胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)敏感。 順鉑(DDP)的問(wèn)世，給一些惡性腫瘤的化療帶來(lái)一個(gè)較大的發(fā)展。目前的標(biāo)準(zhǔn)方案是基于順鉑、蒽環(huán)類(lèi)的聯(lián)合方案，有PAC（順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、ADOC（順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺）、PE（順鉑+依托泊苷）、VIP（異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑）等。 化療可應(yīng)用于晚期胸腺腫瘤的姑息治療、新輔助化療及復(fù)發(fā)疾病的治療中。在與放療聯(lián)合時(shí)，一般采用序貫化放療，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 近十余年來(lái)對(duì)浸潤(rùn)性胸腺瘤的化療取得明顯的療效。一些學(xué)者近年來(lái)報(bào)告術(shù)前、術(shù)后化療提高了Ⅱ期及Ⅱ期以上的浸潤(rùn)性胸腺瘤的療效，并提高了手術(shù)切除率，降低了復(fù)發(fā)率。 對(duì)浸潤(rùn)性胸腺瘤的化療有單藥化療、聯(lián)合化療，聯(lián)合化療有不含鉑及含鉑兩種。多數(shù)學(xué)者推薦以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。

【概述】 胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，在縱隔腫瘤中胸腺瘤次于畸胎瘤和神經(jīng)源性腫瘤為第三位，胸腺瘤患者可伴或不伴有重癥肌無(wú)力癥狀。 【診斷】 X線(xiàn)檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷胸腺瘤的重要方法，但有的胸腺瘤呈扁片狀伏于心臟大血管之上，此種類(lèi)型在X線(xiàn)檢查中最難診斷。胸部CT是先進(jìn)而敏感檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無(wú)周?chē)?rùn)以及外科可切除性的判斷，對(duì)于臨床和普通的X線(xiàn)檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價(jià)值。 【病理改變】 病理學(xué)上胸腺瘤以占80%以上細(xì)胞成分為名稱(chēng)。分為上皮細(xì)胞型和上皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞混合型。單純從病理形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見(jiàn)和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類(lèi)更為恰當(dāng)。但習(xí)慣上常稱(chēng)為良性和惡性胸腺瘤。胸腺?gòu)A良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意①腫瘤是否有完整的包膜；②腫瘤是否呈侵襲性生長(zhǎng)；③有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胸腔內(nèi)種植；④顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)的異形，綜合分析才能得出正確的結(jié)論。手術(shù)時(shí)腫瘤有完整的纖維包膜，腫瘤在包膜內(nèi)生長(zhǎng)，與周?chē)K器無(wú)粘連浸潤(rùn)，手術(shù)容易摘除的，為良性或非侵襲性胸腺瘤。當(dāng)腫瘤侵出包膜，侵犯周?chē)K器或組織（心包、胸膜、肺和血管等），處科手術(shù)不能切除或不能完全切除的，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有胸內(nèi)種植或胸膜轉(zhuǎn)移，則為惡性或侵襲性胸腺瘤。 【臨床表現(xiàn)】 像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周?chē)鞴俚膲浩群湍[瘤本身特有的癥狀--合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無(wú)特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對(duì)癥處理，未做進(jìn)一步檢查。癥狀遷延時(shí)久，部分病人行X線(xiàn)檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。 【并發(fā)癥】 1.重癥肌無(wú)力（MG）長(zhǎng)期以來(lái)人們即發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力與胸腺（或胸腺瘤）有關(guān)。重癥肌無(wú)力臨床上可分為3型，如眼瞼下垂、視物長(zhǎng)久感疲勞、復(fù)視，為眼肌型；上肢伸舉不能持久、步行稍遠(yuǎn)需坐下休息，為軀干型；咀嚼吞咽費(fèi)力，甚至呼吸肌麻痹，為延髓型。臨床上最危險(xiǎn)的是肌無(wú)力危象，病人呼吸肌麻痹必須人工輔助呼吸。目前認(rèn)為重癥肌無(wú)力是一自家免疫性疾病，主要因胸腺受某種刺激發(fā)生突變，不能控制某些禁忌細(xì)胞株而任其分化增殖，對(duì)自身成分（橫紋肌）發(fā)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)肌無(wú)力。 治療重癥肌無(wú)力多年來(lái)一直采用抗乙酰膽堿酯酶藥物，如溴吡斯的明，近年來(lái)又加用免疫抑制劑，如激素、環(huán)磷酰胺等。 外科治療重癥肌無(wú)力的適應(yīng)證為伴有或不伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，服抗乙酰膽堿酯酶藥物，劑量不斷增加而癥狀不減輕，或出現(xiàn)肌無(wú)力危象以及反復(fù)呼吸道感染。 2.單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA） 與胸腺瘤并存疾病之一是純紅細(xì)胞再障。純紅再障可為原發(fā)的，原因不清。也可繼發(fā)于藥物、感染和腫瘤。實(shí)驗(yàn)研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未知原因?qū)е录t細(xì)胞抗原的自身免疫反應(yīng)，這些抗原可存在于人體胸腺內(nèi)。胸腺瘤本身對(duì)紅細(xì)胞生長(zhǎng)并無(wú)直接作用，可能的情況是胸腺瘤可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系統(tǒng)所誘發(fā)。 3.腎病綜合征腎炎 腎病綜合征腎炎與胸腺瘤的關(guān)系尚不明了，腎病綜合征可以是某些腫瘤，如霍奇金病，全身表現(xiàn)的一部分。可能的解釋為胸腺瘤與腎小球腎炎的抗原抗體復(fù)合物形成交叉反應(yīng)緣故。 【治療措施】 （1）治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線(xiàn)表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。 （2）胸腔鏡手術(shù)治療：對(duì)于相對(duì)較小的胸腺瘤胸腔鏡治療的適應(yīng)癥，手術(shù)只要在右側(cè)胸壁上做2個(gè)1cm切口及1個(gè)3cm大小切口即可完成擴(kuò)大胸腺切除術(shù)。采用胸腔鏡治療不僅切口美觀，減少了創(chuàng)傷，而且術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后5天內(nèi)即可出院。 （3）對(duì)于無(wú)法胸腔鏡手術(shù)治療的患者可行常規(guī)手術(shù)治療：突向一側(cè)較小的胸腺瘤多采用前外肋間部胸切口，突向雙側(cè)瘤體較大者，可采用前胸正中切口。近年來(lái)前胸正中切口應(yīng)用增多，除摘除胸腺瘤外同時(shí)摘除對(duì)側(cè)胸腺，以防日后出現(xiàn)重癥肌無(wú)力的可能。亦有人采用橫斷胸骨雙側(cè)胸部橫切口切除腫瘤。腫瘤體積小且靠近頸部者也可經(jīng)頸部切口摘除胸腺瘤

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年12月18日CT檢查描述;左前縱隔（升主動(dòng)脈前方）見(jiàn)實(shí)質(zhì)性橢圓形軟組織腫塊,密度均勻,邊緣光滑,最大層面約4.7cm*2.8cm,與周?chē)Y(jié)構(gòu)界面清晰,增強(qiáng)后掃描腫塊均勻明顯強(qiáng)化（CT值約80HU）,腫塊脂肪層存在。縱隔血管間隙貝未見(jiàn)明確其它異常結(jié)節(jié)。兩側(cè)肺內(nèi)紋理分布規(guī)則清晰，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度。 CT印象;左前縱隔占位性病變---胸腺瘤 2011年12月20日開(kāi)胸手術(shù)切除 2012年1月7日切片結(jié)果：巨檢：腫物一個(gè)45*35*25，切開(kāi)面灰黃色；鏡檢：腫瘤成分以淋巴細(xì)胸為主，有少量梭形細(xì)胞區(qū)域，似有胸腺小體結(jié)構(gòu)。病理診斷：左前縱隔胸腺瘤（B1型）手術(shù)切除后，住院治療15天左右，現(xiàn)在一直咳嗽有痰，拍片檢查有胸膜炎，胸腔有積水。 請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生這種病情是良性還是惡性？是否要進(jìn)行放療？現(xiàn)在一直咳嗽有痰，拍片檢查有胸膜炎，胸腔有積水，和胸腺瘤有關(guān)系嗎？接下來(lái)要如何治療呢？極度擔(dān)心，謝謝！武漢同濟(jì)醫(yī)院心胸外科程才： 1. 首先回答第一個(gè)問(wèn)題，也是臨床中最常被問(wèn)到的問(wèn)題，即胸腺瘤的良惡性。根據(jù)1999年，世界衛(wèi)生組織對(duì)胸腺瘤做出的組織學(xué)分型：A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類(lèi)器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類(lèi)鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類(lèi)型的胸腺瘤更具有惡性特征 但是單純從病理形態(tài)學(xué)很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見(jiàn)和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類(lèi)更為恰當(dāng)。即通常所常稱(chēng)為良性和惡性胸腺瘤。 胸腺?gòu)A良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)時(shí)觀察①腫瘤是否有完整的包膜；②腫瘤是否呈侵襲性生長(zhǎng)；③有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胸腔內(nèi)種植；④結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)綜合分析。手術(shù)時(shí)腫瘤有完整的纖維包膜，腫瘤在包膜內(nèi)生長(zhǎng)，與周?chē)K器無(wú)粘連浸潤(rùn)，手術(shù)容易摘除的，為良性或非侵襲性胸腺瘤。當(dāng)腫瘤侵出包膜，侵犯周?chē)K器或組織（心包、肺和胸膜，血管等），處科手術(shù)不能切除或不能完全切除的，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有胸內(nèi)種植或胸膜轉(zhuǎn)移，則為惡性或侵襲性胸腺瘤。 根據(jù)你的描述，該患者為非侵襲性胸腺瘤，即通常所說(shuō)的良性。2.是否需要放療 胸腺瘤的術(shù)后放化療是一個(gè)存在爭(zhēng)論的問(wèn)題，很多觀點(diǎn)還不統(tǒng)一，不多描述。一般認(rèn)為侵襲性胸腺瘤術(shù)后需要放療，也有學(xué)者認(rèn)為化療也有較好效果。而非侵襲性胸腺瘤如手術(shù)切除干凈，則不需要放療，但也有學(xué)者認(rèn)為良性胸腺瘤仍有少數(shù)病例復(fù)發(fā)，因此也應(yīng)預(yù)防性給予放療。 所以針對(duì)該患者，只能說(shuō)一般觀點(diǎn)認(rèn)為不需要放療，但是仍建議你咨詢(xún)當(dāng)?shù)啬[瘤科醫(yī)生。3，胸膜炎及咳嗽，胸水 這些表現(xiàn)均為手術(shù)以后常見(jiàn)癥狀，可以給予一定的抗感染治療，如檢查胸水較多可以抽胸水，量不多的話(huà)可以自行吸收。這些癥狀過(guò)一段時(shí)間都可以慢慢緩解?；颊撸?程醫(yī)生，非常感謝你！向您致敬！您的答回復(fù)解除了我心中最大的困惑，也讓我大大的松了口氣！疾病對(duì)我們這種平凡的家庭來(lái)說(shuō)是最大噩耗，真不知道該如何面對(duì)。一方面來(lái)自病痛的折磨，一方面來(lái)自經(jīng)濟(jì)的壓力，一方面來(lái)自親人的憂(yōu)心，面對(duì)這種困境，真想能遇到世界上最好的醫(yī)生，能給我的病情有一個(gè)痛快的診斷，讓我們整個(gè)家庭都有充分的準(zhǔn)備。所以非常感謝程醫(yī)生的建議讓我看到了希望，讓我有了戰(zhàn)勝病痛的信心，現(xiàn)在的我要調(diào)整心態(tài)，好好接受治療！還有兩個(gè)問(wèn)題想咨詢(xún)程醫(yī)生：1、手術(shù)后我的病情要多久復(fù)查一次？2、如果手術(shù)后康復(fù)，我想采取中醫(yī)治療，不進(jìn)行放療，想通過(guò)中醫(yī)來(lái)防止病情復(fù)發(fā)？以上謝謝！新年即將來(lái)臨，祝程醫(yī)生新年快樂(lè)！ 武漢同濟(jì)醫(yī)院心胸外科程才： 不客氣 1.半年到一年復(fù)查一次即可。 2.中醫(yī)可能有效，心情放松很重要。 新年愉快。

1999年WHO對(duì)胸腺瘤的組織學(xué)分型：A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類(lèi)器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類(lèi)鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類(lèi)型的胸腺瘤更具有惡性特征。A型和AB型為良性，B型和C型為惡性。

胸腺瘤是成人縱隔常見(jiàn)腫瘤其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，多發(fā)于前縱隔，男女發(fā)病率基本相同,通常在40－50歲最常見(jiàn)。一、病理： 胸腺瘤大多呈實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)狀，切面呈灰色或灰黃色。臨床上一般將其分成良性胸腺瘤（非浸潤(rùn)型胸腺瘤）和惡性胸腺瘤（浸潤(rùn)型胸腺瘤）二大類(lèi)。胸腺瘤包膜完整與周?chē)M織邊界清楚稱(chēng)為良性胸腺瘤；胸腺瘤包膜不完整或無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯包膜或包膜外周?chē)窘M織和器官組織稱(chēng)為惡性胸腺瘤。 組織病理學(xué)依據(jù)腫瘤組織中細(xì)胞成分又將胸腺瘤分成4種類(lèi)型：淋巴細(xì)胞為主型，上皮細(xì)胞為主型，淋巴上皮細(xì)胞混合型,梭形細(xì)胞型。其中惡性胸腺瘤大部分屬于上皮細(xì)胞型。胸腺瘤以局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主要擴(kuò)散方式，侵犯縱隔重要臟器是其死亡的主要原因。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。二、診斷 胸腺瘤大多發(fā)生于成人，好發(fā)于40-50歲之間，早期一般無(wú)特殊癥狀、隨著腫瘤增大壓迫支氣管，喉返神經(jīng)，或腫瘤外浸可出現(xiàn)咳嗽,氣急、胸痛、聲嘶。晚期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈壓迫綜合癥及胸腔積液。約1/3患者可以并發(fā)重癥肌無(wú)力，血紅細(xì)胞增殖不良等癥狀。部分病人則是在常規(guī)體檢時(shí)胸部X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)診斷為胸腺瘤。 胸腺瘤診斷主要靠胸部X線(xiàn)片檢查，胸部X線(xiàn)片檢查可發(fā)現(xiàn)前縱隔區(qū)域某一側(cè)有腫塊影像，腫塊形態(tài)變化較大，但多數(shù)腫塊輕度分葉。當(dāng)然CT（MRI）檢查診斷陽(yáng)性率更高，且可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置,范圍及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系。對(duì)不能進(jìn)行開(kāi)胸探查術(shù)的患者，治療前行經(jīng)皮針吸活檢是必要的，尤其是前縱隔病變廣泛的腫瘤，應(yīng)與淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤鑒別。三、臨床分期 ( 1985年Verley建議分期 ) 期別 依 椐 Ⅰ期 包膜完整、無(wú)浸潤(rùn)，完整切除。 Ⅰa 與周?chē)鸁o(wú)粘連。 Ⅰb 與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連。 Ⅱ期 局部浸潤(rùn)即包膜周?chē)L(zhǎng)至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包 Ⅱa 完整切除 Ⅱb 不完整切除伴局部腫瘤殘存。 Ⅲ期 大量浸潤(rùn)性腫瘤 Ⅲa 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至周?chē)M織或/和胸內(nèi)種植（心包、胸膜）。 Ⅲb 淋巴或血行轉(zhuǎn)移。四、治療原則 （1）外科手術(shù)是胸腺瘤治療的首選方法，盡可能完整切除或盡可能多的切除腫瘤。 （2）浸潤(rùn)型胸腺瘤術(shù)后（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放療。 （3）對(duì)I期非浸潤(rùn)型胸腺瘤完整切除術(shù)后不需常規(guī)術(shù)后放療，應(yīng)定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取二次手術(shù)后再行根治性放療。 （4）對(duì)晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，只要患者情況允許，應(yīng)積極給予放療或/和化療。五、放射治療⑴ 放療適應(yīng)癥：a、浸潤(rùn)生長(zhǎng)的胸腺瘤術(shù)后；b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；c、部分胸腺瘤的術(shù)前放療；d、復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療。⑵ 放射源：一般可選用60Co-r射線(xiàn)或高能X射線(xiàn)作為放射源。⑶ 放療范圍：包括瘤床外緣1-2cm。若有心包積液應(yīng)考慮全縱隔，全心包放療，在DT30-35Gy后及時(shí)縮野以防止放射性肺炎發(fā)生，局部瘤床加量。⑷ 放射劑量：淋巴細(xì)胞為主型給予腫瘤量50Gy/5周，其它類(lèi)型給予60-70Gy/6-7周，對(duì)手術(shù)完整切除的浸潤(rùn)型胸腺瘤，術(shù)后放療劑量為40-50Gy/4-5周。⑸ 放射野設(shè)計(jì)：應(yīng)依據(jù)CT（MRI）和手術(shù)及病理確定射野范圍，劑量分布的重點(diǎn)，重要臟器如脊髓的保護(hù)（控制在40Gy以下）等。一般常采用先前后野對(duì)穿治療，后改二前斜野加楔形板和一后正中野等中心照射，并注意各野劑量的匹配，一般不做雙鎖骨上區(qū)預(yù)防性放療。如圖：6mv-X二前斜野+后正中野的劑量分布六：胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力的處理：重癥肌無(wú)力主要是指延髓所支配的肌肉和呼吸肌無(wú)力加重，導(dǎo)致呼吸嚴(yán)重困難甚至呼吸肌麻痹 .胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力時(shí)無(wú)論手術(shù)還是放化療都應(yīng)特別謹(jǐn)慎處理。治療前應(yīng)先給抗膽堿脂酶藥如呲啶斯的明60mg口服或新斯的明0.5mg肌注，3-4次/日控制肌無(wú)力癥狀。用藥期間若出現(xiàn)出汗、流淚、腹痛、腹瀉等付交感神經(jīng)興奮癥狀可用適量阿托品(0.15－0.3mg/次)控制。治療中和治療后應(yīng)密切觀查肌無(wú)力表現(xiàn)，即使癥狀消失，也應(yīng)逐漸減量，口服藥物維持一段時(shí)期。出現(xiàn)重癥肌無(wú)力，開(kāi)始放療起應(yīng)從小劑量1Gy逐漸加量至1.5-2Gy/次。不宜用單次大劑量照射。

胸腺癌多見(jiàn)于成年男性，平均年齡50歲(19～74歲)，其中類(lèi)淋巴上皮癌也可見(jiàn)于兒童，基底細(xì)胞樣癌多見(jiàn)中老年男性，黏液表皮樣癌與腺鱗癌也可見(jiàn)于中老年女性。臨床表現(xiàn)和胸腺瘤相似但發(fā)展較快且容易導(dǎo)致縱隔結(jié)構(gòu)的移位。多數(shù)患者就診時(shí)有不同癥狀。大多數(shù)病人表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，部分病人可有消瘦、盜汗、咳嗽、呼吸困難等癥狀。若腫瘤較大可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞表現(xiàn)。個(gè)別病人可同時(shí)伴有重癥肌無(wú)力。大多數(shù)胸腺癌病人在首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已有外侵或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。一般多侵犯周?chē)鞴倩蛳蚯翱v隔淋巴結(jié)、無(wú)名靜脈、胸膜、肺、心包擴(kuò)散轉(zhuǎn)移個(gè)別病人也可表現(xiàn)出胸腺瘤的一些從屬綜合癥狀，如伴有全身紅斑狼瘡等。極少胸腺癌病人也可僅在體檢時(shí)偶爾被發(fā)現(xiàn)，而無(wú)任何臨床癥狀胸腺癌的臨床表現(xiàn)與胸腺瘤很相似，除有縱隔結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移癥狀較頻繁，且進(jìn)展較快的特點(diǎn)外,胸腔外轉(zhuǎn)移或臨床轉(zhuǎn)移的證據(jù)也更有可能在診斷中出現(xiàn)。重癥肌無(wú)力、后天性紅細(xì)胞再生不良或低丙種球蛋白血癥與胸腺癌的聯(lián)系尚未見(jiàn)報(bào)道。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，60歲，2011年1月8日因突感胸痛去醫(yī)院就診，后住院行CT、核磁共振、血液、肺功能等檢查，診斷為氣管發(fā)炎引起疼痛，依據(jù)CT片考慮前縱隔胸腺瘤4*2.9cm。經(jīng)靜滴消炎藥后，疼痛消除，出院。無(wú)重癥肌無(wú)力癥狀，無(wú)其他不適。發(fā)病前身體較好，從事體力勞動(dòng)。 經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)生建議手術(shù)切除，2011年3月7日，無(wú)不適癥狀，住院準(zhǔn)備接受手術(shù)，經(jīng)過(guò)系列檢查后于3月11日，全麻下行胸腔鏡下胸胸腺切除術(shù)，目測(cè)感覺(jué)腫瘤比CT片顯示略小，稍微有點(diǎn)硬，一側(cè)有一條陰影，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)中情況：腫瘤包膜完好，與心包略有粘連，無(wú)其他粘連。病理切片結(jié)果為B3型胸腺瘤。醫(yī)生建議傷口恢復(fù)半月后，再做放療。 1、是否確需進(jìn)行放療，擔(dān)心放療副作用太大，反而使身體狀況大大下降；如果不做放療可以采用什么療法，或者不做其他治療？ 2、是否需要定期檢查？如要，應(yīng)間隔多久在什么科做哪項(xiàng)檢查？ 3、這種患者日常需要注意哪些情況？ 4、復(fù)發(fā)、惡化的幾率有多高？希望得到您的幫助，萬(wàn)分感謝！北京宣武醫(yī)院胸外科蘇雷： 根據(jù)WHO對(duì)胸腺瘤的組織學(xué)分型，你提到的B3型胸腺瘤，即上皮型、非典型、類(lèi)鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。其它分型包括：A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類(lèi)器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類(lèi)鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類(lèi)型的胸腺瘤更具有惡性特征。除了分型以外，分期也是確定是否放療的關(guān)鍵因素。其分期主要：I期：肉眼見(jiàn)完整包膜，無(wú)鏡下包膜外侵犯；II期：鏡下侵出包膜或肉眼見(jiàn)侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜；III期：肉眼見(jiàn)侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如：心包、大血管或肺）；IVA期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；IVB期：淋巴或血源轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)）。請(qǐng)?jiān)儐?wèn)你的手術(shù)醫(yī)師，明確分期，包膜完整性、有無(wú)外侵是關(guān)鍵。確定是否放療。如果要隨訪，一般是在術(shù)后2年內(nèi)不超過(guò)3月。視每一位患者的具體病情來(lái)定。具體形式通常用胸部增強(qiáng)CT，或結(jié)合血清學(xué)檢查的相關(guān)指標(biāo)。惡性胸腺瘤的復(fù)發(fā)率是很高的，關(guān)鍵是手術(shù)切除徹底，輔助放射治療。

胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，占胸腺腫瘤的95％，在整個(gè)縱隔腫瘤中排次第1～3位。【治療措施】(1)治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀;單純從臨床和X線(xiàn)表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性;而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。(2)電視胸腔鏡下微創(chuàng)治療：以往的胸腺切除術(shù)須劈開(kāi)胸骨，損傷大，術(shù)后遺留較大的切口疤痕，嚴(yán)重影響美觀，且易引起肺功能損害、膈神經(jīng)損傷、縱隔及肺內(nèi)感染等多種并發(fā)癥，不少病人難以接受?，F(xiàn)在以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)切除胸腺，顯示出極大的優(yōu)越性。它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、切口既小又隱蔽符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，可以滿(mǎn)足患者對(duì)健康和美容的要求。尤其是現(xiàn)代胸腔鏡使手術(shù)視野擴(kuò)大，熒屏顯示便于手術(shù)醫(yī)師操作配合，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。近期上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院開(kāi)展了電視輔助胸腔鏡胸腺切除術(shù)和微創(chuàng)小切口胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力，取得了令人滿(mǎn)意的療效。(3)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：孤立無(wú)粘連的良性胸腺瘤，完整摘除無(wú)困難，手術(shù)可順利完成，但某些復(fù)雜病例手術(shù)時(shí)要充分估計(jì)困難。惡性胸腺瘤須先探查，搞清腫瘤與周?chē)徑鞴俚年P(guān)系再行解剖。胸腺瘤位于膠上縱隔心底部，心臟與大血管交界處;惡性胸腺瘤可向周?chē)尺B浸潤(rùn);腫瘤增長(zhǎng)時(shí)鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變;纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血。術(shù)者對(duì)于這引起應(yīng)有警惕性。腫瘤可切除性的判斷是手術(shù)時(shí)必須要考慮的問(wèn)題。當(dāng)腫瘤已經(jīng)侵犯無(wú)名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在在腫瘤之中，或腫瘤與周?chē)M織呈凍結(jié)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，中止手術(shù)，僅采取病理活檢，術(shù)后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤(rùn)，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動(dòng)，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除。對(duì)于解剖過(guò)程中每纖維組織或索帶均應(yīng)鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術(shù)困難。若意外地?fù)p傷血管，切忌驚慌失措盲目鉗夾止血?？上扔眉啿?jí)|壓迫出敵國(guó)破口，備好吸引器，同時(shí)加快輸血，吸凈術(shù)野積血后，辨清損傷的部位和范圍，再?zèng)Q定是直接縫合還是修補(bǔ)。腫瘤從一側(cè)胸腔突向?qū)?cè)，或瘤體向頸部突出延伸，應(yīng)在直視下解剖分離，有時(shí)一些血管穿越其間，或有血管供應(yīng)瘤體，盲目鈍性分離可造成出血，腫瘤侵犯心包時(shí)，可在正常部分剪開(kāi)心包，伸入手指于心包腔內(nèi)幫助剔除腫瘤或?qū)⑿陌c腫瘤一并切除。6.手術(shù)治療結(jié)果 無(wú)論良性或惡性胸腺瘤的治療，主要是手術(shù)切除，只有當(dāng)切除不徹底或未能切除的胸腺瘤才考慮放射治療，化療對(duì)胸腺瘤基微。手術(shù)切除率與腫瘤大小的關(guān)系。一般講，腫瘤愈大切除率愈低，這與腫瘤外科一般結(jié)論一致，但是腫瘤大小不是手術(shù)可切除的惟一指標(biāo)。有時(shí)大的能切除，而較小的腫瘤不能切除。因之除腫瘤大小以外，腫瘤是否外侵，特別是侵犯周?chē)?，如上腔靜脈、無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈的嚴(yán)重程度極大地影響手術(shù)切除率。當(dāng)腫瘤包繞血管生長(zhǎng)，呈凍結(jié)狀態(tài)，既使中等大小的腫瘤，有時(shí)亦不能完整切除。7.胸腺瘤的放射治療 惡性胸腺瘤既使肉眼所見(jiàn)已經(jīng)切除干凈者，其瘤床仍需要完成，手術(shù)時(shí)已清楚有殘余瘤組織未切凈或未能切除者，需增大劑量，一般為60Gy(6000rad)。有人提出良性胸腺瘤也有少數(shù)復(fù)發(fā)，故建議對(duì)良性胸腺瘤也應(yīng)予以防性照射30～40Gy(3000～4000rad)。胸腺瘤放療結(jié)果，一般均不甚滿(mǎn)意，因各地報(bào)告結(jié)果相關(guān)較遠(yuǎn)，難以評(píng)述。

最近連續(xù)收治手術(shù)胸腺瘤十例，發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)問(wèn)題需要提醒胸外科同道或患者注意，寫(xiě)在這里共享。十幾例病人中，一半病人有合并癥，如重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、單純粒細(xì)胞減少、甲亢等。手術(shù)后按照WHO分型，一多半患者為B1-B3型（低度惡性）。約1/3肉眼觀有侵襲型。其中一例典型病例如下：患者男性，63歲，河南省**市腫瘤醫(yī)院職工。1998年因“肺炎”攝胸部CT一次，遺憾的是放射科醫(yī)生漏診了存在于前上縱隔直徑2*2*2cm的胸腺腫瘤，四年后（2002年）又因胸痛在河南省**醫(yī)院攝CT才發(fā)現(xiàn)了已經(jīng)長(zhǎng)大為3*3*3cm的胸腺瘤（且回顧發(fā)現(xiàn)了腫瘤在1998的CT已經(jīng)存在)，但遺憾的是，該醫(yī)院發(fā)射科醫(yī)生說(shuō)腫瘤邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，為良性不用治療。此后患者一直沒(méi)有治療。2007年患者胸痛，悶氣。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)大為6*5*5cm。咨詢(xún)省內(nèi)一“著名”中醫(yī)腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家，給其開(kāi)中藥治療。2009年，胸悶加重，咳嗽帶血、胸痛等，發(fā)現(xiàn)腫瘤增大為10*12*5Cm。與心包、肺、主動(dòng)脈弓界限不清，中等量心包積液。手術(shù)時(shí)見(jiàn)腫瘤外侵嚴(yán)重。切除了心包，受侵的肺。但部分與主動(dòng)脈侵犯處未能切除。術(shù)后病理：B3型。Masaok分期Ⅳ此病例由早期的包膜完整，逐步發(fā)展到外侵，顯示出典型的胸腺瘤惡變過(guò)程。說(shuō)明胸腺瘤治療越早越好。（2013年10月注，該例患者一年前因大量胸腔積液呼吸困難、心衰在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管插管、胸腔積液抽吸，呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的治療，患者又逐漸恢復(fù)?，F(xiàn)在生活自理。）總之：①胸腺瘤可合并其他疾病，也可不合并其他疾病。②胸腺瘤容易漏診③胸腺瘤隨著病程可逐漸發(fā)生惡變④胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力時(shí)，重癥肌無(wú)力癥狀重、進(jìn)展快，容易發(fā)生危象。⑤胸腺瘤手術(shù)時(shí)無(wú)論發(fā)生何種情況，應(yīng)盡可能多切除病灶。即便發(fā)生轉(zhuǎn)移，仍可能長(zhǎng)期生存、盡可能不放棄治療。⑥胸腺瘤手術(shù)后，為避免復(fù)發(fā)，盡可能做輔助治療（以放療為主）

胸腺瘤【概述】胸腺是人體重要的免疫起源于胚胎時(shí)期第3（或第4）鰓弓內(nèi)胚層，系原始前腸上皮細(xì)胞衍生物，隨胚胎生長(zhǎng)發(fā)育而附入前縱隔。起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，占胸腺腫瘤的95％，在整個(gè)縱隔腫瘤中排次第1～3位，日本一組4968例縱隔腫瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤，占縱隔腫瘤的20.2％。美國(guó)一組1064例縱隔腫瘤，胸腺瘤為第一位占21.14％國(guó)內(nèi)報(bào)告多以畸胎類(lèi)腫瘤為首。綜合國(guó)內(nèi)14組報(bào)告2720例縱隔腫瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤和神經(jīng)源性腫瘤為第三位，占22.37％?！静±砀淖儭坎±韺W(xué)上胸腺瘤以占80%以上細(xì)胞成分為名稱(chēng)。分為上皮細(xì)胞型和上皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞混合型。單純從病理形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見(jiàn)和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類(lèi)更為恰當(dāng)。但習(xí)慣上常稱(chēng)為良性和惡性胸腺瘤。胸腺?gòu)A良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意①腫瘤是否有完整的包膜；②腫瘤是否呈侵襲性生長(zhǎng)；③有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胸腔內(nèi)種植；④顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)的異形，綜合分析才能得出正確的結(jié)論。手術(shù)時(shí)腫瘤有完整的纖維包膜，腫瘤在包膜內(nèi)生長(zhǎng)，與周?chē)K器無(wú)粘連浸潤(rùn)，手術(shù)容易摘除的，為良性或非侵襲性胸腺瘤。當(dāng)腫瘤侵出包膜，侵犯周?chē)K器或組織（心包、胸膜、肺和血管等），處科手術(shù)不能切除或不能完全切除的，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有胸內(nèi)種植或胸膜轉(zhuǎn)移，則為惡性或侵襲性胸腺瘤?！九R床表現(xiàn)】像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周?chē)鞴俚膲浩群湍[瘤本身特有的癥狀--合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無(wú)特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對(duì)癥處理，未做進(jìn)一步檢查。癥狀遷延時(shí)久，部分病人行X線(xiàn)檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等?！驹\斷】X線(xiàn)檢查 是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見(jiàn)突向雙側(cè)胸腔。突向左側(cè)常被主動(dòng)脈球掩蓋，突向右側(cè)可與上腔靜脈重疊。腫物影邊緣清晰銳利，有的呈分葉狀。側(cè)位像可見(jiàn)位于胸骨后心臟大血管前密度均勻形態(tài)上呈實(shí)質(zhì)性腫塊影少數(shù)胸腺瘤可見(jiàn)條狀，點(diǎn)狀，塊狀和不成形的鈣化，其鈣化程度較畸胎瘤為低。有的胸腺瘤呈扁片狀伏于心臟大血管之上，此種類(lèi)型在X線(xiàn)檢查中最難診斷。側(cè)位病灶斷層是確定胸腺瘤簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)的檢查方法，它能顯示腫瘤的存在，大小，密度，在無(wú)條件行復(fù)雜的檢查時(shí)，側(cè)位病灶體層尤為實(shí)用。胸部CT 是先進(jìn)而敏感檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無(wú)周?chē)?rùn)以及外科可切除性的判斷，對(duì)于臨床和普通的X線(xiàn)檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價(jià)值。若腫瘤位置復(fù)雜，可考慮行磁共振檢查，能立體觀察腫瘤形態(tài)及與血管周?chē)P(guān)系。【鑒別診斷】雖然經(jīng)過(guò)多種檢查，有時(shí)臨床上仍會(huì)遇到診斷困難的病例，曾有人建議施行上腔靜脈或無(wú)名靜脈造影、縱隔充氣造影，但因操作復(fù)雜近來(lái)已很少使用。常見(jiàn)的需要與胸腺瘤鑒別的病變包括畸胎瘤和升主動(dòng)脈瘤。畸胎瘤常發(fā)生在中青年，可無(wú)癥狀，或有反復(fù)發(fā)作的肺部感染，有時(shí)有咳出毛發(fā)或油脂樣物的病史，X線(xiàn)檢查腫塊內(nèi)可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經(jīng)超聲波檢查予以確定。文獻(xiàn)報(bào)道縱隔腫瘤誤認(rèn)為升主動(dòng)脈瘤，或?qū)⑸鲃?dòng)脈瘤誤診斷為胸腺瘤均有發(fā)生。在胸部側(cè)位相升主動(dòng)脈瘤呈梭形成圓形陰影，沿自左心室，胸透可見(jiàn)腫塊呈膨脹性搏動(dòng)，聽(tīng)診可聞及雜音，二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張，彩色多普照勒檢查可見(jiàn)湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動(dòng)脈局限性瘤樣擴(kuò)張，診斷有困難時(shí)可行升主動(dòng)脈造影。近年來(lái)磁共振檢查（MRI）在臨床上應(yīng)用逐漸增多，對(duì)于心臟大血管畸形3及血管瘤的診斷有特殊的價(jià)值，是區(qū)分縱隔腫瘤與升（降）主動(dòng)脈瘤敏感而有效的檢查方法。【治療措施】（1）治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線(xiàn)表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。（2）切口選擇：突向一側(cè)較小的胸腺瘤多采用前外肋間部胸切口，突向雙側(cè)瘤體較大者，可采用前胸正中切口。近年來(lái)前胸正中切口應(yīng)用增多，除摘除胸腺瘤外同時(shí)摘除對(duì)側(cè)胸腺，以防日后出現(xiàn)重癥肌無(wú)力的可能。亦有春采用橫斷胸骨雙側(cè)胸部橫切口切除腫瘤。前胸正中切口不進(jìn)入胸腔，減少了術(shù)后對(duì)病人呼吸功能的干擾，避免術(shù)后呼吸系統(tǒng)合并癥。有人經(jīng)頸部切口摘除胸腺瘤，其指征為年老患者，有開(kāi)胸禁忌，腫瘤體積小且靠近頸部。（3）手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：孤立無(wú)粘連的良性胸腺瘤，完整摘除無(wú)困難，手術(shù)可順利完成，但某些復(fù)雜病例手術(shù)時(shí)要充分估計(jì)困難。惡性胸腺瘤須先探查，搞清腫瘤與周?chē)徑鞴俚年P(guān)系再行解剖。胸腺瘤位于膠上縱隔心底部，心臟與大血管交界處；惡性胸腺瘤可向周?chē)尺B浸潤(rùn)；腫瘤增長(zhǎng)時(shí)鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變；纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血。術(shù)者對(duì)于這引起應(yīng)有警惕性。腫瘤可切除性的判斷是手術(shù)時(shí)必須要考慮的問(wèn)題。當(dāng)腫瘤已經(jīng)侵犯無(wú)名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在在腫瘤之中，或腫瘤與周?chē)M織呈凍結(jié)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，中止手術(shù)，僅采取病理活檢，術(shù)后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤(rùn)，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動(dòng)，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除。對(duì)于解剖過(guò)程中每纖維組織或索帶均應(yīng)鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術(shù)困難。若意外地?fù)p傷血管，切忌驚慌失措盲目鉗夾止血。可先用紗布?jí)|壓迫出敵國(guó)破口，備好吸引器，同時(shí)加快輸血，吸凈術(shù)野積血后，辨清損傷的部位和范圍，再?zèng)Q定是直接縫合還是修補(bǔ)。腫瘤從一側(cè)胸腔突向?qū)?cè)，或瘤體向頸部突出延伸，應(yīng)在直視下解剖分離，有時(shí)一些血管穿越其間，或有血管供應(yīng)瘤體，盲目鈍性分離可造成出血，腫瘤侵犯心包時(shí)，可在正常部分剪開(kāi)心包，伸入手指于心包腔內(nèi)幫助剔除腫瘤或?qū)⑿陌c腫瘤一并切除。6.手術(shù)治療結(jié)果 無(wú)論良性或惡性胸腺瘤的治療，主要是手術(shù)切除，只有當(dāng)切除不徹底或未能切除的胸腺瘤才考慮放射治療，化療對(duì)胸腺瘤基微。手術(shù)切除率與腫瘤大小的關(guān)系。一般講，腫瘤愈大切除率愈低，這與腫瘤外科一般結(jié)論一致，但是腫瘤大小不是手術(shù)可切除的惟一指標(biāo)。有時(shí)大的能切除，而較小的腫瘤不能切除。因之除腫瘤大小以外，腫瘤是否外侵，特別是侵犯周?chē)?，如上腔靜脈、無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈的嚴(yán)重程度極大地影響手術(shù)切除率。當(dāng)腫瘤包繞血管生長(zhǎng)，呈凍結(jié)狀態(tài)，既使中等大小的腫瘤，有時(shí)亦不能完整切除。7.胸腺瘤的放射治療 惡性胸腺瘤既使肉眼所見(jiàn)已經(jīng)切除干凈者，其瘤床仍需要完成，手術(shù)時(shí)已清楚有殘余瘤組織未切凈或未能切除者，需增大劑量，一般為60Gy（6000rad）。有人提出良性胸腺瘤也有少數(shù)復(fù)發(fā)，故建議對(duì)良性胸腺瘤也應(yīng)予以防性照射30～40Gy（3000～4000rad）。胸腺瘤放療結(jié)果，一般均不甚滿(mǎn)意，因各地報(bào)告結(jié)果相關(guān)較遠(yuǎn)，難以評(píng)述?！静l(fā)癥】1.重癥肌無(wú)力（MG）長(zhǎng)期以來(lái)人們即發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力與胸腺（或胸腺瘤）有關(guān)。重癥肌無(wú)力臨床上可分為3型，如眼瞼下垂、視物長(zhǎng)久感疲勞、復(fù)視，為眼肌型；上肢伸舉不能持久、步行稍遠(yuǎn)需坐下休息，為軀干型；咀嚼吞咽費(fèi)力，甚至呼吸肌麻痹，為延髓型。臨床上最危險(xiǎn)的是肌無(wú)力危象，病人呼吸肌麻痹必須人工輔助呼吸。目前認(rèn)為重癥肌無(wú)力是一自家免疫性疾病，主要因胸腺受某種刺激發(fā)生突變，不能控制某些禁忌細(xì)胞株而任其分化增殖，對(duì)自身成分（橫紋?。┌l(fā)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)肌無(wú)力。治療重癥肌無(wú)力多年來(lái)一直采用抗乙酰膽堿酯酶藥物，如吡啶斯的明，近年來(lái)又加用免疫抑制劑，如激素、環(huán)磷酰胺等。外科治療重癥肌無(wú)力的適應(yīng)證為伴有或不伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，服抗乙酰膽堿酯酶藥物，劑量不斷增加而癥狀不減輕，或出現(xiàn)肌無(wú)力危象以及反復(fù)呼吸道感染。2.單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）與胸腺瘤并存疾病之一是純紅細(xì)胞再障。純紅再障可為原發(fā)的，原因不清。也可繼發(fā)于藥物、感染和腫瘤。實(shí)驗(yàn)研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未知原因?qū)е录t細(xì)胞抗原的自身免疫反應(yīng)，這些抗原可存在于人體胸腺內(nèi)。胸腺瘤本身對(duì)紅細(xì)胞生長(zhǎng)并無(wú)直接作用，可能的情況是胸腺瘤可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系統(tǒng)所誘發(fā)。3.腎病綜合征腎炎 腎病綜合征腎炎與胸腺瘤的關(guān)系尚不明了，腎病綜合征可以是某些腫瘤，如霍奇金病，全身表現(xiàn)的一部分。可能的解釋為胸腺瘤與腎小球腎炎的抗原抗體復(fù)合物形成交叉反應(yīng)緣故?！?解放軍307醫(yī)院胸外科特色】1.對(duì)于比較小的胸腺瘤可以采用胸腔鏡治療，手術(shù)只要在右側(cè)胸壁上做2個(gè)1cm切口及1個(gè)3cm大小切口即可切除全胸腺。采用胸腔鏡治療不僅切口美觀，而且術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后2-5天即可出院。2.特別擅長(zhǎng)復(fù)雜胸腺瘤切除本文系盛冬生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。