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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 前縱隔腫塊/前縱隔結(jié)節(jié)——胸腺癌是什么？如何治療胸腺癌？胸腺癌能活多久？同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬胸腺癌是一種少見的縱隔惡性腫瘤，影像學表現(xiàn)為前縱隔結(jié)節(jié)或前縱隔腫塊，病因不詳，來源于胸腺上皮細胞，最常見的組織類型是鱗狀細胞癌和未分化癌。胸腺癌在組織學行為上表現(xiàn)出明顯不同于胸腺瘤的惡性生物學行為。胸腺癌多見于成年男性，平均年齡50歲1.發(fā)病率原發(fā)性胸腺癌是臨床上比較少見的一種惡性腫瘤，占胸腺腫瘤的9.4%～36.3%。本病多見于成年男性,40～60歲多見。胸腺癌胸腺鱗癌 2.主要癥狀胸腺癌的臨床表現(xiàn)主要是胸痛胸悶、咳嗽咳痰、乏力、體重下降等,與胸腺瘤極為相似,部分患者可無任何癥狀。少數(shù)患者還可以同時合并胸外綜合征。 伴有胸腔積液的胸腺癌 3.術(shù)前診斷原發(fā)性胸腺癌的術(shù)前診斷主要依靠胸片和CT，常表現(xiàn)為縱隔腫塊影，密度均勻無鈣化，向周圍臟器侵犯嚴重，脂肪間隙消失。但這些征象仍難以與惡性胸腺瘤鑒別。原發(fā)性胸腺癌的確診的依賴于病理學檢查，根據(jù)WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定義為C型,其診斷標準為腫瘤性上皮細胞具有明顯的惡性細胞學特征，與發(fā)生在其它器官的癌相似。 4.分類與分期 分類：胸腺癌可進一步分為鱗狀細胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌、透明細胞癌、未分化癌等,以前兩種最為常見。 分期 依據(jù)Masaoka分期： I期為大體上腫瘤包膜完 整也無鏡下包膜侵犯； Ⅱ期為肉眼見腫瘤侵犯周圍 脂肪組織或者縱隔胸膜，鏡下有包膜侵犯； Ⅲ期為腫瘤侵犯臨近器官(心包、大血管、肺)； ⅣA期為有胸膜或者心包播散；ⅣB期淋巴或者血道轉(zhuǎn)移 5.治療方案手術(shù)切除是首選;對于侵犯心包或肺者可以行擴大切除術(shù);而對于已有明顯外侵的病例，行姑息性切除可減輕腫瘤負荷，術(shù)后再輔以放療化療。 6.謝大夫，胸腺癌術(shù)后化療可以選擇哪些方案？這方面相關(guān)研究比較少，主要是順鉑聯(lián)合依托泊苷或 順鉑聯(lián)合阿霉素類藥物化療。CODE方案(順鉑25mg/m2，長春新堿1mg/m2，第 1、2、4、6周靜脈滴注；阿霉素40mg/m2，第1、3、5、7、 9周靜脈滴注；依托泊苷80mg/m2，第1、3、5、7、9周 靜脈滴注)VIP 方案(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑) 7.謝大夫，胸腺癌放療何時開始？ 一般術(shù)后4-6周開始放療 8. 胸腺癌術(shù)后如何隨訪觀察？ 每三個月復查一次胸部CT,腹部B超，每年復查一次骨掃描及頭顱磁共振，如果條件允許，每年復查一次PET/CT 9.哪些癥狀或檢查結(jié)果提示胸腺癌復發(fā)？ 胸悶氣促、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀 還有一些患者是例行檢查時發(fā)現(xiàn)復發(fā)。 10.胸腺癌的常見轉(zhuǎn)移部位包括哪些？ 常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟、肺、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移胸腺癌有如下特點：前縱隔惡性腫瘤，多見于老年男性，易侵及周圍組織和胸膜種植，易復發(fā)轉(zhuǎn)移胸部CT、胸部磁共振以及PET/CT是診斷的主要依據(jù)肌無力等癌外表現(xiàn)及綜合征發(fā)生率低預(yù)后比較差，早期發(fā)現(xiàn)和根治性切除是提高生存期的唯一措施胸腺類癌病變較早，預(yù)后較好最后，謝冬醫(yī)生那么博學，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三下午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號氣管腫瘤、氣管狹窄、縱隔結(jié)節(jié)/縱隔腫塊、局部晚期肺癌，胸腺瘤、胸腺癌、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報告單，門診現(xiàn)場找我助理加號。2020年03月05日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺癌是來源于胸腺上皮的縱隔惡性腫瘤，其病理組織學上表現(xiàn)為不同于胸腺瘤的惡性生物學表現(xiàn)，也有別于非胸腺上皮來源的腫瘤。 胸腺癌從臨床癥狀表現(xiàn)來看，較常見癥狀包括前胸部隱痛、胸悶、咳嗽、氣短、頭面部腫脹、聲音嘶啞等。但是，1/4的患者無任何癥狀。偶爾體檢發(fā)現(xiàn)。一般認為，胸腺瘤常合并重癥肌無力，偶爾見伴有重癥肌無力的胸腺癌。類癌患者有時可伴有類癌綜合征。 診斷的患者平均年齡為50歲，通常在30~60歲之間。男性好發(fā)，男女比例為1.5：1。 胸腺位于前縱隔或前上縱隔區(qū)域，所以胸腺癌也是位于前縱隔。40%的腫瘤密度不均勻，往往里面有壞死或血供豐富的區(qū)域，病例無明顯鈣化。 與胸腺瘤相比，胸腺癌通常在出現(xiàn)時更大，并且具有更高的侵襲性，腫瘤壞死，淋巴腺病變和遠處轉(zhuǎn)移的可能性。在適當?shù)姆制诤螅詈玫闹委煼椒ㄊ峭耆谐托g(shù)后放療，伴或不伴化療。偶爾進行放射和化療而無手術(shù)切除，則預(yù)后不佳。胸腺癌患者的5年和10年總生存率分別約為38％和28％。2020年01月02日1809
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黃壯士主任醫(yī)師 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 胸外科 既往對胸腺瘤認識不深刻。 有人說A，AB型胸腺瘤是良性，術(shù)后不會復發(fā)轉(zhuǎn)移；但越來越多的例子顯示，A型、AB型胸腺瘤均可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。 還有人認為B1型胸腺瘤術(shù)后不需要輔助放療，下面的一例B1型胸腺瘤術(shù)后6年局部復發(fā)，說明需要改變這種觀點。 【病例】今天，2019/12/2號，會診一例 南陽來的B1型胸腺瘤，手術(shù)切除后六年復發(fā)。 患者非常年輕，第一次手術(shù)切除后，其一直“認為”自己是良性腫瘤，所以沒有做任何輔助治療。 最近感覺胸內(nèi)不適，到醫(yī)院復查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)局部多灶復發(fā)。（見附圖CT） 建議其盡快進行輔助放、化療，控制局部病灶并預(yù)防復發(fā)。2019年12月02日7560
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 文章來自上海市胸科醫(yī)院-方文濤 以往臨床對縱隔占位關(guān)注不夠，在認識上存在一定誤區(qū)，認為只要是縱隔占位，就要手術(shù)切除，通過病理明確性質(zhì)。然而，如此處理的缺點是大部分手術(shù)切除的病變只是良性改變，最常見的是囊腫，完全沒有必要手術(shù)切除，而任何手術(shù)都有風險，并且給患者帶來痛苦。 大部分小的縱隔結(jié)節(jié)為良性，以囊腫為主，占60%～80%，真正診斷為胸腺腫瘤的只有20%左右，意味著80%患者不需要手術(shù)。對最終診斷為胸腺腫瘤的患者，分析了隨訪過程中腫瘤的增長速度以及隨訪是否會導致治療延誤，結(jié)果顯示，絕大部分胸腺腫瘤相對惰性，發(fā)展緩慢，倍增時間長。胸腺腫瘤又可以分為相對惡性程度比較低的A型、AB型，惡性程度中等的B2、B3型和惡性程度比較高的胸腺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。不同風險的腫瘤，進展速度完全不同，對于胸腺瘤，尤其是A型、AB型這種低度惡性腫瘤，發(fā)展非常慢，可以幾年內(nèi)持不變，或者2年時間只增長1～2mm。胸腺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)展比較快，但與肺癌、食管癌等實體惡性腫瘤相比，仍要慢很多，倍增時間將近要一年左右。所以即便懷疑是惡性腫瘤，處理時間窗仍然相當寬，沒有必要一發(fā)現(xiàn)前縱隔小結(jié)節(jié)就進行手術(shù)治療。2019年11月02日9099
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 胸腺癌來源于胸腺上皮的惡性腫瘤，細胞形態(tài)呈現(xiàn)嚴重的原始化和細胞排列不整齊。胸腺癌一般病程短、進展快，除表現(xiàn)為胸內(nèi)快速進展和侵犯，如胸膜、心包和肺的直接侵犯和或種植轉(zhuǎn)移外，胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移多見。胸腺癌要進行多學科會診，如果能夠手術(shù)切除，首選手術(shù)治療，那么術(shù)后需要放療嗎？首先要根據(jù)手術(shù)記錄、術(shù)后病理（最好判斷切緣是否凈，有無鏡下鄰近結(jié)構(gòu)受侵），術(shù)后強化CT復查情況（這個非常重要，一例患者認為手術(shù)切得非常好，未及時復診，待一個半月復查已心包廣泛受累），根據(jù)以上判斷分期，分期標準（見文后）。R0切除（顯微鏡下完整切除）的患者：I期胸腺癌是惡性的，推薦放療，但部分學者認為早期胸腺癌可免術(shù)后放療。但因為胸腺癌惡性度高，手術(shù)時很少有I期患者，我們一定要謹慎，務(wù)必與手術(shù)醫(yī)生和病理科醫(yī)生溝通，看術(shù)前影像資料，判斷與周圍組織關(guān)系。II-IV期患者需要進行術(shù)后放療。術(shù)后輔助放療可采用45-50Gy。R1 切除 （顯微鏡下腫瘤殘留）的患者術(shù)后輔助放療±化療放療劑量54Gy。R2 切除 （肉眼腫瘤殘留）的患者根治性放化療。放療劑量60-70Gy。放療技術(shù)建議采用適形放療或適形調(diào)強放療，以提高腫瘤或瘤床劑量，盡可能保護周圍正常組織，減少放射毒副作用?？蛇x的化療方案CAP （順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺）CAPP（順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺+潑尼松）ADOC（順鉑+多柔比星+長春瑞濱+環(huán)磷酰胺）EP （順鉑+依托泊苷）PC （紫杉醇+卡鉑）附表胸腺癌的分期T(腫瘤）Tx 原發(fā)腫瘤不能被評估T0 未找到原發(fā)腫瘤T1 腫瘤被包裹或侵及縱隔脂肪；可能侵及縱隔胸膜T1a 腫瘤未侵及縱隔胸膜T1b 腫瘤侵及縱隔胸膜T2 腫瘤侵及心包T3 腫瘤侵及以下周圍結(jié)構(gòu)：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心包外肺動脈或肺靜脈。T4 腫瘤侵及以下結(jié)構(gòu)：主動脈（升段、弓、降段），心包內(nèi)肺動脈、心包肌層、氣管、食管。N(區(qū)域淋巴結(jié)）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 前縱隔（胸腺周圍）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 轉(zhuǎn)移至胸腔內(nèi)或頸部淋巴結(jié)M （遠處轉(zhuǎn)移）M0 沒有胸腔、心包或遠處轉(zhuǎn)移M1 胸腔、心包或遠處轉(zhuǎn)移M1a 獨立的胸腔或心包結(jié)節(jié)M1b 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移分期I期 T1a,b N0 M0II期 T2 N0 M0IIIA期 T3 N0 M0IIIB期 T4 N0 M0 IVA期 任何T N1 M0 任何T N0-1 M1aIVB期 任何T N2 M0-1a任何T 任何N M1b2019年10月06日4624
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 生活中提起胸腺瘤，大家應(yīng)該很都熟悉，胸腺瘤屬于在生活中比較常見的一種外科疾病，經(jīng)常會遇到。針對胸腺瘤，你有做好預(yù)防工作嗎? 胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤、少數(shù)病例是位于后縱隔或胸內(nèi)其它部位。其發(fā)生率在縱隔腫瘤中居第三位。按組織學結(jié)構(gòu)，胸腺瘤可分為三種類型： (1)含淋巴細胞80%以上為淋巴細胞型胸腺瘤; (2)含梭形上皮細胞80%以上為上皮細胞型胸腺瘤; (3)混合型即為淋巴上皮型。胸腺瘤絕大多數(shù)為良性，常見于成年人，臨床上常無癥狀，只是在常規(guī)胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有時有胸悶、胸痛、咳嗽及氣短。如系惡性則癥狀明顯且生長較快，手術(shù)切除后常易復發(fā)。 據(jù)文獻報告，胸腺瘤可伴發(fā)免疫缺陷狀態(tài)和再生障礙性貧血，且與重癥肌無力有一極不尋常的關(guān)系，在1939年Blalocle等首次報告1例重癥肌無力患者在胸腺切除術(shù)后癥狀獲得改善。后經(jīng)許多學者研究，確定了這兩種疾病之間的關(guān)系。胸腺瘤病人重癥肌無力發(fā)生率約為20%。而在重癥肌無力患者只有15%有胸腺瘤。在胸腺瘤病人發(fā)生重癥肌無力，其5年生存率下降，而重癥肌無力伴有胸腺瘤患者，比沒有胸腺瘤的重癥肌無力者緩解率低。 X線檢查：可見前上縱隔內(nèi)塊影，在斜位照片上顯示更為清楚，分別為類園形塊狀影或舌形影。其特點是均有向上延伸之條索影伸向胸膜頂部，術(shù)中常證實與粘連牽拉有關(guān)。 胸腺瘤的治療與縱隔大多數(shù)腫瘤一樣，首選的治療手段是早期手術(shù)切除腫瘤，良性者效果滿意，惡性者應(yīng)盡量行徹底切除，術(shù)后并給予放射治療，甚至在出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，或者其它局部侵犯體征時，并應(yīng)爭取徹底切除。 關(guān)于手術(shù)切口的選擇，應(yīng)依其腫瘤的大小與部位而定，原則是要充分顯露。如腫瘤不大，且伸向一側(cè)者，可行前外側(cè)開胸切口;對瘤體較大，且位于中后縱隔，應(yīng)行單側(cè)后外側(cè)開胸切口;腫瘤位于胸骨后，并突向兩側(cè)胸腔，則可采用胸骨正中切口。此種縱劈胸骨之切口，一方面可對前縱隔進行全面探查，另一方面又能徹底清除自胸廓入口至膈肌之間的全部胸腺和前上縱隔脂肪組織。 根據(jù)手術(shù)所見及手術(shù)標本組織學檢查，一般把胸腺瘤分為三期：①非浸潤期：包膜完整，雖腫瘤已侵犯包膜，但未穿透包膜;②浸潤期：腫瘤已穿透包膜，侵犯縱隔脂肪組織;③擴展期：腫瘤侵犯周圍器官或胸內(nèi)已有轉(zhuǎn)移。文獻報告Ⅰ、Ⅱ期病人復發(fā)率較低，約占4%，而Ⅲ期病人手術(shù)死亡率高達27%，且復發(fā)率高達38%、術(shù)后5年生存率約占40%。 外科專家提示：患有胸腺瘤的患者一定要盡快的接受科學的治療，胸腺瘤需要堅持治療，一定可以戰(zhàn)勝胸腺瘤，恢復健康。2019年08月18日2401
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 人體里有許多各種各樣的腺體，很多人都知道乳腺、腮腺、甲狀腺、前列腺，但是很可能不知道胸腺是什么，或者壓根就沒聽說過“胸腺”這個名詞。今天，逄醫(yī)生就來談?wù)勥@個“低調(diào)”的腺體，以及發(fā)生在這個腺體上的腫瘤——胸腺瘤。 解剖上，胸腺位于胸骨的后方，心臟的前方，即前縱隔區(qū)域。其大小類似一只大點的蝴蝶，分為左右腺葉。小部分人可能同時存在異位胸腺，即在頸部、甲狀腺或肺門區(qū)存在散在的、微小的胸腺組織。 胸腺的大小隨著年齡增長發(fā)生變化。從嬰兒時期開始，胸腺開始逐漸長大，一直到青春期達到最大體積，之后又逐漸縮小、退化，慢慢地被脂肪組織取代。 之所以呈現(xiàn)這種生長模式，與胸腺的功能密切相關(guān)。胸腺是一個同時具有免疫功能和內(nèi)分泌功能的器官。從出生開始到青春期，胸腺是人體內(nèi)T淋巴細胞（一種重要的免疫細胞）從“娃娃兵”——幼稚的無功能狀態(tài)，成長、轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓拿庖摺皯?zhàn)士”的“訓練營”。骨髓中產(chǎn)生的T淋巴細胞隨血流到達胸腺，然后經(jīng)過一系列正向和負向選擇過程，最終僅有約2%能夠成長為功能完備、“文武雙全”的成年T淋巴細胞。在青春期，胸腺的“培訓”功能到達頂峰。青春期之后，這種功能逐漸衰退，胸腺體積也逐漸縮小。除了免疫功能外，胸腺也分泌一些激素類物質(zhì)，如胸腺肽、胸腺素、褪黑素等，調(diào)節(jié)其自身免疫功能和其他臟器功能。 另一方面，近年來的科學研究發(fā)現(xiàn)，人的衰老并不是像以前認為的如同機器磨損、老化一樣被動地發(fā)生，而是一個主動控制的過程，即衰老的程序早已“寫入”人體，何時開始、何時加快或減緩已經(jīng)被“程序化”。胸腺與免疫功能的“程序化”衰老密切相關(guān)。在60歲左右，胸腺的退化“觸發(fā)”免疫功能衰退，機體發(fā)生感染或腫瘤等疾病的機會開始顯著增加。如何減緩這種胸腺退化，有可能是延緩衰老過程的有效途徑。 胸腺瘤和胸腺癌都是發(fā)生于胸腺上皮細胞的惡性腫瘤性病變，統(tǒng)稱胸腺惡性腫瘤，發(fā)病率約為3.2/100萬，是一種相對比較少見的惡性腫瘤，生物學行為也比較惰性（生長、進展緩慢）。其中，胸腺瘤的惰性特征更為明顯，屬低度惡性腫腫瘤，很少發(fā)生淋巴或血循環(huán)轉(zhuǎn)移，更多地表現(xiàn)為侵犯局部器官或組織，如肺、心包、血管等。（胸腺腫瘤通常分為I—IV期，期別越高，預(yù)后越差） 臨床上，大多數(shù)患者無明顯癥狀，而是因體檢或其他疾病進行胸部CT或MR（磁共振）檢查時偶然發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤。少數(shù)病灶較大的患者，可以出現(xiàn)胸悶、胸痛或氣急等腫瘤壓迫癥狀。另外，胸腺腫瘤患者可能合并一些自身免疫疾病，比如約20-30%的患者可能同時合并重癥肌無力（MG），這一特點也與胸腺的免疫功能有關(guān)。 胸部增強CT和MR是胸腺腫瘤最主要的影像學檢查手段，可以清晰地顯示腫瘤的大小、形狀、密度、邊界，幫助判斷腫瘤與鄰近大血管、器官的關(guān)系以及胸腔內(nèi)是否存在轉(zhuǎn)移病灶，從而為進一步診治提供依據(jù)。 外科手術(shù)是胸腺腫瘤主要的治療方式，也是有望實現(xiàn)治愈的基本途徑。因此，對于外科手術(shù)可以完整切除的胸腺腫瘤，不推薦行術(shù)前穿刺活檢來明確病理診斷。 近20年來，胸腺腫瘤的外科手術(shù)治療效果獲得了長足進步，總體切除率明顯提升（尤其是對于胸腺癌和III期胸腺瘤），而且微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也明顯增加。首選術(shù)式仍是全胸腺切除術(shù)，且強調(diào)完整切除腫瘤原則，即手術(shù)需將腫瘤、鄰近受累區(qū)域、胸腺做徹底根治性切除，以減少術(shù)后復發(fā)的可能性。 對于術(shù)前評估無法完整切除的中晚期胸腺腫瘤，行穿刺活檢、明確病理類型后，可先行新輔助放、化療，再視效果決定是否仍有手術(shù)機會。對于新輔助治療無效，或因年齡、身體原因無法接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)考慮包括聯(lián)合放療、化療、激素治療、支持治療等多種方法在內(nèi)的綜合治療。 需要指出的是，由于與肺癌、肝癌等惡性腫瘤相比，胸腺腫瘤惡性程度不高，所以根治術(shù)后患者生存期往往較長，因此手術(shù)后的隨訪期應(yīng)延長至10年。對于部分術(shù)后復發(fā)的患者，不少可能仍存在二次手術(shù)治療的機會。 總體來看，組織類型、分期和手術(shù)完整切除程度是胸腺腫瘤的三個關(guān)鍵預(yù)后影響因素。對于完整切除的I期、II期胸腺瘤，術(shù)后5年、10年的生存率可以分別達到 85%、75%左右。2019年04月02日13476
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