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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 靶向治療近年來(lái)，一些研究報(bào)道了胸腺瘤中的分子轉(zhuǎn)變，提示也許可以在有選擇的患者中應(yīng)用靶向治療。生物靶向治療以其針對(duì)性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于晚期胸腺腫瘤的治療，并使部分患者臨床獲益。與胸腺瘤相關(guān)的基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）、Kit、K-ras、Bcl-2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）和腫瘤侵襲因子等，為靶向治療提供了分子基礎(chǔ)。近年來(lái)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)KIT基因在60%～88%的胸腺癌組織中高表達(dá)，而在胸腺瘤組織中表達(dá)率僅為0～23%。c-kit屬于生長(zhǎng)因子受體類原癌基因，具有酪氨酸激酶活性。在胸腺癌中c-kit過(guò)度表達(dá)較常見，但在胸腺瘤中較少見。有研究顯示20名胸腺瘤及15名胸腺癌患者經(jīng)免疫組化檢測(cè)，其中5%（1/20）胸腺瘤患者c-kit陽(yáng)性，73%（11/15）胸腺癌患者c-kit陽(yáng)性。伊馬替尼是一種口服靶向抑制c-kit等的多激酶抑制劑。Salter等報(bào)告了一項(xiàng)伊馬替尼治療c-kit或PDGFＲ表達(dá)陽(yáng)性胸腺癌患者的前瞻性臨床研究結(jié)果，共入組11例患者，無(wú)有效病例，3例(27%)SD，中位疾病穩(wěn)定時(shí)間為6個(gè)月。Giaccone等報(bào)告了伊馬替尼治療2例B3型胸腺瘤和5例胸腺癌的臨床試驗(yàn)，無(wú)有效病例，2例(29%)SD，5例PD。中位疾病進(jìn)展時(shí)間為2個(gè)月，中位生存時(shí)間為4個(gè)月。目前，多項(xiàng)研究證實(shí)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）過(guò)度表達(dá)在胸腺瘤和胸腺癌中很常見，但EGFR突變很少見。而在胸腺瘤患者中EGFR的表達(dá)高于胸腺癌患者。EGFR靶向藥物的療效往往與EGFR基因突變關(guān)系更為密切。由于胸腺腫瘤中EGFＲ突變的發(fā)生率很低，故而EGFＲ分子靶向藥物(吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗等)在胸腺瘤中療效不佳。Kurup等報(bào)道了吉非替尼治療26例患者（19例胸腺瘤，7例胸腺癌）的II期臨床研究，PR1例，SD15例，無(wú)完全緩解患者。中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間為4個(gè)月（1個(gè)月-17個(gè)月）。Palmieri等報(bào)道2例EGFＲ高表達(dá)的胸腺瘤患者應(yīng)用西妥昔單抗治療后近期療效達(dá)PR;Farina等報(bào)道1例EGFR高表達(dá)的B2型胸腺瘤患者應(yīng)用西妥昔單抗治療6個(gè)月，近期療效為PR。組蛋白去乙?；?histonedeacetylase，HDAC)參與組蛋白的翻譯后修飾，從而影響DNA的包裝和染色質(zhì)重塑。HDAC抑制劑通過(guò)改變基因表達(dá)模式，導(dǎo)致細(xì)胞分化、生長(zhǎng)停滯，和/或腫瘤細(xì)胞凋亡。有報(bào)道HDAC抑制劑Belinostat在治療轉(zhuǎn)移性胸腺瘤患者中有效。II期臨床研究顯示，在21例可評(píng)價(jià)療效的患者中，2例PＲ(均為胸腺瘤)，13例SD，6例PD。目前正在進(jìn)行Belinostat聯(lián)合化療治療晚期或復(fù)發(fā)的胸腺瘤的臨床研究。生長(zhǎng)抑素（somatostatin,SST）受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體超家族，在很多腫瘤中表達(dá)，包括胸腺上皮腫瘤。奧曲肽是一種八肽生長(zhǎng)抑素類似物，對(duì)選擇性的SST亞型受體（SST2）有高親和力，可能通過(guò)阻斷胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin-likegrowthfactor1,IGF-1）或抑制VEGF，發(fā)揮在胸腺上皮細(xì)胞中的體外抑制作用。東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）進(jìn)行的一項(xiàng)奧曲肽（或者聯(lián)合潑尼松）治療晚期、無(wú)法切除、奧曲肽顯像陽(yáng)性的胸腺腫瘤患者的II期研究顯示奧曲肽與潑尼松聯(lián)合可作為治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期胸腺瘤的新方法。38名患者接受奧曲肽0.5mg皮下注射，每日三次，2月后如病情進(jìn)展則退出治療組，如治療有效則繼續(xù)奧曲肽單藥治療，如病情穩(wěn)定則行奧曲肽聯(lián)合強(qiáng)的松0.6mg/kg口服，每日一次治療。接受奧曲肽單藥治療的38名患者中4例部分緩解(PR)占10.5%。其中21人行奧曲肽與潑尼松聯(lián)合治療，2例達(dá)完全緩解(CR)，6例部分緩解（38%）。全組總的有效率為31.6%（12/38）。聯(lián)合治療組的患者無(wú)進(jìn)展生存期(progression-freesurvival，PFS)較好，患者獲得了更好的生活質(zhì)量和更長(zhǎng)的生存期。胸腺癌與胸腺瘤患者中IGF-1受體（IGF-1receptor,IGF-1R）有較高表達(dá)水平，Cixutumumab是一種人源化的抗體，通過(guò)高親和性地結(jié)合于IGF-1Ｒ阻斷受體及有效介導(dǎo)受體內(nèi)化和降解，抑制受體活化和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。Rajan等報(bào)道了Cixutumumab治療49例胸腺上皮腫瘤（37例胸腺瘤，12例胸腺癌）的II期臨床研究結(jié)果：37例胸腺瘤患者中5例PR，28例SD，4例PD。12例胸腺癌患者中無(wú)PR，5例SD，7例PD。胸腺癌患者血清中可檢測(cè)到高濃度的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(b-Fibroblastgrowthfactor,b-FGF)。據(jù)報(bào)道，80%的胸腺癌中發(fā)現(xiàn)KIT過(guò)表達(dá)，10%的這類病例攜帶編碼該受體的基因突變型。胸腺上皮細(xì)胞可見PDGF和PDGFRα的過(guò)表達(dá)。有研究曾經(jīng)提示，以VEGF、KIT和PDGF為治療靶點(diǎn)的藥物可能對(duì)胸腺上皮癌有療效。Strobel等報(bào)道了舒尼替尼治療4例胸腺癌患者，其中3例有效。有記錄顯示胸腺上皮腫瘤患者出現(xiàn)一定程度的免疫功能障礙，免疫監(jiān)視異?？赡軐?dǎo)致腫瘤發(fā)生和腫瘤進(jìn)展。據(jù)報(bào)道，舒尼替尼可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞從而提高T細(xì)胞功能，并且逆轉(zhuǎn)免疫抑制作用。Thomas等進(jìn)行了舒尼替尼治療胸腺上皮腫瘤的II期臨床試驗(yàn)，旨在探討舒尼替尼對(duì)于接受過(guò)至少一種鉑類藥物化療后疾病進(jìn)展的胸腺上皮腫瘤患者的療效。這項(xiàng)試驗(yàn)開展于2012年5月15日－2013年10月2日期間，入選患者既往接受過(guò)至少一種含鉑類方案的藥物化療后疾病進(jìn)展，患者每日一次口服50mg舒尼替尼，6周為一周期（即治療4周停藥2周），服藥直到腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)。該研究共入組41例患者，其中胸腺癌25例，胸腺瘤16例。1例胸腺癌入組后經(jīng)確認(rèn)未符合入選標(biāo)準(zhǔn)，故沒(méi)有按方案進(jìn)行治療。1例接受治療的患者由于死亡而未能評(píng)價(jià)。試驗(yàn)的中位隨訪期為17個(gè)月。23例能夠進(jìn)行評(píng)估的胸腺癌中，6例部分緩解，15例疾病穩(wěn)定，2例進(jìn)展。16例胸腺瘤中，1例部分緩解，12例疾病穩(wěn)定，3例進(jìn)展。常見的Ⅲ、Ⅳ度治療相關(guān)毒副反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少癥（8例）、乏力（8例）和口腔粘膜炎（8例）。5例患者出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降，其中3例為Ⅲ度毒副反應(yīng)。治療期間死亡患者3例，其中1例患者死于心臟驟停，可能與治療相關(guān)。研究認(rèn)為，舒尼替尼在胸腺癌治療中表現(xiàn)出抗腫瘤活性，需要進(jìn)一步研究以確定可能的有關(guān)生物標(biāo)志物。該研究系首個(gè)靶向治療對(duì)復(fù)治胸腺癌患者能夠產(chǎn)生持久肯定療效的臨床試驗(yàn)。在胸腺癌患者中的客觀緩解率達(dá)到26％，中位緩解持續(xù)時(shí)間為16.4個(gè)月，由于本研究大多數(shù)胸腺癌患者之前接受了多線治療，其中58%的患者治療無(wú)效，因此本研究的結(jié)果意義深遠(yuǎn)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，p53在胸腺癌中的表達(dá)高于胸腺瘤，并且p53的高表達(dá)與晚期及不可切除兩因素相關(guān)。90％的混合型和淋巴細(xì)胞型胸腺瘤為CD20陽(yáng)性，因此采用美羅華(Rituximab)治療胸腺瘤也將是令醫(yī)生感興趣的課題。此外，原肌球蛋白受體激酶（tropomyosinreceptorkinase,Trk），細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependentkinase,CDK）A抑制劑和類固醇受體輔活化子（steroidreceptorcoactivator,Src）抑制劑等用于治療難治性胸腺瘤或胸腺癌患者的研究也已開展。小結(jié)目前胸腺腫瘤的發(fā)病原因尚不清楚，手術(shù)完整切除是其最主要的治療方式，在復(fù)發(fā)和局部晚期無(wú)法手術(shù)切除的患者中，放療、化療和分子靶向治療發(fā)揮著重要的作用。由于胸腺惡性腫瘤發(fā)病率低，其化學(xué)治療至今尚無(wú)大宗報(bào)告，從目前研究顯示胸腺腫瘤的化療指征是：手術(shù)不能完全切除的侵襲性患者，Ⅲ、Ⅳ期或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者。有效的化療方案有CAP、PE、C0AP、PACE等。對(duì)術(shù)前腫瘤太大而難以手術(shù)切除者術(shù)前化療可能有利于手術(shù)完整切除。對(duì)于化療后復(fù)發(fā)的患者可考慮其它方案再次化療，仍有望緩解。隨著對(duì)胸腺腫瘤分子生物學(xué)研究的日益深入，分子靶向藥物在胸腺腫瘤的個(gè)體化治療中有著廣闊的研究前景。今后在提高胸腺腫瘤化療以及靶向治療療效、探索一些新的治療方式、以及準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腫瘤的惡性程度等方面仍需進(jìn)一步的研究?；?免疫治療（免疫檢查點(diǎn)抑制劑）PD-1/PD-L1單抗臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于鉑類化療后進(jìn)展的胸腺癌患者，PD-1抑制劑帕博利珠單抗（Pembrolizumab）可取得約20%–22%的客觀緩解率，一些患者病情長(zhǎng)期控制。有報(bào)道40例難治性胸腺癌患者使用帕博利珠單抗，緩解率22.5%，其中1例完全緩解。同時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他腫瘤。特別是胸腺瘤患者，因胸腺本身參與免疫耐受，免疫治療可引發(fā)嚴(yán)重自身免疫攻擊。報(bào)道顯示，帕博利珠單抗治療胸腺瘤的患者中，超過(guò)70%出現(xiàn)3-4級(jí)免疫副作用（如肌炎、心肌炎、重癥肌無(wú)力危象等），需大劑量激素干預(yù)；即便是胸腺癌患者，約15%也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重irAE。因此，免疫治療主要考慮用于晚期胸腺癌患者且需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副作用，不作為胸腺瘤的一線常規(guī)療法。免疫治療與靶向藥物聯(lián)合2022年的CAVEATT試驗(yàn)報(bào)告了Avelumab（PD-L1抗體）聯(lián)合Axitinib（血管生成抑制劑）用于經(jīng)過(guò)一線治療后進(jìn)展的胸腺癌，結(jié)果顯示客觀緩解率34%，中位PFS約8個(gè)月。然而，這一組合也觀察到較高比例的多發(fā)肌炎等免疫不良反應(yīng)。目前Avelumab+Axitinib已被NCCN指南列為胸腺癌后線可考慮方案。針對(duì)胸腺瘤，由于免疫毒性問(wèn)題，尚無(wú)批準(zhǔn)的免疫治療方案，只有在嚴(yán)格選擇和臨床試驗(yàn)中嘗試。實(shí)際應(yīng)用中，可先檢測(cè)腫瘤PD-L1表達(dá)水平（胸腺癌和B3型胸腺瘤常高度表達(dá)）以輔助決策，但仍無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在使用免疫治療時(shí)，應(yīng)事先告知患者潛在的高風(fēng)險(xiǎn)，并在治療早期密切留意肌無(wú)力癥狀、肌肉酶、心肌酶等指標(biāo)的變化。免疫治療新突破，胸腺上皮腫瘤療效喜人在胸腺腫瘤的所有類型中,胸腺上皮腫瘤（TETs）雖然比較罕見，但是在前縱隔腫瘤中，它卻是最常見的類型[1]。目前，腫瘤病灶完整的手術(shù)切除是胸腺上皮腫瘤唯一的治療選擇，但是，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人來(lái)說(shuō)，化療往往是唯一的治療方法[2]。目前，鉑基化療被認(rèn)為是治療胸腺上皮瘤最為有效的一線化療方案[3]，但是對(duì)于那些化療無(wú)效的病人來(lái)說(shuō)，可供選擇的治療方案卻少之又少。前期已經(jīng)有研究證明，胸腺上皮腫瘤[4]中PD-L1的表達(dá)率高達(dá)70%，雖然PD-L1的表達(dá)與PD-1治療效果之間的關(guān)系并不明確，但是這卻給化療無(wú)效的患者帶來(lái)了新的希望。近日，JinhyunCho等人在《臨床腫瘤學(xué)雜志》上公布了他們利用帕博利珠單抗（Pembrolizumab，K藥）治療胸腺上皮腫瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果[5]，勢(shì)必將會(huì)為此類病人的治療提供新的選項(xiàng)?；厩闆r參與試驗(yàn)的病人為傳統(tǒng)鉑基化療失敗的胸腺上皮腫瘤患者，ECOG評(píng)分≤2分，帕博利珠單抗的治療方案按照每3周200mg進(jìn)行，直到病人出現(xiàn)病情進(jìn)展、死亡、無(wú)法接受的毒副作用或病人自行退出。每3周對(duì)病人進(jìn)行一次全面的體檢，每9周通過(guò)CT和MRI評(píng)估病人的治療效果。整個(gè)試驗(yàn)的主要終點(diǎn)事件為總體有效率（ORR），次要終點(diǎn)事件為無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總體生存率（OS）、療效持續(xù)時(shí)間（DOR）、生物標(biāo)志物和治療安全性。治療結(jié)果共有33名患者（胸腺瘤7人，胸腺癌26人）參與了本次研究，平均年齡57歲，16人（48.5%）為ⅣA期，17人（51.5）為ⅣB期。19人（57.3%）之前接受過(guò)至少兩線的化療，10人（30.3%）至少接受過(guò)3線以上的化療。所有病人均接受了至少一個(gè)療程的帕博利珠單抗治療，平均隨訪時(shí)間14.9個(gè)月，在7名胸腺瘤病人中，有5人病情得到了穩(wěn)定控制，2人獲得了局部療效，總體有效率為28.6%，疾病控制率為100%！在26名胸腺癌病人中，5人獲得了局部療效，14人病情得到了穩(wěn)定控制，總體有效率為19.2%，疾病控制率為73.1%，這26名病人的平均療效持續(xù)時(shí)間達(dá)到了9.7個(gè)月。在腫瘤體積改變方面，7名胸腺瘤病人中共有5人的腫瘤體積出現(xiàn)了縮小，縮小率高達(dá)71.4%，在26名胸腺癌病人中，這個(gè)數(shù)據(jù)為46.2%（12人）。在所有參與試驗(yàn)的患者中，平均無(wú)進(jìn)展生存期為6.1個(gè)月，平均總體生存期也達(dá)到了14.5個(gè)月。直到試驗(yàn)結(jié)束，仍有1名胸腺瘤病人和5名胸腺癌病人仍在接受帕博利珠單抗的治療。1530163511765538.png不良反應(yīng)在所有病人中，最常見的不良事件是呼吸困難（11；33.3%），胸壁疼痛（10；30.3%），厭食（7；21.2%），疲勞（7；21.2%），和咳嗽（6；18.1%）。在胸腺瘤患者中，有5人（71.4%）出現(xiàn)了3級(jí)以上不良反應(yīng)，包括了心肌炎（3；42.9%），肝炎（2；28.6%），甲狀腺炎（1；14.3%），結(jié)腸炎（1；14.3%），結(jié)膜炎（1；14.3%），和腎炎（1；14.3%）；在胸腺癌患者中，有4人（15.4%）出現(xiàn)了3級(jí)以上不良反應(yīng)，包括肝炎（2；7.7%），重癥肌無(wú)力（2；7.7%）和亞急性肌陣攣（1；3.8%）。PD-L1分析研究人員還分析了24名病人的PD-L1表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)14人（58.3%）呈現(xiàn)PD-L1高表達(dá)狀態(tài)（>50%），而在這14人中，共有5人（35.7%）獲得了局部療效。在那些PD-L1表達(dá)不明顯的病人中，沒(méi)有人通過(guò)帕博利珠單抗治療獲得局部療效。1530163533484964.png本次Ⅱ期臨床試驗(yàn)對(duì)那些化療后復(fù)發(fā)的胸腺上皮腫瘤患者來(lái)說(shuō)可謂是雪中送炭，胸腺瘤28.6%和胸腺癌19.2%的總體生存率完全說(shuō)明了K藥在治療這類病人方面的無(wú)限潛力。同時(shí)，研究人員對(duì)病人PD-L1表達(dá)的分析也顯示，在胸腺上皮腫瘤中，PD-L1的表達(dá)情況可能與治療效果有著一定的關(guān)系。雖然不良反應(yīng)的發(fā)生率還比較高，但是相信進(jìn)一步的研究將更有力的推動(dòng)PD-1在胸腺腫瘤中的應(yīng)用。2020年12月09日
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 全胸腺切除術(shù)是胸腺腫瘤的最佳手術(shù)方式。 傳統(tǒng)的手術(shù)是經(jīng)胸骨正中切口，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，胸腔鏡胸腺切除術(shù)具有非常好的可行性，而且安全可靠。 目前，胸腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)大多為經(jīng)肋間入路，此種入路顯露胸腺上極和對(duì)側(cè)胸腺較為困難。 經(jīng)劍突下入路可以直接面對(duì)前縱隔區(qū)域，前縱隔空間顯露更佳，有利于保護(hù)大血管、膈神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，可以完全清除包括胸腺上極在內(nèi)的全胸腺組織，對(duì)于重癥肌無(wú)力患者，通過(guò)一些特殊器械 的輔助，可以實(shí)現(xiàn)前縱隔脂肪組織清掃，經(jīng)劍突下入路更適合于胸腺切除術(shù)。 我們使用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡入路，手術(shù)范圍徹底，創(chuàng)傷更小，疼痛輕微，術(shù)后恢復(fù)迅速，取得了非常好的臨床效果，并在國(guó)際、國(guó)內(nèi)頂級(jí)專業(yè)期刊發(fā)表相應(yīng)成果。2020年11月29日2142
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 隨著胸部CT檢查的普及，越來(lái)越多的胸腺腫瘤被檢出，手術(shù)是最重要的治療方式。 胸腺腫瘤R0切除（完整性切除）、臨床病理分期、組織學(xué)類型是決定胸腺腫瘤預(yù)后的三大獨(dú)立預(yù)后因素。 現(xiàn)有的研究認(rèn)為，胸腺瘤切除術(shù)(thymomectomy)僅適用于Masaoka-Koga I期的胸腺腫瘤。 而對(duì)于Masaoka-Koga II期以上的胸腺腫瘤，僅行胸腺瘤切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于行全胸腺切除術(shù)的患者。 但是，無(wú)論術(shù)前影像學(xué)檢查或者術(shù)中肉眼觀察，均無(wú)法區(qū)別Masaoka-Koga I期和II期的胸腺腫瘤，而且胸腺腫瘤也可能為多原發(fā)或多病灶，按照解剖切除和腫瘤學(xué)根治性切除的原則，仍然應(yīng)該行全胸 腺切除術(shù)（thymectomy）以保證手術(shù)治療的效果。2020年11月29日1850
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 臨床表現(xiàn)胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。癥狀遷延時(shí)久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。診斷1.CT掃描是診斷胸腺瘤的首選影像學(xué)檢查，其表現(xiàn)為：位于前縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，不伴有淋巴結(jié)的腫大。常鄰近大血管、心臟，在左側(cè)無(wú)名靜脈下方，鄰近胸骨；若病灶較大可包繞縱膈大血管，CT表現(xiàn)：中等軟組織密度，少部分患者可表現(xiàn)囊性化和鈣化。2.縱膈腫瘤需要查AFP和β-HCG檢測(cè)以便于排除生殖細(xì)胞腫瘤；查T3、T4、TSH排除縱膈甲狀腺腫。3.細(xì)針穿刺（FNA）可以引起針道腫瘤細(xì)胞的種植，因此在考慮胸腺瘤時(shí)謹(jǐn)慎使用FNA。治療原則1.胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。2.胸腺瘤切除后，如果病理分期較偏晚，還需要進(jìn)行術(shù)后的輔助放、化療。3.未完整切除的胸腺瘤，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療。II期（鏡下包膜外浸潤(rùn)；腫瘤侵犯鄰近脂肪組織或胸膜但未突破縱膈胸膜或心包）胸腺瘤患者不能從術(shù)后輔助放療和化療中獲益；III期（伴有肉眼下可見侵犯至周圍鄰近器官）胸腺瘤患者如有術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。胸腺瘤輔助放療：若切緣清晰或近切緣者劑量為45-50Gy；R1切除的患者給予54Gy劑量；R2切除者給予60Gy或更高放療劑量；不可切除的病灶，根治性放療的劑量為60-70Gy。預(yù)后根據(jù)Masaoka分期的Meta分析研究，Ⅰ期胸腺瘤5年、10年和20年生存率分別為92%、89%和79%，Ⅱ期分別為94%、88%和76%，Ⅲ期分別為83%、75%和64%，Ⅳ期分別為76%、52%和39%。Tseng等的研究結(jié)果與此相似：Ⅰ期5年和10年生存率分別為100%和95%，Ⅱ期分別為91.4%和81.3%，Ⅲ期分別為73.9%和46.2%。也有研究顯示，MasaokaⅠ～Ⅳ期胸腺瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為96.1%、89.2%、68.6%和19.3%。有研究顯示，WHO病理分型A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型胸腺瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為100.0%、100.0%、95.7%、81.4%、67.5%和50.0%。也有研究顯示，A型、AB型、B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為90%、92%、81%、88%和70%。我們的手術(shù)方式對(duì)于絕大多數(shù)胸腺瘤患者，我們采用一側(cè)胸壁3cm小單孔胸腔鏡手術(shù)就能完整切除胸腺瘤，術(shù)后1周以內(nèi)出院。付圣靈教授胸外科專家門診：武漢同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2020年11月15日2721
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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 1. 什么是胸腺和胸腺瘤？ 胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時(shí)期發(fā)育，在嬰兒時(shí)期繼續(xù)生長(zhǎng)，青春期后逐漸萎縮，對(duì)人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面 ，首先是T細(xì)胞在胸腺中完成整個(gè)分化成熟過(guò)程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來(lái)的腫瘤，早期可無(wú)癥狀，腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴(yán)重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬(wàn)，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲?？膳碌氖牵中g(shù)切除外，胸腺瘤無(wú)其他有效預(yù)防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關(guān)鍵。2. 胸腺瘤的特點(diǎn)胸腺腫瘤是少見病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被多數(shù)呈惰性生長(zhǎng)的胸腺腫瘤所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤。部分侵襲性生長(zhǎng)的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤一個(gè)重要特點(diǎn)是，胸腺腫瘤常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無(wú)力，其次為單純紅細(xì)胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎 、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問(wèn)題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、?？漆t(yī)院往往對(duì)自身免疫病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在治療方面易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來(lái)我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過(guò)程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術(shù)效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術(shù)的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術(shù)治療難度大，導(dǎo)致許多醫(yī)院對(duì)該病無(wú)從下手。3. 胸腺瘤的治療，放化療o(wú)r手術(shù)？當(dāng)前，手術(shù)治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)盡早外科手術(shù)切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，完全性手術(shù)切除是治療成功的關(guān)鍵 。在 Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人實(shí)行完全性手術(shù)切除可能性分別為 100％ 、100％ 、85％。對(duì)于術(shù)后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術(shù)前選擇了放療，會(huì)引起腫瘤周圍局部組織的水腫，大大增加手術(shù)切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術(shù)難度極高，而術(shù)前選擇放療，對(duì)于疑難病例來(lái)講，無(wú)異于放棄手術(shù)切除治療機(jī)會(huì)。部分醫(yī)院會(huì)因?yàn)槠涫中g(shù)條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對(duì)化療不敏感，很多病人在化療的過(guò)程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉(zhuǎn)移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術(shù)完整切除的機(jī)會(huì)，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術(shù)治療是第一選擇，只有當(dāng)無(wú)法手術(shù)的時(shí)候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4. 實(shí)際案例案例1：患者xx為北京某著名大學(xué)教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認(rèn)為腫瘤是良性，不需要手術(shù)治療。1年以后，患者在講課的時(shí)候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來(lái)越嚴(yán)重，逐漸全身無(wú)力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴(yán)重影響了患者的教學(xué)及生活，牽動(dòng)著每個(gè)學(xué)生的心，學(xué)校、社會(huì)集中社會(huì)醫(yī)療資源為他提供服務(wù)。患者抱著希望來(lái)到了北京同仁醫(yī)院就診，于磊主任認(rèn)為患者出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力，是由于體內(nèi)的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，患者做了術(shù)后放療。手術(shù)2年后重癥肌無(wú)力癥狀得到基本緩解，但仍在給學(xué)生們上課末尾時(shí)發(fā)聲無(wú)力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術(shù)治療，就不會(huì)出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無(wú)力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個(gè)樸實(shí)的農(nóng)民，近來(lái)全身乏力，無(wú)法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過(guò)程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫?；ǖ袅思依飪H有的8萬(wàn)多儲(chǔ)蓄，但病卻沒(méi)法治療。無(wú)望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術(shù)大夫。抱著最后希望，患者來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會(huì)診后認(rèn)為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質(zhì)性肺炎，這對(duì)患者的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。患者老伴從朋友那借來(lái)了9萬(wàn)元，堅(jiān)決要為患者手術(shù)。最后，經(jīng)全院會(huì)診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術(shù)，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉(zhuǎn)。最終患者康復(fù)出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質(zhì)性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國(guó)綠卡并定居國(guó)外，身體不適2年，在美國(guó)治療無(wú)果，回國(guó)在北京經(jīng)多家醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術(shù)，且其聽‘某些專家’說(shuō)此種腫瘤生長(zhǎng)慢，不會(huì)危及生命，決定通過(guò)禱告的方式治療。2013年開始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時(shí)間病情愈發(fā)嚴(yán)重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術(shù)希望渺茫，沒(méi)有一家醫(yī)院愿意為其手術(shù)。2017年，抱著最后一絲希望來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術(shù)后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來(lái)視力慢慢恢復(fù)了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國(guó)的醫(yī)療水平是世界領(lǐng)先的。盡管他順利完成手術(shù)，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗?fàn)?。案?：雖然我們成功在鬼門關(guān)挽回了無(wú)數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時(shí)的治療，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)?；颊選x就是一個(gè)活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無(wú)名靜脈，各大醫(yī)院均表示無(wú)法手術(shù)治療，建議化療?；颊咦稍兊接诶谥魅危赐昊颊叩男夭吭鰪?qiáng)ct片子表示可以手術(shù)治療，但因?yàn)橐咔楹湍持t(yī)院大夫的勸說(shuō)，患者選擇了先化療2個(gè)周期，再根據(jù)情況而定。結(jié)果是，伴隨著化療的進(jìn)行，患者出現(xiàn)雙肺間質(zhì)肺炎持續(xù)加重。當(dāng)患者決定來(lái)我院接受手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋰?yán)重的肺間質(zhì)性疾?。ㄎ爰冄酰躏柡投炔蛔?0%），無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至北京，而失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。這就是一個(gè)血淋淋的教訓(xùn)，對(duì)于胸腺腫瘤的拖延，只會(huì)給患者帶來(lái)更大的傷害?？傊?，胸腺腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡早手術(shù)。術(shù)后要按術(shù)中情況選擇綜合治療方案。隨著對(duì)胸腺腫瘤發(fā)病機(jī)制的深入研究，對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，攻克各種相關(guān)的疑難雜癥，有著最先進(jìn)的手術(shù)理念和方式。其團(tuán)隊(duì)有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護(hù)航。2020年11月13日6235
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家介紹：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對(duì)肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無(wú)力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)（三孔、單操作孔、單孔）、電視縱隔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)劉大媽最近總是感覺(jué)咳嗽、胸痛，起初誤以為勞累所致，沒(méi)太在意。然而癥狀逐漸加重，開始出現(xiàn)眼皮下垂，總是覺(jué)得“眼皮子很重”，睜不開眼。而且，每天下午都覺(jué)得雙腿無(wú)力，沒(méi)走多少路就覺(jué)得兩腿沉重。劉大媽這才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，趕忙到醫(yī)院檢查，診斷為胸腺增生，合并胸腺瘤！1、什么是胸腺瘤？胸腺位于前上縱隔，兩側(cè)胸腔中間，心臟上面的這一部分，這就是胸腺。胸腺瘤是來(lái)源于胸腺的腫瘤，是前縱隔最常見的腫瘤，以中年人發(fā)病率最高。良性胸腺瘤有完整的包膜，侵襲性胸腺瘤可侵及周圍組織。胸腺癌包膜不完整，腫瘤突破包膜向鄰近組織侵犯。傳統(tǒng)上根據(jù)細(xì)胞成分，胸腺瘤分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型。為更好的反映胸腺瘤的性質(zhì)，目前世界衛(wèi)生組織將胸腺瘤分為A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤細(xì)胞惡性行為明顯，常被稱為胸腺癌。2、胸腺瘤是如何分期的？臨床上把胸腺瘤分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，主要根據(jù)它外侵程度來(lái)分，越往后惡性程度越高。Ⅰ期是沒(méi)有外侵，包膜很完整的胸腺瘤，這叫Ⅰ期。Ⅱ期的胸腺瘤是周圍很有限的外侵，像侵到包膜，侵到周圍的脂肪組織等等。但是它不會(huì)超過(guò)縱隔的范疇，這是Ⅱ期。Ⅲ期就侵犯到周圍的器官，甚至大血管了，這是Ⅲ期胸腺瘤。Ⅳ期就是心包、胸膜，還有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，3、胸腺瘤有什么癥狀？早期可無(wú)癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤增大、壓迫周圍組織，或腫瘤的外侵，患者會(huì)表現(xiàn)出以下癥狀：胸壁受累時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)程度不等的胸部不適、鈍痛；氣管受壓時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀；喉返神經(jīng)受侵時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶?。浑跎窠?jīng)受壓時(shí)，可出現(xiàn)膈肌麻痹；上腔靜脈梗阻時(shí)，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時(shí)還伴有全身癥狀，如出現(xiàn)乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征，這些常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。4、什么是重癥肌無(wú)力？重癥肌無(wú)力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，常伴有胸腺增生或胸腺瘤。主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力和易疲勞。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最為常見，其次是面肌、咽喉肌以及四肢近端肌肉。呼吸肌受累往往會(huì)導(dǎo)致不良后果，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難時(shí)稱之為“危象”。胸腺是引起重癥肌無(wú)力病癥的原因，在疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程中起重要的作用。手術(shù)切除胸腺是治療重癥肌無(wú)力的首選方法。重癥肌無(wú)力是胸腺瘤患者常伴隨的疾病之一，約有1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力，患者會(huì)有眼皮下垂、全身無(wú)力、說(shuō)話不清楚、飲水嗆咳、吞咽困難、視物模糊等。很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無(wú)力而就診。首先，具有晨輕暮重的波動(dòng)性，肌無(wú)力的癥狀在早晨或是休息好后會(huì)較輕，在下午或是傍晚勞累后會(huì)加重。其次，肌無(wú)力的癥狀通常從眼部開始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導(dǎo)致的疲勞無(wú)力不同。5、如何診斷胸腺瘤？胸部影像學(xué)檢查是最重要的檢查。X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷胸腺腫瘤的重要方法。而胸部CT能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)、腫瘤的邊緣、有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性的判斷。6、胸腺瘤如何治療？胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除，因?yàn)槟[瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，產(chǎn)生明顯壓迫癥狀，而且良性腫瘤也可惡性變。因此，無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下胸腺瘤切除手術(shù)已在臨床中廣泛開展，目前胸腺瘤手術(shù)方式常分為經(jīng)側(cè)胸部三孔、經(jīng)劍突下單孔等途徑，達(dá)到徹底切除的要求。胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的患者，必須徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱膈脂肪組織；胸腺癌患者一般可先通過(guò)手術(shù)切除胸腺癌，然后再進(jìn)行以放療為主的綜合治療?？傊?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，是胸腺瘤最佳的治療途徑。大部分胸腺瘤切除后預(yù)后都限好，所以一旦發(fā)現(xiàn)胸腺有占位病變，盡快就醫(yī)即可，無(wú)需過(guò)于緊張。2020年10月29日3787
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 世界上“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)已經(jīng)廣泛地在多學(xué)科得到了應(yīng)用。例如:泌尿外科、心臟外科、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、普外科和耳鼻喉科。目前,全世界已有33個(gè)國(guó)家、800多家醫(yī)院成功開展了60多萬(wàn)例機(jī)器人手術(shù)，使得“達(dá)芬奇”外科手術(shù)機(jī)器人倍受廣大外科醫(yī)生的認(rèn)可并推崇。 典型的有泌尿外科:前列腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎移植、腎切除術(shù)、精索靜脈曲張、輸精管吻合術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、腎囊腫手術(shù)和輸尿管成形術(shù); 心臟外科:全腔內(nèi)心臟搭橋手術(shù)、心臟不停跳取(單支或雙支)乳內(nèi)動(dòng)脈、二尖瓣修復(fù)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)； 胃腸外科:結(jié)腸切除術(shù)、直腸低位前切除術(shù)、胃旁路術(shù)、胃部分切除術(shù)； 肝膽外科:肝移植手術(shù)、肝葉切除術(shù)、胰切除術(shù)、脾臟切除術(shù)； 婦產(chǎn)產(chǎn)科:子宮切除術(shù)、肌瘤切除術(shù)、皮樣囊腫、卵巢囊腫切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、卵巢錯(cuò)位和子宮肌瘤切除術(shù)； 普外科：膽囊切除術(shù)、胰腺手術(shù)、食管賁門括約肌切開術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)等。 在胸外科，達(dá)芬奇機(jī)器人主要適用于： 1）肺部手術(shù)： 達(dá)芬奇機(jī)器人行肺癌肺葉切除、淋巴結(jié)清除術(shù)的手術(shù)難度大,是胸外機(jī)器人手術(shù)中非常具有挑戰(zhàn)性的手術(shù),一般認(rèn)為術(shù)者需要有熟練的常規(guī)開胸行肺葉切除的技術(shù),以及熟練的應(yīng)用電視胸腔鏡實(shí)施完全VATS下肺葉切除的技術(shù)。目前,國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者都認(rèn)為機(jī)器人肺部手術(shù)是安全可行的,且與胸腔鏡手術(shù)效果一致,甚至在精細(xì)化操作上是優(yōu)于胸腔鏡手術(shù)的。但由于缺少多中心的大樣本前瞻性遠(yuǎn)期療效的臨床研究,因此在遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)方面還不能確定機(jī)器人肺部手術(shù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)。 2）食管手術(shù)： 食管癌手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、涉及部位多,是機(jī)器人手術(shù)中的難點(diǎn),故起步較晚。眾所周知,影響食管癌長(zhǎng)期生存的主要因素是局部腫瘤或淋巴結(jié)復(fù)發(fā),因此淋巴結(jié)清掃對(duì)食管癌手術(shù)的意義重大,胸內(nèi)淋巴結(jié)的清掃范圍包括從胸頂部至膈肌上方的所有區(qū)域,達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于在腔鏡下的精細(xì)操作為淋巴結(jié)清掃提供了便利。對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)胸食管癌切除術(shù)與機(jī)器人輔助的經(jīng)縱隔食管癌切除術(shù)進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)在在縱隔淋巴結(jié)清掃及肺部感染并發(fā)癥的減少方面均更具優(yōu)勢(shì)。隨著新一代機(jī)器人及更靈活的腔內(nèi)操作器械的出現(xiàn),隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累,機(jī)器人食管癌根治術(shù)的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。 3）縱隔手術(shù)： 胸腺瘤及其他前縱隔腫瘤切除多采用經(jīng)胸骨正中切口,盡管顯露完全,但易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。許多有條件的醫(yī)院逐漸采用胸腔鏡手術(shù)來(lái)代替經(jīng)胸骨正中切口手術(shù),但由于胸腔鏡的固有缺點(diǎn),使得在處理上縱隔及胸腔頂病變時(shí)力不從心,容易造成誤操作。機(jī)器人的三維10倍以上放大視野及獨(dú)有的機(jī)械臂則完全克服了胸腔鏡的不足,因此歐美30多家醫(yī)院大多選擇達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人施行胸腺瘤切除術(shù)。 機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)在縱隔腫瘤中的應(yīng)用已經(jīng)開展了10余年,尤其廣泛應(yīng)用于胸腺組織切除治療重癥肌無(wú)力。部分學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)也表明達(dá)芬奇機(jī)器人在胸腺瘤切除方面優(yōu)勢(shì)最為明顯,在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已成為常規(guī)手術(shù)。韓國(guó)對(duì)145例接受手術(shù)治療的前縱隔腫瘤患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)明顯優(yōu)于開放手術(shù),與電視胸腔鏡手術(shù)療效相當(dāng)或略有優(yōu)勢(shì)。兩者手術(shù)時(shí)間上相當(dāng),達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在手術(shù)安全性以及術(shù)后恢復(fù)上均優(yōu)于腔鏡組,但手術(shù)費(fèi)用也比胸腔鏡組有明顯增加。 機(jī)器人手臂腕關(guān)節(jié)靈活使操作方便,可徹底清除膈神經(jīng)旁的脂肪組織,上腔靜脈和左右無(wú)名靜脈的暴露更加安全和清晰,在處理兩胸腺上角時(shí)顯得更方便、準(zhǔn)確,對(duì)于位置較高的縱隔腫瘤優(yōu)勢(shì)尤其明顯,完全能夠達(dá)到正中胸骨劈開行胸腺組織切除的水平。胸腺靜脈是切除胸腺處理的主要血管,機(jī)器人手術(shù)時(shí),夾閉或結(jié)扎、縫合均可安全實(shí)現(xiàn),從任何一側(cè)均可良好地顯示整個(gè)前縱隔的結(jié)構(gòu)。,機(jī)器人手術(shù)最大限度地減輕了患者術(shù)后疼痛感及置放胸腔引流管帶來(lái)的不適,實(shí)現(xiàn)了手術(shù)的創(chuàng)傷微創(chuàng)化和康復(fù)快速化。機(jī)器人胸腺切除的優(yōu)勢(shì)還在于它可以適用于一些特定人群,如兒童、肥胖患者及老年患者等 4）其他手術(shù)： 有一些關(guān)于達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于胸腔內(nèi)其他手術(shù)的報(bào)道: HELLER肌切開術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)、食管支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)等,如、一篇報(bào)道顯示,機(jī)器人在原發(fā)性食管裂孔疝及食管反流手術(shù)方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),但是在二次手術(shù)或巨大的原發(fā)性食管裂孔疝手術(shù)方面具有優(yōu)勢(shì)。2020年10月04日2144
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楊興國(guó)主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 1.什么是胸腺和胸腺瘤？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科楊興國(guó)胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時(shí)期發(fā)育，在嬰兒時(shí)期繼續(xù)生長(zhǎng)，青春期后逐漸萎縮，對(duì)人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面 ，首先是T細(xì)胞在胸腺中完成整個(gè)分化成熟過(guò)程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來(lái)的腫瘤，早期可無(wú)癥狀，腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴(yán)重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬(wàn)，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲。可怕的是，除手術(shù)切除外，胸腺瘤無(wú)其他有效預(yù)防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關(guān)鍵。2.胸腺瘤的特點(diǎn)胸腺腫瘤是少見病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被其呈惰性生長(zhǎng)的表象所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤，部分侵襲性生長(zhǎng)的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤另一個(gè)重要特點(diǎn)是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無(wú)力，其次為單純紅細(xì)胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎 、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問(wèn)題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、?？漆t(yī)院往往對(duì)自身免疫病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在治療方面易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來(lái)我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過(guò)程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術(shù)效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術(shù)的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術(shù)治療難度大，導(dǎo)致許多醫(yī)院對(duì)該病無(wú)從下手。3.胸腺瘤的治療，放化療o(wú)r手術(shù)？當(dāng)前，手術(shù)治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)盡早外科手術(shù)切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，完全性手術(shù)切除是治療成功的關(guān)鍵 。在Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人實(shí)行完全性手術(shù)切除可能性分別為100％ 、100％ 、85％。對(duì)于術(shù)后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術(shù)前選擇了放療，會(huì)引起腫瘤周圍局部組織的水腫，大大增加手術(shù)切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術(shù)難度極高，而術(shù)前選擇放療，對(duì)于疑難病例來(lái)講，無(wú)異于放棄手術(shù)切除治療機(jī)會(huì)。部分醫(yī)院會(huì)因?yàn)槠涫中g(shù)條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對(duì)化療不敏感，很多病人在化療的過(guò)程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉(zhuǎn)移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術(shù)完整切除的機(jī)會(huì)，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術(shù)治療是第一選擇，只有當(dāng)無(wú)法手術(shù)的時(shí)候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4.實(shí)際案例案例1：患者xx為北京某著名大學(xué)教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認(rèn)為腫瘤是良性，不需要手術(shù)治療。1年以后，患者在講課的時(shí)候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來(lái)越嚴(yán)重，逐漸全身無(wú)力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴(yán)重影響了患者的教學(xué)及生活，牽動(dòng)著每個(gè)學(xué)生的心，學(xué)校、社會(huì)集中社會(huì)醫(yī)療資源為他提供服務(wù)?；颊弑еＭ麃?lái)到了北京同仁醫(yī)院就診，于磊主任認(rèn)為患者出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力，是由于體內(nèi)的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，患者做了術(shù)后放療。手術(shù)2年后重癥肌無(wú)力癥狀得到基本緩解，但仍在給學(xué)生們上課末尾時(shí)發(fā)聲無(wú)力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術(shù)治療，就不會(huì)出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無(wú)力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個(gè)樸實(shí)的農(nóng)民，近來(lái)全身乏力，無(wú)法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過(guò)程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫?；ǖ袅思依飪H有的8萬(wàn)多儲(chǔ)蓄，但病癥的治療卻毫無(wú)進(jìn)展。無(wú)望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術(shù)大夫。抱著最后希望，患者來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會(huì)診后認(rèn)為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質(zhì)性肺炎，這對(duì)患者的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。手術(shù)治療是患者有望恢復(fù)健康的最后一根稻草，患者老伴從朋友那借來(lái)了9萬(wàn)元，堅(jiān)決要為患者手術(shù)。最后，經(jīng)全院會(huì)診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術(shù)，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉(zhuǎn)。最終患者康復(fù)出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質(zhì)性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國(guó)綠卡并定居國(guó)外，身體不適2年，在美國(guó)治療無(wú)果，回國(guó)在北京經(jīng)多家醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術(shù)，且其聽‘某些專家說(shuō)此種腫瘤生長(zhǎng)慢，不會(huì)危及生命，決定通過(guò)禱告的方式治療。2013年開始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時(shí)間病情愈發(fā)嚴(yán)重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術(shù)希望渺茫，沒(méi)有一家醫(yī)院愿意為其手術(shù)。2017年，抱著最后一絲希望來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術(shù)后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來(lái)視力慢慢恢復(fù)了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國(guó)的醫(yī)療水平是世界領(lǐng)先的。盡管他順利完成手術(shù)，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗?fàn)帯０咐?：雖然我們成功在鬼門關(guān)挽回了無(wú)數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時(shí)的治療，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)?；颊選x就是一個(gè)活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無(wú)名靜脈，各大醫(yī)院均表示無(wú)法手術(shù)治療，建議化療?；颊咦稍兊接诶谥魅?，他看完患者的胸部增強(qiáng)ct片子表示可以手術(shù)治療，但因?yàn)橐咔楹湍持t(yī)院大夫的勸說(shuō)，患者選擇了先化療2個(gè)周期，再根據(jù)情況而定。結(jié)果是，伴隨著化療的進(jìn)行，患者出現(xiàn)雙肺間質(zhì)肺炎持續(xù)加重。當(dāng)患者決定來(lái)我院接受手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋰?yán)重的肺間質(zhì)性疾?。ㄎ爰冄?，血氧飽和度不足80%），無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至北京，而失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。這就是一個(gè)血淋淋的教訓(xùn)，對(duì)于胸腺腫瘤的拖延，只會(huì)給患者帶來(lái)更大的傷害。總之，胸腺腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡早手術(shù)。術(shù)后要按術(shù)中情況選擇綜合治療方案。隨著對(duì)胸腺腫瘤發(fā)病機(jī)制的深入研究，對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，攻克各種相關(guān)的疑難雜癥，有著最先進(jìn)的手術(shù)理念和方式。其團(tuán)隊(duì)有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護(hù)航。2020年09月22日4317
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%。胸腺瘤來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，年發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)人。胸腺瘤是不是惡性的，預(yù)后怎么樣，怎么才能避免復(fù)發(fā)呢，很多患者都有這樣疑問(wèn)。要回答這些問(wèn)題，需要從兩個(gè)方面說(shuō)，一是腫瘤本身的情況，二是治療是否徹底、規(guī)范。首先說(shuō)腫瘤的情況，胸腺瘤比別的腫瘤要復(fù)雜，因?yàn)椴±矸中投啵[瘤分期也有兩種分發(fā)。WHO將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型，C型即胸腺癌。其中B1，B2型胸腺瘤最常合并重癥肌無(wú)力。這種分型是在顯微鏡下根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)與周圍淋巴細(xì)胞的比例來(lái)劃分的，所以只有在手術(shù)切除腫瘤后才能確定，術(shù)前任何檢查都不能看出病理分型來(lái)。胸腺瘤WHO分型應(yīng)該說(shuō)，任何WHO分型的胸腺瘤都是惡性，因?yàn)槎加锌赡馨l(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。只不過(guò)相比于我們常見的肺癌、消化道癌癥來(lái)說(shuō)，胸腺瘤治愈率較高，發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較低，時(shí)間也較長(zhǎng)。按照WHO分類來(lái)看，從A型到C型惡性度是逐漸增加的，A和AB型偏良一些，但我也見過(guò)A型胸腺瘤患者十幾年不治療發(fā)生全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例。B1和B2型胸腺瘤惡性度居中，最常合并自身免疫性疾病。B3型胸腺瘤就已經(jīng)很接近胸腺癌了，惡性度偏高，也常發(fā)生對(duì)周圍臟器的侵襲。C型就是癌癥，治療效果較差，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也有很多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)做不了手術(shù)了，但C型的患者合并自身免疫性疾病的情況較少。除了腫瘤的分型決定預(yù)后外，另一個(gè)更重要因素是胸腺瘤的分期，與其他腫瘤一樣，分期早的預(yù)后好，隨著分期的增加，預(yù)后逐漸變差，Ⅳ期胸腺瘤很多都無(wú)法手術(shù)根治，治療效果自然最差。目前針對(duì)胸腺瘤有兩種分期的方法，一種是Masaoka分期，這種分期較為簡(jiǎn)單，已經(jīng)應(yīng)用了很多年，另一種是TNM分期，是根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)劃分的，更為科學(xué)。胸腺瘤Masaoka分期及預(yù)后以上是胸腺瘤的兩種分期方法，可能看起來(lái)比較難懂，我給大家總結(jié)3條，方便大家理解（1）腫瘤大?。耗[瘤越小，分期越早，反之可能分期晚（2）與周圍組織關(guān)系：腫瘤形態(tài)越規(guī)則，分期越早，腫瘤長(zhǎng)得不規(guī)矩，侵犯周圍的組織器官，分期越晚。（3）是否轉(zhuǎn)移：發(fā)生轉(zhuǎn)移必是晚期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移逐漸變差。下面說(shuō)說(shuō)治療的情況，胸腺瘤是那種類型、長(zhǎng)成什么樣這不是我們能決定的，但選擇什么樣的治療是可以決定的。胸腺瘤最主要的治療是手術(shù)，手術(shù)能否完全切除是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，切除范圍不僅僅是胸腺瘤本身，還應(yīng)該包括整個(gè)胸腺，胸腺周圍脂肪、淋巴結(jié)，以及受到腫瘤侵犯的胸膜、心包、肺、血管等。關(guān)于手術(shù)，我想說(shuō)幾個(gè)問(wèn)題：（1）一定要選擇綜合性大醫(yī)院：因?yàn)樾叵倭霭l(fā)病率低，又比較復(fù)雜，容易合并自身免疫性疾病，所以一定選擇綜合性大醫(yī)院，才能做到規(guī)范性手術(shù)，同時(shí)可以預(yù)防或治療胸腺瘤伴隨的自身免疫性疾病。（2）關(guān)于腔鏡和開放手術(shù)：很多人擔(dān)心胸腔鏡做不干凈，其實(shí)早有研究證實(shí)胸腔鏡手術(shù)效果并不差于開胸手術(shù)，只要手術(shù)做的規(guī)范，能夠完全切除當(dāng)然要選擇腔鏡手術(shù)。但是如果腫瘤較大，侵犯周圍血管，也沒(méi)有必要強(qiáng)求胸腔鏡手術(shù)，開胸手術(shù)的創(chuàng)傷也沒(méi)有想象得那么大。手術(shù)安全和徹底切除是第一要考慮的因素。（3）合并重癥肌無(wú)力患者手術(shù)時(shí)機(jī)：胸腺瘤進(jìn)展比較緩慢，所以對(duì)于合并重癥肌無(wú)力或其他自身免疫性疾病的患者并不急于手術(shù)，一定要使用藥物把癥狀控制到最輕，身體最佳的時(shí)候再行手術(shù)治療，這樣才能保證術(shù)后順利恢復(fù)，避免肌無(wú)力危相發(fā)生。為了保證手術(shù)安全，對(duì)于全身型重癥肌無(wú)力患者，術(shù)前通常要加用激素和丙球治療。（4）術(shù)前穿刺診斷：對(duì)于比較大、直接切除困難的前縱隔腫瘤，術(shù)前拿到病理很重要，常用的方法是經(jīng)皮穿刺活檢。因?yàn)榍翱v隔不僅只有胸腺瘤，還可能是淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤，比如淋巴瘤首選放化療，并不一定需要手術(shù)，或者病理是胸腺癌，可以先進(jìn)行放化療，等腫瘤縮小后再手術(shù)，不僅手術(shù)更安全，對(duì)總體生存期也有益。（5）術(shù)后放化療：胸腺瘤本身對(duì)放化療均不敏感，尤其是化療，所以NCCN指南推薦沒(méi)有完全切除或者Ⅱ~Ⅳ完全切除的胸腺瘤術(shù)后可以加做放療，放療時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月到半年以內(nèi)。我們單位的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后是否加做放療，不應(yīng)只考慮分期，如果病理結(jié)果是B2、B3或者C型，即使是Ⅰ期也最好做一下放療，避免復(fù)發(fā)。如果是胸腺癌，術(shù)后可考慮輔助化療。（6）術(shù)后定期復(fù)查：這一點(diǎn)很重要，因?yàn)檎l(shuí)也不會(huì)保證手術(shù)后一定不會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于胸腺瘤，通常是術(shù)后前兩年每半年復(fù)查1次胸部CT，2年以上至少每年復(fù)查1次胸CT，直至術(shù)后10年，如果沒(méi)有復(fù)發(fā)才考慮已經(jīng)治愈。最后，我要說(shuō)，胸腺瘤并不可怕，早期發(fā)現(xiàn)+正規(guī)治療的治愈率還是很高的，所以一定要查體，查體一定要拍胸CT。2020年08月24日7903
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：在廣泛期小細(xì)胞肺癌中，免疫聯(lián)合化療一線治療是目前臨床上新的合理的治療，但獲益有限。小細(xì)胞肺癌各亞型對(duì)治療的反應(yīng)不同，以及當(dāng)前治療獲益的有限，突顯了探索新的生物標(biāo)志物指導(dǎo)下的治療策略和組合的迫切需要。免疫治療在惡性胸膜間皮瘤中的作用在很大程度上仍不明確，且有前景的關(guān)鍵性數(shù)據(jù)只有部分能通過(guò)隨機(jī)研究得到證實(shí)，在惡性胸膜間皮瘤中確定免疫治療獲益的人群尤為重要。免疫治療在胸腺癌中顯示出有希望的活性，但需要在前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。2020年08月21日1810
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