在蚊蟲(chóng)活躍的地方，人們經(jīng)常會(huì)被蚊蟲(chóng)叮咬。我國(guó)是乙肝大國(guó)，2016年人群HBsAg流行率為6.1%，慢性乙肝感染者8600萬(wàn)。因此，肯定存在蚊蟲(chóng)叮咬乙肝感染者后再叮咬健康人群，這種情況會(huì)傳播乙肝嗎？答案是不會(huì)。首先，目前無(wú)論是流行病學(xué)研究還是實(shí)驗(yàn)研究都未發(fā)現(xiàn)乙肝能經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬傳播的情況；其次，隨著乙肝疫苗接種的普及，人群具有免疫，保護(hù)作用增強(qiáng)；再次，隨著指南推薦乙肝抗病毒適應(yīng)癥的擴(kuò)大，慢性乙肝感染者多使用強(qiáng)效低耐藥的乙肝抗病毒藥，乙肝患者血液病毒已很少或檢測(cè)不到，甚至部分乙肝治愈，傳染性減弱或沒(méi)有傳染性。因此，不用擔(dān)心蚊蟲(chóng)叮咬會(huì)傳播乙肝。

2019版我國(guó)指南指出，乙肝孕婦未服用抗病毒藥物者，妊娠中晚期如果HBVDNA水平>2x105?IU/ml，在與患者充分溝通并知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24～28周開(kāi)始抗病毒干預(yù)，推薦富馬酸替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT）。而WHO和2022版我國(guó)指南上述藥物刪除了LdT，只保留了TDF。對(duì)于沒(méi)有條件檢測(cè)HBVDNA水平，HBeAg可做參考，HBeAg陽(yáng)性就可考慮應(yīng)用TDF。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

服用乙肝抗病毒藥物母親乳汁可分泌藥物，那么，母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒安全嗎？這要看具體服用的是什么抗病毒藥物。目前WHO和國(guó)內(nèi)指南都指出，應(yīng)用富馬酸替諾福韋酯（TDF）母乳喂養(yǎng)是安全的，不是禁忌。目前無(wú)論妊娠期間需要抗病毒治療還是妊娠中晚期母嬰阻斷都建議使用TDF，產(chǎn)后即使服用抗病毒藥物也延續(xù)TDF。因此，一般來(lái)說(shuō)，服用乙肝抗病毒藥物（需要強(qiáng)調(diào)的是TDF）母親母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒是安全的。當(dāng)然，仍需要與患者充分溝通并知情同意。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

無(wú)論乙肝“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”，無(wú)論表面抗原陰性或陽(yáng)性，大多情況下，只要乙肝病毒陽(yáng)性，根據(jù)[慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)]建議應(yīng)給與抗病毒治療。恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋（TDF）和富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF）均為慢性乙肝抗病毒的一線治療藥物，也就是說(shuō)這些藥物均可首選應(yīng)用。藥物反應(yīng)可能會(huì)有不同，部分人可能反應(yīng)不佳，表現(xiàn)為血清乙肝病毒檢測(cè)（HBVDNA）始終陽(yáng)性，可檢測(cè)出病毒。在病毒檢測(cè)上有一個(gè)靈敏度的問(wèn)題值得關(guān)注，比如有的是小于50IU/ml，也有小于500IU/ml、1000IU/ml等，各家醫(yī)院會(huì)有所不同。目前，理想的檢測(cè)應(yīng)該是高靈敏度的，可檢測(cè)到乙肝病毒DNA小于20IU/ml，這樣可避免較多的假陰性。對(duì)于恩替卡韋無(wú)效或反應(yīng)不佳，可以用替諾福韋替換。最近幾例患者應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）或艾米替諾福韋（TMF）數(shù)月后血清HBVDNA便轉(zhuǎn)陰（小于20IU/ml），取得了很好的效果。

2020年，我國(guó)新發(fā)肝癌病例占全球總新發(fā)肝癌病例的45.3%說(shuō)這些數(shù)字不是為了制造恐慌，而是希望更多人注重自我健康。聚焦到肝癌的危害因素上，當(dāng)前在中國(guó)最大的危險(xiǎn)因素就是乙肝病毒，據(jù)統(tǒng)計(jì)乙肝患者發(fā)生肝癌風(fēng)險(xiǎn)是健康人的14-223倍1，因此乙肝患者要注重防治肝癌。而慢乙肝患者想要預(yù)防、降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)被建議接受抗病毒治療。隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，越來(lái)越多的慢乙肝患者正在接受正規(guī)的抗病毒治療。那么抗病毒治療防治肝癌的幾率有多大？在抗病毒治療中哪些情況能預(yù)判肝癌？該如何最大化降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)?今天，就大家關(guān)心的問(wèn)題我們來(lái)一起聊聊。臨床治愈后肝癌發(fā)生的幾率大嗎？誰(shuí)都希望經(jīng)抗病毒治療獲得臨床治愈后，能降低肝癌風(fēng)險(xiǎn)，那臨床治愈后肝癌的發(fā)生幾率有多大？目前多項(xiàng)科學(xué)研究給出了答案一項(xiàng)來(lái)自陳新月教授團(tuán)隊(duì)和俄亥俄州立大學(xué)專家團(tuán)隊(duì)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，慢乙肝患者獲得HBsAg清除后療效持久性佳，且獲得HBsAg清除的慢乙肝患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低，年齡＜50歲的女性慢乙肝患者獲得HBsAg清除后肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0%另一多項(xiàng)來(lái)自美國(guó)、加拿大、日本和中國(guó)的回顧性研究和薈萃研究顯示，慢乙肝患者獲得臨床治愈后5年累計(jì)肝癌發(fā)生率為1.5%左右，甚至更低，顯著低于未獲得臨床治愈的人群。所以，經(jīng)抗病毒治療獲得臨床治愈后肝癌的發(fā)生幾率是很低的。那抗病毒治療如何追求更高的臨床治愈率？目前，慢乙肝抗病毒治療藥物主要是干擾素和核苷（酸）藥物兩種，NAs治療可有效抑制HBVDNA復(fù)制，但HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg清除率均較低，短期治療后HBsAg清除率僅為0％～3％。而PegIFN治療的優(yōu)勢(shì)在于可在有限療程獲得比NAs更高的HBsAg清除，臺(tái)灣葉昭廷教授發(fā)現(xiàn)經(jīng)PegIFN治療可降低90%的肝癌風(fēng)險(xiǎn)。目前，如何進(jìn)一步提高慢乙肝患者的臨床治愈率已成為了治療方面的熱點(diǎn)問(wèn)題，特別是當(dāng)單藥治療未獲得明顯療效時(shí)。近年來(lái)，已有研究證實(shí)PegIFN聯(lián)合NAs治療CHB患者可提高臨床治愈率。OSST研究顯示，經(jīng)過(guò)恩替卡韋長(zhǎng)期治療獲得病毒學(xué)抑制，但仍未實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，與恩替卡韋單藥治療相比，序貫PegIFN能顯著提高HBsAg清除率。ICURE研究顯示，經(jīng)過(guò)NAs治療1年以上，HBsAg＜1000IU／mL，HBeAg陰性且HBVDNA＜100IU／mL的患者通過(guò)NAs短暫聯(lián)合干擾素治療12周后，序貫PegIFN治療，HBsAg清除率高達(dá)66.67％2。(NAs單藥治療組HBsAg清除率為0％)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合/序貫兩類藥物有助于提高治療療效，但如何設(shè)計(jì)出個(gè)體化的臨床治愈方案及路線圖？NAs序貫/聯(lián)合PegIFN治療方式哪種治療更佳？該什么時(shí)候開(kāi)啟？仍是問(wèn)題，還需要臨床醫(yī)生和科研工作者共同攻克。病情變化判斷指標(biāo)肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多基因突變、多信號(hào)通路的癌變過(guò)程，大多遵循從慢性肝炎、肝硬化、肝硬化增生結(jié)節(jié)、低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)、高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)、早早期肝癌、早期肝癌進(jìn)展至肝癌的過(guò)程。在抗病毒治療過(guò)程中，肝臟情況可能處于動(dòng)態(tài)變化下，所以定期檢查很重要，問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早解決。能夠判斷肝癌風(fēng)險(xiǎn)的檢查有：甲胎蛋白、B超、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、肝穿刺。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建議在抗病毒治療過(guò)程中，無(wú)肝硬化者每半年做一次腹部超聲和甲胎蛋白檢測(cè)，有肝硬化者每3個(gè)月做一次，必要時(shí)可做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以發(fā)現(xiàn)早期HCC。AFP（甲胎蛋白）的正常值一般為0-25μg/L，當(dāng)血清AFP≥400μg/L3，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。在我國(guó)，60%以上的肝癌病例血清AFP＞400μg/L3。不過(guò)，也不能單以AFP檢查結(jié)果作為判斷肝癌的依據(jù)，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析。影像學(xué)檢查是臨床發(fā)現(xiàn)肝臟病變的重要手段，B超可以早期、敏感地檢查出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性還是實(shí)質(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)可以篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管情況、也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況等。如若腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有≤1cm結(jié)節(jié)，建議每3個(gè)月復(fù)查1次；倘若結(jié)節(jié)增長(zhǎng)＞1cm或伴AFP＞20ng/ml，應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查流程，優(yōu)選選擇做Gd-EOB-DTPA或增強(qiáng)MRI，以便進(jìn)一步判斷4。而CT也是肝癌定位診斷的常用手段，能看清肝臟情況，看清肝癌的大小、形狀、部位、數(shù)目，腫瘤有無(wú)出血、壞死和鈣化等情況。在抗病毒治療過(guò)程中除了要盯著的乙肝五項(xiàng)、病毒量數(shù)值的變化，甲胎蛋白和影像學(xué)檢查也要多注意，該做的時(shí)候就要做，特別是影像學(xué)檢查能明顯看出肝臟變化情況。慢乙肝患者是患肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，我們希望是每位戰(zhàn)友都能健康生活，做自己健康的第一人，對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)

乙肝（這里指慢乙肝）患者使用一線口服抗病毒藥（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋）治療1年后乙肝病毒（HBVDNA）仍可檢出(HBVDNA>10～20IU/mL；而以往指南HBVDNA>2000IU/mL)，排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整抗病毒治療：應(yīng)用恩替卡韋者，換用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋；應(yīng)用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋者，換用恩替卡韋，或兩種藥物聯(lián)合使用)。此外，若無(wú)干擾素禁忌也可以聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素治療。當(dāng)然，具體情況最好還是咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

乙肝（這里指慢乙肝）患者能檢測(cè)到乙肝病毒，即HBVDNA陽(yáng)性。HBVDNA檢測(cè)下限值因不同生產(chǎn)廠商的試劑而異，很多醫(yī)院HBVDNA檢測(cè)下限為100～500IU/mL，此數(shù)值以上即為陽(yáng)性。低病毒血癥者（HBVDNA20～2000IU/mL）發(fā)生失代償期肝硬化及HCC的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者（即HBVDNA<10～20IU/mL）。因此，最新指南推薦高靈敏試劑檢測(cè)HBVDNA，檢測(cè)下限為10～20IU/mL，此數(shù)值以上即為HBVDNA陽(yáng)性。能檢測(cè)到乙肝病毒，就有可能需要抗病毒治療（見(jiàn)前述2023-12-3和2023-12-6內(nèi)容）。但具體情況最好還是咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

以往2019版指南指出，無(wú)論乙肝病毒能否檢測(cè)到，對(duì)于后述情形乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性乙肝（這里指成人慢乙肝）患者就可考慮抗病毒治療：乙肝相關(guān)失代償期肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌、乙型肝炎肝移植、免疫抑制劑應(yīng)用、丙型肝炎直接抗病毒（DAA）治療。而最新2022版指南指出，HBsAg陽(yáng)性乙肝患者除上述情形外，增加以下情形可考慮抗病毒治療：乙肝代償期肝硬化（至此只要肝硬化就可考慮，無(wú)論代償與失代償），接受化學(xué)治療、靶向藥物。擴(kuò)大了HBsAg陽(yáng)性的抗病毒治療人群。當(dāng)然，具體情況最好還是咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

隨著乙肝研究的不斷深入，一些結(jié)果促進(jìn)了指南更新。乙肝（這里指成人慢乙肝）患者的抗病毒治療適應(yīng)癥有所擴(kuò)大。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶正常能檢測(cè)到乙肝病毒（HBV）復(fù)制的乙肝患者，以往指南或?qū)＜夜沧R(shí)指出：1、年齡＞30歲，無(wú)肝硬化或肝癌家族史，需要相關(guān)檢查提示存在肝臟明顯的炎癥（≥G2）和/或纖維化（≥S2），才建議抗病毒治療；2、有肝硬化或肝癌家族史，且年齡＞30歲，才建議抗病毒治療。近期較多研究指出，有HBV相關(guān)肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史、年齡＞30歲，分別是疾病進(jìn)展與肝細(xì)胞癌發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最新指南中將“乙肝肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史”與“年齡＞30歲”兩項(xiàng)分列出來(lái)，只要符合一項(xiàng)即可采用抗病毒治療。當(dāng)然，具體情況最好還是咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

答案是有關(guān)，但不完全有關(guān)。首先，乙肝（這里指慢乙肝）患者轉(zhuǎn)氨酶升高由乙肝病毒引起的話，則需要抗病毒治療；其次，如昨日內(nèi)容提到，乙肝患者轉(zhuǎn)氨酶正常也可能需要抗病毒治療。轉(zhuǎn)氨酶水平與肝臟炎癥、纖維化程度存在不完全一致情況：慢性乙肝感染者中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)正常的患者占40.0％～70.0％，其肝組織仍可能存在炎癥反應(yīng)或纖維化，部分可隱匿進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌，威脅乙肝患者的健康和生命?？梢?jiàn)，乙肝患者是否抗病毒治療主要還是取決于是否存在乙肝病毒引起肝臟組織炎癥和纖維化。