透視定位穿刺位置的好壞，是決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)前透視定位傷椎正位：從頭往尾，最后一節(jié)有肋骨的為T12，從尾往頭，兩髂嵴聯(lián)線齊第四腰椎棘突?！叭L(zhǎng)四翹五肥大”：一般L3橫突較長(zhǎng)，L4橫突短而上翹，L5橫突較肥大。側(cè)位：楔形變，雙凹形變椎體為傷椎。例：T12上肋骨沒發(fā)育。注意：L5骶化，S1腰化，T12無肋骨的特例。以椎弓根途徑為例，皮膚進(jìn)針點(diǎn)，為穿刺針針尖離椎弓根眼外緣1.5cm左右。經(jīng)椎弓根穿刺??注意穿刺針多種不同型號(hào)??引導(dǎo)絲指引??取出針芯置入引導(dǎo)絲。取出穿刺針外管沿引導(dǎo)絲放置工作通道：外鞘過椎體后緣3-5mm。建立球囊通道?使用鉆子開通道。側(cè)位相鉆子直至椎體前中1/2交界處,正位鉆頭尖位于椎弓根影與棘突連線中點(diǎn)。鉆子必須出外鞘前端2cm，保證球囊完全進(jìn)入椎體。側(cè)位像鉆頭尖在距椎體前緣2mm處停止正位顯示鉆頭尖位于棘突邊緣。去骨刺整支骨導(dǎo)向器（平口）去除通道中骨刺。骨導(dǎo)向器進(jìn)入外鞘的深度必須和鉆子的深度一致。常規(guī)消毒、鋪無菌巾,在C形臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)下，經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺,采用“步步進(jìn)針”法穿刺,即將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣,一般采用左側(cè)10點(diǎn)鐘,右側(cè)2點(diǎn)鐘位置,此時(shí)側(cè)位透視針尖位于椎弓根根部。當(dāng)側(cè)位穿刺針針尖到達(dá)椎弓根的1/2時(shí),正位顯示針尖位于椎弓根影的中線處時(shí),可在側(cè)位透視下繼續(xù)鉆入。當(dāng)側(cè)位顯示針尖達(dá)到椎體后壁時(shí)，正位應(yīng)顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確，可繼續(xù)進(jìn)針2—3㎜后停止。退出穿刺針，依次放入擴(kuò)張?zhí)坠?，工作套管建立工作通道，?dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體1/2處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖不超過椎弓根與棘突連線的1/2，當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣

椎體成形術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)通過工作通道置入球囊。在體外通過壓力泵給球囊加壓。負(fù)壓取出球囊。向空腔中注入骨水泥。椎體高度恢復(fù)，強(qiáng)度恢復(fù)。使用球囊擴(kuò)張可更安全、更有效，主要有以下兩點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：避免井噴效應(yīng)：球囊擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，骨水泥主體被注入空腔中，大大減少了滲漏。矯正后凸畸形：球囊擴(kuò)張能支撐起塌陷的椎體，部分地恢復(fù)椎體的高度，矯正后凸畸形。

壓縮性骨折一般是由于外傷、骨質(zhì)疏松或者腫瘤生長(zhǎng)等導(dǎo)致，需要根據(jù)具體的嚴(yán)重程度針對(duì)性的選擇治療方案，防止產(chǎn)生后遺癥。1、外傷：如果脊柱的部位受到外傷，比如車禍傷或者高處墜落傷，容易導(dǎo)致椎體骨骼結(jié)構(gòu)的改變，從而產(chǎn)生壓縮性骨折的問題。2、骨質(zhì)疏松：如果存在身體缺鈣的現(xiàn)象，情況比較嚴(yán)重時(shí)容易引發(fā)骨質(zhì)疏松的問題，當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，容易引發(fā)脊柱壓縮性骨折的現(xiàn)象，比如腰骶部壓縮性骨折等。3、腫瘤生長(zhǎng)：如果脊柱的部位出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，比如脊柱腫瘤，腫瘤有可能破壞椎體骨質(zhì)，從而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致壓縮性骨折的問題。確診壓縮性骨折之后，如果壓縮的程度小于椎體高度的1/3，可以保守治療，比如早期臥床休息，服用補(bǔ)鈣片或者骨化三醇等藥物促進(jìn)骨折恢復(fù)，后期再進(jìn)行功能鍛煉。如果壓縮的程度大于椎體的1/3，需要考慮通過手術(shù)的方法治療，重建椎體的結(jié)構(gòu)，防止產(chǎn)生后遺癥。

胸腰筋膜（thoracolumbarfascia）是一個(gè)環(huán)帶結(jié)構(gòu)，由幾個(gè)腱膜層和多個(gè)筋膜層組成，將椎旁肌與后腹壁肌肉分開。在腰椎區(qū)域，胸腰筋膜增厚，分為三層：后層、中層和前層，也有學(xué)者稱之為深層、中層和淺層，形成豎脊肌鞘和腰方肌鞘。胸腰筋膜的后層起源于腰椎棘突和棘上韌帶的尖端，分淺層和深層。其中，淺層是背闊肌的腱膜，深層覆蓋椎旁肌的后表面。中層附著在腰椎橫突的尖端，并在腰方肌后面橫向延伸。前層覆蓋腰方肌的前表面，并在腰大肌后的腰椎橫突內(nèi)側(cè)附著。在上部，胸腰筋膜附著在第十二肋骨的下緣，并延伸至腰1的橫突，形成橫膈膜的外側(cè)弓形韌帶。這三層在橫向移動(dòng)時(shí)合并為一層。腹膜后的一個(gè)常見止點(diǎn)是在第12肋骨的尖端附近，在那里胸腰筋膜各層合并為一層。這個(gè)單一的胸腰筋膜層在腹橫肌前外側(cè)與其腱膜合并。腹膜后入路可從此點(diǎn)進(jìn)入而無需切開肌肉，這是傳統(tǒng)的開放前入路的切入點(diǎn)。胸腰筋膜產(chǎn)生的“液壓放大”效應(yīng)是椎旁肌力量形成的關(guān)鍵機(jī)制。隨著背闊肌和腹橫肌的延續(xù)，胸腰筋膜可以整合四肢、腹部和脊柱的機(jī)械動(dòng)作，這也是脊柱椎旁穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要組成部分。胸腰筋膜可保護(hù)和維持脊柱，也參與體位變化、負(fù)荷轉(zhuǎn)移和呼吸運(yùn)動(dòng)。組織學(xué)研究表明，胸腰筋膜內(nèi)存在傷害性神經(jīng)末梢。對(duì)人類志愿者的實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)胸腰筋膜的有害刺激可引起疼痛。人的胸腰筋膜對(duì)高滲生理鹽水的化學(xué)刺激比豎脊肌和皮下組織更敏感。一項(xiàng)研究調(diào)查了不同組織中CGRP陽性纖維的分布和密度，結(jié)果顯示胸腰筋膜中的CGRP陽性纖維密度是椎旁肌肉的三倍。大多數(shù)CGRP-和SP-ir(感覺)纖維位于筋膜外層和皮下組織。因此，胸腰筋膜可能是腰痛的重要來源。此外，炎性胸腰筋膜與完整胸腰筋膜的比較顯示，炎性胸腰筋膜中CGRP和SP陽性纖維增加，這可能解釋了病理改變的胸腰筋膜可引起疼痛。急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者磁共振上可見椎體骨髓水腫，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，T2加權(quán)脂肪抑制高信號(hào)。類似的水腫信號(hào)可能同時(shí)存在于胸腰筋膜及其背側(cè)皮下組織，提示OVCF合并胸腰筋膜損傷。據(jù)報(bào)道，急性O(shè)VCF患者胸腰筋膜損傷的發(fā)生率為7.4%-45%。L1骨折伴胸腰筋膜損傷由于納入標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估時(shí)間點(diǎn)不同，文獻(xiàn)報(bào)道的椎體增強(qiáng)術(shù)后早期殘余痛的發(fā)生率為4.6-27.9%。其中，Yang等開展的研究是文獻(xiàn)中報(bào)道的最大樣本量，其對(duì)1316例接受PVP治療的OVCF患者進(jìn)行了回顧性分析。他們將PVP后的殘余痛定義為術(shù)后立即和術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分大于4分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后60例（4.6%）患者出現(xiàn)殘余痛。同時(shí)，單因素和多因素分析顯示，胸腰筋膜損傷是PVP術(shù)后殘余痛的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，OR值為3.805（p=0.002）。其他研究也發(fā)現(xiàn)，胸腰筋膜損傷是椎體增強(qiáng)術(shù)（包括PVP和PKP）術(shù)后殘余痛的一個(gè)危險(xiǎn)因素，OR值分別為4.083（P=0.032）、4.11（P=0.014）和11.377（P＜0.001）。然而，Yu等的研究發(fā)現(xiàn)，胸腰筋膜損傷與術(shù)后殘余痛無關(guān)（P=0.31）。OVCF患者伴隨的胸腰筋膜損傷主要發(fā)生在后層，抗扭和負(fù)荷轉(zhuǎn)移過程中筋膜復(fù)合體的損傷可引起疼痛。胸腰筋膜損傷引起的疼痛通常被OVCF引起的急性和重度疼痛所掩蓋。盡管椎體增強(qiáng)術(shù)可以恢復(fù)椎體強(qiáng)度，有效改善椎體骨折引起的劇烈疼痛，但它不能減壓胸腰筋膜或改善胸腰筋膜的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。同時(shí)，它不能穩(wěn)定胸腰筋膜，也不能恢復(fù)胸腰筋膜傳導(dǎo)負(fù)荷功能。因此，椎體增強(qiáng)術(shù)不能從根本上緩解胸腰筋膜損傷引起的疼痛，導(dǎo)致殘余痛。由于胸腰筋膜像韌帶一樣，其血液供應(yīng)遠(yuǎn)不如肌肉豐富。因此，它的愈合速度與韌帶一樣慢，可能比受傷的肌肉更容易引發(fā)慢性腰痛。一些研究發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)胸腰筋膜異?？赡苄枰辽?個(gè)月的時(shí)間。此外，在一些隨訪中，有研究發(fā)現(xiàn)一些胸腰筋膜損傷患者的殘余痛持續(xù)存在，通常持續(xù)3個(gè)月以上。MRI檢查顯示胸腰筋膜損傷較術(shù)前反而明顯加重。可見，一些胸腰筋膜損傷患者不能自行愈合，甚至加重，這可能是導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)殘余痛的重要原因。因此，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者不僅要注意骨折椎體的治療，還要關(guān)注背部胸腰筋膜損傷情況。良好的胸腰筋膜功能可減少椎體增強(qiáng)術(shù)后臥床時(shí)間，對(duì)提高手術(shù)早期療效具有重要意義。Si等認(rèn)為術(shù)前MRI顯示胸腰筋膜損傷，需延遲下床。同時(shí)圍手術(shù)期對(duì)胸腰筋膜損傷應(yīng)進(jìn)行物理治療、功能鍛煉、藥物鎮(zhèn)痛等治療，促進(jìn)胸腰筋膜功能恢復(fù)，縮短臥床時(shí)間，盡早下床，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。