38%。從A型到C型，患者的預(yù)后越來越差。大樣本研究顯示，A型、AB型、B1型生存率高于B2型和B3型，有明顯差異;A型、AB型、B1型、B2型、B3型的5年生存率分別為100%、93%、89%、82%、71%，10年生存率分別為95%、90%、85%、71%、40%;胸腺癌的5年生存率為28%。腫瘤最長(zhǎng)徑≥8cm是一個(gè)可靠的預(yù)后因子。肌無力綜合征即LambetEaton綜合征（LMES），是以肌無力及自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)-肌肉接頭突觸前膜處,鈣離子通道病變的自身免疫性疾病。重癥肌無力（MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。（1）臨床表現(xiàn)LMES：下肢近端無力為常見首發(fā)癥狀，漸自下向上發(fā)展，眼外肌受累少見；常伴眼干、口干、便秘、排尿困難、體位性低血壓等自主神經(jīng)功能障礙癥狀；腱反射明顯減弱或消失。患者多伴有小細(xì)胞肺癌，肌無力癥狀可于先于癌腫發(fā)生，常見于40歲以上中年男性。MG：通常以眼外肌無力最常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼外肌麻痹，多自上而下發(fā)展，表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)。腱反射無明顯改變?？珊喜⒂行叵倭?，術(shù)后無力癥狀可獲得明顯的改善。起病隱匿，各年齡段均可發(fā)病。（2）電生理檢查L(zhǎng)MES：低頻重復(fù)電刺激出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）衰減，高頻重復(fù)電刺激則呈明顯遞增MG重復(fù)電刺激復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）逐漸衰退（3）抗體檢測(cè)LMES：血清乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）常陰性MG血清AChR-Ab多為陽(yáng)性，極少部分MG患者中可檢測(cè)到MuSK抗體、LRP-4抗體（4）藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)LMES：新斯的明實(shí)驗(yàn)常呈陰性MG新斯的明實(shí)驗(yàn)常呈陽(yáng)性重癥肌無力術(shù)后可使用中醫(yī)藥治療。推薦專家：西醫(yī)，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科許賢豪教授。中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院陳志剛主任，石家莊第一醫(yī)院重癥肌無力研究所乞國(guó)艷主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授。

在日常的工作中，我經(jīng)常會(huì)遇到患者或家屬詢問一些有關(guān)胸腺瘤的問題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫出來，希望能給患者帶來幫助。問：胸腺瘤是什么？答：簡(jiǎn)單講就是胸腺上長(zhǎng)了一個(gè)腫物，醫(yī)學(xué)上我們叫它瘤。多見于成年人。問：胸腺在身體什么部位？有什么作用？答：胸腺位于人體正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的頸部，在正中間脖子的最下面會(huì)摸到一個(gè)骨性的半圓弧狀的邊緣，它就是胸骨的上緣，胸腺就在這個(gè)上緣下邊胸骨的后方。胸腺是人體的免疫器官，但在18歲左右它就會(huì)逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，變成了沒有功能的脂肪組織。問：我為什么長(zhǎng)了這個(gè)腫瘤？它是怎么形成的？答：經(jīng)常有病人很無辜的問，為什么別人沒得，而我就得了這個(gè)病了呢？很遺憾，實(shí)際情況是目前胸腺瘤的病因是不清楚的，形成的機(jī)制也是不清楚的，我覺得既然得了這個(gè)病，您也不必糾結(jié)原因了，需要做的就是和醫(yī)生一起正視它，配合醫(yī)生用最好的方法治愈它。問：胸腺瘤有什么癥狀呢？答：主要分三大類1.胸腺瘤相當(dāng)多的病人是沒有癥狀的，很多人是查體或因其他疾病做檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)的。2.還有一部分病人有重癥肌無力的癥狀，這組癥狀表現(xiàn)較多，有四肢無力、咬東西無力、眼皮下垂、看東西雙影、呼吸困難等等，具體如想了解，可以看一下我網(wǎng)站上的相關(guān)文章，有詳細(xì)的描述。3.腫瘤較大引起的壓迫癥狀，簡(jiǎn)單講就是腫瘤擠壓了它附近的正常組織或器官引起的不適，如面部及上肢的浮腫、咳嗽、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳血等。問：胸腺瘤和重癥肌無力是什么關(guān)系？怎么有人得了重癥肌無力就沒有胸腺瘤呢？答：重癥肌無力和胸腺瘤是伴隨的疾病，但又不總是一起出現(xiàn)，胸腺瘤的患者大約有30%-70%伴有重癥肌無力，而重癥肌無力的患者中大約有10%-30%伴有胸腺瘤，它們是你中有我，我中有你的關(guān)系。每個(gè)人的情況是不一樣的，但往往是有重癥肌無力的病人因有癥狀而較早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。問：胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？答：用醫(yī)學(xué)描述，胸腺瘤是良性的，但有相當(dāng)一部分有潛在的惡性，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，但又和癌不完全相同。這么講恐怕您不太明白，通俗地說，胸腺瘤雖然是良性的，但有一部分病人在治療后是可以復(fù)發(fā)的，但治愈的幾率比癌要高很多，復(fù)發(fā)的幾率比癌要低很多?？赡苣€是不太明白，那您可以這么簡(jiǎn)單理解，胸腺瘤是介于良性和癌之間的一種疾病，惡性度要比癌低很多。問：發(fā)現(xiàn)胸腺瘤后需要做什么檢查？答：胸部CT多數(shù)情況下能夠幫助診斷，最好做增強(qiáng)CT，如有肌無力的癥狀，還需做肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢查，當(dāng)然，如準(zhǔn)備做手術(shù)還需做術(shù)前的相關(guān)檢查。有一少部分病人，腫瘤較大，與淋巴瘤難以鑒別，這時(shí)就需要做穿刺或胸腔鏡的活檢。問：胸腺瘤如何治療？是必須手術(shù)嗎？可以用藥物治療嗎？答：胸腺瘤原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都需要手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果，一部分患者還需要做預(yù)防復(fù)發(fā)的放療?；熌壳白饔貌皇呛苊鞔_，大多數(shù)病人是不需要的。同時(shí)如患者有重癥肌無力的癥狀，還需同時(shí)進(jìn)行溴吡斯的明等的藥物治療，在這里需要提醒患者注意的是，如果有肌無力的癥狀，即使手術(shù)切除胸腺瘤后，也一定在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，切不可在手術(shù)后，自行停藥。問：我發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，但瘤子不大，我也沒有任何癥狀，是否可以不管它呢？答：當(dāng)然、絕對(duì)不可以。因?yàn)槟[瘤一定是在生長(zhǎng)的，隨著瘤體的增大，各種癥狀或早或晚都要出現(xiàn)，包括肌無力的癥狀。既然發(fā)現(xiàn)了它，千萬(wàn)不要存在僥幸心理，晚做不如早做，疾病一定不是躲好的，是治療好的。問：手術(shù)如何做？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？費(fèi)用是多少？答：我科胸腺瘤患者，除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，在患者側(cè)胸壁打2-3個(gè)1-1.5厘米的小孔進(jìn)行包括胸腺瘤的胸腺切除加縱膈脂肪清掃。費(fèi)用要看患者是否伴有重癥肌無力及癥狀的輕重，看病不像咱們平常買東西費(fèi)用是可以很清楚的，針對(duì)每個(gè)病人的費(fèi)用可能會(huì)有很大的不同，我只能說大概3-5萬(wàn)，您能理解吧。問：手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？術(shù)后病人恢復(fù)的快嗎？有后遺癥嗎？答：任何手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動(dòng)及正常飲食。術(shù)后5-7天就可以出院。但這里我還是建議患者去有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院接受治療，因?yàn)楹芏噌t(yī)院這種手術(shù)并不成熟，只能做開胸手術(shù)，有些醫(yī)院能夠做胸腔鏡，但這種手術(shù)的關(guān)鍵，不但要切除腫瘤，還要做全胸腺的切除及徹底的清除縱膈（就是胸腺附近）的脂肪組織，才能最大限度的保證胸腺瘤不復(fù)發(fā)。問：我聽說微創(chuàng)手術(shù)切不干凈，只有開放能做干凈，是這樣嗎？答：目前的微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生通過胸腔鏡完全可以做到徹底地切除，包括胸腺及脂肪的清掃，目前在胸外科專業(yè)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是首選術(shù)式。當(dāng)然開放手術(shù)也可以做到，但要做胸部正中切口，把胸骨切開，損傷相對(duì)要大的多。問：如何就診呢？答：同仁醫(yī)院為三甲綜合醫(yī)院，針對(duì)各型重癥肌無力及胸腺瘤，由胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、檢驗(yàn)科、放射科組成完善的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，有大量的患者來我院就診，使我們具有了極為先進(jìn)的治療技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，胸外科胸腺手術(shù)的手術(shù)量在北京據(jù)第一位。我每周二全天門診，可以直接到我院掛號(hào)就診；如號(hào)不好掛，也可在好大夫網(wǎng)站上預(yù)約我的門診；或通過網(wǎng)站和我溝通聯(lián)系后，直接到門診找我加號(hào)；如為外地患者，一定把已經(jīng)做好的檢查帶來，以免延長(zhǎng)就診時(shí)間。

前縱隔結(jié)節(jié)、胸腺囊腫、胸腺增生與胸腺瘤區(qū)別是什么，需要手術(shù)嗎？（thymiccyst）謝冬?同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師博導(dǎo)副教授胸腺囊腫，在臨床上還是經(jīng)常會(huì)遇到的，特別是前縱隔結(jié)節(jié)，很多小的前縱隔結(jié)節(jié)就是胸腺囊腫，一般而言，他們的特點(diǎn)就是直徑比較小（小于2cm），密度比較均勻，術(shù)中探查實(shí)質(zhì)上就是“一包水”。小于2cm的胸腺囊腫，可以考慮隨訪觀察，不需要手術(shù)干預(yù)。關(guān)鍵問題在于胸腺囊腫術(shù)前難以與胸腺瘤鑒別。胸腺瘤是低度惡性腫瘤，如果耽擱治療，或延誤治療，可能會(huì)需要正中劈開手術(shù)，或血管切除手術(shù)。因此對(duì)于前縱隔結(jié)節(jié)的診斷是一個(gè)難點(diǎn)。常規(guī)的胸部平掃或增強(qiáng)CT對(duì)于鑒別胸腺囊腫或胸腺瘤有一定難度，胸部增強(qiáng)磁共振，可以有效鑒別胸腺囊腫（當(dāng)然也不是絕對(duì)的，我們也會(huì)碰到，術(shù)前懷疑胸腺瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是胸腺囊腫的情況），避免不必要的手術(shù)，或者避免延誤治療。當(dāng)然，特別小的前縱隔結(jié)節(jié)，比如小于1cm的結(jié)節(jié)，或者是符合胸腺增生的結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)惡性概率特別低，也沒有必要去做胸部磁共振。定期復(fù)查胸部平掃CT，也是可行的。當(dāng)然，也有些患者會(huì)提問，對(duì)于此類結(jié)節(jié)能不能穿刺。先說結(jié)論，不能穿刺，穿刺也不現(xiàn)實(shí)。前縱隔結(jié)節(jié)，比較小，一般正好隱藏在胸骨后方，穿刺不現(xiàn)實(shí)。如果是懷疑縱隔腫瘤，小尺寸的病灶也不推薦穿刺，萬(wàn)一穿刺導(dǎo)致胸膜播散，反而增加轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。我們臨床工作中，手術(shù)切除的胸腺囊腫，多數(shù)是直徑比較大，或者懷疑惡性縱隔腫瘤的病灶。一、胸腺囊腫是什么？1、病因胸腺囊腫是少見的縱隔疾病，自1897年首次報(bào)道以來，文獻(xiàn)中多以個(gè)案報(bào)道為主，發(fā)病率約占縱隔腫瘤的l％～3％。胸腺囊腫是胸腺咽管異常發(fā)育或因胸腺哈氏小體囊性變所致，以前上縱隔最多見，也可異位于頸部。胸腺囊腫可伴發(fā)胸腺癌、胸腺瘤或自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、干燥綜合征等）。胸腺囊腫可分為先天性和后天性，先天性者來源于咽胸腺導(dǎo)管，多為單房囊腫。后天性囊腫為原始內(nèi)胚層細(xì)胞，胸腺小體，網(wǎng)狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的炎性或退行性改變，常為多房囊腫，體積較大。2.胸腺囊腫常見的癥狀胸腺囊腫多見于40-60歲的患者，男女比例一致，多數(shù)系體檢發(fā)現(xiàn)，如囊腫巨大可伴壓迫癥狀，包括：胸悶、胸痛、氣急、咳嗽咳痰、吞咽困難等癥狀；如合并自身免疫性疾病，可伴有重癥肌無力。3.影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為單房或多房，囊壁菲薄，囊內(nèi)容物密度均勻，為水樣密度，大部分CT值在0～30Hu之間，部分病例顯示密度不均；胸部磁共振表現(xiàn)為：T1W1呈均勻低信號(hào)，T2W1呈明顯高信號(hào)。二、如何診斷與治療？很多患者糾結(jié)這個(gè)胸腺囊腫怎么診斷，是否需要手術(shù)？前縱隔結(jié)節(jié)中，有相當(dāng)比例的結(jié)節(jié)是胸腺囊腫，如果明確是囊腫不需要手術(shù)切除，關(guān)鍵問題在于胸腺囊腫與胸腺瘤的鑒別診斷，推薦做一下胸部磁共振，診斷效果更明顯。磁共振下：可以明確診斷胸腺囊腫（1）對(duì)于2cm以下的胸腺囊腫，多數(shù)沒有癥狀，如果能夠明確是囊腫，不需要手術(shù)治療。（2）如果前縱隔結(jié)節(jié)不能排除胸腺瘤的病灶，建議微創(chuàng)手術(shù)切除特別要注意的是，某些胸腺瘤是可以合并胸腺囊腫的，某些胸腺瘤可以以囊性胸腺瘤的狀態(tài)呈現(xiàn)。（3）直徑比較大，有明顯壓迫癥狀的胸腺囊腫建議手術(shù)切除。（4）前縱隔結(jié)節(jié)，隨訪中增大，不能排除惡性的需要手術(shù)切除。前縱隔胸腺囊腫前縱隔胸腺囊腫左胸腔內(nèi)巨大胸腺囊腫，伴囊壁鈣化前縱隔胸腺囊腫右前縱隔囊腫左前縱隔胸腺囊腫中縱隔胸腺囊腫?位于第2、4組淋巴結(jié)位置前縱隔胸腺囊腫右前縱隔胸腺囊腫前縱隔胸腺囊腫，伴囊壁鈣化左前縱隔胸腺囊腫，伴囊壁鈣化左前縱隔胸腺囊腫右胸腔巨大胸腺囊腫三、胸腺囊腫怎么治療。多數(shù)胸腺囊腫手術(shù)治療效果良好。手術(shù)切除后，不需要后續(xù)治療，一般不會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。多數(shù)胸腺囊腫可以微創(chuàng)手術(shù)切除，可以選擇單孔胸腔鏡手術(shù)。四、最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三上午、周四下午總院專家門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、胸膜間皮瘤、胸腺瘤、縱隔神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤，肺移植屬于急重癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。

雙側(cè)胸腔鏡+頸部小切口治療重癥肌無力合并胸腺瘤---復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 丁建勇副主任醫(yī)師醫(yī)療組可能是最近幾年在胸腺瘤與重癥肌無力方面做了一些工作和研究，現(xiàn)在我的門診病人中胸腺瘤合并重癥肌無力的病人越來越多，許多的病人會(huì)有一些共同的問題，我想在這里做一些說明和簡(jiǎn)要回答，希望對(duì)大家會(huì)有所幫助，門診也可以少一些解釋。胸腺瘤合并重癥肌無力可怕嗎？是不治之癥嗎？胸腺瘤和重癥肌無力是兩個(gè)不同的疾病，但彼此之間又有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。在一部分病人身上，可以同時(shí)存在。這的確是一種比較麻煩的臨床情況，醫(yī)生需要兼顧腫瘤學(xué)原則（胸腺瘤）和免疫學(xué)原則（重癥肌無力），而且臨床的情況會(huì)比較復(fù)雜，個(gè)體之間的差異會(huì)很大，不能用一種治療模式是治療所有的病人；早在數(shù)年前，我就把胸腺瘤和重癥肌無力作為我臨床的一個(gè)主要的研究方向，在回顧中山醫(yī)院前人治療的豐富經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，我在國(guó)內(nèi)率先開展了雙側(cè)胸腔鏡+頸部小切口治療重癥肌無力（合并或者不合并胸腺瘤）。在我不算太長(zhǎng)的臨床經(jīng)驗(yàn)中，成功處理了不少這方面的病人。數(shù)十例這樣的病人得到了非常好的治療，到目前為止，所有的病人沒有腫瘤的復(fù)發(fā)，所有的病人都得到了不同程度的好轉(zhuǎn)，有相當(dāng)?shù)牟∪艘呀?jīng)完全脫離了藥物。所以這個(gè)疾病是有點(diǎn)麻煩，但并非不治之癥。這個(gè)疾病能看得好嗎？需要手術(shù)嗎？正如前面所言，相當(dāng)一部分的病人就診的效果是非常好的，但是個(gè)體化差異非常大，我是為每一個(gè)患者量身定做治療的方案的。胸腺瘤本身預(yù)后較好，合并重癥肌無力的病例往往發(fā)現(xiàn)都比較早，腫瘤本身的情況都不太晚，因此治療效果很好。這個(gè)疾病有著強(qiáng)烈的手術(shù)指征，只要沒有絕對(duì)的手術(shù)禁忌，都應(yīng)該早期通過手術(shù)處理，以獲得最佳的治療效果。如果需要手術(shù)，什么時(shí)候是最好的手術(shù)時(shí)機(jī)？重癥肌無力是很復(fù)雜的，起病的方式也有多樣。我們尤其要注意一種情況，有少數(shù)病人起病的時(shí)候并不重，但會(huì)在短期內(nèi)迅速的進(jìn)展，變得很重。這樣的病人如果手術(shù)會(huì)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。所以當(dāng)一個(gè)短期內(nèi)新發(fā)的輕癥病例，我們醫(yī)療組一般不會(huì)輕易接手，可以考慮短期內(nèi)科檢查和處理后，隨訪一段時(shí)間，如果病情穩(wěn)定，可以考慮手術(shù)治療。當(dāng)然如果患者病情比較重，比如呼吸肌受累或者嚴(yán)重的延髓肌受累的情況，我們會(huì)適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，讓激素沖擊療法起效后再做手術(shù)會(huì)更加安全。這是我們的初步體會(huì)。圍手術(shù)處理的要點(diǎn)？胸腺疾病是非常復(fù)雜的，常常涉及多個(gè)學(xué)科的協(xié)同處理。核心的問題是避免術(shù)后出現(xiàn)重癥肌無力危象。客觀的講，這是綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)所在。我們中山醫(yī)院胸腺疾病已經(jīng)形成一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科董繼宏教授、金麗蓉教授、重癥監(jiān)護(hù)室鐘鳴教授、免疫風(fēng)濕科陳慧勇教授、內(nèi)分泌科凌燕教授等等在內(nèi)的治療團(tuán)隊(duì)。我們既往的病例中有非常重的呼吸肌受累的病人，也有多發(fā)的自身免疫性疾病，甚至甲亢的病人，在我們多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的努力治療下，雖然有幾例患者出現(xiàn)一些波折，沒有一例病例圍手術(shù)期出嚴(yán)重問題，我們還是相當(dāng)?shù)尿湴恋摹Ｓ?例患者術(shù)后3天出現(xiàn)肌無力危象，經(jīng)過我們醫(yī)療組的努力，術(shù)后9天就順利出院，至今都很好。我們醫(yī)療組的初步工作在2015ITMIG（國(guó)際胸腺疾病協(xié)作組）年會(huì)上以壁報(bào)展出和2015年廈門全國(guó)心胸外科年會(huì)上得以大會(huì)發(fā)言交流。本文系丁建勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載