胸腺瘤分型01發(fā)現(xiàn)胸腺瘤目前，越來越多的人會(huì)做CT進(jìn)行體檢，原本想看看肺部有沒有問題，結(jié)果肺部沒有發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告上提示存在胸腺瘤。一部分人一看是“瘤”便嚇壞了，病急亂投醫(yī)，情緒極度緊張，食不下咽，夜不能寐，自己嚇自己。另一部分人覺得自己“完全沒有感覺”，沒有癥狀，就忽視它，甚至把它拋在腦后。這兩種態(tài)度都是不可取的。那么，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)了胸腺瘤，該怎么辦呢？俗話說，知彼知己，百戰(zhàn)不殆，要搞定它，得先了解它。02了解胸腺瘤要了解胸腺瘤，咱們先看看胸腺是什么？對(duì)于體表的組織和器官大家都很熟悉，因?yàn)槿庋劬湍芸吹交蛘呤挚梢杂|摸到。但對(duì)于胸腺這種看不見，摸不著，又沒有什么感覺的器官，很多人對(duì)它感到陌生。胸腺是我們?nèi)梭w重要的免疫器官，位于胸骨的后方。在兒童和青少年時(shí)期，胸腺發(fā)揮重要作用，負(fù)責(zé)免疫細(xì)胞的生成和成熟，隨著年齡增長(zhǎng)，胸腺逐漸退化，退化成脂肪組織，成年人的胸腺功能也逐漸減弱。我們已經(jīng)了解了胸腺的作用，那么胸腺瘤呢？胸腺瘤屬于胸腺上皮性腫瘤，是其中最常見的一類，除胸腺瘤外，胸腺上皮性腫瘤還包括胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。要正確應(yīng)對(duì)胸腺瘤，搞清楚胸腺瘤分型和分期是關(guān)鍵！03胸腺瘤的主要分型WHO分型作為患者，最先了解的應(yīng)該就是WHO分型。因?yàn)閃HO分型在一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。最新版世界衛(wèi)生組織WHO胸部腫瘤分類將胸腺瘤分為8種，其中前5種為常見類型，后3種為少見特殊類型：1.A型（包括不典型亞型）：由梭形或卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞外觀均一，通常為良性。2.AB型：含有A型胸腺瘤的細(xì)胞和B型胸腺瘤的淋巴細(xì)胞混合，預(yù)后通常較好。3.B1：表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞豐富的組織，類似正常胸腺，通常預(yù)后較好。4.B2：由大量淋巴細(xì)胞和胸腺上皮細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞較多，可能具有更高的侵襲性。5.B3：以上皮細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞較少，通常具有一定的惡性潛力。6.伴淋巴間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤：淋巴細(xì)胞間質(zhì)中散在分布形態(tài)溫和的梭形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成的小結(jié)節(jié)，具有交界性生物學(xué)行為。7.化生性胸腺瘤：由上皮細(xì)胞島組成，背景為溫和的梭形細(xì)胞，兩種成分之間可有明確的分界或是逐漸融合。大多數(shù)手術(shù)后預(yù)后較好。8.胸腺脂肪纖維腺瘤：是一種類似乳腺纖維腺瘤的良性胸腺腫瘤。簡(jiǎn)單來說，常見類型胸腺瘤的腫瘤侵襲性排序?yàn)椋篈＜AB＜B1＜B2＜B3。04胸腺瘤的主要分期系統(tǒng)01Masaoka分期Masaoka分期則主要是給臨床醫(yī)生提供依據(jù)，進(jìn)一步制定診療方案。1、I期：腫瘤局限于胸腺，被完整的纖維包膜包裹，沒有擴(kuò)散。2、II期：腫瘤已經(jīng)突破纖維包膜，分為IIa期（微小侵襲，突破包膜但仍局限于胸腺）和IIb期（腫瘤侵入鄰近的胸膜或心包）。3、III期：腫瘤侵入鄰近的器官，如肺、大血管等，表現(xiàn)出局部侵襲性。4、IV期：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，分為IVa期（胸腔或心包內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移）和IVb期（血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官）。Masaoka-koga分期有助于確定胸腺瘤的嚴(yán)重程度和治療策略，分期越高，腫瘤的侵襲性和治療難度越大。02TNMstage分期在胸腺瘤中，TNM分期不僅提供了腫瘤侵犯范圍，還提供了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤播散的情況。使用TNM分期有助于更好的對(duì)胸腺腫瘤進(jìn)行分組，預(yù)測(cè)預(yù)后及指導(dǎo)治療。TNM分期細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包；T3腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評(píng)估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：?jiǎn)我坏男啬せ蛐陌鼉?nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系（如上表），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。05就醫(yī)提示1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。當(dāng)體檢或其他檢查中發(fā)現(xiàn)胸腺瘤時(shí)，應(yīng)盡早咨詢胸外科醫(yī)生或腫瘤科醫(yī)生。2.大多數(shù)胸腺瘤是預(yù)后較好的，保持平常心。大多數(shù)胸腺瘤預(yù)后較好，不必過于緊張。及時(shí)就診，了解自己的具體情況。3.了解病情，積極參與治療決策如需手術(shù)治療，應(yīng)主動(dòng)了解胸腺瘤的WHO分型和Masaoka分期。與主治醫(yī)生溝通，清楚手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后可能的恢復(fù)過程。4.定期復(fù)查，制定個(gè)性化治療方案若未進(jìn)行手術(shù)，定期復(fù)查是關(guān)鍵。及時(shí)關(guān)注腫瘤變化，制定個(gè)性化診療計(jì)劃。5.保持健康生活的方式。均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，有助于更好地應(yīng)對(duì)病情。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/1md1bq4WIfUPQH9v9xFu8g

胸腺瘤有多種分型標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)際腫瘤學(xué)劃分可以分為：A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型。1、A型A型胸腺瘤以梭型卵圓形腫瘤較為常見，腫瘤上皮細(xì)胞均勻分布，非腫瘤性淋巴細(xì)胞較少。2、AB型AB型胸腺瘤與A型胸腺瘤有相似之處，但是局部病灶不含少量淋巴細(xì)胞，主要由圓形上皮細(xì)胞組成。3、B1型B1型胸腺瘤與功能正常胸腺樣組織較為類似，胸腺瘤細(xì)胞含量較高，胸腺瘤細(xì)胞中包含由類胸腺髓質(zhì)組織。4、B2型該種類型胸腺瘤提升淋巴細(xì)胞含量較高，細(xì)胞核主要為空泡型且有核仁。淋巴樣組織與第1類型有相似之處，但是病灶內(nèi)無髓樣分化。5、B3型該種類型胸腺瘤又被稱為非典型胸腺瘤，上皮細(xì)胞一般以多角形更為常見，含有少量異常增生。6、C型C型胸腺瘤指的是胸腺癌，主要有發(fā)生異常增生上皮細(xì)胞組織，腫瘤組織內(nèi)無正常胸腺組織，且缺少未成熟淋巴細(xì)胞。

徐先生來自皖北一個(gè)溫馨的小城市。在他剛踏入婚姻的殿堂不久，家里就添了個(gè)小天使。看著女兒一天天長(zhǎng)大，心里真是滿滿的幸福。但生活總是喜憂參半。在女兒剛滿四個(gè)多月時(shí)，這位新手爸爸就確診了重癥肌無力合并胸腺瘤?；炭植话驳乃吹骄W(wǎng)上大大小小的病例分享十分茫然無措，但家人和自己也擔(dān)心疾病可能進(jìn)展，他只能收拾心情面對(duì)。經(jīng)醫(yī)生和病友介紹，他決定前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院尋求更好的治療。從最初的困惑與掙扎，到后來的重生與感恩，他的每一步都并不容易，卻也無比珍貴?，F(xiàn)在，徐先生想敞開心扉，和大家說說他的那些心里話?！捌鸪?，我以為只是工作太累導(dǎo)致的頸椎問題，但隨著時(shí)間的推移，癥狀非但沒有緩解，反而越來越嚴(yán)重。在鄉(xiāng)下的診所和醫(yī)院，我得到的診斷含糊不清，治療也毫無效果。那段時(shí)間，我陷入了深深的困惑和焦慮之中。眼睛越來越沉重，走路也開始搖晃，我甚至開始懷疑，這病是不是真的治不好了？那種無助感，讓我?guī)缀跏チ死^續(xù)治療的信心?！庇浀媚鞘墙衲晁脑鲁醯臅r(shí)候，我開始感覺身體有些不對(duì)勁。起初是眼睛，總感覺眼皮沉甸甸的，像是被什么往下拽。我以為是工作太累，頸椎出了問題，畢竟汽車銷售這行經(jīng)常得坐著，還得時(shí)不時(shí)給客戶介紹車輛，脖子確實(shí)容易受累。于是，我先是在鎮(zhèn)上的醫(yī)院看了看，醫(yī)生也不是很清楚，說是可能頸椎壓迫，小地方的醫(yī)療條件有限，也沒給開啥藥。后來，我又去看了中醫(yī)，老中醫(yī)把了脈，說是感冒后遺癥導(dǎo)致的腎虛脾虛和頸椎問題，那時(shí)我也沒多想，就按照頸椎病的法子治了一個(gè)月?？傻搅宋逶碌祝闆r非但沒好轉(zhuǎn)，反而更嚴(yán)重了，走路都開始搖搖晃晃，路都快看不清了。這下，家里人都急了，趕緊帶我去大醫(yī)院查。在縣里面查了一圈，還是查不出個(gè)所以然來，醫(yī)生懷疑是肌無力但也不是很確認(rèn)，所以他們建議我去江蘇徐州的大醫(yī)院看看，因?yàn)樾熘葆t(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張勇主任做這個(gè)比較有名。于是父親陪我到徐州看病，到了徐州，張勇主任一眼就看出了我的不對(duì)勁，經(jīng)過檢查，確診我的癥狀是胸腺瘤合并重癥肌無力。聽到這個(gè)名字，我大感不好，以前從沒聽說過這病。那個(gè)時(shí)候我的小孩才出生四個(gè)月，作為一個(gè)新手爸爸，聽到這樣的噩耗，我的內(nèi)心充滿了痛苦和掙扎。之前在手機(jī)上查過這個(gè)病，看到那些關(guān)于病情嚴(yán)重的描述，我甚至覺得自己的世界都要崩塌了。我擔(dān)心自己無法陪伴小孩長(zhǎng)大，也擔(dān)心給我的家庭帶來負(fù)擔(dān)。打電話跟老婆說的時(shí)候，我提到了離婚。老婆還年輕，孩子也很小，我不想他們被我拖累，如果有個(gè)萬一……我希望他們還能有新的生活。老婆在電話里直接說“不可能”，讓我別想那么多，第二天她坐最早一班的動(dòng)車來到徐州陪著我，她用她的行動(dòng)鼓勵(lì)我，告訴我無論多難，我們都要一起面對(duì)。“經(jīng)過多方打聽和比較，我意識(shí)到，只有去大城市的大醫(yī)院，才有可能找到真正的病因并得到有效的治療。于是，我們決定前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。那里的醫(yī)療水平和專業(yè)度在全國(guó)都是頂尖的，我相信只有在那里，我才能找到希望。事實(shí)證明，我的選擇是正確的。在上海，我得以迅速住院，并接受了專業(yè)的手術(shù)治療。”徐州的張勇醫(yī)生綜合判斷后，告訴我說這情況得做手術(shù)，才能從根本上解決問題。他推薦我去上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授那里看看。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的效率也很高，神經(jīng)內(nèi)科張勇主任很快就安排了治療，改善了我的重癥肌無力癥狀，防止進(jìn)一步進(jìn)展成肌無力危象。但聽聞上海有專門的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，我還是決定去上海尋求更全面的治療，畢竟上海有著最好的醫(yī)療資源。于是，在父親的陪同下我們到了上海，找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科。到達(dá)醫(yī)院時(shí)，我的身體狀況并不樂觀，即便是爬個(gè)三樓，也感覺異常吃力，胳膊和腿部的力量仿佛被抽離，堅(jiān)持不了多久就得停下歇息。那時(shí)候，生活自理都成了勉強(qiáng)為之的事情，更別提走遠(yuǎn)路了。7月底，我們抵達(dá)上海，掛了周一下午復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科縱隔腫瘤專病門診，當(dāng)天正是王帥醫(yī)生的門診。到我看診沒幾分鐘，王帥醫(yī)生就確定了我的臨床診斷：胸腺瘤合并重癥肌無力。聽說我是奔著中山醫(yī)院胸外科丁建勇教授來的，詳細(xì)了解病情后，他決定盡快給我安排治療，如果再拖延病情可能會(huì)進(jìn)一步惡化。王帥醫(yī)生門診時(shí)告訴我“沒問題，別擔(dān)心”，他的從容淡定讓我一下子就放下心來，駕輕就熟說明經(jīng)驗(yàn)豐富，我想我是來對(duì)地方了。在決定來上海進(jìn)行胸腺瘤手術(shù)之前，我心里挺沒底的。畢竟手術(shù)這事兒，誰聽了都會(huì)緊張。但轉(zhuǎn)念一想，上海中山醫(yī)院的胸外科手術(shù)在全國(guó)都是響當(dāng)當(dāng)?shù)?，名聲在外，肯定有過人之處。我特意在網(wǎng)上查了不少資料，越看越覺得選擇上海是明智的?？吹侥敲炊嗖∮逊窒硭麄兊慕?jīng)歷，說是在這里找丁建勇教授做的胸腺瘤手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)得特別好，有的甚至已經(jīng)好幾年過去了，生活完全回歸了正軌。他們?nèi)メt(yī)院拿藥、復(fù)查，都是自己輕車熟路，完全不需要家人陪同，這讓我心里多了幾分踏實(shí)?！皟H僅過了短暫的等待，在周一的晨光中，我踏上了手術(shù)室的征途。那一刻，內(nèi)心的波瀾難以言喻，緊張與期待交織成一張復(fù)雜的網(wǎng)。但我知道，這扇門后，是通往康復(fù)的曙光。手術(shù)的過程如同夢(mèng)境般恍惚，而當(dāng)我再次睜開眼，迎接我的是醫(yī)生們溫暖的笑容和‘手術(shù)非常成功’的喜訊。那一刻，長(zhǎng)久以來壓在心頭的巨石轟然落地，我仿佛重獲新生?！币?yàn)楫?dāng)時(shí)重癥肌無力癥狀有些嚴(yán)重，王帥醫(yī)生當(dāng)天就把我收治入院，而且應(yīng)用艾加莫德改善癥狀，應(yīng)用了2次艾加莫德后，我的肌無力癥狀明顯緩解，自身抗體水平也下降了。在第二次用藥后僅僅過了兩天，也就是周一的早晨，我就被推進(jìn)了手術(shù)室。那一刻，心里既緊張又期待，但我知道，這是通往康復(fù)的必經(jīng)之路。手術(shù)過程對(duì)我來說，就像是做了一場(chǎng)夢(mèng)。醒來時(shí)，手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，我被告知手術(shù)非常成功。那一刻，心中的大石終于落地。上海中山醫(yī)院的胸外科手術(shù)技術(shù)果然名不虛傳，我之前在網(wǎng)上查過的那些成功案例，如今也在我身上得到了驗(yàn)證?；叵肫饛?月初到5月底的那段日子，感覺自己真是走了不少?gòu)澛?。那段時(shí)間里，我經(jīng)歷了從疑惑到焦慮，再到無助的心路歷程。身邊不少病友也有著類似的經(jīng)歷，有的甚至誤診了三年之久，這讓我更加意識(shí)到，大醫(yī)院在面對(duì)比較罕見的疾病時(shí)的專業(yè)權(quán)威性。在徐州，我遇到了一位誤診了三年的朋友，他是做IT的，他的經(jīng)歷讓我深感同情，也讓我更加堅(jiān)定了要去大醫(yī)院尋求專業(yè)治療的決心。而在上海，我遇到了另一位病友，他之前也是因?yàn)闆]當(dāng)回事，耽誤了一年時(shí)間。后來在上海，他得到了及時(shí)的治療，現(xiàn)在狀態(tài)和我差不多。每次想到這些，我都覺得自己是幸運(yùn)的，能夠在關(guān)鍵時(shí)刻得到正確的診斷和治療?，F(xiàn)在，距離手術(shù)還不到一個(gè)月的時(shí)間，我已經(jīng)回到了家中。與術(shù)前相比，我的身體狀況有了翻天覆地的變化。以前連起床都需要人扶，現(xiàn)在我可以自如地行走；以前只能吃面條和雞蛋，現(xiàn)在各種食物都能正常享用，雖然還需要忌口辛辣刺激的食物。但這樣的變化，已經(jīng)讓我和家人感到很是滿足和幸福?！霸谥猩结t(yī)院的日子，我深刻體會(huì)到了什么是真正的醫(yī)者仁心。我的父親雖不善言辭，但那份無聲的陪伴與支持，如同山岳般沉穩(wěn)，給予我無盡的力量。我們之間沒有過多的言語交流，但每一次他為我奔波忙碌的身影，都是對(duì)‘父愛如山’最生動(dòng)的詮釋。我還幸運(yùn)地遇到了一群志同道合的病友。在病房的狹小空間里，我們分享著相似的經(jīng)歷，卻傳遞著不同的希望與力量?！痹谥委熯^程中，我也深刻體會(huì)到了為什么現(xiàn)在人看病都要往大城市、大醫(yī)院跑。在上海這樣的大醫(yī)院，醫(yī)生們見多識(shí)廣、經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠給患者提供更加精準(zhǔn)和有效的治療方案。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院國(guó)家醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目是全國(guó)首個(gè)獲批立項(xiàng)的綜合類國(guó)家醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目，可以充分發(fā)揮胸外科，神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)同診療，治療胸腺瘤合并重癥肌無力更具有綜合型優(yōu)勢(shì)。在中山醫(yī)院，除了丁建勇教授，王帥醫(yī)生外，其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員以及胸外科病房護(hù)士也給我留下了深刻的印象。他們不僅醫(yī)術(shù)高超，而且對(duì)待病人非常細(xì)心和耐心。手術(shù)完成后，盡管他們非常疲憊，但仍然堅(jiān)持查房，關(guān)心每一位病人的恢復(fù)情況。記得有一次，丁教授在查房時(shí)，詳細(xì)地詢問了我的身體狀況和恢復(fù)情況，并給出了很多實(shí)用的建議。他告訴我什么時(shí)候可以活動(dòng)、什么時(shí)候需要休息、哪些食物可以吃、哪些需要忌口等等。這些細(xì)致入微的關(guān)懷讓我特別感動(dòng)。那段在上海治療的日子，我父親始終陪伴在我身邊。很多老一輩的安徽人，大多不善言辭，但他用行動(dòng)詮釋了什么是父愛如山。他不善表達(dá)，但那份深沉的愛，我時(shí)刻都能感受到。在治療的過程中，我們父子倆其實(shí)并沒有太多深入的交談。父親知道，提及病情只會(huì)讓我更加焦慮，所以他總是小心翼翼地避開這個(gè)話題。但他會(huì)默默地去做一切他能做的事情，比如幫我詢問醫(yī)生、處理各種手續(xù)。重癥肌無力是罕見病，胸腺瘤合并重癥肌無力更加罕見，但是在上海中山醫(yī)院，全國(guó)的患者都慕名而來，胸腺瘤合并重癥肌無力并不罕見。在住院期間，我也結(jié)識(shí)了一些病友，他們中有的比我病情嚴(yán)重，有的則和我一樣在苦苦掙扎，我們互相鼓勵(lì)、互相支持，一起度過了那段艱難的時(shí)光。其中有一位杭州的病友，他對(duì)這個(gè)病了解得非常透徹，經(jīng)常給我們講解一些注意事項(xiàng)和治療方法。這些細(xì)心的建議讓我感受到了病友之間的溫暖和關(guān)懷。還有一位甘肅的病友，他的經(jīng)歷更是讓我深受鼓舞。他跑了好多家醫(yī)院，甚至癱瘓了8年，但最終在上海的治療下重新站了起來。我們經(jīng)常一起聊病情、聊生活，他總是用自己的經(jīng)歷來鼓勵(lì)我要堅(jiān)持下去。后記在過往的歲月里，重癥肌無力（MG）曾如同一片厚重的陰霾，籠罩在許多患者的心頭，醫(yī)學(xué)的局限讓這條康復(fù)之路顯得尤為崎嶇。然而，時(shí)代的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的飛躍，正逐步驅(qū)散這片陰霾。MG患者的生存質(zhì)量正在穩(wěn)步提升，重獲健康生活的期望也愈發(fā)高漲。雖然未來的路還很長(zhǎng)，充滿了未知與挑戰(zhàn)，但徐先生相信，只要心中有光，腳下就有路。他也將帶著這份來之不易的健康與重生，繼續(xù)前行，用他的故事告訴每一個(gè)正在經(jīng)歷風(fēng)雨的你——無論面對(duì)何種困境，都請(qǐng)不要放棄希望。正是這些看似艱難的時(shí)刻，塑造了更加堅(jiān)韌和勇敢的我們。本文所發(fā)布的內(nèi)容及插圖均已得到患友本人知情同意

隨著體檢的日益普及，除了越來越多的肺小結(jié)節(jié)被檢查出，很多縱隔結(jié)節(jié)也逐漸早期檢查出。今天病例中的主角是位24歲的男生，剛剛參加工作2年。在單位的年度體檢中發(fā)現(xiàn)前縱隔結(jié)節(jié)。在多家醫(yī)院進(jìn)行診治，大部分醫(yī)生給出的意見是:前縱隔小結(jié)節(jié)，考慮胸腺囊腫或者淋巴結(jié)，建議隨訪觀察。后來到我院就診，做了一個(gè)增強(qiáng)CT，影像圖像如下:我們團(tuán)隊(duì)看到CT圖像后，趕緊動(dòng)員患者住院進(jìn)一步檢查。但患者明顯存在猶豫，畢竟多家醫(yī)院說只需要保守治療（包括多家胸外科全國(guó)排名前十的醫(yī)院）。在充分溝通后，患者最終決定住院治療。后來我們團(tuán)隊(duì)給患者進(jìn)行了胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)。術(shù)后病理震驚了大家。在這里，趙醫(yī)生為大家科普下胸腺瘤知識(shí):胸腺瘤是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌，其細(xì)胞異形性明顯，喪失胸腺的特殊結(jié)構(gòu)，與其他器官的癌相似。A型和AB型為良性腫瘤（傳統(tǒng)觀點(diǎn)，目前國(guó)際普遍觀點(diǎn)認(rèn)為A型和AB型也是低度惡性，也可以出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移），B1型為低度惡性，B2型為中度惡性，B3型與胸腺癌均為高度惡性，侵襲性強(qiáng)。而這個(gè)患者手是B2合并B3胸腺瘤，惡性程度極高，生長(zhǎng)速度快，不及時(shí)切除危害極大。而完整切除的胸腺瘤預(yù)后良好。對(duì)于這個(gè)患者，慶幸的是單位體檢幫他發(fā)現(xiàn)了縱隔腫瘤，不幸的是差點(diǎn)被多家醫(yī)院忽視掉了病灶的嚴(yán)重性。慶幸的是他最終自己選擇了手術(shù)。對(duì)于前縱隔結(jié)節(jié)，盡管良性的結(jié)節(jié)（囊腫及淋巴結(jié)）較為常見，但惡性腫瘤仍有可能。一旦發(fā)現(xiàn)前縱隔結(jié)節(jié)，到正規(guī)三甲醫(yī)院就診，規(guī)范化治療很重要。

臨床上遇到了胸腺瘤的患者咨詢，今天就和大家聊一聊胸腺瘤與胸腺癌。一．胸腺瘤與胸腺癌的發(fā)病率？胸腺瘤與胸腺癌都是原發(fā)在前縱膈的罕見腫瘤（具體位置如圖），有多罕見，美國(guó)NCCN指南給出的數(shù)據(jù)是胸腺瘤每年10萬人里面約有1.5人發(fā)?。窗l(fā)病率為1.5/10萬人年），而胸腺癌更低。什么概念，這兩種疾病甚至比我們之前討論的小腸腫瘤（小腸癌（十二指腸癌、空腸癌、回腸癌）科普）還要罕見。二．胸腺瘤與胸腺癌應(yīng)該怎么看？國(guó)際指南胸腺瘤與胸腺癌有相對(duì)較復(fù)雜的就診方式，對(duì)于沒有醫(yī)學(xué)背景的朋友們可能比較難以理解。一般認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)局限期的胸腺瘤與胸腺癌，首選手術(shù)切除(即胸外科就診)，如果是局部進(jìn)展期，胸外科醫(yī)生判斷手術(shù)相對(duì)困難，可以考慮放療科就診行同步放化療，或腫瘤內(nèi)科就診先行化療后縮瘤后再手術(shù)（關(guān)于手術(shù)、放療、內(nèi)科治療等可參考），手術(shù)后再根據(jù)情況評(píng)估是否補(bǔ)充治療。如果首診時(shí)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者就可以考慮直接腫瘤內(nèi)科就診進(jìn)行全身/系統(tǒng)治療了（關(guān)于局部治療與全身/系統(tǒng)治療的區(qū)別，可見腫瘤（實(shí)體瘤）的局部治療與全身/系統(tǒng)治療是什么？），特別注意，剛剛帶下劃線的科室很重要哦，這是咱們患者朋友在不知道疾病分期下的首診科室推薦，即如果一個(gè)患者不知道自己疑診的這個(gè)前胸腫物是什么東西，可以首先去看胸外科，胸外科會(huì)根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估是直接手術(shù)，還是推薦其他科室治療。?三、胸腺瘤與胸腺癌什么區(qū)別？是胸腺瘤是良性而胸腺癌是惡性的嗎？并不是，首先，胸腺癌一定是惡性，但胸腺瘤未必是良性，相當(dāng)一部分的胸腺瘤同樣會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即同樣也是惡性腫瘤。兩者的具體差別主要為：1.?????鏡下的形態(tài)不同。病理是惡性腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同樣也是胸腺瘤和胸腺癌診斷與鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（此部分非?！睂！?，沒必要展開）。2.?????生物學(xué)行為，整體上來說，有良有惡的胸腺瘤的整體生存還是比胸腺癌要好，盡管兩者I期患者的五年生存率在均逼近100%，但是后續(xù)分期的生存還是有一些差異，具體如下再此也提醒各位，患者朋友們很愛咨詢醫(yī)生生存期的問題，但是醫(yī)生能給出的生存期基本上都是一些大數(shù)據(jù)的中位情況，其一不能代表您的家人一定生存多久，作為家屬，最差最好的心理準(zhǔn)備都需要做。其二醫(yī)學(xué)確實(shí)也在動(dòng)態(tài)發(fā)展，所以生存期有動(dòng)態(tài)變化，也是可能的。3.?????臨床表現(xiàn)上，兩個(gè)腫瘤除了都有可能出現(xiàn)一些壓迫癥狀外，胸腺瘤還有可能出現(xiàn)一種常見的相對(duì)特異的伴發(fā)癥：重癥肌無力。重癥肌無力，常表現(xiàn)為：（1）眼皮下垂、視力模糊、復(fù)視、斜視、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活。（2）表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構(gòu)音困難，常伴鼻音。（3）咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難。（4）頸軟、抬頭困難，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力。（5）抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲等，其診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、肌電圖和特異性抗體水平等。而胸腺癌，則非常非常少伴重癥肌無力的癥狀。四．轉(zhuǎn)移性胸腺瘤和胸腺癌治療有什么不同？這其實(shí)是胸腺瘤和胸腺癌的第四個(gè)區(qū)別。轉(zhuǎn)移性胸腺瘤與胸腺癌的治療目前還是以傳統(tǒng)的化療方案。對(duì)于初治的患者來說，NCCN國(guó)際指南推薦的優(yōu)選方案分別為胸腺瘤CAP方案，胸腺癌為卡鉑+紫杉醇方案，其他一線標(biāo)可選的方案包括CAP聯(lián)合強(qiáng)的松，ADOC方案，PE方案等。對(duì)于二線治療（即轉(zhuǎn)移性疾病的第二個(gè)治療方案），胸腺癌優(yōu)先的治療方案包括考慮抗血管生成TKI如侖伐替尼等，以及PD-1單抗帕博利珠單抗，胸腺瘤可以考慮奧曲肽（如生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性），兩者可選的包括吉西他濱±卡培他濱等，依維莫司等。當(dāng)然，對(duì)于數(shù)據(jù)較少罕見腫瘤來說，參與臨床試驗(yàn)也是此時(shí)的一種治療選擇（可加微信ykyzlyyyy咨詢）。?五.PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤和胸腺癌的效果怎么樣？為什么我們很少聽到胸腺瘤患者用在其他瘤種里所向披靡的PD-1/PD-L1單抗？這是因?yàn)樾叵倭鲎陨砻庖吖δ艿膶傩?，?huì)導(dǎo)致有超過70%的患者出現(xiàn)3-4級(jí)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，因此傳統(tǒng)的PD-1/PD-L1單抗并不推薦用于胸腺瘤。對(duì)于胸腺癌，帕博利珠單抗單藥有效率大概在20-15%之間，雖然嚴(yán)重不良反應(yīng)比例沒有那么高，但也需要警惕免疫性心肌炎等高風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。?以上供各位參考

退休前的馬先生是一名電器工程師，從事技術(shù)工作。于他而言，做技術(shù)就得追求極致，在保證產(chǎn)品效能的同時(shí)，還尤為注重外觀和細(xì)節(jié)，精益求精。也由此他想法堅(jiān)定，做決定從不輕易動(dòng)搖。然而一次麻痹性腸梗阻入院，引發(fā)出5年前胸腺瘤的相關(guān)問題，馬先生的決定發(fā)生了變化。從前絕不手術(shù)的他愿意接受復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的手術(shù)方案，堅(jiān)定相信中山醫(yī)院縱隔MDT專家們。這場(chǎng)經(jīng)歷是如何發(fā)生的？為什么參與其中的馬先生和他的女兒，還有醫(yī)生都各有想說的話呢？以下分別是馬先生女兒、馬先生，和縱隔主任丁建勇醫(yī)生的分享：我父親65歲了，前年生病的時(shí)候已經(jīng)退休，以前是在電子電器行業(yè)工作。父母都是合肥工業(yè)大學(xué)畢業(yè)，是高考恢復(fù)后的第一屆大學(xué)生，屬于有知識(shí)有文化的那一批，在我眼里他們都很厲害。爸爸曾經(jīng)是工程師，妥妥的「理工男」，很有主見也有點(diǎn)固執(zhí)，如果他決定好的事情，很少會(huì)輕易改變。因此他生病的這件事情，家里也不可能瞞著他，所有的決定都是根據(jù)爸爸自己的意愿做的。五年前，爸爸經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，我們那的醫(yī)生也告知了相關(guān)情況，最好是能夠進(jìn)行手術(shù)，可爸爸卻直接拒絕了。關(guān)于他自己的事情，基本上沒有人能動(dòng)搖他的想法，雖然很擔(dān)心，但是我們也只能尊重他的決定。好在當(dāng)時(shí)爸爸身體并沒有什么癥狀，他自己的心態(tài)也非常冷靜沉著，見他這樣，我和媽媽也就沒有太緊張前年6月份，爸爸突發(fā)腸梗阻，我們那邊的醫(yī)生說有可能是胸腺瘤導(dǎo)致的并發(fā)癥。然而因?yàn)檫@個(gè)腫瘤實(shí)在太大，又包裹了血管，手術(shù)難度很大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢開展這個(gè)手術(shù)，于是讓我們趕緊到上海去。通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的介紹，也是自己經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)上搜索，我們找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科丁建勇教授這里，希望能夠緩解爸爸的癥狀，解決這個(gè)危險(xiǎn)的腫瘤。當(dāng)時(shí)爸爸的情況還是比較危險(xiǎn)的，他在很短的時(shí)間瘦了30斤，體重掉到100斤以下了，也無法進(jìn)食。丁主任一看他這個(gè)情況立刻先安排我們到中西醫(yī)結(jié)合科的范越醫(yī)生那里緩解腸梗阻癥狀，把身體養(yǎng)一養(yǎng)。稍微好一點(diǎn)后，爸爸就進(jìn)行了放療，通過放療讓腫瘤變小，才有手術(shù)的機(jī)會(huì)。經(jīng)過兩個(gè)多月15次左右放療，爸爸終于在11月23號(hào)的時(shí)候完成了手術(shù)。我們一家也才感覺歇了一口氣，看到爸爸短期內(nèi)身體快速變化消瘦，即使再相信醫(yī)學(xué)發(fā)展，相信醫(yī)生的專業(yè)，我和媽媽也仍然害怕和緊張。丁主任和范醫(yī)生當(dāng)時(shí)給了我們很大幫助，最早去中山的時(shí)候床位非常緊張，那時(shí)候特別困難，在爸爸診斷結(jié)果還不明確的情況下，丁主任和范醫(yī)生考慮他的病情危險(xiǎn)，還是把他收進(jìn)醫(yī)院了。那個(gè)時(shí)候我們?nèi)叶己芨屑?，不知道結(jié)果怎樣，也不知道要治療到什么時(shí)候，一片迷茫下他們給了我們很大的幫助和支持。真的特別特別感謝他們，感謝復(fù)旦中山縱隔多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)沒有放棄我們。包括后面每一次復(fù)查，所有的事情我都會(huì)咨詢丁主任的意見。上個(gè)月我們?nèi)?fù)查，丁主任看到爸爸現(xiàn)在的狀況非常高興。爸爸這個(gè)病經(jīng)歷了重重波折，最后沒事了，我覺得很幸運(yùn)也很難得。這個(gè)結(jié)果我們?nèi)叶己軡M意，或許是塵埃落定心情輕松，回過頭來，我又想起并好奇了爸爸的態(tài)度。我記得當(dāng)初剛確診胸腺瘤的時(shí)候，他是堅(jiān)決不做手術(shù)的。“你們不用勸了，我有我自己的考慮，手術(shù)我是不會(huì)做的?！睆膭傞_始的信誓旦旦，到后來丁主任說什么他聽什么，這轉(zhuǎn)變是因?yàn)槭裁茨?？為什么一開始不愿意手術(shù)，后面又堅(jiān)定要手術(shù)？如果不知道我的經(jīng)歷，你們肯定是不能明白我這個(gè)轉(zhuǎn)變的。五年前，我在一次常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，體檢的醫(yī)院也比較重視，專門打電話提醒我要進(jìn)一步檢查，于是我去了我們省立醫(yī)院檢查。當(dāng)時(shí)醫(yī)生說我這個(gè)胸腺瘤的良性程度更大，但是有手術(shù)指征，建議手術(shù)切除掉。我想，我首先沒有任何癥狀，也有很大可能是良性的，這個(gè)手術(shù)我下意識(shí)就拒絕了。為什么？這與我40歲時(shí)發(fā)生在我身上的一件事情有關(guān)。40歲時(shí)的一天，我準(zhǔn)備給家里墻上修一下，具體要做什么事情我忘記了，只記得那時(shí)候我用上了梯子，梯子的防滑沒有做好，我從梯子上摔了下來，一屁股坐在地上，造成了胸椎的壓縮性骨折。家里人給我送到醫(yī)院后拍了片子，醫(yī)生告訴我這個(gè)壓縮性骨折的地方需要手術(shù)固定，讓它不要再受力，等長(zhǎng)好后再把固定的釘子拿掉，相當(dāng)于前后兩次手術(shù)。因?yàn)槭俏覀儽镜氐尼t(yī)院，我也有同學(xué)和認(rèn)識(shí)的人在，經(jīng)過一番咨詢確實(shí)是需要這樣解決，我也就接受了。結(jié)果手術(shù)當(dāng)天，因?yàn)槁樽矸磻?yīng)的相關(guān)問題，我在已經(jīng)打了麻醉的情況下還被從手術(shù)室推出來了，最終手術(shù)終止，我也沒有再進(jìn)一步治療。后來我在床上躺了近3個(gè)月，胸椎的骨折終于好了。從那以后我在心底就抗拒手術(shù)，一是沒有手術(shù)我也好了，那是不是不手術(shù)也是可以的？二是手術(shù)當(dāng)中終止，也讓我對(duì)手術(shù)產(chǎn)生了一些心理陰影?；氐叫叵倭觯瑱z查后醫(yī)生告訴我良性可能性大，我的身體也沒出現(xiàn)什么問題，我當(dāng)然不會(huì)選擇手術(shù)。我琢磨著，等哪天這胸腺瘤真有啥不對(duì)勁了，或者檢查出來有啥問題了，我再去處理也不遲。畢竟，能少挨一刀就少挨一刀嘛。就這么著，這個(gè)胸腺瘤就留了五年。直到后來因?yàn)槟c梗阻的問題，我的體重快速下降，身體也出現(xiàn)癥狀，這才下決心去上海好好看看。這時(shí)候雖然內(nèi)心依舊忐忑，但我也明白這事情拖不得了。我這人比較信命，覺得該來的總會(huì)來，躲也躲不掉。所以，我就聽天由命吧。我母親對(duì)我的這種“順其自然，老天安排”的觀點(diǎn)就不太贊同。她覺得有時(shí)候事情沒做成，可能是自己努力不夠，而不是老天不讓做。但對(duì)我來說，這更像是一種玄學(xué)，我相信有些事情是命中注定的。就像這次胸腺瘤的手術(shù)，我其實(shí)一開始也是抗拒的，但腸梗阻的問題讓我沒有別的選擇。現(xiàn)在，我只能順其自然地接受這個(gè)手術(shù)。畢竟，當(dāng)所有的路都走不通時(shí)，這或許是唯一的路了。那段時(shí)間，我瘦得只剩下一百多斤，對(duì)于一個(gè)1米78的人來說，這簡(jiǎn)直不可思議。說到又愿意接受手術(shù)了，我的心態(tài)還算樂觀和開放。丁主任算是胸外縱隔這塊國(guó)內(nèi)頂級(jí)的專家，有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和出色的技術(shù)。我想，只要他愿意給我做手術(shù)，那成功的幾率就是最大的。這種情況下如果不相信最厲害的專家，我還能信什么呢？丁主任的權(quán)威性和專業(yè)性，不僅來自于我們省立醫(yī)院醫(yī)生的推薦，還來自于我們?cè)诰W(wǎng)上的深入了解。他的案例、評(píng)價(jià)，都讓我們對(duì)他充滿了信心。所以，當(dāng)女兒告訴我需要簽字時(shí)，我毫不猶豫地告訴她，不管簽什么，都要簽，只要丁主任給我做手術(shù)就行。好在結(jié)果最終讓我的人生迎來新的機(jī)會(huì)。目前我恢復(fù)得很好，上個(gè)月底去上海復(fù)查，丁主任給拍了個(gè)CT看了看，他說沒問題。我的體重回升到115斤了，整體狀態(tài)也好了很多，胸腺瘤帶來的那些癥狀，比如壓迫肺引起的咳嗽，都消失了。多虧了丁主任、范醫(yī)生和MDT的各位醫(yī)生專家，專家一起開會(huì)的時(shí)候有醫(yī)生說，我這病有一定難度，但是哪怕只有百分之一的希望，他們都會(huì)付出百分之百的努力來給我治?，F(xiàn)在我的生活慢慢回歸正軌。白天沒事就出去走走路，活動(dòng)活動(dòng)筋骨，釣釣魚，或者開車出去轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)。以前退休在家，還幫忙帶帶孫子，現(xiàn)在偶爾也會(huì)出去評(píng)評(píng)標(biāo)，畢竟還在專家?guī)炖锬?。?fù)查時(shí)候我還有個(gè)好奇，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和中山胸外科給出來的疾病診斷，都表示我的情況非常復(fù)雜和棘手，但在丁主任的臉上，我就沒見過糾結(jié)和拒絕，他總是對(duì)我說別想太多，我們盡力解決，這讓我信心陡增。如今回過頭來我也會(huì)想：面對(duì)我這樣的手術(shù)情況，每一步都充滿了未知與風(fēng)險(xiǎn)，丁主任是否也曾有過猶豫？他說的那些寬慰的話，比如‘不用擔(dān)心’，是不是只為了安撫我的情緒呢？點(diǎn)擊收聽：復(fù)旦中山胸外科丁建勇教授的診療心聲之所以想分享這個(gè)病例，是因?yàn)樽鳛獒t(yī)生，我們也覺得這是個(gè)非常令人感動(dòng)的故事。在行醫(yī)生涯中，確實(shí)會(huì)有一些病例讓我們自己都深受觸動(dòng)。這個(gè)病例很特別，病人來的時(shí)候正好是上海封控疫情期間，就醫(yī)很不方便。我印象特別深，他來的時(shí)候當(dāng)時(shí)非常消瘦，簡(jiǎn)直就是皮包骨頭，縱隔有個(gè)很大的腫瘤，還有麻痹性腸梗阻，進(jìn)食困難，后來又查出錐體邊上有病灶等等，非常復(fù)雜。病人慕名來到我們的多學(xué)科門診，肯定希望得到最好的救治，我們也是全力以赴。他的情況很棘手，但我們想，所有治療首先得提高病人的營(yíng)養(yǎng)，維持他的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。所以我和范越教授商量好，由范越教授幫忙收治病人。當(dāng)時(shí)收治病人特別困難，范越教授先把病人送到病房，給他提供營(yíng)養(yǎng)支持，先改善病人的身體狀況，然后再商量治療方案。因?yàn)榭v隔腫瘤很大，麻痹性腸梗阻可能是縱隔腫瘤的伴隨癥狀。所以無論如何，我們希望能處理掉這個(gè)腫瘤，也許能改善腸梗阻。在醫(yī)療組的共同努力下，先安排病人做了放療，腫瘤縮小了，后來又做了手術(shù)。過程非常艱辛。最終好的結(jié)果在大家的齊心協(xié)力下達(dá)成了。確實(shí)跟預(yù)料的一樣，縱隔腫瘤切掉后，病人的麻痹性腸梗阻逐漸緩解。最后病人回到當(dāng)?shù)?，一年多后，后面脊柱盤的病灶做了手術(shù)，還是良性的。特別欣慰的是，最近一次門診隨訪，看到他家人帶著他來，完全無法想象這和來時(shí)的那個(gè)樣子是同一個(gè)人?，F(xiàn)在他非常健康，沒有腸梗阻了，能正常進(jìn)食，紅光滿面，腫瘤也沒復(fù)發(fā)。對(duì)醫(yī)生來說，對(duì)我們復(fù)旦中山縱隔的MDT團(tuán)隊(duì)來說，這是一個(gè)非常成功的病例，也是對(duì)我們大家最大的鼓舞。點(diǎn)擊收聽：復(fù)旦中山胸外科丁建勇教授想對(duì)同行說的話同時(shí)，關(guān)于這個(gè)病例，我想跟咱們胸外科的同行說有時(shí)候碰到縱隔腫瘤，尤其是胸腺腫瘤，經(jīng)常會(huì)有一些合并癥，像重癥肌無力、純紅再障、干燥綜合癥等等，這些大家相對(duì)來說比較熟悉。但有時(shí)候也會(huì)碰到一些稀奇古怪的問題，比如說像麻痹性腸梗阻這種比較罕見的并發(fā)癥。這個(gè)病人，給咱們提供了一個(gè)特別好的參考。這是胸腺腫瘤合并了麻痹性腸梗阻，通過手術(shù)治療，病人獲得了非常好的效果。我覺得這對(duì)咱們胸外科同行來說，也是一個(gè)借鑒。像這樣的病人，一開始處理這個(gè)病例肯定需要一個(gè)綜合性的團(tuán)隊(duì)。尤其是病人來的時(shí)候那種營(yíng)養(yǎng)狀況，可能需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)精心設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。這位病人因?yàn)槟[瘤太大，先做放療縮小，整個(gè)過程中都給他很好的營(yíng)養(yǎng)支持，最后才獲得腫瘤完整切除，麻痹性腸梗阻解除，也才有后面做第二次骨科手術(shù)的機(jī)會(huì)。所以我想，再困難的病人咱們也不能放棄，病人都會(huì)有很好的治療希望和治愈可能。

胸腺腫瘤免疫治療的研究進(jìn)展摘要胸腺上皮性腫瘤是一種罕見的前縱隔腫瘤，發(fā)病率較低，目前手術(shù)仍是胸腺腫瘤最主要的治療手段。然而對(duì)于晚期不可切除的胸腺腫瘤來說，非手術(shù)治療是必然選擇。傳統(tǒng)的治療方式包括化療及放療，但療效有限。隨著免疫治療應(yīng)用于臨床，部分研究已開展關(guān)于胸腺腫瘤免疫治療的探索。胸腺腫瘤發(fā)病率較低，目前的免疫治療研究多為小型回顧性分析。本文對(duì)胸腺腫瘤免疫治療的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。胸腺上皮性腫瘤(TET)是一種罕見的前縱隔腫瘤，發(fā)病率較低，約0.13/10萬人[1]。根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，目前組織學(xué)分類區(qū)分為胸腺瘤(A型、AB型、B1型、B2型、B3型)和胸腺癌(C型)。與胸腺瘤相比，胸腺癌組織學(xué)行為上明顯表現(xiàn)為惡性，存在顯著的細(xì)胞異型性，不具有器官樣結(jié)構(gòu)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，5年生存率僅28%~67%[3]。手術(shù)仍是胸腺腫瘤最主要的治療手段，手術(shù)完全切除和腫瘤組織學(xué)是影響預(yù)后的最重要因素。對(duì)于不能手術(shù)切除的患者來說，非手術(shù)治療是必然選擇。胸腺瘤的非手術(shù)治療主要包括放療和化療，近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，免疫治療和靶向治療也逐漸開始探索。近年來隨著免疫治療的發(fā)展，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種惡性腫瘤的療效已得到證實(shí)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要包括程序性死亡因子受體-1(PD-1)、程序性死亡因子受體配體-1(PD-L1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4(CTLA-4)等。PD-1主要在T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞中表達(dá)，與PD-L1和PD-L2配體結(jié)合，抑制局部抗腫瘤免疫應(yīng)答。阻止PD-1與PD-L1結(jié)合可阻斷這種抑制作用，恢復(fù)部分T細(xì)胞功能，增強(qiáng)局部抗腫瘤作用[4]。由于胸腺腫瘤發(fā)病率較低，目前的免疫治療研究多為小型回顧性分析。本文旨在對(duì)胸腺腫瘤免疫治療的臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。PD-L1在胸腺腫瘤中的表達(dá)PD-L1在腫瘤中的表達(dá)被評(píng)估為一種潛在的免疫效果預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，在胸腺腫瘤中表達(dá)豐富。Katsuya等[5]報(bào)道23%的胸腺瘤和70%的胸腺癌PD-L1高表達(dá)，該研究使用抗體為E1L3N。Yokoyama等[6]報(bào)道54%的胸腺瘤和80%的胸腺癌過度表達(dá)PD-L1，該研究使用抗體為EPR1161。Marchevsky等[7]應(yīng)用SP142克隆研究38例胸腺瘤和8例胸腺癌，發(fā)現(xiàn)92%的胸腺瘤和50%的胸腺癌表現(xiàn)出較高的PD-L1表達(dá)。盡管評(píng)估胸腺腫瘤細(xì)胞PD-L1程度的各項(xiàng)研究使用了不同抗體，但均獲得了類似結(jié)果，表明胸腺腫瘤上皮細(xì)胞表現(xiàn)出相對(duì)豐富的PD-L1表達(dá)(表1)。這些結(jié)果支持免疫治療在胸腺腫瘤中的潛在臨床療效，目前該治療方式仍處于臨床試驗(yàn)階段。表1胸腺腫瘤PD-L1的表達(dá)概況PD-L1表達(dá)與胸腺腫瘤預(yù)后關(guān)系PD-L1表達(dá)對(duì)預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議，目前研究數(shù)據(jù)并不一致。Katsuya等[5]的研究表明胸腺癌比胸腺瘤的PD-L1表達(dá)率更高(從A、AB和B型的23%增至胸腺癌的70%，E1L3N抗體)，但與胸腺腫瘤預(yù)后無相關(guān)性。Weissferdt等[8]也報(bào)道PD-L1表達(dá)與胸腺腫瘤預(yù)后無相關(guān)性。而Padda等[9]認(rèn)為胸腺腫瘤侵襲性越強(qiáng)，PD-L1表達(dá)越高，患者總體生存率越低。與之相反，Arbour等[10]的研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤比胸腺癌的PD-L1表達(dá)率明顯增高(10/12例胸腺瘤表達(dá)陽(yáng)性，4/11例胸腺癌表達(dá)陽(yáng)性，E1L3N抗體)，且PD-L1高表達(dá)與更長(zhǎng)的總生存期相關(guān)。表2胸腺腫瘤的免疫治療不同研究得出不同甚至相反結(jié)論的原因可能在于：(1)目前尚未明確PD-L1表達(dá)是否確實(shí)可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后和生存率，是否可以成為指導(dǎo)免疫治療的生物標(biāo)記物。有研究發(fā)現(xiàn)PD-L1陰性表達(dá)的腫瘤中，部分也對(duì)免疫治療發(fā)生作用。(2)PD-L1是一種可誘導(dǎo)的標(biāo)記物，隨時(shí)間推移可上調(diào)、下調(diào)。其表達(dá)可能在化療或靶向治療后改變，如胸腺腫瘤在蘇尼替尼治療后可出現(xiàn)PD-L1表達(dá)增加[11]。這對(duì)存檔腫瘤樣本是否適合評(píng)估PDL-1狀態(tài)提出了疑問。(3)PD-L1表達(dá)和預(yù)后數(shù)據(jù)受到技術(shù)變量挑戰(zhàn)。即使同一腫瘤類型，使用不同的抗體克隆、染色方案和評(píng)價(jià)方案均會(huì)對(duì)研究產(chǎn)生影響。胸腺腫瘤中免疫治療的臨床研究1．帕博利珠單抗目前研究表明，帕博利珠單抗在胸腺癌治療中有積極作用。美國(guó)一項(xiàng)單臂、單中心、二階段研究[12]納入40例患者，每3周靜脈注射200mg帕博利珠單抗，最長(zhǎng)持續(xù)2年。其中1例(3%)表現(xiàn)為完全緩解，8例(20%)部分緩解，總體反應(yīng)率22.5%(9/40)；21例(53%)病情穩(wěn)定，10例(25%)病情進(jìn)展，共30例(75%)實(shí)現(xiàn)了疾病控制(病情緩解+病情穩(wěn)定)。9例完全或部分反應(yīng)患者的中位反應(yīng)時(shí)間為22.4個(gè)月(95%CI：12.3~34.7)，21例病情穩(wěn)定患者的中位持續(xù)時(shí)間為6.8個(gè)月(95%CI：1.8~11.7)。該研究中，中位無進(jìn)展生存期4.2個(gè)月(95%CI：2.9~10.3)，中位總生存期24.9個(gè)月(95%CI：15.5~未達(dá)到)。該研究共錄入37例腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)(22C3抗體)。PD-L1表達(dá)超過50%的患者中，6例部分或完全反應(yīng)，5例疾病進(jìn)展，1例死亡。PD-L1表達(dá)小于50%的患者中，23例疾病進(jìn)展，14例死亡。PD-L1高表達(dá)患者比低或無表達(dá)的中位生存期更長(zhǎng)(24個(gè)月對(duì)2.9個(gè)月)。高表達(dá)患者的總生存率也比低或無表達(dá)患者更長(zhǎng)。該研究在36例樣本中成功進(jìn)行了全外顯子測(cè)序，觀察到130個(gè)體細(xì)胞突變，每例體細(xì)胞突變中位數(shù)3個(gè)；4例未發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變。最常見突變類型是錯(cuò)義突變[80個(gè)，62%(80/130)]，其中51個(gè)(64%，51/80)被確定為有害突變。最常見突變基因是TP53[13例，36%(13/36)]。然而，研究發(fā)現(xiàn)突變基因與免疫治療的療效及副作用無相關(guān)性。韓國(guó)一項(xiàng)單臂、單中心、二期研究[13]納入33例患者，其中胸腺癌26例，胸腺瘤7例。每3周靜脈注射200mg帕博利珠單抗，最長(zhǎng)持續(xù)2年。7例胸腺瘤中，2例部分緩解，5例病情穩(wěn)定，總體反應(yīng)率28.6%(95%CI：8.2%~64.1%)，疾病控制率100%(95%CI：64.6%~100%)。26例胸腺癌中，5例部分緩解，14例病情穩(wěn)定，總體反應(yīng)率19.2%(95%CI：8.5%~37.9%)，疾病控制率73.1%(95%CI:?53.9%~86.3%)。胸腺瘤和胸腺癌的中位無進(jìn)展生存期均為6.1個(gè)月(95%CI：4.3~7.9對(duì)95%?CI：5.1~7.1)，胸腺癌中位總生存期14.5個(gè)月，胸腺瘤中位總生存期仍未達(dá)到。該研究共計(jì)入24例患者腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)(22C3抗體)，其中14例(58.3%)PD-L1高表達(dá)(5例有部分或完全反應(yīng))，10例PD-L1表達(dá)較低或無表達(dá)(均無病情緩解)。這和上述美國(guó)研究結(jié)論一致，胸腺瘤PD-L1表達(dá)率越高，臨床緩解率越高。該研究的免疫組化結(jié)果顯示，PD-L1表達(dá)與PD-L1mRNA表達(dá)有較強(qiáng)相關(guān)性。與無應(yīng)答者相比，4例有應(yīng)答者的腫瘤上均有較高PD-L1mRNA表達(dá)。研究未發(fā)現(xiàn)與mRNA表達(dá)相關(guān)的基因差異表達(dá)。2．納武利尤單抗2018年，日本一項(xiàng)關(guān)于不可切除或復(fù)發(fā)性胸腺癌的單臂、多中心Ⅱ期研究[14]納入15例患者，每2周靜脈注射3mg/kg納武利尤單抗。未觀察到完全或部分緩解結(jié)果，11例(73.3%)病情穩(wěn)定，4例病情進(jìn)展，中位無進(jìn)展生存期3.8個(gè)月(95%CI：1.9~7.0)。因未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，該研究提前終止。目前尚無充分證據(jù)解釋帕博利珠單抗和納武利尤單抗在胸腺腫瘤臨床研究中的明顯差異。該研究未檢測(cè)患者PD-L1表達(dá)情況，其表達(dá)率是否是納武利尤單抗療效的重要影響因素尚未可知。3．阿維魯單抗阿維魯單抗是一種全人類抗PD-L1IgG1單克隆抗體。2019年一項(xiàng)阿維魯單抗治療胸腺腫瘤研究[15]納入8例患者(胸腺瘤7例，胸腺癌1例)，每2周靜脈注射10~20mg/kg阿維魯單抗。其中，3例胸腺瘤患者接受了20mg/kg劑量治療，1例表現(xiàn)為確定的部分緩解，1例表現(xiàn)為未確定的部分緩解，1例病情穩(wěn)定。另外的3例胸腺瘤患者和1例胸腺癌患者接受了10mg/kg劑量治療，胸腺癌患者病情穩(wěn)定；胸腺瘤患者中1例表現(xiàn)為確定的部分緩解，1例表現(xiàn)為未確定的部分緩解，1例病情穩(wěn)定。盡管入組時(shí)已排除自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑的患者，仍有5例(62.5%)患者應(yīng)用阿維魯單抗后出現(xiàn)嚴(yán)重(3或4級(jí))免疫相關(guān)不良事件，包括自身免疫性皮肌炎/肌炎和呼吸肌功能不全。研究提前終止。該研究還報(bào)道了胸腺腫瘤免疫治療前后的分子生物學(xué)分析。研究檢測(cè)了54例胸腺腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)，其中胸腺瘤19例，胸腺癌35例。胸腺瘤患者中，16例(84%，16/19)PD-L1表達(dá)陽(yáng)性，3例PD-L1表達(dá)陰性。胸腺癌患者中，31例(89%，31/35)PD-L1表達(dá)陽(yáng)性，其中17例(49%，17/35)低陽(yáng)性表達(dá)，14例(40%，14/35)高陽(yáng)性表達(dá)；4例(11%，4/35)未檢測(cè)到表達(dá)。研究對(duì)入組患者治療前、后的組織樣本進(jìn)行PD-L1免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療前、后的腫瘤組織樣本(共2例)中均有分散的PD-L1陽(yáng)性淋巴細(xì)胞，對(duì)照組正常胸腺組織也有類似發(fā)現(xiàn)。對(duì)2例胸腺腫瘤組織治療前、后的腫瘤內(nèi)免疫浸潤(rùn)分析發(fā)現(xiàn)，治療前2例均有未成熟T細(xì)胞，表達(dá)TdT、CD1a/CD5、CD4/CD8。治療后1例有成熟的CD8陽(yáng)性T細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)Tdt和CD1a，該患者為可證實(shí)的部分緩解；另1例治療后仍有表達(dá)TdT、CD1a/CD5、CD4/CD8的未成熟T細(xì)胞，該患者病情穩(wěn)定。該研究樣本量太少，未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。該研究對(duì)8例患者的外周血免疫細(xì)胞亞群進(jìn)行了分析。通過外周血單個(gè)核細(xì)胞分離檢測(cè)技術(shù)，共完成治療前、后123個(gè)免疫細(xì)胞亞群檢測(cè)。與無應(yīng)答者相比，部分緩解患者的腫瘤組織樣本中，治療前有更高的淋巴細(xì)胞數(shù)和更低的B細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(cDCs)和NK細(xì)胞數(shù)，而且T細(xì)胞抗原受體(TCR)多樣性更高。總結(jié)與展望因胸腺腫瘤罕見，大的隨機(jī)性研究完成困難，目前均為小樣本研究。根據(jù)NCCN指南[16]，含鉑雙藥化療方案是轉(zhuǎn)移性、不可手術(shù)或復(fù)發(fā)性疾病的主要治療方法。一線化療失敗后，免疫治療是一個(gè)可以考慮的選擇，帕博利珠單抗已被NCCN指南作為二線治療推薦。未來需進(jìn)一步探尋免疫治療作用機(jī)制，闡明PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中的意義，減少免疫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)新的研究方向。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/JMTUAHBDDVcWyjDy9nxagQ