近期科內(nèi)做了一臺(tái)縱隔結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前CT報(bào)告：前縱隔見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，大小約108mm，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊界清。手術(shù)不復(fù)雜，很順利就做完了，重要的是病理回報(bào)：考慮B3型胸腺瘤?。?！這么小的結(jié)節(jié)一般門(mén)診都是建議隨診觀察的，這個(gè)患者是因?yàn)樵陔S診觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)較前明顯增大了，所以才決定做的手術(shù)。手術(shù)做的很及時(shí)，險(xiǎn)些漏診。胸腺瘤和胸腺癌統(tǒng)稱(chēng)胸腺上皮腫瘤，起源于胸腺。前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是胸腺瘤，而胸腺癌則較為罕見(jiàn)。有一小部分的胸腺瘤患者可同時(shí)合并其他伴隨疾病，比如重癥肌無(wú)力（上眼瞼下垂、吞咽無(wú)力、全身沒(méi)力氣）、貧血等，患者可能先在神經(jīng)內(nèi)科或血液科就診，做肺CT才發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤。除此以外，大多數(shù)患者可無(wú)任何癥狀，一般是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。那么，針對(duì)這種體檢或意外發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)該怎樣處理才安全呢？1、建議做胸部增強(qiáng)CT或MRI明確結(jié)節(jié)是實(shí)性的還是囊性的，胸部MRI在鑒別結(jié)節(jié)是胸腺瘤、胸腺囊腫或胸腺增生方面更有優(yōu)勢(shì)；2、如果考慮是胸腺囊腫可以6個(gè)月復(fù)查，如果沒(méi)問(wèn)題以后6-12個(gè)月復(fù)查，隨診觀察即可，可不做手術(shù)；3、如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤可能，建議手術(shù)；如果結(jié)節(jié)較小，邊緣清晰，剛發(fā)現(xiàn)，也可以選擇密切隨訪觀察，6個(gè)月內(nèi)復(fù)查是安全的，隨訪過(guò)程中若結(jié)節(jié)有增長(zhǎng)，及時(shí)手術(shù)；4、能外科手術(shù)的胸腺腫瘤，應(yīng)避免穿刺活檢取病理，因?yàn)榇┐袒顧z使腫瘤包膜受侵后有很大播種轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。雖然胸腺瘤都是惡性的，但早期的胸腺瘤微創(chuàng)手術(shù)就可解決，而且手術(shù)切除后預(yù)后一般都很好，大家不用過(guò)于擔(dān)心。

【指南】胸腺腫瘤規(guī)范化外科治療作者：章雪飛，谷志濤，茅騰，傅劍華，韓泳濤，陳椿，陳克能，于振濤，付小龍，方文濤，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)縱隔腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)?文章來(lái)源：?中華胸心血管外科雜志,2020,36(11):641-646.胸腺腫瘤是前縱隔中最常見(jiàn)的腫瘤，以往認(rèn)為發(fā)病率較低，同時(shí)生物學(xué)行為相對(duì)惰性，缺乏通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究獲得的高級(jí)別循證證據(jù)指導(dǎo)臨床。目前不同區(qū)域內(nèi)對(duì)胸腺腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)并不均衡，胸腺腫瘤診療過(guò)程中仍有許多值得注意的問(wèn)題需要探討。本文擬通過(guò)綜合縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等方面的最新研究進(jìn)展，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系。胸腺腫瘤是胸部實(shí)體腫瘤中相對(duì)罕見(jiàn)的一個(gè)類(lèi)型，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率約3.93/100萬(wàn)。目前認(rèn)為所有胸腺腫瘤均具有惡性潛能，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而早期胸腺瘤完全切除后亦可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤分期、徹底切除是目前公認(rèn)的三大預(yù)后相關(guān)因素，臨床診療策略的制訂須以此為基礎(chǔ)[1]。另一方面，胸腺腫瘤是一種相對(duì)惰性的腫瘤，患者在疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后仍有可能長(zhǎng)期生存，極難開(kāi)展大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究以獲得高質(zhì)量證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此胸腺腫瘤的診治尚存在諸多爭(zhēng)議，診療模式長(zhǎng)期停滯于經(jīng)驗(yàn)層面，現(xiàn)行NCCN指南也是以專(zhuān)家意見(jiàn)為基礎(chǔ)[2]。近年來(lái)全球及區(qū)域性合作(國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)會(huì)，InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG；中國(guó)胸腺腫瘤研究協(xié)作組，ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART；日本胸腺腫瘤聯(lián)盟，JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART；歐洲胸外科協(xié)會(huì)胸腺工作小組，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons,ESTSThymicWorkingGroup)圍繞這些問(wèn)題進(jìn)行的臨床研究獲得了較好的結(jié)果。本文擬圍繞縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等問(wèn)題，總結(jié)近年來(lái)的臨床研究進(jìn)展，尤其是上述全球和區(qū)域性合作組織的大宗病例研究結(jié)果，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系，從而提升胸腺腫瘤診療水平。一、手術(shù)指征：手術(shù)和隨訪國(guó)內(nèi)報(bào)道的胸腺腫瘤發(fā)病率約3.93/100萬(wàn)，北美報(bào)告的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬(wàn)[基于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance，Epidemiology，andEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔手術(shù)大幅度增長(zhǎng)。ELCAP、COSMOS、Framingham及韓國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)院等[3,4,5,6]4項(xiàng)肺癌篩查研究檢出前縱隔占位的比例0.50%～0.77%，手術(shù)證實(shí)為胸腺腫瘤的比例0.02%～0.06%，遠(yuǎn)高于此前報(bào)道的胸腺腫瘤發(fā)病率，說(shuō)明胸腺腫瘤已成為亟需關(guān)注的重要惡性疾病之一。發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術(shù)切除。但一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在160例縱隔手術(shù)中，非治療性手術(shù)占43.8%(70例)，其中包含應(yīng)首選化療和放療的淋巴瘤38例(54.3%)、無(wú)需手術(shù)的良性病變?nèi)缧叵倌夷[17例(24.3%)、胸腺增生12例(17.1%)及反應(yīng)性病變3例(4.3%)。基于國(guó)際多中心影像數(shù)據(jù)庫(kù)真實(shí)世界研究顯示，3306例縱隔占位病例中，胸腺腫瘤僅占27.8%，囊腫和淋巴瘤分別占20.0%和16.1%；而在上海市胸科醫(yī)院提供的亞洲病例人群中，囊腫最為常見(jiàn)(34.0%)，胸腺腫瘤占30.9%[8]。對(duì)于發(fā)現(xiàn)縱隔占位的患者，建議首先采用血液腫瘤學(xué)指標(biāo)除外惡性淋巴瘤和生殖源性腫瘤，此類(lèi)腫瘤的治療應(yīng)以化療和放療為主，手術(shù)僅作為輔助治療；由于這些腫瘤進(jìn)展較快，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已有癥狀且瘤體較大，結(jié)合穿刺活檢不難明確診斷[9]。近年的研究表明胸部CT結(jié)合增強(qiáng)核磁共振十分有助于對(duì)縱隔占位進(jìn)行鑒別診斷，尤其是對(duì)CT表現(xiàn)囊性占位者能夠有效鑒別無(wú)需治療的單純囊腫和適合手術(shù)治療的囊性胸腺瘤[10]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，在發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于既往認(rèn)知的同時(shí)，尤其需要注意非治療性手術(shù)造成的過(guò)度治療，因此體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔小結(jié)節(jié)占位的鑒別診斷顯得尤為重要。鑒于胸腺瘤的倍增時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)半年以上[3,5,6]，首次發(fā)現(xiàn)性質(zhì)難以判斷為惡性的前縱隔小結(jié)節(jié)建議采取隨訪策略以避免錯(cuò)誤治療及過(guò)度治療，3～6個(gè)月復(fù)查胸部CT或MRI無(wú)變化者可每1～2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤，或隨訪過(guò)程中明顯增大的患者建議手術(shù)切除。二、手術(shù)范圍：全胸腺切除和部分胸腺/僅腫瘤切除經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)徑路是經(jīng)胸骨正中切口行全胸腺切除術(shù)，胸骨劈開(kāi)后前縱隔暴露良好，對(duì)于無(wú)外侵的早期腫瘤切除胸腺在外科技術(shù)上并不增加困難，可以保證手術(shù)切除的根治性，而且胸腺對(duì)于成年人已經(jīng)基本喪失了免疫功能，切除胸腺理論上不會(huì)造成患者的功能損失。隨著微創(chuàng)胸腺手術(shù)的開(kāi)展，全胸腺切除的觀點(diǎn)開(kāi)始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)大多經(jīng)一側(cè)胸腔入路，與開(kāi)放手術(shù)的前外側(cè)或后外側(cè)開(kāi)胸入路相似，此種入路對(duì)于暴露胸腺上極和對(duì)側(cè)胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達(dá)到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無(wú)名靜脈意外損傷造成出血和中轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)有報(bào)道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果[11,12,13]，這些研究均出自亞洲國(guó)家，可能與亞洲醫(yī)師對(duì)腔鏡技術(shù)接受更快以及對(duì)一側(cè)胸腔入路行胸腺部分切除更有經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Fang等[14]利用ITMIG全球回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)亞、歐、美三大洲進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在1430例Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤患者中亞洲腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的比例超過(guò)30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(15.9%)和歐洲(9.6%)，同時(shí)亞洲病例中胸腺部分切除的比例(31.7%)同樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(5.4%)和歐洲(2.4%)，多因素分析表明除地域影響外微創(chuàng)手術(shù)是胸腺部分切除的獨(dú)立相關(guān)因素。另一個(gè)更重要的問(wèn)題是，上述回顧性研究均為單中心小病例組報(bào)道，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)于相對(duì)惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實(shí)部分胸腺切除的腫瘤學(xué)效果[14]。事實(shí)上ChART的多中心回顧性研究結(jié)果更好地說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。在ChART數(shù)據(jù)庫(kù)1047例Masasoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤中有近1/4的患者接受了部分胸腺切除，胸骨正中切口多為全胸腺切除，但腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)全胸腺與部分胸腺的比例相當(dāng)。對(duì)隨訪結(jié)果的多因素分析表明，兩種切除范圍10年總體生存率相同(90.9%對(duì)89.4%)，然而進(jìn)一步的分層分析顯示對(duì)于Masaoka-KogaⅠ期腫瘤兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.2%對(duì)1.4%)，但是在Masaoka-KogaⅡ期患者中胸腺部分切除后的復(fù)發(fā)率顯著高于全胸腺切除(14.5%對(duì)2.9%,P＝0.001)[15]。鑒于Masaoka-KogaⅠ期(包膜完整)和Ⅱ期腫瘤(顯微鏡下包膜浸潤(rùn)或縱隔脂肪局部侵犯)無(wú)論術(shù)前影像學(xué)檢查還是術(shù)中肉眼觀察均無(wú)法區(qū)別，加之胸腺腫瘤存在多原發(fā)或多病灶的可能性，因此無(wú)論開(kāi)放還是微創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)遵循外科學(xué)解剖切除和腫瘤學(xué)根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術(shù)治療的效果。三、手術(shù)徑路：微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)21世紀(jì)以來(lái)胸腺外科進(jìn)展迅速，突出體現(xiàn)在電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)、機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速推廣，然而臨床指南目前暫未推薦微創(chuàng)手術(shù)作為首選術(shù)式，是因缺乏有力度的臨床研究證據(jù)支持[2]。與胸骨正中劈開(kāi)等開(kāi)放術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、有利于患者恢復(fù)。大量的臨床研究顯示，相比于胸骨正中切口開(kāi)放手術(shù)，VATS胸腺切除手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，患者恢復(fù)更快因而術(shù)后ICU和住院時(shí)間也明顯縮短[16]；VATS術(shù)后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口減輕因而需要使用鎮(zhèn)痛藥物更少、時(shí)間更短，而且VATS對(duì)患者的肺功能影響也顯著減少，VATS和開(kāi)放患者術(shù)后即刻肺功能降低分別為35%和65%，VATS患者術(shù)后第3天肺功能即完全恢復(fù)而開(kāi)放手術(shù)患者僅恢復(fù)55%[17]。文獻(xiàn)薈萃分析也顯示相比于開(kāi)放手術(shù)而言，VATS胸腺手術(shù)失血量更少、術(shù)后引流量減少、術(shù)后住院時(shí)間縮短[18]。鑒于手術(shù)治療的對(duì)象是惡性腫瘤，相比于圍手術(shù)期結(jié)果，更為重要的是VATS的腫瘤學(xué)效果至少應(yīng)不亞于開(kāi)放手術(shù)。ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)研究通過(guò)傾向匹配分析從全球2514例胸腺瘤患者中篩選出266對(duì)VATS和開(kāi)放手術(shù)病例進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在去除腫瘤大小、分期和組織學(xué)類(lèi)型的影響后，兩組手術(shù)根治性切除率完全一樣，均達(dá)到96%；多因素分析顯示R0切除率與手術(shù)徑路并不相關(guān)，手術(shù)年份推移(代表外科技術(shù)的進(jìn)步)、腫瘤分期(分期越高切除率越低)、胸腺切除范圍(全胸腺切除更易獲得根治)才是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[19]。鑒于以往絕大多數(shù)研究都提示胸腺腫瘤根治性切除是和臨床病理分期、組織學(xué)類(lèi)型并列的三大獨(dú)立預(yù)后因素[4]，ITMIG的這項(xiàng)研究事實(shí)上通過(guò)發(fā)現(xiàn)VATS胸腺切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)具有相似的腫瘤切除率間接地證實(shí)了VATS的腫瘤學(xué)效果。JART發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中，通過(guò)傾向性匹配從日本32家醫(yī)院2835例MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤患者中選出140對(duì)VATS和正中切開(kāi)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果VATS和開(kāi)放組分別僅3例和1例患者切緣陽(yáng)性(R1)；術(shù)后5年總體生存率兩組相似，分別為97.9%和97.1%；更重要的是無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著差異，分別為93.9%和95%。但該研究未納入胸腺癌患者，且由于VATS開(kāi)展較晚，VATS組中位隨訪時(shí)間(3.7年)顯著短于開(kāi)放組(5.2年)[20]。ChART對(duì)于VATS的價(jià)值也進(jìn)行了詳細(xì)的研究。Gu等[21]利用ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中1087例UICCⅠ期(相當(dāng)于MasaokaⅠ～Ⅱ期)胸腺腫瘤病例，通過(guò)傾向匹配分析獲得VATS和開(kāi)放各110例患者，兩組之間在腫瘤大小、病理分期、組織學(xué)類(lèi)型和術(shù)后輔助治療上均匹配良好差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果VATS組和開(kāi)放組中位隨訪時(shí)間分別為26個(gè)月和36個(gè)月，兩組術(shù)后總體生存率(85.7%對(duì)93.1%，P＝0.539)、無(wú)病生存率(92.5%對(duì)91.9%,P＝0.773)和累積復(fù)發(fā)率(7.1%對(duì)5.8%，P＝0.522)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并肌無(wú)力患者癥狀改善率亦相似(83.3%對(duì)88.2%，P＝0.589)，證實(shí)微創(chuàng)胸腺手術(shù)可獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效。真實(shí)世界中，早期胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為趨勢(shì)，不僅圍手術(shù)期效果更好，且腫瘤學(xué)效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。全球多項(xiàng)大病例組研究表明手術(shù)路徑并非腫瘤學(xué)結(jié)果的影響因素。因此微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為早期胸腺腫瘤可接受的手術(shù)徑路。四、胸腺腫瘤手術(shù)中淋巴結(jié)處理：清掃或采樣以往普遍認(rèn)為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)切除時(shí)很少提及淋巴結(jié)清掃或采樣，但近年來(lái)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題得到越來(lái)越多的重視。既往普遍采用的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被籠統(tǒng)歸入Ⅳb期，與遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行區(qū)分的同時(shí)提出了對(duì)應(yīng)胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0-2(N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[22]。近年來(lái)的研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型和局部進(jìn)展程度而不同[23,24,25,26,27]，JART回顧性分析115家醫(yī)院共1320例患者胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類(lèi)癌中多達(dá)28%[23]?；诿绹?guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的兩項(xiàng)研究，選擇術(shù)中最少摘除1枚淋巴結(jié)的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.5%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤高達(dá)62.3%[24,25]。ChART一項(xiàng)回顧性多中心臨床研究納入了20家醫(yī)院共2421例患者，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)[26]。ChART進(jìn)行的一項(xiàng)外科前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)意向性的淋巴結(jié)采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率提高為2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高為25%(6/24)，而胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則高達(dá)50%(4/8)，并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，該研究被認(rèn)為開(kāi)啟了胸腺腫瘤淋巴結(jié)清掃的新時(shí)代[27]?？傮w上胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高(5.5%)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯較差，考慮到淋巴結(jié)清掃可以顯著提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，有助于精準(zhǔn)分期，因此推薦胸腺切除術(shù)中切除任何可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；對(duì)于高T分期(T3以上，累及鄰近器官)和組織學(xué)惡性程度高(尤其是NETT)患者，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔和深縱隔淋巴結(jié)清掃。五、術(shù)后管理：術(shù)后隨訪策略及輔助治療在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，ESTS胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術(shù)后3年內(nèi)每3～6個(gè)月行胸部CT隨訪，術(shù)后第4年開(kāi)始每年行1次胸部CT檢查，終生復(fù)查[28]。相對(duì)應(yīng)的，ITMIG建議，術(shù)后5年內(nèi)每年行1次胸部CT檢查，隨后改成每年1次的胸部CT/X線胸片交替檢查，直至術(shù)后第11年，之后可以終生以X線胸片復(fù)查。另外，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術(shù)后3年內(nèi)每半年行胸部CT隨訪[29]。Fang等[30]在ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中分析了900余例未經(jīng)誘導(dǎo)治療的R0切除的Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者，建立了胸腺腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。研究指出，組織學(xué)類(lèi)型和T分期是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素。高危組(T2～3期B2～3胸腺瘤和所有胸腺癌、NETT)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率20.1%，10年RFS為61.1%，而低危組(所有T1胸腺瘤和T2～3期A-AB-B1胸腺瘤)分別為2.7%和96.8%。與此同時(shí)，低危組中的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者主要為局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移只占11%，且均勻分布于術(shù)后10年內(nèi)，而高危組中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占66.7%，主要發(fā)生在術(shù)后6年內(nèi)，其中半數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移集中在術(shù)后3年內(nèi)?；诖耍ㄗh低危組患者每年1次胸部CT復(fù)查直至術(shù)后10年，高危組前3年內(nèi)每半年進(jìn)行全身檢查，第4～6年每年進(jìn)行1次全身檢查，其后年度隨訪胸部CT。隨著單純手術(shù)在胸腺惡性腫瘤中的應(yīng)用日益增加，手術(shù)后輔助治療的應(yīng)用越來(lái)越少，尤其是在早期腫瘤和低度惡性腫瘤患者中。2016年，Liu等[31]分析了ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中1546例Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，胸腺腫瘤患者預(yù)后僅與組織學(xué)類(lèi)型、分期及是否完整切除相關(guān)。相比于單純手術(shù)，完整切除后行輔助放療并不能改善Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者的生存狀況。但在未獲完整切除的患者，術(shù)后輔助放療確可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。同年，一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中665例Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，通過(guò)傾向性評(píng)分匹配分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療并不能改善此類(lèi)患者的預(yù)后(P＝0.502)[32]。在過(guò)去的20年間，胸腺腫瘤的診療方式和預(yù)后都有了很大的改變；即便不行輔助放療，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者的生存狀況仍令人滿意，這可能是因?yàn)樵缙诓∽兊耐暾谐瘦^高。對(duì)于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺腫瘤患者，確切有效的術(shù)后輔助治療仍需進(jìn)一步探索和評(píng)估。放療對(duì)于局部病灶有一定的控制效果，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)能為力；基于鉑類(lèi)的化療方案在胸腺腫瘤中顯示出一定療效，但總體效果不佳。近年來(lái)有學(xué)者將PD-1/PDL-1用于Ⅳ期胸腺腫瘤，部分研究獲得了不錯(cuò)的療效[33,34]。Fang等[27]的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可用于鑒別高?；颊?，可以指導(dǎo)術(shù)后隨訪策略及術(shù)后輔助治療，在高危風(fēng)險(xiǎn)患者中進(jìn)行術(shù)后輔助治療相關(guān)研究，有望得出更為準(zhǔn)確地研究結(jié)果。六、總結(jié)通過(guò)國(guó)內(nèi)、外多中心合作，胸腺腫瘤的診治逐步從單純依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始走上循證醫(yī)學(xué)的軌道，胸腺腫瘤的規(guī)范化外科治療得以逐步實(shí)現(xiàn)?；诹餍胁W(xué)及胸腺腫瘤自身的生物學(xué)特性，總結(jié)如下，藉以指導(dǎo)未來(lái)的研究和規(guī)范臨床實(shí)踐：1．嚴(yán)格把握手術(shù)指征，結(jié)合影像學(xué)(尤其是MRI)和血清學(xué)指標(biāo)加以鑒別診斷，以減少錯(cuò)誤治療和過(guò)度治療，對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)隨訪亦是一種安全有效的方式。2．組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤分期、徹底切除是公認(rèn)的影響預(yù)后因素，也是臨床決策的基礎(chǔ)。在制訂治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮以上因素，并盡力實(shí)現(xiàn)根治性切除，因此需要有多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員參與。3．外科手術(shù)應(yīng)以準(zhǔn)確分期、根治切除、安全微創(chuàng)為三大目標(biāo)；研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)用于早期胸腺腫瘤安全有效；無(wú)論開(kāi)放或微創(chuàng)手術(shù)，全胸腺切除仍是首先推薦的手術(shù)切除范圍；在高危人群(T3以上、組織學(xué)惡性程度高)中推薦行淋巴結(jié)清掃以準(zhǔn)確分期。4．對(duì)于早期腫瘤，單純手術(shù)即可，尚無(wú)證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術(shù)后輔助治療。常規(guī)應(yīng)用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果不明確。5．根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)模型區(qū)分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高低危人群，制訂合適的隨訪模式，并由此探索高危人群術(shù)后輔助治療的價(jià)值。目前，胸腺腫瘤的診療仍有許多問(wèn)題待解決。鑒于胸腺腫瘤相對(duì)少見(jiàn)且相對(duì)惰性，在臨床研究中需繼續(xù)加強(qiáng)協(xié)作，以便更加深入了解該疾病，從而全面制訂更為安全有效的診療策略。

這個(gè)病人是一個(gè)胸腺瘤術(shù)后發(fā)現(xiàn)郵費(fèi)的一個(gè)實(shí)性的結(jié)節(jié)，高度懷疑是轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)節(jié)的部位比較特殊，不好進(jìn)行手術(shù)切除，我們就再CT引導(dǎo)下給患者進(jìn)行穿刺活檢、冷凍消融一次完成！局麻操作，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快！

1、過(guò)去5年內(nèi)發(fā)表的研究證實(shí)，診斷時(shí)年齡增加、無(wú)手術(shù)治療和腫瘤分期較高與胸腺癌患者較差的總生存率相關(guān)。2、在接受手術(shù)治療的患者中，診斷時(shí)年齡較小和局部疾病與較好的總生存率相關(guān)。3、不完全切除已被確定為較差總生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。4、胸腺癌患者的中位總生存期為5.6至8.4年，5年總生存率為52%至64%，無(wú)病生存率為41%。5、轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于胸膜和肺，也見(jiàn)于肝、腦、胸外淋巴結(jié)和腎上腺，但也可發(fā)生在其他器官。

摘要胸腺腫瘤是前縱隔中最常見(jiàn)的腫瘤，以往認(rèn)為發(fā)病率較低，同時(shí)生物學(xué)行為相對(duì)惰性，缺乏通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究獲得的高級(jí)別循證證據(jù)指導(dǎo)臨床。目前不同區(qū)域內(nèi)對(duì)胸腺腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)并不均衡，胸腺腫瘤診療過(guò)程中仍有許多值得注意的問(wèn)題需要探討。本文擬通過(guò)綜合縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等方面的最新研究進(jìn)展，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系。胸腺腫瘤是胸部實(shí)體腫瘤中相對(duì)罕見(jiàn)的一個(gè)類(lèi)型，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率約3.93/100萬(wàn)。目前認(rèn)為所有胸腺腫瘤均具有惡性潛能，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而早期胸腺瘤完全切除后亦可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤分期、徹底切除是目前公認(rèn)的三大預(yù)后相關(guān)因素，臨床診療策略的制訂須以此為基礎(chǔ)[1]。另一方面，胸腺腫瘤是一種相對(duì)惰性的腫瘤，患者在疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后仍有可能長(zhǎng)期生存，極難開(kāi)展大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究以獲得高質(zhì)量證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此胸腺腫瘤的診治尚存在諸多爭(zhēng)議，診療模式長(zhǎng)期停滯于經(jīng)驗(yàn)層面，現(xiàn)行NCCN指南也是以專(zhuān)家意見(jiàn)為基礎(chǔ)[2]。近年來(lái)全球及區(qū)域性合作(國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)會(huì)，InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG；中國(guó)胸腺腫瘤研究協(xié)作組，ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART；日本胸腺腫瘤聯(lián)盟，JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART；歐洲胸外科協(xié)會(huì)胸腺工作小組，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons,ESTSThymicWorkingGroup)圍繞這些問(wèn)題進(jìn)行的臨床研究獲得了較好的結(jié)果。本文擬圍繞縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等問(wèn)題，總結(jié)近年來(lái)的臨床研究進(jìn)展，尤其是上述全球和區(qū)域性合作組織的大宗病例研究結(jié)果，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系，從而提升胸腺腫瘤診療水平。一、手術(shù)指征：手術(shù)和隨訪國(guó)內(nèi)報(bào)道的胸腺腫瘤發(fā)病率約3.93/100萬(wàn)，北美報(bào)告的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬(wàn)[基于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance，Epidemiology，andEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔手術(shù)大幅度增長(zhǎng)。ELCAP、COSMOS、Framingham及韓國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)院等[3,4,5,6]4項(xiàng)肺癌篩查研究檢出前縱隔占位的比例0.50%～0.77%，手術(shù)證實(shí)為胸腺腫瘤的比例0.02%～0.06%，遠(yuǎn)高于此前報(bào)道的胸腺腫瘤發(fā)病率，說(shuō)明胸腺腫瘤已成為亟需關(guān)注的重要惡性疾病之一。發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術(shù)切除。但一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在160例縱隔手術(shù)中，非治療性手術(shù)占43.8%(70例)，其中包含應(yīng)首選化療和放療的淋巴瘤38例(54.3%)、無(wú)需手術(shù)的良性病變?nèi)缧叵倌夷[17例(24.3%)、胸腺增生12例(17.1%)及反應(yīng)性病變3例(4.3%)?；趪?guó)際多中心影像數(shù)據(jù)庫(kù)真實(shí)世界研究顯示，3306例縱隔占位病例中，胸腺腫瘤僅占27.8%，囊腫和淋巴瘤分別占20.0%和16.1%；而在上海市胸科醫(yī)院提供的亞洲病例人群中，囊腫最為常見(jiàn)(34.0%)，胸腺腫瘤占30.9%[8]。對(duì)于發(fā)現(xiàn)縱隔占位的患者，建議首先采用血液腫瘤學(xué)指標(biāo)除外惡性淋巴瘤和生殖源性腫瘤，此類(lèi)腫瘤的治療應(yīng)以化療和放療為主，手術(shù)僅作為輔助治療；由于這些腫瘤進(jìn)展較快，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已有癥狀且瘤體較大，結(jié)合穿刺活檢不難明確診斷[9]。近年的研究表明胸部CT結(jié)合增強(qiáng)核磁共振十分有助于對(duì)縱隔占位進(jìn)行鑒別診斷，尤其是對(duì)CT表現(xiàn)囊性占位者能夠有效鑒別無(wú)需治療的單純囊腫和適合手術(shù)治療的囊性胸腺瘤[10]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，在發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于既往認(rèn)知的同時(shí)，尤其需要注意非治療性手術(shù)造成的過(guò)度治療，因此體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔小結(jié)節(jié)占位的鑒別診斷顯得尤為重要。鑒于胸腺瘤的倍增時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)半年以上[3,5,6]，首次發(fā)現(xiàn)性質(zhì)難以判斷為惡性的前縱隔小結(jié)節(jié)建議采取隨訪策略以避免錯(cuò)誤治療及過(guò)度治療，3～6個(gè)月復(fù)查胸部CT或MRI無(wú)變化者可每1～2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤，或隨訪過(guò)程中明顯增大的患者建議手術(shù)切除。二、手術(shù)范圍：全胸腺切除和部分胸腺/僅腫瘤切除經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)徑路是經(jīng)胸骨正中切口行全胸腺切除術(shù)，胸骨劈開(kāi)后前縱隔暴露良好，對(duì)于無(wú)外侵的早期腫瘤切除胸腺在外科技術(shù)上并不增加困難，可以保證手術(shù)切除的根治性，而且胸腺對(duì)于成年人已經(jīng)基本喪失了免疫功能，切除胸腺理論上不會(huì)造成患者的功能損失。隨著微創(chuàng)胸腺手術(shù)的開(kāi)展，全胸腺切除的觀點(diǎn)開(kāi)始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)大多經(jīng)一側(cè)胸腔入路，與開(kāi)放手術(shù)的前外側(cè)或后外側(cè)開(kāi)胸入路相似，此種入路對(duì)于暴露胸腺上極和對(duì)側(cè)胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達(dá)到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無(wú)名靜脈意外損傷造成出血和中轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)有報(bào)道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果[11,12,13]，這些研究均出自亞洲國(guó)家，可能與亞洲醫(yī)師對(duì)腔鏡技術(shù)接受更快以及對(duì)一側(cè)胸腔入路行胸腺部分切除更有經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Fang等[14]利用ITMIG全球回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)亞、歐、美三大洲進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在1430例Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤患者中亞洲腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的比例超過(guò)30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(15.9%)和歐洲(9.6%)，同時(shí)亞洲病例中胸腺部分切除的比例(31.7%)同樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(5.4%)和歐洲(2.4%)，多因素分析表明除地域影響外微創(chuàng)手術(shù)是胸腺部分切除的獨(dú)立相關(guān)因素。另一個(gè)更重要的問(wèn)題是，上述回顧性研究均為單中心小病例組報(bào)道，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)于相對(duì)惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實(shí)部分胸腺切除的腫瘤學(xué)效果[14]。事實(shí)上ChART的多中心回顧性研究結(jié)果更好地說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。在ChART數(shù)據(jù)庫(kù)1047例Masasoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤中有近1/4的患者接受了部分胸腺切除，胸骨正中切口多為全胸腺切除，但腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)全胸腺與部分胸腺的比例相當(dāng)。對(duì)隨訪結(jié)果的多因素分析表明，兩種切除范圍10年總體生存率相同(90.9%對(duì)89.4%)，然而進(jìn)一步的分層分析顯示對(duì)于Masaoka-KogaⅠ期腫瘤兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.2%對(duì)1.4%)，但是在Masaoka-KogaⅡ期患者中胸腺部分切除后的復(fù)發(fā)率顯著高于全胸腺切除(14.5%對(duì)2.9%,P＝0.001)[15]。鑒于Masaoka-KogaⅠ期(包膜完整)和Ⅱ期腫瘤(顯微鏡下包膜浸潤(rùn)或縱隔脂肪局部侵犯)無(wú)論術(shù)前影像學(xué)檢查還是術(shù)中肉眼觀察均無(wú)法區(qū)別，加之胸腺腫瘤存在多原發(fā)或多病灶的可能性，因此無(wú)論開(kāi)放還是微創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)遵循外科學(xué)解剖切除和腫瘤學(xué)根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術(shù)治療的效果。三、手術(shù)徑路：微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)21世紀(jì)以來(lái)胸腺外科進(jìn)展迅速，突出體現(xiàn)在電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)、機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速推廣，然而臨床指南目前暫未推薦微創(chuàng)手術(shù)作為首選術(shù)式，是因缺乏有力度的臨床研究證據(jù)支持[2]。與胸骨正中劈開(kāi)等開(kāi)放術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、有利于患者恢復(fù)。大量的臨床研究顯示，相比于胸骨正中切口開(kāi)放手術(shù)，VATS胸腺切除手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，患者恢復(fù)更快因而術(shù)后ICU和住院時(shí)間也明顯縮短[16]；VATS術(shù)后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口減輕因而需要使用鎮(zhèn)痛藥物更少、時(shí)間更短，而且VATS對(duì)患者的肺功能影響也顯著減少，VATS和開(kāi)放患者術(shù)后即刻肺功能降低分別為35%和65%，VATS患者術(shù)后第3天肺功能即完全恢復(fù)而開(kāi)放手術(shù)患者僅恢復(fù)55%[17]。文獻(xiàn)薈萃分析也顯示相比于開(kāi)放手術(shù)而言，VATS胸腺手術(shù)失血量更少、術(shù)后引流量減少、術(shù)后住院時(shí)間縮短[18]。鑒于手術(shù)治療的對(duì)象是惡性腫瘤，相比于圍手術(shù)期結(jié)果，更為重要的是VATS的腫瘤學(xué)效果至少應(yīng)不亞于開(kāi)放手術(shù)。ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)研究通過(guò)傾向匹配分析從全球2514例胸腺瘤患者中篩選出266對(duì)VATS和開(kāi)放手術(shù)病例進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在去除腫瘤大小、分期和組織學(xué)類(lèi)型的影響后，兩組手術(shù)根治性切除率完全一樣，均達(dá)到96%；多因素分析顯示R0切除率與手術(shù)徑路并不相關(guān)，手術(shù)年份推移(代表外科技術(shù)的進(jìn)步)、腫瘤分期(分期越高切除率越低)、胸腺切除范圍(全胸腺切除更易獲得根治)才是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[19]。鑒于以往絕大多數(shù)研究都提示胸腺腫瘤根治性切除是和臨床病理分期、組織學(xué)類(lèi)型并列的三大獨(dú)立預(yù)后因素[4]，ITMIG的這項(xiàng)研究事實(shí)上通過(guò)發(fā)現(xiàn)VATS胸腺切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)具有相似的腫瘤切除率間接地證實(shí)了VATS的腫瘤學(xué)效果。JART發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中，通過(guò)傾向性匹配從日本32家醫(yī)院2835例MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤患者中選出140對(duì)VATS和正中切開(kāi)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果VATS和開(kāi)放組分別僅3例和1例患者切緣陽(yáng)性(R1)；術(shù)后5年總體生存率兩組相似，分別為97.9%和97.1%；更重要的是無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著差異，分別為93.9%和95%。但該研究未納入胸腺癌患者，且由于VATS開(kāi)展較晚，VATS組中位隨訪時(shí)間(3.7年)顯著短于開(kāi)放組(5.2年)[20]。ChART對(duì)于VATS的價(jià)值也進(jìn)行了詳細(xì)的研究。Gu等[21]利用ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中1087例UICCⅠ期(相當(dāng)于MasaokaⅠ～Ⅱ期)胸腺腫瘤病例，通過(guò)傾向匹配分析獲得VATS和開(kāi)放各110例患者，兩組之間在腫瘤大小、病理分期、組織學(xué)類(lèi)型和術(shù)后輔助治療上均匹配良好差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果VATS組和開(kāi)放組中位隨訪時(shí)間分別為26個(gè)月和36個(gè)月，兩組術(shù)后總體生存率(85.7%對(duì)93.1%，P＝0.539)、無(wú)病生存率(92.5%對(duì)91.9%,P＝0.773)和累積復(fù)發(fā)率(7.1%對(duì)5.8%，P＝0.522)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并肌無(wú)力患者癥狀改善率亦相似(83.3%對(duì)88.2%，P＝0.589)，證實(shí)微創(chuàng)胸腺手術(shù)可獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效。真實(shí)世界中，早期胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為趨勢(shì)，不僅圍手術(shù)期效果更好，且腫瘤學(xué)效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。全球多項(xiàng)大病例組研究表明手術(shù)路徑并非腫瘤學(xué)結(jié)果的影響因素。因此微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為早期胸腺腫瘤可接受的手術(shù)徑路。四、胸腺腫瘤手術(shù)中淋巴結(jié)處理：清掃或采樣以往普遍認(rèn)為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)切除時(shí)很少提及淋巴結(jié)清掃或采樣，但近年來(lái)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題得到越來(lái)越多的重視。既往普遍采用的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被籠統(tǒng)歸入Ⅳb期，與遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行區(qū)分的同時(shí)提出了對(duì)應(yīng)胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0-2(N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[22]。近年來(lái)的研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型和局部進(jìn)展程度而不同[23,24,25,26,27]，JART回顧性分析115家醫(yī)院共1320例患者胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類(lèi)癌中多達(dá)28%[23]。基于美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的兩項(xiàng)研究，選擇術(shù)中最少摘除1枚淋巴結(jié)的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.5%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤高達(dá)62.3%[24,25]。ChART一項(xiàng)回顧性多中心臨床研究納入了20家醫(yī)院共2421例患者，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)[26]。ChART進(jìn)行的一項(xiàng)外科前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)意向性的淋巴結(jié)采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率提高為2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高為25%(6/24)，而胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則高達(dá)50%(4/8)，并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，該研究被認(rèn)為開(kāi)啟了胸腺腫瘤淋巴結(jié)清掃的新時(shí)代[27]?？傮w上胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高(5.5%)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯較差，考慮到淋巴結(jié)清掃可以顯著提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，有助于精準(zhǔn)分期，因此推薦胸腺切除術(shù)中切除任何可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；對(duì)于高T分期(T3以上，累及鄰近器官)和組織學(xué)惡性程度高(尤其是NETT)患者，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔和深縱隔淋巴結(jié)清掃。五、術(shù)后管理：術(shù)后隨訪策略及輔助治療在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，ESTS胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術(shù)后3年內(nèi)每3～6個(gè)月行胸部CT隨訪，術(shù)后第4年開(kāi)始每年行1次胸部CT檢查，終生復(fù)查[28]。相對(duì)應(yīng)的，ITMIG建議，術(shù)后5年內(nèi)每年行1次胸部CT檢查，隨后改成每年1次的胸部CT/X線胸片交替檢查，直至術(shù)后第11年，之后可以終生以X線胸片復(fù)查。另外，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術(shù)后3年內(nèi)每半年行胸部CT隨訪[29]。Fang等[30]在ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中分析了900余例未經(jīng)誘導(dǎo)治療的R0切除的Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者，建立了胸腺腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。研究指出，組織學(xué)類(lèi)型和T分期是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素。高危組(T2～3期B2～3胸腺瘤和所有胸腺癌、NETT)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率20.1%，10年RFS為61.1%，而低危組(所有T1胸腺瘤和T2～3期A-AB-B1胸腺瘤)分別為2.7%和96.8%。與此同時(shí)，低危組中的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者主要為局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移只占11%，且均勻分布于術(shù)后10年內(nèi)，而高危組中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占66.7%，主要發(fā)生在術(shù)后6年內(nèi)，其中半數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移集中在術(shù)后3年內(nèi)?；诖?，建議低危組患者每年1次胸部CT復(fù)查直至術(shù)后10年，高危組前3年內(nèi)每半年進(jìn)行全身檢查，第4～6年每年進(jìn)行1次全身檢查，其后年度隨訪胸部CT。隨著單純手術(shù)在胸腺惡性腫瘤中的應(yīng)用日益增加，手術(shù)后輔助治療的應(yīng)用越來(lái)越少，尤其是在早期腫瘤和低度惡性腫瘤患者中。2016年，Liu等[31]分析了ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中1546例Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，胸腺腫瘤患者預(yù)后僅與組織學(xué)類(lèi)型、分期及是否完整切除相關(guān)。相比于單純手術(shù)，完整切除后行輔助放療并不能改善Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者的生存狀況。但在未獲完整切除的患者，術(shù)后輔助放療確可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。同年，一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了ChART數(shù)據(jù)庫(kù)中665例Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，通過(guò)傾向性評(píng)分匹配分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療并不能改善此類(lèi)患者的預(yù)后(P＝0.502)[32]。在過(guò)去的20年間，胸腺腫瘤的診療方式和預(yù)后都有了很大的改變；即便不行輔助放療，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者的生存狀況仍令人滿意，這可能是因?yàn)樵缙诓∽兊耐暾谐瘦^高。對(duì)于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺腫瘤患者，確切有效的術(shù)后輔助治療仍需進(jìn)一步探索和評(píng)估。放療對(duì)于局部病灶有一定的控制效果，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)能為力；基于鉑類(lèi)的化療方案在胸腺腫瘤中顯示出一定療效，但總體效果不佳。近年來(lái)有學(xué)者將PD-1/PDL-1用于Ⅳ期胸腺腫瘤，部分研究獲得了不錯(cuò)的療效[33,34]。Fang等[27]的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可用于鑒別高?；颊撸梢灾笇?dǎo)術(shù)后隨訪策略及術(shù)后輔助治療，在高危風(fēng)險(xiǎn)患者中進(jìn)行術(shù)后輔助治療相關(guān)研究，有望得出更為準(zhǔn)確地研究結(jié)果。六、總結(jié)通過(guò)國(guó)內(nèi)、外多中心合作，胸腺腫瘤的診治逐步從單純依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始走上循證醫(yī)學(xué)的軌道，胸腺腫瘤的規(guī)范化外科治療得以逐步實(shí)現(xiàn)。基于流行病學(xué)及胸腺腫瘤自身的生物學(xué)特性，總結(jié)如下，藉以指導(dǎo)未來(lái)的研究和規(guī)范臨床實(shí)踐：1．嚴(yán)格把握手術(shù)指征，結(jié)合影像學(xué)(尤其是MRI)和血清學(xué)指標(biāo)加以鑒別診斷，以減少錯(cuò)誤治療和過(guò)度治療，對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)隨訪亦是一種安全有效的方式。2．組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤分期、徹底切除是公認(rèn)的影響預(yù)后因素，也是臨床決策的基礎(chǔ)。在制訂治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮以上因素，并盡力實(shí)現(xiàn)根治性切除，因此需要有多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員參與。3．外科手術(shù)應(yīng)以準(zhǔn)確分期、根治切除、安全微創(chuàng)為三大目標(biāo)；研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)用于早期胸腺腫瘤安全有效；無(wú)論開(kāi)放或微創(chuàng)手術(shù)，全胸腺切除仍是首先推薦的手術(shù)切除范圍；在高危人群(T3以上、組織學(xué)惡性程度高)中推薦行淋巴結(jié)清掃以準(zhǔn)確分期。4．對(duì)于早期腫瘤，單純手術(shù)即可，尚無(wú)證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術(shù)后輔助治療。常規(guī)應(yīng)用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果不明確。5．根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)模型區(qū)分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高低危人群，制訂合適的隨訪模式，并由此探索高危人群術(shù)后輔助治療的價(jià)值。目前，胸腺腫瘤的診療仍有許多問(wèn)題待解決。鑒于胸腺腫瘤相對(duì)少見(jiàn)且相對(duì)惰性，在臨床研究中需繼續(xù)加強(qiáng)協(xié)作，以便更加深入了解該疾病，從而全面制訂更為安全有效的診療策略。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/TTXes1Q_X4qK_WTRrt0qCQ

世界衛(wèi)生組織（WHO）分類(lèi)除分期外，胸腺腫瘤還可根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的不同類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)。這些類(lèi)別基于腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下的外觀：胸腺瘤——有幾種分類(lèi)來(lái)描述胸腺瘤：A型胸腺瘤：這也稱(chēng)為梭形細(xì)胞胸腺瘤或髓樣胸腺瘤。A型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)很大。近100%的此類(lèi)患者在診斷后至少能活15年。AB型胸腺瘤：AB型胸腺瘤也稱(chēng)為混合型胸腺瘤，與A型胸腺瘤相似。然而，AB型胸腺瘤腫瘤內(nèi)有淋巴細(xì)胞。AB型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)也很大。大約90%的此類(lèi)患者在診斷后至少可以存活15年。B1型胸腺瘤：這也稱(chēng)為富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤、淋巴細(xì)胞胸腺瘤（主要是皮質(zhì)胸腺瘤）和類(lèi)器官胸腺瘤。這種類(lèi)型的胸腺瘤腫瘤內(nèi)有許多淋巴細(xì)胞，但胸腺細(xì)胞看起來(lái)很健康。B1型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)也很好。大約90%的此類(lèi)患者在診斷后至少能活20年。B2型胸腺瘤：B2型胸腺瘤也稱(chēng)為皮質(zhì)胸腺瘤和多角細(xì)胞胸腺瘤。這種類(lèi)型的胸腺瘤也有很多淋巴細(xì)胞，就像B1型胸腺瘤一樣。然而，胸腺細(xì)胞看起來(lái)并不健康。大約60%的此類(lèi)患者在診斷后至少還能活20年。B3型胸腺瘤：B3型胸腺瘤也稱(chēng)為上皮性胸腺瘤、非典型胸腺瘤、鱗狀胸腺瘤和高分化胸腺癌。這種胸腺瘤淋巴細(xì)胞很少，胸腺細(xì)胞看起來(lái)異常。大約40%的此類(lèi)患者在診斷后至少還能活20胸腺癌。胸腺癌更具侵襲性。胸腺癌細(xì)胞看起來(lái)不像健康的胸腺細(xì)胞。相反，這些細(xì)胞看起來(lái)就像是從身體其他部位開(kāi)始的癌癥。這種類(lèi)型的腫瘤在診斷時(shí)通常已是晚期。大約35%的胸腺癌患者在診斷后至少可以存活5年。大約28%的胸腺癌患者至少能活10年。胸腺癌：胸腺癌更具侵襲性。胸腺癌細(xì)胞看起來(lái)不像健康的胸腺細(xì)胞。相反，這些細(xì)胞看起來(lái)就像是從身體其他部位開(kāi)始的癌癥。這種類(lèi)型的腫瘤在診斷時(shí)通常已是晚期。大約35%的胸腺癌患者在診斷后至少可以存活5年。大約28%的胸腺癌患者至少能活10年。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（TNET）：這是在胸腺中發(fā)現(xiàn)的一種罕見(jiàn)的侵襲性癌癥。您可以在本網(wǎng)站的另一部分了解有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的更多信息。TNET可能與影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的其他疾病有關(guān)，例如庫(kù)欣綜合征和MEN1綜合征。由于這些類(lèi)型的腫瘤很少見(jiàn)，因此沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)一般生存率。然而，目前的研究表明，這些腫瘤可以像身體其他部位的類(lèi)似NET一樣進(jìn)行治療。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有幾種類(lèi)型：典型的類(lèi)癌（TC）：這些被認(rèn)為是低級(jí)的，所有TNET中大約20%被認(rèn)為是典型的。非典型類(lèi)癌（AC）：這些被認(rèn)為是中級(jí)的。大約40%到50%的TNET被認(rèn)為是非典型的。TC和AC的區(qū)別在于腫瘤中存在死亡細(xì)胞，稱(chēng)為壞死。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（LCNEC）：這些被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，所有TNET中的15%至25%是LCNEC腫瘤。這些腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，大約75%的腫瘤擴(kuò)散到身體的其他部位。小細(xì)胞癌（SCC）：這些被認(rèn)為是高級(jí)別的，鱗狀細(xì)胞癌腫瘤中的細(xì)胞看起來(lái)像身體其他部位的小細(xì)胞腫瘤。大約10%的TNET是鱗狀細(xì)胞癌，大多數(shù)是在腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位后才被診斷出來(lái)的。引用：https://www.cancer.net/cancer-types/thymoma-and-thymic-carcinoma/stages-and-classification

胸腺瘤是較常見(jiàn)的成人前縱隔腫瘤，占所有前縱隔腫瘤的一半以上。既往認(rèn)為胸腺瘤多數(shù)是良性的，習(xí)慣上用胸腺瘤和胸腺癌的名稱(chēng)做良惡性的區(qū)別。直到現(xiàn)在還有很多醫(yī)生沿用這一習(xí)慣。但早在十年前，胸腺瘤的侵襲性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移傾向等惡性表現(xiàn)已受到廣泛關(guān)注，并在2014年的國(guó)際胸腺惡性腫瘤協(xié)作組(ITMIG)對(duì)胸腺腫瘤的分類(lèi)上有所體現(xiàn)。多年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)支持，所有胸腺瘤都應(yīng)該被視為惡性腫瘤，這也是為什么胸腺瘤必須手術(shù)的原因。當(dāng)然，相比于其他惡性腫瘤，胸腺瘤的治療效果明顯好得多，如果患者不愿意手術(shù)，也可以適當(dāng)推遲手術(shù)，但是需要密切觀察?？傊叵倭鍪且环N低度惡性腫瘤，應(yīng)該積極處理。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（東院區(qū)）胸瘤、心胸外科

前縱隔腫瘤，位于心臟和胸骨之間，最常見(jiàn)的腫瘤為胸腺腫瘤。胸腺腫瘤可以分為胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類(lèi)癌三大類(lèi)。下圖為國(guó)際胸腺腫瘤工作組（InternationalThymicMalignancyInterestGroup）在2014年發(fā)表的圖表原文。下圖，我把此表進(jìn)行了中文翻譯。胸腺瘤患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的深藍(lán)色曲線。可見(jiàn)胸腺瘤患者的中位生存期為20年。75%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到10年。25%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到30年。15%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到40年。由于人的壽命有限，所以胸腺瘤患者壽命很難超過(guò)50年。所以，從上表我們可以得出一個(gè)結(jié)論：胸腺瘤是一種惰性的腫瘤，通常不影響壽命。但是，胸腺瘤術(shù)后可能會(huì)復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期的隨訪復(fù)查。胸腺瘤復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一個(gè)比較長(zhǎng)的生存時(shí)間。?胸腺癌患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的紅色曲線。胸腺癌比胸腺瘤惡性度高的多，壽命明顯要短。可見(jiàn)胸腺癌患者的中位生存期為7年。75%的胸腺癌患者壽命達(dá)到3年。25%的胸腺癌患者壽命達(dá)到13年。由于腫瘤惡性度高，人的壽命有限，所以胸腺癌患者壽命很難超過(guò)20年。胸腺癌的5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為35%。就是說(shuō)，5年內(nèi)，65%的胸腺癌患者沒(méi)有復(fù)發(fā)。即使胸腺癌復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一個(gè)比較滿意的治療效果。?胸腺類(lèi)癌患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的黃綠色曲線。胸腺類(lèi)癌比胸腺瘤惡性度高的多，壽命與胸腺癌有所類(lèi)似。可見(jiàn)胸腺類(lèi)癌患者的中位生存期為7年，和胸腺癌差不多。75%的胸腺類(lèi)癌患者壽命達(dá)到4年，比胸腺癌好一些。25%的胸腺類(lèi)癌患者壽命達(dá)到10年，比胸腺癌差一些。。由于腫瘤惡性度高，人的壽命有限，所以胸腺類(lèi)癌患者壽命很難超過(guò)16年。胸腺類(lèi)癌復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一定的生存時(shí)間，比化療和放療要好。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章：胸腺瘤各期的治療效果怎么樣？復(fù)發(fā)率多高？胸腺瘤術(shù)后壽命有多長(zhǎng)？胸腺瘤的病理分型胸腺腫瘤的治療策略

治療前中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，邊界不清，密度不均，傾向胸腺腫瘤，無(wú)肌無(wú)力癥狀，收治入院。完善檢查，腫瘤邊界不清，可能與左肺有關(guān)系，擬行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，擬行劍突下切口進(jìn)行，可以方便雙側(cè)胸腺脂肪清掃。治療中劍突下3個(gè)鑰匙孔微創(chuàng)切除，依次分離胸骨后間隙，兩側(cè)清掃至膈神經(jīng)，上方清掃到無(wú)名靜脈上方至頸部，沿著心包完整切除腫瘤，因?yàn)槟[瘤侵犯左肺上葉，胡切除部分左肺上葉治療后治療后7天患者恢復(fù)好，劍突下切口疼痛感輕微。病理為胸腺癌，患者術(shù)后需要輔助治療。總結(jié)，劍突下逐漸成為胸腺瘤的常用手術(shù)方式，兼顧雙側(cè)胸腺脂肪清掃及淋巴結(jié)清掃，重癥肌無(wú)力也是合適病人。但手術(shù)中難點(diǎn)在于處理無(wú)名靜脈周?chē)?，需要仔?xì)操作。