-
馮勇副主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院 胸外科 近期科內(nèi)做了一臺(tái)縱隔結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前CT報(bào)告：前縱隔見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，大小約108mm，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊界清。手術(shù)不復(fù)雜，很順利就做完了，重要的是病理回報(bào)：考慮B3型胸腺瘤?。?！這么小的結(jié)節(jié)一般門(mén)診都是建議隨診觀察的，這個(gè)患者是因?yàn)樵陔S診觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)較前明顯增大了，所以才決定做的手術(shù)。手術(shù)做的很及時(shí)，險(xiǎn)些漏診。胸腺瘤和胸腺癌統(tǒng)稱(chēng)胸腺上皮腫瘤，起源于胸腺。前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是胸腺瘤，而胸腺癌則較為罕見(jiàn)。有一小部分的胸腺瘤患者可同時(shí)合并其他伴隨疾病，比如重癥肌無(wú)力（上眼瞼下垂、吞咽無(wú)力、全身沒(méi)力氣）、貧血等，患者可能先在神經(jīng)內(nèi)科或血液科就診，做肺CT才發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤。除此以外，大多數(shù)患者可無(wú)任何癥狀，一般是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。那么，針對(duì)這種體檢或意外發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)該怎樣處理才安全呢？1、建議做胸部增強(qiáng)CT或MRI明確結(jié)節(jié)是實(shí)性的還是囊性的，胸部MRI在鑒別結(jié)節(jié)是胸腺瘤、胸腺囊腫或胸腺增生方面更有優(yōu)勢(shì)；2、如果考慮是胸腺囊腫可以6個(gè)月復(fù)查，如果沒(méi)問(wèn)題以后6-12個(gè)月復(fù)查，隨診觀察即可，可不做手術(shù)；3、如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤可能，建議手術(shù)；如果結(jié)節(jié)較小，邊緣清晰，剛發(fā)現(xiàn)，也可以選擇密切隨訪(fǎng)觀察，6個(gè)月內(nèi)復(fù)查是安全的，隨訪(fǎng)過(guò)程中若結(jié)節(jié)有增長(zhǎng)，及時(shí)手術(shù)；4、能外科手術(shù)的胸腺腫瘤，應(yīng)避免穿刺活檢取病理，因?yàn)榇┐袒顧z使腫瘤包膜受侵后有很大播種轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。雖然胸腺瘤都是惡性的，但早期的胸腺瘤微創(chuàng)手術(shù)就可解決，而且手術(shù)切除后預(yù)后一般都很好，大家不用過(guò)于擔(dān)心。2023年12月04日
818
0
1
-
王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 1、過(guò)去5年內(nèi)發(fā)表的研究證實(shí)，診斷時(shí)年齡增加、無(wú)手術(shù)治療和腫瘤分期較高與胸腺癌患者較差的總生存率相關(guān)。2、在接受手術(shù)治療的患者中，診斷時(shí)年齡較小和局部疾病與較好的總生存率相關(guān)。3、不完全切除已被確定為較差總生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。4、胸腺癌患者的中位總生存期為5.6至8.4年，5年總生存率為52%至64%，無(wú)病生存率為41%。5、轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于胸膜和肺，也見(jiàn)于肝、腦、胸外淋巴結(jié)和腎上腺，但也可發(fā)生在其他器官。2023年11月25日682
0
2
-
劉華主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 世界衛(wèi)生組織（WHO）分類(lèi)除分期外，胸腺腫瘤還可根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的不同類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)。這些類(lèi)別基于腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下的外觀：胸腺瘤——有幾種分類(lèi)來(lái)描述胸腺瘤：A型胸腺瘤：這也稱(chēng)為梭形細(xì)胞胸腺瘤或髓樣胸腺瘤。A型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)很大。近100%的此類(lèi)患者在診斷后至少能活15年。AB型胸腺瘤：AB型胸腺瘤也稱(chēng)為混合型胸腺瘤，與A型胸腺瘤相似。然而，AB型胸腺瘤腫瘤內(nèi)有淋巴細(xì)胞。AB型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)也很大。大約90%的此類(lèi)患者在診斷后至少可以存活15年。B1型胸腺瘤：這也稱(chēng)為富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤、淋巴細(xì)胞胸腺瘤（主要是皮質(zhì)胸腺瘤）和類(lèi)器官胸腺瘤。這種類(lèi)型的胸腺瘤腫瘤內(nèi)有許多淋巴細(xì)胞，但胸腺細(xì)胞看起來(lái)很健康。B1型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)也很好。大約90%的此類(lèi)患者在診斷后至少能活20年。B2型胸腺瘤：B2型胸腺瘤也稱(chēng)為皮質(zhì)胸腺瘤和多角細(xì)胞胸腺瘤。這種類(lèi)型的胸腺瘤也有很多淋巴細(xì)胞，就像B1型胸腺瘤一樣。然而，胸腺細(xì)胞看起來(lái)并不健康。大約60%的此類(lèi)患者在診斷后至少還能活20年。B3型胸腺瘤：B3型胸腺瘤也稱(chēng)為上皮性胸腺瘤、非典型胸腺瘤、鱗狀胸腺瘤和高分化胸腺癌。這種胸腺瘤淋巴細(xì)胞很少，胸腺細(xì)胞看起來(lái)異常。大約40%的此類(lèi)患者在診斷后至少還能活20胸腺癌。胸腺癌更具侵襲性。胸腺癌細(xì)胞看起來(lái)不像健康的胸腺細(xì)胞。相反，這些細(xì)胞看起來(lái)就像是從身體其他部位開(kāi)始的癌癥。這種類(lèi)型的腫瘤在診斷時(shí)通常已是晚期。大約35%的胸腺癌患者在診斷后至少可以存活5年。大約28%的胸腺癌患者至少能活10年。胸腺癌：胸腺癌更具侵襲性。胸腺癌細(xì)胞看起來(lái)不像健康的胸腺細(xì)胞。相反，這些細(xì)胞看起來(lái)就像是從身體其他部位開(kāi)始的癌癥。這種類(lèi)型的腫瘤在診斷時(shí)通常已是晚期。大約35%的胸腺癌患者在診斷后至少可以存活5年。大約28%的胸腺癌患者至少能活10年。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（TNET）：這是在胸腺中發(fā)現(xiàn)的一種罕見(jiàn)的侵襲性癌癥。您可以在本網(wǎng)站的另一部分了解有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的更多信息。TNET可能與影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的其他疾病有關(guān)，例如庫(kù)欣綜合征和MEN1綜合征。由于這些類(lèi)型的腫瘤很少見(jiàn)，因此沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)一般生存率。然而，目前的研究表明，這些腫瘤可以像身體其他部位的類(lèi)似NET一樣進(jìn)行治療。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有幾種類(lèi)型：典型的類(lèi)癌（TC）：這些被認(rèn)為是低級(jí)的，所有TNET中大約20%被認(rèn)為是典型的。非典型類(lèi)癌（AC）：這些被認(rèn)為是中級(jí)的。大約40%到50%的TNET被認(rèn)為是非典型的。TC和AC的區(qū)別在于腫瘤中存在死亡細(xì)胞，稱(chēng)為壞死。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（LCNEC）：這些被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，所有TNET中的15%至25%是LCNEC腫瘤。這些腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，大約75%的腫瘤擴(kuò)散到身體的其他部位。小細(xì)胞癌（SCC）：這些被認(rèn)為是高級(jí)別的，鱗狀細(xì)胞癌腫瘤中的細(xì)胞看起來(lái)像身體其他部位的小細(xì)胞腫瘤。大約10%的TNET是鱗狀細(xì)胞癌，大多數(shù)是在腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位后才被診斷出來(lái)的。引用：https://www.cancer.net/cancer-types/thymoma-and-thymic-carcinoma/stages-and-classification2023年10月22日540
0
4
-
盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 胸腺瘤是較常見(jiàn)的成人前縱隔腫瘤，占所有前縱隔腫瘤的一半以上。既往認(rèn)為胸腺瘤多數(shù)是良性的，習(xí)慣上用胸腺瘤和胸腺癌的名稱(chēng)做良惡性的區(qū)別。直到現(xiàn)在還有很多醫(yī)生沿用這一習(xí)慣。但早在十年前，胸腺瘤的侵襲性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移傾向等惡性表現(xiàn)已受到廣泛關(guān)注，并在2014年的國(guó)際胸腺惡性腫瘤協(xié)作組(ITMIG)對(duì)胸腺腫瘤的分類(lèi)上有所體現(xiàn)。多年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)支持，所有胸腺瘤都應(yīng)該被視為惡性腫瘤，這也是為什么胸腺瘤必須手術(shù)的原因。當(dāng)然，相比于其他惡性腫瘤，胸腺瘤的治療效果明顯好得多，如果患者不愿意手術(shù)，也可以適當(dāng)推遲手術(shù)，但是需要密切觀察?？傊叵倭鍪且环N低度惡性腫瘤，應(yīng)該積極處理。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（東院區(qū)）胸瘤、心胸外科2023年09月28日870
0
1
-
陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 前縱隔腫瘤，位于心臟和胸骨之間，最常見(jiàn)的腫瘤為胸腺腫瘤。胸腺腫瘤可以分為胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類(lèi)癌三大類(lèi)。下圖為國(guó)際胸腺腫瘤工作組（InternationalThymicMalignancyInterestGroup）在2014年發(fā)表的圖表原文。下圖，我把此表進(jìn)行了中文翻譯。胸腺瘤患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的深藍(lán)色曲線(xiàn)?？梢?jiàn)胸腺瘤患者的中位生存期為20年。75%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到10年。25%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到30年。15%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到40年。由于人的壽命有限，所以胸腺瘤患者壽命很難超過(guò)50年。所以，從上表我們可以得出一個(gè)結(jié)論：胸腺瘤是一種惰性的腫瘤，通常不影響壽命。但是，胸腺瘤術(shù)后可能會(huì)復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)復(fù)查。胸腺瘤復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一個(gè)比較長(zhǎng)的生存時(shí)間。?胸腺癌患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的紅色曲線(xiàn)。胸腺癌比胸腺瘤惡性度高的多，壽命明顯要短?？梢?jiàn)胸腺癌患者的中位生存期為7年。75%的胸腺癌患者壽命達(dá)到3年。25%的胸腺癌患者壽命達(dá)到13年。由于腫瘤惡性度高，人的壽命有限，所以胸腺癌患者壽命很難超過(guò)20年。胸腺癌的5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為35%。就是說(shuō)，5年內(nèi)，65%的胸腺癌患者沒(méi)有復(fù)發(fā)。即使胸腺癌復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一個(gè)比較滿(mǎn)意的治療效果。?胸腺類(lèi)癌患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的黃綠色曲線(xiàn)。胸腺類(lèi)癌比胸腺瘤惡性度高的多，壽命與胸腺癌有所類(lèi)似。可見(jiàn)胸腺類(lèi)癌患者的中位生存期為7年，和胸腺癌差不多。75%的胸腺類(lèi)癌患者壽命達(dá)到4年，比胸腺癌好一些。25%的胸腺類(lèi)癌患者壽命達(dá)到10年，比胸腺癌差一些。。由于腫瘤惡性度高，人的壽命有限，所以胸腺類(lèi)癌患者壽命很難超過(guò)16年。胸腺類(lèi)癌復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一定的生存時(shí)間，比化療和放療要好。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章：胸腺瘤各期的治療效果怎么樣？復(fù)發(fā)率多高？胸腺瘤術(shù)后壽命有多長(zhǎng)？胸腺瘤的病理分型胸腺腫瘤的治療策略2023年09月24日1034
1
4
-
劉尚典副主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 心血管外科 28歲的小吳，由于上瞼下垂逐漸嚴(yán)重，前往醫(yī)院，診斷為眼肌型的重癥肌無(wú)力，完善相關(guān)檢查后神內(nèi)科醫(yī)生卻讓他去胸心外科就診，小吳不禁要問(wèn)，我明明患的是重癥肌無(wú)力，為什么要我去胸心外科？小吳帶著自己的疑問(wèn)來(lái)到深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院胸心大血管外科劉主任處就診，原來(lái)是因?yàn)樾沁€患有胸腺瘤，而這個(gè)胸腺瘤和重癥肌無(wú)力是什么關(guān)系呢？我們一起來(lái)探討一下。1、什么是胸腺瘤？胸腺位于前上縱隔，兩側(cè)胸腔中間，心臟上面的這一部分，這就是胸腺。胸腺瘤是來(lái)源于胸腺的腫瘤，是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，以中年人發(fā)病率最高。良性胸腺瘤有完整的包膜，侵襲性胸腺瘤可侵及周?chē)M織。胸腺癌包膜不完整，腫瘤突破包膜向鄰近組織侵犯。傳統(tǒng)上根據(jù)細(xì)胞成分，胸腺瘤分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型。為更好的反映胸腺瘤的性質(zhì)，目前世界衛(wèi)生組織將胸腺瘤分為A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤細(xì)胞惡性行為明顯，常被稱(chēng)為胸腺癌。2、胸腺瘤是如何分期的？臨床上把胸腺瘤分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，主要根據(jù)它外侵程度來(lái)分，越往后惡性程度越高。Ⅰ期是沒(méi)有外侵，包膜很完整的胸腺瘤，這叫Ⅰ期。Ⅱ期的胸腺瘤是周?chē)苡邢薜耐馇?，像侵到包膜，侵到周?chē)闹窘M織等等。但是它不會(huì)超過(guò)縱隔的范疇，這是Ⅱ期。Ⅲ期就侵犯到周?chē)钠鞴伲踔链笱芰?，這是Ⅲ期胸腺瘤。Ⅳ期就是心包、胸膜，還有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。3、胸腺瘤有什么癥狀？早期可無(wú)癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤增大、壓迫周?chē)M織，或腫瘤的外侵，患者會(huì)表現(xiàn)出以下癥狀：胸壁受累時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)程度不等的胸部不適、鈍痛；氣管受壓時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀；喉返神經(jīng)受侵時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶?。浑跎窠?jīng)受壓時(shí)，可出現(xiàn)膈肌麻痹；?上腔靜脈梗阻時(shí)，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時(shí)還伴有全身癥狀，如出現(xiàn)乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征，這些常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。4、什么是重癥肌無(wú)力？重癥肌無(wú)力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，常伴有胸腺增生或胸腺瘤。主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力和易疲勞。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最為常見(jiàn)，其次是面肌、咽喉肌以及四肢近端肌肉。呼吸肌受累往往會(huì)導(dǎo)致不良后果，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難時(shí)稱(chēng)之為“危象”。胸腺是引起重癥肌無(wú)力病癥的原因，在疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程中起重要的作用。手術(shù)切除胸腺是治療重癥肌無(wú)力的首選方法。重癥肌無(wú)力是胸腺瘤患者常伴隨的疾病之一，約有1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力，患者會(huì)有眼皮下垂、全身無(wú)力、說(shuō)話(huà)不清楚、飲水嗆咳、吞咽困難、視物模糊等。很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無(wú)力而就診。首先，具有晨輕暮重的波動(dòng)性，肌無(wú)力的癥狀在早晨或是休息好后會(huì)較輕，在下午或是傍晚勞累后會(huì)加重。其次，肌無(wú)力的癥狀通常從眼部開(kāi)始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導(dǎo)致的疲勞無(wú)力不同。5、如何診斷胸腺瘤？胸部影像學(xué)檢查是最重要的檢查。X線(xiàn)檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷胸腺腫瘤的重要方法。而胸部CT能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)、腫瘤的邊緣、有無(wú)周?chē)?rùn)以及外科可切除性的判斷。6、胸腺瘤如何治療？胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除，因?yàn)槟[瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，產(chǎn)生明顯壓迫癥狀，而且良性腫瘤也可惡性變。因此，無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下胸腺瘤切除手術(shù)已在臨床中廣泛開(kāi)展，目前胸腺瘤手術(shù)方式常分為經(jīng)側(cè)胸部三孔、經(jīng)劍突下單孔等途徑，達(dá)到徹底切除的要求。胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的患者，必須徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱膈脂肪組織；胸腺癌患者一般可先通過(guò)手術(shù)切除胸腺癌，然后再進(jìn)行以放療為主的綜合治療。經(jīng)過(guò)劉主任的介紹，小吳明白了自己的癥結(jié)所在，經(jīng)過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療，小吳的胸腺瘤被清除干凈了，肌無(wú)力的癥狀也明顯好轉(zhuǎn)?？傊皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，是胸腺瘤最佳的治療途徑。大部分胸腺瘤切除后預(yù)后都限好，所以一旦發(fā)現(xiàn)胸腺有占位病變，盡快就醫(yī)即可，無(wú)需過(guò)于緊張。同時(shí)若是罹患有肌無(wú)力的患者，都要檢查胸腺是否存在相應(yīng)的病變，對(duì)肌無(wú)力癥狀的減輕和進(jìn)展的控制均有較大的意義。2023年08月16日62
0
0
-
葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 呃，它是從這個(gè)良性到交界性，或者到這個(gè)惡性程度越來(lái)越高的，有很多不同的分型，比方說(shuō)有AB型，AB型，B型，B型里面B1 B2 B3，那還有胸C型，還有胸腺癌，所以這個(gè)呃，胸腺瘤實(shí)際上你說(shuō)純兩性的好像不是的，就是說(shuō)至少是交界性的腫瘤，那么呃，但是呢，如果是A型的，那可能切了以后基本上不會(huì)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，但是如果胸腺瘤B型的，或者我碰到幾個(gè)這個(gè)B3的，它其實(shí)會(huì)轉(zhuǎn)移，其實(shí)行為跟惡性的差不多，但是概念上講是胸腺瘤C型是就相當(dāng)于胸腺癌。 嗯。2023年06月26日114
0
0
-
孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 1胸腺瘤的Masaoka分期分為四期：Ⅰ期（一期）是腫瘤完全局限于包膜以?xún)?nèi)，Ⅱ期（二期）腫瘤已侵出了包膜??a鏡下包膜外受侵??b肉眼可見(jiàn)侵及周?chē)净蚩梢?jiàn)臨近縱隔胸膜或心包Ⅲ期（三期）腫瘤會(huì)侵犯了周?chē)慕M織或臟器（比如縱隔胸膜、心包、大血管）?a沒(méi)有侵犯大血管?b侵犯大血管Ⅳ期（四期）是指腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移a胸膜或心包播散b出現(xiàn)淋巴或血性轉(zhuǎn)移II期-III期術(shù)后需行放射治療2023年06月04日762
0
1
-
2023年05月07日175
0
1
-
楊桂學(xué)主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對(duì)罕見(jiàn)的一種腫瘤類(lèi)型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類(lèi)將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國(guó)胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬(wàn)，略高于歐美國(guó)家。對(duì)于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線(xiàn)治療方案。近年來(lái)，靶向治療藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。胸腺腫瘤是相對(duì)罕見(jiàn)的一類(lèi)腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)病理學(xué)分類(lèi)將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬(wàn)。2019中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中，上報(bào)2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個(gè)，質(zhì)量控制后共納入487個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報(bào)顯示，篩選胸腺惡性腫瘤(國(guó)際疾病分類(lèi)ICD10編碼為C37)的新發(fā)病例為1562例，發(fā)病率約為4.09/100萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率(Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口)為2.73/100萬(wàn)，高于歐美國(guó)家?；诿绹?guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬(wàn)，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率(3.74/100萬(wàn))高于高加索族裔(1.89/100萬(wàn))。2016年中國(guó)胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率(Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口)為1.20/100萬(wàn)，2000年始至今發(fā)病率呈波動(dòng)性增高趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語(yǔ)已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類(lèi)，分類(lèi)的制定基于國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會(huì)上對(duì)胸腺腫瘤達(dá)成的共識(shí)。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長(zhǎng)，5年生存率接近90%。因此，建議針對(duì)胸腺腫瘤開(kāi)展較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)(如10年)，以便更好地了解患者總生存時(shí)間(overallsurvival,OS)和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。1．臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，患者常無(wú)體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見(jiàn)的伴發(fā)疾病為重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見(jiàn)，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見(jiàn)伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過(guò)程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評(píng)估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時(shí)，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無(wú)汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時(shí)，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2．鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類(lèi)型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見(jiàn)原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變[10]。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見(jiàn)于重癥肌無(wú)力患者，但也可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺腫瘤被歸類(lèi)為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見(jiàn)的上皮來(lái)源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時(shí)間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見(jiàn)的細(xì)胞組織類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型(即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡(jiǎn)化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組(C型)3個(gè)亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對(duì)稱(chēng)和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過(guò)CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周?chē)谓M織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周?chē)镜慕?rùn)情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT)不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性[12]。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類(lèi)及Masaoka-Koga分期，詳見(jiàn)表1，表2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌(乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型)、睪丸核蛋白中線(xiàn)癌、未分化癌、其他罕見(jiàn)的胸腺腫瘤(腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型)。目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系(表3)，可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：(1)原發(fā)腫瘤(T)：Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈(升、弓或降支)、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。(2)區(qū)域淋巴結(jié)(N)：Nx：局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：M0：無(wú)胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：?jiǎn)我坏男啬せ蛐陌鼉?nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。(一)胸腺瘤的綜合治療原則1．Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性(R0)切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對(duì)于病灶未完全性(R1)切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2．Masaoka-KogaⅡA期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國(guó)際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，可與患者充分溝通后決定，通常來(lái)說(shuō)A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對(duì)于R1切除者，推薦行術(shù)后放療(54～60Gy)。3．Masaoka-KogaⅡB期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國(guó)際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，可與患者充分溝通后決定，通常來(lái)說(shuō)A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對(duì)于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60Gy)。4．Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級(jí)別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療(45～50Gy)。對(duì)于初始評(píng)估無(wú)法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療(優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案)、新輔助放療(40～50Gy)或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療(45～50Gy)。若病灶為不完全(R1～R2)切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療(60Gy)或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療(鉑類(lèi)和依托泊苷，60Gy)。5．Masaoka-KogaⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。(二)胸腺癌的綜合治療原則1．Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54Gy)。2．Masaoka-KogaⅡ期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3．Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療(45～50Gy)及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對(duì)于初始評(píng)估無(wú)法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療(優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案)、新輔助放療(40～50Gy)或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療(45～50Gy)。對(duì)于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療(R0或R1切除)。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)镽2切除者，給予根治性放療(60Gy)或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療(鉑類(lèi)和依托泊苷，60Gy)。4．Masaoka-KogaⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。患者的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。(一)外科治療1．胸腺瘤(癌)能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤(癌)患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤(癌)，可通過(guò)穿刺活檢或開(kāi)放式活檢明確病理類(lèi)型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2．對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤(癌)，外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周?chē)?。全部或部分?jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無(wú)力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)(保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織)為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式。3．應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤(癌)切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式。4．術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但會(huì)增加胸腺瘤(癌)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無(wú)力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過(guò)術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來(lái)評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5．ITMIG建議對(duì)所有類(lèi)型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤(癌)，根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6．胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無(wú)力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：(1)年輕，病程短，肌無(wú)力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；(2)對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無(wú)明顯改善。(二)放射治療1．胸腺瘤(癌)的放射治療計(jì)劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無(wú)法手術(shù)切除的胸腺瘤(癌)(包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展)和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤(癌)，應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤(癌)術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤(癌)化療后可行姑息手術(shù)治療。2．放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度(如包膜外浸潤(rùn)程度)和手術(shù)切緣病理情況。3．放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對(duì)于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy；對(duì)于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽(yáng)性者，放療劑量應(yīng)給予54Gy；肉眼術(shù)后切緣陽(yáng)性者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Gy，常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2.0Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射[31]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對(duì)較長(zhǎng)，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量(例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成)至根治性劑量(60～70Gy，常規(guī)分割)，以實(shí)現(xiàn)更持久的局部控制。對(duì)于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4．放療的腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見(jiàn)腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見(jiàn)來(lái)定義臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5．推薦基于CT的放療計(jì)劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見(jiàn)的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵(lì)對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)應(yīng)依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(非小細(xì)胞肺癌)中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷(如心臟、肺、食管和脊髓)。調(diào)強(qiáng)放療(intensit?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT[34]。(三)內(nèi)科治療1．化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無(wú)證據(jù)提示生存獲益[35,36]，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對(duì)于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤(癌)，如果根據(jù)影像學(xué)評(píng)估無(wú)法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑)和EP方案(依托泊苷+順鉑)。對(duì)于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的同步對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤(癌)，應(yīng)行以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過(guò)縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長(zhǎng)生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤(癌)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類(lèi)藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線(xiàn)化療的首選方案，胸腺瘤其他一線(xiàn)治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑[46]和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑[47]。胸腺癌一線(xiàn)化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤(癌)的二線(xiàn)化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線(xiàn)、二線(xiàn)全身治療方案詳見(jiàn)表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線(xiàn)聯(lián)合化療方案見(jiàn)表5。胸腺瘤二線(xiàn)全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽(包括長(zhǎng)效奧曲肽)±強(qiáng)的松(需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾病)、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線(xiàn)全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼(該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量)、奧曲肽±強(qiáng)的松(需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾病)、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。．靶向治療：胸腺瘤(癌)缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物及預(yù)后尚不明多靶點(diǎn)口服酪氨酸酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤(癌)的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partialresponse,PR)，12例疾病穩(wěn)定(stabledisease,SD)，3例疾病進(jìn)展(progressivedisease,PD)，客觀有效率(objectiveresponserate,ORR)為6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)為81%(13/16)，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression-freesurvival,PFS)為8.5個(gè)月，中位OS為15.5個(gè)月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23),中位PFS為7.2個(gè)月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤(癌)Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評(píng)價(jià)療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個(gè)月(胸腺瘤16.6個(gè)月，胸腺癌5.6個(gè)月)，中位OS為25.7個(gè)月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個(gè)月)[62]。依維莫司治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎[62]。組蛋白去乙?；敢种苿?duì)胸腺腫瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無(wú)法評(píng)估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個(gè)月，至數(shù)據(jù)報(bào)告時(shí)，中位OS尚未達(dá)到(中位OS>29.2個(gè)月)，1年生存率為77%，2年生存率為66%[63]。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，1年生存率為55%，2年生存率為0[63]。貝利司他治療胸腺瘤(癌)的主要不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等[63]。3．免疫治療：多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1(programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1)表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1(programmedcelldeath-1,PD-1)/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解(其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR)，2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時(shí)間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，2～4級(jí)不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項(xiàng)抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤(癌)的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位隨訪(fǎng)14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS為14.5個(gè)月；3～4級(jí)免疫治療相關(guān)不良。14例PD-L1高表達(dá)(≥50%)患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見(jiàn)PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)[68]。另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評(píng)價(jià)療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見(jiàn)的3～4級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者(15%)出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎。總體而言，胸腺瘤(癌)中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開(kāi)展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤(癌)免疫治療過(guò)程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險(xiǎn)。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤(癌)的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，未來(lái)仍需大樣本研究來(lái)證實(shí)以及探索其他的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。本文來(lái)自?指南與規(guī)范?中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華腫瘤雜志,2021,43(04):395-404.2023年05月04日450
0
17
胸腺瘤相關(guān)科普號(hào)
沈啟明醫(yī)生的科普號(hào)
沈啟明 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胸外科
1479粉絲3.7萬(wàn)閱讀
楊桂學(xué)醫(yī)生的科普號(hào)
楊桂學(xué) 主治醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
胸外科
2722粉絲5.3萬(wàn)閱讀
強(qiáng)光亮醫(yī)生的科普號(hào)
強(qiáng)光亮 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
胸外科
5702粉絲7.1萬(wàn)閱讀