慢性乙肝感染者一般需要長期口服抗病毒藥治療，長期服藥就存在藥物耐藥的問題。那么，乙肝患者口服抗病毒藥如何預防耐藥？首先要服用強效低耐藥的一線抗病毒藥物，包括恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋四種。恩替卡韋是最早出現(xiàn)并使用的，很多慢性乙肝感染者在服用。但是，在初治慢性乙肝感染者患者中，恩替卡韋5年累積耐藥發(fā)生率為1.2%；而在拉米夫定耐藥后換服恩替卡韋的患者中，5年的累積耐藥發(fā)生率高達51%。因此，現(xiàn)在很多醫(yī)生會選用替諾福韋類抗病毒藥物使用。但是。對于服用恩替卡韋的患者，可以定期監(jiān)測乙肝病毒定量，尤其是高靈敏試劑檢測有無低病毒血癥，若無耐藥可繼續(xù)服用，一旦HBVDNA>10～20IU/mL，即使調(diào)整抗病毒治療。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

大多數(shù)慢性乙肝感染者需要長期服用抗病毒藥。但很多患者對此抵觸，不愿一輩子服藥，那么，能停服抗病毒藥嗎？什么情況下停藥呢？目前，指南推薦慢性乙肝感染者長期服用抗病毒藥首選以下四種之一：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF）。一般都能高效抑制乙肝病毒復制，使得HBVDNA檢測不到。對于HBeAg陽性和HBeAg陰性的停藥要求有所區(qū)別。對于HBeAg陽性慢性乙肝感染者的停藥要求：首先，最好HBsAg消失后停藥；其次，治療1年谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常和HBeAg血清學轉(zhuǎn)換（HBeAg轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)抗HBe），再鞏固治療至少3年（每隔6個月復查1次）仍保持不變，且HBsAg<100IU/mL，可嘗試停藥，但應嚴密監(jiān)測。對于HBeAg陰性慢性乙肝感染者的停藥要求：HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學轉(zhuǎn)換（HBsAg轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)抗HBs），鞏固治療6個月后，可停藥隨訪。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

慢性乙肝感染者自然發(fā)展史表明，如果不抗病毒治療，代償期肝硬化進展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，而失代償期肝硬化5年生存率僅為14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒檢測陰性的代償期肝硬化患者，如果不抗病毒治療，肝細胞癌累積發(fā)生率（51%）顯著高于接受抗病毒治療的代償期肝硬化患者（32%）。而且國際多部指南和共識也因這些患者存在較高疾病進展風險（如失代償期肝硬化、肝細胞癌和其他相應并發(fā)癥）而建議積極抗病毒治療?？梢姡词挂腋尾《緳z測不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治療，具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

我國是乙肝大國，有些慢性乙肝感染者會出現(xiàn)表面抗原HBsAg轉(zhuǎn)陰的情況，通過血液乙肝病毒（HBVDNA）檢測，部分患者血液仍可能存在乙肝病毒，這種情況稱作隱匿性乙肝感染（OBI），容易被忽視，進而隱匿進展為肝硬化或肝癌。隱匿性乙肝感染有兩種情況：一、患者血液HBsAg陰性，但血液抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc陽性，稱為血清陽性隱匿性乙肝感染，大多是這種情況，占到80%以上；二、患者血液HBsAg陰性，血液抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc也均為陰性，稱為血清陰性隱匿性乙肝感染，這種情況僅占1%～20%。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

非肝硬化的慢性乙肝感染者肝細胞癌（HCC）年發(fā)生率0.2%～1.0%；而肝硬化患者的慢性乙肝感染者HCC年發(fā)生率為3%～6%?？梢姡l(fā)生肝硬化后，HCC風險大大增加。未經(jīng)抗病毒治療慢性乙肝感染者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%。因此，積極抗病毒治療阻斷肝硬化甚至HCC發(fā)生意義重大。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

前面提到，表面抗原HBsAg消失后血液中還可能有乙肝病毒，且還有發(fā)生肝癌的風險。但是，與表面抗原HBsAg未消失者比較，肝癌發(fā)生的風險還是大大降低的，因此，不能因為表面抗原HBsAg消失后仍有肝癌發(fā)生而產(chǎn)生HBsAg消失意義不大的誤解。一項薈萃分析表明，慢性乙肝感染者通過抗病毒治療和自然轉(zhuǎn)陰，HBsAg消失后肝癌發(fā)生風險極低，其中通過抗病毒治療獲得HBsAg清除后的肝癌發(fā)生風險更低（0.83%），而HBsAg自然消失的肝癌發(fā)生風險為3.53%。眾所周知，在慢性乙肝感染者的自然病程中，每年有2%～10%的患者進展為肝硬化。肝硬化患者的肝癌年發(fā)病率為3%～6%。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

慢性乙肝感染者通過抗病毒治療和自然轉(zhuǎn)陰，越來越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，那么，這種情況還會發(fā)生肝癌嗎？昨日內(nèi)容提到，表面抗原HBsAg自然消失血液中可能仍存在乙肝病毒（HBV）。即使低病毒血癥者（HBVDNA20～2000IU/mL）發(fā)生肝癌的風險顯著高于持續(xù)病毒學應答者（即HBVDNA<10～20IU/mL），尤其對于50歲以上或已有肝硬化、或合并丙型肝炎病毒（HCV）或丁型肝炎病毒（HDV）感染者。此外，HBV可整合至宿主肝細胞基因組中，HBV整合可導致乙肝慢性化并與肝癌發(fā)生密切相關(guān)。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

目前通過包括核苷（酸）類似物和干擾素在內(nèi)的抗病毒治療和自然轉(zhuǎn)陰，越來越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，甚至出現(xiàn)乙肝治愈，血液中檢測不到乙肝病毒（HBVDNA）。那么，HBsAg自然消失的患者血液中還有乙肝病毒嗎？流行病學研究表明，e抗原（HBeAg）血清學轉(zhuǎn)換后，每年約有0.5%～1.0%發(fā)生HBsAg自然清除。然而即使在HBsAg自然轉(zhuǎn)陰10年后，仍有約17.8%的患者血清乙肝病毒仍能檢測到。其中，出現(xiàn)抗HBs的有8.7%能檢測到乙肝病毒；而未出現(xiàn)抗HBs的有30.6%能檢測到乙肝病毒。因此，對于HBsAg自然轉(zhuǎn)陰的患者，也要監(jiān)測乙肝病毒（HBVDNA），必要時進一步治療促進乙肝治愈。

慢性乙肝感染者會推薦肝穿刺活檢或肝臟彈性掃描了解肝纖維化情況，肝纖維化嚴重或持續(xù)進展就可能發(fā)展為肝硬化，進而可能出現(xiàn)腹水、食道胃底靜脈靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等并發(fā)癥，甚至發(fā)展為肝細胞癌。那么，乙肝肝纖維化能逆轉(zhuǎn)嗎？答案是可能的。首先，乙肝抗病毒治療是目前主要的抗肝纖維化治療手段。有研究表明，慢性乙肝感染者接受抗病毒治療后，肝組織學明顯改善，肝纖維化甚至肝硬化也可能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)；其次，抗炎保肝有助于阻斷或延緩肝纖維化。因為慢性炎癥反應是纖維化形成的前提及進展的驅(qū)動因素；再次，抗肝纖維化或逆轉(zhuǎn)肝纖維化的研究在不斷進行和深入。雖然目前還沒有有效和公認的抗肝纖維化的化學藥物或生物制劑，但臨床上使用一些中成藥有一定的抗肝纖維化作用，如扶正化瘀膠囊（片）、安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片等。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

2023年7月13日，觀波云詭譎的雨后窗外，恰是一腔熱血沸騰后的平靜。我隨性給群組今年7月28日世界肝炎日的征文給出了這樣一個文縐縐的主題，引導大伙兒講講我們在面對“乙肝”不再心起波瀾之后，平靜的總結(jié)一下參與方友匯隨訪管理以來個人的點滴進步之旅。然而，正是這樣一個主題的隨性，竟然難住了當時的我，似乎有千言萬語有待表達，卻又無從真正下筆，這是我第一次缺席了自己命名的群組情緒體操。今天能夠坐下來，補下自己的作業(yè)，收拾一下一段時間以來，自己的懈怠、迷茫和活在當下得過且過的心態(tài)與行為，但愿如浪子回頭金不換?！安ㄔ圃幾H乙肝路，歷經(jīng)千帆方友匯”波云詭譎是形容房屋構(gòu)造就像云彩，波浪一樣千姿百態(tài)。后多形容事物變幻莫測。慢性乙肝感染及其對健康的危害，在我們這片土地上已經(jīng)存在了不知多少年的歲月，眾多歷史英雄人物的英年早逝的臨終表現(xiàn)的描述，提示這種疾病可能早就席卷神州大地，但是我們的前人對此也是不明就里，除了誕生出一代又一代傳統(tǒng)中醫(yī)辯證肝病的診斷和有關(guān)治療方劑，對于該病本質(zhì)的認知和預防也是得過且過，停滯不前。我們這一代人，尤其是這一代“乙肝”人，既是無比幸運的一代人，又是無比不幸的一代人。時代的進步和科學的發(fā)展，讓我們終于知道了自己是“乙肝”人，我們的命運于是伴隨人類醫(yī)學對于乙肝認知和干預水平的變化歷程而變得波云詭譎，充滿了帶有群體性共性特征的波云詭譎般的變化，幸運和不幸的具體遭遇，可以說深刻了影響了每一位“乙肝”人的人生，也在不同程度上影響著和“乙肝”人發(fā)生直接或者間接聯(lián)系的其他人群的人生。在發(fā)現(xiàn)并可以檢測乙肝表面抗原之后，在沒有全國乙肝疫苗有效防護之前，我們的社會中男性慢性乙肝感染者流行比例估計是在15%，而女性比例估計是在9%，整體估計是在12%，所以才有了中國10億人口，1.2億慢性乙肝感染者的通俗說法。另外在非慢性乙肝感染者中，整體估計有70%~80%的人具有曾經(jīng)乙肝感染已經(jīng)恢復的標志物可以被檢測到，所謂乙肝兩對半全陰性人群只占人群總體的15%~20%。這樣的醫(yī)學證據(jù)已經(jīng)清楚的揭示我們這片土地是早就被乙肝病毒飽和傳播的土地。究竟一個人是否是落入所謂慢性乙肝感染者群組，還是落入既往感染乙肝已恢復群組，還是落入乙肝感染標志物全陰性群組，我們沒有一個個體可以自行做出選擇，全憑天意。如果沒有醫(yī)學科學的進步，可能我們將一直是一個“肝病王國”。既然有了醫(yī)學科學的進步，我們才有了上述的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。人們真正對乙肝有了了解，進而有了真正的恐懼，尤其是對乙肝傳染性的恐懼，逐漸上升到了全民性的“乙肝歧視”的關(guān)鍵事件是1988年1月的上海甲肝大流行，當年2個月內(nèi)上海有29萬人發(fā)生黃疸性肝炎，醫(yī)院爆滿，板藍根脫銷，而全國聞肝色變成局。那時候的人們還是停留在甲肝、乙肝不分，只知道病毒性肝炎的認知水平，但是全國上下對于肝病的重視也由此達到了空前。隨后的公共安全事件如不規(guī)范的獻血輸血可以傳染艾滋病病毒和丙型肝炎病毒，最終結(jié)束“賣血”轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲x務獻血”，且肝炎感染者沒有獻血資格，進一步推動了公眾對肝病的認知，也強化了全民性的“乙肝歧視”，慢性乙肝感染者的入學、就業(yè)、婚戀、生育以及治療都成為一個個痛點。“乙肝歧視”深刻的影響了乙肝人的生存空間和發(fā)展空間由此而來，從根本上改變了歷史上乙肝感染者群體只是小概率人群可能遭受乙肝的自然病程“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲疾病打擊的自然宿命。所以筆者個人認為：“聞乙肝而色變”的“乙肝歧視”所制造的乙肝人的身心損傷的打擊范圍之大和打擊幅度之深，遠甚就乙肝病毒對于慢性乙肝人群的疾病傷害。時代的一?；遥湓趥€人頭上，就是一座山。這樣的一座山，就真真切切的落在了12%的國人及其家庭身上。我們網(wǎng)站記錄了數(shù)百位PMP戰(zhàn)友的《首次乙肝病史匯報》，就是對這一座山細節(jié)的種種描述和控訴，這是這座“山”落在個人頭上的結(jié)果描述。關(guān)鍵的轉(zhuǎn)機，是1997年之后在城市醫(yī)療機構(gòu)普遍開展了新生兒乙肝疫苗接種計劃，在2002年之后，農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)普遍開展了新生兒乙肝疫苗接種計劃。如果我們真想檢討“乙肝歧視”的形成，會發(fā)現(xiàn)來至于我們醫(yī)學界和社會對乙肝認知的過程和干預策略存在必然的局限性?；仡櫼腋握J知的歷史，1963年澳大利亞巴克魯博士率先偶然發(fā)現(xiàn)并證明了乙肝表面抗原即“澳抗”的存在（獲得1976年若貝爾生理學或醫(yī)學獎）；將乙型肝炎從肝炎中區(qū)分出來的是是美國紐約大學醫(yī)學院兒科系教授索爾.克魯曼；將乙肝和澳抗聯(lián)系起來是紐約輸血中心病毒學家艾爾弗.普瑞斯。1971年，巴克魯.塞繆兒.布隆伯格博士所在機構(gòu)獲得許可開始研發(fā)乙肝疫苗，直到1981年，乙肝疫苗獲得美國FDA的上市批準。中國由北京生物制品所和中國藥品生物制品檢定所承擔乙肝疫苗開發(fā)任務，于1985年開始大規(guī)模生產(chǎn)乙肝血源疫苗。1992年，我國將乙肝疫苗納入免疫管理計劃。1994年，默克公司總裁瓦杰洛斯同意以700萬美元價格將轉(zhuǎn)基因乙肝疫苗技術(shù)轉(zhuǎn)讓給中國，1997年我國開始正式生產(chǎn)。由此，我國投入大量資金，開始大規(guī)模免費接種和補種乙肝疫苗，從而切斷了乙肝母嬰傳播。1987年，中國5歲以下兒童的乙肝感染率為10.1%，到2006年，這一數(shù)字被下降到1%以下。我們需要面對的客觀事實是：一種傳染性疾病被認知到被控制需要慢長的時間，就乙肝而言，它肆虐中華大地不知多少年，但是被公眾普遍認知也就是從1988年開始，被有效控制花費了18年，也許10年對于乙肝在我們土地上的存在而言只是一瞬間的事兒，但是對于當代的乙肝人而言，“乙肝傳染性”相關(guān)歧視的這座山的形成和消除可能需要付出一生的時間，這就是人生。除了“乙肝傳染性”這座山，接踵而至的第二座山，是乙肝治療見不得人，乙肝治療難，乙肝治療貴，乙肝治療不規(guī)范，乙肝病人之死倍受折磨苦不堪言的重重傷害，這只有乙肝人、乙肝人家庭和乙肝醫(yī)生最懂得起。我們依舊走在移除掉這座山的路上。1990年美國加州大學洛杉磯分校藥物研發(fā)人員BarryA.Stoddard等開發(fā)出來人類歷史第一款口服治療乙肝的抗病毒藥物拉米夫定，后被發(fā)現(xiàn)可以用于HIV治療，1995年美國FDA批準拉米夫定用于治療HIV,直到1998年，美國FDA批準可以治療乙肝病毒感染，1999年拉米夫定進入中國；阿德福韋酯2005年，恩替卡韋2005年，替比夫定2007年，替諾福韋酯2014年，丙酚替諾福韋酯2018年12月先后進入中國。2023年國產(chǎn)集采丙酚替諾福韋酯開始全國落地，慢性乙肝治療難和治療貴得到了根本性解決。這花費了33年的時間。2012年我們在好大夫在線網(wǎng)站平臺提出了“慢性乙肝長期隨訪管理計劃”，招募780位慢性乙肝感染志愿者一起踐行慢性乙肝規(guī)范的防治策略，力圖將移除慢性乙肝感染者頭上的座座大山，將面對乙肝的恐懼轉(zhuǎn)化為積極追求健康生活和醫(yī)療行為規(guī)范的動力，一晃已經(jīng)過去了11個年頭。我們已經(jīng)探索且證明了慢性乙肝人群體可以平靜接受過去，積極面向未來的健康隨訪管理之路的模式，方法的1.0版本。如何能夠升級我們的隨訪管理模式和擴大成效，這依舊是非常值得付出生命去挑戰(zhàn)的一份光榮使命。自己的懈怠、迷茫和活在當下得過且過的心態(tài)與行為，同樣也是“好了傷疤忘了疼”?；钤诜接褏R成員的贊美聲中已久，沉醉在既往取得成績的驕傲，以及面對前路探索困難重重舉步維艱的沮喪，值得深刻檢討與反思。不能因為受眾的要求不高而降低對職業(yè)追求的科學態(tài)度和行為要求標準，以平常心遵照醫(yī)學科學規(guī)律和社會學規(guī)律去經(jīng)營我們的群組，用不斷努力進步來回饋方友匯家人們的“波云詭譎乙肝路，歷經(jīng)千帆方友匯”，繼續(xù)身體力行帶領(lǐng)大伙兒“平常生活平常心，健康隨訪踐言行”，將我們的實踐經(jīng)驗用數(shù)據(jù)化和科學化的方式進行探索、研究和推廣，打造PMP健康隨訪管理群方友匯的升級2.0版本，是今后10年職場路的唯一目標。時間已晚，天亮還得繼續(xù)上班，情緒體操不得不劃句號。希望我們一起用今后的日子一起繼續(xù)用行動來完成這篇未完的PMP情緒體操。PMPA7802023年12月16日于宜昌