【藥物治療】（一）鵝去氧膽酸（CDCA）CDCA是一種初級膽汁酸，可促進膽汁流形成，通過負反饋抑制CYP7A1活性減少毒性膽汁酸代謝產物的合成和蓄積，可使膽汁酸合成中間產物7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮的水平恢復正常，后者能夠通過血腦屏障，在神經(jīng)膠質細胞中轉化為膽甾烷醇。CDCA還可降低低密度脂蛋白（LDL）對氧化修飾的敏感性，提高膽固醇酯轉移蛋白（CETP）的活性。此外，CDCA還可能降低HMG輔酶a還原酶的活性，從而抑制膽固醇的產生和黃瘤的形成。CDCA被歐盟（EU）批準為罕見病用藥，用于治療嬰兒（≥1個月）、兒童、青少年和成人的CTX?；仡櫺匝芯勘砻鰿DCA治療可有效改善生化異常，抑制包括膽甾烷醇和其他甾醇（如羊毛甾醇、油菜甾醇和谷甾醇）和膽汁酸中間產物（如7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮）的合成，穩(wěn)定或改善神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，包括認知退化等。此外，由于部分地區(qū)患者無法獲得膽酸，鵝去氧膽酸也被作為其他膽汁酸合成障礙的替代治療。在我國，鵝去氧膽酸被批準用于治療膽固醇性膽結石癥，但該用途已被熊去氧膽酸以及腹腔鏡膽囊切除術逐漸替代。目前認為CTX患者需終生口服CDCA治療。CDCA治療前需完善肝功能、血漿膽甾烷醇、血尿膽汁酸譜、血漿7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮、頭顱MRI、神經(jīng)功能障礙評分（Rankin量表）或神經(jīng)功能狀況評估（EDSS）作為基線數(shù)據(jù)。CDCA治療過程中需監(jiān)測腹瀉、黃瘤、白內障、神經(jīng)癥狀，以及肝功能、血漿膽甾烷醇、血漿7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮、血尿膽汁酸譜等實驗室指標，頭顱MRI、心超等醫(yī)技檢查。鵝去氧膽酸治療結石病的已知不良反應包括轉氨酶水平升高和腹瀉，即便在治療低劑量水平下也可導致，如調整劑量后轉氨酶、γ谷氨酰轉肽酶、凝血異常持續(xù)加重，建議停CDCA。對于CTX患者，如采用CDCA并調整劑量后，肝功能惡化，或血漿膽甾烷醇、血尿膽汁酸譜、血漿7α-羥基-4-膽甾烯-3-酮未見改善，建議停CDCA。（二）膽酸（CA）1.?CA是另一種初級膽汁酸，少數(shù)報道對于無法耐受CDCA治療或CDCA無效的腦腱黃瘤病患者，CA作為二線治療對非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效。CA最常見不良反應(≥1%)包括腹瀉，反流性食道炎，全身乏力，黃疸，皮膚病變，惡心，腹痛，腸息肉，泌尿道感染，和周圍神經(jīng)病變。已有研究結果表明，CA不良反應一般為輕至中度，不影響治療，通常減少劑量后癥狀消退。但如CA治療后肝功能持續(xù)惡化，或用藥3個月后肝功能沒有改善，建議停藥。（三）其他藥物治療3-羥基-3-甲基戊二酰-輔酶A（HMG-CoA）還原酶為肝細胞合成膽固醇途徑的限速酶，HMG-CoA還原酶抑制劑如洛伐他汀、普伐他汀等對CTX的有效性仍存在爭議。有個案報道洛伐他汀可使CTX患者血清膽甾烷醇正常化并減小黃瘤的大小，但其他研究發(fā)現(xiàn)洛伐他汀不會減少CTX患者體內異常的膽汁酸合成或降低血漿膽甾烷醇水平。采用CDCA和HMG-CoA還原酶抑制劑的聯(lián)合治療CTX可有效抑制血清膽甾烷醇或尿異常膽汁酸代謝產物的產生，但從CDCA和HMG-CoA還原酶抑制劑聯(lián)合治療轉為HMG-CoA還原酶抑制劑單藥治療后，黃瘤和神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀以及腦電圖表現(xiàn)再次加重，再次出現(xiàn)膽汁酸排泄異?；蜓獫{膽甾烷醇升高。因此，HMG-CoA還原酶抑制劑與CDCA聯(lián)合使用可能是有效的，但長期效果還需進一步觀察[8]?！靖我浦仓委煛繈雰浩谝渣S疸起病的患者，部分口服鵝去氧膽酸可緩解，但仍有相當一部分患者迅速進展至肝衰竭，需接受肝移植手術，但CTX為神經(jīng)、肝臟、晶狀體、肌腱、骨骼等多臟器受累，肝移植治療是否可以預防或逆轉其他臟器尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還需進一步研究?！净蛑委煛?021年，在CTX小鼠模型中采用表達CYP27A1的腺相關病毒（AAV)載體，配備特異性啟動子，僅用20%的肝細胞表達轉基因，即可恢復膽汁酸代謝，并使血漿中大多數(shù)膽汁酸的濃度正常，由此表明基因治療充滿了潛力與希望?！緺I養(yǎng)支持】部分CTX患者臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、嬰兒期膽汁淤積或骨質疏松，營養(yǎng)評估與管理十分重要，即使肝功能指標正常后，仍監(jiān)測25羥維生素D水平和骨密度，根據(jù)結果補充維生素D3?！竞喜Y治療】CTX患者臨床癥狀和體征多樣，需對癥治療，癲癇發(fā)作者采用抗癲癇治療，帕金森患者采用左旋多巴治療，肌張力障礙患者采用肉毒桿菌毒素治療，抑郁癥者采用抗抑郁藥物治療，白內障可采用白內障摘除術，黃瘤可以通過手術切除。

磷酸甘油酸激酶缺乏癥是一種具有X連鎖遺傳的糖元儲存病。磷酸甘油酸激酶是催化糖解中重要的ATP生成步驟的關鍵酶。患者表現(xiàn)出三種主要癥狀：貧血、肌肉病（橫紋肌溶解）、智力低下和各種其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。殘余磷酸甘油激酶活性較高（紅細胞中4-9%，肌肉中5-10%）的患者只表現(xiàn)出肌肉病，而殘余酶活性較低（紅細胞和肌肉中2.6%）的患者則表現(xiàn)出多系統(tǒng)受累。治療采取亞生酮飲食。低碳水化合物飲食有益。低碳水化合物飲食或間歇性禁食和運動導致的血清酮體增加可以導致肝糖儲積病患者的積極適應和身體活動耐受性提高。飲食控制和鍛煉可能導致脂肪酸代謝的誘導，并可能導致殘留的糖分解活性。

我國消化病學類旗艦期刊《中華肝臟病雜志》專家論壇欄目于2024年9月份發(fā)表了暨南大學附屬第一醫(yī)院兒科宋元宗教授團隊關于希特林缺陷病診斷治療的論文。25年來，作為一種常染色體隱性遺傳病，希特林缺陷?。–D）的病理生理機制、臨床表型、分子診斷、治療和預后等方面研究取得積極進展。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)3種年齡依賴性的CD臨床表型，即希特林缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥、希特林缺陷導致的生長發(fā)育遲緩和血脂異常，以及成人發(fā)病瓜氨酸血癥Ⅱ型。雖然相關藥物正在研發(fā)，肝臟移植已用于CD患者救治，但CD管理的基礎、核心和關鍵在于科學的飲食治療。CD管理涉及患者全生命周期，需要基礎和臨床醫(yī)學多學科通力合作，也需要父母、家庭和社會等多層次的系統(tǒng)銜接。通過全周期、多學科和系統(tǒng)化管理，讓CD患者健康地學習、工作和生活是有望實現(xiàn)的目標。

遺傳代謝性肝病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，臨床上誤診、漏診問題較為突出，是臨床醫(yī)師面臨的棘手問題。其診斷依賴于對臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、肝活檢以及基因檢測的綜合分析?，F(xiàn)將遺傳代謝性肝病的診斷思路進行總結。遺傳代謝性肝病(inheritedmetabolicliverdisease，IMLD)是因基因缺陷導致代謝異常的一大類疾病[1]。目前，確診的IMLD至少有600余種[2]，雖然單一疾病的發(fā)病率較低，屬于罕見病范疇，但IMLD作為整體，其患病率并不低。分析首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院從1996年至2020年住院患者的資料，結果顯示IMLD患者（絕大多數(shù)為成人）占總肝病患者人數(shù)的3.6‰[3]。隨著基因測序等檢測手段逐步被廣泛應用，診斷為IMLD的患者逐年上升。由于該類疾病種類多，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，這為臨床診斷帶來了一定困難，常常需要整合患者家族史、臨床表現(xiàn)、影像學、病理學及基因分析結果等才能確定診斷?，F(xiàn)將常見成人IMLD的診斷思路總結如下。一、臨床表現(xiàn)是重要線索IMLD常起病隱匿。臨床實踐中，任何不明原因的肝損傷，排除常見病因后，例如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷以及自身免疫性肝病等，均應考慮存在IMLD可能。將IMLD按肝損傷類型分為肝細胞損傷為主型、高膽紅素血癥為主型、膽汁淤積為主型和門靜脈高壓為主型，有利于通過臨床表現(xiàn)提供診斷線索，有針對性地進行下一步檢查。1.轉氨酶升高：轉氨酶升高是肝臟疾病最常見的臨床表現(xiàn)。以肝細胞損傷為主型的成人IMLD，多見于肝豆狀核變性、糖原累積病、遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。轉氨酶升高同時，若患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌張力障礙、震顫、肢體僵硬、運動遲緩，或者有精神行為異常，或者經(jīng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)陽性[4]，應考慮肝豆狀核變性的可能；如果患者伴有明顯肝腫大，空腹低血糖、甘油三脂升高，應考慮糖原累積病[5]；如患者合并有皮膚色素沉著、糖尿病、甚至肝硬化[6]，應考慮遺傳性血色?。蝗艋颊咄瑫r患有呼吸系統(tǒng)疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病，應考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。需指出的是，遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥在歐美白種人發(fā)病率高，在我國發(fā)病率卻極低。另外，在疾病早期，如果患者僅存在單純轉氨酶升高、而不伴有其他任何臨床表現(xiàn)時，常會造成診斷困難，需要進一步結合患者家族史、完善各類輔助檢查，必要時及時行基因測序以確診。2.單純黃疸：長期不明原因黃疸，生化檢查顯示為單純膽紅素升高，而轉氨酶、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）均正常的患者，應明確膽紅素升高是以非結合性膽紅素升高為主、還是以結合性膽紅素升高為主。若以非結合性膽紅素升高為主，在排除溶血性黃疸后，診斷應考慮尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶1A1（uridinediphosphateglucuronyltransferase1A1，UGT1A1）基因?。喝缈偰懠t素不超過80～100μmol/L時，Gilbert綜合征可能性大；如總膽紅素＞103μmol/L，則需考慮Crigler-najjar綜合征。若以結合性膽紅素升高為主，考慮Rotor綜合征或Dubin-johnson綜合征。以上四種遺傳性高膽紅素血癥可進一步完善基因檢測以確診。3.膽汁淤積：膽汁淤積定義為ALP＞正常值上限1.5倍，伴或不伴GGT升高[7]。當患者出現(xiàn)膽汁淤積時，首先應排除膽道機械梗阻，然后再考慮肝內膽汁淤積為主型的IMLD。按照血清GGT水平，又分為GGT正常或低值型，以及GGT升高型。GGT正?；虻椭敌湍懼俜e更多見于遺傳代謝性肝病，這包括良性再發(fā)性肝內膽汁淤積（benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC）1、2型，進行性家族性肝內膽汁淤積（progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC）1、2、4、5、6型，膽汁酸合成障礙等。如患者出現(xiàn)自限性反復發(fā)作的黃疸伴瘙癢明顯，需警惕BRIC；PFIC則常在嬰幼兒期進展為肝硬化；血中膽汁酸水平正常，應考慮膽汁酸合成障礙。GGT升高的遺傳代謝性肝病，可見于PFIC3型、Alagille綜合征、囊性纖維化、Caroli病等。PFIC3可隱匿進展，發(fā)病相對較晚，可在青少年或青年期以肝硬化起病[8]；患者合并先天性心臟病、特殊面容（前額突出、眼眶深陷、眼距增寬、鼻梁扁平、尖下巴）時，應注意Alagille綜合征可能；而典型囊性纖維化和Caroli病患者，可有特征性的影像學改變（見后）。4.肝（脾）臟腫大：能導致肝臟、脾臟腫大的病因較多，要拓寬思維，需要多方面綜合考慮以確定診斷方向。首先應注意排除肝外疾病。例如血液系統(tǒng)疾病也可以表現(xiàn)為肝脾腫大，需要結合病史、必要時完善骨髓穿刺等檢查以排除。對于肝病而言，患者年幼時即出現(xiàn)肝大，應注意排除糖原累積癥；脾大則可見于門脈高壓和溶酶體蓄積病等。若患者肝脾腫大，尤其脾大比肝大更顯著時，應警惕溶酶體蓄積病，例如戈謝病、尼曼匹克病等。另外，鑒別診斷方面應注意，先天性肝纖維化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等所致的非肝硬化性門靜脈高壓癥，以及各種病因肝病發(fā)展至肝硬化階段也可以出現(xiàn)脾大。二、家族史是有力補充詳細詢問患者家族史可作為IMLD診斷的有力補充。IMLD大多為常染色體隱性遺傳病，少數(shù)為常染色體顯性遺傳或線粒體遺傳等疾病，具有相應的遺傳規(guī)律[9]。詳細詢問患者直系親屬有無類似癥狀，父母有無近親結婚等情況至關重要。應注意的是，IMLD是否發(fā)病，除遺傳缺陷外，尚受宿主和環(huán)境等多方面因素影響?；颊呒词箾]有類似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。三、重視實驗室生化檢查實驗室生化檢查可反映體內代謝異常，有時可提示診斷方向，應注意解讀。許多IMLD在實驗室檢查中都有一些特異性指標。例如肝豆狀核變性患者常出現(xiàn)血清銅藍蛋白降低、非銅藍蛋白結合銅升高、24h尿銅升高。遺傳性血色病患者的血清鐵、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平多會升高。一些常見生化檢查指標異常的診斷思路為：患者意識障礙、血氨升高而用常見肝臟疾病很難解釋時，若同時血糖正常應注意排除尿素循環(huán)障礙（例如瓜氨酸血癥）和線粒體疾??；若合并低血糖，應注意排除脂肪酸氧化障礙等。若患者表現(xiàn)為急性肝衰竭，ALP（IU/L）/總膽紅素（mg/dl）＜4且丙氨酸轉氨酶/天冬氨酸轉氨酶＞2.2，則診斷Wilson病的靈敏度和特異度高達100%。血乳酸升高可見于呼吸鏈缺陷、糖原累積癥I型（Glycogenstoragedisease，GSDI）、果糖1，6-二磷酸酶缺陷，或線粒體脂肪酸氧化障礙。膽固醇降低見于氧化物酶體病、Smith-Lemli-Opitz綜合征、低β蛋白血癥、先天性糖基化障礙Ia型。膽固醇增高見于糖原累積癥III、膽固醇酯蓄積病。甘油三酯升高見于GSDI、脂蛋白脂肪酶缺陷，偶見于肉毒堿棕櫚酰轉移酶1缺陷。膽固醇和甘油三酯均輕度升高，且伴隨肝大時可考慮磷酸化酶激酶缺陷。四、影像學檢查不容忽視熟知常見IMLD的特征性影像學改變，有助于快速診斷；而患者出現(xiàn)不明原因的多臟器影像學異常，尤其存在器官發(fā)育缺陷時，應高度懷疑遺傳代謝性肝病。（1）若出現(xiàn)肝臟CT顯示密度彌漫均勻性增高，CT值可上升至75~130Hu（正常40～70Hu），而核磁共振成像（MRI）T1加權像、T2加權像信號均降低，尤其T2加權像更明顯，常表現(xiàn)為“黑肝”，需考慮遺傳性血色病。（2）肝豆狀核變性肝硬化患者，肝臟典型影像學顯示為MRIT2加權像上多發(fā)低信號結節(jié)被高信號間隔包圍，形成一種獨特的“蜂窩狀模式”。（3）如果胸椎CT顯示有“蝴蝶狀椎骨”，需警惕Alagille綜合征。（4）肝脾腫大的同時，伴有肺部浸潤性病變，需考慮尼曼-匹克病。（5）如果CT顯示肝內存在大小不等膽管囊性擴張，增強后囊性病灶內可有“中心點征”；磁共振胰膽管成像顯示囊性擴張與肝內膽管相交通，要考慮Caroli病。（6）患者膽汁性肝硬化，同時肺部CT顯示有支氣管擴張，氣道黏液栓以及小氣道病變——樹芽征，肝臟及胰腺表現(xiàn)為脂肪變性，應考慮囊性纖維化。（7）其他。筆者團隊近來確診1例“丙氨酸轉氨酶和GGT反復異常10余年、血糖升高2年”的腎囊腫-糖尿病綜合征患者。因發(fā)現(xiàn)其CT胰腺發(fā)育缺失，胰體、胰尾缺失，雙腎多發(fā)囊腫，從而懷疑該病，應用多重連接依賴式探針擴增檢測到HNF1B基因exon1-9雜合缺失而確診。五、病理結果有重要提示作用IMLD按病理學表現(xiàn)可分為5種，熟悉IMLD的病理表現(xiàn)有助于縮小診斷范圍。（1）正常肝組織：許多的IMLD可以表現(xiàn)為基本正常肝組織，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征2型、Rotor綜合征、苯丙酮尿癥、胱氨酸血癥等。（2）淤膽型：以累及膽管為主的IMLD病理上會出現(xiàn)肝細胞-毛細膽管淤膽、膽鹽淤積、淤膽性菊形團、細膽管反應增生、膽管消失等淤膽表現(xiàn)，常見于PFIC、BRIC等疾病。（3）貯積型：根據(jù)病理表現(xiàn)的不同，貯積型又可以分為以下4種類型。一是溶酶體貯積型，如戈謝病、尼曼匹克?。欢莾荣|網(wǎng)貯積型，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、低纖維蛋白原血癥等；三是胞質內包涵體表現(xiàn)，可見于糖原累積癥4型；四是胞質肥大淡染表現(xiàn)，可見于糖原累積癥1型或3型、黏多糖累積癥。（4）沉積類：許多IMLD可以表現(xiàn)為異常物質在細胞內沉積，根據(jù)沉積物質的不同分為以下幾種。一是色素沉積，如Dubin-Johnson綜合征、Wilson病、原發(fā)性血色?。欢墙Y晶沉積，如紅細胞生成性卟啉病。（5）脂肪變性型：糖類、脂類、氨基酸類代謝障礙疾病都可以引起脂肪變性，如半乳糖血癥、果糖血癥、尿素循環(huán)血癥等[10]。懷疑遺傳代謝性肝病，常規(guī)檢查不能確診，根據(jù)情況可行肝活檢，以指導下一步的診斷。六、基因檢測是有效手段基因檢測是明確IMLD診斷的有效手段。隨著測序成本的降低及基因檢測的廣泛普及，這為IMLD的診斷提供了強有力的支撐。1.基因檢測方法的選擇：合理選擇基因檢測的方法是臨床醫(yī)師面臨的首要問題。基因測序方法主要包括以下四種。（1）Sanger測序：高度懷疑某種單基因遺傳病時可采用此方法，如肝豆狀核變性的ATP7B基因檢測或Gilbert綜合征的UGT1A1基因檢測等。（2）靶向區(qū)域測序：對于臨床表現(xiàn)相似的一組IMLD，可以選用靶向區(qū)域測序來確診，例如以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的PFIC、BRIC、先天性膽汁酸合成障礙、Alagille綜合征等。（3）全外顯子測序：對于高度懷疑IMLD，但臨床表現(xiàn)復雜且鑒別診斷范圍較廣時可以選用。（4）全基因組測序：目前主要用于科學研究。2.基因檢測結果的分析：臨床醫(yī)師應能準確解讀基因檢測結果。若能進一步掌握生物信息學分析，以及基因變異致病性的軟件預測方法，結合臨床表現(xiàn)則有可能減少致病變異漏檢率，增加診斷成功率。以二代測序為例，測序結果的分析簡要的分為以下幾個步驟：首先需要將檢測出的變異位點比對基因數(shù)據(jù)庫，例如人類基因數(shù)據(jù)庫（HGMD），來判斷基因變異的臨床意義。如果是基因數(shù)據(jù)庫中未收錄的變異，需要應用基因分析軟件如PolyPhen-2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/index.shtml）、SIFT（http://sift.jcvi.org/）、PROVEAN（http://provean.jcvi.org/index.php）、MutationTaster（http://mutationtaster.org/）、FATHMM（http://fathmm.biocompute.org.uk/）和InterVar(http://wintervar.wglab.org/)，來預測基因變異對蛋白質功能的影響。最后按照美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學院（theAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）制定的測序變異的解讀指南[11]，得出基因變異的致病性判斷。如果既往未經(jīng)報道的變異且致病性不明確，則需要結合臨床表現(xiàn)綜合判斷是否可能為新發(fā)現(xiàn)的致病基因或變異位點。3.基因檢測的診斷價值：基因檢測在臨床診斷過程中有重要價值，但不能將基因檢測作為診斷的唯一標準。一方面基因變異與臨床表型的相關性還受到宿主本身、外界環(huán)境、甚至藥物的影響，單純依靠基因檢測可能導致診斷的“假陽性”。另一方面由于基因檢測固有的局限性，例如檢測方法及數(shù)據(jù)質量存在缺陷等情況，可能導致本來存在的致病變異沒有被檢測出。在臨床表現(xiàn)高度懷疑IMLD時，應與測序技術提供方進行溝通，看是否存在生物信息學分析或檢測方法等原因而導致假陰性結果。七、總結綜上所述，當患者以肝臟相關臨床表現(xiàn)就診時，在排除常見肝臟疾病后，均需警惕IMLD的可能。IMLD的診斷需要剝絲抽繭，綜合分析。需要注意的是：（1）患者的臨床表現(xiàn)雖多無特異性，但某些臨床表現(xiàn)可能對診斷有初步的指向作用。（2）即使沒有類似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。（3）任何單一的、包括基因檢測在內的輔助檢查出現(xiàn)陽性結果，判斷時需謹慎，只有在各方面的證據(jù)都支持某種IMLD時才可以確診。總之，IMLD的診斷過程對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，強調以臨床思維為主導，應熟知各種疾病的臨床表現(xiàn)，掌握生化指標、病理學、影像學、基因分子診斷等多學科知識并綜合應用，必要時開展多學科會診，最終做出正確診斷。參考文獻[1]白潔,鄭素軍.重視和推進對遺傳代謝性肝病的認識和研究[J].實用肝臟病雜志,2021,24(2):153-155.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.001.[2]張亞南,許影,蔣暢,等.遺傳代謝性肝病的診治[J].臨床肝膽病雜志,2019,35(4):921-924.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.04.048.[3]白潔,任艷,梁晨,等.1996～2020年北京佑安醫(yī)院遺傳代謝性肝病住院患者流行病學特征分析[J].實用肝臟病雜志,2021,24(2):164-167.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.004.[4]GuindiM.Wilsondisease[J].SeminDiagnPathol,2019,36(6):415-422.DOI:10.1053/j.semdp.2019.07.008.[5]KanungoS,WellsK,TribettT,etal.Glycogenmetabolismandglycogenstoragedisorders[J].AnnTranslMed,2018,6(24):474.DOI:10.21037/atm.2018.10.59.[6]KowdleyKV,BrownKE,AhnJ,etal.ACGclinicalguideline:hereditaryhemochromatosis[J].AmJGastroenterol,2019,114(8):1202-1218.DOI:10.14309/ajg.0000000000000315.[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2018,69(1):182-236.DOI:10.1016/j.jhep.2018.03.019.[8]BaiJ,LiL,LiuH,etal.AnovelcompoundheterozygousmutationinABCB4geneinapedigreewithprogressivefamilialintrahepaticcholestasis3:acasereport[J].AnnTranslMed,2021,9(5):426.DOI:10.21037/atm-20-3747.[9]BrysonTE,AnglinM,BridgesPH,etal.Nuclease-mediatedgenetherapiesforinheritedmetabolicdiseasesoftheliver[J].YaleJBiolMed,2017,90(4):553-566.[10]熊清芳,楊永峰.遺傳代謝性肝病的組織病理學特征和診斷思路[J].中華肝臟病雜志,2018,26(12):885-888.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.12.002.[11]BeanLJH,FunkeB,CarlstonCM,etal.Diagnosticgenesequencingpanels:fromdesigntoreport-atechnicalstandardoftheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics(ACMG)[J].GenetMed,2020,22(3):453-461.DOI:10.1038/s41436-019-0666-z.

Enoyl-CoA水合酶短鏈1(ECHS1)是參與纈氨酸分解代謝和脂肪酸β氧化的關鍵線粒體酶。ECHS1基因的突變導致酶的缺乏，導致纈氨酸分解代謝途徑中某些中間產物的積累。這會破壞丙酮酸脫氫酶復合體和線粒體呼吸鏈，從而導致細胞損傷。臨床表現(xiàn)以精神運動發(fā)育遲緩、乳酸酸中毒和類似Leigh綜合征的基底節(jié)病變?yōu)樘卣?。短鏈enoyl-CoA水合酶1(ECHS1)缺乏癥具有廣泛的表型譜，從新生兒死亡到存活到成年。表現(xiàn)為顯著的全面發(fā)育延遲/倒退，運動障礙，眼睛異常，聽力損失，癲癇，和心肌病。早期診斷、適當?shù)娘嬍澈蚔aline限制以及避免觸發(fā)是至關重要的。患者具有不同的發(fā)病年齡和廣泛的臨床特征。在基因診斷后，限制纈氨酸和限制總脂肪的飲食是一種治療選擇。使用限制支鏈氨基酸，特別是限制纈氨酸，還限制了動物蛋白的攝入，并提供了低脂飲食，尤其是乳脂含量較低的飲食。這種限制蛋白質和脂肪的飲食開始時具有足夠的耐受性和依從性。三年后，患者注意到肌張力障礙有了改善，特別是在行走方面。走路或站立只需要最小的支撐。早期診斷和限制纈氨酸和脂肪飲食，特別是乳制品脂肪限制飲食，限制了ECHS1缺乏癥患者的疾病進展。

9歲男孩莫名其妙出現(xiàn)肢體疼痛，主要是手腳疼痛，發(fā)熱或劇烈運動時更為明顯。別人在曬太陽或者運動之后，都一身大汗，他卻不出汗，四肢都有灼燒感，還會發(fā)燒。了解到他媽媽和大姨小時候也有類似癥狀，成年后逐漸好了，這讓醫(yī)生懷疑到家族遺傳病。結合癥狀，醫(yī)生考慮到會不會是法布雷病，對他進行了α半乳糖苷酶（α-GalA）活性和基因的檢查，結果果然顯示酶活性顯著降低，GLA基因變異，證實了法布雷病的診斷。?法布雷病是一種罕見的溶酶體貯積癥，因為基因突變，導致身體里缺乏一種清除細胞內垃圾的酶——α半乳糖苷酶，造成細胞內堆積越來越多的垃圾，正常細胞就會被破壞，從而引起臟器的損害，當累及周圍神經(jīng)，就會出現(xiàn)手腳痛、出汗障礙等。該病是一種X染色體連鎖遺傳病，由于女性有兩條X染色體，而男性只有一條X染色體，所以女性患者通常為雜合子，帶病基因被“稀釋”，發(fā)病時間相對較晚且臨床表現(xiàn)較輕，預期壽命減少約6-10年；而男性患者均為半合子，發(fā)病較早且大多出現(xiàn)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)，造成預期壽命減少約15-20年。通常，男性患者會將帶病的X染色體遺傳給女兒，兒子患病的概率為零。女性患者將異常X染色體遺傳給女兒和兒子的概率均為50%。法布雷病分為經(jīng)典型和遲發(fā)型。經(jīng)典型法布雷病：發(fā)病早，多見于男性，在青少年時期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為肢體末端燒灼樣疼痛、少汗/無汗、腹痛/腹瀉等，不能及時診斷治療，就會逐漸出現(xiàn)心、腎等重要臟器受累，心臟表現(xiàn)為心肌肥厚，心臟變大，但實際上是“虛胖”，心臟功能是下降的，出現(xiàn)疲乏、心慌、胸悶氣短，逐漸心臟衰竭，表現(xiàn)為夜間呼吸困難，必須坐起后才能緩解。腎臟損害表現(xiàn)為多尿、夜尿增加，隨著病情進展出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及腎功能受損，最后發(fā)展為尿毒癥。做腎臟活檢時，如果做電子顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的病理特征——斑馬小體。這就是細胞內堆積了太多的垃圾造成的表現(xiàn)。遲發(fā)型法布雷?。憾嘁娪谂裕猿赡旰蟀l(fā)病為主，主要表現(xiàn)為心、腎受累。法布雷病如何確診？篩查法布雷病并不難，干血紙片法（DBS）就是一種簡便、快捷的方法。醫(yī)生采血滴在干制片上，寄到檢測中心就可以檢測α-GalA酶的活性。男性患者α-GalA活性正?？苫九懦ú祭撞?，酶活性下降的患者則需要接受基因檢測。女性患者α-GalA酶活性可能是正常的，需要結合基因檢測等綜合評估來確診。法布雷病的治療核心在于補充缺失或不足的酶（α-GalA）。酶替代治療，即定期補充人工合成的α-GalA酶，替代體內缺陷的酶，已經(jīng)成功用于臨床?；蛑委煼椒ㄒ惨呀?jīng)成功開展了臨床研究，這一方法是把患者所缺陷的基因搭載在腺病毒上，腺病毒帶著這段基因感染患者，把它整合進患者自己的基因中去，從而彌補基因缺陷。女性法布雷病患者或攜帶者在生育時，可以到有條件做第三代試管嬰兒的生殖中心，進行胚胎植入前單基因病遺傳學篩查（PGT-M）干預，從而阻斷致病基因的遺傳。法布雷病如果未能及時有效治療，往往導致過早死亡，預期壽命可減少數(shù)十年。因此，早診早治是關鍵。當一個患者被診斷出法布雷病時，鑒于法布雷病是一種X連鎖遺傳病，其男性和女性親屬都有患有法布雷病的可能，他們可能正被各種疾病困擾，卻不知道自己到底患了什么病。另外，還存在很多“遲發(fā)型”法布雷患者，雖然目前的生活和常人無異，但是大多在40歲后，出現(xiàn)心臟、腎臟、腦/神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。如果沒有早診早治，也會造成不可挽回的后果。國外家系篩查的數(shù)據(jù)顯示，圍繞一名最先被確診的患者，平均有5名家庭成員被診斷出患有法布雷病。所以，確診一名法布雷病患者，對所有家族成員都應進行篩查。確診后，有些可以先監(jiān)測暫不治療，有些需要及時開展酶替代療法，以避免更嚴重的臟器損害的后果。

中國365例mut型甲基丙二酸血癥患兒的臨床、生化、基因型和預后分析梁黎黎、凌詩穎、于玥、帥瑞雪、邱文娟、張惠文、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習貴、鄒卉、封紀珍、牛婷婷、胡海利、龔珠文、陳婷、占霞、顧學范、韓連書通訊作者：韓連書上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學研究所，兒內分泌遺傳代謝科200092【摘要】背景：甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）是常見的遺傳性有機酸代謝性疾病，由甲基丙二酰輔酶A變位酶（mut型）或其輔因子缺陷引起的。本研究旨在調查中國患者mut型MMA的表型和基因型。方法：我們招募了365例mut型MMA患者，研究了他們的疾病發(fā)病、新生兒篩查（NBS）狀況、生化代謝物水平、基因變異和預后，并探討表型與基因型關聯(lián)性。結果：152例患者通過串聯(lián)質譜法（MS/MS）新生兒篩查計劃被診斷，209例患者因疾病發(fā)病而未進行NBS被診斷，4例患者因兄弟姐妹診斷而被診斷。發(fā)病年齡中位數(shù)為15天，癥狀多樣且無特異性。治療后，尿甲基丙二酸和甲基檸檬酸（MCA）水平下降。關于預后，152例接受NBS患者中，50.6%健康，30.3%有神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙，13.8%死亡。在209例未接受NBS的患者中，15.3%健康，45.9%有神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙，33.0%死亡。在MMUT基因中共檢測到179種變異，包括52種新變異。c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.914T＞C和c.1663G＞A是五種最常見的變異。c.1663G＞A變異導致表型較輕，預后更好。結論：MMUT基因中變異廣泛，包括幾種常見變異。盡管mut型MMA的整體預后較差，但參與MS/MS擴展的NBS、維生素B12反應性和晚發(fā)病是預后的有利因素。1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是某些氨基酸（異亮氨酸、蘇氨酸、甲硫氨酸和纈氨酸）、奇鏈脂肪酸或膽固醇酯代謝受損引起的遺傳性有機酸代謝障礙病，由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導致。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)至少14個與MMA相關的基因，包括MMUT、MMAA、MMAB、MMACHC、MMADHC、HCFC1、LMBRD1、MCEE、SUCLG1、SUCLG2、ABCD4、CD320、ACSF3和ALDH6A1。除了HCFC1遵循X連鎖隱性遺傳模式外，其余遺傳方式為常染色體隱性遺傳。MMA的全球發(fā)病率在1:20000到1:125000之間不等，不同種族之間的差異很大。在中國，越來越多的地區(qū)正在實施串聯(lián)質譜（MS/MS）新生兒篩查計劃，這表明中國MMA的發(fā)病率在地區(qū)之間存在顯著差異。在山東省濟寧市，各類MMA的總發(fā)病率為1/5589，河南省為1/6032，在江蘇省徐州市為1/16883，上海市為1/38667，在江蘇省蘇州市為1/40166，浙江省為1/46531。根據(jù)生化表現(xiàn)，MMA可以分為合并型MMA（MMA合并同型半胱氨酸血癥）和單純型MMA。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%，該型主要是由MCM酶（由MMUT基因編碼）完全或部分缺乏引起的，少數(shù)是參與腺苷鈷胺素轉運和合成的cblA、cblB、cblH及甲基丙二酰輔酶A異構酶缺陷引起的。在中國人群中，MMUT基因缺陷占單純型MMA病例的93.5%。MMUT基因中存在多種變異。MMA的特點是體內甲基丙二酸等有毒代謝物蓄積，可通過復雜的機制導致各種臨床癥狀。例如，甲基丙二酸可以抑制呼吸鏈復合體活性和線粒體肌酸激酶活性，也能抑制乳酸脫氫酶活性。最新觀點認為，甲基丙二酰化的翻譯后修飾在MMA中是病理性的。PamelaSaraEHead等人發(fā)現(xiàn)，廣泛的甲基丙二?；种屏薓MA中尿素循環(huán)和甘氨酸裂解途徑中的酶。sirtuin5可以抵抗由賴氨酸突變?yōu)榫彼嵋鸬孽；寗右种?，控制MMA相關的翻譯后修飾的代謝。大多數(shù)MMA患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，從早期嚴重發(fā)病（1歲前發(fā)?。┌楦咚劳雎实酵砥谳^輕發(fā)病（1歲后發(fā)?。?，表現(xiàn)出較高的發(fā)病率。急性代謝性失代償可能間歇性發(fā)生，通常由分解代謝因素（如應激和感染）誘發(fā)?？傮w預后較差，一些患者有神經(jīng)功能損害。MS/MS在NBS和臨床疑似病例中逐漸增多，使得可以正確和及時地診斷MMA。自1967年Oberholzer等人首次報道MMA以來，對該病的認識不斷提高。國內對這種疾病的關注起步較晚，近年來相關報道逐漸增多，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，mut型MMA患者可能被誤診或遺漏。在本研究中，我們調查了過去17年中國365名mut型MMA患者的大型隊列，并詳細回顧了他們的臨床數(shù)據(jù)，包括疾病發(fā)病和NBS狀況、生化代謝物水平、基因變異和結果，以探討該病的臨床表型和基因型，并為臨床醫(yī)生提供臨床經(jīng)驗。2.材料與方法2.1患者納入2004年至2021年在上海市新華醫(yī)院診斷和/或治療的1940例MMA患者，部分患者是多家醫(yī)院轉診至新華醫(yī)院，其中365例攜帶mut型MMA患者。收集他們的人口統(tǒng)計學、臨床病史、實驗室檢查和基因檢測數(shù)據(jù)。本研究從監(jiān)護人處獲得書面知情同意。2.2新生兒篩查（NBS）在中國，有兩種類型的新生兒篩查（NBS）。一是于1983年源于新華醫(yī)院的NBS中心的常規(guī)NBS，近年來已在全國范圍內實施，但僅篩查四種疾病：苯丙酮尿癥、先天性腎上腺增生癥、先天性甲狀腺功能減退癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。二是串聯(lián)質譜（MS/MS）新生兒篩查計劃，通過質譜技術檢測氨基酸和?；鈮A水平對于診斷數(shù)十種氨基酸代謝疾病、脂肪酸代謝疾病和有機酸代謝疾?。ò∕MA）有益。串聯(lián)質譜（MS/MS）新生兒篩查計劃也于2003年起源自上海新華醫(yī)院的新生兒篩查中心，并逐漸被國家推廣到越來越多的地區(qū)。至今，在中國246個NBS中心中約有60%（147/246）的中心提供此服務，出生后約14天即可獲得檢測報告。兩種NBS類型都是通過采集生后第3天足跟血滴在干濾紙上完成的。隨后，血樣被送到當?shù)氐腘BS中心。中國有數(shù)百個NBS中心，從分娩醫(yī)院到NBS中心的距離差異很大。NBS中心通常在出生后第4-7天收到血樣。隨后在NBS中心進行檢測。檢測結果通常在新生兒出生后的第10至14天可用。2.3代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中酰基肉堿檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質譜法(GC-MS)檢測尿有機酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.4MMUT基因突變檢測與評估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進行。該突變以正常人MMUT序列為參考（NM_000255.3）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻來判斷該突變是否已報道。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院制定的序列變異解釋指南，對變異的致病性進行了五級評估。2.5維生素B12有效性和預后評估共有182名患者使用了維生素B12，但只有部分患者進行了標準的維生素B12負荷試驗，而其他患者直接接受了維生素B12治療，未進行維生素B12負荷試驗。在本研究中，我們參考了維生素B12負荷試驗的反應性判斷標準來判斷維生素B12治療的有效性。如報告所述，當臨床癥狀改善，血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平在維生素B12負荷試驗后下降超過50%時，患者被認為是“維生素B12有效”。當血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降不到50%時，患者被定義為“維生素B12部分有效”。因此，對于錯過維生素B12負荷試驗但接受了維生素B12治療的患者，如果治療后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降，則定義為“治療有效”，否則，患者被認為是“治療無效”的。如果只有血C3/C2比值或尿甲基丙二酸水平的數(shù)據(jù)，則使用唯一的數(shù)據(jù)來判斷治療效果。MMA的治療根據(jù)患者對維生素B12的反應而有所不同。一般來說，對維生素B12無反應的患者用左旋肉堿治療，并采用不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸的飲食治療，而對維生素B12有反應的患者則用維生素B12、左旋肉堿治療，并采用相同的飲食。我們的患者均采用上述兩種方法治療。一些患者使用維生素B12治療，一些患者缺乏是否使用維生素B12的數(shù)據(jù)。根據(jù)不同的預后，我們將患者分為四種情況:一、“健康”是指患者保持正常的身體和智力發(fā)育，過著正常的生活。二、“神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙”是指由于疾病的各種系統(tǒng)性并發(fā)癥導致生長和/或智力延遲的患者。生長延遲主要表現(xiàn)為在整個病程中出現(xiàn)的運動障礙、步態(tài)不穩(wěn)定和行走障礙。智力遲緩是根據(jù)年齡發(fā)展表現(xiàn)、教育水平、職業(yè)就業(yè)結果和智力測試結果來判斷的。在Gesell發(fā)育量表評估中，DQ≥86為發(fā)育正常；DQ75-85提示可能存在神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙；DQ52-74提示輕度神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙；DQ36-51提示中度神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙；DQ20-35提示重度神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙；DQ≤20提示極重度神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙。韋氏智力測試中，IQ≥80為智力正常；IQ70-79為智力邊緣;IQ55-69為輕度神經(jīng)認知障礙;IQ40-54為中度神經(jīng)認知功能障礙;IQ＜40為重度神經(jīng)認知障礙。第三、“死亡”。第四、“缺乏后續(xù)隨訪”。我們將每個病人的結果歸為四組中的一組。2.6統(tǒng)計分析非正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)通過Wilcoxon秩和檢驗進行評估，并以中位數(shù)（范圍）呈現(xiàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過Student‘st檢驗進行評估，并以X±SE呈現(xiàn)。比率的比較由卡方檢驗確定。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進行統(tǒng)計分析。p值＜0.05被認為是兩組之間存在顯著差異。3.結果3.1發(fā)病特征本研究招募了來自中國26個省份的365名確診為mut型MMA患者，包括214名男孩和151名女孩。隨訪年齡中位數(shù)為7歲（2-36歲）。如圖1A所示，共有152名（41.6%）患者通過串聯(lián)質譜（MS/MS）新生兒篩查計劃被確診，稱為“NBS組”。其余213名患者因發(fā)?。?09例，被稱為“非NBS組”）或因兄弟姐妹MMA診斷（4例，均無疾病發(fā)?。┒辉\斷。總共297例（NBS：88例，非NBS：209例）出現(xiàn)發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為15天（生后1天到9歲）。生后3個月內發(fā)病164例，生后3-12個月發(fā)病53例，1-4歲之間發(fā)病30例，4歲以后發(fā)病8例；其余42名患者的具體發(fā)病時間不詳。因此，早發(fā)型（1歲前發(fā)?。┱?5.1%（217/255）。在NBS組中，有88例出現(xiàn)了發(fā)病，發(fā)病年齡中位數(shù)為7天（1天-2歲4個月），其中37例（24.3%，37/152）在通常獲得NBS檢測報告時間（出生后14天）內發(fā)病，大約60.2%（53/88）的患者急性發(fā)病，癥狀無特異性，如嘔吐、腹瀉、嗜睡、抽搐和昏迷。其余39.8%（35/88）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進展，無急性發(fā)病，特征為進行性神經(jīng)認知障礙、食欲不振和乏力等癥狀。對于209例未接受串聯(lián)質譜（MS/MS）新生兒篩查計劃而通過臨床發(fā)病診斷的非NBS組患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為為22天（1天-9歲4個月），其中89例（42.6%，89/209）在出生后14天內發(fā)病，約78.9%（165/209）的患者經(jīng)歷了急性發(fā)病，21.1%（44/209）的患者表現(xiàn)為慢性疾病進展。在MMA慢性疾病表現(xiàn)的患者中，22例（6.0%，22/365）出現(xiàn)了腎功能不全，3例出現(xiàn)肝功能不全，1例出現(xiàn)心肌病。在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面，14.8%（54/365）的患者出現(xiàn)認知障礙，18.1%（66/365）的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。此外，10例患者（2.7%，10/365）出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，包括6例斜視、3例弱視和1例無視覺或光感，其眼科檢查提示視錐細胞和視桿細胞發(fā)育不良。3.2生化特征統(tǒng)計學評價治療前后血C3水平、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平作為生化指標，見表1。治療前患者血C3水平、C3/C2比值及尿甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均明顯高于正常范圍。治療后，尿中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平顯著下降。然而，治療后血C3水平明顯升高。治療前后C3/C2比值差異無統(tǒng)計學意義。3.3基因分析本研究對所有365名患者進行了MMUT基因測序?？傮w而言，348例患者有復合雜合或純合變異，其中3例患者在兩個等位基因中有三個變異，17例患者只有一個變異?？偣苍?13個等位基因中檢測到179種不同類型的716種變異(在線補充表1)。179種變異的具體變異和各自的比例如圖2所示，包括錯義變異109個（60.9%）、無義變異25個（14.0%）、移碼變異24個（13.4%）、剪接變異14個（7.8%）、4個外顯子缺失和3個小缺失。最常見的變異是c.729_730insTT（11.17%），其次是c.1106G＞A（6.56%）、c.323G＞A（6.42%）、c.914T＞C（4.61%）、c.1663G＞A（4.47%）、c.1677–1G＞A（3.63%）、c.1280G＞A（3.49%）、c.755dupA（2.93%）、c.424A＞G（2.79%）和c.1630_1631delGGinsTA（2.23%）。共17名患者攜帶純合子變異。六名患者攜帶純合子c.729_730insTT變異，三名患者攜帶純合子c.323G＞A變異，兩名患者攜帶純合子c.1280G＞A（3.49%）變異。此外，攜帶c.1106G＞A、c.755dupA、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.599T＞C和c.441T＞A純合子變異各1例?？偣舶l(fā)現(xiàn)52個新變異，包括31個錯義變異、9個移碼變異、6個剪接變異、3個無義變異、2個外顯子缺失和1個小缺失（在線補充表1）。從地域分布上看，發(fā)病率最高的是山東省(107例)和河南省(63例)，占365例病例的46.6%，其次是浙江省(28例)、江蘇省(27例)、安徽省(27例)和河北省(21例)。山東省和河南省的三種最常見突變分別是c.729_730insTT、c.1106G＞A和c.1663G＞A。3.4治療有效性在我們的隊列中，一些患者接受了維生素B12、左卡尼汀和不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和甲硫氨酸的飲食治療，而另一些患者接受了左卡尼汀和相同飲食的治療，但沒有使用維生素B12。我們根據(jù)方法部分中描述的標準來判斷治療是否有效。182名患者在使用左旋肉堿和特殊飲食的同時還使用了維生素B12治療，1名患者從未使用過維生素B12,182名患者不清楚他們是否使用過維生素B12。在182名接受維生素B12治療的患者中（89名經(jīng)過NBS和93名未經(jīng)過NBS的患者），有100名患者對維生素B12治療有效，66名患者無效，16名患者因數(shù)據(jù)不完整無法分類。至于預后，100名對維生素B12有效的患者中，健康63例（63%），神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙28例（28%），死亡6例（6%），失訪3例。同時，66名對維生素B12無效的患者，健康21例（21/66,31.8%），神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙33例（33/66,50%），死亡8例（8/66,12.1%），失訪4例。對于其余不清楚他們是否使用過維生素B12的182名患者（63名經(jīng)過NBS和119名未經(jīng)過NBS的患者），治療有效31例，治療無效92例，59例因數(shù)據(jù)不完整無法分類。3.5預后我們對患者的健康狀況進行了隨訪，直至2023年3月，預后如圖1所示。NBS組152名患者中，88例發(fā)病，59例未發(fā)病，5例失訪。后續(xù)發(fā)病的88名NBS組患者的預后，46例出現(xiàn)神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙，18例健康，21例死亡，3例失訪。后續(xù)未發(fā)病的59名NBS組患者健康狀況良好，無癥狀。NBS組152名患者總計77例健康（50.6%），46例出現(xiàn)神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙（30.3%），8例失訪（5.3%），21例死亡（13.8%），死亡年齡中位數(shù)為1個月（出生后6天-4歲4個月）。209名因發(fā)病并未進行NBS的患者，32例(32/209,15.3%)健康，96例(96/209,45.9%)神經(jīng)認知功能障礙和/或運動障礙，12例(12/209,5.8%)失訪，(69/209,33.0%)死亡69例，死亡年齡中位數(shù)為1月齡（出生后3天至11歲）。4例因兄弟姐妹診斷而被發(fā)現(xiàn)的患者未發(fā)病，健康狀況良好。此外，由于神經(jīng)認知障礙不明確，包括209名患者中納入的1例在弟弟通過NBS診斷時最終被診斷出來。152例NBS組患者與209例非NBS組發(fā)病患者的不同預后組成百分比差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.0001)。對于智力測定，在隊列中共測定了63例患者。47例患者接受了Gesell發(fā)育量表評估。結果顯示，22例發(fā)育正常(DQ≥86)，6例可能存在神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙(DQ75-85)，19例存在不同程度的神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙(DQ＜74)。只有3個病人做了韋氏兒童智力測驗。結果顯示，1例IQ101,1例IQ＜40,1例IQ45。此外，13例患者進行了韋氏學前智力測驗。結果顯示，8例智力正常(IQ≥80)，3例智力邊緣(IQ70-79)，2例智力落后(IQ＜69)。由于患者數(shù)量少，未對預后不同的患者進行語言和操作IQ分析。根據(jù)發(fā)病年齡，我們將NBS組和非NBS組分別分為“生后14天內發(fā)病”和“生后14天后發(fā)病”的亞組，如圖1所示，這樣可以更好地描述每組的預后。在NBS組中，有37例在生后14天內發(fā)病，25例在生后14天后發(fā)病。在非NBS組中，有89例在生后14天內發(fā)病，104例在生后14天后發(fā)病。對于在生后14天內發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為43.2%（16/37），低于非NBS組的55.0%（49/89）。同時，對于在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組的死亡率為4.0%（1/25），也低于非NBS組的9.6%（10/104）。然而，經(jīng)過統(tǒng)計計算，在生后14天內發(fā)病和在生后14天后發(fā)病的患者，NBS組和非NBS組之間的結果差異不顯著。有126例（37例進行NBS和89例未進行NBS）在生后14天內發(fā)病，死亡率為51.6%（65/126），36.5%（46/126）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。同時，有129例（25例進行NBS和104例未進行NBS）在生后14天后發(fā)病，死亡率為8.5%（11/129），58.1%（75/129）的患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩。疾病發(fā)病越早，死亡率越高。總之，整個隊列的整體預后為：142例（142/365，38.9%）出現(xiàn)神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙，113例（113/365，31.0%）健康生活無癥狀，90例（90/365，24.6%）死亡，20例（20/365，5.5%）失訪。至于生存率，非NBS組的早期死亡率高于NBS組，如圖1所示。我們分析死亡患者的發(fā)病時間、死亡時間、維生素B12使用和反應性、治療前生化標志物（C3、C3/C2、MMA、甲基枸櫞酸）以及變異，如在線補充表2、3所示。從在線補充表2中可以看出，NBS組14例在出生后3天內發(fā)病。8例（38.1%）在出生后14天內死亡，多數(shù)患者來不及正確診斷并使用維生素B12測定維生素B12反應性?；蜃儺惙植紡V泛，c.729_730insTT變異在7個等位基因中發(fā)現(xiàn)，占16.67%（7/42），這一比例高于本研究中所有患者中c.729_730insTT變異的整體比例（11.17%）。同樣，在非NBS組中，如在線補充表3所示，46例在出生后3天內發(fā)病，24例在出生后14天內死亡（34.8%），其中大多數(shù)患者沒有時間診斷和使用維生素B12。變異分布仍廣泛，非NBS組中，c.729_730insTT變異在18個等位基因中發(fā)現(xiàn)，占13.0%（18/138）也略高于其在該隊列中的總體百分比。值得注意的是，我們的隊列中有21名患者接受了肝移植，年齡中位數(shù)為3.5歲（6個月到10歲）。移植前，均有急性代謝性酸中毒的反復發(fā)病，其中20例合并有神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙，僅有1例智力正常。移植后，大多數(shù)兒童的代謝性酸中毒發(fā)病和住院頻率顯著減少，但仍需要限制蛋白質攝入和左卡尼汀治療。與移植前相比，20例有認知障礙的患者在移植后智力發(fā)展有所改善，但仍落后于同齡兒童；移植前智力正常的1名患者在移植后繼續(xù)保持正常的心理發(fā)展。3.6基因型-表型相關性基因型-表型相關性分析是基于最常見的變異或純合子患者中的變異進行的：c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1663G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA和c.755dupA。我們分析了不同變異患者治療前后生化指標的變化、治療總體有效性、維生素B12反應性和預后，詳細描述見在線補充表4和表2。生化指標方面，8種變異組治療前血C3水平、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均超出正常范圍。c.1663G＞A攜帶組的增幅相對較小，而其他7種變異組的增幅較顯著。治療后，c.729_730insTT攜帶組、c.1280G＞A攜帶組、c.323G＞A攜帶組和c.1630_1631delGGinsTA攜帶組的血C3水平增加而非減少，差異均有統(tǒng)計學意義。相比之下，c.729_730insTT攜帶組、c.1106G＞A攜帶組和c.323G＞A攜帶組治療后的尿甲基枸櫞酸水平降低。具體來說，c.1663G＞A變異組與治療前相比，治療后血C3、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸櫞酸水平均顯著降低。詳細數(shù)據(jù)見在線補充表4。關于治療效果，100名對維生素B12有效的患者中，31名攜帶c.1663G＞A變異，15名攜帶c.729_730insTT變異，12名攜帶c.323G＞A變異，11名攜帶c.1106G＞A變異，7名攜帶c.755dupA變異，5名攜帶c.424A＞G變異。在66名對維生素B12無效的患者中，14名攜帶c.729_730insTT變異，11名攜帶c.323G＞A變異，7名攜帶c.1280G＞A變異，5名攜帶c.1106G＞A變異，4名攜帶c.755dupA變異，4名攜帶c.424A＞G變異。所有攜帶c.1663G＞A變異的患者使用維生素B12均有效(100%，31/31)，而攜帶其他變異的患者治療有效或無效的比例不同。除了c.1663G＞A變異外，7種變異（c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.755dupA）均為純合子。為了追蹤這些變異的表型，我們分析了這些變異純合子患者的發(fā)病、治療反應和預后，詳細數(shù)據(jù)見表2。以c.729_730insTT變異組為例，有6名純合子患者，發(fā)病年齡中位數(shù)為4.9個月（3天-13個月）。4例治療無效，1例治療有效，1例數(shù)據(jù)不詳。關于預后，5例出現(xiàn)神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙（5/6），1例死亡（1/6）。這一發(fā)現(xiàn)表明攜帶c.729_730insTT變異的患者的治療有效率低，預后差。表2顯示，c.1106G＞A、c.323G＞A、c.424A＞G和c.755dupA變異組也顯示出類似的現(xiàn)象和結論。相比之下，c.1663G＞A攜帶組的表型不同，有32名攜帶c.1663G＞A變異的患者，與其他MMUT基因突變復合雜合，發(fā)病年齡中位數(shù)為15個月（3天-3歲），31例對維生素B12有效并得到有效治療，1例由于兄弟姐妹診斷而被診斷，目前健康，未使用維生素B12。關于預后，26例健康，4例出現(xiàn)神經(jīng)認知障礙和/或運動障礙，2例患者失訪。

中國戊二酸尿癥1型患者臨床表現(xiàn)、生化、神經(jīng)影像學及基因型分析摘要目的：探討中國戊二酸尿癥1型(GA1)患者相關表型和基因型變異特征。方法：本研究回顧性分析中國大陸101例GA1患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學、生化和基因變異結果。結果：經(jīng)新生兒篩查診斷20例，經(jīng)臨床表現(xiàn)診斷81例。頭大畸形是最常見的臨床表現(xiàn)，其次為運動障礙和癲癇發(fā)作。59例患者行頭顱MRI檢查，其中58例患者異常，以雙側額顳部腦外間隙增寬為最常見表現(xiàn)。GA1患者血戊二酰肉堿水平、戊二酰肉堿/辛酸肉堿比值及尿戊二酸水平升高，上述指標經(jīng)治療后下降。共88例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)了74種GCDH基因變異，包括23種新變異。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.4%)，四種最常見的變異為c.1244-2A>C、c.1064G>A、c.533G>A和c.1147C>T。攜帶以上四種變異患者的生化和臨床表現(xiàn)無顯著差異。新生兒篩查診斷患者預后優(yōu)于臨床發(fā)病患者。結論：本研究結果擴大了中國人群GA1的臨床表型和基因變異譜，建議借助串聯(lián)質譜技術將GA1納入新生兒篩查項目，有助于該病早期診斷和治療，從而改善中國GA1患者的預后。關鍵詞：戊二酸尿1型，戊二酰輔酶A脫氫酶，戊二酰肉堿，辛基肉堿，GCDH基因?引言戊二酸尿1型(GA1,OMIM#231670)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶(GCDH)基因變異導致該酶活性顯著降低，從而使戊二酸(GA)、3-羥基戊二酸(3-OH-GA)和戊二酰肉堿(C5DC)在各組織，尤其是腦部蓄積(Kolker等，2006)。GCDH基因定位于染色體19p13.2，長約7kb。據(jù)估計，GA1全球發(fā)病率為1/110,000(Boy等，2017b);然而，該病發(fā)病率在某些基因同源地區(qū)顯著增高，如賓夕法尼亞州蘭開斯特縣的舊阿米什人(1/300-1/400)和加拿大北部土著Ojibway-Cree印第安人(1/300)，這些地區(qū)GA1基因變異常以純合變異形式出現(xiàn)(Hawort等，1991;Morton等，1991)。我國GA1發(fā)病率約1/171411~1/52078，占有機酸血癥的7.6%(Han等，2015;Lin等，2019;Yang等，2020)。根據(jù)尿GA濃度可將戊二酸尿癥1型進一步分為兩個生化亞群：低排泄型(尿GA<100mmol/molCr)和高排泄型(尿GA>100mmol/molCr)(Busquets等，2000年)。這兩種亞型具有相似臨床表現(xiàn)，若不治療，紋狀體損傷的風險增加(Christensen等，2004;Kolker等，2006)。GA1可分為三種臨床表型：無癥狀型、運動障礙型和隱匿型(Strauss等，2007)。通常，新生兒表現(xiàn)為無癥狀型，但部分新生兒可表現(xiàn)為頭大畸形和額顳葉萎縮。患者可能表現(xiàn)為腦發(fā)育不全和基底節(jié)區(qū)病變，多數(shù)誘因為急性感染、發(fā)燒和/或嘔吐(Strauss等，2003;Bijarnia等，2008)。2/3未治療患者出現(xiàn)慢性腦功能退化和急性腦病危象，伴有癲癇發(fā)作、昏迷和基底節(jié)區(qū)退化，隨后出現(xiàn)運動和神經(jīng)癥狀，包括運動障礙、肌張力障礙和張力減退(guerrreiro等，2020年)。GA1治療包括低賴氨酸、色氨酸飲食，補充左旋肉堿和及時處理并發(fā)癥(Kolker等，2007)。如果不及時治療，不可逆的神經(jīng)損傷可導致嚴重的致殘率和死亡率(Lindner等，2006)。借助串聯(lián)質譜(MS/MS)技術，無癥狀新生兒可以通過擴大新生兒篩查(NBS)而診斷，NBS已經(jīng)成為改變GA1疾病進程的手段?(Boy等，2018)。本研究分析了101名中國GA1患者的臨床表現(xiàn)、生化結果、神經(jīng)影像學、遺傳特征和預后，以加深我們對該病的理解。?方法患者本研究納入2007年12月至2019年7月上海新華醫(yī)院隨訪的GA1患者101例?(男60例，女41例)?；颊吣挲g9天~11.2歲，回顧性分析患者臨床及實驗室數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意(No.XHEC-D-2020-153)。所有檢查均獲得患者家屬的知情同意。生化分析采用串聯(lián)質譜技術檢測干血濾紙片中氨基酸和?；鈮A的濃度(Han人，2015)，串聯(lián)質譜儀為美國生物應用系統(tǒng)公司產品(API2000型/Apl4000型)。氣相色譜質譜技術檢測尿液中戊二酸水平(Luo等，2003)，氣相色譜質譜儀為日本島津公司產品(QP2010型)。遺傳學分析根據(jù)血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生物技術有限公司)提取患者及其父母外周血中基因組DNA。PCR技術擴增GCDH基因(E等，2017)，PCR產物純化后在ABI3700測序儀(AppliedBiosystems,FosterCity,California,UnitedStates)上測序。采用美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院(ACMG)標準和指南評估新變異的致病性(Richards等，2015)。應用MutationTaster,PolyPhen-2和SIFT預測新變異致病性。疾病診斷GA1診斷基于MS/MS檢測血液C5DC水平及C5DC/辛基肉堿(C8)比值，GC-MS檢測尿GA水平，臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢測也有助于診斷。經(jīng)GCDH基因分析確診GA1患者88例。經(jīng)新生兒篩查診斷的GA1患者可能無癥狀。治療穩(wěn)定期治療(Boy等，2017b)包括:(1)6歲以下患者服用不含賴氨酸、色氨酸的補充劑;(2)6歲以上推薦低賴氨酸的天然蛋白質飲食，避免富含賴氨酸食物;(3)終生補充肉堿。急性期治療需要特殊營養(yǎng)和藥物。預后評估采用臨床隨訪數(shù)據(jù)評估患者運動功能和語言發(fā)育水平。根據(jù)預后將患者分為正常組和異常組。正常組在日常生活中無明顯殘疾，異常組表現(xiàn)為運動和/或語言障礙，包括行走時需要額外支持，不能有效溝通或發(fā)音。統(tǒng)計分析采用Prism軟件(GraphPad,7.0版本)進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。非參數(shù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH檢驗。分類變量組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果臨床特點本研究中101名GA1患者來自22個省份。江蘇、安徽和山東位居前三，占GA1患者總數(shù)的43.6%，其次是福建省，占GA1患者總數(shù)的13.13%。NBS篩查診斷20例(19.8%)，其中男性12例，女性8例。其余81例(80.2%)臨床患者中，78例(96.3%)伴有臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡中位數(shù)為6.6月(9天~53.7個月)，診斷年齡中位數(shù)為14.5月(1.2~99月)。臨床患者中有32例(39.5%)在24個月前首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)見表1。頭大畸形是最常見癥狀，也是5例患者的唯一臨床表現(xiàn)，其次是運動障礙和癲癇。無癥狀20例(19.8%)，46例(45.5%)至少出現(xiàn)一種急性腦病危象如癲癇發(fā)作或嘔吐；35例(34.7%)為隱匿性起病，表現(xiàn)為無腦病危象而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和紋狀體損傷。1例3歲患者以反復頭痛起病。MRI結果59例患者頭顱MRI結果見表1，檢查年齡中位數(shù)為1歲(1個月-7.43歲)，其中55例(93.2%)為臨床患者，4例(6.8%)為無癥狀患者(NBS診斷)。58例患者頭顱MRI異常。額顳葉腦側裂增寬最為常見，其次為基底節(jié)區(qū)異常信號和腦白質異常。8名患者在1年內接受了第二次MRI檢查，其中7名患者MRI無明顯變化，1名患者蛛網(wǎng)膜囊腫較前縮小。生化結果各組患者治療前后血C5DC、C5DC/C8比值及尿GA值結果見表2。101例患者均至少1次行MS/MS檢測，89例患者同時進行GC-MS分析，其中78例為GA高排泄型。各組患者治療后C5DC濃度、C5DC/C8比值、尿GA水平均有顯著差異。比較上述指標，除C5DC外，均在臨床組和NBS組間存在顯著差異。NBS組與臨床組比較，只有治療后的C5DC值存在顯著差異。3例患者在初始評估時C5DC水平正常，其GA1診斷是基于C5DC/C8比值增高，隨后經(jīng)GCDH基因檢測進一步證實。9例生化結果與臨床表現(xiàn)不匹配的患者詳細情況見表3。1號、2號患者為姐妹，3號、4號患者為姐妹，其余患者無親屬關系。1-4號患者相關生化指標均明顯升高，但臨床表現(xiàn)較輕。而5-9號患者生化指標僅出現(xiàn)中度升高，但臨床表現(xiàn)較1-4號患者嚴重?；蛐秃团R床表型相關性分析共88例(87.1%)患者進行GCDH基因檢測。87例患者為復合雜合變異或純合變異，1例患者僅檢測到一個變異。共檢測出74種GCDH基因變異(圖1)，包括61種錯義變異(82.4%)、6種移碼變異(8.1%)、5種無義變異(6.8%)和2種剪切變異(2.7%)。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.3%)，其次是c.1064G>A(p.Arg355His)(7.4%)，c.533G>A(p.Gly178Glu)(3.5%)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)(2.5%)。17例患者為純合變異，其中9例為C.1244-2a>c純合變異。發(fā)現(xiàn)23種新變異，包括18種錯義變異、4種移碼變異和1種無義變異。其中，17個新錯義變異被MutationTasterSIFT和polyphen2預測為致病變異。c.493C>A(p.Leu165Met)經(jīng)SIFT預測為中性變異，但其他兩種算法顯示為致病性突變?；蛐秃团R床表型相關分析集中在四個最常見的變異:c.1244-2A>C、c.1064G>A(p.Arg355His)、c.533G>A(p.Gly178Glu)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)，對47例攜帶以上四種變異的患者進行分析(表4)。這四種變異在發(fā)病/診斷年齡、臨床表現(xiàn)、生化結果或預后方面均無顯著差異。急性腦病危重癥患者中c.1147C>T(p.Arg383Cys)(20%)、c.533G>A(p.Gly178Glu)(14.3%)、c.1064G>A(p.Arg355His)(25%)各1例，?4例為c.1244-2A>C(17.4%)。除1例攜帶c.1244-2A>C變異外，所有患者均為高排泄。綜上所述，這四種基因型在生物化學和臨床表型上均無顯著差異。預后所有患者自診斷之日起均接受適當治療。96例患者完成隨訪?(圖2)。19例NBS患者中，18例發(fā)育正常，僅1例患者運動發(fā)育落后，但未發(fā)生急性腦病危象，其3歲時不能行走。臨床組共77例患者，3例無癥狀患者因其姐妹發(fā)病而確診。有癥狀患者預后不同，58例出現(xiàn)運動和/或語言功能障礙，1例于18月齡死亡，其余15例發(fā)育正常。NBS患者與臨床患者預后有顯著差異(P<0.001)。78例高排泄組患者中，發(fā)育正常30例(38.5%)，致殘43例(55.1%)，死亡1例，失訪4例。11例低排泄組患者中4例(36.4%)發(fā)育正常，7例(63.6%)有運動障礙和/或語言障礙(P>0.05)。

遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥：臨床、生化及基因特征【摘要】背景：cblC型甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機酸血癥。遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥（發(fā)病年齡＞1歲）臨床異質性明顯，常易誤診。本研究旨在分析遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的特征并評估該病的預后。方法：回顧性分析85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的臨床表現(xiàn)、生化檢測結果、基因變異檢測結果、治療情況及預后。結果：患者發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個月，平均時間為20.7個月）。68.2%患者以神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，且多見于學齡期兒童或青少年。腎臟及心血管系統(tǒng)受累在學齡前期兒童較為常見，分別見于20%和8.2%的患者。除了首發(fā)表現(xiàn)外，絕大多數(shù)患者存在病情進展，其中認知功能減退是最常見的癥狀。治療后患者生化檢測指標C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸和同型半胱氨酸水平顯著下降（P＜0.001）。78例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)24種基因變異，其中有2個變異為新變異。c.482G＞A基因變異為最常見的變異位點。除16例患者恢復健康，其他患者在長期隨訪中均存在不同程度并發(fā)癥。對76例患者的預后影響因素進行分析，結果顯示發(fā)病至確診的時間是預后不良的獨立危險因素（OR=1.025,P=0.024）。結論：cblC型甲基丙二酸血癥臨床表現(xiàn)復雜多樣，易漏診、誤診，從而影響患者預后。對于臨床工作中存在原因不明的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀或腎臟、心血管系統(tǒng)累及，甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。c.482G＞A基因變異在遲發(fā)型患者中最常見。及時診治有助于改善預后?！娟P鍵詞】cblC型甲基丙二酸血癥；遲發(fā)型；甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥；神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀；預后?1.?研究背景及目的甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機酸血癥，其中cblC型甲基丙二酸血癥約占70%。該病是由MMACHC基因變異引起鈷胺素代謝異常，導致腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成缺陷。腺苷鈷胺素是線粒體中將甲基丙二酰輔酶A轉化為琥珀酰輔酶A的甲基丙二酰輔酶a變化酶的輔助因子，甲基鈷胺素是蛋氨酸合成酶的輔助因子，在胞漿中催化同型半胱氨酸轉化為蛋氨酸。這兩種酶活性受損導致甲基丙二酸、同型半胱氨酸增加及蛋氨酸減少。cblC型甲基丙二酸血癥為常染色體隱性遺傳病?；颊呖稍诋a前至成年任何年齡段發(fā)病，臨床表現(xiàn)可輕型無癥狀到嚴重型可致殘甚至危及生命，個體差異較大。根據(jù)發(fā)病年齡，可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型患者多在1歲內起病，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩、嗜睡、肌張力減低及合并神經(jīng)、眼部和血液等系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥。晚發(fā)型患者可在1歲后任何年齡段發(fā)病，臨床異質性明顯，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神行為異常、腎病及血栓栓塞性疾病等。早期診斷和及時治療有助于改善患者的預后。本研究回顧性收集并分析新華醫(yī)院2010至2022年診治的85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料，擬探討cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床表現(xiàn)、生化特征及基因特征并評估患者的長期預后情況。2.?臨床表現(xiàn)85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者中，男51例，女34例。所有患者均由發(fā)病確診，發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個月，平均時間為20.7個月）。神經(jīng)精神癥狀為最常見的首發(fā)表現(xiàn)（58/85,68.2%），其次為腎臟受累、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常。肺動脈高壓、血尿/蛋白尿及腎小球疾病在學齡期前兒童較為常見。而抽搐、嘔吐、嗜睡/昏迷、認知功能減退、步態(tài)異常/共濟失調、下肢乏力及精神異常等表現(xiàn)在學齡期及青少年患者較為常見。首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神癥狀、腎臟受累、心腦血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常的患者從發(fā)病到確診的中位時間分別為2.5月（平均15.8月，范圍0.2-240月），2月（平均37.8月，范圍0.2-149月），4月（平均5月，范圍0.2-146.8月）和1月（平均1.7月，范圍0.5-3.7月）除了首發(fā)癥狀外，絕大多數(shù)患者病情有進展。在所有患者中，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀是最常見的臨床癥狀。其中，認知功能減退主要表現(xiàn)為學習成績、工作能力下降或反應遲鈍，見于58.8%（50/85）的患者，為最常見的臨床表現(xiàn)。其中神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，如運動障礙（包括步態(tài)異常、共濟失調、下肢乏力及痙攣性截癱）、癲癇/抽搐、精神異常（包括社交退縮、失眠、極度興奮、焦慮、抑郁及幻聽）、嗜睡/昏迷、言語障礙、二便失禁、視覺障礙分別見于57.6%(49/85),28.2%(24/85),23.5%(20/85),22.4%?(19/85),12.9%(11/85),7.1%(6/85)and?5.9%(5/86)患者。腎臟系統(tǒng)受累見于23.5%（20/85）患者，包括血尿/蛋白尿（16.5%）、腎小球疾?。?.9%）、腎衰（5.9%）及溶血性尿毒癥綜合征（2.4%）。8例患者存在心血管疾病，包括肺動脈高壓（5.9%）、心衰（4.7%）及心肌?。?.4%）。此外，8例患者存在貧血，3例有厭食癥，3例患者存在急性代謝異常（主要表現(xiàn)為嘔吐、呼吸異常及納差等）27例患者行頭顱MRI檢查，4例未見明顯異常改變，患者影像學表現(xiàn)主要有腦萎縮10例（37.0%）、腦室增大或腦溝增寬7例（25.9%）及腦白質病變4例（14.8%）。其余影像學表現(xiàn)，包括腦積水、亞急性腦梗死、腦軟化、腦靜脈竇血栓形成及胼胝體變薄僅均見于1例患者。3.?患者長期治療在隨訪期間，所有患者均正常飲食。根據(jù)文獻報道及團隊長期的治療經(jīng)驗，HCY不超過50μmol/L的患者代謝控制較好。因此，患者根據(jù)病情調整羥鈷胺的注射劑量，患者每次注射5-20mg，注射頻率為1天至3周。2例患者失訪。13例患者未接受口服藥物治療，僅單獨羥鈷胺治療。2例患者因癥狀改善在治療后5年及2年自行停止治療。其余68例患者接受羥鈷胺聯(lián)合口服藥物，包括甜菜堿、左卡尼汀和（或）葉酸的治療方案。此外，對于出現(xiàn)腎臟、心血管等并發(fā)癥的患者進行相應的對癥治療。4.?生化特征cblC型甲基丙二酸血癥患者特征性生化代謝指標為血C3、C3/C2比值、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸及尿甲基枸櫞酸。治療前患者的同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平均高于參考值，C3、C3/C2比值和甲基枸櫞酸正?；蛏?。治療后所有生化代謝指標均顯著下降（P＜0.001），提示患者維生素B12治療有效。5.?基因特征78例患者行基因檢測。純合變異5例（2例為c.80A＞G純合變異，2例為c.394C＞T純合變異，1例為c.482G＞A純合變異），復合雜合變異73例。共檢測到24種MMACHC變異位點，其中c.482G＞A變異最常見，其次為c.609G＞A、c.80A＞G和c.394C＞T，占全部等位基因比例分別為25%、19.9%、13.5%和6.4%。c.396dupT和c.565C＞G為兩個新變異，經(jīng)Mutation?Taster、Polyphen-2及SIFT預測具有致病性。6.?臨床預后至2023年2月，患者年齡為4.6至37.2歲，中位年齡15歲，隨訪中位時間為4.9年（平均5.1年，范圍0.5-13.4年）。2例患者失訪，其余患者存活。16例（18.8%）患者恢復健康。14例患者臨床表現(xiàn)改善但尚未恢復正常，其中5例患者存在心血管疾病，8例患者存在腎臟損害，1例患者有貧血。其余53例患者預后不良，存在不同程度的運動障礙，癲癇，智力障礙，慢性腎衰和肺動脈高壓。剔除失訪和資料缺失的患者，對76例患者的預后影響因素進行單因素和多因素logistic回歸分析。單因素分析結果顯示，發(fā)病年齡，發(fā)病至確診時間、首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)或腎臟受累及攜帶c.482G＞A和c.80A＞G變異在預后正常和預后不良組有統(tǒng)計學差異。將有統(tǒng)計學意義的因素納入logistic回歸分析，結果顯示發(fā)病至確診時間為預后不良的獨立危險因素（OR=1.025,P=0.024）。7.?小結遲發(fā)型甲基丙二酸血癥臨床異質性明顯，臨床診斷困難。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為最常見的臨床表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)原因不明的病例，尤其是合并神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、腎病、心血管疾病甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。在遲發(fā)型甲基丙二酸血癥患者中，c.482G＞A基因變異最常見。提高該病的認識，及時診治有助于改善預后。