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汪珍光副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 作者：汪珍光，上海東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科乙型肝炎（乙肝）是一種主要損害肝臟的病毒感染，可引起急性或慢性疾病，是一種傳染病。根據(jù)世衛(wèi)組織估計，2015年有2.57億人患有慢性乙肝感染（定義為乙型肝炎表面抗原陽性）。2015年，乙型肝炎導(dǎo)致約88.7萬人死亡，主要緣于肝硬化和肝癌。我國是乙肝的高發(fā)地區(qū)之一，約有1.2億乙肝病毒攜帶者。乙肝病毒主要來源于乙肝感染的患者，包括乙肝病毒攜帶者和慢性乙肝患者。通常我們會用兩個化驗指標來標識乙肝感染者。一個是乙肝兩對半檢測，包括乙肝表面抗原，乙肝表面抗體，乙肝e抗原，乙肝e抗體和乙肝核心抗體。這個是判斷一個人是否感染乙肝的主要診斷依據(jù)。其中的乙肝表面抗體是保護性抗體，陽性表示機體形成乙肝免疫保護，滴度越高，保護性越強。注射乙肝疫苗是形成抗體的有效手段。另一個化驗指標是乙肝DNA（HBV-DNA）滴度檢測。這個主要是指乙肝在人體內(nèi)的復(fù)制情況，一般以科學(xué)計數(shù)法表示，滴度值越高，說明乙肝病毒復(fù)制越活躍，傳染性也越強。一般來講，乙肝感染者的體液（包括血液，唾液，尿液，乳汁，精液，陰道分泌物）均可檢測出乙肝病毒，其中血液中病毒量最多，傳染性最強。研究檢測發(fā)現(xiàn)當血液中的乙肝病毒滴度越高，其它體液病毒含量也越高，傳染性也越強。而乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療抑制病毒復(fù)制后，其體液中的乙肝病毒就會被大大抑制，無法被檢出，傳染性就大幅度降低。日常生活中，大家聽到的“大三陽”，“小三陽”，不是用來區(qū)分疾病的嚴重程度，而是對乙肝傳染性的簡單判斷。大三陽和小三陽的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性，未經(jīng)治療的大三陽通常血液中病毒滴度很高，具有較強的傳染性。而小三陽是e抗體陽性，通常小三陽的病人血液中乙肝病毒滴度相對低，甚至檢測不出，傳染性相對弱。乙肝病毒在自然環(huán)境中存活能力強，在37攝氏度能存活一周，60攝氏度能存活10個小時，100攝氏度存活10分鐘，簡單的酒精，碘酒消毒無法滅殺。由于乙肝病毒存活能力強，感染者人數(shù)眾多，導(dǎo)致很多公共場所中的設(shè)施和工具被乙肝病毒污染。有研究者對各類公共場所乙肝表面抗原污染情況做了調(diào)查和檢測，包括賓館家具，浴室、泳池、美發(fā)場所，文化娛樂場所，候車室，公共交通工具等，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原污染率基本都在10-30%之間。雖然乙肝病毒廣泛污染公共場所，這種乙肝污染的病毒量很小，傳染性不大，普通接觸亦不會傳染，因此不是乙肝傳播的主要途徑。乙肝具有多種傳播途徑，首要途徑是母嬰垂直傳播，即母親傳給下一代。母嬰傳播可通過以下幾種方式進行：（1）經(jīng)生殖細胞傳播：乙肝病毒DNA序列可以整合進入卵細胞，然后傳染給下一代。（2）宮內(nèi)感染：乙肝母親在懷孕期間血液中的乙肝病毒可以感染胎盤屏障從而感染胎兒，這個是導(dǎo)致母嬰傳播免疫阻斷失敗的主要原因。（3）產(chǎn)時感染：在分娩過程中，新生兒粘膜接觸乙肝母親的雪、羊水、陰道分泌物等而被感染。（4）產(chǎn)后感染：新生兒口腔和消化道粘膜發(fā)育未完全成熟，可被乙肝母親的唾液、乳汁等接觸感染。母嬰垂直傳播是造成我國乙肝家庭聚集現(xiàn)象的主要原因，大約30-50%的感染者是通過母嬰傳播感染的。乙肝母親的血液HBV-DNA滴度越高，嬰兒感染乙肝的機率就越高。有報道發(fā)現(xiàn)當母親血液HBV-DNA超過2×106 IU/ml時，母嬰乙肝傳播阻斷的失敗率達8-30%。其它影響母嬰傳播阻斷失敗的因素，如羊膜穿刺，分娩方式、胎膜早破，母乳喂養(yǎng)等影響相對較小。垂直傳播還可以通過父嬰傳播的方式。父嬰傳播是指乙肝病毒通過精子細胞將病毒傳給子代，或者經(jīng)精液接觸感染其配偶并由配偶再傳給子代。父親乙肝病毒滴度越高，子代感染乙肝的機率也越高，據(jù)報道，父嬰傳播的概率大約31.6%。乙肝也是性傳播疾病，可通過性接觸傳播。乙肝感染者的唾液，精液，經(jīng)血和陰道分泌物均可檢測出乙肝病毒，研究明確發(fā)現(xiàn)人體可通過性行為感染乙肝。女方傳給男方的效率要比男方傳給女方為高，同性之間的性行為也可感染乙肝。有報道顯示夫妻雙方一方是乙肝的，另一方乙肝表面抗原陰性轉(zhuǎn)陽性的半年6%，一年是18.1%?；家腋我环降牟《镜味仍礁?，性行為次數(shù)越多，另一方感染的幾率也越高。輸血及血制品傳播：經(jīng)血液傳播是乙肝病毒感染的一個重要途徑，由于乙肝患者血液中的病毒含量明顯高于其它體液，故極微量的血液即可感染，注射0.0001ml即可引起發(fā)病。目前國家對獻血者實施嚴格的乙肝表面抗原和HBV-DNA檢測，因此正規(guī)途徑獻血和輸血感染乙肝的風(fēng)險已大幅下降。經(jīng)破損皮膚或粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械，不安全注射（毒品注射），另外公共場所修腳、紋身、扎耳釘、搓澡、共用牙刷，剃須刀等造成可能皮膚粘膜損傷的行為均有感染乙肝的風(fēng)險。大多數(shù)人在新感染時沒有任何癥狀。但也有些人會出現(xiàn)急性病癥，癥狀可持續(xù)數(shù)周，包括皮膚和眼睛發(fā)黃（黃疸）、尿色深、極度疲勞、惡心、嘔吐和腹痛。少數(shù)急性肝炎患者會出現(xiàn)急性肝功能衰竭，進而會導(dǎo)致死亡。大部分感染乙肝的患者經(jīng)過急性期后病毒會被自身免疫系統(tǒng)清除，但部分免疫功能不全、或者感染病毒量多（接受乙肝感染的血制品）的會轉(zhuǎn)化呈慢性感染，這部分病人以后可能發(fā)展成肝硬化或肝癌。6歲以前的嬰幼兒因免疫系統(tǒng)不健全，30%-50%的感染患者會轉(zhuǎn)為慢性感染。母嬰垂直傳播的造成的乙肝感染特別容易慢性化，在出生第一年感染病毒的嬰兒中有80%-90%轉(zhuǎn)為慢性感染。而在成年階段獲得的感染導(dǎo)致慢性肝炎的病例不到5%。接種乙肝疫苗是主要預(yù)防辦法。世衛(wèi)組織建議所有嬰兒在出生后盡早（最好是在24小時內(nèi)）獲得乙肝疫苗接種，出生后0、3、6月的乙肝疫苗注射大大降低了目前嬰幼兒的乙肝感染率。2015年，五歲以下兒童慢性乙肝病毒感染流行率估計已降低到1.3%，這可歸因于乙肝疫苗的廣泛使用。具體方法是：對未感染乙肝母親的新生兒，出生后24小時內(nèi)接種10ug重組酵母乙肝疫苗，然后在出生后1、6個月接種第2、3針疫苗。對乙肝感染母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時內(nèi)盡早（最好在12小時內(nèi)注射）注射高效價乙肝免疫球蛋白，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗。接種后的新生兒可接受乙肝母親的哺乳。在出生后1、6個月接種第2、3針疫苗。此種阻斷方法可有效阻斷乙肝的母嬰傳播，阻斷率在90%以上。對于血HBV-DNA滴度超過106IU/ml的孕婦由于宮內(nèi)感染導(dǎo)致母親傳播阻斷失敗的幾率明顯增高，失敗率達8-30%，目前可推薦在妊娠中后期（孕第24-28周開始）進行口服抗病毒治療，藥物推薦替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，其中替諾福韋耐藥率低，降病毒速度快，選擇更佳?？共《局委熆稍诋a(chǎn)后停藥，停藥后要監(jiān)測肝功能和乙肝DNA，產(chǎn)婦可進行正常哺乳。替諾福韋、替比夫定或拉米夫定均可被分泌到乳汁，且劑量較低，但由于缺乏這方面的安全數(shù)據(jù)，暫時各大乙肝治療指南中均未推薦哺乳期抗病毒治療。意外暴露后的預(yù)防辦法：對已接種正規(guī)乙肝疫苗且乙肝表面抗體陽性，可不需要特殊處理。對未接種乙肝疫苗或者接種過，但乙肝表面抗體<10IU/ml或乙肝表面抗體不詳?shù)?，?yīng)立即注射高效價乙肝免疫球蛋白200-400IU，并同時在不同部位接種1針20ug乙肝疫苗，立即檢測乙肝兩對半，HBV-DNA，肝功能，如果乙肝表面抗體陰性，則在1、6個月后再接種第2、3針，如果乙肝表面抗體陽性，則后面不需要再接種。密切接觸乙肝人群預(yù)防守則：家庭內(nèi)成員有乙肝感染者，首先其它家庭成員應(yīng)檢測乙肝兩對半，如乙肝表面抗體陰性，則應(yīng)立即正規(guī)接種乙肝疫苗，如抗體陽性，則不需要。在家庭生活中應(yīng)避免公用剃須刀，牙刷，毛巾，指甲刀等容易導(dǎo)致黏膜破損的器具。同時要明確乙肝感染者HBV-DNA水平，如大于106IU/ml說明感染者有較強的傳染性，家庭成員防護應(yīng)更嚴格。乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播，因此分餐和碗筷隔離沒有必要，但建議就餐夾菜可使用公筷制。夫妻一方是乙肝感染的，建議夫妻生活時使用安全套。對于有多個性伴侶且不清楚對方是否是乙肝感染者的，建議使用安全套預(yù)防。乙肝父母或祖父母可以放心看護小孩，但要避免乙肝感染者的唾液，血液等體液接觸小孩的傷口。6歲以前的小孩免疫系統(tǒng)不健全，因此感染乙肝后容易慢性化，為以后的健康埋下隱患。成年人免疫系統(tǒng)健全，再加上乙肝疫苗的保護，即使感染乙肝后大部分人能清除病毒，不會慢性化，危害較小。劃一下重點：1.乙肝感染者在我國人數(shù)眾多，乙肝慢性化后自身危害較大，預(yù)防刻不容緩。2.乙肝感染者HBV-DNA滴度越高，傳染性越強。HBV-DNA超過106IU/ml，其體液中的乙肝病毒數(shù)量高，容易傳染乙肝給正常人群。3.乙肝主要通過母嬰傳播，其它渠道還有性傳播，體液密切接觸傳播，輸血傳播等4.乙肝疫苗是預(yù)防乙肝感染的最有效辦法，分娩阻斷是防止乙肝母親母嬰傳播的最有效辦法5.6歲以前或老年人感染乙肝后容易慢性化，而正常成年人即使感染乙肝，也較容易清除病毒。6.密切接觸乙肝感染者的人群，應(yīng)確保自己乙肝表面抗體陽性，這樣會盡可能的減少被感染的風(fēng)險7.盡量避免使用公共的，未經(jīng)嚴格消毒的，容易造成黏膜破損的器具，如注射、修腳、紋身、扎耳釘、搓澡、共用牙刷，剃須刀等參考文獻1.郭文宏, 劉航, 韓旭, et al. 公共場所乙肝表面抗原污染現(xiàn)狀及其原因[J]. 職業(yè)與健康, 2017(11).2.劉娜, 徐光華, 曾慶磊, et al. 乙型肝炎病毒傳播途徑研究[J]. 肝臟, 2011(4).3.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 19(1):1-20.4.Li J , Chang M S , Tran T T , et al. Management of Chronic Hepatitis B in Pregnancy[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 2017:12019年10月29日2267
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姚娜主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科 在很多社交網(wǎng)絡(luò)的討論和留言中,我們都看到不少肝友在乙肝和愛情的兩難中艱難選擇…… 在日常生活中，其實有很多人，由于他（她）們對乙肝的傳播途徑和治療進展缺乏了解，在得知伴侶是乙肝攜帶者或患者的情況下，出于害怕自己及下一代被感染，或出于害怕配偶 “去的早”而留下自己一個人,故而選擇直接分手。雖然也有很多人因為感情較深不舍得分手，但心中也存有芥蒂，對雙方的感情造成了嚴重影響。 實際上，這種分手或者芥蒂大可不必存在，在了解了乙肝的傳播途徑后，乙肝可以很好的被預(yù)防，而乙肝患者也能通過治療降低自己的傳染性，大大降低肝硬化和肝癌的風(fēng)險，達到正常人的預(yù)期壽命。 在這里，我們給出幾個建議： 01 詳細了解乙肝，擺正心態(tài) 乙肝雖然具有傳染性，但也不是和乙肝患者待在一起就會傳染，乙肝病毒主要的傳播途徑是血液傳播、母嬰傳播和性傳播，平常時間共同進餐、牽手、擁抱等不會造成乙肝傳染。而且成年人的免疫系統(tǒng)完善，抵抗力強，如果感染乙肝病毒，絕大部分情況機體是可以自行產(chǎn)生乙肝抗體殺滅病毒，而不會發(fā)生慢性化的。 現(xiàn)在中國絕大多數(shù)的慢性 HBV 感染人群都是母嬰傳播而來，成年人對 HBV“暴露”不必過于恐慌。 02 從乙肝病毒的傳染途徑進行預(yù)防 如果伴侶是慢性 HBV 感染者，在性生活的過程中使用安全套，可以有效避免性傳播。 事實上，預(yù)防乙肝病毒傳播的最主要途徑就是注射乙肝疫苗。 如果伴侶是乙肝病毒攜帶者或者乙肝患者，建議檢查乙肝五項，如果體內(nèi)沒有乙肝表面抗體（第二項），建議及早進行疫苗接種，但如果自身機體已有足夠濃度的表面抗體，就表明已經(jīng)產(chǎn)生免疫力，也就沒有必要注射疫苗了； 如果是乙肝媽媽打算懷孕，完善的母嬰阻斷措施可以有效預(yù)防母嬰傳播。建議乙肝媽媽孕期按時進行檢查，必要時在最后三個月啟動抗病毒治療降低宮內(nèi)感染和分娩時感染的風(fēng)險，新生兒出生后及時注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。 03 達到治療指證應(yīng)開始抗病毒治療 慢乙肝患者在肝臟出現(xiàn)炎癥，達到治療指證后應(yīng)該開始抗病毒治療?？共《局委熌軌蚩焖倏刂蒲装Y，降低病毒載量，降低傳染性，同時阻斷纖維化進展，極大的降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率。事實上，如今慢乙肝人群在抗病毒治療的保駕護航下，已經(jīng)完全可以達到正常人的預(yù)期壽命了。伴侶是乙肝，兩個人完全可以白頭偕老！ 04 保持健康的生活習(xí)慣 注意提升和保護自身的免疫力；積極樂觀面對生活，保持輕松愉悅的心情，別讓乙肝成為壓在心口的大石；規(guī)律作息健康飲食，避免熬夜和過度勞累，保證充分的休息；增加體育鍛煉，每天進行適度的運動。 著名編劇廖一梅在《柔軟》一書中說過“我們的一生中，遇到愛、遇到性都不稀罕，稀罕的是遇到理解?！边@句話對于在愛情中被乙肝碰撞的兩個人來說尤為貼切。了解它，乙肝病毒并不可怕，可怕的是對乙肝的誤解；理解他/她，這條路雖然不一樣，但有我陪伴前方就是光明。2019年10月28日1477
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梁俊榮主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎病毒（HBV）感染及傳播的主要手段，對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h內(nèi))注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙肝疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙肝疫苗。母嬰阻斷的成功實施，使HBV在我國的感染率從高發(fā)區(qū)到中度流行區(qū)。 那成人是否需要常規(guī)接種乙肝疫苗？抗-HBs水平偏低是否需要加強？HBsAg陰性，抗-HBc陽性（伴或者不伴抗-HBs）需不需要注射乙肝疫苗？ 想權(quán)威地回答這些問題，其實并不容易，作者再次復(fù)習(xí)我國乙肝防治指南，2018美國肝病研究學(xué)會（AASLD）乙肝防治規(guī)范，2017年歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）乙肝處理指南，2017WHO乙肝指導(dǎo)精神，謹慎給出建議。 一、乙肝感染篩查的問題1. 我國常規(guī)的體格檢查已不推薦HBsAg，抗-HBs篩查，尤其公務(wù)員招考身體檢查等，顯然這里更多考慮HBV感染者的歧視問題，但其他指南仍建議在乙肝感染的中高流行區(qū)，應(yīng)該行HBsAg篩查； 2. 對于出生于HBsAg流行率≥2%國家，父母出生于HBV高流行區(qū)，孕婦，需要接受免疫抑制劑治療，應(yīng)篩查HBV感染； 3. 抗-HBs陰性的人群，應(yīng)接種乙肝疫苗； 4. 并不常規(guī)推薦篩查抗-HBc，以確定是否既往暴露HBV；但是，對于HIV感染，接受抗HCV治療，或者抗癌治療，或者其他免疫抑制劑治療，或者透析患者，或者獻血者（或者器官供體），則應(yīng)篩查抗-HBc。 二、HBsAg陰性，抗-HBc陽性 (伴或者不伴抗-HBs) 的建議1. 并不常規(guī)推薦篩查抗-HBc，除非：HIV感染者，或者接受抗HCV治療，或者接受免疫抑制劑治療。 2. 抗-HBc陽性，HBsAg陰性人群，不存在HBV傳播的風(fēng)險（性接觸或者密切接觸）。 3. 來自于低流行區(qū)的單純抗-HBc陽性人群，沒有HBV感染風(fēng)險因素，則應(yīng)接種全程乙肝疫苗。 4. 單獨抗-HBc陽性，存在HBV感染風(fēng)險因素，不推薦接種乙肝疫苗，除非是HIV陽性或者免疫妥協(xié)的患者。 三、抗-HBs水平偏低是否需要加強？2017年WHO關(guān)于乙肝 疫苗立場文件指出：初次乙肝疫苗全程免疫1~3個月后抗-HBs濃度≥10 mIU/mL，可認為是長期預(yù)防HBV感染的可靠血清學(xué)標志物。2018年美國免疫實踐咨詢委員會《關(guān)于預(yù)防HBV感染建議》也指出：新生兒接受全程乙肝疫苗免疫后，抗-HBs水平≥10 mIU/mL，可認為有血清保護，不會感染HBV。 接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，也有研究認為可達20年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs1個)*； 尋求及治療性傳播疾病的患者*； 職業(yè)暴露（血液或者血液污染體液）的醫(yī)務(wù)工作者及公共安全工作者*； 傷殘人士機構(gòu)的居民及團隊*； 至HBV中高流行區(qū)旅游者*； 血液或者體液暴露，需要接受暴露后預(yù)防的人群； 懲教機構(gòu)的囚犯*； 19歲~59歲糖尿病未接種乙肝疫苗的人群（對于≥60歲的成人糖尿病、未接種乙肝疫苗的成人患者，則依賴臨床醫(yī)生的判斷）*。 *血清學(xué)陰性的患者，應(yīng)接種乙肝疫苗。 作者：譚友文 來源：老譚說肝病2019年08月28日2027
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