-
2019年07月06日
3411
0
13
-
王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 患者經(jīng)常問一個問題：醫(yī)生，我胸腺腫瘤做了手術(shù)，體質(zhì)虛；或者剛做完放療化療，身體免疫力低下，我可不可以用一點增加免疫力的藥物，改善體質(zhì)呢？ 對于這個問題，我的回答是：不建議使用。原因如下：胸腺是一個免疫器官，胸腺上長了腫瘤以后，經(jīng)常會帶來一些免疫紊亂的癥狀，也就是通常所說的“伴瘤綜合癥”?？偟陌l(fā)生概率約35-40%。常見的病癥有；重癥肌無力、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、皮肌炎等等。這些癥狀可以出現(xiàn)在治療前、治療過程中、治療后的任何一個階段，每個胸腺瘤的患者都有潛在的免疫紊亂可能。這些免疫紊亂本質(zhì)上是一種免疫亢進(jìn)的表現(xiàn)，也就是說腫瘤產(chǎn)生了自身抗體、攻擊一些自身正常的組織器官，比如肌無力是由于抗體攻擊了神經(jīng)-肌肉接頭的組織，純紅再障是抗體攻擊了骨髓造血組織.... 在這些自身免疫病的治療方法中，有一項很重要的治療措施是使用激素，其原理就是利用了激素抑制免疫的作用，達(dá)到緩解癥狀的目的。這種情況下，如果再使用免疫促進(jìn)劑（胸腺肽、白介素、干擾素等等），就會有加重病情的風(fēng)險。近年來，腫瘤免疫治療（抗PD-1、PD-L1）開展的風(fēng)風(fēng)火火，它的原理也是靠增加自身的免疫力來對抗腫瘤，但在對胸腺瘤的治療上，研究結(jié)果是約有71%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的免疫紊亂癥狀。這從一個方面也證實了對胸腺瘤的患者、免疫治療要慎之又慎。 這里需要單獨指出的是，胸腺癌的患者可以嘗試免疫治療，這是因為胸腺癌極少合并自身免疫紊亂的現(xiàn)象，所以增強免疫力的藥物或者免疫療法可以在胸腺癌患者身上嘗試。2019年06月03日7975
1
12
-
邱旭龍主治醫(yī)師 汕頭市中心醫(yī)院 心胸外科 保持樂觀開朗的情緒，堅信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機制，消極悲觀對康復(fù)是非常不利的。l休息和活動：注意勞逸結(jié)合，適量活動。可視體質(zhì)情況逐步恢復(fù)工作，但應(yīng)避免重體力勞動。l飲食：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。l用藥：出院帶藥遵醫(yī)囑服用，醫(yī)生會根據(jù)病情酌情給予祛痰、鎮(zhèn)咳、止痛藥。l傷口：如果您感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，無需緊張，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。傷口拆線后可洗澡，切口處勿用肥皂用力擦洗，保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，如有紅腫化膿來院就診。l重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)及時就醫(yī)。不要在空氣污濁的場所停留，避免吸入二手煙。部分患者術(shù)后會有刺激性咳嗽，不必緊張，您要注意有痰要及時咳出來，如影響休息可及時就診。l隨訪：如良性疾病，術(shù)后1、3月隨訪復(fù)查。如為惡性疾病，術(shù)后一月復(fù)查一次，兩年之內(nèi)，每三個月復(fù)查一次，兩年之后每半年復(fù)查一次，至第五年后可延長至每年復(fù)查一次。每次復(fù)查請帶好出院記錄，以便醫(yī)生了解您的病情。l如傷口沒拆線出院，請遵醫(yī)囑（見出院記錄）時間，上午9:00之前來病房等醫(yī)生拆線，如遇周末請順延至下周一。出院時病理報告未出者，請于來院拆線時向醫(yī)生取病理報告。 汕頭市中心醫(yī)院胸外科 陳恕 專家門診：周五上午 邱旭龍 普通門診：周三上午如需復(fù)印病歷資料，請出院2周后攜帶代理人、病人身份證和出院小結(jié)至病案室辦理。2019年05月20日3077
0
2
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、加重或誘發(fā)重癥肌無力的藥物包括： （1）嗎啡類止痛藥 （2）麻醉藥，如氯胺酮、普爾胺、利多卡因、普魯卡因等。 （3）肌肉松弛劑，如箭毒和D-筒箭毒堿、三甲季胺及十甲季胺等。 （4）抗風(fēng)濕藥，如D-青酶胺。 （5）腎上腺素能阻滯劑，如心得安、心得平、心得寧等。 （6）去極化藥物和膜穩(wěn)定劑如奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺。 （7）抗癲癇藥，如苯妥英鈉、三甲雙酮和卡馬西平等。 （8）抗精神病藥，如氯丙嗪、苯乙肼和丙咪嗪等。 （9）鎮(zhèn)靜安眠藥，如水合氯醛、巴比妥類安眠藥和安定類鎮(zhèn)靜藥?，F(xiàn)在我們還發(fā)現(xiàn)含撲爾敏的感冒藥也可引起重癥肌無力癥狀的加重。 （10）蛇毒制劑。 （11）肉毒素。 （12）其它，如催產(chǎn)素，抑肽酶、破傷風(fēng)抗毒素和磺胺類藥物。 2. 加重或誘發(fā)重癥肌無力的抗生素包括： （1）多粘菌素類，包括多粘菌素A、B和粘菌素。 （2）四環(huán)素族抗生素，包括四環(huán)素、金霉素、土霉素和強力霉素等。 （3）氨基糖甙類抗生素，包括慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、妥布霉素、福提霉素A、乙基紫蘇霉素和艮他霉素。 （4）其他，有紫霉素、林可霉素、克林霉素、萬古霉素和桿菌肽。2019年04月30日2565
1
1
-
陳勇主治醫(yī)師 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療CardiothoracicSurgery5天前引言—胸腺是一個前縱隔器官，出生時重12-15g，青春期左右達(dá)到其最大重量40g，此后逐漸退化并持續(xù)一種萎縮狀態(tài)至老年。胸腺由外皮層構(gòu)成，主要包括上皮細(xì)胞、退化的角化上皮細(xì)胞(Hassall's小體)、肌樣細(xì)胞和胸腺淋巴細(xì)胞(“胸腺細(xì)胞”)，以及B淋巴細(xì)胞(形成罕見的生發(fā)中心)。胸腺主要參與淋巴細(xì)胞的加工與成熟，而一旦淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)中便成為T淋巴細(xì)胞。在成年人中，胸腺腫瘤是起源于胸腺的最常見腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤在縱隔腫瘤中約占20%。大多數(shù)胸腺瘤患者為40-60歲，并且稍微以男性患者為主。盡管沒有已知的危險因素，但胸腺腫瘤與重癥肌無力和其他副腫瘤綜合征有很強的關(guān)聯(lián)性。本專題將總結(jié)胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療。前縱隔腫塊患者的初始處理方法將單獨討論。病理學(xué)—根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)廣泛使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)系統(tǒng)對其進(jìn)行分類。胸腺瘤和胸腺癌的病理學(xué)將在別處詳細(xì)討論，并且其病理學(xué)與腫瘤的生物學(xué)行為以及預(yù)后有關(guān) 。原發(fā)性胸腺腫瘤的亞型，以及它們在一項納入超過2100例原發(fā)性胸腺腫瘤病例的回顧性研究中的相對發(fā)生率可以總結(jié)如下：●A型(髓質(zhì)型胸腺瘤)由組織學(xué)上非惡性的梭形細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞組成(9%)。●AB型(混合型胸腺瘤)由兩部分組成，一部分類似于A型胸腺瘤，另外一部分為圓形細(xì)胞并主要為淋巴細(xì)胞浸潤(24%)?！馚1型(皮質(zhì)為主型胸腺瘤)由含空泡狀核和小核仁的上皮細(xì)胞及豐富的淋巴細(xì)胞群組成(13%)。●B2型(皮質(zhì)型胸腺瘤)是一種淋巴細(xì)胞為主型胸腺瘤，其內(nèi)可見散在的有空泡狀核的圓形細(xì)胞(24%)●B3型(分化良好的胸腺癌)主要由輕微異型性的多邊形或圓形上皮細(xì)胞構(gòu)成(15%)?！馛型(胸腺癌)由高度異型性細(xì)胞組成，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征與胸腺器官不同，而與其他器官中所見的癌類似。盡管其基質(zhì)可見許多淋巴細(xì)胞，但它們是B細(xì)胞和成熟T細(xì)胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴細(xì)胞(15%)。組織學(xué)分類可能較為困難，尤其是根據(jù)量相對有限的活檢組織進(jìn)行分類時。此外，根據(jù)活檢無法確定胸腺瘤是否具有侵襲性。分期—胸腺腫瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依賴于原發(fā)腫瘤的范圍以及是否存在對毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯和/或播散。Masaoka分期系統(tǒng)被廣泛用于胸腺瘤和胸腺癌的分期：●Ⅰ期：肉眼觀察和鏡下觀察均包膜完整●ⅡA期：鏡下可見超出包膜侵襲●ⅡB期：肉眼可見侵犯周圍脂肪組織，或肉眼可見與縱隔胸膜或心包粘連但未侵穿這些結(jié)構(gòu)●ⅢA期：肉眼可見侵犯心包或肺，但無大血管侵犯●ⅢB期：肉眼可見侵犯心包或肺，并有大血管侵犯●ⅣA期：胸膜或心包播散●ⅣB期：淋巴源性或血源性轉(zhuǎn)移數(shù)項大型病例系列研究表明，使用Masaoka系統(tǒng)分期與生存率密切相關(guān)：●Ⅰ期5年總體生存率為94%-100%●Ⅱ期5年總體生存率為86%-95%●Ⅲ期5年總體生存率為56%-69%●Ⅳ期5年總體生存率為11%-50%臨床表現(xiàn)—胸腺瘤或胸腺癌通常以下列3種主要方式被發(fā)現(xiàn)：作為無癥狀患者行胸部影像學(xué)檢查的偶然發(fā)現(xiàn)，由于局部(胸部)癥狀及其后續(xù)評估，或在副腫瘤綜合征的評估期間。胸部表現(xiàn)—胸腺瘤通常局限于胸腺及其周圍器官。前縱隔腫塊引起的胸部癥狀與腫瘤大小以及其對鄰近器官的影響有關(guān)(如胸痛、呼吸急促、咳嗽、膈神經(jīng)麻痹)。一些患者可表現(xiàn)出上腔靜脈綜合征。胸膜腔積液或心包積液是播散性疾病最常見的表現(xiàn)，可引起胸部癥狀。極罕見的情況下，胸部胸腺惡性腫瘤可引起全身癥狀。胸腺癌往往比胸腺瘤更具侵襲性，大多數(shù)這類患者存在縱隔結(jié)構(gòu)侵襲的證據(jù)。許多這類患者表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、膈神經(jīng)麻痹或上腔靜脈綜合征。就診時，胸外轉(zhuǎn)移見于不到7%的患者，最常轉(zhuǎn)移的部位是腎臟、胸外淋巴結(jié)、肝臟、腦、腎上腺、甲狀腺和骨。放射影像學(xué)上，胸腺癌常常含壞死、囊性或鈣化區(qū)域。與胸腺瘤相比，腫瘤的輪廓往往不規(guī)則，而前者往往較光滑。也已有關(guān)于胸腺瘤和胸腺癌兩者在MRI信號模式及正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography, PET)表現(xiàn)上存在明顯差異的描述。分化較好的胸腺瘤在PET掃描上常常為陰性，胸腺癌則為高度陽性。副腫瘤性疾病—胸腺瘤與多種副腫瘤性疾病有關(guān)，其中最常見的是重癥肌無力。重癥肌無力見于大約30%-40%的病例，而其他副腫瘤綜合征相對罕見。重癥肌無力—重癥肌無力是一種自身免疫干擾隨意肌的乙酰膽堿受體所致的神經(jīng)肌肉接頭疾病。癥狀可以包括復(fù)視、上瞼下垂、吞咽困難、無力和疲乏。重癥肌無力的發(fā)病機制和臨床特征將在別處討論。可多達(dá)一半的胸腺瘤患者有符合重癥肌無力的癥狀。重癥肌無力常見于各型胸腺瘤，但在胸腺癌患者中罕見。發(fā)病沒有男女偏好。合并重癥肌無力的胸腺瘤患者的疾病階段通常不如無重癥肌無力的胸腺瘤患者晚，可能是因為神經(jīng)肌肉癥狀可使得更早做出診斷。對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，胸腺切除通常能減輕重癥肌無力，但部分癥狀在大多數(shù)患者中持續(xù)存在。其他神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征—胸腺瘤還與許多其他累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)或肌肉的副腫瘤綜合征相關(guān)。這些將在別處討論。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血—純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是由自身免疫介導(dǎo)的骨髓中紅細(xì)胞前體增殖力低下所致疾病。這種副腫瘤性疾病發(fā)生在5%-15%的胸腺瘤患者中，并且更常見于年齡較大的女性。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血通常見于有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤。盡管較早期的報道表明胸腺切除術(shù)可以使多達(dá)40%的病例骨髓正?；?，但較近期的觀察結(jié)果提示，單純手術(shù)切除后骨髓緩解不常見。盡管如此，如果發(fā)現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，通常還是會手術(shù)切除胸腺瘤。免疫缺陷—低丙種球蛋白血癥和純白細(xì)胞再生障礙出現(xiàn)在不到5%的胸腺瘤患者中，最常見于年齡較大的女性。然而，多達(dá)10%的獲得性低丙種球蛋白血癥患者伴有胸腺瘤(Good綜合征)，通常為梭形細(xì)胞組織學(xué)?；颊咄ǔＳ蟹磸?fù)感染、腹瀉和淋巴結(jié)腫大。在一項納入51例病例的回顧性研究中，19例患者存在反復(fù)竇肺感染，12例假絲酵母菌病(包括1例假絲酵母菌菌血癥)，7例菌血癥(包括2例彎曲桿菌屬感染)，12例巨細(xì)胞病毒感染(只有5例存在臨床表現(xiàn))，6例腹瀉，以及各種其他感染(包括3例卡氏肺孢子菌肺炎)。胸腺切除術(shù)不能可靠地使免疫球蛋白水平恢復(fù)正常。胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征—已有數(shù)項病例報告描述了一種與移植物抗宿主病類似的胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征(thymoma-associated multiorgan autoimmunity, TAMA)?；颊弑憩F(xiàn)為麻疹樣皮疹、慢性腹瀉及肝酶異常等的不同組合。皮膚或腸黏膜的組織病理學(xué)與移植物抗宿主病中所見的類似。初始評估—疑似胸腺瘤患者的初始評估應(yīng)該包括胸部影像學(xué)檢查(CT和/或MRI)，這樣能確定有無前縱隔腫塊并初步判斷這類腫塊能否切除。鑒別診斷的關(guān)鍵部分包括胸骨后甲狀腺腫、淋巴瘤和縱隔生殖細(xì)胞腫瘤。因此，術(shù)前評估可能包括生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物(β-HCG和甲胎蛋白)、甲狀腺功能測定以及肺功能測定。有前縱隔腫塊的患者的評估將單獨討論。治療—由于胸腺瘤和胸腺癌非常罕見，目前尚無隨機臨床試驗提供關(guān)于這些腫瘤患者治療的明確指導(dǎo)意見。根據(jù)回顧性病例系列研究的數(shù)據(jù)，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[5]和安大略癌癥處理項目已經(jīng)發(fā)布了治療指南。胸腺瘤或胸腺癌的確診需要組織診斷：●對于被認(rèn)為存在胸腺瘤且適合完全切除的患者，治療的第1步是手術(shù)切除，這樣能明確地建立診斷?！駥τ诒徽J(rèn)為腫瘤不適合完全切除的患者或由于年齡或共存疾病禁忌手術(shù)的腫瘤患者，治療前需要使用空芯針穿刺活檢或開放活檢進(jìn)行組織診斷。初始治療基于臨床評估。對于進(jìn)行了切除術(shù)的患者，需要對切除標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查來明確分期和確定術(shù)后是否需要治療。對于疾病較晚期的患者，手術(shù)前可使用新輔助化療來增加完全手術(shù)切除的可能性。外科治療局限性病變—對于初始評估表明適合切除術(shù)的患者，嘗試完全切除是治療的第1步。手術(shù)前，應(yīng)該對患者進(jìn)行重癥肌無力證據(jù)的評估，如果存在相關(guān)體征或癥狀，手術(shù)前患者應(yīng)接受相應(yīng)的內(nèi)科治療。外科治療應(yīng)該包括完全切除胸腺。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方法是經(jīng)胸骨正中切口的開放性手術(shù)方法。微創(chuàng)(胸腔鏡或機器人)方法不推薦，除非是具有這些技術(shù)豐富經(jīng)驗的專門的醫(yī)療中心。能否完全切除胸腺瘤或胸腺癌由腫瘤的范圍決定，包括腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和/或與之粘連的程度。遠(yuǎn)期存活的可能性取決于手術(shù)切除的完整性。為了實現(xiàn)組織學(xué)切緣陰性的完全切除，有時需要切除心包以及伴隨的肺實質(zhì)。炎性纖維性反應(yīng)可以類似于腫瘤浸潤，腫瘤可能僅僅與鄰近結(jié)構(gòu)粘連而無侵犯。在這種情況下，外科醫(yī)生應(yīng)該在切除標(biāo)本上識別粘連的部位，以便病理科醫(yī)生能從相應(yīng)部位切片時謹(jǐn)慎處理。外科醫(yī)生常常面臨腫瘤沿一側(cè)或雙側(cè)膈神經(jīng)擴展的困境，如果分離左、右側(cè)膈神經(jīng)會有損害呼吸功能的風(fēng)險。所有患者都應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行肺功能檢查，以便估計分離膈神經(jīng)后呼吸功能損害的程度。如果可行，推薦切除一側(cè)受累的膈神經(jīng)，隨后將另一側(cè)膈神經(jīng)與周圍的腫瘤分離開，以此來減少術(shù)后呼吸功能受損。然而，如果患者有重癥肌無力，即使切除一側(cè)膈神經(jīng)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸問題。日本一項納入1320例患者的多中心回顧性研究闡明了手術(shù)的結(jié)果?？傮w上，88%的患者接受了完全切除，依據(jù)分期情況可能聯(lián)合了放療(radiotherapy, RT)或化療。5年總生存率隨分期的增高逐漸下降(Ⅰ期：100%、Ⅱ期：95%、Ⅲ期：89%、ⅣA期：71%和ⅣB期：53%)。數(shù)項研究表明，如果手術(shù)完全切除能夠?qū)崿F(xiàn)鏡下切緣陰性(R0)，即使那些診斷時為Ⅲ期疾病的患者也能獲得接近更早期疾病患者的臨床結(jié)局，這強調(diào)了手術(shù)完全切除對胸腺惡性腫瘤治療至關(guān)重要。術(shù)后的治療基于切除標(biāo)本病理檢查后的分期。Ⅰ期—完全切除了無包膜浸潤的胸腺瘤的患者后續(xù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低。術(shù)后無需RT或化療來輔助治療。這類患者應(yīng)該每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查(CT/MRI)來隨訪以排除復(fù)發(fā)。Ⅱ期—Ⅱ期疾病定義為鏡下(ⅡA)或肉眼可見(ⅡB)侵穿腫瘤包膜。后續(xù)治療取決于切除的范圍和有無其他高危因素：●進(jìn)行了完全切除且切緣陰性(R0)的患者：根據(jù)存在ⅡB期疾病、切緣較窄、WHO分級為B型腫瘤或腫瘤與心包粘連而被認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的患者，應(yīng)該考慮術(shù)后RT。ⅡA期疾病且無其他高危因素的患者通常不需要任何術(shù)后治療?！駥τ谑中g(shù)切除標(biāo)本顯示鏡下(R1)或肉眼可見(R2)殘余病變證據(jù)的患者，需要術(shù)后輔助RT。對于胸腺癌患者，雖然證據(jù)較弱，但可能要在RT基礎(chǔ)上補充全身化療?？赡芸汕谐募膊?Ⅲ期和ⅣA期)—腫瘤侵犯至心包或肺、伴或不伴大血管侵犯的患者存在Ⅲ期疾病。Ⅲ期疾病患者應(yīng)該考慮多學(xué)科治療，可能包括新輔助化療或輔助化療或術(shù)后放化療。新輔助化療前，有必要根據(jù)穿刺活檢做出組織診斷。只要可能，都應(yīng)對Ⅲ期疾病患者考慮手術(shù)，在最初時或新輔助治療后。手術(shù)的目標(biāo)是完全切除腫瘤且切緣陰性。由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，完全切除后應(yīng)進(jìn)行輔助RT。如果手術(shù)時(最初或新輔助化療后)無法實現(xiàn)完全切除，應(yīng)該最大程度地減瘤然后行術(shù)后RT。由于可能損傷呼吸功能，應(yīng)該避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除。新輔助化療常用于提高完全切除的機率。尚不確定新輔助化療的最佳時機、持續(xù)時間及藥物。新輔助化療后患者應(yīng)該再次接受評估以確定其病變是否應(yīng)答充分被認(rèn)為可切除。如果病變可切除，患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，可能要聯(lián)合術(shù)后RT。如果仍認(rèn)為病變不可切除，可考慮RT和附加化療。復(fù)發(fā)性疾病—胸腺瘤復(fù)發(fā)可能延遲至初始治療后許多年才出現(xiàn)。因此初次治療后至少需要隨訪10年。例如，在一項納入126例接受了胸腺瘤完全切除的患者的病例系列研究中，最終有24例復(fù)發(fā)。至復(fù)發(fā)的時間為4-175個月(平均68個月)。復(fù)發(fā)的初始部位是胸膜、局部或遠(yuǎn)處，分別有22例、6例和5例。對于經(jīng)仔細(xì)挑選的局限性病變(特別是胸膜“點狀”轉(zhuǎn)移)患者，手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶可延長生存期。一項納入395例患者的病例系列研究闡明了手術(shù)治療復(fù)發(fā)的可能作用，其中有67例患者腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中有22例(33%)進(jìn)行了再次切除手術(shù)。二次手術(shù)后的生存率存在差異，取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)，WHO分型為B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為100%、56%和60%。疾病不能手術(shù)的患者—對于因年齡或共存疾病而不適合手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期患者，如果患者總體狀況允許，可考慮RT或RT聯(lián)合化療。不可切除的病變(Ⅲ期和Ⅳ期)—對于有極廣泛胸膜和/或心包轉(zhuǎn)移的患者及技術(shù)上無法切除病灶的患者，全身化療可能有益。放療—RT用于胸腺瘤或胸腺癌患者作為手術(shù)切除后的輔助治療，并且對于不適合手術(shù)的患者可用作確定性治療。除了可能對長期疾病控制有作用外，RT還能提供重要的癥狀緩解。術(shù)后RT—雖然一些報道表明在完全切除侵襲性胸腺瘤的患者中行術(shù)后RT存在獲益，但現(xiàn)有的來自回顧性病例系列研究的證據(jù)表明，輔助RT對于完全切除了病灶的Ⅰ期和Ⅱ期患者并不能提高生存率。對于完全切除病灶的Ⅲ期患者，RT的作用尚不確定，小型病例系列研究提示能降低復(fù)發(fā)率。由于這種情況下的資料有限，ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該就診于放射腫瘤科醫(yī)師處討論治療選擇。用于輔助治療的放射劑量存在差異。總的來說，對于作為輔助治療或因切緣較窄而接受RT的患者，在總共5周內(nèi)給予瘤床和鄰近的縱隔45-50Gy，每日1.8-2.0Gy。如果部分切除后存在鏡下或肉眼可見的殘余病變，可能需要稍微更高的照射劑量。潛在的RT相關(guān)毒性包括食管炎、肺炎和肺纖維化、心包炎，以及非常罕見的情況下出現(xiàn)放射性脊髓炎。遲發(fā)的RT后遺癥包括肺部高劑量照射區(qū)的放射性肺纖維化；如果放射野涵蓋了大量心臟組織，有較小的縮窄性心包炎風(fēng)險；加速冠狀動脈疾病的進(jìn)展并增加心臟事件(如心肌梗死)；以及可能增加放射野第二腫瘤的風(fēng)險。在年輕患者和胸腺腫瘤治療后預(yù)期有幾十年生存期的患者中，尤其要注意后兩種后遺癥。利用現(xiàn)代的三維治療計劃，部分這些毒性可被最小化；根據(jù)需要照射的范圍，部分毒性無法避免。隨著照射計劃和照射輸送方式的進(jìn)步，安全給予更高的劑量成為可能。不可切除的病變—一些患者的腫瘤局部侵犯并被認(rèn)為不可切除，所以不適合最初手術(shù)。對這些患者可能會考慮新輔助化療或可能考慮新輔助放化療。更罕見的情況下，患者由于存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其總體健康狀況無法接受切除，將不適合手術(shù)。對于肉眼可見殘余病變的患者及接受不可切除性病變治療的患者，通常給予總劑量60Gy或以上。對于這兩類患者，可考慮單獨化療、單獨放療或兩者聯(lián)合，以期控制病情(因為胸腺瘤能夠?qū)煞N治療都反應(yīng)良好)和緩解癥狀(如果存在癥狀)。如果胸膜是胸腺瘤的唯一轉(zhuǎn)移部位，積極的多學(xué)科治療仍然可行并且可能實現(xiàn)疾病的長期控制。同樣，對于初始手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的病例，采取包括手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科治療即可行又值得這樣做，尤其是對于惡性胸腺瘤。對于腫瘤局部區(qū)域擴展的病例，積極的手術(shù)治療選擇從胸膜切除術(shù)到胸膜外全肺切除術(shù)不等。這種積極的方法能否使胸腺癌患者的無病生存期延長存在更多的爭議，部分取決于初始治療后無病間期的長短。需要進(jìn)一步研究來確定該方法是否有價值。國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG)和其他組織正在進(jìn)行國際努力來標(biāo)準(zhǔn)化胸腺腫瘤的治療定義和報告指南，以便能更多的了解各種治療(包括RT的不同劑量和形式)的作用。全身性治療—胸腺瘤是對化療敏感的惡性腫瘤?；熞延糜谛螺o助治療情況下以及用于晚期疾病的姑息治療。新輔助化療—對于有腫瘤局部侵犯或者有巨大腫塊的患者，立即手術(shù)切除在技術(shù)上可能行不通。聯(lián)合化療之后行根治性切除加或不加術(shù)后輔助RT或化療能為延長無病生存期提供最好的機會。胸腺瘤是對化療敏感的惡性腫瘤。已有多種化療方案用于新輔助治療，其中大多數(shù)都以順鉑為基礎(chǔ)。報道的新輔助化療帶來的應(yīng)答率為70%-100%，誘導(dǎo)化療后的可切除率為36%-69%不等。新輔助化療后行手術(shù)的潛在價值在兩項單機構(gòu)病例系列研究中有所闡明：●一項報告納入了23例具有局部進(jìn)展的不可切除性疾病的患者，他們接受了3個療程的順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺(PAC)和潑尼松化療，客觀緩解率為77%(3例完全緩解，14例部分緩解)。在嘗試切除的21例患者中，4例獲得了病理學(xué)完全緩解或手術(shù)標(biāo)本中腫瘤壞死超過80%。切除后給予術(shù)后RT(50-60gy)和輔助化療(3個周期的相同化療)，19例患者完成了整個治療過程。7年無病生存率和總生存率分別是77%和79%。●在另一項納入了18例Masaoka分期為ⅣA期胸腺瘤患者的單機構(gòu)病例系列研究中，新輔助化療(大多數(shù)病例使用PAC方案)后進(jìn)行了手術(shù)。12例(67%)可行完全切除。4例患者由于廣泛的胸膜受累需要胸膜外全肺切除術(shù)和術(shù)后RT。中位隨訪32個月時，8例患者無病，7例帶病存活，3例因病死亡。診斷后，4例患者存活了9年或更久。至少一項病例系列研究表明誘導(dǎo)化療后行RT可在不行手術(shù)切除的情況下提供類似的長期獲益。在美國的一項協(xié)作組試驗中，26例不可切除的局部進(jìn)展期疾病患者接受了2-4個周期的PAC化療，隨后對病情穩(wěn)定或化療取得客觀緩解的患者進(jìn)行了原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的RT(54Gy)。治療耐受良好，70%的患者經(jīng)誘導(dǎo)化療獲得客觀緩解。距離治療失敗的中位時間和中位生存期都是93個月，并且5年時有53%的患者仍存活。雖然這些結(jié)果與新輔助化療之后切除加或不加術(shù)后RT獲得的結(jié)果相當(dāng)，但仍然需要進(jìn)一步證實。姑息性化療—化療是不可切除性或轉(zhuǎn)移性胸腺瘤或胸腺癌患者的首要姑息治療方式。胸腺瘤轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胸腔內(nèi)(胸膜、肺、心包)，而胸腺癌轉(zhuǎn)移則可能發(fā)生在遠(yuǎn)處(肝臟、骨、腦部、腹部)以及胸腔。因為該病罕見，尚未進(jìn)行隨機試驗來指導(dǎo)治療的選擇。以下為目前已發(fā)表結(jié)果的代表：●在美國的一項協(xié)作組研究中，29例轉(zhuǎn)移性或進(jìn)展性胸腺瘤患者接受了CAP方案(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別為50%和10%，中位生存期為38個月?！駳W洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的一項研究中，16例晚期胸腺瘤患者接受了每3周一次的依托泊苷加順鉑化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別是56%和31%，中位無進(jìn)展生存期和總體生存期分別是2.2年和4.3年?！裨诹硪豁棽±盗醒芯恐?，37例晚期疾病患者接受了ADOC(順鉑、多柔比星、長春新堿加環(huán)磷酰胺)方案化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別是92%和43%，中位生存期是15個月?；煼桨浮韵率菑V泛用于治療胸腺惡性腫瘤的一線化療方案舉例[5]：●CAP(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)：第1日靜脈給予順鉑50mg/m2、多柔比星50mg/m2及環(huán)磷酰胺500mg/m2，每3周重復(fù)一次●CAP加潑尼松：順鉑(第1-3日靜脈給予30mg/m2)，多柔比星[第1-3日持續(xù)輸注20mg/(m2·d)]，環(huán)磷酰胺(第1日靜脈給予500mg/m2)，以及在第1-5日給予潑尼松100mg/d，每3周一次●ADOC：順鉑(第1日靜脈給予50mg/m2)，多柔比星(第1日靜脈給予40mg/m2)，長春新堿(第3日靜脈給予0.6mg/m2)，以及環(huán)磷酰胺(第4日靜脈給予700mg/m2)，每3周重復(fù)一次●PE：順鉑(第1日靜脈給予60mg/m2)及依托泊苷(第1-3日靜脈給予120mg/m2)，每3周重復(fù)一次●VIP：依托泊苷(第1-4日靜脈給予75mg/m2)，異環(huán)磷酰胺(第1-4日靜脈給予1.2g/m2)，以及順鉑(第1-4日靜脈給予20mg/m2)，每3周重復(fù)一次●卡鉑(AUC 6)及紫杉醇(225mg/m2，靜脈給予)每3周一次一般而言，胸腺癌的緩解率要低于胸腺瘤，已發(fā)表的病例系列研究僅納入了很少的胸腺癌患者。用于二線治療的藥物有很多種，包括：依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、奧曲肽、5-氟尿嘧啶加亞葉酸、吉西他濱和紫杉醇。舒尼替尼—至少有3項報告最初表明舒尼替尼對晚期胸腺癌患者有活性?；谶@些報告，已進(jìn)行了一項納入24例胸腺癌患者和16例胸腺瘤患者的多中心Ⅱ期研究。在接受了至少一次以鉑類為基礎(chǔ)的化療后，所有患者疾病進(jìn)展。在23例可評估的胸腺癌患者中，有6例(26%)部分緩解，15例(65%)病情穩(wěn)定。中位無進(jìn)展生存期為7個月，中位總體生存期為16個月，對晚期胸腺瘤患者的治療活性并不那么明顯，16例患者中有1例(6%)部分緩解。哺乳動物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)抑制劑—已表明在經(jīng)含鉑類藥物的全身化療后疾病進(jìn)展的部分患者中，免疫抑制劑他克莫司和西羅莫司存在活性。對使用以鉑類為基礎(chǔ)的方案治療后疾病進(jìn)展的患者使用依維莫司的一項Ⅱ期試驗正在進(jìn)行中(NCT02049047)。預(yù)后—胸腺瘤通常生長緩慢，存在侵犯是一種重要的不良預(yù)后標(biāo)志。胸腺癌更具有侵襲性并且預(yù)后更差。影響預(yù)后的兩項主要因素為疾病分期和腫瘤是否能完全切除。腫瘤組織學(xué)的預(yù)后價值更具爭議性，主要是因為WHO腫瘤組織學(xué)分型的可重復(fù)性存在困難。一般而言，包膜完整的腫瘤(WHO分型A型和AB型)對應(yīng)于Ⅰ期或Ⅱ期疾病。相比之下，WHO分型為B1、B2和B3的腫瘤及胸腺癌(C型)更常侵犯鄰近器官或為播散性疾病(Ⅲ和Ⅳ期)。疾病分期與腫瘤組織學(xué)之間的關(guān)系，以及它們共同對預(yù)后的影響在一項納入228例患者的德國病例系列研究中有所闡述[16]。該研究中的患者人群包括：●WHO分型為A型和AB型—93%的患者為Ⅰ期或Ⅱ期疾病，其中有88%的患者僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B1型—僅納入了13例患者，他們?nèi)繛棰衿诨颌蚱诩膊?，?例之外其余均僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B2型–B2型胸腺瘤患者中，48%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，91%采用了手術(shù)加RT和/或化療。●WHO分型為B3型-該組患者中，50%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，只有7例(25%)僅接受了手術(shù)治療?！?1例被診斷為胸腺癌(C型胸腺瘤)，其中7例為Ⅲ期或Ⅳ期疾病。治療后中位隨訪5年，該病例系列研究中的患者結(jié)局受到初始切除范圍的顯著影響：●Ⅰ期(包膜完整無包膜侵犯)和Ⅱ期(鏡下侵犯包膜或周圍組織)疾病患者的總體預(yù)后非常好。在接受完整手術(shù)切除的110例患者中觀察到3例(3%)復(fù)發(fā)，雖然Ⅱ期疾病患者的預(yù)后很好，但在部分患者中觀察到手術(shù)10年后有腫瘤相關(guān)死亡?！?2例Ⅲ期疾病(肉眼可見侵犯其他縱隔器官)患者完全切除后預(yù)后較差，并且有6例患者(27%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對于只有不完全手術(shù)切除可行的患者，37例中有23例(62%)發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)?！駥τ冖笃诩膊』颊撸?年后生存率似乎達(dá)到平臺期，10年生存率為83%。而Ⅳ期疾病患者死亡持續(xù)增加，10年生存率為47%?！馎型、AB型或B1型患者中無腫瘤相關(guān)死亡?！裨贐2型、B3型或胸腺癌患者中，腫瘤引起的死亡率分別為9%、19%和17%。類似的結(jié)果見于其他大型病例系列研究。例如，一項納入了178例在1988-2000年間接受治療的患者的意大利病例系列研究中，A型、AB型、B1型、B2型和B3型胸腺瘤的10年無病生存率分別為95%、90%、85%、71%和40%。第二原發(fā)癌—胸腺瘤患者具有發(fā)生第二惡性腫瘤的風(fēng)險，已經(jīng)在17%-28%的胸腺切除術(shù)后的患者中有所報道。一項病例系列研究納入了849例經(jīng)監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)數(shù)據(jù)庫識別的胸腺瘤病例，發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤、胃腸道癌癥和軟組織肉瘤的風(fēng)險顯著增加(SIR分別為4.7、1.8和11.1，與一般人群中預(yù)期病例數(shù)量相比)。治療后監(jiān)測—雖然沒有臨床試驗提供監(jiān)測的獲益證據(jù)，但鑒于早期干預(yù)可能更有效或至少更可行，需要每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查來監(jiān)測復(fù)發(fā)。尚不清楚采用CT掃描還是胸部X線來監(jiān)測更好-CT能檢出更小的病灶，特別是在縱隔或胸膜，但具有輻射暴露更大的風(fēng)險。這需要與患者討論，包括使用這些方法使患者遭受輻射暴露的潛在遠(yuǎn)期效應(yīng)。最初可使用CT掃描，隨后過渡至胸部X線攝影。總結(jié)與推薦●胸腺瘤和胸腺癌是起自前縱隔的罕見腫瘤。胸腺瘤可能是在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的偶然診斷，患者可能由于胸部腫塊的存在或由于副腫瘤現(xiàn)象(如重癥肌無力)而出現(xiàn)癥狀。●胸腺瘤或胸腺癌患者的預(yù)后取決于疾病的分期、腫瘤能否完全切除及組織學(xué)類型?！裰灰夹g(shù)層面可行，完全手術(shù)切除是所有胸腺瘤患者最初分期及治療的方法。對于Masaoka分期為Ⅰ期(包膜完整)的胸腺瘤患者，鑒于其良好的預(yù)后及輔助治療帶來的風(fēng)險和并發(fā)癥，我們推薦不予以術(shù)后放療(RT)或輔助化療(Grade 1B)。對于已進(jìn)行了病灶完全切除的Masaoka Ⅱ期胸腺瘤患者，我們推薦對沒有高危病理特征的患者不予以輔助放療(RT)(Grade 1B)。ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該至放射腫瘤醫(yī)師處討論治療的選擇?！駥τ谝堰M(jìn)行不完全切除或切緣陽性的Ⅱ期或Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后放療(RT)治療殘余病變(Grade 1B)?！駥τ谕耆谐四[瘤的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后輔助放療(RT)以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(Grade 1B)?！駥τ谧畛跄[瘤無法切除(Masaoka Ⅲ期或ⅣA期)的患者，我們推薦新輔助化療作為初始治療(Grade 1B)。如果化療的反應(yīng)足以允許手術(shù)并且患者的總體狀況允許，我們建議手術(shù)切除后進(jìn)行輔助放療(RT)(Grade 2B)。對于手術(shù)在技術(shù)層面行不通或是禁忌的患者，放療(RT)或RT聯(lián)合化療是一種選擇?！駥τ谕ㄟ^手術(shù)或聯(lián)合療法獲得完全緩解的患者，需要長期隨訪，因為可能出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。在無播散性疾病的情況下，我們推薦孤立性復(fù)發(fā)應(yīng)采取以治愈為目的治療方法(如手術(shù)切除加或不加術(shù)后輔助治療)而不是單獨進(jìn)行全身治療(Grade 1B)。●對于疾病復(fù)發(fā)無法手術(shù)或存在播散性轉(zhuǎn)移的患者，我們建議以順鉑為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行全身化療(Grade 2B)。只要可能，都應(yīng)鼓勵患者參與正式的臨床試驗。2018年10月15日5117
5
14
-
周東主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 什么是胸腺瘤?胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的腫瘤，占胸腺腫瘤的95%，是最常見的縱膈腫瘤。常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。大多數(shù)患者行X線檢查或胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。那么胸腺瘤是良性還是惡性的呢，到底是不是癌癥呢？其實胸腺瘤既有良性的又有惡性的，其中70-80%是良性的。胸腺瘤根據(jù)其細(xì)胞組織類型分為，A型、AB型、B型以及C型。其中B型又分為B1、B2、B3三個亞型。研究發(fā)現(xiàn)，B2型胸腺瘤是最常見的，占28%；A型胸腺瘤最少見，僅占12%。與其他類型胸腺腫瘤比較，A型和AB型明顯易發(fā)于高齡人群，發(fā)病年齡平均為64歲和57歲。其中A型和AB型被認(rèn)為是良性的，B型被認(rèn)為是低度惡性的，C型又叫胸腺癌，所以它是惡性的。該怎么治療呢？胸腺瘤不管是良心還是惡性的，認(rèn)為都是具有一定侵襲性的，所以目前治療首選手術(shù)治療。外科手術(shù)切除是當(dāng)前公認(rèn)的治療胸腺瘤的首選治療方法。胸腺腫瘤對放射線較為敏感，對于部分胸腺瘤患者，手術(shù)之后可以行放療來進(jìn)一步鞏固治療的效果。對于晚期患者，或者手術(shù)無法徹底切除的患者，可以考慮術(shù)后采用化療進(jìn)一步的治療?？傊叵倭鲆唤?jīng)發(fā)現(xiàn)，如果沒有手術(shù)禁忌，首選手術(shù)切除，并在手術(shù)中留意觀察腫物有無包膜，包膜是否完整，有無侵襲周圍組織的情況，這些與術(shù)后病理一起用于評估腫瘤的良惡性。除I期和IIb期外，其余胸腺瘤通常需要術(shù)后化療等輔助治療；晚期患者，術(shù)后會進(jìn)行放療和化療。本文系周東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月27日13766
2
8
-
于濤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 在日常的工作中，我經(jīng)常會遇到患者或家屬詢問一些有關(guān)胸腺瘤的問題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫出來，希望能給患者帶來幫助。問：胸腺瘤是什么？答：簡單講就是胸腺上長了一個腫物，醫(yī)學(xué)上我們叫它瘤。多見于成年人。問：胸腺在身體什么部位？有什么作用？答：胸腺位于人體正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的頸部，在正中間脖子的最下面會摸到一個骨性的半圓弧狀的邊緣，它就是胸骨的上緣，胸腺就在這個上緣下邊胸骨的后方。胸腺是人體的免疫器官，但在18歲左右它就會逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，變成了沒有功能的脂肪組織。問：我為什么長了這個腫瘤？它是怎么形成的？答：經(jīng)常有病人很無辜的問，為什么別人沒得，而我就得了這個病了呢？很遺憾，實際情況是目前胸腺瘤的病因是不清楚的，形成的機制也是不清楚的，我覺得既然得了這個病，您也不必糾結(jié)原因了，需要做的就是和醫(yī)生一起正視它，配合醫(yī)生用最好的方法治愈它。問：胸腺瘤有什么癥狀呢？答：主要分三大類1.胸腺瘤相當(dāng)多的病人是沒有癥狀的，很多人是查體或因其他疾病做檢查時無意中發(fā)現(xiàn)的。2.還有一部分病人有重癥肌無力的癥狀，這組癥狀表現(xiàn)較多，有四肢無力、咬東西無力、眼皮下垂、看東西雙影、呼吸困難等等，具體如想了解，可以看一下我網(wǎng)站上的相關(guān)文章，有詳細(xì)的描述。3.腫瘤較大引起的壓迫癥狀，簡單講就是腫瘤擠壓了它附近的正常組織或器官引起的不適，如面部及上肢的浮腫、咳嗽、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳血等。問：胸腺瘤和重癥肌無力是什么關(guān)系？怎么有人得了重癥肌無力就沒有胸腺瘤呢？答：重癥肌無力和胸腺瘤是伴隨的疾病，但又不總是一起出現(xiàn)，胸腺瘤的患者大約有30%-70%伴有重癥肌無力，而重癥肌無力的患者中大約有10%-30%伴有胸腺瘤，它們是你中有我，我中有你的關(guān)系。每個人的情況是不一樣的，但往往是有重癥肌無力的病人因有癥狀而較早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。問：胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？答：用醫(yī)學(xué)描述，胸腺瘤是良性的，但有相當(dāng)一部分有潛在的惡性，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，但又和癌不完全相同。這么講恐怕您不太明白，通俗地說，胸腺瘤雖然是良性的，但有一部分病人在治療后是可以復(fù)發(fā)的，但治愈的幾率比癌要高很多，復(fù)發(fā)的幾率比癌要低很多?？赡苣€是不太明白，那您可以這么簡單理解，胸腺瘤是介于良性和癌之間的一種疾病，惡性度要比癌低很多。問：發(fā)現(xiàn)胸腺瘤后需要做什么檢查？答：胸部CT多數(shù)情況下能夠幫助診斷，最好做增強CT，如有肌無力的癥狀，還需做肌電圖、新斯的明試驗等檢查，當(dāng)然，如準(zhǔn)備做手術(shù)還需做術(shù)前的相關(guān)檢查。有一少部分病人，腫瘤較大，與淋巴瘤難以鑒別，這時就需要做穿刺或胸腔鏡的活檢。問：胸腺瘤如何治療？是必須手術(shù)嗎？可以用藥物治療嗎？答：胸腺瘤原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都需要手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果，一部分患者還需要做預(yù)防復(fù)發(fā)的放療。化療目前作用不是很明確，大多數(shù)病人是不需要的。同時如患者有重癥肌無力的癥狀，還需同時進(jìn)行溴吡斯的明等的藥物治療，在這里需要提醒患者注意的是，如果有肌無力的癥狀，即使手術(shù)切除胸腺瘤后，也一定在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅持長期的治療，切不可在手術(shù)后，自行停藥。問：我發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，但瘤子不大，我也沒有任何癥狀，是否可以不管它呢？答：當(dāng)然、絕對不可以。因為腫瘤一定是在生長的，隨著瘤體的增大，各種癥狀或早或晚都要出現(xiàn)，包括肌無力的癥狀。既然發(fā)現(xiàn)了它，千萬不要存在僥幸心理，晚做不如早做，疾病一定不是躲好的，是治療好的。問：手術(shù)如何做？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？費用是多少？答：我科胸腺瘤患者，除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，在患者側(cè)胸壁打2-3個1-1.5厘米的小孔進(jìn)行包括胸腺瘤的胸腺切除加縱膈脂肪清掃。費用要看患者是否伴有重癥肌無力及癥狀的輕重，看病不像咱們平常買東西費用是可以很清楚的，針對每個病人的費用可能會有很大的不同，我只能說大概3-5萬，您能理解吧。問：手術(shù)有風(fēng)險嗎？術(shù)后病人恢復(fù)的快嗎？有后遺癥嗎？答：任何手術(shù)均有風(fēng)險，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險降到最低。手術(shù)時間1-2小時，術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動及正常飲食。術(shù)后5-7天就可以出院。但這里我還是建議患者去有經(jīng)驗的大醫(yī)院接受治療，因為很多醫(yī)院這種手術(shù)并不成熟，只能做開胸手術(shù)，有些醫(yī)院能夠做胸腔鏡，但這種手術(shù)的關(guān)鍵，不但要切除腫瘤，還要做全胸腺的切除及徹底的清除縱膈（就是胸腺附近）的脂肪組織，才能最大限度的保證胸腺瘤不復(fù)發(fā)。問：我聽說微創(chuàng)手術(shù)切不干凈，只有開放能做干凈，是這樣嗎？答：目前的微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，一個有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)生通過胸腔鏡完全可以做到徹底地切除，包括胸腺及脂肪的清掃，目前在胸外科專業(yè)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是首選術(shù)式。當(dāng)然開放手術(shù)也可以做到，但要做胸部正中切口，把胸骨切開，損傷相對要大的多。問：如何就診呢？答：同仁醫(yī)院為三甲綜合醫(yī)院，針對各型重癥肌無力及胸腺瘤，由胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、檢驗科、放射科組成完善的團隊醫(yī)療，有大量的患者來我院就診，使我們具有了極為先進(jìn)的治療技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，胸外科胸腺手術(shù)的手術(shù)量在北京據(jù)第一位。我每周二全天門診，可以直接到我院掛號就診；如號不好掛，也可在好大夫網(wǎng)站上預(yù)約我的門診；或通過網(wǎng)站和我溝通聯(lián)系后，直接到門診找我加號；如為外地患者，一定把已經(jīng)做好的檢查帶來，以免延長就診時間。2016年12月13日31012
28
50
-
丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 雙側(cè)胸腔鏡+頸部小切口治療重癥肌無力合并胸腺瘤---復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 丁建勇副主任醫(yī)師醫(yī)療組可能是最近幾年在胸腺瘤與重癥肌無力方面做了一些工作和研究，現(xiàn)在我的門診病人中胸腺瘤合并重癥肌無力的病人越來越多，許多的病人會有一些共同的問題，我想在這里做一些說明和簡要回答，希望對大家會有所幫助，門診也可以少一些解釋。胸腺瘤合并重癥肌無力可怕嗎？是不治之癥嗎？胸腺瘤和重癥肌無力是兩個不同的疾病，但彼此之間又有著千絲萬縷的聯(lián)系。在一部分病人身上，可以同時存在。這的確是一種比較麻煩的臨床情況，醫(yī)生需要兼顧腫瘤學(xué)原則（胸腺瘤）和免疫學(xué)原則（重癥肌無力），而且臨床的情況會比較復(fù)雜，個體之間的差異會很大，不能用一種治療模式是治療所有的病人；早在數(shù)年前，我就把胸腺瘤和重癥肌無力作為我臨床的一個主要的研究方向，在回顧中山醫(yī)院前人治療的豐富經(jīng)驗基礎(chǔ)上，我在國內(nèi)率先開展了雙側(cè)胸腔鏡+頸部小切口治療重癥肌無力（合并或者不合并胸腺瘤）。在我不算太長的臨床經(jīng)驗中，成功處理了不少這方面的病人。數(shù)十例這樣的病人得到了非常好的治療，到目前為止，所有的病人沒有腫瘤的復(fù)發(fā)，所有的病人都得到了不同程度的好轉(zhuǎn)，有相當(dāng)?shù)牟∪艘呀?jīng)完全脫離了藥物。所以這個疾病是有點麻煩，但并非不治之癥。這個疾病能看得好嗎？需要手術(shù)嗎？正如前面所言，相當(dāng)一部分的病人就診的效果是非常好的，但是個體化差異非常大，我是為每一個患者量身定做治療的方案的。胸腺瘤本身預(yù)后較好，合并重癥肌無力的病例往往發(fā)現(xiàn)都比較早，腫瘤本身的情況都不太晚，因此治療效果很好。這個疾病有著強烈的手術(shù)指征，只要沒有絕對的手術(shù)禁忌，都應(yīng)該早期通過手術(shù)處理，以獲得最佳的治療效果。如果需要手術(shù)，什么時候是最好的手術(shù)時機？重癥肌無力是很復(fù)雜的，起病的方式也有多樣。我們尤其要注意一種情況，有少數(shù)病人起病的時候并不重，但會在短期內(nèi)迅速的進(jìn)展，變得很重。這樣的病人如果手術(shù)會有潛在的風(fēng)險。所以當(dāng)一個短期內(nèi)新發(fā)的輕癥病例，我們醫(yī)療組一般不會輕易接手，可以考慮短期內(nèi)科檢查和處理后，隨訪一段時間，如果病情穩(wěn)定，可以考慮手術(shù)治療。當(dāng)然如果患者病情比較重，比如呼吸肌受累或者嚴(yán)重的延髓肌受累的情況，我們會適當(dāng)?shù)难娱L術(shù)前準(zhǔn)備的時間，讓激素沖擊療法起效后再做手術(shù)會更加安全。這是我們的初步體會。圍手術(shù)處理的要點？胸腺疾病是非常復(fù)雜的，常常涉及多個學(xué)科的協(xié)同處理。核心的問題是避免術(shù)后出現(xiàn)重癥肌無力危象?？陀^的講，這是綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢所在。我們中山醫(yī)院胸腺疾病已經(jīng)形成一個治療團隊，包括外科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科董繼宏教授、金麗蓉教授、重癥監(jiān)護室鐘鳴教授、免疫風(fēng)濕科陳慧勇教授、內(nèi)分泌科凌燕教授等等在內(nèi)的治療團隊。我們既往的病例中有非常重的呼吸肌受累的病人，也有多發(fā)的自身免疫性疾病，甚至甲亢的病人，在我們多學(xué)科團隊的努力治療下，雖然有幾例患者出現(xiàn)一些波折，沒有一例病例圍手術(shù)期出嚴(yán)重問題，我們還是相當(dāng)?shù)尿湴恋摹Ｓ?例患者術(shù)后3天出現(xiàn)肌無力危象，經(jīng)過我們醫(yī)療組的努力，術(shù)后9天就順利出院，至今都很好。我們醫(yī)療組的初步工作在2015ITMIG（國際胸腺疾病協(xié)作組）年會上以壁報展出和2015年廈門全國心胸外科年會上得以大會發(fā)言交流。本文系丁建勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月27日6253
5
2
-
王連聰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放療科 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤放療科 王連聰 主任醫(yī)師胸腺瘤是最常見的前縱隔原發(fā)腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨特臨床病理特點和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。胸腺腫瘤中90%為胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及類癌等。胸腺瘤在全部成人惡性腫瘤中不足1%，在成人前縱隔腫瘤中約占30%。據(jù)美國國家癌癥研究所報告，美國胸腺瘤的發(fā)病率為0.15/10萬，我國尚無相關(guān)數(shù)據(jù)報告。胸腺瘤的好發(fā)年齡為50歲-60歲，中位年齡為56歲，男性發(fā)病率高于女性，兒童罕見。胸腺瘤的病因尚不明確，有些學(xué)者證實部分患者既往有放射治療、EB病毒感染史。一、臨床表現(xiàn):絕大多數(shù)胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數(shù)可異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。 較小的胸腺瘤可沒有任何癥狀；腫瘤生長到一定體積時，會產(chǎn)生周圍組織壓迫、刺激癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適等。臨床上1/3胸腺惡性腫瘤患者表現(xiàn)為無癥狀的前縱隔腫物，多在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)；1/3表現(xiàn)為局部癥狀，如：咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等；還有1/3患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力，約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力，而單純性紅細(xì)胞再生障礙、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等，其中以重癥肌無力最為多見（約有30%左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤）。二、影像學(xué)檢查近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表現(xiàn)為縱隔輪廓異?；蚰[物。胸部增強CT是診斷前縱隔腫物的首選影像檢查方法，CT不僅能顯示病變大小、密度、邊緣，而且能提示病變與胸腔內(nèi)周圍器官包括大血管、肺、心包、心臟、胸膜等的關(guān)系，腫塊內(nèi)鈣化、出血、壞死常提示腫瘤侵襲性高。MRI對評價病變是否侵犯血管更有優(yōu)勢。三、臨床分期與組織學(xué)分型目前采用最廣泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定， 1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定義是：I期：腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤；II期：IIa期：鏡下有包膜浸潤，IIb期：肉眼可見周圍脂肪組織浸潤，但局限于縱隔胸膜內(nèi)；III期：侵犯周圍器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；IVb期：淋巴或血行轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見）。I期為非侵襲性胸腺瘤，II期及以上為侵襲性胸腺瘤。組織學(xué)分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。四、治療手術(shù)、放療和化療是胸腺瘤主要的3種治療方法，胸腺癌的治療與胸腺瘤相似。4.1 手術(shù)手術(shù)是胸腺瘤最有效的治療方法，所有可能切除的病例均應(yīng)得到專業(yè)團隊的仔細(xì)評姑：I期患者手術(shù)切除率為95%-100%，II期疾病切除也較為容易，完全切除率為85%-100%，其中分類為B2型、B3型和胸腺癌的患者復(fù)發(fā)率高。III期患者完全切除率為65%-80%，即使術(shù)后接受放療，將近50%患者5年內(nèi)會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多在胸膜或肺內(nèi)，極少擴散至胸腔外。單純手術(shù)不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治療，完全切除率僅為30%-40%。近年來的擴大手術(shù)范圍治療及多學(xué)科治療模式明顯提高了IVa期患者的生存率，目前資料顯示IVa期患者的5年生存率為40%-78%，切除不完全的胸腺癌患者未能從手術(shù)獲益。4.2 放療胸腺瘤細(xì)胞對放療敏感，放療在胸腺瘤治療中起著重要作用，包括術(shù)后輔助治療、局部晚期、不可切除及復(fù)發(fā) 病人的放療。腫瘤分期是決定術(shù)后是否放療的主要依據(jù)，但還應(yīng)考慮腫瘤的WHO類型。I期胸腺瘤完全切除后復(fù)發(fā)率極低（0.9%），術(shù)后無需放療。II期胸腺瘤有肉眼包膜、縱隔周圍脂肪侵犯，或胸膜粘連，術(shù)后復(fù)發(fā)危險增加，II期5年生存率為98%，復(fù)發(fā)率為4%。對于II期患者術(shù)后是否行常規(guī)放療曾存在爭議，迄今為止，越來越多的研究 證實完全切除的II期胸腺瘤患者不會從放療中獲益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高（28%、34%），術(shù)后應(yīng)行放療以控制局部復(fù)發(fā)。對于手術(shù)邊緣足夠大的I期胸腺瘤不推薦放療，但如果為B3型，則應(yīng)行放療。對于II期患者，B型患者的復(fù)發(fā)率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使無胸膜的鏡下侵犯，也會從輔助放療中受益，這些患者放療和不放療的縱隔復(fù)發(fā)率分別為0%、36.4%。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者預(yù)后，單純手術(shù)切除后的A型、AB型、B1型患者不需放療，B2型、B3型患者的最佳治療策略尚需探索。如果病灶緊貼鄰近器官，建議行放療以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于切除不完全的II期、III期患者應(yīng)行術(shù)后放療，控制病灶，降低復(fù)發(fā)率。一般來說，術(shù)后胸腺瘤放療的推薦劑量為45 Gy-55 Gy；對于術(shù)后殘存病灶，劑量可達(dá)60 Gy。目前推薦的放療方法有：三維適形放療或調(diào)強放療，臨床靶區(qū)包括整個胸腺體積、腫瘤部位、前、上、中縱隔（放療量至50 Gy-55 Gy時縮野），不推薦預(yù)防性鎖骨上淋巴結(jié)放療。胸腺癌的放療劑量尚無一致的結(jié)論，放療劑量多采用40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。胸腺瘤放療的副反應(yīng)包括急性心包炎、肺炎，晚期副反應(yīng)有冠脈疾病及肺纖維化， 3/4度的放療毒副反應(yīng)發(fā)生率為5%-10%。4.3化療 化療可用于晚期胸腺瘤的姑息治療、新輔助化療及復(fù)發(fā)疾病的治療。在與放療聯(lián)合時，順序為序貫化放療，以免增加治療的毒副反應(yīng)。胸腺瘤對化療相對敏感，目前胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案是以順鉑、蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪種化療方案最佳尚未明確。4.4胸腺瘤伴重癥肌無力治療1/3胸腺瘤患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力。約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力癥，而重癥肌無力癥患者約有30%左右合并胸腺瘤。重癥肌無力（MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。臨床初期表現(xiàn)：眼瞼下垂（73%）、復(fù)視、斜視，或四肢無力；晚期表現(xiàn)：吞咽困難，呼吸困難。過度勞累、病毒感染及藥物使用不當(dāng)會加重病情、甚至誘發(fā)重癥肌無力危象，其中呼吸肌無力致使呼吸困難可使患者在短時間內(nèi)窒息死亡。重癥肌無力發(fā)病原因可能與遺傳因素有關(guān)：不僅與主要組織容性抗原復(fù)合物(MHC)基因有關(guān)而且與非MHC基因，如T細(xì)受體、免疫球蛋白、細(xì)胞因子、凋亡等基因有關(guān)；臨床研究顯示 胸腺增生肥大、胸腺瘤與重癥肌無力有關(guān)系 ：約有30%左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤，40%-60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺組織發(fā)生中心增生。重癥肌無力的臨床治療：（1）膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑是治療所有類型MG的一線藥物，用于改善臨床癥狀。其使用劑量應(yīng)個體化，一般應(yīng)配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療，其中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多。國內(nèi)臨床一般最大應(yīng)用劑量為480 mg/d。（2）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療MG的一線藥物，可以使70%～80%的MG患者癥狀得到顯著改善。使用糖皮質(zhì)激素期間須嚴(yán)密觀察病情變化，40%～50%的MG患者肌無力癥狀在4～10 d內(nèi)一過性加重并可能促發(fā)肌無力危象，同時應(yīng)注意類固醇肌病，補充鈣劑、維生素D和雙磷酸鹽類藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松，使用抗酸藥物預(yù)防胃腸道并發(fā)癥。（3）靜脈注射用丙種球蛋白：丙種球蛋白主要用于病情急性進(jìn)展、手術(shù)前準(zhǔn)備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發(fā)肌無力危象的大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，多于使用后5～10 d左右起效，作用可持續(xù)2個月左右。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量。不良反應(yīng)包括：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。（4）其他：呼吸肌訓(xùn)練和在輕型MG患者中進(jìn)行力量鍛煉，可以改善肌力（C級、Ⅲ類證據(jù)）。建議患者控制體重、適當(dāng)限制日常活動、注射季節(jié)性流感疫苗等。五、小結(jié)盡管胸腺瘤發(fā)展相對緩慢，但仍是一種具有侵襲性的疾病。I期、II期胸腺瘤應(yīng)行手術(shù)切除，部分II期患者可從術(shù)后放療獲益。多學(xué)科綜合治療在III期、IVa期胸腺瘤中起重要作用?，F(xiàn)有的多種化療方案中大多數(shù)包括順鉑和蒽環(huán)類藥物。今后應(yīng)針對胸腺瘤開展多中心前瞻性臨床研究、靶向治療研究，探索更有效的治療方法。2014年08月29日17780
3
5
-
2014年07月16日5515
0
0
胸腺瘤相關(guān)科普號
沈啟明醫(yī)生的科普號
沈啟明 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胸外科
1479粉絲3.7萬閱讀
關(guān)念波醫(yī)生的科普號
關(guān)念波 副主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1.8萬粉絲34.3萬閱讀
謝冬醫(yī)生的科普號
謝冬 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
4.8萬粉絲871.5萬閱讀