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范玲燕主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 乙肝三系檢查通常是指乙肝兩對(duì)半檢查，一共有5項(xiàng)指標(biāo)。第1項(xiàng)指標(biāo)乙肝表面抗原，若是顯示陽性，通常是指乙肝攜帶者；第2項(xiàng)指標(biāo)是乙肝表面抗體，若顯示陽性，表示有保護(hù)性抗體；第3項(xiàng)指標(biāo)是乙肝e抗原，第4項(xiàng)指標(biāo)是乙肝e抗體，第5項(xiàng)指標(biāo)是乙肝核心抗體。若第135三項(xiàng)指標(biāo)都是陽性，就是我們俗稱的大三陽；若第145三項(xiàng)指標(biāo)陽性，就是我們俗稱的小三陽。若第245三項(xiàng)陽性，則表示既往曾感染乙肝，目前已自愈。2023年10月11日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床工作中，時(shí)不時(shí)碰到慢性乙型肝炎患者會(huì)問：我的血磷為什么會(huì)低？對(duì)于慢性乙型肝炎患者，因?yàn)樾枰L(zhǎng)期或終身服用核苷（酸）類似物，而核苷（酸）類似物中恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的不良反應(yīng)，因此核苷（酸）類似物可能是低磷血癥的主要原因；而且用藥時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率越高，低血磷可能會(huì)加重。其中阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）相對(duì)多見，低磷原因可能有：腎磷排泄增加和腸磷吸收減少等。當(dāng)然，也可能有其他原因引起低血磷的，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、補(bǔ)鈣、利尿劑使用等。2023年10月10日139
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袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 一、現(xiàn)狀乙型肝炎病毒（HBV）是世界范圍內(nèi)肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要原因。目前，估計(jì)有超過20億人感染過乙肝病毒，其中2.96億人（約占人口的3.7%）患有慢性乙肝感染。慢性HBV感染每年導(dǎo)致全球約82萬人死于肝硬化和肝細(xì)胞癌并發(fā)癥，盡管有有效的疫苗，每年仍有約150萬例新發(fā)感染。世界衛(wèi)生組織制定了到2030年消除HBV的目標(biāo)，即與2015年相比，HBV相關(guān)死亡率降低65%，發(fā)病率降低90%。根據(jù)《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》發(fā)布的最新乙型肝炎發(fā)病情況數(shù)據(jù)，自2013年乙肝新發(fā)人數(shù)降至100萬以下后，2017年又開始出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，突破100萬。2018和2019年基本均維持在100萬以上。2020年，乙肝新發(fā)人數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降，降至90萬，但2021年又回升至接近98萬。全國(guó)超70%的省份的新發(fā)人數(shù)和發(fā)病率都是上升趨勢(shì)。近年來我國(guó)慢乙肝防治工作取得了一定成果，乙肝疫苗的普及、母嬰傳播的阻斷、“珠峰”、“萌芽”、“綠洲”、“未名”、“星光”等乙肝相關(guān)項(xiàng)目的陸續(xù)開展，顯著提高了對(duì)乙肝的認(rèn)知，更多的乙肝患者得到積極有效的治療，有了更多的臨床治愈機(jī)會(huì)。但我國(guó)乙肝“存量”大，診斷和治療率均較低，距離消除乙肝的目標(biāo)仍有差距，因此我國(guó)的乙肝防治工作仍然道阻且艱，需各方的共同努力。二、目前的干預(yù)方法早期診斷、合理的抗病毒治療和積極監(jiān)測(cè)臨床并發(fā)癥是減輕乙型肝炎病毒感染者疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。但是，目前乙型肝炎的診斷和治療狀況距離2030年消除乙型肝炎的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。如果不及時(shí)、實(shí)質(zhì)性地改善目前乙型肝炎診斷不足和治療不足的狀況，到2030年，乙型肝炎的發(fā)病率和死亡率將繼續(xù)上升。（1）診斷：診斷不足與肝癌晚期就診和預(yù)后較差有關(guān)。迄今為止，全球只有10%的HBV感染者被診斷或了解自己的感染狀況，而在撒哈拉以南非洲等地區(qū)，這一估計(jì)值要低得多，那里只有1%的HBV感染者知道自己的狀態(tài)。即使在美國(guó)等高收入國(guó)家，乙肝病毒診斷率僅為19%。我國(guó)的情況也不容樂觀，居住在北京的乙型肝炎病毒感染患者的診斷比例從2010年的4.8%上升到2018年的16.6%，距離2030年消除乙型肝炎的目標(biāo)還差得遠(yuǎn)。（2）治療：目前CHB可用的抗病毒療法包括干擾素-α和核苷（NA）類藥物，這兩種療法均已被證明可有效改善臨床結(jié)果。慢性HBV感染有終生發(fā)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。存在肝硬化和肝癌風(fēng)險(xiǎn)的人應(yīng)接受抗病毒治療。雖然目前的治療能改善臨床結(jié)局，但由于缺乏對(duì)cccDNA和整合HBVDNA的作用，其療效不佳。此外，在沒有HBsAg消失的情況下停止治療通常會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)患者疾病復(fù)發(fā)，因此必須進(jìn)行長(zhǎng)期治療。根據(jù)現(xiàn)行指南，估計(jì)2019年全球2.96億HBV感染者中只有660萬人(2%)得到了治療。我國(guó)現(xiàn)今治療率僅有17%，預(yù)計(jì)到2030年，符合條件患者的治療率將無法達(dá)到≥80%。治療率低是由于當(dāng)前乙肝病毒感染患者存在多個(gè)現(xiàn)實(shí)差距造成的。首先如果患者沒有被診斷出來、沒有意識(shí)到該疾病就無法得到治療。此外，由于評(píng)估不充分，確診患者往往得不到充分治療，而治療的一些障礙可能是由于缺乏一致且易于遵循的實(shí)踐指南造成的，今年我國(guó)頒發(fā)新指南的目的就是為了擴(kuò)大治療范圍，盡量納入應(yīng)該治療的患者。目前，評(píng)估治療標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和/或成像測(cè)試（例如病毒DNA和彈性成像），而許多低收入地區(qū)的人群無法承擔(dān)這些測(cè)試，然而這些地區(qū)恰恰是乙肝病毒感染負(fù)擔(dān)最高的地區(qū)。最后，非肝病專業(yè)的醫(yī)療人員對(duì)治療標(biāo)準(zhǔn)的誤解或無知等因素可能導(dǎo)致乙肝抗病毒治療不足。前些年的治療指南對(duì)未來疾病后果的預(yù)測(cè)不足，進(jìn)一步加劇了有臨床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的HBV感染患者治療不足的情況。例如，韓國(guó)的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用亞太肝臟研究協(xié)會(huì)、美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)推薦的現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)分別錯(cuò)過了64%，46%和34%的后來發(fā)展為肝癌的患者。（3）監(jiān)測(cè)：根據(jù)所有主要國(guó)際指南，如果是慢性乙肝沒有肝硬化，抽血化驗(yàn)和肝臟彩超建議至少6個(gè)月復(fù)查一次。如果有乙肝肝硬化，抽血化驗(yàn)要求至少6月一次，肝臟彩超需要每3個(gè)月一次，一年做一次增強(qiáng)磁共振。積極監(jiān)測(cè)臨床并發(fā)癥能及早發(fā)現(xiàn)不良臨床后果給予及時(shí)的干預(yù)。三、關(guān)于治愈的未來展望目前臨床中有很多關(guān)于HBV的療法進(jìn)展，有望實(shí)現(xiàn)慢乙肝功能性治愈（乙肝表面抗原[HBsAg]消失）和完全治愈（清除共價(jià)閉合環(huán)狀DNA[cccDNA]和整合HBVDNA）。（1）乙肝當(dāng)前治療的局限性目前的療法不能治愈乙肝感染，也不能消除肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)。這是由于這些療法對(duì)cccDNA和整合HBVDNA的影響有限。此外，目前的治療并不能恢復(fù)慢性HBV感染的免疫功能紊亂。因此，迫切需要能夠?qū)崿F(xiàn)高HBsAg消失率的短期治療方案。（2）乙肝新型療法目前有很多治療慢性HBV感染的在研創(chuàng)新療法，包括阻斷病毒產(chǎn)生、恢復(fù)或增強(qiáng)免疫應(yīng)答的創(chuàng)新療法。隨著新療法的發(fā)展，臨床上將需要一些新型標(biāo)志物來監(jiān)測(cè)病毒學(xué)和免疫學(xué)應(yīng)答，如HBVRNA，乙型肝炎核心相關(guān)抗原（HBcAg）等。目前，新藥研發(fā)主要圍繞兩個(gè)方向：①直接抗病毒藥物：靶向病毒并干擾HBV的復(fù)制過程；②間接抗病毒藥物：靶向人體免疫系統(tǒng)攻擊HBV病毒。目前在研的新興抗病毒藥物主要包括進(jìn)入抑制劑、衣殼抑制劑、小干擾RNA、反義寡核苷酸和HBsAg抑制劑。從目前情況來看，各類靶向HBV生命周期的直接抗病毒藥物還未出現(xiàn)很好的效果，未來還有一段路要走，鑒于全球疾病負(fù)擔(dān)，迫切需要更有效的治療。目前有多種治療慢性HBV感染的新療法，而實(shí)現(xiàn)功能性治愈可能需要多種藥物的組合，包括抗病毒藥物、減少病毒抗原負(fù)荷的藥物和增強(qiáng)免疫應(yīng)答的免疫調(diào)節(jié)劑等。而完全治愈可能需要完善基因編輯療法。我們也期待新藥研發(fā)能更近一步，讓更多慢乙肝患者能實(shí)現(xiàn)徹底治愈，擁抱健康的人生。參考文獻(xiàn)：[1]PapatheodoridiM,PapatheodoridisGV.State-of-the-artandemergingantiviralsforchronichepatitisBinfection.ExpertOpinPharmacother.2022,23(18):1999-2012.[2]?YuenMF,LimSG,PlesniakR,etal.EfficacyandSafetyofBepirovirseninChronicHepatitisBInfection[J].NEnglJMed,2022.[3]??YardeniD,etal.,(2022).CurrentBestPracticeinHepatitisBManagementandUnderstandingLong-termProspectsforCure.Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2022.10.008.?2023年10月02日1112
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 首先要明確，乙肝治愈可分為：臨床治愈和完全治愈。臨床治愈定義為：停止抗病毒治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗HBs出現(xiàn)，HBVDNA低于最低檢測(cè)下限，肝功正常，肝細(xì)胞核內(nèi)可能仍存在cccDNA；完全治愈則是肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA被清除掉，其余同臨床治愈。cccDNA是乙肝病毒前基因組RNA復(fù)制的原始模板，雖然其含量較少，每個(gè)肝細(xì)胞內(nèi)只有約5～50個(gè)拷貝，但對(duì)乙肝病毒的復(fù)制以及感染狀態(tài)的建立具有十分重要的意義。只有清除了細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA，才能徹底消除乙肝患者病毒攜帶狀態(tài)?？梢?，完全治愈包含在臨床治愈里，并且是臨床治愈的最好結(jié)果。目前，我們主要追求的是臨床治愈，完全治愈則是乙肝治療未來的終極目標(biāo)。?2023年09月29日339
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 對(duì)于慢性乙型肝炎這樣的肝癌高危人群，大家都知道需要至少6月一次常規(guī)檢查（甲胎蛋白和彩超等），有助于及早發(fā)現(xiàn)肝癌；但對(duì)于乙肝臨床治愈（HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗HBs出現(xiàn)）的患者是否需要定期復(fù)查指南還沒有具體的推薦意見。2020年全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，中國(guó)肝癌年新增達(dá)41萬，新發(fā)病例數(shù)占全球45.3%。而我國(guó)80%以上的原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染有關(guān)，其中有小部分是乙肝臨床治愈后的患者。有研究指出，即使達(dá)到臨床治愈的慢性乙肝患者的肝癌發(fā)生率為0.6%～1.88%?？梢姡腋沃斡筮€是可能會(huì)得肝癌，只是發(fā)生率比較低。個(gè)人建議最好還是6月一次甲胎蛋白和彩超的常規(guī)檢查，以免出現(xiàn)癥狀再檢查時(shí)肝癌已發(fā)展到晚期，失去根治治療機(jī)會(huì)。2023年09月28日177
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 上一篇提到乙肝的傳播途徑，性生活是其中之一。其實(shí)，日常生活中，由正常性生活導(dǎo)致的夫妻之間的傳播少見，我們?cè)谂R床上遇到的大部分乙肝肝硬化患者，另一半兒都是沒有被傳染的。原因如下：第一，正常性生活沒有血液的直接接觸，傳染性并不強(qiáng)。因?yàn)槠胀w液內(nèi)的病毒含量少，皮膚也有很強(qiáng)的防護(hù)屏障。第二，成年人免疫系統(tǒng)成熟，少量入侵的乙肝病毒可以被免疫系統(tǒng)清除，不容易轉(zhuǎn)為慢性。這也是為什么許多健康人，表面抗原陰性，而e抗原或者核心抗原陽性的原因，一般是曾經(jīng)感染過乙肝，但已經(jīng)被機(jī)體清除。如果再加上以下3條措施：1、乙肝攜帶者進(jìn)行抗病毒治療，將乙肝濃度控制到測(cè)不到的程度，則不具有傳染性；2、另一半兒注射乙肝疫苗，增強(qiáng)抵抗力；3、平時(shí)性生活帶避孕套。那么被感染的風(fēng)險(xiǎn)可以降至趨近為0。再加上目前乙肝可以得到很好的控制，治療得當(dāng)，終生不會(huì)發(fā)展到肝硬化肝癌。所以，也不用擔(dān)心另一半兒的健康。至于乙肝會(huì)不會(huì)傳染給孩子，下一篇詳述。故，可以和乙肝攜帶者結(jié)婚。如果遇到對(duì)的人，請(qǐng)不要放手。愿天下有情人都終成眷屬。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月25日406
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?這天，筆者收到了一位女性朋友的咨詢：Q陳醫(yī)生您好，我們本來打算今年結(jié)婚的，一直住在一起，也沒有避孕。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)男友乙肝；一方面我怕他傳染給我，另一方面還怕懷孕會(huì)影響到小孩。醫(yī)生，我現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦呢？?人類乙型肝炎病毒（HBV）是急性和慢性肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生最主要的流行病學(xué)因素。?HBV感染呈全球性分布，約有３０％的人口感染了HBV，約有３．５億人存在慢性感染。我國(guó)衛(wèi)生部在２006年進(jìn)行的乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，乙肝表面抗原攜帶率為總?cè)丝诘?.18％。大多數(shù)研究認(rèn)為細(xì)菌和病毒感染可能對(duì)人類生育力有害。HBV不僅能夠通過血睪屏障進(jìn)入睪丸，而且還能整合到精子的染色體中，使男性的生育力降低；2020年1月一項(xiàng)發(fā)表在《中華男科學(xué)》雜志的研究顯示，HBV攜帶者的男性精液質(zhì)量顯著低于未感染者，HBV感染可能是引起男性生育力降低的原因之一。?HBV是一種DNA病毒，屬嗜肝病毒科，HBV的遺傳物質(zhì)為不完全閉合環(huán)狀雙鏈DNA，主要影響肝功能導(dǎo)致乙型肝炎。??一．乙肝病毒感染影響結(jié)婚和生育嗎？先上結(jié)論：乙肝患者可以結(jié)婚和生育，但最好在婚前通過積極治療將乙肝轉(zhuǎn)為小三陽或單純乙肝病毒攜帶者。如果乙肝患者原先病情較重，身體不適，經(jīng)過積極正規(guī)的治療，獲得臨床治愈，病情穩(wěn)定一年以上，肝功能始終正常且身體無任何不適，這時(shí)也可以結(jié)婚生育。此外，如果是乙肝患者配偶，須進(jìn)行“乙肝兩對(duì)半”和肝功能等檢查，并接種乙肝疫苗。這是阻隔乙肝病毒傳染最有效的方法。此外，乙肝患者是可以懷孕的，但一定要選擇肝功能正常、HBV-DNA陰性維持半年以上的最佳時(shí)機(jī)再懷孕。乙肝患者一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，應(yīng)終止使用各種具有肝毒性的藥物，定期到醫(yī)院進(jìn)行孕期體檢，了解肝功能變化情況。?二．HBV影響精子HBV能夠侵入男性的生殖細(xì)胞中，并且HBV的DNA能夠在慢性乙型肝炎患者的精子生成的各個(gè)階段檢測(cè)到。?1.HBV的垂直傳播HBV是一種具有傳染性的病毒，主要經(jīng)過血液和體液途徑傳播，HBV也被認(rèn)為是性傳播疾病。Ｈａｄｃｈｏｕｅｌ等研究發(fā)現(xiàn)，在HBV感染的急性期，HBVDNA可能存在于精液中，首次證實(shí)了HBV性傳播的可能性。Ｍｏｒｅｔｔｉ等認(rèn)為HBV感染具有廣泛的遺傳性，其通過改變遺傳成分和／或誘導(dǎo)染色體畸變，以及通過生殖細(xì)胞系垂直傳播給下一代。有研究表明HBV通過含有HBVDNA的精液垂直傳播，導(dǎo)致胚胎的HBV感染。Kong等在父親為HBV感染者的ＩＶＦ遺棄胚胎中發(fā)現(xiàn)HBVｍＲＮＡ，證實(shí)了HBV不僅可以通過精子進(jìn)入早期卵裂胚胎，而且在胚胎中復(fù)制，導(dǎo)致HBV父親－嬰兒的垂直傳播。HBV不僅能夠通過血睪屏障進(jìn)入男性生殖細(xì)胞內(nèi)，而且還能整合到它們的基因組中，隨后通過精子進(jìn)入到胚胎，在胚胎細(xì)胞中進(jìn)行復(fù)制和表達(dá)病毒性的蛋白質(zhì)，這個(gè)過程稱為父嬰垂直傳播感染，這種傳染發(fā)生在受精期，且其垂直傳播的幾率與母嬰相似。?2.HBV影響精子功能男性如果感染HBV，由于HBV的DNA能夠與精子染色體完整的結(jié)合，從而導(dǎo)致精子染色體畸變，即使精卵受精結(jié)合，結(jié)合到精子染色體中的HBV的DNA仍保留復(fù)制功能，并且能夠在后續(xù)形成的胚胎中穩(wěn)定表達(dá)。1985年Hadchouel等用分子雜交技術(shù)，發(fā)現(xiàn)2例乙肝患者的精子基因組中存在HBVDNA序列整合，他們提出“HBV有可能通過生殖細(xì)胞垂直傳播”的假設(shè)。2002年，Huang等在慢性乙肝患者的精子染色體上觀察到特異的HBVDNA雜交信號(hào)，首次提供了HBVDNA在人精子染色體上整合的直接證據(jù)，并且HBV基因整合到乙肝患者精子基因組，可導(dǎo)致精子染色體不穩(wěn)定，誘發(fā)染色體畸變。HBV感染會(huì)損傷男性患者精子濃度、運(yùn)動(dòng)性、形態(tài)和活力，從而降低男性的生育能力，而HBV感染導(dǎo)致免疫性不孕的發(fā)生率增高，也主要與精子的質(zhì)量降低息息相關(guān)。《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床》2022年7月第19卷第13期發(fā)表了一項(xiàng)研究：“乙肝病毒感染對(duì)男性精液參數(shù)及相關(guān)功能的影響”，結(jié)果顯示HBV感染不僅會(huì)對(duì)精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子比率（PR）、精子活力、精子畸形率等造成負(fù)面影響,而且還會(huì)影響精子染色體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,導(dǎo)致精子DNA碎片率增加,從而降低男性生育力。?3.HBV感染影響精子功能機(jī)制HBV感染導(dǎo)致精子功能障礙和凋亡的具體機(jī)制可能與氧化應(yīng)激有關(guān)，HBV能夠增加氧化應(yīng)激丙二醛（MDA）含量以及誘導(dǎo)IL－17和IL－18的不正常表達(dá)，降低精子的抗氧化能力，導(dǎo)致精子功能障礙；HBV感染也增加了精子細(xì)胞膜的通透性，破壞了精子運(yùn)動(dòng)所必需的細(xì)胞內(nèi)離子濃度，從而導(dǎo)致精子的凋亡。高水平的活性氧能造成線粒體的損傷以及減少精子運(yùn)動(dòng)所需的ATP，損傷的線粒體釋放促凋亡因子，如細(xì)胞色素C，通過激活caspase級(jí)聯(lián)觸發(fā)凋亡信號(hào)。除此之外，活性氧簇（ROS）還會(huì)導(dǎo)致DNA的不穩(wěn)定和精子染色體的畸變。?4.男性HBV感染對(duì)ＩＶＦ／ＩＣＳＩ妊娠結(jié)局的影響目前，大多數(shù)研究已經(jīng)表明男性HBV感染對(duì)ＩＶＦ結(jié)局無不良影響，但也有個(gè)別研究報(bào)道其對(duì)ＩＶＦ結(jié)局有影響，研究結(jié)論尚存在爭(zhēng)議，這可能與樣本量較少以及研究對(duì)象不同有關(guān)。然而男性HBV感染對(duì)ＩＣＳＩ結(jié)局有無不良影響仍不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為使用ICSI將HBV感染的男性附睪或睪丸穿刺的精子注射到卵母細(xì)胞內(nèi)，也會(huì)有很高的流產(chǎn)率和低出生率。也有觀點(diǎn)認(rèn)為男性HBV感染活動(dòng)期對(duì)ＩＣＳＩ結(jié)局有不良影響，可能導(dǎo)致低受精率、高流產(chǎn)率及低活產(chǎn)率等，而男性HBV感染恢復(fù)期對(duì)ＩＣＳＩ結(jié)局影響不大。?三．乙肝男性會(huì)不會(huì)將HBV傳給子女？1.有可能。?早在1987年就有國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)人工受精(誤授HBsAg和乙肝病毒e抗原(HBeAg)陽性的精液)能傳播乙肝病毒。事實(shí)上，在臨床上確實(shí)可以看到父親乙肝陽性，母親乙肝陰性，而子女乙肝陽性的情況。研究者推測(cè)，乙肝的父嬰傳播除了與兒童密切接觸外，精子途經(jīng)也占有重要分量，因?yàn)椋醒芯勘砻?，乙肝陽性者的精子確實(shí)可以帶有乙肝病毒核酸（HBVDNA）。另外，在疑似父嬰傳播的案例中，從分子層面上證實(shí)了父嬰傳播。有以下根據(jù)：（1）在臨床上確實(shí)可以看到父親乙肝陽性，母親乙肝陰性，而子女乙肝陽性者，支持這條途徑的文獻(xiàn)也非常多。（2）乙肝陽性者的精子確實(shí)可以帶有乙肝病毒核酸（HBVDNA）,而乙肝病毒核酸是最有傳染性的。（3）父親乙肝病毒核酸的序列（核苷酸排列的順序）和子女乙肝病毒核酸的序列基本上是一樣的，甚至連它變異的位點(diǎn)也是一樣的。父親乙肝病毒核酸和子女乙肝病毒核酸的同源性高達(dá)99.3%～100%，這就充分地說明其子女的乙肝病毒是來源于其父親的。?2.傳染性有多大？目前不知道。但的確比母嬰傳播的可能性要少的多。為什么不知道？這是因?yàn)榇_定是不是父嬰傳播是很難的，單憑“父親乙肝陽性，母親乙肝陰性，而子女乙肝陽性”是不能確診的。而乙肝病毒核酸的序列測(cè)定又很貴，一般醫(yī)院都不做。因此，目前還沒有這方面的材料。?3.如何預(yù)防？這方面的材料目前國(guó)內(nèi)外也都沒有。根據(jù)我掌握的材料及我的推理，特提出我個(gè)人的一些看法，共大家參考。如果乙肝男性血中乙肝病毒核酸陰性則不會(huì)傳染孩子，可以不治療。如果是目前正在吃抗病毒藥而乙肝病毒核酸陰性的，則要換成替比夫定或替諾福韋（拉米夫定也可以）1-2月后乙肝病毒核酸繼續(xù)陰性也可要小孩。如果乙肝病毒核酸陽性，特別是滴度較高（＞105拷貝/ml）時(shí)，則應(yīng)當(dāng)用抗病毒藥（替比夫定或替諾福韋，拉米夫定也可以），一直用到乙肝病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性后再用3個(gè)月，如果乙肝病毒核酸仍為陰性，則可以要小孩。這是因?yàn)榫拥纳芍芷谝话闶?0天，因此，乙肝病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性后再用3個(gè)月，那時(shí)已經(jīng)被感染的精子都已經(jīng)死光了，而新生的精子因?yàn)橐腋尾《竞怂嵋呀?jīng)陰性就不會(huì)再被感染了。因此這時(shí)要小孩就不會(huì)被感染了。?4.這3種抗病毒藥是否可能對(duì)精子有不利影響呢？雖然目前尚缺乏直接證據(jù)，但從對(duì)母嬰傳播的用藥情況看來可能沒有影響，必須強(qiáng)調(diào)的是，正常妊娠，不用任何藥物，新生兒的致畸率也有1-2%。因此萬一新生兒出現(xiàn)畸形，不能就說是藥物引起的。5.乙肝男性正在抗病毒治療，意外懷孕怎么辦？答：干擾素治療，建議終止妊娠。若用拉米夫定、替諾福韋，根據(jù)在艾滋病中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，可繼續(xù)妊娠。其他藥物如恩替卡韋、阿德福韋，應(yīng)和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生討論，權(quán)衡利弊后再作決定。?四．目前乙肝男性，可以備孕么？答：對(duì)于男性，若是輕微波動(dòng)，不影響生育，若肝功能持續(xù)異常且（ALT，谷丙轉(zhuǎn)氨酶）＞2倍正常值，應(yīng)治療穩(wěn)定后再考慮生育。但用干擾素治療絕對(duì)不能生育。?總之，別把乙肝想得太可怕。人總可能有病，你可能有乙肝，他沒有乙肝，但也有可能得糖尿病、高血壓，甚至白血癥，別怕！只要人活著，總有解決的辦法，該結(jié)婚結(jié)婚，該生育生育，別想那么多！人類在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，只要活著，總有戰(zhàn)勝乙肝的那一天！2023年09月25日279
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付艷玲副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 我們國(guó)家是乙肝大國(guó)，乙肝我們都不陌生，很多人都聽說過“大三陽”“小三陽”，人們普遍認(rèn)為“大三陽”病情重，“小三陽”病情輕。其實(shí)不是這樣的?！按笕枴笔荋BeAg陽性慢性乙型肝炎患者，一般代表乙肝病毒載量高，傳染性強(qiáng)?！靶∪枴笔荋BeAg陰性慢性乙型肝炎患者，也可以出現(xiàn)乙肝病毒陽性和肝功能受損。因此，不管是大三陽還是小三陽，只要乙肝病毒陽性，伴有肝功能反復(fù)異常，都有發(fā)展成肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此不管是大三陽，還是小三陽，都應(yīng)該定期去肝病?？茝?fù)診，必要時(shí)積極抗病毒治療，守護(hù)肝臟健康！2023年08月29日736
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