-
謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 前縱隔腫塊/前縱隔結(jié)節(jié)——胸腺癌是什么？如何治療胸腺癌？胸腺癌能活多久？同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬胸腺癌是一種少見的縱隔惡性腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為前縱隔結(jié)節(jié)或前縱隔腫塊，病因不詳，來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，最常見的組織類型是鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌。胸腺癌在組織學(xué)行為上表現(xiàn)出明顯不同于胸腺瘤的惡性生物學(xué)行為。胸腺癌多見于成年男性，平均年齡50歲1.發(fā)病率原發(fā)性胸腺癌是臨床上比較少見的一種惡性腫瘤，占胸腺腫瘤的9.4%～36.3%。本病多見于成年男性,40～60歲多見。胸腺癌胸腺鱗癌 2.主要癥狀胸腺癌的臨床表現(xiàn)主要是胸痛胸悶、咳嗽咳痰、乏力、體重下降等,與胸腺瘤極為相似,部分患者可無(wú)任何癥狀。少數(shù)患者還可以同時(shí)合并胸外綜合征。 伴有胸腔積液的胸腺癌 3.術(shù)前診斷原發(fā)性胸腺癌的術(shù)前診斷主要依靠胸片和CT，常表現(xiàn)為縱隔腫塊影，密度均勻無(wú)鈣化，向周圍臟器侵犯嚴(yán)重，脂肪間隙消失。但這些征象仍難以與惡性胸腺瘤鑒別。原發(fā)性胸腺癌的確診的依賴于病理學(xué)檢查，根據(jù)WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定義為C型,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤性上皮細(xì)胞具有明顯的惡性細(xì)胞學(xué)特征，與發(fā)生在其它器官的癌相似。 4.分類與分期 分類：胸腺癌可進(jìn)一步分為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌等,以前兩種最為常見。 分期 依據(jù)Masaoka分期： I期為大體上腫瘤包膜完 整也無(wú)鏡下包膜侵犯； Ⅱ期為肉眼見腫瘤侵犯周圍 脂肪組織或者縱隔胸膜，鏡下有包膜侵犯； Ⅲ期為腫瘤侵犯臨近器官(心包、大血管、肺)； ⅣA期為有胸膜或者心包播散；ⅣB期淋巴或者血道轉(zhuǎn)移 5.治療方案手術(shù)切除是首選;對(duì)于侵犯心包或肺者可以行擴(kuò)大切除術(shù);而對(duì)于已有明顯外侵的病例，行姑息性切除可減輕腫瘤負(fù)荷，術(shù)后再輔以放療化療。 6.謝大夫，胸腺癌術(shù)后化療可以選擇哪些方案？這方面相關(guān)研究比較少，主要是順鉑聯(lián)合依托泊苷或 順鉑聯(lián)合阿霉素類藥物化療。CODE方案(順鉑25mg/m2，長(zhǎng)春新堿1mg/m2，第 1、2、4、6周靜脈滴注；阿霉素40mg/m2，第1、3、5、7、 9周靜脈滴注；依托泊苷80mg/m2，第1、3、5、7、9周 靜脈滴注)VIP 方案(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑) 7.謝大夫，胸腺癌放療何時(shí)開始？ 一般術(shù)后4-6周開始放療 8. 胸腺癌術(shù)后如何隨訪觀察？ 每三個(gè)月復(fù)查一次胸部CT,腹部B超，每年復(fù)查一次骨掃描及頭顱磁共振，如果條件允許，每年復(fù)查一次PET/CT 9.哪些癥狀或檢查結(jié)果提示胸腺癌復(fù)發(fā)？ 胸悶氣促、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀 還有一些患者是例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。 10.胸腺癌的常見轉(zhuǎn)移部位包括哪些？ 常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟、肺、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移胸腺癌有如下特點(diǎn)：前縱隔惡性腫瘤，多見于老年男性，易侵及周圍組織和胸膜種植，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胸部CT、胸部磁共振以及PET/CT是診斷的主要依據(jù)肌無(wú)力等癌外表現(xiàn)及綜合征發(fā)生率低預(yù)后比較差，早期發(fā)現(xiàn)和根治性切除是提高生存期的唯一措施胸腺類癌病變較早，預(yù)后較好最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三下午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)氣管腫瘤、氣管狹窄、縱隔結(jié)節(jié)/縱隔腫塊、局部晚期肺癌，胸腺瘤、胸腺癌、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。2020年03月05日
12852
0
8
-
丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 胸腺上皮來(lái)源惡性腫瘤免疫治療的探索與挑戰(zhàn)（最新綜述解讀）研究背景1） 與其他實(shí)體腫瘤開展免疫治療不一樣的是，胸腺上皮來(lái)源的惡性腫瘤中，大約近三分一直的胸腺瘤患者合并有自身免疫性疾病，而這里面最多的是重癥肌無(wú)力，還有就是純紅再障等更少見的情況。2） 理解胸腺上皮來(lái)源腫瘤合并的自身免疫性疾病，首先要有一個(gè)概念。自身免疫性疾病與伴癌綜合癥是不一樣的。不僅僅是概念不一樣，其病理生理以及臨床處理完全不一樣。自身免疫性疾病是胸腺正常功能的失調(diào)，因?yàn)樾叵儇?fù)責(zé)中樞性的對(duì)自身組織的免疫耐受，通過(guò)對(duì)胸腺內(nèi)不成熟的T細(xì)胞的陰性和陽(yáng)性選擇。也就是說(shuō)該耐受的沒(méi)有耐受，產(chǎn)生了自身抗體。與之相反，伴癌綜合癥往往來(lái)自于腫瘤細(xì)胞釋放的激素/細(xì)胞因子或者多肽，導(dǎo)致代謝異常?；蛘咭?yàn)槟[瘤的新生抗原激發(fā)出來(lái)的自身抗體。往往在腫瘤切除術(shù)后會(huì)消失。常見的一個(gè)現(xiàn)象是Lambert-Eaton綜合癥，它是由針對(duì)突觸前膜的鈣離子同道的自身抗體所導(dǎo)致的肌無(wú)力。這個(gè)也是為什么臨床上有胸腺癌的病人合并有“肌無(wú)力”。3） PD-L1的表達(dá)在90%的正常胸腺上皮中都有被觀察到。在胸腺瘤與胸腺癌中，PD-L1的表達(dá)也是很高的。一些基礎(chǔ)研究也表明，腫瘤惡性程度的高低與PD-L1的表達(dá)水平密切相關(guān)。因此在胸腺瘤與胸腺癌的病人中應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)PD-1與PD-L1有了理論上的爭(zhēng)議，理由如下：a 正常胸腺上皮表達(dá)PD1和PD-L1 ； b 幾乎所有的研究標(biāo)本來(lái)自于早期手術(shù)切除的胸腺瘤，而非轉(zhuǎn)移性或者晚期的胸腺腫瘤，而后者是免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要的潛在對(duì)象； c 胸腺瘤周圍的大量的成熟與非成熟的T細(xì)胞更多的是一種結(jié)構(gòu)性東西，并非抗腫瘤反應(yīng)； d 化療，放療或者靶向治療等等有著潛在的免疫調(diào)節(jié)作用，影響PD-L1的表達(dá)研究現(xiàn)狀 臨床上20-30%的胸腺瘤和70-80%的胸腺癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)就是一個(gè)不可切除的，復(fù)發(fā)的或者轉(zhuǎn)移性疾病。對(duì)這樣的病人，臨床上主要的治療選擇是細(xì)胞毒藥物的復(fù)合以及某些靶向藥物比如sunitinib，有效率與生存率都是很有限的。由于其它實(shí)體腫瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，特別是在鱗癌方面的，PD-L1抑制劑在晚期或者轉(zhuǎn)移性胸腺上皮惡性腫瘤，特別是胸腺惡性腫瘤。這方面有一些有限的個(gè)例研究，也有4項(xiàng)臨床研究考察PD/PD-L1的抑制劑在進(jìn)展期胸腺上皮惡性腫瘤的有效性與安全性。臨床研究 第一項(xiàng)臨床研究，2期臨床研究，pembrolizumab（PD1抑制劑）用于40例胸腺癌病人。Pembrolizumab給藥劑量時(shí)200mg每3周。在40個(gè)病人中，6個(gè)病人發(fā)生了嚴(yán)重的自身免疫性疾?。?例多發(fā)肌炎和心肌炎。1例胰腺炎，肝炎和1型糖尿病。這項(xiàng)研究表明有效率是23%，有1例完全緩解的病人，有8例病人部分緩解。21例病人病情無(wú)進(jìn)展。無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間和生存時(shí)間分別為4.2和24.9個(gè)月。PD-L1高表達(dá)的病例中，6/10例有效；而低表達(dá)的病例3/27例有效。 第二項(xiàng)臨床研究來(lái)自韓國(guó)，研究設(shè)計(jì)類似。入組的病人26個(gè)為胸腺癌，7個(gè)胸腺瘤。結(jié)果是胸腺瘤病人中2例部分有效，5例疾病無(wú)進(jìn)展；中位的PFS時(shí)間為6.1個(gè)月；7個(gè)胸腺瘤病人中有5個(gè)病人，26個(gè)胸腺癌病人中有4個(gè)病人發(fā)生了嚴(yán)重的副作用，這里指的是3級(jí)以上的副作用。高表達(dá)的PD-L1的表達(dá)是有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 另外一項(xiàng)2期臨床研究，是日本學(xué)者用nivolumab來(lái)做胸腺癌病人的。第一期有15例病人入選，但沒(méi)有看到一例有效。因此研究得以總結(jié)，在其它研究中，入組的病人往往都接受過(guò)多線治療。只有2例病人有嚴(yán)重副作用，具體機(jī)制不清楚。 第4項(xiàng)臨床研究是1期的，使用的藥物是avelumab，一個(gè)完全人源的PD-L1的抑制劑。這項(xiàng)研究納入的8個(gè)病人，1個(gè)是胸腺癌，另外7個(gè)是胸腺瘤。2例胸腺瘤病人有部分緩解。而且有意思的3個(gè)病人在第一次給藥有就有反應(yīng)。5例病人有治療相關(guān)的嚴(yán)重副反應(yīng)，導(dǎo)致用藥被叫停。2020年02月16日5737
0
10
-
丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 胸腔內(nèi)的熱灌注化療+外科減瘤手術(shù)用于胸腺瘤伴隨胸膜腔播散的治療胸腺瘤是個(gè)相對(duì)惰性腫瘤，幾乎沒(méi)有胸腔外轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但有些情況也很難處理，影響到腫瘤的治療效果。胸膜腔的播散就是一個(gè)突出的問(wèn)題。理論上胸腺瘤一旦突破了縱隔胸膜，也有發(fā)生胸膜腔播散的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上我們也常遇見胸膜廣泛轉(zhuǎn)移的病人，有些病人經(jīng)歷多次手術(shù)，有些病人經(jīng)歷放化療，也有的嘗試靶向治療和中醫(yī)藥治療等等，但總體上治療效果差強(qiáng)人意。胸膜腔是個(gè)很大的空間，胸腺腫瘤可以種植在胸壁上，也可以種植在肺表面的臟層胸膜上，處理起來(lái)很棘手。外科只能切除肉眼可見的腫瘤結(jié)節(jié)，屬于減瘤手術(shù)。EPP手術(shù)創(chuàng)傷很大，只能適用于很少一部分病人。放療主要處理局部的孤立性病灶，即使是高技術(shù)如質(zhì)子放療技術(shù)，也主要是處理胸壁上的結(jié)節(jié)，也有一定放療副作用的顧慮。近年來(lái)國(guó)際上開始出現(xiàn)的胸膜腔熱灌注化療結(jié)合外科減瘤手術(shù)有望成為解決這個(gè)問(wèn)題的有效方法。重要的事情說(shuō)三遍：熱灌注化療，熱灌注化療，熱灌注化療2020年02月12日6527
1
16
-
丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 臨床上經(jīng)常碰到的，家屬最常問(wèn)的問(wèn)題之一，胸腺腫瘤術(shù)后是否還要做一些輔助治療？比如放療，化療，中醫(yī)中藥，胸腺肽？結(jié)合最新的NCCN指南，對(duì)胸腺腫瘤術(shù)后的輔助治療做一點(diǎn)解釋，供大家參考1. 對(duì)完全切除的臨床I期的胸腺瘤，術(shù)后的輔助治療是不必要的。對(duì)于不完全切除的胸腺瘤病例，建議給予術(shù)后的輔助放療。同時(shí)需要注意的是因?yàn)樾叵倭鰩缀鯖](méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此擴(kuò)大范圍的針對(duì)淋巴結(jié)放療是沒(méi)有必要的。臨床2期的胸腺瘤術(shù)后輔助治療，爭(zhēng)議很大。有文獻(xiàn)表明術(shù)后輔助放療不能給患者帶來(lái)生存獲益。臨床分期為3期的胸腺瘤（大體上可以看到腫瘤累及臨近器官）有很大的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，推薦給予術(shù)后放療。放療前需要CT引導(dǎo)下的治療計(jì)劃規(guī)劃，如果有條件做三維的適形以減少對(duì)周圍組織的損傷尤為重要（比如對(duì)心臟，肺，食管和脊髓）。對(duì)于切緣陰性或者切緣離腫瘤很近的病例，作為輔助治療，45-50Gy的放療劑量比較合適；但對(duì)于鏡下切緣陽(yáng)性的病例，推薦給予54Gy的放療。對(duì)于外科手術(shù)后大塊殘留的病例，總劑量到達(dá)60-70Gy。對(duì)于R0切除術(shù)后病理提示有囊壁侵犯的胸腺瘤，可以考慮術(shù)后輔助放療。一般來(lái)說(shuō)，不考慮術(shù)后的輔助化療。2. 同樣道理，胸腺癌術(shù)后輔助治療，主要取決于外科手術(shù)切除的完整性。對(duì)早期的胸腺癌來(lái)說(shuō)，也有文獻(xiàn)表明在根治性切除后，輔助治療沒(méi)有必要。對(duì)不能切除的或者轉(zhuǎn)移性胸腺癌，化療，（可以結(jié)合放療）是推薦的治療手段。對(duì)臨床1期接受了完整切除的的胸腺癌病例，不推薦輔助治療。有囊壁累及的胸腺癌病例，即使接受了完整外科手術(shù)，也可以考慮術(shù)后放療。請(qǐng)大家注意：胸腺瘤的病理類型并沒(méi)有被提及，因?yàn)榕R床分期更重要，病理分型不決定術(shù)后是否需要放療外科手術(shù)切除的完整性是至關(guān)重要的，但這個(gè)主要和外科醫(yī)生的技術(shù)和理念有關(guān)。所有一定要和你的主刀醫(yī)生保持密切聯(lián)系。2020年02月05日6553
8
32
-
崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 胸腺鱗癌是一種縱膈惡性腫瘤來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，是一種比較少見的腫瘤科疾病。胸腺鱗癌在臨床上的主要表現(xiàn)為胸部不適，胸痛，部分患者還可能出現(xiàn)體型消瘦、咳嗽、盜汗乏力、呼吸困難等癥狀，這種疾病是比較難治的，因?yàn)檫@種疾病在臨床上是很少見的，缺乏明確的治療方式 胸腺鱗癌是一種比較少見的腫瘤科疾病，是一種縱膈惡性腫瘤，它來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，其中最常見的組織類型是鱗狀細(xì)胞癌以及未分化癌。這種疾病一般在成年男性人群當(dāng)中發(fā)病率較高，患者平均年齡一般在五十歲左右，不過(guò)其中部分類型也會(huì)在兒童和中老年女性人群當(dāng)中發(fā)生。 胸腺鱗癌在臨床上的主要表現(xiàn)為胸部不適，胸痛，部分患者還可能出現(xiàn)體型消瘦、咳嗽、盜汗乏力、呼吸困難等癥狀，如果腫瘤長(zhǎng)得比較大，還可能出現(xiàn)上腔靜脈阻塞的種種表現(xiàn)。胸腺鱗癌一般不容易被發(fā)現(xiàn)，很多患者在發(fā)現(xiàn)疾病的時(shí)候就已經(jīng)發(fā)生了癌細(xì)胞外侵或者轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，侵犯到很多器官。 胸腺鱗癌在臨床上是相對(duì)比較少見的，目前在醫(yī)學(xué)界也還沒(méi)有建立起標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，而對(duì)于影響生存的預(yù)后因素的研究也比較少。胸腺鱗癌的治療要依據(jù)病情的發(fā)展采取不同的治療方式，對(duì)于還沒(méi)有發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處侵移的病例，最好進(jìn)行手術(shù)切除，如果已經(jīng)侵犯到無(wú)名靜脈可以進(jìn)行血管重建。對(duì)于難以完整地切除掉的病例，要選擇姑息性切除。發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的可以開胸或通過(guò)電視胸腔鏡活檢來(lái)化療等。 胸腺鱗癌是比較難治的，因?yàn)檫@種疾病在臨床上是很少見的，而術(shù)前的放療和術(shù)后的放療對(duì)于胸腺鱗癌的作用尚且不是很清楚，但是一般認(rèn)為淋巴細(xì)胞上皮癌對(duì)于放療比較敏感，術(shù)后的輔助化療能否有明確的效果也不很確定。另外由于這種疾病不容易被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)產(chǎn)生轉(zhuǎn)移，所以如果懷疑為胸腺鱗癌，最好及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查，及時(shí)進(jìn)行治療，控制病情。2020年01月06日6467
0
1
-
黃壯士主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科 【診間日記】 胸腺瘤首選局部治療。 局部治療方法里，首選手術(shù)。 手術(shù)的目標(biāo)是完全切除。 但胸腺瘤由于其多生長(zhǎng)在心臟大血管間隙，加上侵襲性生長(zhǎng)的特性，一部分患者確診時(shí)腫瘤已經(jīng)侵犯大血管或心臟，已經(jīng)無(wú)法完全切除。 對(duì)于這部分患者，以往的經(jīng)驗(yàn)顯示，在保證手術(shù)安全、保證術(shù)后生活質(zhì)量的前提下最大限度切除腫瘤、術(shù)后加上局部輔助治療（放療）及全身輔助治療（化療），仍可以取得最佳的治療效果（帶瘤生存）。 昨天專家門診會(huì)診兩個(gè)外地的胸腺瘤患者，兩個(gè)人都是70歲高齡的無(wú)癥狀患者。都是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前縱隔腫瘤。 第一個(gè)患者發(fā)現(xiàn)有胸腺腫瘤的同時(shí)、發(fā)現(xiàn)下縱隔還有一個(gè)結(jié)節(jié)（附圖1-3）。依據(jù)形態(tài)，考慮是胸腺瘤局部轉(zhuǎn)移縱隔胸膜轉(zhuǎn)移，建議其首選手術(shù)治療，哪怕是局限性切除。然后再輔助放療，最后化學(xué)治療。 另一個(gè)患者住院到了北京某腫瘤?？漆t(yī)院，穿刺活檢病理（“B3胸腺瘤可能性大”）。腫瘤科大夫認(rèn)為腫瘤無(wú)法切除，建議其化療兩個(gè)周期。選擇的化療方案是順鉑＋紫杉醇（附圖4）。 結(jié)果兩個(gè)月過(guò)去了，腫瘤沒(méi)有任何變化。家屬感覺(jué)心里發(fā)慌，慕名而來(lái)會(huì)診。 仔細(xì)看其自帶的ct上，腫瘤主體大部分與左側(cè)胸壁關(guān)系密切（無(wú)重要結(jié)構(gòu)），僅上極部分與左無(wú)名靜脈關(guān)系密切（如下圖4，手術(shù)時(shí)可以血管成型或必要時(shí)一并切除，爭(zhēng)取能完整切除）。所以建議其停止化療，待體質(zhì)恢復(fù)過(guò)后盡早采取手術(shù)治療，然后再依據(jù)大體病理結(jié)果選擇敏感藥物化療+放療，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而延長(zhǎng)生存期獲得滿意的治療效果。 此例患者化療效果不好，與腫瘤內(nèi)部缺乏血供，部分已經(jīng)囊性變有關(guān)（CT上顯示腫瘤瘤體內(nèi)部密度不均，部分呈囊性變；增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化不明顯，說(shuō)明血供不豐富）。2020年01月01日2014
0
0
-
王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胸腺癌，藥物治療是主要手段。當(dāng)傳統(tǒng)的化療藥物失敗后，該選擇何種治療方式，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)。從2016年起，國(guó)外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在晚期胸腺癌患者中嘗試了靶向藥物治療（其中最有代表性的是舒尼替尼：一種多靶點(diǎn)抗腫瘤藥），并取得了不錯(cuò)的療效。 在上海海河制藥的發(fā)起下，由上海胸科醫(yī)院牽頭開 展的臨床新藥研究從2019年初開始了。新藥的商品名是德立替尼，抗腫瘤的作用機(jī)制與舒尼替尼類似，但副反應(yīng)相對(duì)要小。為了獲取亞洲胸腺癌患者在靶向治療上的數(shù)據(jù)，我們醫(yī)院牽頭開展了這項(xiàng)研究。截至目前，該試驗(yàn)已經(jīng)啟動(dòng)近一年，現(xiàn)將臨床試驗(yàn)中期結(jié)果分析如下： 從2019年初到11月份，該試驗(yàn)已入組38例患者。由于是隨機(jī)對(duì)照研究，我們預(yù)估服用治療藥的患者是24例左右。其中3例患者腫瘤體積縮小超過(guò)50%, 7 例縮小超過(guò)20%, 10例縮小超過(guò)10%，已有4例患者有效時(shí)間超過(guò)5個(gè)月。 副反應(yīng)上，主要有乏力，關(guān)節(jié)酸痛，血壓升高。大部分患者都能耐受。 經(jīng)篩選后可以進(jìn)入試驗(yàn)的患者，所有藥物以及相關(guān)檢查都是免費(fèi)的，由試驗(yàn)方承擔(dān)。 有參加意向的患者可以直接在線咨詢。2019年11月13日6323
1
4
-
王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 放療，是放射線治療的簡(jiǎn)稱，其原理是通過(guò)高能X線或粒子線，照射腫瘤局部，殺滅腫瘤細(xì)胞。 那么胸腺腫瘤做過(guò)手術(shù)，是否需要做放療？哪些患者需要做？放療能起到什么作用？下面做簡(jiǎn)單介紹。 如果單靠手術(shù)，已經(jīng)可以做到100%徹底切除，術(shù)后幾乎沒(méi)有復(fù)發(fā)的可能，那么術(shù)后無(wú)需做鞏固放療。比如：1期胸腺瘤，包膜完整，腫瘤局限于包膜內(nèi)，手術(shù)切除腫瘤以及全部胸腺組織，這種情況下，復(fù)發(fā)幾率幾乎為零，沒(méi)必要放療。 而對(duì)于3期的患者，比如腫瘤侵犯了周圍的器官（胸膜、肺、心包、膈神經(jīng)、大血管等等），即使手術(shù)已經(jīng)切除了所有的可見腫瘤以及整個(gè)胸腺組織，但由于腫瘤已經(jīng)有向外蔓延的趨勢(shì)，在手術(shù)區(qū)域可能殘留一些肉眼看不見的微小腫瘤組織，成為日后復(fù)發(fā)的隱患。全球各大研究都已證實(shí)，術(shù)后放射治療可以顯著降低3期胸腺腫瘤的復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的生存期。 對(duì)于4a期患者，也就是伴有胸膜轉(zhuǎn)移的患者，即使手術(shù)切除可見病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也超過(guò)了60%，根據(jù)我們的研究結(jié)果，術(shù)后全胸膜腔放療可以顯著降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期。 至于4b期患者，也就是伴有其他器官（例如肺、骨頭、肝臟、腦等等）的廣泛轉(zhuǎn)移，原則上是不建議手術(shù)治療的，因此不在這里討論。 臨床上爭(zhēng)議最大的是對(duì)于2期的胸腺腫瘤，是否需要放療。2期胸腺腫瘤包括2a期（腫瘤侵犯周圍脂肪小于3mm）和2b期（腫瘤侵犯周圍脂肪大于3mm）。這里我們需要分出兩種情況，2期胸腺癌和2期胸腺瘤。對(duì)于2期胸腺癌，即使做了全胸腺切除，也還是有約30%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，術(shù)后放療可以顯著降低這一概率，因此，2期胸腺癌患者術(shù)后推薦輔助放療。而對(duì)于2期胸腺瘤，根據(jù)中國(guó)胸腺腫瘤協(xié)作組（ChART）的回顧性研究，在做了全胸腺切除的前提下，10年隨訪下來(lái)復(fù)發(fā)率約3%，屬于小概率事件，因此，我們不建議做術(shù)后放療。相反，如果未做全胸腺切除，10年的復(fù)發(fā)率約13%，如果患者年紀(jì)較輕，我們還是推薦術(shù)后輔助放療。 這里需要特別強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，準(zhǔn)確的術(shù)后分期至關(guān)重要，這直接決定了后續(xù)的治療方案。在現(xiàn)有的情況下，要做到準(zhǔn)確分期，必須綜合患者的影像資料（如CT片）、手術(shù)記錄、術(shù)后病理報(bào)告，才能最終作出相對(duì)準(zhǔn)確的分期，三者缺一不可。很多情況下，單憑一張病理報(bào)告來(lái)做分期，往往會(huì)低估了患者的病情，從而給出了錯(cuò)誤的治療建議，這一點(diǎn)尤其需要引起我們重視。2019年11月13日9933
12
40
-
葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是前縱膈腫瘤中最常見的類型，胸腺瘤在縱隔腫瘤中約占20%。大多數(shù)胸腺瘤患者為40-60歲，并且稍微以男性患者為主。目前沒(méi)有很明確的的危險(xiǎn)因素，胸腺腫瘤與重癥肌無(wú)力和其他副腫瘤綜合征有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。WHO分類法將胸腺瘤分為A型、AB型、B型（B1、B2、B3），C型為胸腺癌。A型和AB型為良性腫瘤，B1型為低度惡性，B2型為中度惡性，B3型與胸腺癌均為高度惡性，侵襲性強(qiáng)。胸腺瘤患者一般在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，或者因?yàn)榫植繅浩劝Y狀就診，或因?yàn)楦蹦[瘤綜合征的癥狀在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般來(lái)講，前縱膈的腫塊來(lái)源復(fù)雜，其治療策略需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估。滿足一定條件的部分胸腺瘤，不能進(jìn)行活檢（有導(dǎo)致播散可能?。枰苯舆M(jìn)行手術(shù)切除。具體的手術(shù)方式取決于腫瘤的大小、位置和與大血管的關(guān)系。傳統(tǒng)的正中切口手術(shù)，能最完整、安全的切除腫瘤，但需要縱行鋸開胸骨，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)后需要鋼絲捆綁固定胸骨，也存在異物；一旦胸骨感染，后果很嚴(yán)重；一部分患者需要術(shù)后放化療，胸骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)更大，可能耽誤治療時(shí)機(jī)。微創(chuàng)手術(shù)僅僅在劍突下切口3cm，不鋸開胸骨，不破壞胸壁完整性，創(chuàng)傷大為減小。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前條件下，不涉及血管重建的大部分胸腺瘤切除，都可以通過(guò)劍突下微創(chuàng)途徑完成。不管何種術(shù)式，最重要的原則是：一、不能破壞腫瘤包膜的完整性，需要“無(wú)接觸”的操作，完整將腫瘤切除；二、要將前縱膈區(qū)域的胸腺和脂肪組織完全清掃干凈，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。全胸腺清掃的要求是：將兩側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的脂肪組織完全清除。微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)中，從一側(cè)進(jìn)胸，手術(shù)較為簡(jiǎn)單，但看不見對(duì)側(cè)膈神經(jīng)，無(wú)法做到對(duì)側(cè)的胸腺和脂肪組織完全清掃。而劍突下途徑，能清楚的觀察到兩側(cè)的膈神經(jīng)，兩側(cè)都能做到完全的清掃。劍突下途徑另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是不破壞肋間神經(jīng)，疼痛大為減小。下圖為一例典型的胸腺瘤增強(qiáng)CT圖像，腫瘤為實(shí)性，不均勻強(qiáng)化，術(shù)前判斷為胸腺瘤可能性最大。腫瘤沒(méi)有侵犯大血管，不需要進(jìn)行血管重建，可以進(jìn)行劍突下途徑微創(chuàng)手術(shù)。此類患者不能進(jìn)行穿刺活檢，因?yàn)榇┐炭赡茉斐赡[瘤播散種植到胸膜腔，使得患者終身無(wú)法治愈。通過(guò)CT進(jìn)行三維重建，清晰可見胸腺瘤形態(tài)、位置和蒂部血管。術(shù)前的三維重建類似于我們開車的導(dǎo)航，即使某一條道路我們非常熟悉了，但是開了導(dǎo)航，還是能提醒我們，避免多余的副損傷。術(shù)前在三維模型上反復(fù)進(jìn)行手術(shù)模擬規(guī)劃，讓我們?cè)谑中g(shù)實(shí)戰(zhàn)中更輕松，結(jié)果也更優(yōu)美。下圖為我們?cè)谶M(jìn)行劍突下途徑的胸腔鏡手術(shù)操作。良好清晰的暴露，讓我們能仔細(xì)的分離解剖各個(gè)層面，術(shù)野干凈，沒(méi)有出血。下圖是完整切除的標(biāo)本，包含了前縱膈的所有胸腺和脂肪組織，呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的“人”字形。胸腺瘤位于左上角，完全包埋在胸腺脂肪組織之中。我們對(duì)于腫瘤“無(wú)接觸”的切除，完全清掃全部胸腺和脂肪組織，保證了術(shù)后最小的復(fù)發(fā)率。下圖為術(shù)中冰凍病理報(bào)告，術(shù)后石蠟切片亦證實(shí)為胸腺瘤AB型，和我們術(shù)前的預(yù)判完全一致。本例患者不能進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢取病理，穿刺可能造成腫瘤細(xì)胞的胸膜腔播散，導(dǎo)致患者終身面臨復(fù)發(fā)威脅。劍突下的3cm切口，兩側(cè)的小操作孔。這個(gè)切口兼顧了良好的暴露、方便的操作、創(chuàng)傷小、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)?；颊咝g(shù)后第二天就可下床活動(dòng)，5天即可出院。上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院） 南院胸外科葉 亮醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間：周二、周四上午肺結(jié)節(jié)專病門診：周一下午門診地點(diǎn)：東方醫(yī)院（南院），門診四樓，浦東新區(qū)云臺(tái)路1800號(hào)2019年11月02日10588
3
11
-
王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 文章來(lái)自上海市胸科醫(yī)院-方文濤 以往臨床對(duì)縱隔占位關(guān)注不夠，在認(rèn)識(shí)上存在一定誤區(qū)，認(rèn)為只要是縱隔占位，就要手術(shù)切除，通過(guò)病理明確性質(zhì)。然而，如此處理的缺點(diǎn)是大部分手術(shù)切除的病變只是良性改變，最常見的是囊腫，完全沒(méi)有必要手術(shù)切除，而任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，并且給患者帶來(lái)痛苦。 大部分小的縱隔結(jié)節(jié)為良性，以囊腫為主，占60%～80%，真正診斷為胸腺腫瘤的只有20%左右，意味著80%患者不需要手術(shù)。對(duì)最終診斷為胸腺腫瘤的患者，分析了隨訪過(guò)程中腫瘤的增長(zhǎng)速度以及隨訪是否會(huì)導(dǎo)致治療延誤，結(jié)果顯示，絕大部分胸腺腫瘤相對(duì)惰性，發(fā)展緩慢，倍增時(shí)間長(zhǎng)。胸腺腫瘤又可以分為相對(duì)惡性程度比較低的A型、AB型，惡性程度中等的B2、B3型和惡性程度比較高的胸腺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。不同風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，進(jìn)展速度完全不同，對(duì)于胸腺瘤，尤其是A型、AB型這種低度惡性腫瘤，發(fā)展非常慢，可以幾年內(nèi)持不變，或者2年時(shí)間只增長(zhǎng)1～2mm。胸腺癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)展比較快，但與肺癌、食管癌等實(shí)體惡性腫瘤相比，仍要慢很多，倍增時(shí)間將近要一年左右。所以即便懷疑是惡性腫瘤，處理時(shí)間窗仍然相當(dāng)寬，沒(méi)有必要一發(fā)現(xiàn)前縱隔小結(jié)節(jié)就進(jìn)行手術(shù)治療。2019年11月02日9099
1
7
胸腺瘤相關(guān)科普號(hào)
張杰醫(yī)生的科普號(hào)
張杰 主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
胸外科
1649粉絲9.8萬(wàn)閱讀
石安輝醫(yī)生的科普號(hào)
石安輝 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
腫瘤放療科
3288粉絲71.4萬(wàn)閱讀
謝冬醫(yī)生的科普號(hào)
謝冬 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
4.8萬(wàn)粉絲871.4萬(wàn)閱讀