避免可能肢體碰撞的體育運動，如足球、籃球易發(fā)生肺部感染，較嚴重時需要住院治療易飽，需少食多餐，供給足夠熱卡；多新鮮蔬菜，避免油炸、油膩食物，最好每天一次大便；推測海藻糖類食物可能有益，海藻糖含量較高的食物，如蘑菇類、海藻類、豆、蝦、面包、酵母發(fā)酵的食物。因凝血功能異常，外傷后有脾破裂及顱內(nèi)出血風險，需立即就醫(yī)。

--致那些年，陪我們一起過年的甲基丙二酸血癥時間過得真快，轉(zhuǎn)眼到了去年，年二十八，果果因“嘔吐3天，加重伴嗜睡1天”又來住院了。果果也是甲基丙二酸血癥（單純型），現(xiàn)在2歲半，1歲7個月時確診，基因診斷亦明確，確診后曾在外院住過幾次，后來一次昏迷不醒，來我院治好了，以后就一直來我們科隨診治療。我看了一下，這已經(jīng)是4個月內(nèi)她第六次住院了，或許正好趕上冬季的霧霾嚴重，有這種基礎病的孩子免疫力差容易感染，每次都是嘔吐，輕咳，每次住平均10天左右，間隔5-6天，最長的一次隔了1個半月，這次已經(jīng)在門診治療了兩天，效果不好才收住院。入院時，果果的病情已經(jīng)非常重了，嗜睡，發(fā)熱，進食少，小便少，病情重，通知病危，急查生化更是顯示電解質(zhì)紊亂，尿素氮↑13.40 mmol/l，腎功能不好，重度酸中毒，CO23.5mmol/L，患兒呈明顯的深大呼吸，陰離子間隙41.7 mmol/L，尿酸↑1090 umol/L，均呈現(xiàn)兩倍以上的升高，隨即給予基礎病及并發(fā)癥的對癥支持治療，可是病情不容樂觀，我們感覺這次果果的病比以往任何一次都兇險，來勢洶洶，雙靜脈通道，不停的用藥，孩子的狀況沒有任何改觀，且第二天的復查結(jié)果顯示各項指標沒有任何好轉(zhuǎn)，這時的綜合情況提示果果已經(jīng)不適宜在我們普通病房治療了，她需要轉(zhuǎn)到兒童重癥監(jiān)護室（PICU）去救治，當我們把這個建議和孩子治療的種種利弊通知家長時，已經(jīng)是年根了，如何選擇去留，關系著孩子的安危，可是家長會做出怎樣的選擇呢？至今我還記得果果媽那充滿了信任的眼神，思考良久，她說，大夫，我不想去PICU ，我想陪著孩子過年，該怎么治就怎么治吧（注：PICU住院的患兒無陪人）。家長的權衡我們接受了，于是前途未卜的承諾造就了接下來的過程，我們，兒科一個普通病房傾盡全力用PICU的特殊護理和治療，挽救了果果?？纯春⒆赢敃r有多危重吧：持續(xù)發(fā)熱，循環(huán)不好，皮膚發(fā)花，肢端發(fā)涼，全身皮膚多處破潰，凝血功能不好，感染控制不好；由于營養(yǎng)不良，全身水腫，口周脫皮，肛周褪皮，大面積的皮膚色素沉著，像穿了一件棕褐色的盔甲；不能進食，消化道出血，插胃管，洗胃，鼻飼；腹脹、水樣腹瀉交替，腹瀉像是開了水龍頭，灌腸止瀉，補液；酸中毒血管彈性差，隨時鼓針，隨時打針；不能活動，不停的翻身，即使是在PICU，這孩子的病情也是相當棘手的，病情起起伏伏，弱小的生命像在彎曲的山谷中繞行，除了對基礎病的持續(xù)用藥，特殊奶粉喂養(yǎng)，果果先后經(jīng)歷了特抗藥的應用，輸過2次血漿，5次血小板，2次免疫球蛋白，2次洗滌紅細胞，6次白蛋白，歷經(jīng)20天，終于把她拉回來了，當我看到扶坐起來的果果能沖著我打響嘴時，心中的激動和感激無以言表，感謝生命。果果一直有發(fā)育遲緩，2歲多了，語言能聽懂大人的意圖，但不會表達，不會說，高興時只會略帶微笑的打響嘴，至今坐不穩(wěn)，不會走，肌力、肌張力低，肢體很軟，典型的松軟兒。當初孩子確診時，果果媽也是帶她去北京去上?？?，那種全心全意的勁頭兒，很讓人佩服，所以她很專業(yè)。在果果這次住院的過程中，亦屢屢被她所感動。每次查房，她都迅速從陪護著的果果旁邊站起，讓醫(yī)生站到離孩子最近的地方查看病情，無論和她說什么，她都微笑著答應，并做得很好，如果是給她交待病情危重，她亦如此，眼睛卻始終不離開孩子，在孩子最重的那些日子，無論白天晚上，每次去病房查看病情，都是她在守著孩子，給我的感覺就是不眠不休，被她那種執(zhí)著的守護，深深的打動了，每次孩子病情變化要和她講明時我都要反復在病房在走廊思忖良久，琢磨怎么表述最好。后來我問她，每每醫(yī)生和她交待病危的時候，她是怎么想的，她笑著說，我就想大夫是在騙我吧。雖然不相信，也愿意全情付出，這就是母親，一個危重患兒母親的博大胸懷。甲基丙二酸血癥（methylmalonicacidemia,MMA）是一種常見的有機酸血癥，常染色體隱性遺傳，也是罕見的遺傳代謝病。最初在門診時，我需要寫下7個字的診斷名稱，如果是合并型，就需要寫下17個字的診斷名稱，后來為節(jié)省門診時間，診斷我就直接寫MMA，后來再琢磨琢磨，我又給這個診斷起了一個好記的名字——慢慢愛，是啊，縱觀該病，患兒的各項發(fā)育，均較正常孩子遲緩，必須不斷付出，呵護他們慢慢成長。值得欣慰的是，由于網(wǎng)絡信息的發(fā)達，越來越多的家長們都參與到患者群，相互交流，推薦看病專家，分享看病經(jīng)驗，共享優(yōu)惠的藥物資源，我們醫(yī)生對MMA的認識也是從無到有，從少到多，從簡單到復雜，逐漸上升到研究的地步，畢竟MMA是遺傳代謝病中的常見病，而且是罕見病中可治療的疾病之一，希望新生兒篩查和高危兒篩查能夠早期明確MMA的診斷，早期治療，減少患兒的并發(fā)癥和后遺癥。一個微笑可以融化沉重的臉，一句安慰可以鼓舞喪氣的心，一點幫助可以減輕人生重擔，一次分享可以激勵奮發(fā)向前！慢慢愛，甲基丙二酸血癥的孩子們，愿你們快樂成長！本文系商曉紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載

--致那些年，陪我們一起過年的甲基丙二酸血癥（寫于羊年歲末）今年除夕不值班，上午在家準備年夜飯，天兒極好，陽光明媚，心情也好極了，心想今年可以陪家人好好過個團圓年了，可是不知怎的，想著想著，忽然想起那些年，陪我們一起過年的甲基丙二酸血癥的孩子們，他們怎樣，現(xiàn)在還好嗎……前年，還有一周就要過年了，晨晨因為“嗜睡3天”住進了病房。這是一個新生兒篩查結(jié)果回示“甲基丙二酸血癥”的寶寶，還不到2個月大，為求進一步治療來我院，來時看上去安靜地睡著，可面色蒼白，果然血紅蛋白顯示55g/L，重度貧血。接下來的一周，簡直噩夢一般，檢查的結(jié)果提示：這是一個甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥，伴有重度貧血，肝脾大，心肌受累（超敏肌鈣蛋白T和BNP巨高），腎臟受累（褐色尿，肉眼和鏡下血尿），骨髓受累（三系少，即血紅蛋白低，血小板低，粒細胞低），腦室擴張，腦積水等諸多合并癥的患兒。我們按常規(guī)給予維生素B12、左卡尼丁、甜菜堿及抗感染、補液、輸血等對癥支持治療，可是效果并不好，如同挑戰(zhàn)我們臨床醫(yī)生，治療后預期的患兒不但沒有蘇醒，而且出現(xiàn)了要命的屏氣發(fā)作和抽搐的表現(xiàn)…再治下去，會怎么樣，我們心里也沒有底，只能一遍遍地通知家長病危，一趟趟地跑病房，不斷的去處理各種各樣的突發(fā)情況，年關將近，大部分的患兒漸漸都痊愈出院了，這么危重這么棘手的患兒會在我們這過年嗎，祈禱著期待著，跑動中思考中希望孩子的病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機…簡要回顧一下，甲基丙二酸血癥（methylmalonicacidemia,MMA）是一種常見的有機酸血癥，常染色體隱性遺傳，也是罕見的遺傳代謝病。MMA早發(fā)型多在1歲以內(nèi)起病，遲發(fā)型多在4歲以后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)各異，常見癥狀和體征為反復嘔吐、嗜睡、驚厥、運動障礙、智力及肌張力低下。該病的診斷主要依靠串聯(lián)質(zhì)譜檢測血中?；鈮A和氣相色譜-質(zhì)譜檢測尿甲基丙二酸，臨床上據(jù)VitB12負荷試驗又分為VitB12有效型，無改善者則為無效型，有效型預后較好，無效型預后較差，據(jù)有無合并同型半胱氨酸血癥可分為合并型和單純型，一般來說，合并型治療效果可，單純型則欠佳。晨晨雖為合并型，但發(fā)病早，且伴有多器官功能受累，他能挺過來嗎，這已經(jīng)不是我們第一次遇到這么嚴重的MMA了，如果這個晨晨是安靜型（因為他所有的反應僅僅是稍微動一下，告訴大家他還在，吃奶不好，打針都不哭），那么上一次的澤澤就是燥熱型，那是2011年一個三個月大的嬰兒，院外發(fā)熱近兩個月，已在外院住院治療一月余，因為高熱不退，應用了所有的特抗藥和抗真菌藥近半月，錢不少花，可是仍然39-40℃，孩子終日煩躁，哭鬧，剛過完年家長輾轉(zhuǎn)來到我院，因為巨幼紅細胞性貧血我們順藤摸瓜，終于診斷明確為MMA，按常規(guī)給予左卡尼丁、維生素B12等藥物治療，雖然也合并多器官衰竭，但1周后居然熱退了，孩子也安靜了，病情穩(wěn)定后患兒出院，家長是莫大的感激。這次，晨晨會不會這么幸運呢？除夕的前一天，我值班，查完房，把晨晨爸叫到辦公室。晨晨爸非常帥氣，和其他年輕的家長需要他們的父母拿主意不同的是，他非常冷靜，無論怎樣給他交待病情，說孩子病情重，預后不好，建議轉(zhuǎn)院，他都默默地聽著，接受著，像一根頂梁柱，從不動搖對孩子治療的決心，最后還要說謝謝大夫，家長會盡量配合治療等等，他越是這樣，我們越發(fā)對孩子加強關注和治療，可是明天就是除夕了，他們要不要回家團圓呢，經(jīng)常有的患兒考慮到傳統(tǒng)，這時候會放棄治療，終于爸爸在沉思后說道，大夫，你們盡力吧，我知道孩子病情重，我和孩子媽媽不想回去，家里人看見孩子會過不好年，我們等過了年再說，他說不下去了…了解了家長的想法，我又安慰了他一會兒把他送走。正和我預想的一樣，這是一個敢于擔當?shù)募议L，他們想陪著孩子在醫(yī)院度過這個最難過的年，對他們來說，這不是過年，而是過關，陪著孩子過著一道道鬼門關。秉著尊重家長意愿，隨后科里又重新安排了值班力量，萬一孩子不好需要搶救等都做好預案，一切都提前打算了，心里也踏實了，大家明白，晨晨今年會陪著我們一起過年。除夕到了，病房里裝飾的喜氣洋洋，給還留在醫(yī)院住院的孩子們憑添了過年的喜悅，可這一切，晨晨不知道，病情還一如既往的在加重，狀況頻發(fā)，下午“14:30左右患兒家長訴患兒抽搐次數(shù)較前增加，1小時可達11次，均為小發(fā)作，最多持續(xù)2分鐘，表現(xiàn)為口角抽動、雙眼凝視、時有流涎，均可自行緩解”，“16:00左右查體發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢水腫較前加重，凹陷性，尿量減少，仍呈褐色，尿蛋白+++”。入夜了，窗外不時的傳來鞭炮聲，我們卻一點心思沒有，兩眼緊盯著心電監(jiān)護儀那一閃一閃的顯示屏，踏著倒計時過年的節(jié)奏，頻繁的更換著晨晨的治療瓶，希望晨晨能夠順順利利的度過這個年關。天漸漸地亮了，再看晨晨，還是一如既往的安靜，熬了一個年關，面色又蒼白了些許，5天前剛剛輸過血的他，血紅蛋白又降到了65 g/L，需要再次輸血…病情的折磨，無情的打擊，小兩口崩潰了，他們背著醫(yī)護人員流下了無奈的淚水，又簽下自動出院的字，抱著孩子回家了。這是前年發(fā)生在大年初一的事，可我覺得仍然像在昨天一樣，晨晨雖然住了短短的一周，卻調(diào)動了我所有的知識儲備，我查閱了所能查到的文獻，大家一起尋求著最佳治療措施，想挽救他那幼小而又脆弱的小生命，雖然事與愿違，卻加深了對甲基丙二酸血癥的認識，因為還是他，陪我們一起過的年。本文系商曉紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載

解讀甲基丙二酸血癥合并肺動脈高壓心內(nèi)科 吳近近 傅立軍【病例報道】多多（化名）是一個3歲的女孩，來自于山東一個普通農(nóng)民家庭，2年前因為貧血在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“遺傳性球形紅細胞增多癥”，2周前因為雙下肢水腫伴腹痛、尿少在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“重度肺動脈高壓”后轉(zhuǎn)入我院治療。入院時呼吸急促，面色蒼黃，精神反應極差，腹部膨隆，肝臟肋下6 cm，脾臟肋下10 cm，有觸痛；雙下肢浮腫，腹壁靜脈曲張。心臟超聲提示重度肺動脈高壓，并且伴有心包積液。這是一個重度肺動脈高壓伴右心功能不全的患兒，病情非常危重，患兒入院后在對癥支持治療的同時，醫(yī)生首先考慮的問題是患兒的肺動脈高壓是什么原因造成的?診斷和治療從何入手？這個患兒有明確的脾臟大家族史，有肝脾大和貧血的表現(xiàn)，并且通過外周血涂片和紅細胞脆性試驗已經(jīng)確診為遺傳性球形紅細胞增多癥，那么，肺動脈高壓是否由于遺傳性球形紅細胞增多癥引起的溶血性貧血所致？是不是要進行脾切除？通過查閱文獻，國外僅有1例遺傳性球形紅細胞增多癥合并肺動脈高壓的報道。但該患兒有明顯的氣急，胸片呈毛玻璃樣改變；另外，血常規(guī)提示大細胞性貧血。這兩點都無法用遺傳性球形紅細胞增多癥來解釋。那么這個患兒的肺動脈高壓是否另有原因呢？這時候心內(nèi)科主管醫(yī)生聯(lián)想到幾年前的一個病例，也有明顯氣急的表現(xiàn)，胸片提示肺間質(zhì)性病變，血常規(guī)提示大細胞性貧血，當時也是病因診斷不清，按照結(jié)締組織病治療效果不佳，出院后串聯(lián)質(zhì)譜檢查竟提示為甲基丙二酸血癥!有鑒于此，主管醫(yī)生迅速采集了該患兒的血液和尿液標本進行血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜檢查。幾天后檢查報告出來了，血液丙?；鈮A和尿液甲基丙二酸顯著升高，提示甲基丙二酸血癥可能；然后再檢測了血液同型半胱氨酸也明顯升高；最后通過基因?qū)W檢測明確，這個患兒除了遺傳性球形紅細胞增多癥外，還同時合并有甲基丙二酸血癥，而甲基丙二酸血癥很可能是導致該患兒肺動脈高壓的“元兇”。在明確診斷后，在原有對癥治療的基礎上，采用維生素B12肌注、口服甜菜堿和左旋肉堿對原發(fā)病進行了治療。結(jié)果奇跡發(fā)生了，在治療1周后，患兒的氣急逐漸改善，浮腫消退了，肝臟縮小了，心包積液消失了，食欲和精神明顯好轉(zhuǎn)；治療2周后患兒的所有臨床癥狀消失，肺動脈壓力恢復到接近正常水平，準備帶藥出院。在多多的家長收拾行李準備辦理出院手續(xù)時，又來了一個新患者。新來的重病人叫青青（化名），面色蒼白，嘴唇青紫，反應極差。醫(yī)生護士一邊幫青青接上氧氣和監(jiān)護，一邊詢問病史，出生在天津知識分子家庭的青青今年6歲，聰明伶俐的她是爸爸媽媽的掌上明珠，半年前媽媽發(fā)現(xiàn)她活動耐力下降，跑步后更為明顯，2天前青青突然出現(xiàn)氣促，呼吸困難，在當?shù)蒯t(yī)院心超提示重度肺動脈高壓，面對這么重的肺動脈高壓，且病因不明，當?shù)蒯t(yī)生束手無策，聯(lián)系了傅立軍醫(yī)生后轉(zhuǎn)入我科檢查及治療。青青爸爸不肯耽誤一分鐘時間，連夜千里跋涉，開車從天津到上海，途中由于自帶氧氣鋼瓶用完，青青開始缺氧，發(fā)紺，反應差，甚至一度神志不清。心內(nèi)科主管醫(yī)生查看患兒的病史后，吃驚地發(fā)現(xiàn)，青青和多多一樣，也有明顯氣急、缺氧的表現(xiàn)，胸部CT提示肺間質(zhì)病變，紅細胞的體積也明顯增高，這個時候首先想到了甲基丙二酸血癥，馬上留取標本進行血串聯(lián)質(zhì)譜檢查和尿氣相色譜檢查，并進行了血同型半胱氨酸和基因?qū)W檢測，幾天后檢查結(jié)果出來，明確她也患有嚴重的甲基丙二酸血癥時，所有的人都驚呆了，這個發(fā)病率為萬分之一的疾病，居然一前一后出現(xiàn)在我們的30床上。在針對原發(fā)病進行治療后，青青也慢慢好轉(zhuǎn)并且穩(wěn)定下來。治療3周后青青再沒有了氣急的表現(xiàn)，氧飽和度也恢復到了正常，胸片較前明顯改善（圖），肺動脈壓力也恢復到了接近正常水平，高高興興帶藥回家了。此后不到半年時間，心內(nèi)科借助串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜和分子檢測等先進技術手段，又確診了3例以肺動脈高壓為表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥病例，通過精準診斷和治療后取得了良好的效果?！九R床新知】甲基丙二酸血癥是遺傳性有機酸代謝異常中最常見的一種疾病，為常染色體隱性遺傳病。是由于甲基丙二酰CoA變位酶或其輔酶腺苷鈷胺素缺陷，導致甲基丙二酰CoA生成琥珀酰CoA途徑障礙而在血中蓄積所致。該病在美國的發(fā)病率是萬分之一，國內(nèi)發(fā)病率尚不清楚?；颊吲R床表現(xiàn)常無特異性，常常被誤診為一般圍產(chǎn)期腦損害、敗血癥、急慢性腦病，常見喂養(yǎng)困難、嘔吐、呼吸急促、驚厥、肌張力異常、嗜睡、智力、運動落后或倒退，急性期可見昏迷、呼吸暫停、代謝性酸中毒、酮癥、低血糖、高乳酸血癥、高氨血癥、高甘氨酸血癥、肝損害、腎損害，嚴重時腦水腫、腦出血?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)異常各不相同，多于嬰兒期出現(xiàn)智力、運動落后，肌張力低下，變位酶缺陷患者常較鈷胺素代謝異?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)早，并且嚴重。少數(shù)鈷胺素代謝異常所致良性甲基丙二酸尿癥患者可于成年后發(fā)病，甚至終身不發(fā)病。嚴重患者由于免疫功能低下，易合并皮膚念珠菌感染，常見口角、眼角、會陰部皸裂和紅斑。甲基丙二酸血癥常導致多臟器損害。患者肝臟常明顯腫大，肝功能異常。骨質(zhì)疏松較為常見,嚴重時可導致骨折。腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥、尿酸鹽腎病、遺尿癥等慢性腎損害也屢見報道。嚴重患者合并溶血尿毒綜合征，表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少、腎功能衰竭、高血壓。血液系統(tǒng)異常多見巨幼細胞性貧血、粒細胞減少，血小板減少，嚴重時甚至出現(xiàn)骨髓抑制。肺動脈高壓是甲基丙二酸血癥少見而嚴重的并發(fā)癥，近年來才被認識，國外僅有少數(shù)病例報道，如不及時診斷和治療，可引起患者早期死亡。在以肺動脈高壓為主要表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥患兒中，最常見的類型是cblC 型，存在著MMACHC基因突變，往往同時伴有同型半胱氨酸血癥。其引起肺動脈高壓的機制可能為：（1）甲基丙二酸等代謝物異常蓄積致線粒體能量合成障礙，引起一系列與線粒體功能不良有關的表現(xiàn)，從而發(fā)生了心血管結(jié)構性和（或）功能性的損傷（2）同型半胱氨酸對血管結(jié)構和功能的影響（3）血栓性微血管病造成肺靜脈血栓的發(fā)生。對確診甲基丙二酸尿癥患者應首先進行大劑量維生素B12試驗治療，1mg/d肌肉注射，3～5d，并根據(jù)治療前后尿甲基丙二酸濃度，判斷對維生素B12的反應性。由于甲基丙二酸、丙酸等有機酸蓄積，生成相應酯酰肉堿，導致肉堿消耗增加，補充肉堿可促進酯酰肉堿排泄，增加機體對自然蛋白的耐受性，不僅有助于急性期病情控制，亦可有效地改善預后。對于合并同型半胱氨酸血癥的患者，應給予甜菜堿(betaine)補充治療(1000～3000mg/d)，降低血液同型半胱氨酸濃度，改善患兒臨床癥狀?！九R床提示】肺動脈高壓是不同病因所導致的以肺循環(huán)血壓升高為特點的一組臨床病理生理綜合征，在兒童時期各個年齡階段均可發(fā)病，嚴重者可引起右心功能衰竭甚至死亡。對于確診為肺動脈高壓的患者，需要進行全面、系統(tǒng)的檢查和評估，積極尋找引起肺動脈高壓的可能原因，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的分類標準進行正確的臨床分類。引起兒童肺動脈高壓的病因眾多，不同病因患者的病情進展和預后差異很大，有些肺動脈高壓患者在明確病因后針對其病因進行治療，可以使病情得到明顯改善甚至達到完全治愈；相反，如果在病因上出現(xiàn)誤診，可能會導致不合理用藥，最終影響治療效果。因此，病因分析和臨床分類是兒童肺動脈高壓診斷評估中的重要內(nèi)容，需要高度重視。近年來，由于代謝組學、基因組學的進展，將為肺動脈高壓的精準診斷和治療提供強大的技術支持。肺動脈高壓診治中需要注意遺傳代謝病的篩查，特別是甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥。對于合并多系統(tǒng)表現(xiàn)的患者需警惕，特別是存在發(fā)育落后、腎損害、大細胞貧血，或伴有呼吸急促、呼吸困難及低氧血癥的患兒。胸部CT肺間質(zhì)水腫、網(wǎng)格狀、馬賽克樣改變及可疑肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤者應重視鑒別本病。本病早期診斷并經(jīng)過合理治療后一般預后較好，甚至可使肺動脈高壓痊愈。上圖：治療前心影明顯增大，雙肺呈毛玻璃樣改變；下圖：治療2周后心影較前縮小，雙肺透亮度增加。本文系傅立軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

懷孕生孩子對于任何一個家庭來說都是一件大事情，特別是隨著強制婚前檢查的取消和大家優(yōu)生優(yōu)育意識的提高，越來越多的人意識到備孕和孕前檢查的重要性，育齡夫婦會主動到醫(yī)院進行身體檢查。由于開展孕前檢查的醫(yī)療單位很多，且水平良莠不齊，導致大家在選擇檢查項目時無所適從。對于大多數(shù)沒有不良生育史的夫婦來說，養(yǎng)成健康的生活方式，摒棄不良生活習慣，到醫(yī)院進行常規(guī)的孕前檢查即可。但是對于那些有不良生育史或家族性遺傳病史的朋友來說，合理選擇孕前檢查項目就顯得非常重要了。今天，我們就這個話題進行簡要的介紹，希望對備孕中的朋友們有所幫助。1、養(yǎng)成健康的生活方式，保持平和的備孕心態(tài)健康的生活方式主要是不抽煙、不酗酒、不熬夜，適當運動，合理營養(yǎng)搭配。懷孕是需要時間和耐心的，正常情況下不需要“算日子，掐時間”，過度的緊張反而不利于受孕，適得其反。對于一個月經(jīng)周期正常（28～30天）的女性，排卵期大概在月經(jīng)的第14天前后，這個時間段是受孕幾率最大的時候，調(diào)整好心態(tài)，順其自然就好。孕前和孕早期避免接觸有毒、有害的化學及物理環(huán)境，育齡婦女盡量遠離寵物，避免生食肉類。2、優(yōu)生優(yōu)育，從戒煙開始女性朋友需要戒煙已經(jīng)成為大家普遍接受的觀點。我們知道，如果女性抽煙，容易引起月經(jīng)失調(diào)，并減少受孕的幾率。懷孕后，如果仍然沒有戒煙，煙草中的有害物質(zhì)可通過胎盤危及發(fā)育中的胚胎，尤其是在胚胎發(fā)育的早期，孕母抽煙同胎兒染色體畸變、流產(chǎn)、死胎、多發(fā)畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩有著密切關系。另外，吸煙的孕婦更易患貧血，其產(chǎn)后母乳不足的情況也更為常見。那么男方需不需要戒煙呢？我在門診咨詢中，經(jīng)常碰到夫婦為了“男方到底需不需要戒煙”而爭執(zhí)不下的情況，令人無可奈何。男性吸煙同樣危害很大，吸煙對男性生育力有不利影響，吸煙者的精子密度、精子活動率、正常形態(tài)精子率明顯低于非吸煙者，這會增加男性不育的風險。此外，煙草中的有害物質(zhì)會對精子DNA造成影響，引起男性精子遺傳物質(zhì)發(fā)生改變，進而增加畸形胚胎發(fā)生的風險。如果男方一定要為抽煙找出一萬種理由，那么也請不要在妻子面前抽煙，莫讓“二手煙”成為危害胎兒的隱患。3、備孕期間需要補什么？除了健康的飲食結(jié)構以外，一般建議夫婦在孕前3個月開始服用0.4～0.8毫克的葉酸制劑，經(jīng)濟條件允許的可以服用含有葉酸的多種維生素，目的是預防胎兒神經(jīng)管缺陷和其它出生缺陷。至于如何正確補充葉酸，我們之前已經(jīng)介紹過，大家可以了解一下。4、健康夫婦如何選擇檢查項目？如果一對健康的夫婦，沒有不良生育史或家族性遺傳病史，一般的檢查選擇以下項目即可，女方包括婦科檢查（最好包括宮頸癌篩查和人乳頭瘤病毒HPV檢測）、婦科超聲檢查、性激素檢測、甲狀腺功能檢查、白帶常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、肝功能及肝炎病毒指標檢查等。男方除了一般常規(guī)檢查外，如果有抽煙、飲酒和熬夜的習慣，建議進行一下精液檢查。如果夫婦雙方乙肝表面抗體陰性，建議在懷孕前半年注射乙肝疫苗。特殊的檢查項目一般包括夫婦染色體、地中海貧血篩查、葉酸水平測定、優(yōu)生五項（TORCH）檢查等。TORCH檢查是指一組病原微生物（即弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒）的抗體檢查，這組病原體在早孕期的原發(fā)性感染可能會引起圍產(chǎn)期感染，導致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、先天畸形和智力障礙等不良生育后果。孕前檢查的目的是了解女性的感染和免疫狀態(tài)并進行相應的指導。如果風疹病毒抗體IgG（－），我們建議孕前注射風疹疫苗，并嚴格避孕3個月。5、有不良生育史的夫婦應該如何選擇檢查項目？不良生育史涵蓋的類型比較多，遺傳咨詢中常見問題包括：復發(fā)性流產(chǎn)、死胎、畸形胎兒孕史（先天性心臟病、多指、多趾、唇腭裂、腦積水、馬蹄內(nèi)翻足、神經(jīng)管缺陷、短肢畸形、外生殖器發(fā)育異常等）和智力障礙患兒生育史等。由于版面有限，無法針對所有問題一一介紹，我們這里重點講一下門診較為常見的兩種類型–復發(fā)性流產(chǎn)和智力障礙患兒生育史，這部分夫婦應該如何選擇檢查項目。復發(fā)性流產(chǎn)的醫(yī)學定義是指與同一性伴侶發(fā)生≥3次在妊娠24周前的流產(chǎn)，無論連續(xù)或者不連續(xù)，也稱之為習慣性流產(chǎn)。實際工作中我們把女性發(fā)生兩次自然流產(chǎn)即視為復發(fā)性流產(chǎn)，發(fā)生2次或以上的自然流產(chǎn)時就應行相關的檢查，已明確流產(chǎn)原因。一般約50%左右的復發(fā)性流產(chǎn)通過檢查可發(fā)現(xiàn)相關病因，這些原因包括夫婦之一染色體異常、子宮畸形、子宮血管異常和局部循環(huán)障礙、黃體功能不足、泌乳素升高、多囊卵巢綜合征，甲狀腺疾病、免疫因素和生殖道感染性因素等。因此，有復發(fā)性流產(chǎn)孕史的夫婦應該在孕前進行上述檢查，明確病因，進而有針對性的預防和治療。需要大家注意的是，自然流產(chǎn)最常見的原因是胚胎自身染色體異常，其占到自然流產(chǎn)比例的60%，我們建議發(fā)生自然流產(chǎn)后最好保留胚胎組織并進行染色體分析，以明確自然流產(chǎn)是否因胚胎自身染色體異常所致。智力障礙患兒生育史也是遺傳咨詢經(jīng)常遇到的情況，智力障礙是指各種原因?qū)е碌陌l(fā)育過程中（18歲以前）出現(xiàn)智力功能明顯低于同齡水平和社會適應能力明顯障礙，人群中發(fā)病率為1%～3%。很多夫婦存在一個誤區(qū)，他們認為既然第一個孩子已經(jīng)發(fā)病，那么再次懷孕后直接查腹中胎兒即可。其實這是非常錯誤的認識，由于智力障礙的原因非常復雜，外在的環(huán)境因素約占1/3，包括孕期營養(yǎng)不良、圍生期感染、缺氧、外傷、早產(chǎn)、神經(jīng)毒性藥物暴露等；內(nèi)在的遺傳因素約占2/3，包括染色體異常、單基因病、多基因病、遺傳代謝性疾病等。我們只有盡可能對已經(jīng)發(fā)病的患兒明確診斷后才能指導夫婦再次生育，也才能最大限度地避免他們再次生育智力障礙患兒的風險。6、有家族性遺傳病史夫婦的孕前檢查？這一類夫婦也是我們遺傳咨詢門診較為常見的情形之一，遺傳病的種類繁多，每一種遺傳病的診斷不盡相同。如果有上述情形，建議夫妻雙方務必在孕前到專業(yè)的遺傳咨詢門診或產(chǎn)前診斷機構咨詢，切不可盲目懷孕導致再次生育遺傳病患兒的風險。常見的遺傳性疾病包括先天性耳聾、地中海貧血、苯丙酮尿癥、蠶豆病、假肥大型進行性肌營養(yǎng)不良、脊肌萎縮癥、白化病、血友病、馬凡綜合征、軟骨發(fā)育不全、多囊腎、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。我們首先必須對已經(jīng)發(fā)病的患者（遺傳咨詢中稱之為先證者）進行基因診斷，明確先證者致病基因并進行家系分析后，才能評估家系中其他成員的生育風險，必要時孕期利用產(chǎn)前診斷技術避免患病胎兒的出生。朋友們，由于出生缺陷病因的復雜性，使得遺傳病診斷工作充滿挑戰(zhàn)。相信隨著科學的發(fā)展和診斷技術水平的提高，將會有越來越多的遺傳性疾病得到明確診斷。只有如此，才能科學的指導健康生育。我們也希望更多的夫婦參與到出生缺陷預防工作中來，為寶寶的健康保駕護航。

試管嬰兒在滿足夫妻雙方養(yǎng)育孩子的欲望同時，是否想到還可能出現(xiàn)遺傳性疾病的發(fā)生，面對遺傳病的災難？當我昨天看到第三個試管嬰兒出生后發(fā)病者，不得不趕快告訴大家，引起注意。去年10月份開始我們發(fā)現(xiàn)第一個因試管嬰兒導致的假肥大型肌營養(yǎng)不良，孩子在3歲出現(xiàn)走路困難，如果不加以治療，一般不能活到成年就夭折，由于母親沒有相關的基因突變，這種性連鎖疾病只有一種可能性卵子更給者有問題或外來因素導致了基因突變；此后在今年初又發(fā)現(xiàn)一例試管嬰兒患有常染色體遺傳的周圍神經(jīng)病，出現(xiàn)嚴重的肢體遠端無力和關節(jié)畸形，孩子的基因突變已經(jīng)明確，其母親沒有突變的基因，而所采取的精子來自匿名供給者，他是否健康值得懷疑；昨天又發(fā)現(xiàn)一例試管嬰兒患有先天性肌肉病，同樣孩子的致病基因不是來自母親，而是來自精子供給者或者是其他外來因素導致孩子的發(fā)病。罕見的遺傳病短期內(nèi)出現(xiàn)三例試管嬰兒患者，不得不讓我們警惕，試管嬰兒導致遺傳病的發(fā)生有可能比自然狀態(tài)下還高。試管嬰兒不僅沒有給一個家庭帶來幸福，在目前社會保障不健全的情況下，對家庭而言是一個巨大的災難。綜合分析其產(chǎn)生的原因以及需要采取的措施大致有下列幾種：1、卵子或精子供給者存在遺傳病，由于上述遺傳病都是早期發(fā)病，供給者都有明顯的癥狀，試管嬰兒實施單位應當識別出來，或者進行供者的致病基因篩查。如果有人故意把帶有致病基因的精子或卵子給了接收者，應當是一種犯罪行為。2、試管嬰兒操作過程中存在導致基因突變的外在因素，在培養(yǎng)和植入母體子宮的過程中發(fā)生突變。試管嬰兒需要進行種植前的致病基因篩查，確定胚胎是否健康。試管嬰兒是一種高技術工作，上述建議應當立即采納，否則更多的災難性事件將逐漸顯露出來，管理者該采取行動阻止類型情況發(fā)生了。

1. 什么是遺傳代謝病？代謝對人體有什么意義？遺傳代謝（或簡稱為代謝）是有生命的機體內(nèi)部發(fā)生的、由各種活性酶催化的各種物質(zhì)變化的總稱，目前已知人體有兩萬多個功能基因，產(chǎn)生數(shù)以萬計活性酶所催化的代謝使我們體內(nèi)“瞬息萬變”！代謝的主要作用有：（1）為機體提供細胞和臟器活動所需的能量；（2）為機體提供活性營養(yǎng)物質(zhì)；（3）排出毒性產(chǎn)物。代謝可大體分為合成代謝和分解代謝，正常的合成代謝是人體維持各種功能的前提條件和小兒生長發(fā)育的基礎，正常的分解代謝是人體清除各種代謝廢棄物、維護器官活力的必經(jīng)途徑。代謝與內(nèi)分泌互相影響和互相支持，正常的代謝是內(nèi)分泌系統(tǒng)正常發(fā)育和發(fā)揮功能的基礎，而內(nèi)分泌正常也是酶和代謝正常的前提。正常的代謝和內(nèi)分泌是兒童正常生長發(fā)育的基礎。代謝正常身體就健康。代謝異常一般包括底物過度增高、人體所需有機產(chǎn)物減少和有害代謝物潴積，這時人就處于亞健康或疾病狀態(tài)、即患有遺傳代謝病。代謝病從功能作用可分為能量缺失型、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏型和混合型。從程度看輕度代謝病即影響相應臟器功能、影響小兒生長發(fā)育；重度代謝病引起多個器官功能障礙或衰竭可致死亡。代謝治療就是一種通過維持細胞內(nèi)酶促反應正常和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而實現(xiàn)代謝正常的治療方法，臨床上進行各系統(tǒng)疾病診療時應先行有關代謝檢查才能作出科學正確的判斷和對癥有效地施治。小兒是一個不斷長大和發(fā)育的機體，胎兒、新生兒及0~6個月小嬰兒的代謝異常如果未及早篩查和進行代謝治療，可影響以后的生長發(fā)育，導致腦、心、肝、腎等臟功能損傷或發(fā)育障礙，最終形成畸形、智力低下或夭折。故出生的嬰兒應及早檢查是否存在能量供應不足、生長發(fā)育物質(zhì)缺乏和異常代謝物潴留體內(nèi)等代謝異常。小兒期進行代謝篩查和代謝治療是生長發(fā)育保健和臨床治療的前提基礎。2.新生兒及小兒常見代謝病有哪些？2.1 水鹽、礦物質(zhì)、維生素代謝異常： 脫水、水鈉潴留、水中毒、電解質(zhì)紊亂2.2 維生素缺乏或中毒2.3 糖代謝異常：低血糖、高血糖、糖尿病、糖原貯積病、黏多糖貯積病2.4 蛋白質(zhì)(氨基酸)異常：蛋白質(zhì)(氨基酸)缺乏或代謝障礙2.5 脂肪代謝異常： 游離肉堿低下、脂肪營養(yǎng)缺乏、短鏈-極長鏈脂酰肉堿代謝障礙、高脂血癥、高甘油血癥、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、脂蛋白代謝病2.6 代謝性酸中毒及其他毒產(chǎn)物潴積：2.6.1 代謝性酸中毒2.6.2 高血氨2.6.3 高膽紅素黃疸2.6.4 高谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、高谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）2.6.5 高甲胎蛋白(AFP)2.6.6 高γ-轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）2.6.7 高膽汁酸2.6.8 高乳酸脫氫酶（LDH）、高肌酸激酶（CK）、高肌酸激酶同功酶（CK-MB）2.6.9 高乳酸、高尿酮體2.6.10 高尿酸 2.7 線粒體代謝病2.8 溶酶體代謝病

什么是遺傳代謝病？遺傳代謝病常見嗎？ 遺傳代謝病也稱先天性代謝異常，是體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝缺陷造成的一類疾病。許多遺傳性代謝病會造成腦部的損傷。遺傳代謝病目前已發(fā)現(xiàn)的病種達500多種，雖單病發(fā)病率低，但總體發(fā)病率可達活產(chǎn)嬰兒的1/500。發(fā)展中國家15%～25%的圍生期死亡與遺傳性疾病有關。新生兒期遺傳代謝病是新生兒、嬰兒死亡原因之一 神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)是新生兒遺傳性代謝疾病最常見的癥狀。新生兒期的遺傳代謝病常表現(xiàn)為吸吮和喂養(yǎng)困難，繼而出現(xiàn)呼吸異常、低體溫或者發(fā)熱、驚厥等，甚至發(fā)生昏迷、肌張力改變。拒食、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀也較常見。在新生兒期發(fā)病易被誤診為新生兒感染、窒息等其他常見病，最終延誤診治。如果不及時診治會很快導致死亡。為什么夫婦正常、家族沒有遺傳病史，孩子卻是遺傳代謝病遺傳代謝病絕大部分都是常染色體隱性遺傳性疾病。每個人的基因都是成對組成的，當父母雙方的一對基因組成單位中一個攜帶不良突變、另外一個正常，因此自己不發(fā)??；如果夫婦雙方都將不良突變遺傳給孩子的時候（1/4幾率），孩子就會發(fā)??；夫婦雙方只有一個人或者都將正?；騻鹘o孩子的時候（3/4幾率）孩子就不會發(fā)病。也就是說遺傳代謝病絕大多數(shù)都是完全正常的夫婦生育的！遺傳代謝病要及早明確診斷 遺傳代謝病通常對機體造成很大損害，導致患兒生長發(fā)育落后、智能低下和新生兒/嬰兒死亡等。及時的明確疾病原因，部分患兒通過特殊喂養(yǎng)可以減輕或者延緩癥狀的出現(xiàn)。最關鍵的是在夫婦雙方再次生育時通過產(chǎn)前診斷可以避免這種情況的再次出現(xiàn)。常見的可導致新生兒死亡的遺傳代謝病 甲基丙二酸血癥、高氨血癥、21羥化酶缺乏癥、線粒體病等。本文系侯巧芳醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

廣東省婦幼保健院 廣東省兒童醫(yī)院 廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院兒童遺傳代謝內(nèi)分泌科劉 舒黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidosis, MPS) 是一組由于溶酶體酶缺陷造成的酸性黏多糖分子不能降解而在溶酶體內(nèi)累積的疾病，該病主要以骨骼畸形、身材發(fā)育遲緩為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴智力發(fā)育遲緩、心臟瓣膜病、角膜混濁和耳聾等。根據(jù)臨床表現(xiàn)和酶缺陷，粘多病可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ等8型（無Ⅴ及Ⅷ型）。各型MPS由于涉及組織及程度的不同而導致臨床表現(xiàn)和后續(xù)的治療、預后有所不同，但各型MPS的臨床表現(xiàn)，有其共同性和一致性。為了方便廣大家長進行初步臨床鑒別，內(nèi)容見下： 以經(jīng)典的Ⅰ型患者為例，主要有以下臨床特征：1. 面容粗陋：頭大，前額突出，眉毛濃密，眼球突出，眼瞼腫脹，鼻梁低平，鼻孔上翻。嘴唇大而厚，舌大，，牙齦增生，牙齒細小且間距寬。 皮膚毛發(fā)濃密粗糙，發(fā)際線低。 2. 角膜混濁：隨著病情的進展，角膜混濁逐漸加重，最后可導致失明。3. 肝脾腫大：腹部膨隆，腹腔壓力大導致臍疝和腹股溝疝頻發(fā)。 4. 身材矮?。夯純杭怪笸梗w格生長發(fā)育遲緩，伴脊柱、胸骨、肋骨發(fā)育畸形。5. 關節(jié)僵硬：累及各關節(jié)，使這些關節(jié)的活動度受限，關節(jié)攣縮，如指關節(jié)受累，顯示出“爪形手”的特征；如累及膝關節(jié)和髖關節(jié)等大關節(jié)，則導致步態(tài)不穩(wěn)，走路易摔跤。 6. 智力落后：患者在1歲左右可能就表現(xiàn)有智力落后或者倒退，甚至出現(xiàn)嚴重智力障礙。7. 聽力障礙：聽力障礙主要是由于中耳小骨發(fā)育障礙所導致的咽鼓管功能紊亂和反復中耳感染、鼓膜瘢痕、第八對顱神經(jīng)損傷所致。8. 心臟：大部分患者的心臟累及在疾病的后期，表現(xiàn)為瓣膜病，可導致心力衰竭。其他類型的MPS：Ⅱ型MPS患者癥狀較Ⅰ型稍輕，因該型是X連鎖隱性遺傳，故患兒均為男性，患者的角膜也不渾濁；Ⅲ型MPS患者以嚴重智力落后為主要的臨床表現(xiàn)；Ⅳ型MPS患者骨骼畸形較為嚴重，如腕關節(jié)松弛，胸廓向前突出形成類似雞胸，同時改型患兒有角膜混濁，但智力一般正常；Ⅵ型患者智力正常，但角膜混濁明顯；Ⅶ型患者臨床表現(xiàn)差異可非常大，嚴重的表現(xiàn)為胎兒水腫，輕型的患者可只有身材矮小和骨骼畸形等。本文系劉舒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

1. 一定要在懷孕前做好基因診斷?；蛟\斷的目的一方面是確診，另一方面是為養(yǎng)育下一胎做準備。基因診斷是一個比較精細的手工活，不是簡單利用儀器馬上就能得到結(jié)果的。 目前我們科室一般是6周出基因診斷的檢測報告。只有基因診斷的結(jié)果有了，我們才能在采好羊水后在1個月出具胎兒的產(chǎn)前檢測報告；否則，1個月內(nèi)出不了報告。這樣就難以盡早決定胎兒是否保留。2. 關于溶酶體貯積病的產(chǎn)前診斷，包括黏多糖貯積病，戈謝病，尼曼匹克病，腦白質(zhì)病等，建議同時做酶活性檢測及基因診斷，為的是檢測結(jié)果盡可能的準確。3.關于是否女孩不發(fā)病男孩就發(fā)病的問題。大多數(shù)的遺傳病是常染色體隱性遺傳，與性別無關。不管是男孩還是女孩，都有可能發(fā)病的。對于伴性遺傳的疾病，如黏多糖貯積癥2型，胎兒若是男孩，有問題的可能性較大，達到50%；若是女孩，有問題的可能性小，但可能是攜帶者，會將致病基因傳給下一代。4. 我們醫(yī)院產(chǎn)前診斷的時間，每周三上午采集一次羊水，所以請一定在周一或周二來小兒內(nèi)分泌門診就診，并到產(chǎn)科門診預約羊水穿刺，做好準備工作。若周三或以后到，需要等到下一周才能采集羊水。近期采集羊水進行檢查的患者多，建議在掛號網(wǎng)或者與新華醫(yī)院電話(021-25078999)預約好后再來掛號，包括產(chǎn)科特需。