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郭曉彤主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 家住深圳的張大媽最近總是出現(xiàn)乏力的感覺(jué)，每天早晨起床沒(méi)有異常，可是下午就開(kāi)始覺(jué)得雙腿無(wú)力，沒(méi)走多少路就覺(jué)得兩腿沉重。一開(kāi)始張大媽以為是自己上了年紀(jì)也沒(méi)在意，直到開(kāi)始出現(xiàn)眼皮下垂，總是覺(jué)得“眼皮子很重”，這才引起了重視。結(jié)果來(lái)到醫(yī)院一查，居然是胸腔里長(zhǎng)了個(gè)腫瘤。到底是什么腫瘤還會(huì)引起全身乏力的癥狀呢？下文就為大家揭曉答案。罪魁禍?zhǔn)?胸腺瘤腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，可發(fā)生任何年齡，以中年人發(fā)病率最高。胸腺瘤發(fā)生于未退化的胸腺組織，組織學(xué)上分為：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型。胸腺瘤有明顯的惡變傾向。良性胸腺瘤有完整的包膜，侵襲性胸腺瘤可侵及周圍組織。胸腺癌包膜不完整，腫瘤突破包膜向鄰近組織侵犯。胸腺瘤與重癥肌無(wú)力有明顯關(guān)系，約30％胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀。認(rèn)識(shí)肌無(wú)力的表現(xiàn)有助于胸腺瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)。肌無(wú)力顧名思義就是肌肉沒(méi)有力量，并且有幾個(gè)特點(diǎn)可以幫助記憶。首先，具有晨輕暮重的波動(dòng)性，肌無(wú)力的癥狀在早晨或是休息好后會(huì)較輕，在下午或是傍晚勞累后會(huì)加重。其次，肌無(wú)力的癥狀通常從眼部開(kāi)始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導(dǎo)致的疲勞無(wú)力不同。最后，要記住幾個(gè)重要的癥狀將有助于警醒我們是否發(fā)?。荷涎鄄€的下垂、視物模糊、吞咽或發(fā)音困難。胸腺瘤的其他癥狀1.壓迫癥狀：1/3的患者有瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結(jié)構(gòu)所引起的局部癥狀，包括咳嗽、胸痛、氣短、吞咽困難、聲嘶或呼吸道感染，上腔靜脈壓迫綜合征多見(jiàn)于惡性胸腺瘤。2.少數(shù)患者可發(fā)生低丙種球蛋白血癥、單純紅細(xì)胞再生障礙、皮質(zhì)醇增多癥以及一些免疫異常如紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等。胸腺瘤也是分類型的為更好地反映胸腺瘤的性質(zhì)，1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出胸腺瘤的新的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要由髓質(zhì)向皮質(zhì)依次分為下述類型： 1.A型：髓質(zhì)上皮瘤，細(xì)胞呈棱形或圓形。 2.B型：上皮瘤，細(xì)胞核卵圓形，細(xì)胞質(zhì)色淡，呈皮質(zhì)樣或樹(shù)突狀。根據(jù)上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例及腫瘤細(xì)胞的異形性進(jìn)一步分為：B1型，皮質(zhì)為主型胸腺瘤;B2型，皮質(zhì)型胸腺瘤;B3型，高分化型胸腺瘤。3.AB型：腫瘤兼具A型及B型兩方面特點(diǎn)，為混合型細(xì)胞瘤。 4.C型：來(lái)源于胸腺外組織的惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞瘤。如何診斷胸腺瘤胸部影像學(xué)檢查是最重要的檢查。1．X線表現(xiàn)較大的胸腺腫瘤(巨型胸腺瘤)表現(xiàn)為縱隔陰影的增寬變形，縱隔胸膜向肺野呈弓形移位，如果腫瘤侵犯破壞胸膜則表現(xiàn)為胸膜肺界面不清，胸膜增厚和積液。2．CT表現(xiàn)良性胸腺瘤CT特點(diǎn)：（1）前縱隔內(nèi)軟組織密度圓形或卵圓形腫塊；（2）腫塊的周緣光滑銳利；（3）腫塊的邊緣有弧形鈣化；（4）腫塊的周圍脂肪層存在完整；（5）臨床癥狀不明顯或無(wú)癥狀者。胸腺癌CT特點(diǎn)：（1）胸腺腫塊的周界不清，或具有分葉征象和毛刺征象；（2）胸腺腫塊與附近的器官之間界限不清，其間的脂肪層(線)消失變形，為腫瘤組織代替；（3）胸腺腫塊的密度(CT值)不均勻，可見(jiàn)壞死，出血和囊性變；（4）縱隔內(nèi)組織器官受壓變形，如上腔靜脈受壓變形、梗阻；（5）胸膜、心包增厚，出現(xiàn)胸腔、心包積液。如何治療胸腺瘤胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，是胸腺瘤最佳的治療途徑。大部分胸腺瘤切除后預(yù)后都很好，是有少部分惡性胸腺瘤需要進(jìn)一步放療。所以一旦發(fā)現(xiàn)胸腺部位有占位，盡快就醫(yī)即可，無(wú)需過(guò)于緊張。2020年10月14日
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楊興國(guó)主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 1.什么是胸腺和胸腺瘤？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科楊興國(guó)胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時(shí)期發(fā)育，在嬰兒時(shí)期繼續(xù)生長(zhǎng)，青春期后逐漸萎縮，對(duì)人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面 ，首先是T細(xì)胞在胸腺中完成整個(gè)分化成熟過(guò)程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來(lái)的腫瘤，早期可無(wú)癥狀，腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴(yán)重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬(wàn)，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲?？膳碌氖牵中g(shù)切除外，胸腺瘤無(wú)其他有效預(yù)防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關(guān)鍵。2.胸腺瘤的特點(diǎn)胸腺腫瘤是少見(jiàn)病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被其呈惰性生長(zhǎng)的表象所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤，部分侵襲性生長(zhǎng)的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤另一個(gè)重要特點(diǎn)是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力，其次為單純紅細(xì)胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎 、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問(wèn)題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、?？漆t(yī)院往往對(duì)自身免疫病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在治療方面易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來(lái)我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過(guò)程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術(shù)效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術(shù)的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術(shù)治療難度大，導(dǎo)致許多醫(yī)院對(duì)該病無(wú)從下手。3.胸腺瘤的治療，放化療o(wú)r手術(shù)？當(dāng)前，手術(shù)治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)盡早外科手術(shù)切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，完全性手術(shù)切除是治療成功的關(guān)鍵 。在Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人實(shí)行完全性手術(shù)切除可能性分別為100％ 、100％ 、85％。對(duì)于術(shù)后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術(shù)前選擇了放療，會(huì)引起腫瘤周圍局部組織的水腫，大大增加手術(shù)切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術(shù)難度極高，而術(shù)前選擇放療，對(duì)于疑難病例來(lái)講，無(wú)異于放棄手術(shù)切除治療機(jī)會(huì)。部分醫(yī)院會(huì)因?yàn)槠涫中g(shù)條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對(duì)化療不敏感，很多病人在化療的過(guò)程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉(zhuǎn)移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術(shù)完整切除的機(jī)會(huì)，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術(shù)治療是第一選擇，只有當(dāng)無(wú)法手術(shù)的時(shí)候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4.實(shí)際案例案例1：患者xx為北京某著名大學(xué)教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認(rèn)為腫瘤是良性，不需要手術(shù)治療。1年以后，患者在講課的時(shí)候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來(lái)越嚴(yán)重，逐漸全身無(wú)力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴(yán)重影響了患者的教學(xué)及生活，牽動(dòng)著每個(gè)學(xué)生的心，學(xué)校、社會(huì)集中社會(huì)醫(yī)療資源為他提供服務(wù)?；颊弑еＭ麃?lái)到了北京同仁醫(yī)院就診，于磊主任認(rèn)為患者出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力，是由于體內(nèi)的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，患者做了術(shù)后放療。手術(shù)2年后重癥肌無(wú)力癥狀得到基本緩解，但仍在給學(xué)生們上課末尾時(shí)發(fā)聲無(wú)力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術(shù)治療，就不會(huì)出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無(wú)力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個(gè)樸實(shí)的農(nóng)民，近來(lái)全身乏力，無(wú)法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過(guò)程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫?；ǖ袅思依飪H有的8萬(wàn)多儲(chǔ)蓄，但病癥的治療卻毫無(wú)進(jìn)展。無(wú)望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術(shù)大夫。抱著最后希望，患者來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會(huì)診后認(rèn)為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見(jiàn)的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質(zhì)性肺炎，這對(duì)患者的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。手術(shù)治療是患者有望恢復(fù)健康的最后一根稻草，患者老伴從朋友那借來(lái)了9萬(wàn)元，堅(jiān)決要為患者手術(shù)。最后，經(jīng)全院會(huì)診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術(shù)，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉(zhuǎn)。最終患者康復(fù)出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質(zhì)性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國(guó)綠卡并定居國(guó)外，身體不適2年，在美國(guó)治療無(wú)果，回國(guó)在北京經(jīng)多家醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術(shù)，且其聽(tīng)‘某些專家說(shuō)此種腫瘤生長(zhǎng)慢，不會(huì)危及生命，決定通過(guò)禱告的方式治療。2013年開(kāi)始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時(shí)間病情愈發(fā)嚴(yán)重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術(shù)希望渺茫，沒(méi)有一家醫(yī)院愿意為其手術(shù)。2017年，抱著最后一絲希望來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術(shù)后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來(lái)視力慢慢恢復(fù)了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國(guó)的醫(yī)療水平是世界領(lǐng)先的。盡管他順利完成手術(shù)，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗?fàn)?。案?：雖然我們成功在鬼門關(guān)挽回了無(wú)數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時(shí)的治療，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)?；颊選x就是一個(gè)活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無(wú)名靜脈，各大醫(yī)院均表示無(wú)法手術(shù)治療，建議化療?；颊咦稍兊接诶谥魅危赐昊颊叩男夭吭鰪?qiáng)ct片子表示可以手術(shù)治療，但因?yàn)橐咔楹湍持t(yī)院大夫的勸說(shuō)，患者選擇了先化療2個(gè)周期，再根據(jù)情況而定。結(jié)果是，伴隨著化療的進(jìn)行，患者出現(xiàn)雙肺間質(zhì)肺炎持續(xù)加重。當(dāng)患者決定來(lái)我院接受手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋰?yán)重的肺間質(zhì)性疾病（吸入純氧，血氧飽和度不足80%），無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至北京，而失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。這就是一個(gè)血淋淋的教訓(xùn)，對(duì)于胸腺腫瘤的拖延，只會(huì)給患者帶來(lái)更大的傷害。總之，胸腺腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡早手術(shù)。術(shù)后要按術(shù)中情況選擇綜合治療方案。隨著對(duì)胸腺腫瘤發(fā)病機(jī)制的深入研究，對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，攻克各種相關(guān)的疑難雜癥，有著最先進(jìn)的手術(shù)理念和方式。其團(tuán)隊(duì)有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護(hù)航。2020年09月22日4317
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%。胸腺瘤來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，年發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)人。胸腺瘤是不是惡性的，預(yù)后怎么樣，怎么才能避免復(fù)發(fā)呢，很多患者都有這樣疑問(wèn)。要回答這些問(wèn)題，需要從兩個(gè)方面說(shuō)，一是腫瘤本身的情況，二是治療是否徹底、規(guī)范。首先說(shuō)腫瘤的情況，胸腺瘤比別的腫瘤要復(fù)雜，因?yàn)椴±矸中投?，腫瘤分期也有兩種分發(fā)。WHO將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型，C型即胸腺癌。其中B1，B2型胸腺瘤最常合并重癥肌無(wú)力。這種分型是在顯微鏡下根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)與周圍淋巴細(xì)胞的比例來(lái)劃分的，所以只有在手術(shù)切除腫瘤后才能確定，術(shù)前任何檢查都不能看出病理分型來(lái)。胸腺瘤WHO分型應(yīng)該說(shuō)，任何WHO分型的胸腺瘤都是惡性，因?yàn)槎加锌赡馨l(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。只不過(guò)相比于我們常見(jiàn)的肺癌、消化道癌癥來(lái)說(shuō)，胸腺瘤治愈率較高，發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較低，時(shí)間也較長(zhǎng)。按照WHO分類來(lái)看，從A型到C型惡性度是逐漸增加的，A和AB型偏良一些，但我也見(jiàn)過(guò)A型胸腺瘤患者十幾年不治療發(fā)生全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例。B1和B2型胸腺瘤惡性度居中，最常合并自身免疫性疾病。B3型胸腺瘤就已經(jīng)很接近胸腺癌了，惡性度偏高，也常發(fā)生對(duì)周圍臟器的侵襲。C型就是癌癥，治療效果較差，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也有很多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)做不了手術(shù)了，但C型的患者合并自身免疫性疾病的情況較少。除了腫瘤的分型決定預(yù)后外，另一個(gè)更重要因素是胸腺瘤的分期，與其他腫瘤一樣，分期早的預(yù)后好，隨著分期的增加，預(yù)后逐漸變差，Ⅳ期胸腺瘤很多都無(wú)法手術(shù)根治，治療效果自然最差。目前針對(duì)胸腺瘤有兩種分期的方法，一種是Masaoka分期，這種分期較為簡(jiǎn)單，已經(jīng)應(yīng)用了很多年，另一種是TNM分期，是根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)劃分的，更為科學(xué)。胸腺瘤Masaoka分期及預(yù)后以上是胸腺瘤的兩種分期方法，可能看起來(lái)比較難懂，我給大家總結(jié)3條，方便大家理解（1）腫瘤大?。耗[瘤越小，分期越早，反之可能分期晚（2）與周圍組織關(guān)系：腫瘤形態(tài)越規(guī)則，分期越早，腫瘤長(zhǎng)得不規(guī)矩，侵犯周圍的組織器官，分期越晚。（3）是否轉(zhuǎn)移：發(fā)生轉(zhuǎn)移必是晚期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移逐漸變差。下面說(shuō)說(shuō)治療的情況，胸腺瘤是那種類型、長(zhǎng)成什么樣這不是我們能決定的，但選擇什么樣的治療是可以決定的。胸腺瘤最主要的治療是手術(shù)，手術(shù)能否完全切除是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，切除范圍不僅僅是胸腺瘤本身，還應(yīng)該包括整個(gè)胸腺，胸腺周圍脂肪、淋巴結(jié)，以及受到腫瘤侵犯的胸膜、心包、肺、血管等。關(guān)于手術(shù)，我想說(shuō)幾個(gè)問(wèn)題：（1）一定要選擇綜合性大醫(yī)院：因?yàn)樾叵倭霭l(fā)病率低，又比較復(fù)雜，容易合并自身免疫性疾病，所以一定選擇綜合性大醫(yī)院，才能做到規(guī)范性手術(shù)，同時(shí)可以預(yù)防或治療胸腺瘤伴隨的自身免疫性疾病。（2）關(guān)于腔鏡和開(kāi)放手術(shù)：很多人擔(dān)心胸腔鏡做不干凈，其實(shí)早有研究證實(shí)胸腔鏡手術(shù)效果并不差于開(kāi)胸手術(shù)，只要手術(shù)做的規(guī)范，能夠完全切除當(dāng)然要選擇腔鏡手術(shù)。但是如果腫瘤較大，侵犯周圍血管，也沒(méi)有必要強(qiáng)求胸腔鏡手術(shù)，開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷也沒(méi)有想象得那么大。手術(shù)安全和徹底切除是第一要考慮的因素。（3）合并重癥肌無(wú)力患者手術(shù)時(shí)機(jī)：胸腺瘤進(jìn)展比較緩慢，所以對(duì)于合并重癥肌無(wú)力或其他自身免疫性疾病的患者并不急于手術(shù)，一定要使用藥物把癥狀控制到最輕，身體最佳的時(shí)候再行手術(shù)治療，這樣才能保證術(shù)后順利恢復(fù)，避免肌無(wú)力危相發(fā)生。為了保證手術(shù)安全，對(duì)于全身型重癥肌無(wú)力患者，術(shù)前通常要加用激素和丙球治療。（4）術(shù)前穿刺診斷：對(duì)于比較大、直接切除困難的前縱隔腫瘤，術(shù)前拿到病理很重要，常用的方法是經(jīng)皮穿刺活檢。因?yàn)榍翱v隔不僅只有胸腺瘤，還可能是淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤，比如淋巴瘤首選放化療，并不一定需要手術(shù)，或者病理是胸腺癌，可以先進(jìn)行放化療，等腫瘤縮小后再手術(shù)，不僅手術(shù)更安全，對(duì)總體生存期也有益。（5）術(shù)后放化療：胸腺瘤本身對(duì)放化療均不敏感，尤其是化療，所以NCCN指南推薦沒(méi)有完全切除或者Ⅱ~Ⅳ完全切除的胸腺瘤術(shù)后可以加做放療，放療時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月到半年以內(nèi)。我們單位的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后是否加做放療，不應(yīng)只考慮分期，如果病理結(jié)果是B2、B3或者C型，即使是Ⅰ期也最好做一下放療，避免復(fù)發(fā)。如果是胸腺癌，術(shù)后可考慮輔助化療。（6）術(shù)后定期復(fù)查：這一點(diǎn)很重要，因?yàn)檎l(shuí)也不會(huì)保證手術(shù)后一定不會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于胸腺瘤，通常是術(shù)后前兩年每半年復(fù)查1次胸部CT，2年以上至少每年復(fù)查1次胸CT，直至術(shù)后10年，如果沒(méi)有復(fù)發(fā)才考慮已經(jīng)治愈。最后，我要說(shuō)，胸腺瘤并不可怕，早期發(fā)現(xiàn)+正規(guī)治療的治愈率還是很高的，所以一定要查體，查體一定要拍胸CT。2020年08月24日7909
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 門診上經(jīng)常有患者因?yàn)镃T檢查報(bào)告上寫(xiě)著前縱隔或胸腺區(qū)密度增高、胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)、胸腺區(qū)軟組織密度影等診斷來(lái)就診，這里我就跟大家科普一下，如果CT發(fā)現(xiàn)前縱隔或胸腺區(qū)病變?cè)趺崔k？首先我要講一下前縱隔在哪，前縱隔就是位于胸骨后和心臟前方這個(gè)區(qū)域，這個(gè)地方主要的器官就是胸腺，正常胸腺呈灰赤色，扁平蝴蝶形，分為左、右兩葉，為機(jī)體重要的免疫器官，其功能與免疫密切相關(guān)；在胚胎期間，胸腺是第一個(gè)出現(xiàn)的淋巴器官，初生時(shí)期胸腺約重10～15g，隨著年齡的增長(zhǎng)，胸腺增大，至青春期為30～40g，是一生中胸腺最大的時(shí)期；此后，胸腺隨年齡老化而逐漸退化萎縮，被脂肪組織所替代，其功能也隨之逐漸減退，到老年時(shí)，胸腺僅重15g左右。CT報(bào)告上的胸腺異?？赡苡幸韵聨追N情況，要區(qū)別對(duì)待（1）胸腺區(qū)脂肪密度增高胸腺區(qū)脂肪密度增高一般的原因是退化不全的胸腺或者胸腺增生。因?yàn)槌扇诵叵贂?huì)被脂肪組織逐漸替代，所以在成人的政策胸腺區(qū)CT表現(xiàn)為類似脂肪的低密度影，但有些人該區(qū)域的CT密度高于脂肪，特別是在年輕人常見(jiàn)，如果沒(méi)有免疫、感染、腫瘤等身體問(wèn)題，多考慮為退化不完全的胸腺或原發(fā)性胸腺增生（原發(fā)性胸腺增生多見(jiàn)于兒童或年輕人，往往不會(huì)伴隨相應(yīng)的免疫系統(tǒng)問(wèn)題），這種情況往往不用特殊處理，對(duì)健康也沒(méi)有影響。另一種情況是繼發(fā)的胸腺增生，可繼發(fā)于抗腫瘤治療、激素治療或者燒傷后的康復(fù)過(guò)程中，這種情況也不需要治療。當(dāng)胸腺增生合并自身免疫性疾病時(shí)，特別是重癥肌無(wú)力時(shí)，胸腺增生往往是這些自身免疫性疾病的病因，病理上表現(xiàn)為濾泡樣淋巴細(xì)胞增生，在這種情況下，胸腺切除可以緩解重癥肌無(wú)力等自身免疫性疾病的癥狀或者延緩疾病進(jìn)展。（2）胸腺區(qū)小結(jié)節(jié) 一般胸部小于1cm或1cm左右的局限高密度或軟組織密度影稱之為小結(jié)節(jié)。胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)可能的原因有淋巴結(jié)，胸腺濾泡增生、胸腺囊腫或者胸腺區(qū)腫瘤早期可能，筆者也見(jiàn)過(guò)1cm的胸腺癌。所以當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)時(shí)，醫(yī)生給的建議一般是定期復(fù)查，因?yàn)樾叵倌[瘤進(jìn)展緩慢，個(gè)人建議首次發(fā)現(xiàn)后半年復(fù)查胸CT，如果沒(méi)有變化，可以每年復(fù)查一下胸CT。如果復(fù)查中結(jié)節(jié)逐漸長(zhǎng)大，還是建議盡早手術(shù)切除。胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)（3）胸腺區(qū)軟組織密度影 CT上表現(xiàn)為局灶性、類圓形、分葉狀或不規(guī)則形的高密度增影像可以稱之為軟組織密度影，平掃CT對(duì)于高密度囊性結(jié)節(jié)和胸腺瘤或其他類型縱隔腫瘤很難鑒別，所以如果偶然檢查平掃CT發(fā)現(xiàn)胸腺區(qū)軟組織密度影就需要進(jìn)一步查胸腺?gòu)?qiáng)化CT和/或胸腺M(fèi)RI進(jìn)一步鑒別，根據(jù)不同影像診斷制定治療計(jì)劃。具體可分為以下三種情況。胸腺囊腫：通過(guò)強(qiáng)化CT和MRI檢查，一般可以區(qū)分囊腫和實(shí)性腫瘤。胸腺囊腫可以是先天性或者是獲得性的，頸部異位的胸腺囊腫多來(lái)源于胚胎組織的殘留，而獲得性胸腺囊腫可以來(lái)源于腺體的某部分或相鄰的腺體如甲狀旁腺。胸腺囊腫是良性疾病，如果較小、不合并重癥肌無(wú)力可以觀察，并不需要治療。對(duì)于較大的囊腫可能對(duì)心臟、肺產(chǎn)生壓迫癥狀，還是需要手術(shù)治療的。胸腺瘤和胸腺癌：胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%。胸腺瘤來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，年發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)人。WHO根據(jù)胸腺瘤上皮細(xì)胞形態(tài)及淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例進(jìn)行分類，將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型，C型即胸腺癌。其中B1，B2型胸腺瘤最常合并重癥肌無(wú)力。胸腺癌（C 型）是一種少見(jiàn)的縱隔惡性腫瘤，來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，最常見(jiàn)的組織類型是鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌；胸腺癌在組織學(xué)行為上表現(xiàn)出明顯不同于胸腺瘤的惡性行為。多見(jiàn)于成年男性，平均年齡50歲。 從影像上是無(wú)法判斷出胸腺瘤的病理類型，而且胸腺瘤都具有潛在的惡性可能，所以一旦影像檢查考慮胸腺瘤，都應(yīng)盡早手術(shù)治療。但需要根據(jù)影像檢查判斷是否能夠直接手術(shù)。一般比較小的、孤立性、非侵襲性腫瘤可以直接手術(shù)治療，而較大的、侵襲性腫瘤、直接手術(shù)困難的腫瘤，需要先行穿刺，獲得病理診斷，根據(jù)病理類型決定是否直接手術(shù)，很多腫瘤還需要進(jìn)行新輔助放、化療后再手術(shù)治療。手術(shù)相關(guān)問(wèn)題（1）微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)很多人關(guān)心手術(shù)是否微創(chuàng)，其實(shí)微創(chuàng)與開(kāi)胸的區(qū)別就是切口大小，對(duì)于腫瘤的做法是一樣的，更重要的是能否切下來(lái)，能否切干凈以及手術(shù)的安全性，選擇哪種手術(shù)主要決定于腫瘤的大小、是否具有侵襲性和術(shù)者的技術(shù)習(xí)慣。當(dāng)然，目前微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，在胸腔鏡下可以完成絕大部分胸腺手術(shù)，避免了傳統(tǒng)正中開(kāi)胸恢復(fù)慢、不美觀、疼痛的缺點(diǎn)。但是，對(duì)于一些侵犯大血管、肺的大腫瘤，只有開(kāi)胸手術(shù)才能保證手術(shù)的安全性和切除率。（2）手術(shù)是否安全 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，特別是胸部手術(shù)，因?yàn)樾夭渴侨梭w的中心，有心、肺、大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)。但手術(shù)的安全性主要取決于腫瘤切除的難易程度和切除的范圍。對(duì)于大部分患者手術(shù)還是很安全的，術(shù)后恢復(fù)很快，一般我們的微創(chuàng)手術(shù)后3到5天都能出院，并發(fā)癥的發(fā)生率也很低。但對(duì)于需要行人工血管置換、合并肺葉切除等擴(kuò)大切除和有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者，還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。所以早發(fā)現(xiàn)、早治療才是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的最好選擇。（3）關(guān)于重癥肌無(wú)力 對(duì)于有合并重癥肌無(wú)力的患者，手術(shù)切除胸腺可以改善絕大部分患者的癥狀，但這種改善一般不會(huì)立即顯現(xiàn)，相反，如果術(shù)前沒(méi)有很好的控制肌無(wú)力癥狀，術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危相，增加治療時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以對(duì)于有重癥肌無(wú)力的患者，一定不要催著醫(yī)生快點(diǎn)手術(shù)，要盡可能通過(guò)藥物治療使肌無(wú)力癥狀完全緩解或達(dá)到最輕。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科對(duì)治療合并重癥肌無(wú)力等自身免疫性疾病的胸腺患者有著幾十年的豐富經(jīng)驗(yàn)，有著詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估方法和多種治療手段，可以保證手術(shù)安全最大化。2020年08月16日20411
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 門診上呢，有一些患者拿著CT檢查報(bào)告，上面寫(xiě)著前縱隔或者胸腺區(qū)脂肪密度增高，或者胸腺區(qū)發(fā)現(xiàn)軟組織密度影，來(lái)找我來(lái)看，那么這是什么情況呢？我們?cè)撛趺崔k？首先我說(shuō)一下胸腺在哪里？ 胸腺呢，就是在我們的前縱膈，前縱膈就是胸骨后方，心臟前方，這一區(qū)域主要的器官就是胸腺。胸腺是人體最大的一個(gè)免疫器官，那么在成人以后會(huì)逐漸萎縮，被脂肪所替代，所以正常成人的胸腺CT影像應(yīng)該是一個(gè)脂肪樣的密度影像。 而出現(xiàn)如果類似于肌肉樣的高密度或者是結(jié)節(jié)樣的密度，那么可能就會(huì)有一些問(wèn)題，那么以下三個(gè)方面來(lái)講，第一，如果CT上抱著是一個(gè)胸腺區(qū)密度增高，那么往往是未退化的胸腺或者是胸腺增生所致。 嗯，年輕人更常見(jiàn)一些，那么患者如果不合并重癥肌無(wú)力等自身免疫情況下，呃，疾病等情況，那么可以不需要去干預(yù)，也不需要隨診復(fù)查。 嗯，如果是患者合并重癥肌無(wú)力嗎？胸腺增生往往是重癥肌無(wú)力的原因，這種情況下是需要切除胸腺來(lái)治療重癥肌無(wú)力的。第二種情況呢，就是胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)，嗯，我們把一厘米左右或一厘米以下的胸腺區(qū)肋圓型的局限高密度影稱為胸前區(qū)小結(jié)節(jié)。 那么可能是前縱膈的淋巴結(jié)，也可能是胸腺囊腫，也可能是胸腺瘤的早期2020年08月16日1652
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺瘤是最常見(jiàn)的縱隔腫瘤之一，是一組來(lái)源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨(dú)特臨床病理特點(diǎn)和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。絕大多數(shù)胸腺瘤在組織細(xì)胞學(xué)上呈良性表現(xiàn),但其中一部分在生物學(xué)行為上呈侵襲性生長(zhǎng),屬于惡性胸腺瘤，惡性胸腺瘤還包括胸腺癌,即組織細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)呈典型的惡性特征。 胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀，即合并綜合征（如重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等）。小的胸腺瘤多無(wú)癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。癥狀遷延時(shí)久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。 胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間。 胸腺瘤患者治療后,往往不能馬上康復(fù),需要一段時(shí)間的觀察護(hù)理。多年來(lái),從各國(guó)學(xué)者對(duì)胸腺瘤的研究中發(fā)現(xiàn),胸腺瘤的某些預(yù)后因素是非常明顯的,這些因素甚至影響到胸腺瘤患者的存活率，具體如下: 1.腫瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸潤(rùn)),以及手術(shù)切除是否完全切除是影響預(yù)后的最主要因素。 2.胸腺瘤的細(xì)胞類型尤其浸潤(rùn)性上皮細(xì)胞型胸腺瘤對(duì)患者的預(yù)后是一個(gè)非常不利的因素。 上皮細(xì)胞型胸腺瘤患者在10年后的存活率較其他類型有很大下降。 3.腫瘤體積大,對(duì)長(zhǎng)期存活率有負(fù)面作用。 4.重癥肌無(wú)力的存在不再是胸腺瘤患者的一種負(fù)面因素。不少學(xué)者指出:以治療的長(zhǎng)期效果看,伴有重癥肌無(wú)力的胸腺瘤的預(yù)后較沒(méi)有伴發(fā)重癥肌無(wú)力的相對(duì)要好。其原因可能是前者的早期發(fā)現(xiàn)起了主要作用。 5.胸腺瘤同時(shí)伴有紅細(xì)胞發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥或全身紅斑狼瘡的患者,其預(yù)后很差 6.Ⅱ期、I期浸潤(rùn)型胸腺瘤進(jìn)行聯(lián)合治療(手術(shù)加放療)較單純手術(shù)組的預(yù)后要好。 7.大劑量多種化療方案治療的晚期胸腺瘤(病灶不能切除或已有轉(zhuǎn)移)中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存活的病例。 因此，治療時(shí)應(yīng)盡可能完整切除腫瘤，這是治療胸腺瘤最有效的辦法；未完整切除的胸腺瘤，推薦術(shù)后進(jìn)行輔助放療；III期（伴有肉眼下可見(jiàn)侵犯者周圍鄰近器官）胸腺瘤患者如有術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。術(shù)后患者前2年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次，其后每年復(fù)查一次至術(shù)后10年。2020年08月06日2476
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 應(yīng)用最廣泛的胸腺腫瘤分期方法是1981 年制定的Masaoka 分期法，之后于1994 年進(jìn)行了修改。修改后的定義如下:Ⅰ期: 腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無(wú)包膜浸潤(rùn)；ⅡA 期: 鏡下有包膜浸潤(rùn)；ⅡB 期: 肉眼可見(jiàn)周圍脂肪組織浸潤(rùn)，但局限于縱隔胸膜內(nèi);Ⅲ期: 侵犯周圍器官，其中ⅢA 期不侵犯大血管，ⅢB期侵犯大血管;ⅣA 期: 胸膜或心包浸潤(rùn);ⅣB 期: 淋巴或血行轉(zhuǎn)移。Ⅰ期為非侵襲性胸腺瘤，Ⅱ期及以上為侵襲性胸腺瘤。2020年06月17日4184
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黃壯士主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科 一、胸腺腫瘤的發(fā)病率：在胸部腫瘤中，胸腺腫瘤是比較少見(jiàn)的一種腫瘤。發(fā)病率遠(yuǎn)低于肺癌和食管癌。 1、中國(guó)胸腺腫瘤的發(fā)病率約為3.93/100萬(wàn)。 1）是肺癌發(fā)病率的1%；鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科黃壯士 2）是食管癌發(fā)病率的1/25。 2、美國(guó)胸腺腫瘤發(fā)病率約為2.14/100萬(wàn)。 3、胸腺腫瘤在不同的種族和種屬之間存在差異 1）胸腺腫瘤在亞裔中的發(fā)病率為3.74/100萬(wàn)； 2）白人胸腺腫瘤發(fā)病率為1.89/100萬(wàn)。二、關(guān)于胸腺腫瘤的性質(zhì)：所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤 1、傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胸腺腫瘤分型中：A型、AB型胸腺瘤為良性?，F(xiàn)已證實(shí), 即使A型、AB型胸腺瘤也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 且A型、AB型胸腺瘤完全切除后也有復(fù)發(fā)報(bào)道（見(jiàn)我此前文章）。 2、傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胸腺腫瘤Masaoka分期中I期為良性。但越來(lái)越多的病例顯示，隨著瘤體的增長(zhǎng)，I期會(huì)逐漸演化為II期甚至III期。因此，不宜再用 “良、惡性”劃分胸腺腫瘤三、關(guān)于胸腺腫瘤的生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移方式：胸腺腫瘤多屬于惰性腫瘤。患者的生存期一般較長(zhǎng)。建議應(yīng)采取積極的治療措施。 1、許多胸腺瘤生長(zhǎng)緩慢。生長(zhǎng)方式多為局部浸潤(rùn)，讓受侵及鄰近組織器官受累產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀（如大血管心臟受壓、心包積液、胸膜肺受侵、胸腔積液）。 2、胸腺腫瘤轉(zhuǎn)移方式多為胸膜種植。 3、即便遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也多在局部侵潤(rùn)性生長(zhǎng)。四、關(guān)于胸腺腫瘤的研究現(xiàn)狀：目前全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)胸腺腫瘤的診治仍處在研究探索、經(jīng)驗(yàn)積累階段。多年來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一的診治規(guī)范可以遵循。對(duì)其治療方法存在諸多爭(zhēng)議。 1、鑒于胸腺腫瘤發(fā)病率較低且分散就診。單個(gè)醫(yī)療中心極難開(kāi)展大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究，也很難獲得高質(zhì)量證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 2、胸腺腫瘤臨床分期和組織學(xué)分類與臨床預(yù)后相關(guān)性較差。多年來(lái)被廣為采用的Masaoka分期系統(tǒng)卻是30多年前、日本學(xué)者根據(jù)單機(jī)構(gòu)九十余例資料數(shù)據(jù)制定。WHO制定的組織學(xué)分類也飽受爭(zhēng)議。 3、一些所謂的“臨床指南”、“興趣協(xié)作組織”，一般是根據(jù)少數(shù)專家意見(jiàn)或單中心回顧性研究結(jié)果而制訂，缺乏公認(rèn)度。 4、對(duì)胸腺腫瘤的經(jīng)驗(yàn)積累不同，造成臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)差異較大。故導(dǎo)致復(fù)雜胸腺腫瘤治療措施的制定也會(huì)產(chǎn)生較大的差別。五、關(guān)于胸腺腫瘤的合并癥：胸腺腫瘤?？砂榘l(fā)多種副腫瘤綜合征或自身免疫性疾病，尤是重癥肌無(wú)力最為常見(jiàn)（近30%）。伴發(fā)MG的胸腺腫瘤患者往往可以得到較早的腫瘤發(fā)現(xiàn)。 1、伴發(fā)MG的胸腺瘤患者在胸腺瘤手術(shù)切除后，MG癥狀會(huì)部分或完全緩解。但日后仍有MG癥狀復(fù)發(fā)的可能，甚至終身伴隨。 2、伴發(fā)MG是胸腺腫瘤患者不良預(yù)后因素之一。不伴發(fā)MG的胸腺腫瘤患者，（較伴發(fā)MG者）有較好的生存狀況。六、關(guān)于晚期胸腺腫瘤的治療措施 1、對(duì)于III期和IVa期胸腺腫瘤，雖然有報(bào)道在先行誘導(dǎo)療法再手術(shù)的患者中，腫瘤降期后的根治性切除率高于直接接受手術(shù)的患者，但哪些患者對(duì)所選新輔助療法（誘導(dǎo)療法）有效？卻是考驗(yàn)醫(yī)生和患者的一個(gè)難題。 2、對(duì)于侵犯心臟大血管的III期和IVa期胸腺腫瘤，姑息性手術(shù)也會(huì)給患者帶來(lái)提高生活質(zhì)量、提高遠(yuǎn)期生存的作用。這類患者是先新輔助治療再手術(shù)還是先手術(shù)再輔助治療？對(duì)于有把握手術(shù)切除的醫(yī)生來(lái)講，先手術(shù)再輔助治療有可能給患者帶來(lái)更好的治療效果。2020年06月16日3246
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 在胸外科的工作中，我經(jīng)常會(huì)遇到患者或家屬詢問(wèn)些有關(guān)胸腺瘤的問(wèn)題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫(xiě)出來(lái)，希望能給患者帶來(lái)幫助。 一. 問(wèn)：什么是胸腺瘤？ 答：通俗來(lái)講就是胸腺上長(zhǎng)了一個(gè)腫物，醫(yī)學(xué)上我們叫它瘤。多見(jiàn)于成年人。 二. 問(wèn)：胸腺在身體什么部位？有什么作用？ 答：胸腺位于人體正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的頸部，在正中間脖子的最下面會(huì)摸到個(gè)骨性的半圓弧狀的邊緣，它就是胸骨的上緣，胸腺就在這個(gè)上緣下邊胸骨的后方。 胸腺是人體的免疫器官，正常人一般在18歲左右它就會(huì)逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，変成了沒(méi)有功能的脂肪組織，小部分人沒(méi)有完全退化，臨床上叫胸腺退化不全。 三. 問(wèn)：為什么會(huì)長(zhǎng)這樣的腫瘤？它是怎么形成的？ 答：有的病人很疑惑，為什么別人沒(méi)得，而我就得了這個(gè)病了呢？從理論上來(lái)說(shuō)，目前胸腺瘤的病因是不清楚的，形成的機(jī)制也是不清楚的，所以既然得了這個(gè)病，您也不必糾結(jié)原因了（既來(lái)之，則安之），病人需要做的就是和醫(yī)生一起正視它，配合醫(yī)生用最好的方法治愈它。 四. 問(wèn)：胸腺瘤有什么癥狀呢？ 答：主要分三大類癥狀 1. 沒(méi)有癥狀： 大部分病人是沒(méi)有癥狀的，很多人是體檢或因其他疾病做檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的。 2. 肌無(wú)力癥狀： 一部分病人伴隨有重癥肌無(wú)力的癥狀，這組癥狀表現(xiàn)較多，有四肢無(wú)力、咬東西無(wú)力、眼皮下垂、看東西雙影、呼吸困難等等，具體如想了解，可以看一下我網(wǎng)站上的相關(guān)文個(gè)章，有詳細(xì)的描述。 3. 腫瘤壓迫癥狀： 腫瘤較大引起的壓迫癥狀，簡(jiǎn)單講就是腫瘤擠壓了它附近的正常組織或器官引起的不適，如面部及上肢的浮腫、咳嗽、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳血等。 五. 問(wèn)：胸腺瘤和重癥肌無(wú)力是什么關(guān)系？怎么有的胸腺瘤就沒(méi)有重癥肌無(wú)力呢？ 答：重癥肌無(wú)力和胸腺瘤是伴隨的疾病但又不總是一起出現(xiàn)，胸腺瘤的患者大約有30%-70%伴有重癥肌無(wú)力，而重癥肌無(wú)力的患者中大約有10%-30%伴有胸腺瘤，它們是 “你中有我，我中有你” 的關(guān)系。每個(gè)人的情況是不一樣的，但往往是有重癥肌無(wú)力的病人因有癥狀而較早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。 六. 問(wèn)：胸腺瘤是良性的還是惡性的，是不是癌呢？ 答：首先明確一下，胸腺瘤病理分類比較復(fù)雜。理論上來(lái)說(shuō)，大部分胸腺瘤都是良性的，但有相當(dāng)一部分有潛在的惡性，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，但又和癌不完全相同。這么講恐怕您不太明白，通俗地說(shuō)，胸腺瘤雖然是良性的，但有一部分病人在治療后是可以復(fù)發(fā)的，但治愈的幾率比癌要高很多，復(fù)發(fā)的幾率比癌要低很多。可能您還是不太明白，那您可以這么簡(jiǎn)單理解，胸腺瘤是介于良性和癌之間的一種疾病，惡性度要比癌低很多。 七. 問(wèn)：發(fā)現(xiàn)胸腺瘤后需要做什么檢查？ 答：胸部CT多數(shù)情況下能夠幫助診斷，最好做增強(qiáng)T，如伴隨有肌無(wú)力的癥狀，還需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，是否做肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢査，當(dāng)然，如準(zhǔn)備做手術(shù)還需做術(shù)前的相關(guān)檢查。有少部分病人，腫瘤較大，與淋巴瘤難以鑒別，這時(shí)就需要做穿刺或胸腔鏡的活檢。 八. 問(wèn)：胸腺瘤如何治療？必須手術(shù)嗎？是否可以用藥物治療嗎？ 答：胸腺瘤原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都需要手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果，一部分患者還需要做預(yù)防復(fù)發(fā)的放療。化療目前作用不是很明確，大多數(shù)病人是不需要的。同時(shí)如患者有重癥肌無(wú)力的癥狀，還需同時(shí)進(jìn)行溴吡斯的明等的藥物治療，在這里需要提醒患者注意的是，如果有肌無(wú)力的癥狀，即使手術(shù)切除胸腺瘤后，也一定在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，切不可在手術(shù)后，自行停藥。 九. 問(wèn)：我發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，但瘤子不大，我也沒(méi)有任何癥狀，是否可以不管它呢？ 答：當(dāng)然、絕對(duì)不可以。因?yàn)槟[瘤一定是在生長(zhǎng)的，隨著瘤體的增大，各種癥狀或早或晚都要出現(xiàn)，包括肌無(wú)力的癥狀。既然發(fā)現(xiàn)了它，千萬(wàn)不要存在僥幸心理，晚做不如早做，疾病一定不是躲好的，是治療好的。 十. 問(wèn)：手術(shù)如何做？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？費(fèi)用是多少？ 答：除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，大部分胸腺瘤均采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，在患者側(cè)胸壁打2-3個(gè)1-15厘米的小孔或者劍突下一個(gè)孔進(jìn)行包括胸腺瘤的胸腺切除加縱膈脂肪清掃。費(fèi)用要看患者是否伴有重癥肌無(wú)力及癥狀的輕重，看病不像咱們平常買東西費(fèi)用是可以很清楚的，針對(duì)每個(gè)病人的費(fèi)用可能會(huì)有很大的不同，我只能說(shuō)大概1-2萬(wàn)，您能理解吧。 十一. 問(wèn)：手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？術(shù)后病人恢復(fù)的快嗎？有后遺癥嗎？ 答：任何手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來(lái)巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動(dòng)及正常飲食。術(shù)后5-7天就可以出院。但這里我還是建議患者去有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院接受治療，因?yàn)楹芏噌t(yī)院這種手術(shù)并不成熟，只能做開(kāi)胸手術(shù)，有些醫(yī)院能夠做胸腔鏡，但這種手術(shù)的關(guān)鍵，不但要切除腫瘤，還要做全胸腺的切除及徹底的清除縱膈（就是胸腺附近）的脂肪組織，才能最大限度的保證胸腺瘤不復(fù)發(fā)。 十二. 問(wèn)：有人疑問(wèn)，微創(chuàng)手術(shù)切不干凈，只有開(kāi)放能做干凈，是這樣嗎？ 答：目前的微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，通過(guò)胸腔鏡完全可以做到徹底地切除，包括胸腺及脂肪的清掃，目前胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)在胸外科專業(yè)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是首選術(shù)式。當(dāng)然開(kāi)放手術(shù)也可以做到，但要做胸部正中切口，把胸骨切開(kāi)，損傷相對(duì)要大的多。2020年03月23日2537
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