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喬通主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 很多人體檢的時候會發(fā)現(xiàn)胸部CT報告上，寫著“前縱隔結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤可能”。那么對于這樣的體檢報告，怎么辦呢？目前的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，胸腺瘤是惡性腫瘤，區(qū)別就是低度惡性和高度惡性，所以，體檢發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，即使沒有癥狀，也建議手術(shù)治療。目前的主流手術(shù)方式為兩種，一種為劍突下入路，一種為側(cè)胸入路。我個人建議側(cè)胸入路。因?yàn)閯ν蝗肼窌央p側(cè)胸膜全部打開，而胸腺瘤的轉(zhuǎn)移途徑之一就是胸腔轉(zhuǎn)移，這樣會導(dǎo)致雙側(cè)胸腔種植播散轉(zhuǎn)移，所以，我建議側(cè)胸部入路（左側(cè)或右側(cè)），這樣可以保護(hù)另一側(cè)胸腔免受播散。目前胸腺瘤手術(shù)，恢復(fù)都很快，拔除胸腔引流管后，術(shù)后兩三天即可出院。手術(shù)后根據(jù)病理化驗(yàn)結(jié)果，決定后續(xù)是否需要治療。而對于一種特殊的胸腺瘤，就得另當(dāng)別論了，那就是合并重癥肌無力的胸腺瘤。雖然大部分這類胸腺瘤都可以通過手術(shù)獲得癥狀的緩解或消失，但是并不是所有的這類患者都有效果，首先必須得把肌無力的癥狀控制好才能手術(shù)，必要時需要轉(zhuǎn)到ICU治療。目前這個毛病是能醫(yī)保報銷的哦！但是如果患者在ICU住的時間長，那費(fèi)用肯定會增加的。2024年05月03日947
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 病例簡介：患兒，男，12歲，腹痛行闌尾手術(shù)時發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，外院手術(shù)部分切除，病理提示淋巴上皮癌，外院予以FLP化療，四療后復(fù)查前縱隔占位，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，遂之我院。多學(xué)科會診后，建議手術(shù)切除殘留病灶，腫瘤科化療放療同步，必要時免疫治療。術(shù)中見腫瘤累計(jì)無名靜脈及肺靜脈，術(shù)中經(jīng)心包內(nèi)游離肺靜脈，切除部分受累無名靜脈后行無名靜脈成型，腫瘤肉眼完整切除。術(shù)后病理證實(shí)為胸腺淋巴上皮瘤樣癌，術(shù)后予以TP方案化療及放療，目前處理完全緩解階段。?胸腺淋巴上皮瘤樣癌(LELC)：是兒童時期極罕見的惡性腫瘤，至今全球報道兒童病例數(shù)不超過20例，臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，早期診斷困難，復(fù)發(fā)率高，生存期短，預(yù)后極差。它是一種原發(fā)性胸腺癌，具有未分化癌細(xì)胞合體性生長特征，伴有類似鼻咽部未分化癌的淋巴漿細(xì)胞浸潤。有報道胸腺LELC與EB病毒(EBV)感染可能有關(guān)，但未有進(jìn)一步證實(shí)。?【流行病學(xué)】通常男性病人是女性的2倍多。病人的年齡范圍4～76歲，中間年齡41歲，發(fā)病雙峰年齡分別為14歲和48歲。?【發(fā)生部位】胸腺LELC發(fā)生在前縱隔，診斷時可侵犯鄰近器官，如淋巴結(jié)、肺、血管，亦可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝和骨是常見轉(zhuǎn)移部位。?【臨床特點(diǎn)】發(fā)病隱匿，早期無癥狀，偶然經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔包塊；進(jìn)展快，病人通常訴胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。多數(shù)晚期病人有上腔靜脈綜合征。不伴有重癥肌無力或其他圍腫瘤期綜合征，但在兒童有肥大性肺骨關(guān)節(jié)病的報道。?【治療】胸腺LELC相對罕見，無統(tǒng)一診療指南。通常LELC的治療需要手術(shù)、化療、放療及免疫等綜合治療。不少患兒確診時多數(shù)已發(fā)生轉(zhuǎn)移或累計(jì)周圍組織，尤其是肺門，無法一期手術(shù)，建議先行新輔助化療，如TP方案。2-4療程影像學(xué)評估手術(shù)條件。手術(shù)治療：LELC惡性度較高，多數(shù)累計(jì)周圍血管，故一般建議正中開胸手術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作，盡可能擴(kuò)大切除。極少數(shù)早期患者可行胸腔鏡輔助下前縱隔腫瘤切除術(shù)。放療：目前認(rèn)為放療可顯著降低LELC復(fù)發(fā)，延長患者預(yù)后。部分腫瘤巨大不具備手術(shù)條件的患兒可行術(shù)前放療。免疫治療：目前尚無指南，有病例報道提示以PDL1抗體治療后可顯著改善患兒癥狀。?【預(yù)后】胸腺LELC是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后差。EBV存在與否似乎無預(yù)后意義。但隨著新治療方法的應(yīng)用，有望顯著提高胸腺LELC患兒預(yù)后?？偨Y(jié)我中心病例，2016年至今，我院已接診10名胸腺LELC患兒，年齡在9-15歲之間，中位年齡13歲，男性7例，女性3例。經(jīng)過我院兒外科、兒童腫瘤科、放療科，有效緩解率為60%（6例患兒緩解），近年P(guān)DL1抗體的使用，使胸腺LELC患兒預(yù)后有了顯著的改善。如何聯(lián)系我們：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒普外科/兒腫瘤外科，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個體需充分了解病情及相關(guān)檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！2024年04月26日168
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竇學(xué)軍主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 胸外科 近日完成1例單孔胸腔鏡經(jīng)劍突下切除縱隔腫瘤，該手術(shù)入路及切口，相對于經(jīng)胸壁入路，多孔或大切口方式，對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者疼痛、呼吸道不適癥狀更為輕微，患者的恢復(fù)更快，術(shù)后48小時內(nèi)拔除引流管，3日后出院。病例資料：患者入院后6月前經(jīng)體檢胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)心底部前縱隔右側(cè)結(jié)節(jié)。斷面大小約1622mm，無胸痛胸悶，無發(fā)熱咳嗽，無眼瞼下垂，無午后乏力等。無明顯陽性癥狀及體征。患者反復(fù)考慮，猶豫不決，未立即治療。患者就診我的門診后，閱片后考慮前縱隔腫瘤，胸腺瘤；胸腺腫瘤在病理上被歸類為上皮腫瘤。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為Ａ型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌），根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組（Ａ型、AB型、B1型）、高危組（B2型、B3型）和胸腺癌組（C型）3個亞型。根據(jù)Masaoka-Koga分期分為I-IV期。對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪，必要時切除周圍的腫瘤累及臟器組織，包括心包、胸膜、肺等。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我科已成熟開展單孔腔鏡技術(shù)，考慮患者胸腺瘤I期（MK分期），決定行單孔單孔胸腔鏡經(jīng)劍突下切除。手術(shù)過程約1小時，留置超細(xì)引流管，48小時內(nèi)拔除引流管，第3日恢復(fù)良好出院。術(shù)后病理：（縱膈腫物及周圍脂肪）梭形細(xì)胞腫瘤，考慮為A型胸腺瘤，周圍見少量淋巴細(xì)胞，大小1.8x1.8x0.5cm，可見被膜侵犯，周圍切緣未見病變，周圍見增生胸腺組織。??????????2024年04月11日77
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王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 晚期胸腺癌，通常分為兩種情況，一是在最初確診的時候，病變的范圍就比較廣泛，嚴(yán)重侵犯到周圍的臨近器官，或者伴有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；另外一種就是初診時相對早期，并且經(jīng)過了手術(shù)切除等治療，但經(jīng)過若干時間后，腫瘤又出現(xiàn)了廣泛的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不論上述的哪一種情況，都是非常棘手的臨床難題。在現(xiàn)有的臨床證據(jù)中，常規(guī)靜脈化療還是作為標(biāo)準(zhǔn)的一線方案被各類指南推薦，例如TC（紫杉醇+卡鉑）方案等等。如果一線化療失敗后，則可以選擇免疫治療、靶向治療或者口服替吉奧等二線及三線療法。根據(jù)已有的文獻(xiàn)報道，無論一線或二線方案，有效緩解率基本徘徊在20%-40%之間。在免疫治療時代，化療聯(lián)合免疫治療作為一種新型方案，在肺癌或食管癌上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并且相比于常規(guī)化療，顯示了更高的有效率和緩解率。上海胸科醫(yī)院自2023年8月開始，開展了化療聯(lián)合免疫（白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿德貝利）一線治療晚期胸腺癌的前瞻性臨床研究。關(guān)于該方案的簡介如下圖。截至2024年3月，累計(jì)有11例患者接受了該方案的治療，經(jīng)隨訪評估，約75%的患者達(dá)到了明顯緩解（PR+CR）的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往常規(guī)化療40%左右到緩解率，并且也未發(fā)現(xiàn)4度或以上的嚴(yán)重并發(fā)癥。下圖為其中一例患者治療前后的CT圖像對比目前，該研究仍然在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)還將入組20例左右的患者。經(jīng)篩選后符合入組條件的患者，其主要治療藥物（白蛋白紫杉醇和阿德貝利單抗）都是免費(fèi)提供的。下圖為該研究的入組標(biāo)準(zhǔn)若符合條件并愿意參加該臨床試驗(yàn)的患友，可以通過掃描下面二維碼的方法與我聯(lián)系，進(jìn)一步了解試驗(yàn)的相關(guān)信息。最后預(yù)祝各位患友早日康復(fù)。2024年03月27日1422
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楊興國主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是前縱膈最常見的腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞，據(jù)報道每年發(fā)病率為1.3%-3.2%。這些腫瘤通常生長緩慢，癥狀不易出現(xiàn)，但隨著其增大，它們會壓迫附近的器官和組織，出現(xiàn)胸痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。治療胸腺瘤通常包括手術(shù)切除腫瘤，然后進(jìn)行放射治療和/或化療。然而，對于巨大胸腺瘤、腫瘤侵犯大血管和胸膜、心包內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況，外科手術(shù)治療技術(shù)上仍存在挑戰(zhàn)性。北京同仁醫(yī)院胸外科在20余年胸腺瘤臨床治療中積攢了大量的經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療可以改善惡性胸腺瘤的臨床癥狀，使腫瘤體積減少，尤其是B2型胸腺瘤。目前，我們的最新研究發(fā)表在國內(nèi)權(quán)威期刊《中華胸心血管外科雜志》，以下是文章內(nèi)容，供大家參考。2024年02月20日826
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤多大需要手術(shù)？嗯，胸腺瘤呢，一般考慮的話，我其實(shí)我們都建議手術(shù)的。 一般比較，但是比較小的話，我們可以建議觀察，因?yàn)樾〉脑挷灰欢ㄊ切叵倭?，一般小一公分我們建議觀察，如果大一公分以上的胸腺瘤，我們都建議手術(shù)，因?yàn)樾叵倭鲇袀€特點(diǎn)，它會逐漸的長。 一旦再長大，它就會影響我們胸部的空間，會壓迫我們周圍的血管。 包括氣管，食管等等都會有壓迫，會有癥狀，這是第一個問題，第二問呢，胸腺瘤它是它不是一個完全良性的腫瘤，它是一個惡性的，就隨著生長之后啊，它后期會逐漸的變壞，有可能會轉(zhuǎn)移侵犯的情況，所以說我們一般來說建議胸腺流該做就做啊，好吧，它沒有標(biāo)準(zhǔn)啊。 好，解答。2023年12月08日69
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 【指南】胸腺腫瘤規(guī)范化外科治療作者：章雪飛，谷志濤，茅騰，傅劍華，韓泳濤，陳椿，陳克能，于振濤，付小龍，方文濤，中國抗癌協(xié)會縱隔腫瘤專業(yè)委員會?文章來源：?中華胸心血管外科雜志,2020,36(11):641-646.胸腺腫瘤是前縱隔中最常見的腫瘤，以往認(rèn)為發(fā)病率較低，同時生物學(xué)行為相對惰性，缺乏通過前瞻性隨機(jī)對照研究獲得的高級別循證證據(jù)指導(dǎo)臨床。目前不同區(qū)域內(nèi)對胸腺腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)并不均衡，胸腺腫瘤診療過程中仍有許多值得注意的問題需要探討。本文擬通過綜合縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等方面的最新研究進(jìn)展，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系。胸腺腫瘤是胸部實(shí)體腫瘤中相對罕見的一個類型，國內(nèi)報道的發(fā)病率約3.93/100萬。目前認(rèn)為所有胸腺腫瘤均具有惡性潛能，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而早期胸腺瘤完全切除后亦可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。組織學(xué)類型、腫瘤分期、徹底切除是目前公認(rèn)的三大預(yù)后相關(guān)因素，臨床診療策略的制訂須以此為基礎(chǔ)[1]。另一方面，胸腺腫瘤是一種相對惰性的腫瘤，患者在疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后仍有可能長期生存，極難開展大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究以獲得高質(zhì)量證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此胸腺腫瘤的診治尚存在諸多爭議，診療模式長期停滯于經(jīng)驗(yàn)層面，現(xiàn)行NCCN指南也是以專家意見為基礎(chǔ)[2]。近年來全球及區(qū)域性合作(國際胸腺腫瘤協(xié)會，InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG；中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組，ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART；日本胸腺腫瘤聯(lián)盟，JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART；歐洲胸外科協(xié)會胸腺工作小組，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons,ESTSThymicWorkingGroup)圍繞這些問題進(jìn)行的臨床研究獲得了較好的結(jié)果。本文擬圍繞縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等問題，總結(jié)近年來的臨床研究進(jìn)展，尤其是上述全球和區(qū)域性合作組織的大宗病例研究結(jié)果，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系，從而提升胸腺腫瘤診療水平。一、手術(shù)指征：手術(shù)和隨訪國內(nèi)報道的胸腺腫瘤發(fā)病率約3.93/100萬，北美報告的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬[基于美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance，Epidemiology，andEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔手術(shù)大幅度增長。ELCAP、COSMOS、Framingham及韓國首爾大學(xué)醫(yī)院等[3,4,5,6]4項(xiàng)肺癌篩查研究檢出前縱隔占位的比例0.50%～0.77%，手術(shù)證實(shí)為胸腺腫瘤的比例0.02%～0.06%，遠(yuǎn)高于此前報道的胸腺腫瘤發(fā)病率，說明胸腺腫瘤已成為亟需關(guān)注的重要惡性疾病之一。發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術(shù)切除。但一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在160例縱隔手術(shù)中，非治療性手術(shù)占43.8%(70例)，其中包含應(yīng)首選化療和放療的淋巴瘤38例(54.3%)、無需手術(shù)的良性病變?nèi)缧叵倌夷[17例(24.3%)、胸腺增生12例(17.1%)及反應(yīng)性病變3例(4.3%)。基于國際多中心影像數(shù)據(jù)庫真實(shí)世界研究顯示，3306例縱隔占位病例中，胸腺腫瘤僅占27.8%，囊腫和淋巴瘤分別占20.0%和16.1%；而在上海市胸科醫(yī)院提供的亞洲病例人群中，囊腫最為常見(34.0%)，胸腺腫瘤占30.9%[8]。對于發(fā)現(xiàn)縱隔占位的患者，建議首先采用血液腫瘤學(xué)指標(biāo)除外惡性淋巴瘤和生殖源性腫瘤，此類腫瘤的治療應(yīng)以化療和放療為主，手術(shù)僅作為輔助治療；由于這些腫瘤進(jìn)展較快，發(fā)現(xiàn)時往往已有癥狀且瘤體較大，結(jié)合穿刺活檢不難明確診斷[9]。近年的研究表明胸部CT結(jié)合增強(qiáng)核磁共振十分有助于對縱隔占位進(jìn)行鑒別診斷，尤其是對CT表現(xiàn)囊性占位者能夠有效鑒別無需治療的單純囊腫和適合手術(shù)治療的囊性胸腺瘤[10]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，在發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于既往認(rèn)知的同時，尤其需要注意非治療性手術(shù)造成的過度治療，因此體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔小結(jié)節(jié)占位的鑒別診斷顯得尤為重要。鑒于胸腺瘤的倍增時間可長達(dá)半年以上[3,5,6]，首次發(fā)現(xiàn)性質(zhì)難以判斷為惡性的前縱隔小結(jié)節(jié)建議采取隨訪策略以避免錯誤治療及過度治療，3～6個月復(fù)查胸部CT或MRI無變化者可每1～2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤，或隨訪過程中明顯增大的患者建議手術(shù)切除。二、手術(shù)范圍：全胸腺切除和部分胸腺/僅腫瘤切除經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)徑路是經(jīng)胸骨正中切口行全胸腺切除術(shù)，胸骨劈開后前縱隔暴露良好，對于無外侵的早期腫瘤切除胸腺在外科技術(shù)上并不增加困難，可以保證手術(shù)切除的根治性，而且胸腺對于成年人已經(jīng)基本喪失了免疫功能，切除胸腺理論上不會造成患者的功能損失。隨著微創(chuàng)胸腺手術(shù)的開展，全胸腺切除的觀點(diǎn)開始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)大多經(jīng)一側(cè)胸腔入路，與開放手術(shù)的前外側(cè)或后外側(cè)開胸入路相似，此種入路對于暴露胸腺上極和對側(cè)胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達(dá)到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉(zhuǎn)的風(fēng)險。近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果[11,12,13]，這些研究均出自亞洲國家，可能與亞洲醫(yī)師對腔鏡技術(shù)接受更快以及對一側(cè)胸腔入路行胸腺部分切除更有經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Fang等[14]利用ITMIG全球回顧性數(shù)據(jù)庫對亞、歐、美三大洲進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在1430例Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤患者中亞洲腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的比例超過30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(15.9%)和歐洲(9.6%)，同時亞洲病例中胸腺部分切除的比例(31.7%)同樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(5.4%)和歐洲(2.4%)，多因素分析表明除地域影響外微創(chuàng)手術(shù)是胸腺部分切除的獨(dú)立相關(guān)因素。另一個更重要的問題是，上述回顧性研究均為單中心小病例組報道，且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實(shí)部分胸腺切除的腫瘤學(xué)效果[14]。事實(shí)上ChART的多中心回顧性研究結(jié)果更好地說明了這個問題。在ChART數(shù)據(jù)庫1047例Masasoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤中有近1/4的患者接受了部分胸腺切除，胸骨正中切口多為全胸腺切除，但腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)全胸腺與部分胸腺的比例相當(dāng)。對隨訪結(jié)果的多因素分析表明，兩種切除范圍10年總體生存率相同(90.9%對89.4%)，然而進(jìn)一步的分層分析顯示對于Masaoka-KogaⅠ期腫瘤兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.2%對1.4%)，但是在Masaoka-KogaⅡ期患者中胸腺部分切除后的復(fù)發(fā)率顯著高于全胸腺切除(14.5%對2.9%,P＝0.001)[15]。鑒于Masaoka-KogaⅠ期(包膜完整)和Ⅱ期腫瘤(顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯)無論術(shù)前影像學(xué)檢查還是術(shù)中肉眼觀察均無法區(qū)別，加之胸腺腫瘤存在多原發(fā)或多病灶的可能性，因此無論開放還是微創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)遵循外科學(xué)解剖切除和腫瘤學(xué)根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術(shù)治療的效果。三、手術(shù)徑路：微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)21世紀(jì)以來胸腺外科進(jìn)展迅速，突出體現(xiàn)在電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)、機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速推廣，然而臨床指南目前暫未推薦微創(chuàng)手術(shù)作為首選術(shù)式，是因缺乏有力度的臨床研究證據(jù)支持[2]。與胸骨正中劈開等開放術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、有利于患者恢復(fù)。大量的臨床研究顯示，相比于胸骨正中切口開放手術(shù)，VATS胸腺切除手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少，患者恢復(fù)更快因而術(shù)后ICU和住院時間也明顯縮短[16]；VATS術(shù)后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口減輕因而需要使用鎮(zhèn)痛藥物更少、時間更短，而且VATS對患者的肺功能影響也顯著減少，VATS和開放患者術(shù)后即刻肺功能降低分別為35%和65%，VATS患者術(shù)后第3天肺功能即完全恢復(fù)而開放手術(shù)患者僅恢復(fù)55%[17]。文獻(xiàn)薈萃分析也顯示相比于開放手術(shù)而言，VATS胸腺手術(shù)失血量更少、術(shù)后引流量減少、術(shù)后住院時間縮短[18]。鑒于手術(shù)治療的對象是惡性腫瘤，相比于圍手術(shù)期結(jié)果，更為重要的是VATS的腫瘤學(xué)效果至少應(yīng)不亞于開放手術(shù)。ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫研究通過傾向匹配分析從全球2514例胸腺瘤患者中篩選出266對VATS和開放手術(shù)病例進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在去除腫瘤大小、分期和組織學(xué)類型的影響后，兩組手術(shù)根治性切除率完全一樣，均達(dá)到96%；多因素分析顯示R0切除率與手術(shù)徑路并不相關(guān)，手術(shù)年份推移(代表外科技術(shù)的進(jìn)步)、腫瘤分期(分期越高切除率越低)、胸腺切除范圍(全胸腺切除更易獲得根治)才是獨(dú)立的預(yù)測因素[19]。鑒于以往絕大多數(shù)研究都提示胸腺腫瘤根治性切除是和臨床病理分期、組織學(xué)類型并列的三大獨(dú)立預(yù)后因素[4]，ITMIG的這項(xiàng)研究事實(shí)上通過發(fā)現(xiàn)VATS胸腺切除術(shù)與開放手術(shù)具有相似的腫瘤切除率間接地證實(shí)了VATS的腫瘤學(xué)效果。JART發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中，通過傾向性匹配從日本32家醫(yī)院2835例MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤患者中選出140對VATS和正中切開的患者進(jìn)行比較，結(jié)果VATS和開放組分別僅3例和1例患者切緣陽性(R1)；術(shù)后5年總體生存率兩組相似，分別為97.9%和97.1%；更重要的是無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異，分別為93.9%和95%。但該研究未納入胸腺癌患者，且由于VATS開展較晚，VATS組中位隨訪時間(3.7年)顯著短于開放組(5.2年)[20]。ChART對于VATS的價值也進(jìn)行了詳細(xì)的研究。Gu等[21]利用ChART數(shù)據(jù)庫中1087例UICCⅠ期(相當(dāng)于MasaokaⅠ～Ⅱ期)胸腺腫瘤病例，通過傾向匹配分析獲得VATS和開放各110例患者，兩組之間在腫瘤大小、病理分期、組織學(xué)類型和術(shù)后輔助治療上均匹配良好差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果VATS組和開放組中位隨訪時間分別為26個月和36個月，兩組術(shù)后總體生存率(85.7%對93.1%，P＝0.539)、無病生存率(92.5%對91.9%,P＝0.773)和累積復(fù)發(fā)率(7.1%對5.8%，P＝0.522)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并肌無力患者癥狀改善率亦相似(83.3%對88.2%，P＝0.589)，證實(shí)微創(chuàng)胸腺手術(shù)可獲得與開放手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效。真實(shí)世界中，早期胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為趨勢，不僅圍手術(shù)期效果更好，且腫瘤學(xué)效果與開放手術(shù)相當(dāng)。全球多項(xiàng)大病例組研究表明手術(shù)路徑并非腫瘤學(xué)結(jié)果的影響因素。因此微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為早期胸腺腫瘤可接受的手術(shù)徑路。四、胸腺腫瘤手術(shù)中淋巴結(jié)處理：清掃或采樣以往普遍認(rèn)為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)切除時很少提及淋巴結(jié)清掃或采樣，但近年來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題得到越來越多的重視。既往普遍采用的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被籠統(tǒng)歸入Ⅳb期，與遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行區(qū)分的同時提出了對應(yīng)胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0-2(N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[22]。近年來的研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)類型和局部進(jìn)展程度而不同[23,24,25,26,27]，JART回顧性分析115家醫(yī)院共1320例患者胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中多達(dá)28%[23]?；诿绹鳶EER數(shù)據(jù)庫的兩項(xiàng)研究，選擇術(shù)中最少摘除1枚淋巴結(jié)的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.5%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤高達(dá)62.3%[24,25]。ChART一項(xiàng)回顧性多中心臨床研究納入了20家醫(yī)院共2421例患者，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)[26]。ChART進(jìn)行的一項(xiàng)外科前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過意向性的淋巴結(jié)采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率提高為2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高為25%(6/24)，而胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則高達(dá)50%(4/8)，并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，該研究被認(rèn)為開啟了胸腺腫瘤淋巴結(jié)清掃的新時代[27]?？傮w上胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高(5.5%)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯較差，考慮到淋巴結(jié)清掃可以顯著提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，有助于精準(zhǔn)分期，因此推薦胸腺切除術(shù)中切除任何可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；對于高T分期(T3以上，累及鄰近器官)和組織學(xué)惡性程度高(尤其是NETT)患者，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔和深縱隔淋巴結(jié)清掃。五、術(shù)后管理：術(shù)后隨訪策略及輔助治療在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，ESTS胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術(shù)后3年內(nèi)每3～6個月行胸部CT隨訪，術(shù)后第4年開始每年行1次胸部CT檢查，終生復(fù)查[28]。相對應(yīng)的，ITMIG建議，術(shù)后5年內(nèi)每年行1次胸部CT檢查，隨后改成每年1次的胸部CT/X線胸片交替檢查，直至術(shù)后第11年，之后可以終生以X線胸片復(fù)查。另外，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術(shù)后3年內(nèi)每半年行胸部CT隨訪[29]。Fang等[30]在ChART數(shù)據(jù)庫中分析了900余例未經(jīng)誘導(dǎo)治療的R0切除的Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者，建立了胸腺腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型。研究指出，組織學(xué)類型和T分期是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素。高危組(T2～3期B2～3胸腺瘤和所有胸腺癌、NETT)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率20.1%，10年RFS為61.1%，而低危組(所有T1胸腺瘤和T2～3期A-AB-B1胸腺瘤)分別為2.7%和96.8%。與此同時，低危組中的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者主要為局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移只占11%，且均勻分布于術(shù)后10年內(nèi)，而高危組中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占66.7%，主要發(fā)生在術(shù)后6年內(nèi)，其中半數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移集中在術(shù)后3年內(nèi)?；诖?，建議低危組患者每年1次胸部CT復(fù)查直至術(shù)后10年，高危組前3年內(nèi)每半年進(jìn)行全身檢查，第4～6年每年進(jìn)行1次全身檢查，其后年度隨訪胸部CT。隨著單純手術(shù)在胸腺惡性腫瘤中的應(yīng)用日益增加，手術(shù)后輔助治療的應(yīng)用越來越少，尤其是在早期腫瘤和低度惡性腫瘤患者中。2016年，Liu等[31]分析了ChART數(shù)據(jù)庫中1546例Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，胸腺腫瘤患者預(yù)后僅與組織學(xué)類型、分期及是否完整切除相關(guān)。相比于單純手術(shù)，完整切除后行輔助放療并不能改善Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者的生存狀況。但在未獲完整切除的患者，術(shù)后輔助放療確可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。同年，一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了ChART數(shù)據(jù)庫中665例Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，通過傾向性評分匹配分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療并不能改善此類患者的預(yù)后(P＝0.502)[32]。在過去的20年間，胸腺腫瘤的診療方式和預(yù)后都有了很大的改變；即便不行輔助放療，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者的生存狀況仍令人滿意，這可能是因?yàn)樵缙诓∽兊耐暾谐瘦^高。對于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺腫瘤患者，確切有效的術(shù)后輔助治療仍需進(jìn)一步探索和評估。放療對于局部病灶有一定的控制效果，但對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無能為力；基于鉑類的化療方案在胸腺腫瘤中顯示出一定療效，但總體效果不佳。近年來有學(xué)者將PD-1/PDL-1用于Ⅳ期胸腺腫瘤，部分研究獲得了不錯的療效[33,34]。Fang等[27]的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型可用于鑒別高?；颊?，可以指導(dǎo)術(shù)后隨訪策略及術(shù)后輔助治療，在高危風(fēng)險患者中進(jìn)行術(shù)后輔助治療相關(guān)研究，有望得出更為準(zhǔn)確地研究結(jié)果。六、總結(jié)通過國內(nèi)、外多中心合作，胸腺腫瘤的診治逐步從單純依賴個人經(jīng)驗(yàn)開始走上循證醫(yī)學(xué)的軌道，胸腺腫瘤的規(guī)范化外科治療得以逐步實(shí)現(xiàn)?；诹餍胁W(xué)及胸腺腫瘤自身的生物學(xué)特性，總結(jié)如下，藉以指導(dǎo)未來的研究和規(guī)范臨床實(shí)踐：1．嚴(yán)格把握手術(shù)指征，結(jié)合影像學(xué)(尤其是MRI)和血清學(xué)指標(biāo)加以鑒別診斷，以減少錯誤治療和過度治療，對于體檢發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)隨訪亦是一種安全有效的方式。2．組織學(xué)類型、腫瘤分期、徹底切除是公認(rèn)的影響預(yù)后因素，也是臨床決策的基礎(chǔ)。在制訂治療方案時，應(yīng)充分考慮以上因素，并盡力實(shí)現(xiàn)根治性切除，因此需要有多學(xué)科專業(yè)人員參與。3．外科手術(shù)應(yīng)以準(zhǔn)確分期、根治切除、安全微創(chuàng)為三大目標(biāo)；研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)用于早期胸腺腫瘤安全有效；無論開放或微創(chuàng)手術(shù)，全胸腺切除仍是首先推薦的手術(shù)切除范圍；在高危人群(T3以上、組織學(xué)惡性程度高)中推薦行淋巴結(jié)清掃以準(zhǔn)確分期。4．對于早期腫瘤，單純手術(shù)即可，尚無證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術(shù)后輔助治療。常規(guī)應(yīng)用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果不明確。5．根據(jù)風(fēng)險模型區(qū)分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高低危人群，制訂合適的隨訪模式，并由此探索高危人群術(shù)后輔助治療的價值。目前，胸腺腫瘤的診療仍有許多問題待解決。鑒于胸腺腫瘤相對少見且相對惰性，在臨床研究中需繼續(xù)加強(qiáng)協(xié)作，以便更加深入了解該疾病，從而全面制訂更為安全有效的診療策略。2023年12月03日261
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘要胸腺腫瘤是前縱隔中最常見的腫瘤，以往認(rèn)為發(fā)病率較低，同時生物學(xué)行為相對惰性，缺乏通過前瞻性隨機(jī)對照研究獲得的高級別循證證據(jù)指導(dǎo)臨床。目前不同區(qū)域內(nèi)對胸腺腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)并不均衡，胸腺腫瘤診療過程中仍有許多值得注意的問題需要探討。本文擬通過綜合縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等方面的最新研究進(jìn)展，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系。胸腺腫瘤是胸部實(shí)體腫瘤中相對罕見的一個類型，國內(nèi)報道的發(fā)病率約3.93/100萬。目前認(rèn)為所有胸腺腫瘤均具有惡性潛能，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而早期胸腺瘤完全切除后亦可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。組織學(xué)類型、腫瘤分期、徹底切除是目前公認(rèn)的三大預(yù)后相關(guān)因素，臨床診療策略的制訂須以此為基礎(chǔ)[1]。另一方面，胸腺腫瘤是一種相對惰性的腫瘤，患者在疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后仍有可能長期生存，極難開展大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究以獲得高質(zhì)量證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此胸腺腫瘤的診治尚存在諸多爭議，診療模式長期停滯于經(jīng)驗(yàn)層面，現(xiàn)行NCCN指南也是以專家意見為基礎(chǔ)[2]。近年來全球及區(qū)域性合作(國際胸腺腫瘤協(xié)會，InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG；中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組，ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART；日本胸腺腫瘤聯(lián)盟，JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART；歐洲胸外科協(xié)會胸腺工作小組，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons,ESTSThymicWorkingGroup)圍繞這些問題進(jìn)行的臨床研究獲得了較好的結(jié)果。本文擬圍繞縱隔占位手術(shù)指征、胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍、手術(shù)路徑、術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后管理策略等問題，總結(jié)近年來的臨床研究進(jìn)展，尤其是上述全球和區(qū)域性合作組織的大宗病例研究結(jié)果，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系，從而提升胸腺腫瘤診療水平。一、手術(shù)指征：手術(shù)和隨訪國內(nèi)報道的胸腺腫瘤發(fā)病率約3.93/100萬，北美報告的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬[基于美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance，Epidemiology，andEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔手術(shù)大幅度增長。ELCAP、COSMOS、Framingham及韓國首爾大學(xué)醫(yī)院等[3,4,5,6]4項(xiàng)肺癌篩查研究檢出前縱隔占位的比例0.50%～0.77%，手術(shù)證實(shí)為胸腺腫瘤的比例0.02%～0.06%，遠(yuǎn)高于此前報道的胸腺腫瘤發(fā)病率，說明胸腺腫瘤已成為亟需關(guān)注的重要惡性疾病之一。發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術(shù)切除。但一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在160例縱隔手術(shù)中，非治療性手術(shù)占43.8%(70例)，其中包含應(yīng)首選化療和放療的淋巴瘤38例(54.3%)、無需手術(shù)的良性病變?nèi)缧叵倌夷[17例(24.3%)、胸腺增生12例(17.1%)及反應(yīng)性病變3例(4.3%)。基于國際多中心影像數(shù)據(jù)庫真實(shí)世界研究顯示，3306例縱隔占位病例中，胸腺腫瘤僅占27.8%，囊腫和淋巴瘤分別占20.0%和16.1%；而在上海市胸科醫(yī)院提供的亞洲病例人群中，囊腫最為常見(34.0%)，胸腺腫瘤占30.9%[8]。對于發(fā)現(xiàn)縱隔占位的患者，建議首先采用血液腫瘤學(xué)指標(biāo)除外惡性淋巴瘤和生殖源性腫瘤，此類腫瘤的治療應(yīng)以化療和放療為主，手術(shù)僅作為輔助治療；由于這些腫瘤進(jìn)展較快，發(fā)現(xiàn)時往往已有癥狀且瘤體較大，結(jié)合穿刺活檢不難明確診斷[9]。近年的研究表明胸部CT結(jié)合增強(qiáng)核磁共振十分有助于對縱隔占位進(jìn)行鑒別診斷，尤其是對CT表現(xiàn)囊性占位者能夠有效鑒別無需治療的單純囊腫和適合手術(shù)治療的囊性胸腺瘤[10]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，在發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于既往認(rèn)知的同時，尤其需要注意非治療性手術(shù)造成的過度治療，因此體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔小結(jié)節(jié)占位的鑒別診斷顯得尤為重要。鑒于胸腺瘤的倍增時間可長達(dá)半年以上[3,5,6]，首次發(fā)現(xiàn)性質(zhì)難以判斷為惡性的前縱隔小結(jié)節(jié)建議采取隨訪策略以避免錯誤治療及過度治療，3～6個月復(fù)查胸部CT或MRI無變化者可每1～2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤，或隨訪過程中明顯增大的患者建議手術(shù)切除。二、手術(shù)范圍：全胸腺切除和部分胸腺/僅腫瘤切除經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)徑路是經(jīng)胸骨正中切口行全胸腺切除術(shù)，胸骨劈開后前縱隔暴露良好，對于無外侵的早期腫瘤切除胸腺在外科技術(shù)上并不增加困難，可以保證手術(shù)切除的根治性，而且胸腺對于成年人已經(jīng)基本喪失了免疫功能，切除胸腺理論上不會造成患者的功能損失。隨著微創(chuàng)胸腺手術(shù)的開展，全胸腺切除的觀點(diǎn)開始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)大多經(jīng)一側(cè)胸腔入路，與開放手術(shù)的前外側(cè)或后外側(cè)開胸入路相似，此種入路對于暴露胸腺上極和對側(cè)胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達(dá)到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉(zhuǎn)的風(fēng)險。近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果[11,12,13]，這些研究均出自亞洲國家，可能與亞洲醫(yī)師對腔鏡技術(shù)接受更快以及對一側(cè)胸腔入路行胸腺部分切除更有經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Fang等[14]利用ITMIG全球回顧性數(shù)據(jù)庫對亞、歐、美三大洲進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在1430例Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤患者中亞洲腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的比例超過30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(15.9%)和歐洲(9.6%)，同時亞洲病例中胸腺部分切除的比例(31.7%)同樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北美(5.4%)和歐洲(2.4%)，多因素分析表明除地域影響外微創(chuàng)手術(shù)是胸腺部分切除的獨(dú)立相關(guān)因素。另一個更重要的問題是，上述回顧性研究均為單中心小病例組報道，且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實(shí)部分胸腺切除的腫瘤學(xué)效果[14]。事實(shí)上ChART的多中心回顧性研究結(jié)果更好地說明了這個問題。在ChART數(shù)據(jù)庫1047例Masasoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤中有近1/4的患者接受了部分胸腺切除，胸骨正中切口多為全胸腺切除，但腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)全胸腺與部分胸腺的比例相當(dāng)。對隨訪結(jié)果的多因素分析表明，兩種切除范圍10年總體生存率相同(90.9%對89.4%)，然而進(jìn)一步的分層分析顯示對于Masaoka-KogaⅠ期腫瘤兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.2%對1.4%)，但是在Masaoka-KogaⅡ期患者中胸腺部分切除后的復(fù)發(fā)率顯著高于全胸腺切除(14.5%對2.9%,P＝0.001)[15]。鑒于Masaoka-KogaⅠ期(包膜完整)和Ⅱ期腫瘤(顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯)無論術(shù)前影像學(xué)檢查還是術(shù)中肉眼觀察均無法區(qū)別，加之胸腺腫瘤存在多原發(fā)或多病灶的可能性，因此無論開放還是微創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)遵循外科學(xué)解剖切除和腫瘤學(xué)根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術(shù)治療的效果。三、手術(shù)徑路：微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)21世紀(jì)以來胸腺外科進(jìn)展迅速，突出體現(xiàn)在電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)、機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速推廣，然而臨床指南目前暫未推薦微創(chuàng)手術(shù)作為首選術(shù)式，是因缺乏有力度的臨床研究證據(jù)支持[2]。與胸骨正中劈開等開放術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、有利于患者恢復(fù)。大量的臨床研究顯示，相比于胸骨正中切口開放手術(shù)，VATS胸腺切除手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少，患者恢復(fù)更快因而術(shù)后ICU和住院時間也明顯縮短[16]；VATS術(shù)后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口減輕因而需要使用鎮(zhèn)痛藥物更少、時間更短，而且VATS對患者的肺功能影響也顯著減少，VATS和開放患者術(shù)后即刻肺功能降低分別為35%和65%，VATS患者術(shù)后第3天肺功能即完全恢復(fù)而開放手術(shù)患者僅恢復(fù)55%[17]。文獻(xiàn)薈萃分析也顯示相比于開放手術(shù)而言，VATS胸腺手術(shù)失血量更少、術(shù)后引流量減少、術(shù)后住院時間縮短[18]。鑒于手術(shù)治療的對象是惡性腫瘤，相比于圍手術(shù)期結(jié)果，更為重要的是VATS的腫瘤學(xué)效果至少應(yīng)不亞于開放手術(shù)。ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫研究通過傾向匹配分析從全球2514例胸腺瘤患者中篩選出266對VATS和開放手術(shù)病例進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在去除腫瘤大小、分期和組織學(xué)類型的影響后，兩組手術(shù)根治性切除率完全一樣，均達(dá)到96%；多因素分析顯示R0切除率與手術(shù)徑路并不相關(guān)，手術(shù)年份推移(代表外科技術(shù)的進(jìn)步)、腫瘤分期(分期越高切除率越低)、胸腺切除范圍(全胸腺切除更易獲得根治)才是獨(dú)立的預(yù)測因素[19]。鑒于以往絕大多數(shù)研究都提示胸腺腫瘤根治性切除是和臨床病理分期、組織學(xué)類型并列的三大獨(dú)立預(yù)后因素[4]，ITMIG的這項(xiàng)研究事實(shí)上通過發(fā)現(xiàn)VATS胸腺切除術(shù)與開放手術(shù)具有相似的腫瘤切除率間接地證實(shí)了VATS的腫瘤學(xué)效果。JART發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中，通過傾向性匹配從日本32家醫(yī)院2835例MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤患者中選出140對VATS和正中切開的患者進(jìn)行比較，結(jié)果VATS和開放組分別僅3例和1例患者切緣陽性(R1)；術(shù)后5年總體生存率兩組相似，分別為97.9%和97.1%；更重要的是無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異，分別為93.9%和95%。但該研究未納入胸腺癌患者，且由于VATS開展較晚，VATS組中位隨訪時間(3.7年)顯著短于開放組(5.2年)[20]。ChART對于VATS的價值也進(jìn)行了詳細(xì)的研究。Gu等[21]利用ChART數(shù)據(jù)庫中1087例UICCⅠ期(相當(dāng)于MasaokaⅠ～Ⅱ期)胸腺腫瘤病例，通過傾向匹配分析獲得VATS和開放各110例患者，兩組之間在腫瘤大小、病理分期、組織學(xué)類型和術(shù)后輔助治療上均匹配良好差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果VATS組和開放組中位隨訪時間分別為26個月和36個月，兩組術(shù)后總體生存率(85.7%對93.1%，P＝0.539)、無病生存率(92.5%對91.9%,P＝0.773)和累積復(fù)發(fā)率(7.1%對5.8%，P＝0.522)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并肌無力患者癥狀改善率亦相似(83.3%對88.2%，P＝0.589)，證實(shí)微創(chuàng)胸腺手術(shù)可獲得與開放手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效。真實(shí)世界中，早期胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為趨勢，不僅圍手術(shù)期效果更好，且腫瘤學(xué)效果與開放手術(shù)相當(dāng)。全球多項(xiàng)大病例組研究表明手術(shù)路徑并非腫瘤學(xué)結(jié)果的影響因素。因此微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為早期胸腺腫瘤可接受的手術(shù)徑路。四、胸腺腫瘤手術(shù)中淋巴結(jié)處理：清掃或采樣以往普遍認(rèn)為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)切除時很少提及淋巴結(jié)清掃或采樣，但近年來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題得到越來越多的重視。既往普遍采用的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被籠統(tǒng)歸入Ⅳb期，與遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行區(qū)分的同時提出了對應(yīng)胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0-2(N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[22]。近年來的研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)類型和局部進(jìn)展程度而不同[23,24,25,26,27]，JART回顧性分析115家醫(yī)院共1320例患者胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中多達(dá)28%[23]。基于美國SEER數(shù)據(jù)庫的兩項(xiàng)研究，選擇術(shù)中最少摘除1枚淋巴結(jié)的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.5%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤高達(dá)62.3%[24,25]。ChART一項(xiàng)回顧性多中心臨床研究納入了20家醫(yī)院共2421例患者，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)[26]。ChART進(jìn)行的一項(xiàng)外科前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過意向性的淋巴結(jié)采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率提高為2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高為25%(6/24)，而胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則高達(dá)50%(4/8)，并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，該研究被認(rèn)為開啟了胸腺腫瘤淋巴結(jié)清掃的新時代[27]。總體上胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高(5.5%)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯較差，考慮到淋巴結(jié)清掃可以顯著提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，有助于精準(zhǔn)分期，因此推薦胸腺切除術(shù)中切除任何可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；對于高T分期(T3以上，累及鄰近器官)和組織學(xué)惡性程度高(尤其是NETT)患者，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔和深縱隔淋巴結(jié)清掃。五、術(shù)后管理：術(shù)后隨訪策略及輔助治療在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，ESTS胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術(shù)后3年內(nèi)每3～6個月行胸部CT隨訪，術(shù)后第4年開始每年行1次胸部CT檢查，終生復(fù)查[28]。相對應(yīng)的，ITMIG建議，術(shù)后5年內(nèi)每年行1次胸部CT檢查，隨后改成每年1次的胸部CT/X線胸片交替檢查，直至術(shù)后第11年，之后可以終生以X線胸片復(fù)查。另外，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術(shù)后3年內(nèi)每半年行胸部CT隨訪[29]。Fang等[30]在ChART數(shù)據(jù)庫中分析了900余例未經(jīng)誘導(dǎo)治療的R0切除的Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者，建立了胸腺腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型。研究指出，組織學(xué)類型和T分期是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素。高危組(T2～3期B2～3胸腺瘤和所有胸腺癌、NETT)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率20.1%，10年RFS為61.1%，而低危組(所有T1胸腺瘤和T2～3期A-AB-B1胸腺瘤)分別為2.7%和96.8%。與此同時，低危組中的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者主要為局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移只占11%，且均勻分布于術(shù)后10年內(nèi)，而高危組中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占66.7%，主要發(fā)生在術(shù)后6年內(nèi)，其中半數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移集中在術(shù)后3年內(nèi)?；诖?，建議低危組患者每年1次胸部CT復(fù)查直至術(shù)后10年，高危組前3年內(nèi)每半年進(jìn)行全身檢查，第4～6年每年進(jìn)行1次全身檢查，其后年度隨訪胸部CT。隨著單純手術(shù)在胸腺惡性腫瘤中的應(yīng)用日益增加，手術(shù)后輔助治療的應(yīng)用越來越少，尤其是在早期腫瘤和低度惡性腫瘤患者中。2016年，Liu等[31]分析了ChART數(shù)據(jù)庫中1546例Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，胸腺腫瘤患者預(yù)后僅與組織學(xué)類型、分期及是否完整切除相關(guān)。相比于單純手術(shù)，完整切除后行輔助放療并不能改善Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者的生存狀況。但在未獲完整切除的患者，術(shù)后輔助放療確可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。同年，一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了ChART數(shù)據(jù)庫中665例Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，通過傾向性評分匹配分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療并不能改善此類患者的預(yù)后(P＝0.502)[32]。在過去的20年間，胸腺腫瘤的診療方式和預(yù)后都有了很大的改變；即便不行輔助放療，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者的生存狀況仍令人滿意，這可能是因?yàn)樵缙诓∽兊耐暾谐瘦^高。對于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺腫瘤患者，確切有效的術(shù)后輔助治療仍需進(jìn)一步探索和評估。放療對于局部病灶有一定的控制效果，但對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無能為力；基于鉑類的化療方案在胸腺腫瘤中顯示出一定療效，但總體效果不佳。近年來有學(xué)者將PD-1/PDL-1用于Ⅳ期胸腺腫瘤，部分研究獲得了不錯的療效[33,34]。Fang等[27]的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型可用于鑒別高危患者，可以指導(dǎo)術(shù)后隨訪策略及術(shù)后輔助治療，在高危風(fēng)險患者中進(jìn)行術(shù)后輔助治療相關(guān)研究，有望得出更為準(zhǔn)確地研究結(jié)果。六、總結(jié)通過國內(nèi)、外多中心合作，胸腺腫瘤的診治逐步從單純依賴個人經(jīng)驗(yàn)開始走上循證醫(yī)學(xué)的軌道，胸腺腫瘤的規(guī)范化外科治療得以逐步實(shí)現(xiàn)。基于流行病學(xué)及胸腺腫瘤自身的生物學(xué)特性，總結(jié)如下，藉以指導(dǎo)未來的研究和規(guī)范臨床實(shí)踐：1．嚴(yán)格把握手術(shù)指征，結(jié)合影像學(xué)(尤其是MRI)和血清學(xué)指標(biāo)加以鑒別診斷，以減少錯誤治療和過度治療，對于體檢發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)隨訪亦是一種安全有效的方式。2．組織學(xué)類型、腫瘤分期、徹底切除是公認(rèn)的影響預(yù)后因素，也是臨床決策的基礎(chǔ)。在制訂治療方案時，應(yīng)充分考慮以上因素，并盡力實(shí)現(xiàn)根治性切除，因此需要有多學(xué)科專業(yè)人員參與。3．外科手術(shù)應(yīng)以準(zhǔn)確分期、根治切除、安全微創(chuàng)為三大目標(biāo)；研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)用于早期胸腺腫瘤安全有效；無論開放或微創(chuàng)手術(shù)，全胸腺切除仍是首先推薦的手術(shù)切除范圍；在高危人群(T3以上、組織學(xué)惡性程度高)中推薦行淋巴結(jié)清掃以準(zhǔn)確分期。4．對于早期腫瘤，單純手術(shù)即可，尚無證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術(shù)后輔助治療。常規(guī)應(yīng)用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果不明確。5．根據(jù)風(fēng)險模型區(qū)分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高低危人群，制訂合適的隨訪模式，并由此探索高危人群術(shù)后輔助治療的價值。目前，胸腺腫瘤的診療仍有許多問題待解決。鑒于胸腺腫瘤相對少見且相對惰性，在臨床研究中需繼續(xù)加強(qiáng)協(xié)作，以便更加深入了解該疾病，從而全面制訂更為安全有效的診療策略。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/TTXes1Q_X4qK_WTRrt0qCQ2023年11月05日248
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