前面提到，慢性乙型肝炎患者需要長期或終身服用核苷（酸）類似物，恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的可能，尤其后兩者相對多見。低磷血癥輕度可無癥狀，中重度低磷血癥可出現(xiàn)消化、運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等輕重不一的異常表現(xiàn)。那么，低磷血癥能糾正嗎？造成的上述損害能恢復嗎？首先，低磷血癥能糾正，主要從兩方面入手：1、停用當前引起低磷血癥的阿德福韋酯（ADV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）或恩替卡韋（ETV），同時也要尋早并去除其他可能引起低磷血癥的病因；2、治療，輕度低磷血癥可采用含磷豐富飲食治療（如肉類、動物內(nèi)臟、豆類等），中重度低磷血癥則采用口服或靜脈補磷治療（如磷酸鹽、中性磷制劑、果糖二磷酸鈉等），必要時需要補鈣、骨化三醇等。具體還是要到醫(yī)院門診咨詢?？漆t(yī)生。

乙肝三系檢查通常是指乙肝兩對半檢查，一共有5項指標。第1項指標乙肝表面抗原，若是顯示陽性，通常是指乙肝攜帶者；第2項指標是乙肝表面抗體，若顯示陽性，表示有保護性抗體；第3項指標是乙肝e抗原，第4項指標是乙肝e抗體，第5項指標是乙肝核心抗體。若第135三項指標都是陽性，就是我們俗稱的大三陽；若第145三項指標陽性，就是我們俗稱的小三陽。若第245三項陽性，則表示既往曾感染乙肝，目前已自愈。

臨床工作中，時不時碰到慢性乙型肝炎患者會問：我的血磷為什么會低？對于慢性乙型肝炎患者，因為需要長期或終身服用核苷（酸）類似物，而核苷（酸）類似物中恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的不良反應，因此核苷（酸）類似物可能是低磷血癥的主要原因；而且用藥時間越長發(fā)生率越高，低血磷可能會加重。其中阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）相對多見，低磷原因可能有：腎磷排泄增加和腸磷吸收減少等。當然，也可能有其他原因引起低血磷的，如甲狀旁腺功能亢進癥、補鈣、利尿劑使用等。

一、現(xiàn)狀乙型肝炎病毒（HBV）是世界范圍內(nèi)肝硬化和肝細胞癌的主要原因。目前，估計有超過20億人感染過乙肝病毒，其中2.96億人（約占人口的3.7%）患有慢性乙肝感染。慢性HBV感染每年導致全球約82萬人死于肝硬化和肝細胞癌并發(fā)癥，盡管有有效的疫苗，每年仍有約150萬例新發(fā)感染。世界衛(wèi)生組織制定了到2030年消除HBV的目標，即與2015年相比，HBV相關(guān)死亡率降低65%，發(fā)病率降低90%。根據(jù)《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》發(fā)布的最新乙型肝炎發(fā)病情況數(shù)據(jù)，自2013年乙肝新發(fā)人數(shù)降至100萬以下后，2017年又開始出現(xiàn)增長趨勢，突破100萬。2018和2019年基本均維持在100萬以上。2020年，乙肝新發(fā)人數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降，降至90萬，但2021年又回升至接近98萬。全國超70%的省份的新發(fā)人數(shù)和發(fā)病率都是上升趨勢。近年來我國慢乙肝防治工作取得了一定成果，乙肝疫苗的普及、母嬰傳播的阻斷、“珠峰”、“萌芽”、“綠洲”、“未名”、“星光”等乙肝相關(guān)項目的陸續(xù)開展，顯著提高了對乙肝的認知，更多的乙肝患者得到積極有效的治療，有了更多的臨床治愈機會。但我國乙肝“存量”大，診斷和治療率均較低，距離消除乙肝的目標仍有差距，因此我國的乙肝防治工作仍然道阻且艱，需各方的共同努力。二、目前的干預方法早期診斷、合理的抗病毒治療和積極監(jiān)測臨床并發(fā)癥是減輕乙型肝炎病毒感染者疾病負擔的關(guān)鍵。但是，目前乙型肝炎的診斷和治療狀況距離2030年消除乙型肝炎的目標還很遠。如果不及時、實質(zhì)性地改善目前乙型肝炎診斷不足和治療不足的狀況，到2030年，乙型肝炎的發(fā)病率和死亡率將繼續(xù)上升。（1）診斷：診斷不足與肝癌晚期就診和預后較差有關(guān)。迄今為止，全球只有10%的HBV感染者被診斷或了解自己的感染狀況，而在撒哈拉以南非洲等地區(qū)，這一估計值要低得多，那里只有1%的HBV感染者知道自己的狀態(tài)。即使在美國等高收入國家，乙肝病毒診斷率僅為19%。我國的情況也不容樂觀，居住在北京的乙型肝炎病毒感染患者的診斷比例從2010年的4.8%上升到2018年的16.6%，距離2030年消除乙型肝炎的目標還差得遠。（2）治療：目前CHB可用的抗病毒療法包括干擾素-α和核苷（NA）類藥物，這兩種療法均已被證明可有效改善臨床結(jié)果。慢性HBV感染有終生發(fā)展為肝硬化和肝癌的風險。存在肝硬化和肝癌風險的人應接受抗病毒治療。雖然目前的治療能改善臨床結(jié)局，但由于缺乏對cccDNA和整合HBVDNA的作用，其療效不佳。此外，在沒有HBsAg消失的情況下停止治療通常會導致大多數(shù)患者疾病復發(fā)，因此必須進行長期治療。根據(jù)現(xiàn)行指南，估計2019年全球2.96億HBV感染者中只有660萬人(2%)得到了治療。我國現(xiàn)今治療率僅有17%，預計到2030年，符合條件患者的治療率將無法達到≥80%。治療率低是由于當前乙肝病毒感染患者存在多個現(xiàn)實差距造成的。首先如果患者沒有被診斷出來、沒有意識到該疾病就無法得到治療。此外，由于評估不充分，確診患者往往得不到充分治療，而治療的一些障礙可能是由于缺乏一致且易于遵循的實踐指南造成的，今年我國頒發(fā)新指南的目的就是為了擴大治療范圍，盡量納入應該治療的患者。目前，評估治療標準需要進行實驗室和/或成像測試（例如病毒DNA和彈性成像），而許多低收入地區(qū)的人群無法承擔這些測試，然而這些地區(qū)恰恰是乙肝病毒感染負擔最高的地區(qū)。最后，非肝病專業(yè)的醫(yī)療人員對治療標準的誤解或無知等因素可能導致乙肝抗病毒治療不足。前些年的治療指南對未來疾病后果的預測不足，進一步加劇了有臨床并發(fā)癥風險的HBV感染患者治療不足的情況。例如，韓國的一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應用亞太肝臟研究協(xié)會、美國肝臟疾病研究協(xié)會和歐洲肝臟研究協(xié)會推薦的現(xiàn)行治療標準分別錯過了64%，46%和34%的后來發(fā)展為肝癌的患者。（3）監(jiān)測：根據(jù)所有主要國際指南，如果是慢性乙肝沒有肝硬化，抽血化驗和肝臟彩超建議至少6個月復查一次。如果有乙肝肝硬化，抽血化驗要求至少6月一次，肝臟彩超需要每3個月一次，一年做一次增強磁共振。積極監(jiān)測臨床并發(fā)癥能及早發(fā)現(xiàn)不良臨床后果給予及時的干預。三、關(guān)于治愈的未來展望目前臨床中有很多關(guān)于HBV的療法進展，有望實現(xiàn)慢乙肝功能性治愈（乙肝表面抗原[HBsAg]消失）和完全治愈（清除共價閉合環(huán)狀DNA[cccDNA]和整合HBVDNA）。（1）乙肝當前治療的局限性目前的療法不能治愈乙肝感染，也不能消除肝細胞癌風險。這是由于這些療法對cccDNA和整合HBVDNA的影響有限。此外，目前的治療并不能恢復慢性HBV感染的免疫功能紊亂。因此，迫切需要能夠?qū)崿F(xiàn)高HBsAg消失率的短期治療方案。（2）乙肝新型療法目前有很多治療慢性HBV感染的在研創(chuàng)新療法，包括阻斷病毒產(chǎn)生、恢復或增強免疫應答的創(chuàng)新療法。隨著新療法的發(fā)展，臨床上將需要一些新型標志物來監(jiān)測病毒學和免疫學應答，如HBVRNA，乙型肝炎核心相關(guān)抗原（HBcAg）等。目前，新藥研發(fā)主要圍繞兩個方向：①直接抗病毒藥物：靶向病毒并干擾HBV的復制過程；②間接抗病毒藥物：靶向人體免疫系統(tǒng)攻擊HBV病毒。目前在研的新興抗病毒藥物主要包括進入抑制劑、衣殼抑制劑、小干擾RNA、反義寡核苷酸和HBsAg抑制劑。從目前情況來看，各類靶向HBV生命周期的直接抗病毒藥物還未出現(xiàn)很好的效果，未來還有一段路要走，鑒于全球疾病負擔，迫切需要更有效的治療。目前有多種治療慢性HBV感染的新療法，而實現(xiàn)功能性治愈可能需要多種藥物的組合，包括抗病毒藥物、減少病毒抗原負荷的藥物和增強免疫應答的免疫調(diào)節(jié)劑等。而完全治愈可能需要完善基因編輯療法。我們也期待新藥研發(fā)能更近一步，讓更多慢乙肝患者能實現(xiàn)徹底治愈，擁抱健康的人生。參考文獻：[1]PapatheodoridiM,PapatheodoridisGV.State-of-the-artandemergingantiviralsforchronichepatitisBinfection.ExpertOpinPharmacother.2022,23(18):1999-2012.[2]?YuenMF,LimSG,PlesniakR,etal.EfficacyandSafetyofBepirovirseninChronicHepatitisBInfection[J].NEnglJMed,2022.[3]??YardeniD,etal.,(2022).CurrentBestPracticeinHepatitisBManagementandUnderstandingLong-termProspectsforCure.Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2022.10.008.?

首先要明確，乙肝治愈可分為：臨床治愈和完全治愈。臨床治愈定義為：停止抗病毒治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗HBs出現(xiàn)，HBVDNA低于最低檢測下限，肝功正常，肝細胞核內(nèi)可能仍存在cccDNA；完全治愈則是肝細胞核內(nèi)的cccDNA被清除掉，其余同臨床治愈。cccDNA是乙肝病毒前基因組RNA復制的原始模板，雖然其含量較少，每個肝細胞內(nèi)只有約5～50個拷貝，但對乙肝病毒的復制以及感染狀態(tài)的建立具有十分重要的意義。只有清除了細胞核內(nèi)的cccDNA，才能徹底消除乙肝患者病毒攜帶狀態(tài)?？梢?，完全治愈包含在臨床治愈里，并且是臨床治愈的最好結(jié)果。目前，我們主要追求的是臨床治愈，完全治愈則是乙肝治療未來的終極目標。?

對于慢性乙型肝炎這樣的肝癌高危人群，大家都知道需要至少6月一次常規(guī)檢查（甲胎蛋白和彩超等），有助于及早發(fā)現(xiàn)肝癌；但對于乙肝臨床治愈（HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗HBs出現(xiàn)）的患者是否需要定期復查指南還沒有具體的推薦意見。2020年全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，中國肝癌年新增達41萬，新發(fā)病例數(shù)占全球45.3%。而我國80%以上的原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染有關(guān)，其中有小部分是乙肝臨床治愈后的患者。有研究指出，即使達到臨床治愈的慢性乙肝患者的肝癌發(fā)生率為0.6%～1.88%。可見，乙肝治愈后還是可能會得肝癌，只是發(fā)生率比較低。個人建議最好還是6月一次甲胎蛋白和彩超的常規(guī)檢查，以免出現(xiàn)癥狀再檢查時肝癌已發(fā)展到晚期，失去根治治療機會。

上一篇提到乙肝的傳播途徑，性生活是其中之一。其實，日常生活中，由正常性生活導致的夫妻之間的傳播少見，我們在臨床上遇到的大部分乙肝肝硬化患者，另一半兒都是沒有被傳染的。原因如下：第一，正常性生活沒有血液的直接接觸，傳染性并不強。因為普通體液內(nèi)的病毒含量少，皮膚也有很強的防護屏障。第二，成年人免疫系統(tǒng)成熟，少量入侵的乙肝病毒可以被免疫系統(tǒng)清除，不容易轉(zhuǎn)為慢性。這也是為什么許多健康人，表面抗原陰性，而e抗原或者核心抗原陽性的原因，一般是曾經(jīng)感染過乙肝，但已經(jīng)被機體清除。如果再加上以下3條措施：1、乙肝攜帶者進行抗病毒治療，將乙肝濃度控制到測不到的程度，則不具有傳染性；2、另一半兒注射乙肝疫苗，增強抵抗力；3、平時性生活帶避孕套。那么被感染的風險可以降至趨近為0。再加上目前乙肝可以得到很好的控制，治療得當，終生不會發(fā)展到肝硬化肝癌。所以，也不用擔心另一半兒的健康。至于乙肝會不會傳染給孩子，下一篇詳述。故，可以和乙肝攜帶者結(jié)婚。如果遇到對的人，請不要放手。愿天下有情人都終成眷屬。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。