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侯廣杰主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 在工作中，常會(huì)遇到這樣2類患重癥肌無(wú)力的患者。1，受某電視劇影響，大概是王志文主演的“過(guò)把癮”吧，認(rèn)為重癥肌無(wú)力是絕癥。2，恐懼手術(shù)創(chuàng)傷，恐懼風(fēng)險(xiǎn)，有病“熬”著。我想說(shuō)，這兩種態(tài)度都是錯(cuò)誤的，會(huì)貽誤病情，甚至造成嚴(yán)重?fù)p失。重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性疾病。大的方面來(lái)說(shuō)，可以分為1，眼肌型：表現(xiàn)為眼瞼下垂，晨輕暮重，某些還有重影,2，全身型:表現(xiàn)為全身肌肉的好疲勞，無(wú)力，甚至可發(fā)展為吞咽、呼吸無(wú)力。眼肌型患者比較常見(jiàn)，常就診于眼科。隨著疾病進(jìn)展，眼肌型患者可以發(fā)展到全身型即全身無(wú)力。如何治療呢？簡(jiǎn)單的說(shuō)，眼肌型患者可以藥物治療，最常用溴吡斯的明來(lái)改善癥狀，通?？梢匀〉脻M意療效。而全身型患者呢則建議手術(shù)治療-切除胸腺，為什么切除胸腺可以治療重癥肌無(wú)力呢？目前較為一致公認(rèn)的是胸腺參與了重癥肌無(wú)力發(fā)病的重要過(guò)程，簡(jiǎn)單說(shuō)，胸腺可能是孕育某些導(dǎo)致肌肉無(wú)力的自身抗體的“老巢”。所以，切除胸腺，可以大大緩解疾病進(jìn)展，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。有一些患者，迷信某些宣傳的“中醫(yī)中藥”，這些藥物往往價(jià)格不菲，藥物成分不明，療效只靠主觀認(rèn)定，理論推演，而缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最終疾病進(jìn)展，花錢(qián)不說(shuō)，也耽誤疾病治療。采用胸腔鏡手術(shù)治療重癥肌無(wú)力是微創(chuàng)胸外科的重要進(jìn)展，只需腋下、胸壁2個(gè)0.5-2厘米的切口，極少的出血通常只有幾毫升的就可以獲得以前大切口開(kāi)胸手術(shù)的治療效果，術(shù)后2-3天就可以恢復(fù)出院了。從2006年我科開(kāi)始大量開(kāi)展胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以來(lái)，胸腺瘤微創(chuàng)手術(shù)已臻成熟。作者已經(jīng)為百余例重癥肌無(wú)力的患者開(kāi)展了胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如果您對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷心懷恐懼，擔(dān)心手術(shù)留下長(zhǎng)長(zhǎng)的難看的疤痕，您可以放下顧慮。我可以幫助您!2013年10月23日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤/前縱隔占位/前縱隔腫塊/前縱隔結(jié)節(jié)/伴有肌無(wú)力是癌癥嗎？同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬大夫一、什么是胸腺？胸腺有什么功能？胸腺位于頸部和前上縱隔，大小、形態(tài)和分布差異較大，一般為左右兩葉。胸腺位于胸骨后面，緊靠心臟，呈灰赤色，扁平橢圓形，由淋巴組織構(gòu)成。青春期前發(fā)充良好，青春期后逐漸退化，為脂肪組織所代替。胸腺是免疫神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)重要器官，由淋巴組織構(gòu)成。青春期前胸腺比較大，青春期后逐漸退化，為脂肪組織所代替。胸腺不僅是T細(xì)胞發(fā)育分化和成熟的場(chǎng)所，還是機(jī)體的重要中樞免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛??？病因是什么？胸腺切除后，會(huì)不會(huì)影響我的免疫功能？ 胸腺瘤是一種低度惡性腫瘤，總體而言，生長(zhǎng)緩慢，但有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。具體病因還不清楚。胸腺切除后，一般不影響成人患者的免疫功能?？赡芘c EB 病毒感染、電離輻射及遺傳因素有關(guān)。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）統(tǒng)計(jì)顯示，男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，高發(fā)年齡位于 40-60 歲，年齡越小，腫瘤惡性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最為常見(jiàn)的前縱隔腫瘤，占 47%-50%，在所有縱隔腫瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些癥狀？ 1.體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀 結(jié)節(jié)較小的患者，多數(shù)無(wú)癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有任何癥狀。 2.周圍組織壓迫癥狀 如果腫塊較大，產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，可以包括：胸悶，胸痛（腫瘤直接壓迫產(chǎn)生的癥狀），咳嗽，咳痰（腫瘤壓迫肺組織），氣急，氣促（腫瘤壓迫肺組織），聲音嘶啞（腫瘤侵犯喉返神經(jīng)），飲水嗆咳（腫瘤侵犯喉上神經(jīng)），上肢及頭面部浮腫（腫瘤壓迫無(wú)名靜脈或上腔靜脈）等，以及非特異性癥狀，例如發(fā)熱，乏力等。頭面部浮腫的典型表現(xiàn)治療后，該患者頭頸部腫脹明顯好轉(zhuǎn) 3.副瘤綜合征 約 30% 胸腺瘤患者會(huì)出現(xiàn)副瘤綜合征（其中重癥肌無(wú)力，MG最多見(jiàn)，且多見(jiàn)于 B2 型胸腺瘤）： （1）重癥肌無(wú)力等神經(jīng)肌肉綜合癥。約18%～50%的胸腺瘤患者并重癥肌無(wú)力。而約8%～15%重癥肌無(wú)力患者有胸腺瘤。肌無(wú)力癥 狀患者，主要癥狀包括：四肢無(wú)力，眼瞼下垂，視物重影等，表現(xiàn)的特點(diǎn)是晨輕暮重，就是，早期肌無(wú)力癥狀輕微，晚上肌無(wú)力癥狀加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速癥狀好轉(zhuǎn)。 （2）單純紅細(xì)胞再生障礙貧血（嚴(yán)重貧血），白細(xì)胞、血小板減少等血液疾病。 （3）低伽馬球蛋白血癥、T細(xì)胞缺陷綜合癥等免疫缺陷病，而易患感染。重癥肌無(wú)力有哪些類型？（1）.延髓型或球型重癥肌無(wú)力 主要表現(xiàn)為閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時(shí)口角后縮肌比上唇提肌更無(wú)力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無(wú)力，吞咽困難，舌運(yùn)動(dòng)不自如;軟腭肌無(wú)力，發(fā)音呈鼻音等都是常見(jiàn)的重癥肌無(wú)力的早期癥狀。（2）.眼肌型重癥肌無(wú)力眼瞼下垂，視物重影等，在發(fā)病初期，大多患者癥狀在下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化。典型的眼瞼下垂復(fù)視就是眼睛看東西重影，可以左右重影，或上下重影。下圖是典型復(fù)視的表現(xiàn)（3）.全身型重癥肌無(wú)力 早期通常表現(xiàn)為抬頭困難，常用手托住頭顱;嚴(yán)重者胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難于支持。四、胸腺瘤的典型CT表現(xiàn)是什么樣的？1.非侵襲性胸腺瘤: 圓形、卵圓形或分葉狀腫塊; 邊界清晰; 多數(shù)密度均勻,也可發(fā)生囊變; 大部分腫瘤生長(zhǎng)不對(duì)稱,居于前縱隔的一側(cè)；直徑<2cm的胸腺瘤可僅表現(xiàn)為正常胸腺邊緣局部隆起。2.侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤明確的CT征象：縱隔結(jié)構(gòu)的包繞，直接侵犯中心靜脈、心包或胸膜種植轉(zhuǎn)移和晚期發(fā)生的跨膈肌擴(kuò)散。侵襲性胸腺瘤，向前可以侵犯胸壁、胸骨，向后方可以侵犯大血管，向兩側(cè)可以侵犯胸膜、肺、膈神經(jīng)。3. 胸腺癌胸腺鱗癌五哪些前縱隔占位或前縱隔結(jié)節(jié)不是胸腺瘤？1.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位是胸腺瘤嗎？元芳，這個(gè)不是胸腺瘤，這是一個(gè)異位的縱隔胰腺，伴有病灶破裂腐蝕左肺上葉，造成左肺上葉感染。2.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)異位的甲狀旁腺囊腫，不是胸腺瘤，它的位置更靠近頸部3. 謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)胸骨后甲狀腺，不是胸腺瘤，它從頸部一直下降墜落到胸腔里。4.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個(gè)腫瘤內(nèi)部包含很多脂肪成分，以及鈣化影，這些都是典型縱隔畸胎瘤的表現(xiàn)5.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這也是一個(gè)縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個(gè)腫瘤內(nèi)部有個(gè)非常典型的囊內(nèi)子囊，這也是典型縱隔畸胎瘤的表現(xiàn)。6.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)心包囊腫，不是胸腺瘤，但這個(gè)只能術(shù)中探查才能鑒別診斷。7.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)支氣管囊腫，不是胸腺瘤，但有時(shí)候縱隔囊腫包括，胸腺囊腫，支氣管囊腫，心包囊腫，術(shù)前很難鑒別診斷，有時(shí)即使CT結(jié)合磁共振也難以診斷。胸腺瘤往往也會(huì)合并胸腺囊腫，因此有時(shí)對(duì)于胸腺瘤和縱隔囊腫無(wú)法鑒別的情況下，必要時(shí)還是需要手術(shù)探查，依靠病理最終診斷。8.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：病理證實(shí)：這不是胸腺瘤，而是一個(gè)胸腺淋巴樣（濾泡性）增生下圖是另一個(gè)胸腺增生9.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：病理證實(shí)：這不是胸腺瘤，而是一個(gè)胸腺囊腫六 胸腺瘤與重癥肌無(wú)力有什么關(guān)系？為什么會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力？胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力，術(shù)前要吃藥嗎？詳見(jiàn) 胸腺瘤與重癥肌無(wú)力有什么關(guān)系？為什么會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力？...七 前縱隔結(jié)節(jié)，疑診胸腺瘤應(yīng)該如何治療 近年來(lái)，隨著影像技術(shù)提高，前縱隔小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，這部分患者給臨床工作帶來(lái)巨大困擾，特別是小于2cm的縱隔小結(jié)節(jié)，術(shù)前診斷困難，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊腫，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，難于行穿刺明確診斷，同時(shí)術(shù)前診斷特異性低。1.這部分患者如果結(jié)節(jié)小于1cm，建議定期隨訪，不推薦直接手術(shù)。2.如果結(jié)節(jié)大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建議行微創(chuàng)手術(shù)切除。3.病灶介于1-2cm之間者，建議必要時(shí)行磁共振或PET/CT監(jiān)測(cè)，如果提示縱隔囊腫可能性大，可考慮繼續(xù)隨訪，如果提示實(shí)質(zhì)性腫瘤，建議行手術(shù)切除。八胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？1.多數(shù)胸腺瘤是低度惡性腫瘤，但少數(shù)胸腺瘤表現(xiàn)為侵襲性病變，可以侵犯大血管，包括無(wú)名動(dòng)脈，上腔靜脈，肺動(dòng)脈等，也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等。2.還有些少數(shù)患者為胸腺癌。3.多數(shù)胸腺瘤患者表現(xiàn)為低度惡性腫瘤，表現(xiàn)為惰性腫瘤。九 胸腺瘤 術(shù)前應(yīng)該做哪些檢查1.胸腺瘤術(shù)前最好做薄層增強(qiáng)胸部CT（靜脈打藥水的CT），一方面評(píng)估縱隔病灶與周圍血管或其他重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系如何？如果手術(shù)切除，有沒(méi)有間隙能夠提供分離；另一方面，評(píng)估胸腔內(nèi)，胸膜或肺內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。相當(dāng)一部分胸腺腫瘤患者有肺或胸膜的侵犯或轉(zhuǎn)移，術(shù)中需要局部切除肺組織。2.是否需要行PET/CT如果病灶較大，或疑診胸腺癌時(shí)，還需要評(píng)估頭顱磁共振，全身骨掃描或PET/ct，以排除有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)前腫瘤是否需要穿刺？ 如果預(yù)計(jì)腫瘤可以手術(shù)切除，術(shù)前不推薦穿刺，因?yàn)椴≡钗挥谛毓呛?，有時(shí)難以穿刺。如果術(shù)前估計(jì)無(wú)法手術(shù)切除，或無(wú)法與其他惡性縱隔腫瘤（惡性生殖細(xì)胞腫瘤，惡性淋巴瘤，縱隔型肺癌）鑒別時(shí)，可以考慮穿刺明確診斷，經(jīng)放療或化療，如果腫瘤縮小，可以再次評(píng)估有無(wú)手術(shù)切除可能。4.其他檢查包括：肺功能，心電圖，動(dòng)脈血?dú)?，肌電圖，腹部超聲，下肢靜脈彩超，新斯的明實(shí)驗(yàn)等。十 哪些胸腺瘤可以手術(shù)？哪些胸腺瘤不能手術(shù)？1.病灶局限型，與心臟大血管或肺血管之間存在間隙，不伴有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可以行手術(shù)切除。下面這兩個(gè)腫瘤是可以手術(shù)切除的下面這2個(gè)腫瘤與大血管之間沒(méi)有間隙，無(wú)法手術(shù)切除2.伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移等），鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者胸膜轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一般不推薦手術(shù)。3.少數(shù)III期或IV期胸腺瘤患者可以考慮行減瘤手術(shù)。十一 胸腺瘤如何手術(shù)切除 對(duì)于體積較小、沒(méi)有侵襲的胸腺瘤，一般可選擇胸腔鏡的微創(chuàng)治療，這種治療創(chuàng)傷小，且圍手術(shù)期并發(fā)癥少，此外，對(duì)于部分有侵襲的胸腺瘤，如瘤體侵犯了心包或胸膜，也可以通過(guò)胸腔鏡治療。 對(duì)于一些體積較大，有侵襲的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通過(guò)傳統(tǒng)的手術(shù)切除的方法來(lái)治療。1.單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)元芳，你看下面的圖是單孔胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)治療，切口減少，更微創(chuàng)。元芳，你看，這是單孔胸腔鏡術(shù)后患者的切口，非常小。2.經(jīng)頸部微創(chuàng)手術(shù)3.經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)4.經(jīng)劍突下懸吊胸骨胸腔鏡手術(shù)5.正中切口徑路6.常規(guī)側(cè)胸切口徑路7.Clamshell切口徑路十二 手術(shù)的一些特殊問(wèn)題1.有些胸腺瘤患者，術(shù)中為什么要置換血管？ 侵襲性胸腺瘤，可以侵犯無(wú)名靜脈，上腔靜脈，甚至無(wú)名動(dòng)脈。1.如果單純侵犯左側(cè)無(wú)名靜脈，可以單純行左側(cè)無(wú)名靜脈切斷術(shù)，而不重建血管。2.如果侵犯右側(cè)無(wú)名靜脈以及上腔靜脈，如果僅局部侵犯血管側(cè)壁，可以只用心包片修補(bǔ)無(wú)名靜脈或上腔靜脈3.如果侵犯程度較完全，需要術(shù)中人造血管重建上腔靜脈或右無(wú)名靜脈。如果腫瘤侵犯無(wú)名動(dòng)脈，可考慮行無(wú)名動(dòng)脈置換術(shù)。但這些手術(shù)都要在大型的胸外科醫(yī)療中心開(kāi)展。這例腫瘤侵犯前縱隔大血管，術(shù)中行人工血管置換手術(shù)2.有些胸腺瘤患者，為什么術(shù)后要拉呼吸機(jī)？ 較大的胸腺腫瘤，患者手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)中切除重建結(jié)構(gòu)較多，對(duì)于患者呼吸功能具有一定影響，如果術(shù)前合并肌無(wú)力癥狀，術(shù)后有可能需要呼吸機(jī)支持一段時(shí)間，幫助渡過(guò)恢復(fù)期。還有一些患者，腫瘤病灶侵犯雙側(cè)膈神經(jīng)，為了徹底切除腫瘤，術(shù)中犧牲了膈神經(jīng)，術(shù)后也非常容易出現(xiàn)呼吸功能不全。3.為什么有些患者術(shù)前沒(méi)有肌無(wú)力癥狀，術(shù)后反而出現(xiàn)了肌無(wú)力表現(xiàn)？臨床工作中，確實(shí)也遇到一些患者，出現(xiàn)類似表現(xiàn)，主要是術(shù)中操作，擠壓牽拉腫瘤導(dǎo)致腫瘤內(nèi)激素樣物質(zhì)入血，造成肌無(wú)力癥狀。4.手術(shù)后，仍存在肌無(wú)力癥狀，應(yīng)該如何治療？（1）溴吡啶斯的明（2）糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍，地塞米松，強(qiáng)的松等（3）免疫抑制劑（4）靜脈丙種球蛋白（5）血漿置換十三 胸腺瘤是如何分期的？WHO胸腺瘤組織學(xué)分型：A 型胸腺瘤: 髓質(zhì)型或梭形細(xì)胞胸腺瘤；AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤：富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮質(zhì)型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。 其中A型和AB型為良性胸腺瘤，預(yù)后最好，10年生存率約為80~100%；后面四種為低度惡性至高度惡性腫瘤，預(yù)后較差，10年生存率從70%依次降為15%左右。************************** 胸腺瘤的Masaoka分期****************************** ****I期 鏡下和肉眼下，腫瘤包膜均完整IIa期 鏡下有包膜外侵犯IIb期 肉眼下侵犯周圍脂肪組織，或大體上鄰近但沒(méi)有突破心包或縱隔胸膜IIIa期 肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯IIIb期 肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯IVa期 胸膜或心包內(nèi)播散IVb期 淋巴轉(zhuǎn)移或血源性轉(zhuǎn)移****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期對(duì)于預(yù)后的指導(dǎo)作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的預(yù)后如何？得了胸腺瘤，還能活多久？ 胸腺瘤手術(shù)切除率較高，Kondo 等報(bào)道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分別為 100%、100%、85%、42%。而完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，Regnard 等報(bào)道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分別為 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分別為 78%、73%、30%、8%，相對(duì)于其他類型惡性腫瘤效果好。胸腺瘤的預(yù)后主要取決于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手術(shù)完整切除、腫瘤大小、伴隨疾病的存在、術(shù)后輔助治療等。十五胸腺瘤術(shù)后要不要化療或放療？ 1.絕大多數(shù)胸腺瘤術(shù)后不需要化療，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤術(shù)后一般不主張放療，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考慮放療。 2.如果不是根治性手術(shù)，有病灶殘留，需要進(jìn)一步行放療。 3. 如果術(shù)中無(wú)意中發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，需要行轉(zhuǎn)移側(cè)的肋膈角的切線位放療。 4.如果是IV期胸腺瘤，需要進(jìn)一步化療。十六胸腺瘤術(shù)后要不要靶向治療？ 胸腺瘤靶向藥物研究是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、Kras、人表皮生長(zhǎng)因子受體 2（HER-2）等, 雖然積極探索，但多數(shù)效果不佳。十七胸腺瘤總結(jié) 總結(jié)一下，胸腺瘤總體是一類較為緩和的低度惡性腫瘤，發(fā)展緩慢，但仍具有致死性，建議早期積極治療。早期切除是唯一有效的根治性措施?；煟邢蛑委煰熜Ь焕硐?，放療主要用于手術(shù)后降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，或挽救性治療，中藥基本沒(méi)什么效果。合并肌無(wú)力患者，術(shù)后還需要神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期隨訪診治。早期發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，單純手術(shù)治療可以根治，預(yù)后較好，不用過(guò)于擔(dān)心。 早期胸腺瘤，可以采用單孔胸腔鏡手術(shù)，或經(jīng)頸部微創(chuàng)手術(shù)，或者經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)，費(fèi)用3-4萬(wàn)左右，中晚期腫瘤需要開(kāi)胸手術(shù)治療；局部晚期腫瘤，可以行手術(shù)切除聯(lián)合大血管重建治療。 前縱隔占位，除了胸腺瘤以外，還包括：縱隔囊腫（支氣管囊腫，胸腺囊腫，心包囊腫等），淋巴瘤，縱隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔細(xì)鑒別診斷。 前縱隔結(jié)節(jié)，除了胸腺瘤以外，還有胸腺增生，胸腺囊腫，胸腺脂肪瘤等，需要仔細(xì)鑒別診斷。十八最后，謝冬大夫那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬大夫每周二上午延慶路門(mén)診、周四下午總院專家門(mén)診總院門(mén)診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門(mén)診4樓延慶路門(mén)診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)。氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、胸膜間皮瘤、胸腺瘤、縱隔神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤，肺移植屬于急重癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。參考文獻(xiàn)1）.謝冬2014年11月 第十四屆全國(guó)胸心血管外科年會(huì) 會(huì)議發(fā)言 單孔全胸腔鏡胸外科手術(shù)1063例報(bào)道2）.謝冬2014年11月 第十四屆全國(guó)胸心血管外科年會(huì) 壁報(bào)交流單孔全胸腔鏡復(fù)雜肺切除術(shù)5例3）.謝冬, 姜格寧，趙德平，等. 單孔全胸腔鏡治療中央型肺部腫瘤5例. 中華胸心血管外科雜志, 2015,31(3):177-178.4）.Xie D(謝冬),Wang H, Fei K, et al. Single-port video-assisted thoracic surgery in 1063 cases: a single institution experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan;49 Suppl 1:i31-i36. doi: 10.1093/ejcts/ezv408.5）. 姜格寧謝冬. 表現(xiàn)為磨玻璃樣影的早期肺癌.中華外科雜志, 2015,53(10):790-793.6）.謝冬陳昶 朱余明 姜格寧 單孔胸腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀與展望 中華腔鏡外科雜志,2016.7）.謝冬陳昶 姜格寧肺癌外科手術(shù)切口的演變與發(fā)展趨勢(shì) 中國(guó)肺癌雜志,2016.8). Li, Q., Sihoe, A., Wang, H., Gonzalez-Rivas, D., Zhu, Y., Xie, D(謝冬)., & Jiang, G. (2018). Short-term outcomes of single- versus multi-port video-assisted thoracic surgery in mediastinal diseases. Eur J Cardiothorac Surg, 53(1), 216-220.9).包敏偉,謝冬,費(fèi)苛，姜格寧，等. 116例胸腺囊腫的外科治療. 中華胸心血管外科雜志,2016,32(1):14-17.10) . 謝冬, 包敏偉,謝惠康，等.113例縱隔畸胎瘤的外科治療. 中華胸心血管外科雜志,2016，32(3)：132-13511).陳曉峰,謝冬,姜格寧,宋楠.胸腺腫瘤的外科治療進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2010, 25 (24):15-16前縱隔占位/結(jié)節(jié)的其他疾病需要鑒別的，謝大夫已經(jīng)總結(jié)了，可以在下面查看：1.胸腺瘤是癌癥嗎——胸腺瘤分型，有哪些癥狀？胸腺瘤怎樣治...2.前縱隔結(jié)節(jié)是什么情況，胸腺囊腫與胸腺瘤區(qū)別是什么，需要...3.胸腺瘤有哪些癥狀？4.哪些胸腺腫瘤能夠手術(shù)切除5.肺部結(jié)節(jié)合并縱隔腫物或縱隔結(jié)節(jié)是癌癥嗎？如何鑒別與治療...6.胸腺癌是怎么引起的？早期有什么癥狀？如何治療胸腺癌？胸...7.縱隔神經(jīng)源性腫瘤是癌嗎？嚴(yán)重嗎？怎么治療？是否需要手術(shù)...8.胸腺退化不全是什么意思，CT表現(xiàn)，跟胸腺殘留，胸腺增生或...9.胸腺瘤術(shù)后是否需要放療、化療或靶向治療或免疫治療，化療...10.胸腺瘤術(shù)后能活多久？胸腺瘤的預(yù)后與分期、分類、手術(shù)根治...11.胸腺瘤與重癥肌無(wú)力有什么關(guān)系？為什么會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力？...12.胸腺瘤復(fù)發(fā)后怎么辦？還能不能手術(shù)切除13.畸胎瘤是怎么形成的？嚴(yán)重嗎？縱隔腫瘤—— 縱隔畸胎瘤，前...其他相關(guān)文章目錄教你看懂肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT報(bào)告！肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺 癌嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)突然變大嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)消失嗎？2013年12月30日36448
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范江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)敏感。 順鉑(DDP)的問(wèn)世，給一些惡性腫瘤的化療帶來(lái)一個(gè)較大的發(fā)展。目前的標(biāo)準(zhǔn)方案是基于順鉑、蒽環(huán)類的聯(lián)合方案，有PAC（順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、ADOC（順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺）、PE（順鉑+依托泊苷）、VIP（異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑）等。 化療可應(yīng)用于晚期胸腺腫瘤的姑息治療、新輔助化療及復(fù)發(fā)疾病的治療中。在與放療聯(lián)合時(shí)，一般采用序貫化放療，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 近十余年來(lái)對(duì)浸潤(rùn)性胸腺瘤的化療取得明顯的療效。一些學(xué)者近年來(lái)報(bào)告術(shù)前、術(shù)后化療提高了Ⅱ期及Ⅱ期以上的浸潤(rùn)性胸腺瘤的療效，并提高了手術(shù)切除率，降低了復(fù)發(fā)率。 對(duì)浸潤(rùn)性胸腺瘤的化療有單藥化療、聯(lián)合化療，聯(lián)合化療有不含鉑及含鉑兩種。多數(shù)學(xué)者推薦以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。2012年02月18日13081
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杜銘主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 胸外科/心臟大血管外科 【概述】 胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，在縱隔腫瘤中胸腺瘤次于畸胎瘤和神經(jīng)源性腫瘤為第三位，胸腺瘤患者可伴或不伴有重癥肌無(wú)力癥狀。 【診斷】 X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷胸腺瘤的重要方法，但有的胸腺瘤呈扁片狀伏于心臟大血管之上，此種類型在X線檢查中最難診斷。胸部CT是先進(jìn)而敏感檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性的判斷，對(duì)于臨床和普通的X線檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價(jià)值。 【病理改變】 病理學(xué)上胸腺瘤以占80%以上細(xì)胞成分為名稱。分為上皮細(xì)胞型和上皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞混合型。單純從病理形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見(jiàn)和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類更為恰當(dāng)。但習(xí)慣上常稱為良性和惡性胸腺瘤。胸腺?gòu)A良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意①腫瘤是否有完整的包膜；②腫瘤是否呈侵襲性生長(zhǎng)；③有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胸腔內(nèi)種植；④顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)的異形，綜合分析才能得出正確的結(jié)論。手術(shù)時(shí)腫瘤有完整的纖維包膜，腫瘤在包膜內(nèi)生長(zhǎng)，與周圍臟器無(wú)粘連浸潤(rùn)，手術(shù)容易摘除的，為良性或非侵襲性胸腺瘤。當(dāng)腫瘤侵出包膜，侵犯周圍臟器或組織（心包、胸膜、肺和血管等），處科手術(shù)不能切除或不能完全切除的，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有胸內(nèi)種植或胸膜轉(zhuǎn)移，則為惡性或侵襲性胸腺瘤。 【臨床表現(xiàn)】 像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀--合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無(wú)特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對(duì)癥處理，未做進(jìn)一步檢查。癥狀遷延時(shí)久，部分病人行X線檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。 【并發(fā)癥】 1.重癥肌無(wú)力（MG）長(zhǎng)期以來(lái)人們即發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力與胸腺（或胸腺瘤）有關(guān)。重癥肌無(wú)力臨床上可分為3型，如眼瞼下垂、視物長(zhǎng)久感疲勞、復(fù)視，為眼肌型；上肢伸舉不能持久、步行稍遠(yuǎn)需坐下休息，為軀干型；咀嚼吞咽費(fèi)力，甚至呼吸肌麻痹，為延髓型。臨床上最危險(xiǎn)的是肌無(wú)力危象，病人呼吸肌麻痹必須人工輔助呼吸。目前認(rèn)為重癥肌無(wú)力是一自家免疫性疾病，主要因胸腺受某種刺激發(fā)生突變，不能控制某些禁忌細(xì)胞株而任其分化增殖，對(duì)自身成分（橫紋肌）發(fā)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)肌無(wú)力。 治療重癥肌無(wú)力多年來(lái)一直采用抗乙酰膽堿酯酶藥物，如溴吡斯的明，近年來(lái)又加用免疫抑制劑，如激素、環(huán)磷酰胺等。 外科治療重癥肌無(wú)力的適應(yīng)證為伴有或不伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，服抗乙酰膽堿酯酶藥物，劑量不斷增加而癥狀不減輕，或出現(xiàn)肌無(wú)力危象以及反復(fù)呼吸道感染。 2.單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA） 與胸腺瘤并存疾病之一是純紅細(xì)胞再障。純紅再障可為原發(fā)的，原因不清。也可繼發(fā)于藥物、感染和腫瘤。實(shí)驗(yàn)研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未知原因?qū)е录t細(xì)胞抗原的自身免疫反應(yīng)，這些抗原可存在于人體胸腺內(nèi)。胸腺瘤本身對(duì)紅細(xì)胞生長(zhǎng)并無(wú)直接作用，可能的情況是胸腺瘤可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系統(tǒng)所誘發(fā)。 3.腎病綜合征腎炎 腎病綜合征腎炎與胸腺瘤的關(guān)系尚不明了，腎病綜合征可以是某些腫瘤，如霍奇金病，全身表現(xiàn)的一部分?？赡艿慕忉尀樾叵倭雠c腎小球腎炎的抗原抗體復(fù)合物形成交叉反應(yīng)緣故。 【治療措施】 （1）治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。 （2）胸腔鏡手術(shù)治療：對(duì)于相對(duì)較小的胸腺瘤胸腔鏡治療的適應(yīng)癥，手術(shù)只要在右側(cè)胸壁上做2個(gè)1cm切口及1個(gè)3cm大小切口即可完成擴(kuò)大胸腺切除術(shù)。采用胸腔鏡治療不僅切口美觀，減少了創(chuàng)傷，而且術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后5天內(nèi)即可出院。 （3）對(duì)于無(wú)法胸腔鏡手術(shù)治療的患者可行常規(guī)手術(shù)治療：突向一側(cè)較小的胸腺瘤多采用前外肋間部胸切口，突向雙側(cè)瘤體較大者，可采用前胸正中切口。近年來(lái)前胸正中切口應(yīng)用增多，除摘除胸腺瘤外同時(shí)摘除對(duì)側(cè)胸腺，以防日后出現(xiàn)重癥肌無(wú)力的可能。亦有人采用橫斷胸骨雙側(cè)胸部橫切口切除腫瘤。腫瘤體積小且靠近頸部者也可經(jīng)頸部切口摘除胸腺瘤2012年02月17日9288
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程才主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心臟大血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年12月18日CT檢查描述;左前縱隔（升主動(dòng)脈前方）見(jiàn)實(shí)質(zhì)性橢圓形軟組織腫塊,密度均勻,邊緣光滑,最大層面約4.7cm*2.8cm,與周圍結(jié)構(gòu)界面清晰,增強(qiáng)后掃描腫塊均勻明顯強(qiáng)化（CT值約80HU）,腫塊脂肪層存在?？v隔血管間隙貝未見(jiàn)明確其它異常結(jié)節(jié)。兩側(cè)肺內(nèi)紋理分布規(guī)則清晰，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度。 CT印象;左前縱隔占位性病變---胸腺瘤 2011年12月20日開(kāi)胸手術(shù)切除 2012年1月7日切片結(jié)果：巨檢：腫物一個(gè)45*35*25，切開(kāi)面灰黃色；鏡檢：腫瘤成分以淋巴細(xì)胸為主，有少量梭形細(xì)胞區(qū)域，似有胸腺小體結(jié)構(gòu)。病理診斷：左前縱隔胸腺瘤（B1型）手術(shù)切除后，住院治療15天左右，現(xiàn)在一直咳嗽有痰，拍片檢查有胸膜炎，胸腔有積水。 請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生這種病情是良性還是惡性？是否要進(jìn)行放療？現(xiàn)在一直咳嗽有痰，拍片檢查有胸膜炎，胸腔有積水，和胸腺瘤有關(guān)系嗎？接下來(lái)要如何治療呢？極度擔(dān)心，謝謝！武漢同濟(jì)醫(yī)院心胸外科程才： 1. 首先回答第一個(gè)問(wèn)題，也是臨床中最常被問(wèn)到的問(wèn)題，即胸腺瘤的良惡性。根據(jù)1999年，世界衛(wèi)生組織對(duì)胸腺瘤做出的組織學(xué)分型：A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征 但是單純從病理形態(tài)學(xué)很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見(jiàn)和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類更為恰當(dāng)。即通常所常稱為良性和惡性胸腺瘤。 胸腺?gòu)A良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)時(shí)觀察①腫瘤是否有完整的包膜；②腫瘤是否呈侵襲性生長(zhǎng)；③有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胸腔內(nèi)種植；④結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)綜合分析。手術(shù)時(shí)腫瘤有完整的纖維包膜，腫瘤在包膜內(nèi)生長(zhǎng)，與周圍臟器無(wú)粘連浸潤(rùn)，手術(shù)容易摘除的，為良性或非侵襲性胸腺瘤。當(dāng)腫瘤侵出包膜，侵犯周圍臟器或組織（心包、肺和胸膜，血管等），處科手術(shù)不能切除或不能完全切除的，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有胸內(nèi)種植或胸膜轉(zhuǎn)移，則為惡性或侵襲性胸腺瘤。 根據(jù)你的描述，該患者為非侵襲性胸腺瘤，即通常所說(shuō)的良性。2.是否需要放療 胸腺瘤的術(shù)后放化療是一個(gè)存在爭(zhēng)論的問(wèn)題，很多觀點(diǎn)還不統(tǒng)一，不多描述。一般認(rèn)為侵襲性胸腺瘤術(shù)后需要放療，也有學(xué)者認(rèn)為化療也有較好效果。而非侵襲性胸腺瘤如手術(shù)切除干凈，則不需要放療，但也有學(xué)者認(rèn)為良性胸腺瘤仍有少數(shù)病例復(fù)發(fā)，因此也應(yīng)預(yù)防性給予放療。 所以針對(duì)該患者，只能說(shuō)一般觀點(diǎn)認(rèn)為不需要放療，但是仍建議你咨詢當(dāng)?shù)啬[瘤科醫(yī)生。3，胸膜炎及咳嗽，胸水 這些表現(xiàn)均為手術(shù)以后常見(jiàn)癥狀，可以給予一定的抗感染治療，如檢查胸水較多可以抽胸水，量不多的話可以自行吸收。這些癥狀過(guò)一段時(shí)間都可以慢慢緩解?；颊撸?程醫(yī)生，非常感謝你！向您致敬！您的答回復(fù)解除了我心中最大的困惑，也讓我大大的松了口氣！疾病對(duì)我們這種平凡的家庭來(lái)說(shuō)是最大噩耗，真不知道該如何面對(duì)。一方面來(lái)自病痛的折磨，一方面來(lái)自經(jīng)濟(jì)的壓力，一方面來(lái)自親人的憂心，面對(duì)這種困境，真想能遇到世界上最好的醫(yī)生，能給我的病情有一個(gè)痛快的診斷，讓我們整個(gè)家庭都有充分的準(zhǔn)備。所以非常感謝程醫(yī)生的建議讓我看到了希望，讓我有了戰(zhàn)勝病痛的信心，現(xiàn)在的我要調(diào)整心態(tài)，好好接受治療！還有兩個(gè)問(wèn)題想咨詢程醫(yī)生：1、手術(shù)后我的病情要多久復(fù)查一次？2、如果手術(shù)后康復(fù)，我想采取中醫(yī)治療，不進(jìn)行放療，想通過(guò)中醫(yī)來(lái)防止病情復(fù)發(fā)？以上謝謝！新年即將來(lái)臨，祝程醫(yī)生新年快樂(lè)！ 武漢同濟(jì)醫(yī)院心胸外科程才： 不客氣 1.半年到一年復(fù)查一次即可。 2.中醫(yī)可能有效，心情放松很重要。 新年愉快。2012年01月07日9738
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孫蕾主治醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 胸腺瘤是成人縱隔常見(jiàn)腫瘤其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，多發(fā)于前縱隔，男女發(fā)病率基本相同,通常在40－50歲最常見(jiàn)。一、病理： 胸腺瘤大多呈實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)狀，切面呈灰色或灰黃色。臨床上一般將其分成良性胸腺瘤（非浸潤(rùn)型胸腺瘤）和惡性胸腺瘤（浸潤(rùn)型胸腺瘤）二大類。胸腺瘤包膜完整與周圍組織邊界清楚稱為良性胸腺瘤；胸腺瘤包膜不完整或無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯包膜或包膜外周圍脂肪組織和器官組織稱為惡性胸腺瘤。 組織病理學(xué)依據(jù)腫瘤組織中細(xì)胞成分又將胸腺瘤分成4種類型：淋巴細(xì)胞為主型，上皮細(xì)胞為主型，淋巴上皮細(xì)胞混合型,梭形細(xì)胞型。其中惡性胸腺瘤大部分屬于上皮細(xì)胞型。胸腺瘤以局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主要擴(kuò)散方式，侵犯縱隔重要臟器是其死亡的主要原因。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。二、診斷 胸腺瘤大多發(fā)生于成人，好發(fā)于40-50歲之間，早期一般無(wú)特殊癥狀、隨著腫瘤增大壓迫支氣管，喉返神經(jīng)，或腫瘤外浸可出現(xiàn)咳嗽,氣急、胸痛、聲嘶。晚期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈壓迫綜合癥及胸腔積液。約1/3患者可以并發(fā)重癥肌無(wú)力，血紅細(xì)胞增殖不良等癥狀。部分病人則是在常規(guī)體檢時(shí)胸部X線片發(fā)現(xiàn)診斷為胸腺瘤。 胸腺瘤診斷主要靠胸部X線片檢查，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)前縱隔區(qū)域某一側(cè)有腫塊影像，腫塊形態(tài)變化較大，但多數(shù)腫塊輕度分葉。當(dāng)然CT（MRI）檢查診斷陽(yáng)性率更高，且可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置,范圍及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。對(duì)不能進(jìn)行開(kāi)胸探查術(shù)的患者，治療前行經(jīng)皮針吸活檢是必要的，尤其是前縱隔病變廣泛的腫瘤，應(yīng)與淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤鑒別。三、臨床分期 ( 1985年Verley建議分期 ) 期別 依 椐 Ⅰ期 包膜完整、無(wú)浸潤(rùn)，完整切除。 Ⅰa 與周圍無(wú)粘連。 Ⅰb 與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連。 Ⅱ期 局部浸潤(rùn)即包膜周圍生長(zhǎng)至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包 Ⅱa 完整切除 Ⅱb 不完整切除伴局部腫瘤殘存。 Ⅲ期 大量浸潤(rùn)性腫瘤 Ⅲa 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至周圍組織或/和胸內(nèi)種植（心包、胸膜）。 Ⅲb 淋巴或血行轉(zhuǎn)移。四、治療原則 （1）外科手術(shù)是胸腺瘤治療的首選方法，盡可能完整切除或盡可能多的切除腫瘤。 （2）浸潤(rùn)型胸腺瘤術(shù)后（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放療。 （3）對(duì)I期非浸潤(rùn)型胸腺瘤完整切除術(shù)后不需常規(guī)術(shù)后放療，應(yīng)定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取二次手術(shù)后再行根治性放療。 （4）對(duì)晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，只要患者情況允許，應(yīng)積極給予放療或/和化療。五、放射治療⑴ 放療適應(yīng)癥：a、浸潤(rùn)生長(zhǎng)的胸腺瘤術(shù)后；b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；c、部分胸腺瘤的術(shù)前放療；d、復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療。⑵ 放射源：一般可選用60Co-r射線或高能X射線作為放射源。⑶ 放療范圍：包括瘤床外緣1-2cm。若有心包積液應(yīng)考慮全縱隔，全心包放療，在DT30-35Gy后及時(shí)縮野以防止放射性肺炎發(fā)生，局部瘤床加量。⑷ 放射劑量：淋巴細(xì)胞為主型給予腫瘤量50Gy/5周，其它類型給予60-70Gy/6-7周，對(duì)手術(shù)完整切除的浸潤(rùn)型胸腺瘤，術(shù)后放療劑量為40-50Gy/4-5周。⑸ 放射野設(shè)計(jì)：應(yīng)依據(jù)CT（MRI）和手術(shù)及病理確定射野范圍，劑量分布的重點(diǎn)，重要臟器如脊髓的保護(hù)（控制在40Gy以下）等。一般常采用先前后野對(duì)穿治療，后改二前斜野加楔形板和一后正中野等中心照射，并注意各野劑量的匹配，一般不做雙鎖骨上區(qū)預(yù)防性放療。如圖：6mv-X二前斜野+后正中野的劑量分布六：胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力的處理：重癥肌無(wú)力主要是指延髓所支配的肌肉和呼吸肌無(wú)力加重，導(dǎo)致呼吸嚴(yán)重困難甚至呼吸肌麻痹 .胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力時(shí)無(wú)論手術(shù)還是放化療都應(yīng)特別謹(jǐn)慎處理。治療前應(yīng)先給抗膽堿脂酶藥如呲啶斯的明60mg口服或新斯的明0.5mg肌注，3-4次/日控制肌無(wú)力癥狀。用藥期間若出現(xiàn)出汗、流淚、腹痛、腹瀉等付交感神經(jīng)興奮癥狀可用適量阿托品(0.15－0.3mg/次)控制。治療中和治療后應(yīng)密切觀查肌無(wú)力表現(xiàn)，即使癥狀消失，也應(yīng)逐漸減量，口服藥物維持一段時(shí)期。出現(xiàn)重癥肌無(wú)力，開(kāi)始放療起應(yīng)從小劑量1Gy逐漸加量至1.5-2Gy/次。不宜用單次大劑量照射。2011年04月20日9584
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彭壽行主任醫(yī)師 胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見(jiàn)，占胸腺腫瘤的95％，在整個(gè)縱隔腫瘤中排次第1～3位?！局委煷胧?1)治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀;單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性;而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。(2)電視胸腔鏡下微創(chuàng)治療：以往的胸腺切除術(shù)須劈開(kāi)胸骨，損傷大，術(shù)后遺留較大的切口疤痕，嚴(yán)重影響美觀，且易引起肺功能損害、膈神經(jīng)損傷、縱隔及肺內(nèi)感染等多種并發(fā)癥，不少病人難以接受?，F(xiàn)在以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)切除胸腺，顯示出極大的優(yōu)越性。它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、切口既小又隱蔽符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，可以滿足患者對(duì)健康和美容的要求。尤其是現(xiàn)代胸腔鏡使手術(shù)視野擴(kuò)大，熒屏顯示便于手術(shù)醫(yī)師操作配合，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。近期上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院開(kāi)展了電視輔助胸腔鏡胸腺切除術(shù)和微創(chuàng)小切口胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力，取得了令人滿意的療效。(3)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：孤立無(wú)粘連的良性胸腺瘤，完整摘除無(wú)困難，手術(shù)可順利完成，但某些復(fù)雜病例手術(shù)時(shí)要充分估計(jì)困難。惡性胸腺瘤須先探查，搞清腫瘤與周圍鄰近器官的關(guān)系再行解剖。胸腺瘤位于膠上縱隔心底部，心臟與大血管交界處;惡性胸腺瘤可向周圍粘連浸潤(rùn);腫瘤增長(zhǎng)時(shí)鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變;纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血。術(shù)者對(duì)于這引起應(yīng)有警惕性。腫瘤可切除性的判斷是手術(shù)時(shí)必須要考慮的問(wèn)題。當(dāng)腫瘤已經(jīng)侵犯無(wú)名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在在腫瘤之中，或腫瘤與周圍組織呈凍結(jié)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，中止手術(shù)，僅采取病理活檢，術(shù)后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤(rùn)，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動(dòng)，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除。對(duì)于解剖過(guò)程中每纖維組織或索帶均應(yīng)鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術(shù)困難。若意外地?fù)p傷血管，切忌驚慌失措盲目鉗夾止血?？上扔眉啿?jí)|壓迫出敵國(guó)破口，備好吸引器，同時(shí)加快輸血，吸凈術(shù)野積血后，辨清損傷的部位和范圍，再?zèng)Q定是直接縫合還是修補(bǔ)。腫瘤從一側(cè)胸腔突向?qū)?cè)，或瘤體向頸部突出延伸，應(yīng)在直視下解剖分離，有時(shí)一些血管穿越其間，或有血管供應(yīng)瘤體，盲目鈍性分離可造成出血，腫瘤侵犯心包時(shí)，可在正常部分剪開(kāi)心包，伸入手指于心包腔內(nèi)幫助剔除腫瘤或?qū)⑿陌c腫瘤一并切除。6.手術(shù)治療結(jié)果 無(wú)論良性或惡性胸腺瘤的治療，主要是手術(shù)切除，只有當(dāng)切除不徹底或未能切除的胸腺瘤才考慮放射治療，化療對(duì)胸腺瘤基微。手術(shù)切除率與腫瘤大小的關(guān)系。一般講，腫瘤愈大切除率愈低，這與腫瘤外科一般結(jié)論一致，但是腫瘤大小不是手術(shù)可切除的惟一指標(biāo)。有時(shí)大的能切除，而較小的腫瘤不能切除。因之除腫瘤大小以外，腫瘤是否外侵，特別是侵犯周圍血管，如上腔靜脈、無(wú)名靜脈、主動(dòng)脈的嚴(yán)重程度極大地影響手術(shù)切除率。當(dāng)腫瘤包繞血管生長(zhǎng)，呈凍結(jié)狀態(tài)，既使中等大小的腫瘤，有時(shí)亦不能完整切除。7.胸腺瘤的放射治療 惡性胸腺瘤既使肉眼所見(jiàn)已經(jīng)切除干凈者，其瘤床仍需要完成，手術(shù)時(shí)已清楚有殘余瘤組織未切凈或未能切除者，需增大劑量，一般為60Gy(6000rad)。有人提出良性胸腺瘤也有少數(shù)復(fù)發(fā)，故建議對(duì)良性胸腺瘤也應(yīng)予以防性照射30～40Gy(3000～4000rad)。胸腺瘤放療結(jié)果，一般均不甚滿意，因各地報(bào)告結(jié)果相關(guān)較遠(yuǎn)，難以評(píng)述。2011年01月24日2908
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